Данных анамнеза: дата последней менструации 4 октября 2012 года.
Объективного исследования: высота стояния дна матки 38 см, головное предлежание, головка прижата ко входу в малый таз.
Данных лабораторного исследования: ОАК - повышение СОЭ до 30 мм/ч, Hb 112 г/л, ОАМ - в моче присутствует белок.
Дифференциальный диагноз
беременность акушерский нефропатия роды
Для нефропатии беременных характерна триада симптомов: отеки, повышение артериального давления (гипертония) и наличие белка в моче (протеинурия). Однако при нефропатии нередко выражены не три, а два из указанных выше симптомов: гипертония и отеки, гипертония и протеинурия, отеки и протеинурия.
Отеки могут быть резко выраженными или незначительными и даже скрытыми; в некоторых случаях этот симптом клиническими методами исследования не выявляется.
Повышение артериального давления - наиболее постоянный симптом нефропатии. Гипертония служит клиническим проявлением основного патогенетического фактора позднего токсикоза - нарушения нервной регуляции сосудистой системы.
Артериальное давление при нефропатии повышается в различной степени. При тяжелом течении заболевания максимальное (систолическое) давление достигает 180-200 мм рт. ст. и выше; иногда оно не превышает 135-140 мм рт. ст.
У больных нефропатией, страдавших до беременности сосудистой гипотонией, повышение артериального давления иногда проявляется в том, что оно достигает нормального уровня. В таких случаях симптомом нефропатии является повышение артериального давления на 20- 30 мм рт. ст. по сравнению с исходным.
При нефропатии беременных повышается и диастолическое (минимальное) давление, что связано с возрастанием тонуса артериол и периферического сопротивления.
Присущие нефропатии нарушения нервной регуляции функций сосудистой системы проявляются не только в повышении артериального давления; нередко наблюдается неравномерное повышение (асимметрия) артериального давления в сосудах правой и левой половин тела, изменение прессорно-депрессорных реакций в ответ на термические и другие раздражители, лабильность или торпидность реакций или их извращение.
Для нефропатии характерен спазм артериальных и расширение венозных отделов капилляров, спастическое состояние артериол, замедление тока крови в капиллярной системе, повышение проницаемости стенок мельчайших сосудов и повышенный выход из крови в ткани солей, воды и мелкодисперсных сывороточных белков (альбумины).
Нарушение кровообращения в системе капилляров отчетливо выявляется при капилляроскопии, а также при офтальмоскопии. При выраженных формах нефропатии офтальмоскопически нередко обнаруживается сужение артерий и расширение вен глазного дна, а иногда и отек сетчатки.
При нефропатии (особенно при тяжелом и затяжном течении) нередко снижается количество циркулирующей крови (гиповолемия).
Протеинурия относится к наиболее характерным признакам нефропатии беременных. Обычно вначале в моче появляются следы белка; по мере развития токсикоза протеинурия возрастает. Наличие следов белка должно насторожить врача; увеличение его до 1 г/л и более дает основание считать это явление признаком нефропатии.
Протеинурия при нефропатии может достигнуть высоких цифр, но в большинстве случаев не превышает 5-8 г/л. Причиной возникновения протеинурии является повышение проницаемости сосудов почечных клубочков; повышение проницаемости клубочкового фильтра почек является выражением общих изменений, присущих сосудистой системе.
При длительном спазме сосудов почек происходит изменение их трофики, протеинурия возрастает, появляются гиалиновые цилиндры. При тяжелом течении нефропатии и дальнейшем ухудшении функции почек в моче появляются зернистые и даже восковидные цилиндры. Нередко снижается диурез.
Характерные для нефропатии сосудистые нарушения влекут за собой ухудшение доставки кислорода к тканям; выраженным формам нефропатии обычно сопутствует гипоксия. В связи с ней ухудшаются окислительные процессы, возникают изменения не только в водно-солевом, но и в белковом и жировом обмене.
В организме увеличивается количество недоокисленных продуктов, уменьшается резервная щелочность крови, возникает склонность к ацидозу. Изменения в обмене веществ выражаются также в уменьшении общего количества белков в сыворотке крови, изменении соотношения белковых фракций в сторону увеличения глобулинов, в склонности к гиповитаминозу.
Нефрит.
Диагноз в типичных случаях острого нефрита легок. Он ставится главным образом на основании триады симптомов: отеков, гипертензии и гематурии. Всегда следует иметь в виду возможность обострения хронического перенесенного нефрита, отсутствие резистентного сердечного толчка, малокровия, нормальный удельный вес мочи. Острый нефрит приходится иногда дифференцировать с декомпенсированной гипертонической болезнью и декомпенсированными кардиосклерозами; в пользу острого нефрита будут говорить не увеличенное в размерах сердце, брадикардия, обычно более выраженные признаки со стороны мочи (большая альбуминурия, гематурия и т. д.). Известные трудности в диагностике создаются в том случае, если острый нефрит наслоился на прежние кардиосклеротические изменения, но такую комбинацию приходится наблюдать редко, потому что острый нефрит поражает чаще людей в молодом возрасте. Наконец, при геморрагической форме острого нефрита надо исключить также местные изменения почек или мочевыводящих путей, почечнокаменную болезнь, опухоль.
