Органическое заболевание головного мозга сосудистого генеза. Корсаковский синдром. Гипертоническая болезнь I ст., 1 ст., риск 2
ГОУ ВПО Самарский Государственный Медицинский Университет
Кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии.
Зав. Кафедрой: доцент к.м.н. Д.В.Романов Преподаватель: доцент к.м.н. И.Г. Носачев.
История болезни
ФИО ,65лет.
Диагноз: Органическое заболевание головного мозга сосудистого генеза. Корсаковский синдром. Гипертоническая болезнь I ст., 1 ст., риск 2
Куратор: Студент 5 курса,
лечебного факультета 511 группы
Кузнецов А.С.
Самара 2013
Паспортная часть
ФИО :
Год рождения -1948 год.
Национальность - русская
Семейное положение - Вдова
Образование - среднее.
Место работы - не работает, пенсионер.
Поступила в стационар по решению суда, бригадой скорой помощи.
Стационирование недобровольное.
Основание для госпитализации в принудительном порядке согласно статье 29 закона РФ «о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании.»
С психическим заболеванием госпитализируется первично.
Поступила 14.09.12 Отделение № 17. Участок 1
Жалобы больной
Жалуется на боли в сердце, в желудке, плохой сон. Отмечает периодически возникающие головные боли.
Субъективный анамнез
Дату своего рождения пациентка не помнит. Помнит лишь то, что ей 65 лет. Со слов больной, отец болел гипертонической болезнью и у него болели ноги. Умер в 59 лет. Мать умерла позже отца от «боли в голове». Пациентка утверждает, что у нее было два брата и две сестры, она пятый ребенок и самая младшая. Братья и сестры умерли, даты смерти пациентка затрудняется назвать.
Детство свое не помнит. Помнит, что в школу пошла с 7 лет. Училась, как говорит больная, хорошо. После окончания школы пошла на курсы экономиста. Посещала художественный кружок. Работала с «бумажками». Профессию затруднилась назвать, но она ей нравилась. Замуж вышла в 20 лет. Через год родился ребенок, но в годик он заболел «страшной» болезнью, от которой умер, больше детей не было. Пациентка утверждает, что муж погиб в пожаре, сгорел (вспоминая это, в глазах пациентки появились слезы).
Про условия жизни пациентка затруднилась ответить, сказала лишь то, что живет в комнате и ей помогает социальная служба.
Из болезней отмечает гипертоническую болезнь, которая уже более 40 лет у нее. Язвенная болезнь желудка, и все болезни какие существуют (на вопрос какие именно, пациентка отметила головные боли и боль в сердце.)
Пациентка утверждает, что лежит в больнице, где лечат все ее болезни А ее привезли в больницу на скорой помощи с приступом сердечной боли.
Скорую по словам больной вызвали врачи. На вопрос откуда появились врачи дома, пациентка ответила, что здесь (в больнице) их много.
По психическому состоянию подробный анамнез собрать не удалось.
Объективный статус
Родилась 4 января 1948 года в г. Куйбышев. Родственников нет, Живет одна в квартире. Данные объективного анамнеза, согласно истории болезни совпадают с субъективным анамнезом.
Соматическое состояние
Перенесенные ранее заболевания: туберкулез, вирусный гепатит, сахарный диабет отрицает. Операции и гемотрансфузии отрицает. Оперативные вмешательства не проводились.
Аллергологический анамнез
Аллергические заболевания у себя и у кровных родственников отрицает.
Наружное исследование
головной боль амнезия интеллектуальный
Общий вид больной: Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание спутанное, в контакт вступает охотно. Выражение лица обычное. Телосложение нормостенического типа. Температура тела в пределах нормы. Масса тела 55 кг. Рост 159 см.
Кожные покровы: Цвет бледно-розовый. Эластичность кожи нормальная, влажность нормальная. Сыпи отсутствуют. Варикозного расширения вен нет.
Слизистые оболочки: Цианоза слизистых оболочек нет. Язык чистый.
Подкожная клетчатка: нормально развита. Отеков нет.
Лимфатические узлы: подчелюстные , шейные , надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.
Мышцы: развиты нормально, тонус нормальный.
Кости и суставы: без деформаций, безболезненны.
