Система взаимоотношений муниципального учреждения здравоохранения и бюджета (на пример ММУ МСЧ №5)

  • Вид работы:
    Дипломная (ВКР)
  • Предмет:
    Бухучет, управленч.учет
  • Язык:
    Русский
    ,
    Формат файла:
    MS Word
    970,06 Кб
  • Опубликовано:
    2013-05-21
Вы можете узнать стоимость помощи в написании студенческой работы.
Помощь в написании работы, которую точно примут!

Система взаимоотношений муниципального учреждения здравоохранения и бюджета (на пример ММУ МСЧ №5)

Содержание

Введение

. Теоретические аспекты деятельности лечебно-профилактических учреждений здравоохранения, постановка учета

.1 Роль и функции больниц в системе здравоохранении. Рынок медицинских услуг

.2 Анализ источников финансирования лечебно-профилактических учреждений

.3 Характеристика процесса постановки учета в бюджетных учреждениях здравоохранения

.1 Медико-экономическая характеристика ММУ МСЧ №5

.2 Предпринимательская деятельность ММУ МСЧ №5

.3 Анализ затрат на предоставление платных медицинских услуг

.4 Обеспечение финансовой устойчивости ММУ МСЧ №5

. Разработка рекомендаций повышения эффективности управления лечебно-профилактическим учреждением

.1 Основные проблемы ММУ МСЧ №5, выявленные в ходе анализа и пути их решения

.2. Создание отделения сестринского ухода на базе кардиологического отделения

.3 Привлечение дополнительного финансирования за счет внедрения нового отделения в ММУ МСЧ №5

4.      Программное и информационное обеспечение проекта

.1      Роль информатизации в жизни общества

.2 Краткий обзор программных средств используемых при разработке проекта

.3 Реализация презентации

Заключение

Список использованной литературы

Приложения

Введение

В дипломной работа на тему "Система взаимоотношений муниципального учреждения здравоохранения и бюджета (на пример ММУ МСЧ №5)" рассмотрены особенности функционирования лечебно-профилактических учреждений, постановка учета бюджетных и внебюджетных средств, в части управленческого учета, проведен анализ показателей деятельности.

Бюджетный бухгалтерский учет включает в себя два самостоятельных, но тесно взаимосвязанных блока - бухгалтерский учет исполнения бюджета и бухгалтерский учет бюджетных учреждений. Эта область бюджетного учета привлекает к себе пристальное внимание, так как без надлежащей организации бухгалтерского учета государственных финансов невозможно функционирование системы исполнения бюджетов всех уровней.

Основным нормативным актом, устанавливающим правовые основы функционирования бюджетной системы Российской Федерации, является Бюджетный кодекс Российской Федерации от 31 июля 1998 г. №145-ФЗ. Он регламентирует отношения между учреждениями, министерствами, ведомствами, главными распорядителями и распорядителями финансов, а также прочими субъектами бюджетных правоотношений, возникающие в процессе планирования, составления и утверждения бюджетов всех уровней, формирования доходов и осуществления расходов соответствующих бюджетов. Правовое регулирование бюджетного учета и отчетности осуществляется в первую очередь Бюджетным кодексом Российской Федерации.

Федеральный закон от 21.11.96 г. N 129-ФЗ "О бухгалтерском учете" устанавливает правила ведения учета и составления бюджетной отчетности в части, не урегулированной Бюджетным кодексом Российской Федерации.

Указанные инструкции - первый шаг к формированию современной, отвечающей запросам пользователей системы учета государственных финансов.

В последние годы в экономике России произошли значительные изменения. Во многом изменились условия хозяйствования как коммерческих, так и бюджетных организаций. Рыночные отношения объективно требуют изменения функциональной направленности бухгалтерского учета, превращения его из регистрирующего инструмента в инструмент анализа и совершенствования хозяйственной политики организации, приближения к международным нормам и стандартам. Однако бухгалтерское законодательство не всегда соответствует новым экономическим условиям. Отсюда возникает потребность в решении, как методологических проблем самого учета, так и во внедрении новых прогрессивных технологий его автоматизации.

Особенно это касается бюджетного бухгалтерского учета. Финансирование бюджетных учреждений осуществляется как за счет бюджета, так и за счет внебюджетных средств, которые создаются путем осуществления хозрасчетной деятельности, оказания платных услуг. У бухгалтеров часто возникает множество вопросов по учету как средств бюджета, так и внебюджетных средств. Тем более, что в настоящее время получило широкое распространение оказание платных услуг населению бюджетными учреждениями, расцениваемых как предпринимательская деятельность. В инструктивных же материалах по ведению бухгалтерского учета в бюджетных учреждениях данные факты хозяйствования не имеют достаточного разъяснения.

Основным нормативным актом, регламентирующим бухгалтерский учет в бюджетных учреждениях Российской Федерации, является Инструкция по бухгалтерскому учету в бюджетных учреждениях, утвержденная Приказом Минфина РФ от 10 февраля 2006 г. N 25н "Об утверждении Инструкции по бюджетному учету".

Инструкция № 25н по сравнению с ранее действующей Инструкцией внесла в систему бюджетного бухгалтерского учета ряд изменений. В первую очередь - введение раздельного учета операций по бюджетной и внебюджетной деятельности учреждений. Хотя раздельный учет по источникам финансирования изложен в данной Инструкции нечетко и вызывает массу вопросов. Положения Инструкции, регламентирующие раздельный учет по источникам финансирования, не согласованы между собой и с другими правилами учета, а также не в полной мере отвечают требованиям бухгалтерского учета на практике.

Инструкцией № 25н также усовершенствована методика учета производства и реализации продукции, работ, услуг, упорядочен раздельный учет целевых средств и доходов от предпринимательской деятельности.

Рассмотрение особенностей бюджетного бухгалтерского учета в практическом применении на примере бухгалтерского учета в медицинском учреждении определяет актуальность выбранной темы. Поэтому данная тема дипломной работы является актуальной.

Целью данной работы является анализ системы взаимоотношений муниципального учреждения здравоохранения и бюджета

Исходя из цели основными задачами дипломной работы являются:

1. Изучить роль и функции больниц в системе здравоохранении. Рынок медицинских услуг.

. Провести анализ источников финансирования лечебно-профилактических учреждений.

. Охарактеризовать процесс постановки учета в бюджетных учреждениях здравоохранения.

. Представить медико-экономическую характеристику ММУ МСЧ №5.

. Изучить предпринимательскую деятельность ММУ МСЧ №5.

. Провести анализ затрат на предоставление платных медицинских услуг.

. Изучить обеспечение финансовой устойчивости ММУ МСЧ №5.

. Обозначить основные проблемы ММУ МСЧ №5, выявленные в ходе анализа и пути их решения.

. Представить проект создания отделения сестринского ухода на базе кардиологического отделения.

. Представить проект привлечения дополнительного финансирования предприятия за счет внедрения нового отделения в ММУ МСЧ №5.

Объектом исследования в данной дипломной работе является муниципальное учреждение здравоохранения (ММУ МСЧ №5), основным видом деятельности которого являются медицинские услуги.