План ведения беременности
-й период.
Мониторированный контроль за состоянием плода, сократительной деятельности матки. Ведение партограммы. Контроль за общим состоянием роженицы, за артериальным давлением, пульсом, температурой тела, характером схваток, началом потуг, излитием околоплодных вод, степенью раскрытия маточного зева, вставлением головки плода, сердцебиением плода. Своевременная коррекция при появлении отклонений от нормы.
Проводить профилактику гипоксии плода через каждые 3 часа. Роды вести с применением адекватного обезболивания и спазмолитической терапии. Профилактика кровотечения в родах в полном объёме. Перевод роженицы в родильный зал в конце первого периода и подготовка ко 2-му периоду родов.
2-й период.
Адекватное обезболивание. Проведение родов с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Мониторинг за состоянием плода и сократительной деятельности матки. Оказание пособий по защите промежности, своевременная эпизио- или перинеотомия при необходимости. Присутствие неонатолога. Введение с профилактической целью Sol. Methylergometrini 0,02% - 1ml, растворённого в 20 мл 40% раствора глюкозы при врезывании головки плода. Проведение необходимых мероприятий по первичной и вторичной обработке новорожденного. Раннее прикладывание ребёнка к груди матери.
3-й период.
Осторожное извлечение последа. Осмотр последа на целостность долек. Профилактика кровотечения в полном объёме.
Дневники
.07.2013 г.
Жалобы: нет
Состояние удовлетворительное. АД 110/70 мм.рт.ст. Пульс 70 уд/мин. t тела = 36,9
Матка в нормотонусе, безболезненна.
Сердцебиение плода приглушенное 140 уд/мин, головка плода над входом в малый таз.
Околоплодные воды целые
Отеки голеней
Физиологические отправления в норме
Выделения из половых путей слизистые
.12 12.
Жалобы: на зуд кожных покровов
Состояние удовлетворительное, АД 120/80. Пульс 84.Темперература тела норм.
Сердцебиение ясное 140 уд /мин, головка над входом в малый таз.
Околоплодные воды целые
Отеки: нет
Физиологические отправления в Норме
Выделения из половых путей: нет
.12.12
Жалобы: нет
Состояние удовлетворительное, АД 110/70. Пульс 80.даТемперература тела норм.
Матка в нормотонусе, безболезненна
Сердцебиение плода приглушенное140 уд /мин, головка над входом в малый таз.
Околоплодные воды целые
Отеки: нет
Физиологические отправления в Норме
Выделения из половых путей: нет
Эпикриз
. Находилась в клиническом роддоме №_ г. ___ с 30 ноября по 14 декабря 2012 г.
. Клинический диагноз
Основной: Беременность 36-37 недель. Головное предлежание.
Осложнения: Нефропатия I ст.
Сопутствующий: РВНС по гипертоническому типу, ожирение II ст.
Поступила в плановом порядке с жалобами на зуд кожи в области живота
.Проведено ОАК, ОАМ, БХ, УЗИ,
На основании ОАК: Пониженный гемоглобин 112, Повышение СОЭ 30 мм.ч.
ОАМ: белок в моче
БХ: повышение уровня глюкозы 5,6 ммоль.л
.Проведено лечение:.Sol.Acidiascorbinici5%-30ml.t.d.N6inamp. По 1 мл в/в: Sol. Papaverini 2% - 2 ml: По 1ампуле в/м, 3 р/д: Dopegiti 250 мг: принимать по 1таблетке 2 раза в день
Rp: MAGNiiSULFATiS 25%-10ml
S: внутривенно
Плазмаферез.
.Исход болезни выздоровление.
.Состояние больной при выписке удовлетворительное
. Полноценное питание, полноценный сон
декабря назначено кесарево сечение.
Список используемой литературы
1. Непосредственное исследование больного. А.Л. Гребенев, А.А. Шептуллин.
. Клиническое обследование больного. Геомед, 2000 г., Москва
. Лекарственные средства. М. Д. Машковский в 2-х томах
. Краткая медицинская энциклопедия в 3-х томах под редакцией Б. В. Петровского. М., 1990 год.
. Лекционный материал по акушерству.
. Учебник. «Акушерство» под ред. Савельевой Г.М., 2000
. Учебник. «Акушерство», Бодяжина И.А., 1986