Голос нормальный. Нормостеничная грудная клетка симметричная. Выбухание над- и подключичных пространств не наблюдается. Ширина межреберных пространств, положение лопаток в норме. При дыхании движения грудной клетки симметричны. Дыхание по смешанному типу. Дыхание ритмичное, 16 дыхательных движения в минуту. Голосовое дрожание одинаково в симметричных отделах. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание. Шум трения плевра и шум плеска отсутствуют. Бронхофония без изменений. Сердечный горб отсутствует. Видимой пульсации нет, левожелудочковый толчок положительный пальпируется на уровне V межреберья на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 1,5 см2, не усиленный. Правожелудочковый толчок не пальпируется. Шум трения перикарда не определяется. Перкуторно границы сердца определяются: правая - на 0,8-1 см правее окологрудинноЙ линии в Ш межреберье, верхняя - по III межреберью, левая - в V межреберье на 1 см медиальнее срединноключичной линии. Ширина сосудистого пучка 5 см. Аускультативно акцента или ослабления тонов не выслушивается. Пульс 63 удара в минуту, одинаковый на обеих руках, наполнение удовлетворительное, пульс твердый, частый, регулярный, стенка артерий плотная. Набухания шейных вен не наблюдается. АД 150 и 90 мм рт ст. ЧСС 63 .
Язык чистый, без налета. Кровоточивости десен нет, миндалины чистые. Живот округлый, симметричный, не участвует в акте дыхания. Расширение подкожных вен не наблюдается. Поверхностная пальпация безболезненна, Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Стул регулярный, нормальный.
Размеры печени по Курлову первый - 9 см, второй - 8 см, третий - 7 см. Печень при пальпации безболезненна. Пальпация желчного пузыря безболезненна. Френикус-симптом отрицательный. Акромиальные точки безболезненны. Подлопаточная точка безболезненна. При пальпации селезенки болезненность не наблюдается, увеличения селезенки нет. Почечная область без видимых патологий, симптом Пастернацкого на момент курации отрицательный с обеих сторон. При пальпации мочеточниковые точки и мочевой пузырь безболезненны. Пальпаторно почки не увеличены в размерах. Щитовидная железа нормальных размеров, не пальпируется. Выраженность вторичных половых признаков соответствует полу и возрасту. Расстройств со стороны эндокринной системы не выявлено. Физиологические отправления в норме.
Неврологическое состояние
Черепно-мозговые нервы:
I пара - обонятельный нерв - Обоняние сохранено с обеих сторон.
II пара - зрительный нерв - острота зрения OD-OS-IA Поля зрения в норме. Глазное дно нормальное.
III-IV-VI - глазодвигательный, отводящий, тройничный нервы сужения глазных щелей не определяется. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) и аккомодация сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме.
V пара - тройничный нерв - Надавливания на точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненно, чувствительность кожи лица сохранена во всех участках. Роговичные и назальные рефлексы живые. Определяется нижнечелюстной рефлекс.
- пара - лицевой нерв - глазные щели одинаковые. Тонус мимической мускулатуры с обеих сторон одинаковый. Асимметрии при движении мимической мускулатуры не определяется.
- пара - слуховой нерв - жалоб на слуховые расстройства не предъявляет. Шепотную речь больной определяет с 6 метров. Нистагм отсутствует.
IX-X пара - язьпсоглоточный и блуждающий нервы - изменений нет. Подвижность мягкого неба достаточная. Глотание свободное. Частота пульса 63 ударов в минуту. Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту.
XI пара - добавочный нерв - трапециевидные и грудино-ключично-сосковые мышцы развиты умеренно, повороты, наклоны головы свободные, безболезненные.
ХП пара - подъязычный нерв - положение языка во рту и при высовывании в норме, без отклонения в сторону. Атрофии мышц или фибриллярных подергиваний нет.
Двигательная сфера
Походка спокойная, равномерная, ровная. Активные движения в полном объеме, свободные, безболезненные. Пассивные движения проводятся без усилия в верхних и нижних конечностях. Тонус мышц сохранен. Сила мышц на руках и ногах по 4 балла.
Чувствительная сфера
Чувствительность у больной сохранена. Поверхностная чувствительность (все виды) сохранена везде. Глубокая чувствительность сохранена во всех отделах.
Рефлекторная сфера
Сухожильные рефлексы определяются, реакция умеренная. Защитные рефлексы, рефлексы орального автоматизма определяются. Патологических рефлексов не выявлено.
Вегетативная нервная система
Синдром Бернара - Горнера не определяется. Цвет кожных покровов бледно-розовый, температура тела 36,7°С. Изменений со стороны кожи не выявлено. Функция тазовых органов не нарушена. Суточный диурез около 1,5 литров.