Предметом исследования является анализ системы взаимоотношений муниципального учреждения здравоохранения и бюджета.

Методологической основой дипломной работы является нормативная, правовая, периодическая, специальная, учебная литература по вопросам бухгалтерского учета в бюджетном учреждении. Источниками написания теоретической базы дипломной работы послужили также труды таких авторов, как С.М. Алешина, В.П. Нефедева, Г.В Савицкой., А.Д Шеремет, Н.П Кондракова Н.П. и других.

1. Теоретические аспекты деятельности лечебно-профилактических учреждений здравоохранения, постановка учета

.1 Роль и функции больниц в системе здравоохранении. Рынок медицинских услуг

Больницы - важный элемент системы здравоохранения, без которого невозможно представить себе процесс реформ.

Значимость больниц в системе здравоохранения обусловливается несколькими причинами. Во-первых, на больницы уходит значительная часть бюджета здравоохранения: около 70% и выше. Во-вторых, положение больниц в системе здравоохранения определяет доступ к специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи и оказывает значительное влияние на услуги здравоохранения в целом. В-третьих, специалисты, работающие в больницах, составляют ведущую "прослойку" профессионалов. Наконец, благодаря прогрессу медицинской технологии и фармацевтической промышленности и возрастающему значению доказательной медицины больницы становятся значимым фактором, влияющим на здоровье населения в целом.

На деятельность больниц влияют такие факторы, как изменение численности и состава населения, картина заболеваемости, возникновение новых возможностей медицинского вмешательства по мере научного и технического прогресса, общественные и политические ожидания.

Больница как открытая система должна рассматриваться в связи со своей средой (окружением) и что эта среда сама по себе является важным средоточием исследовательского интереса [21].

Первое свойство системы состоит в том, как больница реагирует на политические меры и стимулы, зависит от убеждений и опыта тех, кто взаимодействует с ней. Больница подвержена постоянному влиянию множества внешних факторов среды, стимулирующих перемены в структуре и организации больниц. Среди факторов среды - изменение состава обслуживаемого населения, изменение структуры заболеваемости населения и общественных ожиданий; все эти факторы, так или иначе, влияют на работу больничных служб.

Второе свойство системы заключается в том, что больница существует внутри иерархии других систем; соответственно она может исследоваться с точки зрения различных системных уровней. Отдельно взятая больница должна рассматриваться как часть целостной системы здравоохранения и, наконец, как часть большой социально-экономической и политической системы.

Третье фундаментальное понятие теории систем - взаимозависимость между различными элементами, входящими в состав ее организации. Больница представляет собой комплексную организацию, состоящую из ряда подсистем, свойства отдельных подсистем могут быть поняты только в связи с целым.

Систему можно представить себе как совокупность организованных взаимодействий; характеристики каждой отдельно взятой системы определяются конфигурацией ее составных частей и отношений между ними.

Далее, в теории систем используется понятие саморегулирования: организация сохраняет относительную устойчивость благодаря действию механизмов, предполагающих наличие информационной обратной связи.

Проблемы реорганизации деятельности больницы в ряде случаев тесно взаимосвязаны; наличие границ между ними отражает непосредственные интересы разработчиков реформ.

Проблемы могут быть объединены в четыре группы.

Первая группа - совокупность факторов, влияние которых больничная система начнет испытывать в скором будущем и, которые будут стимулировать перемены. Вторая группа проблем связана с тем, какова должна быть конфигурация больничной системы и как нужно управлять системой; речь идет о размерах, внутренней структуре и функциях больниц. Третья и четвертая группы - внешние и внутренние рычаги перемен. Взаимоотношение этих групп проблем, проиллюстрированное на рисунке 1, и составляет основу направлений реформирования больницы.

Рисунок 1 - Больница как система возможности для перемен

Для изменения некоторых аспектов деятельности больниц и больничных систем могут использоваться и финансовые стимулы, которые могут играть роль мощных рычагов.

Теория систем придает большое значение культурной среде, в которой разворачивается деятельность. Больница, в которой отношения между различными подразделениями и представителями разных специальностей складываются благоприятно, характеризуется относительно низкой текучестью персонала и высокой результативностью.

Развитие больниц определяется социальными и политическими преобразованиями и прогрессом медицинской науки.

Основные медицинские достижения последних десятилетий были осуществлены именно в больницах. Вместе с тем доминирующее положение больниц в системе здравоохранения привело к необходимости пересмотреть структуру ее организации и некоторые функции.

Анализируя тенденции деятельности больниц необходимо исходить из того, что природа больниц может быть различной. Больничная система обладает обширной сетью больниц государственного, регионального и муниципального уровней. Она включает как многопрофильные медицинские учреждения в крупных городах, оснащенные сложной техникой и находящиеся на уровне последних требований, так и множество мелких сельских больниц для рассредоточенного населения.

Более того, даже смысл понятия "койка" может различаться. Под штатной койкой может пониматься как одна из двадцати коек, обслуживаемых одной медсестрой, так и индивидуальная единица интенсивной терапии. Нередко забывают, что "койка" обозначает целый ряд понятий, включая медсестер, вспомогательный персонал и, возможно, также современное отслеживающее оборудование [19].

Далее, такой широко используемый показатель, как средний срок пребывания в больнице, также подвержен изменениям. Коэффициент использования больничных коек также различается. Снижение продолжительности пребывания в больнице в значительной степени компенсируется ростом числа принимаемых больных.

Больницы все еще поглощают самую значительную часть средств, выделяемых на здравоохранение. Сокращение емкости больниц способствует сокращению числа коек, при этом оставшиеся койки используются для лечения большего числа больных, каждый из которых остается в больнице на более короткий срок. Факторы, способствующие преобразованиям в больничной системе, приведены на рисунке 2.

Рисунок 2 - Факторы, способствующие преобразованиям больничного сектора здравоохранения

На рисунке 2 представлены факторы, способствующие переменам, обсуждаются с нескольких точек зрения: перемены со стороны спроса (демография, картина заболеваемости, общественные ожидания), перемены со стороны предложения (технология и клиническая наука, кадровый состав рабочей силы) и крупные перемены социально-политического характера (финансовые факторы, интернационализация систем здравоохранения, глобальный рынок исследований и развития).

Чтобы успешно выполнять свою основную функцию - лечение болезней, больница должна гибко реагировать на любые изменения в картине заболеваемости. Так, изменения в образе жизни способствовали возникновению новых тенденций в распространении социально значимых заболеваний, таких как: сердечно-сосудистые заболевания, онкологические заболевания и другие хронические неинфекционные заболевания [11].

Поскольку больницы занимают весьма важное место в структуре бюджета здравоохранения, они становятся первоочередной мишенью правительственных мер, направленных на сдерживание государственных расходов.

Следует обратить внимание на моменты неопределенности в планировании работы больниц, в том числе на возможность непредвиденных последствий даже в тех случаях, когда планы разработаны, казалось бы, самым тщательным образом. Возникающие проблемы весьма серьезны, ибо больницы - это крупные основные фонды, рассчитанные на длительное функционирование.

Центральная функция больницы - лечить больных. Вместе с тем анализ нельзя ограничивать только этой функцией рисунке 3.

Рисунок 3 - Функции больницы

Важнейшие аспекты этой характеристики сводятся к следующему: стационарное лечение, срочное или плановое лечение, лечение неотложных случаев или реабилитация. Стационарное лечение остается важнейшей функцией больницы.

Хотя общее число больничных коек снизилось, прием больных неуклонно растет благодаря тому, что больше людей поступает в больницы на относительно короткий период интенсивного лечения [23]. Снизилась средняя продолжительность пребывания больного в больнице, которая составляет в среднем 14 дней.

Эти перемены имеют большое значение. Продолжительность пребывания среднестатистического больного в больнице сокращается, а население в целом стареет; это значит, что ныне больничные койки занимают главным образом больные, находящиеся в относительно тяжелом состоянии, а благодаря новой технологии появляется возможность применять более сложные методы лечения.

Еще один элемент лечения больного - реабилитация. Традиционная пассивная модель постепенного возвращения к нормальной жизнедеятельности, с длительными периодами постельного режима, недостаточно результативна. Значительно лучшие результаты приносят программы активной реабилитации, предполагающие помощь со стороны многопрофильных групп врачей. Обучение, исследования и лечение тесно взаимосвязаны. Система больничной помощи не может существовать без притока квалифицированного персонала и без приумножения научного знания. Процесс обучения в целом все еще осуществляется на базе стационара. Следует обратить внимание на развитие системных исследований по организации здравоохранения; в рамках таких исследований больница должна рассматриваться как часть более широкого контекста.

Еще одна функция больницы - поддержка других медицинских учреждений. Это значит, что больница не должна безраздельно доминировать над окружающей ее системой медицинских учреждений. Взаимодействие больницы и поликлиники представлено на рисунке 4.

Рисунок 4 - Взаимодействие больницы и поликлиники

Больница, объединенная с поликлиникой, обеспечивает третичную и вторичную, равно как и первичную, медицинскую помощь. Больные, нуждающиеся в постоянном лечении и уходе, получают лечение (специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь) в стационаре и в поликлинике (специализированная помощь вне больницы). В практику деятельности больницы вводятся новые формы организации помощи - дневные стационары, увеличивающие пропускную способность больницы. Такой тип универсальной больницы становится центром профилактической и лечебной медицины.

Все множество учреждений медицинских услуг формируют так называемый рынок медицинских услуг.

Рынок медицинских услуг - это система экономических отношений между людьми, охватывающая процессы производства, распределения, обмена и потребления медицинских услуг. Продукцией рынка медицинских услуг являются медицинские услуги, то есть полезный эффект от деятельности образующих эту отрасль специалистов и предприятий (учреждений, организаций) по диагностике, профилактике и устранению (или компенсации) возникающих или имеющихся у человека анатомических и функциональных нарушений (заболеваний) [2].

Рынок медицинских услуг имеет место тогда, когда существует потенциальная возможность для обмена. Рынок медицинских услуг определяется наличием двух сторон - нуждающихся в медицинских услугах и предлагающих их; наличием субъектов рынка - необходимых медицинских учреждений, где могут осуществляться реализация и потребление медицинской услуги или товара; наличием свободы выбора взаимных предложений производителей и потребителей медицинских услуг.

Объектом рынка медицинских услуг являются медицинские услуги, которые обладают специфическими характеристиками и отличаются от других нематериальных услуг.

Результат потребленной медицинской услуги воплощен в человеке, при этом услуга носит и социальный, и индивидуальный характер. Медицинские услуги всегда имеют индивидуальный характер, так как предназначены конкретному человеку с его неповторимым уникальным организмом, что обусловливает совпадение потребления основной части услуг здравоохранения с их производством.

Медицинская услуга удовлетворяет следующие виды потребностей: жить, быть здоровым с сохранением трудоспособности, возврат к норме при временной потери трудоспособности, сохранение определенной "ниши" трудоспособности при наличии инвалидности, достижение наивысшей степени "качества жизни" [22].

Потребители медицинских услуг выступают на рынке медицинских услуг на стороне спроса. Спрос - это платежеспособная потребность широких социальных групп населения в медицинских услугах. Величина спроса - это количество медицинских услуг, которое желают и могут приобрести пациенты за данный период по определенной цене. Зависимость спроса от цены находит выражение в действии закона спроса: при прочих равных условиях спрос на услуги изменяется в обратной зависимости от цены, что обусловлено действием эффектов дохода и замещения [14].

Особенностью рыночного спроса на медицинские услуги является сложность определения перспективных потребностей в масштабах и структуре медицинских услуг. Предложение медицинских услуг во многом зависит от медицинских и лечебно-профилактических учреждений конкретного российского региона, их количества, статуса, направленности. Главным неценовым фактором спроса и предложения медицинских услуг выступает общее социально-экономическое положение конкретного региона.

На предложение помимо цены воздействует ряд других факторов: количество врачей (чем их больше, тем больше предложение медицинских услуг), стоимость медицинского оборудования (зависимость не может быть определена ни как обратная, ни как прямая), технология оборудования (при ее совершенствовании снижаются издержки и оказывается большее количество медицинских услуг), налоги (повышение снижает предложение), нормативно-законодательная деятельность государства (государство может способствовать увеличению предложения, или наоборот, ужесточая порядок лицензирования, ограничивать его) [15].

Далее проанализируем группы интересов субъектов рынка медицинских услуг: потребителей и покупателей, производителей и поставщиков, государства (табл. 1), при этом интерес трактовался с двух позиций [21].

Таблица 1 - Интересы субъектов рынка медицинских услуг

Субъекты

Интересы

Потребитель (покупатель) медицинской услуги

сохранение здоровья (потребность жить, быть здоровым с сохранением трудоспособности, потребность возврата к норме при временной потери трудоспособности; желание сохранения определенной "ниши" трудоспособности при наличии инвалидности; потребность достижения наивысшей степени "качества жизни");  формирование личного капитала здоровья (базового и приобретенного);

Производители (поставщики)

- повышение эффективности взаимодействия как с покупателем медицинских услуг и товаров медицинского назначения, так и с обладателями факторов медико-производственного предпринимательства;  - корпоративный интерес (служение долгу и Отечеству, обеспечения профессионального и гражданского достоинства врачебного сословия; - удовлетворение первоочередных потребностей (при бюджетном финансировании); максимизация прибыли и минимизация издержек (платные медуслуги);  - преодоление ограниченности ресурсных возможностей наращивания производства услуг;  - расширение медицинских услуг и увеличение притока средств.

Государство

- выявление и отражение в государственных планах объема ресурсов, направляемых государством в отрасль охраны здоровья;  - формирование и функционирование системы охраны здоровья как сферы государственной и политической деятельности, системы оказания лечебной, профилактической помощи, оздоровления и медицинской реабилитации больных, развитие медицины как науки и системы специального образования, системы разработки, производства и продвижения на рынок лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и сложной медицинской техники;


С одной стороны, экономические интересы всегда связаны с формой присвоения материальных благ. Каков характер присвоения, таковы и экономические интересы. Поэтому одним из наиболее важных стратегических вопросов любой власти во все времена являлся вопрос о собственности. С другой стороны, экономические отношения проявляются непосредственно через взаимодействие экономических интересов отдельных субъектов. И здесь интересы выступают как формы проявления потребностей.