Вестибулярные функции
Больная в позе Ромберга устойчива , походка равномерная, ровная, без отклонений. Спонтанный нистагм не определяется.
Высшие корковые функции
Психический статус
Больная выглядит опрятно, спокойной. Причёсана, пуговицы на халате застегнуты правильно, рукава халата подогнуты аккуратно. Походка ровная спокойная.
Больная не осознает, что больна, охотно рассказывает о себе. Отвечает на вопросы уверенно. Затрудняет диалог лишь то, что пациентка многое не помнит, но данный факт отрицает, на вопрос: «помните какое число сегодня?» говорит, что помнит; но даты назвать не может. Делиться переживаниями по поводу смерти ребенка и мужа.
Пациентка не ориентирована во времени. Не может назвать даже примерной даты настоящего времени. Но в беседе прозвучало, что живет в Советском союзе. Не ориентируется в обстановке- думает, что находиться в больнице, где лечат сердце и желудок.
Не интересуется тем, что происходит в мире, в окружении. Не смотрит телевизор, не читает газет. Пациентка не помнит даты рождения, не помнит где живет (адреса) не помнит знакомых, сегодняшней даты.
Не способность больной решать мыслительные задачи.
Слушает вопросы при беседе, пытается на них ответить, тему не меняет. Наоборот уходит в глубь, приходится прерывать.
Пациентка не помнит собственной даты рождения, даты госпитализации в больницу, адреса проживания. В ходе курации была названа дата (20.03.13) через пару минут спросили, какое сегодня число, пациентка затруднилась ответить. В течении курации 4 раза был задан вопрос «какое сегодня число» пациентка ни разу не смогла назвать даже приблизительную дату. Сама пациентка на память не жалуется и отрицает ее расстройства. Вопросы понимает правильно. Тип мышления конкретный. Мышление последовательное, темп его нормальный. Навязчивых состояний не выявлено. Сверхценных, и бредовых идей не обнаружено. Высказывания и умозаключения вполне логичны. Эмоционально адекватная. При знакомстве улыбалась. Настроение хорошее. При воспоминаниях о умершем муже у пациентки «глаза на мокром месте», сказала что ей трудно об этом говорить и вспоминать. Выражение лица заинтересованное. Пытается шутить. О родителях говорила тепло, с симпатией. Ест не много, но на аппетит не жалуется.
Планирует остаться здесь. Объясняя это тем, что здесь она не одна, как в своей комнате, и здесь не скучно.
Во время курации пациентка вела себя адекватно. Малоподвижна. Объем движений соответствует возрасту. С куратором ведет себя приветливо, охотно отвечает на вопросы. По словам пациентки, она помогает здесь всем. Как она говорит: «работать не прекращает».
Клинический диагноз: Органическое заболевание головного мозга сосудистого генеза. Корсаковский синдром. Гипертоническая болезнь 1ст, 1 ст, 2 риск.
Квалификация психического статуса
На основании того что пациентка не помнит даты своего рождения, даты госпитализации в больницу, адреса проживания. В ходе курации отмечена фиксационная амнезия (в ходе курации была названа дата сегодняшнего дня, а через пару минут пациентка затруднилась назвать ее. Данный тест был проделан 4 раза, пациентка не смогла назвать даже приблизительное число). Поэтому данное состояние следует трактовать как Корсаковский синдром.
Экспериментально-психологическое исследование
Исследование памяти: Запоминание 10 слов. Больная затрудняется назвать более 2 слов.
Исследования мышления: Исключение из четырех слов одного лишнего:
Минута, секунда, час, вечер, сутки
Больная затрудняется ответить, не понимая смысла
Определение интеллектуального уровня:
Больная не всегда может четко сформулировать смысл пословиц.
Данные лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
Le 7.9 x 1095.19 x1012161 г/л48.4%
Общий анализ мочи
РН 5,0
Прозрачная, соломенно-желтая
Удельный вес 1020
Сахар и белок отсутствуют
Биохимия крови
Холестерин 6,8ммоль/л
Триглицериды 2,88ммоль/л
К 3,49ммоль/л
Na 130,0ммоль/л
Белок общ. 80,3г/л
Мочевина 7,8 ммоль/л
Креатинин 101,7мкмоль/л
АЛАТ 16,5U/L АСАТ 28,0U/L
R W отрицательная
Сахар крови натощак 4,9
Клинический диагноз и его обоснование
Органическое заболевание головного мозга сосудистого генеза. Корсаковский синдром. На основании субъективного анамнеза: Отмечаются провалы в памяти (гипомнезии): дату своего рождения пациентка не помнит. Помнит лишь то, что ей 65 лет. Даты смерти родных пациентка затрудняется назвать. Детство свое не помнит. Помнит, что в школу пошла с 8 лет. Профессию затруднилась назвать, но она ей нравилась. Про условия жизни пациентка затруднилась ответить, сказала лишь то, что живет в комнате. На основании психического статуса: больная жалуется на боли в сердце , плохой сон и периодически возникающие головные боли. Со слов больной, она поступила в отделение уже давно (точную дату она не помнит).