Интересы субъектов рынка медицинских услуг следует рассматривать в единстве социальных, политических, экономических и духовно-культурных компонентов, что предопределяет необходимость выделения нескольких групп интересов (табл. 2) [13].

Таблица 2 - Группы интересов субъектов рынка медицинских услуг

Субъекты

Интересы


экономические

институциональные

политические

Потребители и покупатели

Максимизация полезности Обеспечение «эффекта здоровья»

Любой достигнутый уровень порождает изменения в объемах и ассортименте потребления

Стабильность в обеспечении медицинскими услугами

Поставщики и продавцы

Реализация госзаказа Получение максимума прибыли Получение правовой и экономической самостоятельности Диверсификация в целях изменения структуры производства и ассортимента продукции

Формирование у населения мотивации укрепления здоровья и соответствующего стиля жизни, создания имиджа здорового человека, системы здорового образа жизни. Направленное воздействие на формирование образа жизни и стиля потребления

Лоббирование

Государство А) как хозяйствующий субъект (продавец медицинских услуг, фактический покупатель медицинских услуг и собственник медицинских учреждений) Б) как административно-правовой орган В) как выразитель общенациональных интересов

Распространение здорового образа жизни Формирование капитала здоровья нации Профилактика заболеваний Финансовое обеспечение социальных стандартов, усиление связи социальной стандартизации с бюджетно-нормативной деятельностью

Обеспечение гарантированного минимума медицинского обслуживания для всех граждан и проведение политики, направленной на полное удовлетворение социальных потребностей населения Создание правового поля Выработка стратегии здравоохранения Создание национальной системы охраны здоровья

Усиление мощи государства Повышение количества и качества человеческого капитала Реализация национально-государственных интересов Гарантии предоставления бесплатной медицинской помощи


Таким образом, рынок медицинских услуг обладает рядом специфических характеристик в отличие от других рынков нематериальных услуг, что накладывает отпечаток как на содержание экономических интересов субъектов рынка, так и особенности их реализации и достижение баланса.

1.2 Анализ источников финансирования лечебно-профилактических учреждений

Реформирование системы финансирования здравоохранения в России характеризуется поиском и построением пропорций между тремя существующими системами финансирования: бюджетной, страховой и частной. При этом бюджетное финансирование здравоохранения осуществляется, с точки зрения распределения валового внутреннего продукта и совокупных бюджетных ресурсов, по остаточному принципу.

Несмотря на то, что расходы на здравоохранение финансируются из бюджетов всех уровней, достаточно показательной является динамика доли этих расходов в федеральном бюджете России.

Согласно Федеральным законам "О федеральном бюджете", эта динамика характеризуется следующими показателями: 2009 г. - 1,56; 2010 - 1,36; 2011 - 1,3; 2012 - 1,4%, в 2013 г. запланировано 2,37%. Бюджетное финансирование расходов на здравоохранение в России, как отмечают исследователи, составляет, около 4% валового внутреннего продукта [21].

Вместе с тем следует отметить, что по оценкам Всемирной организации здравоохранения устойчивое функционирование и развитие национального здравоохранения, посредством бюджета предполагает направление на эти цели не менее 5% от валового внутреннего продукта (в странах с развитой рыночной экономикой эта доля составляет от 6 до 14%) [13].

По данным BusinesStat, в 2011 г оборот медицинского рынка РФ возрос на 19,9% и достиг 1085,6 млрд руб. Наибольшая часть медицинских услуг оказывалась в секторе ОМС, который в 2011 г занимал 65% стоимостного объема рынка. При всем этом в натуральном объеме услуги по ОМС составляли 83% рынка. Предпосылкой такой разницы считаются более низкие расценки на услуги по полисам ОМС в сравнении с платной медициной: в 2011 г средняя стоимость приема ОМС составила 370,6 руб при среднерыночной стоимости в 472,1 руб. [13]

Сектора рынка: легальная платная медицина, теневая медицина, ОМС и ДМС.

Виды медицинского обслуживания: стационар, консультации, профилактика, диагностика, лечение.

Направления медицинского обслуживания: медицина общего профиля, гендерная медицина, стоматология, реабилитационная медицина, эстетическая медицина, нетрадиционная медицина.

Врачебные профессии: терапевтическая стоматология, общая терапия, гинекология и акушерство, неврология, хирургия, офтальмология, урология, кардиология, педиатрия, эндокринология, оториноларингология, мануальная терапия и массаж, физиотерапия, дерматология и венерология, гастроэнтерология, хирургическая стоматология, аллергология, косметическая медицина, травматология и ортопедия, маммология и прочие квалификации.

Виды медучреждений по профилям работы: многопрофильные больницы, стоматологические больницы, гендерные и семейные поликлиники, диагностические поликлиники, остальные специализированные больницы, санаторно-курортные учреждения.

Совместно с лечебными организациями нужно принимать во внимание и значительное количество курортных, санаторных учреждений, также приписанных к здравоохранению. В это количество входят и всевозможные научно-исследовательские врачебные организации, включая органы судмедэкспертизы (табл.3) [11].

Таблица 3 - Численность медицинских учреждений по профилям деятельности, тыс.ед.

Профиль деятельности

2012

Многопрофильные клиники

35,2

Стоматологические клиники

13,6

Гендерные и семенные клиники

2,2

Диагностические клиники

2,0

Прочие специализированные клиники

2,4

Санаторно-курортные учреждения

3,1

Всего

58,6


Большая часть медучреждений в РФ считаются многопрофильными - предоставляющими услуги более чем по одному медицинскому направлению.

Рынок медицины включает 4 сектора [25]:

-   приемы в рамках обязательного медицинского страхования, оплачиваемые государством;

-       легальные платные приемы, оплачиваемые через кассы больниц;

-       приемы в рамках добровольного медицинского страхования, оплачиваемые через страховые компании;

-       теневые приемы, сопровождающиеся платежами непосредственно в руки доктору.

На рынке медицинских услуг конечным покупателем практически постоянно считается конкретный человек. В том числе и при страховании персонала юридических лиц полис на обслуживание постоянно считается именным документом. По этой причине учет покупателей считается основным моментом для анализа медицинского рынка (табл.4) [11].

Таблица 4 - Численность потребителей медицинских услуг, млн.чел


2008

2009

2010

2011

2012

Численность жителей России, включая граждан и иностранцев

145,9

145,7

145,3

145,3

144,9

Численность пациентов медицины

142,1

142,2

142,4

142,2

142,4

Доля пациентов медицины от населения России, %

97,5

97,7

98,1

97,9

98,2


Прогнозное значение по численности потребителей медицинских услуг представлено в таблице 5 [11].