Пациентка не осознает что больна, охотно рассказывает про себя. Диалог затрудняет то, что пациентка многое не помнит, но отрицает этот факт. На вопрос какое сегодня число говорит что знает, но число не называет. Не может назвать примерной даты сегодняшнего времени. Считает, что живет в Советском Союзе.
Не ориентируется в обстановке. Считает, что в больнице ей лечат желудок.
Не интересуется тем, что происходит в мире, окружении. Не читает газет , не смотрит телевизор. Больная не помнит даты рождения , не помнит где живет , не помнит знакомых и друзей.
Не способна решать мыслительные задачи . Пациентка не помнит собственной даты рождения , даты госпитализации , адрес проживания. В ходе курации прозвучала дата сегодняшнего дня , но пациентка связать дату с сегодняшним днем и запомнить не смогла.
Учитывая эти данные, мы можем сделать следующие выводы:
у пациентки сознание спутанное, пациентка не ориентирована во времени,
амнестические расстройства, фрагментарность мышления, безразличие к реальности, память нарушена.
Исследование памяти:
Запоминание 10 слов.
Больная затрудняется назвать более 2 слов.
Исследования мышления:
Исключение из четырех слов одного лишнего:
Минута, секунда, час, вечер, сутки
Больная затрудняется ответить, не понимая смысла .
Определение интеллектуального уровня:
Больная не всегда может четко сформулировать смысл пословиц. На основании лабораторных данных: повышенное содержание триглицеридов и холестерина в крови. Все эти данные свидетельствуют об органическом заболевании головного мозга сосудистого генеза и Корсаковском синдроме.
Гипертоническая болезнь 1 степени 1 стадии риск 2 была поставлена на основании жало больной: боли в сердце, периодические головные боли. На основании анамнеза: около 40 лет у больной повышается давление. На основании соматического состояния: на момент курации у пациентки было зафиксировано давление 150 и 90 мм рт ст.
План лечения
Режим палатный
Стол № 10
***
Rр: Tab. Corinfari 0,01
по 1 таблетке под язык однократно
(при болях в сердце блокатор Са+2 каналов)
***
Rp: Sol.Piracetami 20%-10ml
внутривенно, струйно утром, в течении 10 дней.
***
Rp: Tab,Piracetami 0,4
(ноотроп-используется для улучшения обменных процессов, происходящих в коре головного мозга при различных заболеваниях ЦНС, особенно связанных с сосудистыми нарушениями и патологией обменных процессов головного мозга. Лечебные свойства пирацетама определяются его способностью усиливать интегративную активность головного мозга и интеллектуальную деятельность, способствовать консолидации памяти, улучшать процессы обучения, восстанавливать и стабилизировать функции головного мозга, в том числе, у людей пожилого и старческого возраста)
***
Rp: Tab. Cardiomagnili 0,075
По одной таблетке один раз в день вечером.
(антиагрегант)
***
Rp: Tab. Enapi 0,01
по 1 таблетке 1 раз в сутки утром.
(ингибитор АПФ-гипотензивное средство)
***
Rp:Tab. Simvastatin 0,02
По одной таблетке 1 раз в сутки, вечером
(статин в профилактических целях.)
Экспертиза
Трудовая. Показано постоянное принудительное стационарное лечение в связи с тем, что пациент не способен самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, (ст. 97 УК РФ)
. Судебная. В случае совершения больным общественного опасного действия пациент признается невменяемым, (ст. 21 УК РФ)
. Военная. При данном заболевании пациент не годен к военной службе.
Клинический и социально-трудовой прогноз и рекомендации
Больной показана постоянная принудительная госпитализация
Список литературы
1. Носачев Г.Н., Баранов B.C. «Написание студенческой истории болезни по курсу «Психиатрия, наркология»
. Носачев Г.Н., Баранов В.С «Семиотика психических заболеваний»
. Иванец Н.Н, Тюльпин Ю.Г., Чирко В.В., Кинкулькина М.А. «Психиатрия и наркология»