Таблица 5 - Прогноз численности пациентов медицинских услуг 2012-2016 гг, млн.чел

Показатель20122013201420152016






Численность жителей России, включая граждан и иностранцев

144,6

144,3

144,0

143,7

143,4

Численность пациентов медицины

142,5

142,7

142,8

142,8

142,7

Доля пациентов медицины от населения России, %

98,6

98,9

99,2

99,4

99,5


В России предыдущий год ознаменовался множественными инициативами относительно реформирования системы здравоохранения, направленного на увеличение уровня доступности медицинских услуг для населения. Для начала, данное внедрение общих стандартов медицинской помощи, которые обязаны увеличить общий по стране уровень лекарственной терапии. Про то, как принимает общественность России происходящие перемены, пойдет речь дальше.

Обращаемость в лечебно-профилактические организации (ЛПУ) по программам обязательного (ОМС) и дополнительного медицинского страхования (ДМС) считается существенным признаком востребованности профессионального медицинского сервиса. В масштабах проекта была динамически оценена обращаемость населения в ЛПУ по программам ОМС и ДМС в I кв. 2012 г. в сравнении с I кв. 2010 г. Так, доля населения, обращающегося в поликлиники по месту жительства (ОМС), сократилась на 10% (рис. 5).

Рисунок 5 - Обращаемость населения в ЛПУ по программам ОМС и ДМС

При этом некардинально возросла доля тех, кто обращается в поликлиники по полису ДМС (до 2,8%). Помимо прочего также увеличился удельный вес тех, кто посещает знакомого доктора. Но эти признаки остаются слишком невысокими по стране в целом [6].

Общественность Российской Федерации как и прежде довольно критично относится к уровню сервиса ЛПУ. На графике наглядно представлено различие в уровне удовлетворенности обслуживанием между посещающих поликлиники по программам ОМС и ДМС (рис. 6). Респонденты наиболее часто удовлетворены уровнем сервиса ЛПУ по программе ДМС. По данным опроса, в сравнении с 2010 г. значительных перемен в оценке сервиса ЛПУ по программам ОМС не состоялось [31].

Рисунок 6 - Оценка уровня довольства обслуживанием ЛПУ среди посещающих поликлиники по программам ОМС и ДМС

Целью модернизации системы ОМС считается гарантированное обеспечивание безвозмездной медицинской помощи надлежащего качества. В I кв. 2012 г. были получены данные об оценке жителями России перемен по ключевым направлениям модернизации. Наибольшая доля респондентов отмечают позитивные сдвиги в оснащенности поликлиник диагностическим оборудованием (19% в Рф в общем, 21% - в Столице). Стоит отметить, что в Столице положительная оценка модернизации выше общероссийской. Вмести с этим подавляющее большинство опрошенных (75%) вообще не замечают каких-либо перемен (рис. 7) [35].

Рисунок 7 - Оценка изменения разных сервисов в рамках программы ОМС

Готовность населения Российской Федерации платить за медицинские услуги оценивалась по субъективной способности оплачивать классный сервис, и по практическим затратам на протяжении 2011 грам. 22% респондентов готовы заплатить за советы врачей-специалистов (рис. 8), по факту 11% населения Российской федерации в возрасте старше 16 лет воспользовались коммерческими консультациями медицинских работников, в среднем затраты обратившихся составили практически 2500 рублей. 26% респондентов готовы оплачивать диагностические услуги, по факту кроме того 11% делали коммерческие тесты, средние затраты составили 2553 рублей. 30% респондентов отметили готовность самостоятельно оплачивать операции, при этом на протяжении 2011 г. фактически платили за своевременные услуги 7% опрошенных, потратив в среднем 9170 рублей [11].

Рисунок 8 - Готовность самостоятельно расплачиваться за высококлассные медицинские услуги

Таким образом, предпочтительное количество жителей России приезжают в ЛПУ по программе ОМС по месту жительства (67,5%). Чаще, чем по программе ДМС (2,8%), жители Российской Федерации посещают знакомого доктора (5,2%). В I кв. текущего года замечено увеличение доступности сервиса ДМС среди населения городов-миллионников.

Министерство здравоохранения РФ планирует создать денежный механизм оплаты медицинских услуг экстракачества. Как уточнила министр, на данный момент на рассмотрении располагается несколько механизмов, которые в сентябре будут представлены главе правительства в рамках обсуждения финансово-экономического модели здравоохранения. Так, рассматриваются всевозможные варианты, даже семейные накопительные счета в здравоохранении с возможностью кредитовать у страны и затем погашать задолженность.

Согласно заявлению В. Скворцовой, каждый механизм имеет свои плюсы и минусы, в следствии этого с 2014 г. министерство собирается в отдельных регионах ввести несколько пилотных проектов, которые дали возможность бы подобрать самую «жизнеспособную» модель. Руководитель минздрава РФ признала, что ввести эту систему будет непросто, беря во внимание «неверие населения в справедливость накопительных платежей». Также, дабы механизм действовал, нужен довольно высокий уровень доходов жителей России. В следствии этого реализацию данной системы решено начать не ранее 2015 г., когда, согласно мониторингам специалистов, уровень заработной платы в РФ должен повыситься [16].

Следовательно, вполне вероятно, что жителям России будет предоставлена возможность на законных основаниях платить за медицинские услуги наиболее высокого качества. Развитие и внедрение в практику здравоохранения современных медицинских технологий, методик, медицинского оборудования и аппаратуры способствовали расширению спектра медицинских услуг. Так же значительное влияние на демографическую ситуацию в стране оказало развитие национального проекта «Здоровье» [24]. Результативность функционирования и финансирования системы здравоохранения наиболее достоверно может быть оценена на региональном уровне и, прежде всего, в отношении лечебно-профилактических учреждений, являющихся объектом финансирования.

В частности, несомненный интерес представляет действующая система финансирования лечебно-профилактических учреждений, в том числе обслуживающих население города.

Расходы на медицинское обслуживание населения Челябинской области финансируются из различных источников. Среди них: средства бюджетов всех уровней, средства обязательного медицинского страхования, средства домохозяйств в виде прямой оплаты медицинских услуг и прочие поступления, в том числе благотворительные взносы предприятий в рамках программ социального партнерства.

В течение трех последних лет совокупное финансирование муниципального здравоохранения характеризовалось устойчивым увеличением ресурсов, направляемых на эти цели. Совокупный прирост за три года более 300 млн руб., или 34%. При этом динамика отдельных источников отличается дифференциацией. В частности, финансирование за счет средств бюджет города увеличилось как в абсолютном выражении (с 486,3 до 667,5 млн руб.), так и в относительной доле (с 47,3 до 48%).

В то же время использование средств обязательного медицинского страхования увеличилось в абсолютной сумме (с 456,1 до 608,1 млн руб.), при этом доля этого источника в совокупном объеме финансирования практически не изменилась и осталась на уровне 44%.

Обращает на себя внимание динамика привлечения на цели финансирования муниципального здравоохранения двух последних источников, а именно: средств домохозяйств при прямой оплате медицинских услуг и прочие поступления, среди которых, как отмечалось, главным образом представлены средства предприятий, передаваемые в рамках социального партнерства. Средства за платные услуги увеличились как в абсолютной сумме, так и в относительной доле (с 6,6 до 7%), тогда как средства, передаваемые предприятиями, отличаются нестабильностью поступления.

В городе Челябинске, на начало 2013 г., медицинские услуги населению оказывали 7 федеральных, 10 областных и 41 муниципальных лечебно-профилактических учреждений.

Для финансирования этих учреждений применялись различные системы финансирования. В частности, на полном бюджетном финансировании находятся 2 учреждения областного уровня и 11 учреждений муниципального уровня. Смешанное финансирование, посредством бюджетного и страхового финансирования реализуется для 7 федеральных, 8 областных и 30 муниципальных лечебно-профилактических учреждений (табл.6).

Таблица 6 - Характеристика величины, структуры и динамики источников финансирования муниципального здравоохранения в 2010-2012 гг. (на примере г. Челябинска)

Источник финансирования

2010

2011

2012


тыс. руб.

% к итогу

тыс. руб.

% к итогу

тыс. руб.

% к итогу

Бюджет города

486 302

47,3

557 453

46,4

667 528

48,0

Средства обязательного мед. страхования

456 100

44,4

556 763

46,3

608 011

44,0

Средства за платные услуги

68 126

6,6

72 248

6,0

90 705

7,0

Прочие поступления

117 300

1,7

15 391

1,3

10 250

1,0

Итого

1 027 28

100

1 201 850

100

1 376 494

100


Кроме того, как показывает анализ, для большинства учреждений в качестве дополнительных источников финансирования востребованы средства домохозяйств в виде прямой оплаты медицинских услуг пациентами и оплаты по договорам добровольного медицинского страхования. К таковым учреждениям относятся 7 федеральных, 10 областных и 32 муниципальных лечебно-профилактических учреждений (приложение А).

Как показывает анализ потребности в финансировании лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинские услуги на территории Челябинска, дефицит бюджетного финансирования имеет место и увеличивается в связи с рядом причин, среди которых, по нашему мнению, преобладают следующие.

Во-первых, влияние инфляции на наполнение бюджетных расходов. В Федеральных законах "О федеральном бюджете РФ" за последние 4 года прогнозируемый уровень инфляции рассматривается на уровне 10-12%, в то время как его фактический уровень несколько выше.

Достаточно отметить, что фактическое повышение цены на медикаменты, продукты питания, медицинское оборудование составляло от 15 до 30%.

Во-вторых, государственная политика в области уровня оплаты труда в бюджетных учреждения, в том числе в здравоохранении, ориентированная на стабильное индексирование в темпах, опережающих прогнозируемую инфляцию.

Как следствие, ежегодно увеличивается фонд оплаты труда и потребность в дополнительном финансировании.

Финансирование учреждений здравоохранения посредством системы обязательного медицинского страхования базируется на использовании целевых страховых взносов работодателей и бюджета за неработающее население.

Финансирование амбулаторно-поликлинической службы осуществляется по подушевому нормативу с учетом половозрастной структуры; стоматологической службы - посредством оплаты за отдельную услугу, по стоимости УЕТ; стационаров - по тарифу за 1 койко-день.

В лечебно-профилактических учреждениях, работающих в системе ОМС, денежные средства направляются на оплату расходов по следующим кодам:

-   110100 "Оплата труда";

-       110200 "Начисления на заработную плату";

-       110310 "Медикаменты";

-       110330 "Питание";

-       прочие расходы.

Тарифы на медицинские услуги подлежат индексации: во-первых, в целях восполнения текущих затрат, возникающих в связи с государственной политикой в части увеличения заработной платы, во-вторых, в целях опережающего финансирования дополнительной потребности в расходах по медицинским услугам.

В структуре затрат государственных лечебно-профилактических учреждений затраты на содержание инфраструктуры составляют 40%, которые практически не финансируются за счет бюджетных средств и средств обязательного медицинского страхования (приложение Б). Таким образом, среднемесячное финансирование ЛПУ в течение 2012 г. составило 49,5 млн руб., а должно было быть 55,9 млн руб. (при увеличении тарифа в 1,23 раза). Следовательно, учреждениями было ежемесячно недополучено около 6,4 млн. руб. (табл.7).

Это привело к тому, что ТФОМС и страховые компании выполнили свои договорные обязательства по оплате за медицинские услуги перед лечебными учреждениями в полном объеме, в то время как в учреждениях здравоохранения формировалась просроченная кредиторская задолженность.

Единый социальный налог в РФ был введен в 2001 г. в целях мобилизации страховых взносов работодателей, предназначенных для формирования финансовых ресурсов для бесплатной медицинской помощи, государственного пенсионного и социального обеспечения.

Как известно, посредством расщепления ставки ЕСН направляются в:

1.  Фонд обязательного медицинского страхования (табл.8).

2.      Пенсионный фонд.

.        Фонд социального страхования РФ (табл.9).

Таблица 7 - Характеристика рекомендованной и фактической структуры тарифа в системе обязательного медицинского страхования, обслуживающей потребности ЛПУ г. Челябинска, в 2012 г.

Статья, финансируемых расходов

Структура тарифа, по статьям финансируемых расходов, %


В стационарах

В стоматологических поликлиниках

В поликлиниках

В детских поликлиниках

Рекомендованная структура тарифа

1. Заработная плата

46,5

51,0

65,0

68,0

2. Начисления на заработную плату

16,5

18,2

22,0

23,0

3. Медикаменты

25,0

30,8

13,0

9,0

4. Питание

12,0

-

-

-

5. Прочие расходы

-

-

-

-

Итого:

100,0

100,0

100,0

100,0

Фактически сложившаяся структура тарифа

1. Заработная плата

53,3

58,4

67,0

66,9

2. Начисления на заработную плату

18,9

21,6

24,1

3. Медикаменты

19,0

20,0

8,1

8,7

4. Питание

6,6

-

-

-

5. Прочие расходы

2,2

-

2,2

0,3

Итого:

100,0

100,0

100,0

100,0


В соответствии с изменением государственной политики в области регулирования налоговой нагрузки работодателей, с 2011 г. ставка ЕСН снизилась с 35,6 до 26%. Как результат, произошло изменение пропорций распределения мобилизуемых ресурсов по целевым фондам, что реализуется посредством изменения структуры ставки ЕСН, приведенной в таблице 9.

Таблица 8 - Расходы муниципальных учреждений здравоохранения, работающих в системе ОМС (млн руб.)

Статья расходов

2011 г.

2012 г.

Увеличение расходов в 2012 г. по сравнению с 2011 г.




млн руб.

%

Всего расходы ОМС,

557

608

51

109

в том числе





Оплата труда

319

369

50

116

Начисления на оплату труда

112

128

16

114

Медикаменты

90

80

-10

89

Питание

26

23

-3

88

Прочие расходы

10

8

-2

80


Снижение уровня доли ставки, направляющей финансовые ресурсы в каждый из фондов, в том числе в фонды обязательного медицинского страхования, свидетельствует о необходимости привлечения альтернативных и дополнительных источников финансирования в систему здравоохранения РФ.

Таблица 9 - Характеристика динамики структуры ставки ЕСН в РФ,%

Год

Ставка ЕСН

В том числе



Пенсионный фонд

Фонд социального страхования

В фонды обязательного медицинского страхования (дифференцировано - в среднем)





ФФОМС

ТФОМС

2012

35,6

28

4,0

3,4

0,2

2013

 26,0

20

2,9

1,1

2,2


Таким образом, реформирование и развитие системы финансирования здравоохранения в РФ в целом и лечебно-профилактических учреждений, в том числе на региональном уровне, требует не только разработки схемы привлечения средств домохозяйств, но и адекватного изменения подходов к уже имеющейся практике представления бюджетных средств и средств из страховых фондов

.3 Характеристика процесса постановки учета в бюджетных учреждениях здравоохранения

Одной из главных задач бухгалтерского учета в бюджетных организациях является точный учет и контроль расходов. Расходы государственного бюджета - это экономические отношения, возникающие в связи с распределением фонда денежных средств государства и его использованием по отраслевому, целевому и территориальному назначению.

Учетно-экономическая сущность расходов бюджета проявляется через конкретные виды затрат материальных, трудовых и денежных ресурсов, каждый из которых может быть охарактеризован с качественной и количественной сторон. Качественная характеристика позволяет установить экономическую природу и общественное назначение каждого вида затрат, а количественная - их величину

Основу отраслевой группировки расходов государственного бюджета составляет общепринятое деление экономики на отрасли и виды деятельности.

В государственном бюджете сохраняется целевое назначение выделяемых ассигнований, отражающих конкретные виды затрат, финансируемых государством. Одновременно с экономической классификацией расходов государственного бюджета используется и организационная их группировка, в основе которой лежит распределение ассигнований по целевым программам и уровням управления. Группировка расходов в разрезе целевых программ указывает на конкретных получателей бюджетных средств, ответственных за эффективное использование выделяемых бюджетных ресурсов. В соответствии с уровнем государственного управления расходы государственного бюджета страны подразделяются на федеральные, субъектов федерации и местные.

Одной из важнейших проблем в области расходов на социальные нужды является нахождение разумного баланса между социальными запросами граждан, отраженными в принятых социальных программах, и источниками их финансирования. Традиционное финансирование этой сферы жизни в нашей стране "от достигнутого" должно быть заменено на реально созданную систему научно обоснованных финансовых норм и нормативов, определяемых из расчета необходимого уровня социального обслуживания граждан (в том числе медицинского).

В системе Министерства здравоохранения России работают более 3 млн человек, в том числе 2 млн. человек врачей, медсестер и фармацевтов. Обеспеченность населения койками круглосуточного пребывания составляет 108,7 на 10 тыс. человек и продолжает оставаться избыточной [1].

В соответствии с "Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", утвержденными Верховным Советом Российской Федерации 22.07.1993 (ред.29.12.2006) N 5487-1, система здравоохранения нашей страны состоит из трех уровней: государственная, муниципальная и частная.

К государственной системе здравоохранения относятся Министерство здравоохранения РФ, министерства здравоохранения в составе субъектов РФ, Российская академия медицинских наук и другие органы, которые в пределах своей компетенции планируют и осуществляют меры по реализации государственной политики России. К этой системе также относятся находящиеся в государственной собственности лечебно-профилактические и научно-исследовательские, образовательные, аптечные, санитарно-профилактические учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы, службы материально-технического снабжения и иные учреждения и организации.

К частной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью. Создание и финансирование частной системы здравоохранения осуществляется частными предприятиями, общественными объединениями, а также физическими лицами.

К источникам финансирования системы здравоохранения в соответствии со ст.10 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан относят: средства бюджетов всех уровней;

-   средства фондов обязательного и добровольного страхования граждан;

-       средства целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан;

-       средства государственных и муниципальных предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов, общественных объединений;

-       доходы от ценных бумаг;

-       кредиты банков и других кредиторов;

-       безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;

-       иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации.

В переходный период к медицинскому страхованию основным источником финансирования системы здравоохранения являются бюджетные ассигнования, планируемые распорядителями бюджетных средств на основе утвержденных базовых нормативов на здравоохранение.

Определение базовых нормативов финансирования здравоохранения проводится на основании всех затрат, необходимых для выполнения объемов медицинской помощи населению республики, края, города, района. При этом в базовый норматив финансирования входят затраты на те объемы медицинской помощи, которые предусмотрены программой гарантированных медицинских услуг, оказываемых населению в рамках бюджетных ассигнований. Данная программа, как и базовые нормативы финансирования здравоохранения, ежегодно пересматривается и утверждается главой администрации региона (субъекта РФ). Объемы медицинской помощи, не вошедшие в программу перечня гарантированных медицинских услуг, могут быть оплачены из сверхплановых накоплений финансовых средств городов и районов, либо предприятиями, организациями, или самим населением.

Функции по методологическому руководству бухгалтерским учетом исполнения бюджетов всех уровней и учету в бюджетных учреждениях (в том числе и медицинских) возложены на Минфин России, который устанавливает единый для всех бюджетных учреждений порядок учета исполнения смет доходов и расходов.

Следует заметить, что и по осуществлению предпринимательской деятельности лечебные учреждения должны пользоваться именно такой классификацией тогда как в учете коммерческой деятельности согласно п.7 ПБУ 10/99 применяется иная группировка по элементам затрат: материальные затраты; затраты на оплату труда; отчисления на социальные нужды; амортизация и прочие затраты.

В налоговом учете (п.2 ст.252 Налогового кодекса РФ) расходы, связанные с производством и (или) реализацией продукции, работ и услуг, подразделяются: на материальные расходы, расходы на оплату труда, суммы начисленной амортизации и прочие расходы.

Несоответствие в группировке расходов вносит затруднения в ведение учета и составление отчетности, которые должны объединять учетную информацию в целом по бюджетной и внебюджетной деятельности лечебного учреждения.

Основанием для отражения записей в учетных регистрах по расходу средств на содержание бюджетных учреждений здравоохранения служат надлежаще оформленные первичные документы. Первичные документы могут быть разовыми, предназначенными для оформления отдельных хозяйственных операций, или групповыми, предназначенными для оформления ряда однородных хозяйственных операций за определенный период.

Первичные документы составляются своевременно, как правило, в момент совершения операции и содержат достоверные данные.

В соответствии с приложением N 2 к новому Плану счетов бюджетные учреждения должны применять унифицированные формы первичных документов, а в соответствии с приложением N 3 - регистры бюджетного учета с указанием обязательных реквизитов и показателей.

С 2006 г. в соответствии с новой Инструкцией по бюджетному учету медучреждения в обязательном порядке применяют восемь журналов операций и одну Главную книгу хотя в приложении N 3 к названной выше Инструкции приведен перечень из 50 наименований учетных регистров, как отмечалось выше, часть из них можно отнести к первичным документам, а не к учетным регистрам. Теперь не применяются мемориальные ордера, которые заменены журналами учета хозяйственных операций, что особенно важно при автоматизации обработки учетной информации.

Поскольку многие государственные учреждения здравоохранения вынуждены заниматься оказанием платных медицинских услуг и другими видами деятельности, приносящими доход, то они должны составлять Учетную политику для целей ведения бухгалтерского учета и для целей налогообложения в соответствии со спецификой отрасли.

В настоящее время бюджетные медицинские учреждения не применяют ПБУ 1/98 "Учетная политика организации". Тем не менее понятие "учетная политика" закреплено в Законе о бухгалтерском учете, и каких-либо исключений для бюджетных учреждений не отмечено.

Введение новых условий хозяйствования, сочетание бюджетного финансирования с применением коммерческих принципов позволяют не только более рационально использовать бюджетные ассигнования, но и средства других источников финансирования, поступающие на нужды медучреждений. С помощью средств, зарабатываемых трудовыми коллективами бюджетных учреждений коммерческой деятельностью, появляется возможность улучшать качественные показатели работы, оптимизировать нормы расходов, совершенствовать оплату труда работников медицинских учреждений, дополнив ее элементами стимулирования.

Все это вносит специфику и новизну в методологию и организацию учета в учреждениях здравоохранения и требует теоретического обоснования. Совершенствование методологии и организации учета в медицинских учреждениях имеет принципиальное значение для усиления контроля за социально-экономической отдачей всех видов ресурсов, для мобилизации средств, заработанных трудовыми коллективами, для улучшения качественных показателей работы этих учреждений. Возрастает роль бухгалтерского учета как важнейшего средства получения полной и достоверной информации об имуществе учреждения, его обязательствах и своевременного доведения этих сведений до внутренних и внешних пользователей.

Расчет сумм расходов по смете на планируемый год производится исходя из объема деятельности, определенного планом развития учреждения, и фактического его исполнения за предшествующий период. Размеры операционных расходов определяются на основе норм расходов, т.е. затрат на расчетную единицу. Установлены материальные (в натуральном выражении) и денежные (стоимостное выражение материальных) нормы расходов.

Все расходы, включаемые в смету, должны группироваться по видам и целевому назначению, при определении их суммы необходимо строго соблюдать режим экономии.

В соответствии с новым Планом счетов в медицинских учреждениях по основным средствам и нематериальным активам начисляется амортизация вместо износа. Для этого предназначен счет 010400000 "Амортизация". Годовая сумма амортизации определяется исходя из первоначальной (восстановительной) стоимости основных средств и годовой нормы амортизации, рассчитываемой с учетом срока использования объекта. Инструкцией по применению нового Плана счетов предусмотрено, что срок использования объекта основных средств определяется по классификации основных средств, включаемых в амортизационные группы.

Расчеты с поставщиками медикаментов по новому Плану счетов разделены на счета по учету дебиторской и кредиторской задолженности. Выданные авансы поставщикам медучреждения учитываются на счете 020611000 "Расчеты по выданным авансам за приобретение материальных запасов" и счете 030220000 "Расчеты с поставщиками и подрядчиками по приобретению материальных запасов".

Операции по расходам в медицинских учреждениях в соответствии с новым Планом счетов оформляются следующими бухгалтерскими записями:

- произведенные расходы отражаются по дебету соответствующих счетов аналитического учета счета 040101200 "Расходы учреждения" и кредиту соответствующих счетов аналитического счета 010000000 "Нефинансовые активы", соответствующих счетов аналитического счета 020000000 "Финансовые активы", соответствующих счетов аналитического счета 030000000 "Обязательства";

-       списание расходов по содержанию медучреждений по дебету счета 040100000 "Финансовый результат учреждения" и по кредиту счета 040101200 "Расходы учреждения".

Следует отметить, что отсутствие калькуляционного счета обусловливает постатейное списание расходов по содержанию государственных бюджетных учреждений здравоохранения.

На практике медицинские организации достаточно часто предоставляют своим клиентам целый комплекс медицинских услуг и одновременно реализуют различные медицинские товары и изделия. При этом возникают налоговые обязательства, которые сложно правильно отразить в бухгалтерском бюджетном учете.

Реализация лекарственных средств, изделий медицинского назначения, протезно-ортопедических изделий и медицинской техники налогом на добавленную стоимость не облагается.

Суммы НДС, уплаченные поставщикам за товары, использованные при оказании медицинских услуг, из бюджета не возмещаются, а относятся на расходы по содержанию лечебного учреждения.

При этом, если наряду с льготируемыми видами деятельности учреждения здравоохранения занимаются деятельностью, которая от налога на добавленную стоимость не освобождается (например, сдает в аренду помещения), то в соответствии с п.2 ст.149 НК РФ необходимо вести раздельный учет затрат по видам деятельности.

Бухгалтерский учет расходов на оказание платных и бесплатных медицинских услуг требует детализации отдельных вопросов в учетной политике лечебного учреждения (дата признания дохода и расхода по оказываемым услугам, способ оценки материальных запасов при их списании, др.), повышения его информативности и возможности использования учетной информации в аналитических и контрольных мероприятиях управляющего звена.

При осуществлении медучреждением предпринимательской деятельности в рамках казначейского исполнения бюджета (то есть через лицевые счета, открытые в органах федерального казначейства) все платежи за оказываемые им платные услуги непосредственно поступают в доход соответствующего бюджета. Поэтому их нужно отражать в бюджетном учете как уменьшение задолженности медицинского учреждения перед бюджетом по перечислению неналоговых доходов.

При этом еще большее значение приобретает требование обязательной сдачи полученной в кассу коммерческой выручки бюджетного учреждения на его лицевой счет в органе федерального казначейства (ОФК) в целях оформления соответствующих неналоговых доходов в бюджет и доведения информации об этом до ОФК, на который возложено кассовое исполнение данного бюджета. Ведь при казначейском исполнении бюджета лицевой счет медучреждения в ОФК уже не рассматривается как аналог его собственного банковского счета, и несдача полученной коммерческой выручки на лицевой счет в ОФК может быть квалифицирована как незачисление доходов в бюджет. А это означает, что могут быть наложены санкции в соответствии со статьей 303 Бюджетного кодекса РФ. Порядок отражения в новой системе бюджетного учета операций по формированию и получению медицинским бюджетным учреждением доходов от различных видов платных услуг отражен в приложении В.

Таким образом, особенности бухгалтерского учета в учреждениях здравоохранения обусловливают необходимость его совершенствования, усиления его контрольных функций за хозяйственной и финансовой деятельностью.

2. Анализ хозрасчетной деятельности ММУ МСЧ №5

2.1 Медико-экономическая характеристика ММУ МСЧ №5

В 1954 году была организована амбулатория, обслуживающая рабочих и служащих Самарского Металлургического Завода (далее СМЗ) на базе существующей в ту пору медицинской службы под названием "Лечпрофобъединение". К концу 1959 года из двух лечпрофобъединений выделяется самостоятельное третье, куда вошли: амбулатория СМЗ и консультация заводского комбината. Было организовано четыре здравпункта на территории комбината

апреля 1960 года приказом Городского отдела здравоохранения была организована Медико-Санитарная Часть №5. Главным врачом назначена Калашникова А.А. Это была первая медсанчасть в городе. В начале шестидесятых годов было организовано терапевтическое отделение на 35 коек, гинекологическое - на 15 коек и поликлиника. В 1963 году был выделен один корпус и организовано хирургическое отделение на 90 коек. В те годы медицинское оборудование было очень ограничено, и поэтому для хирургического отделения с большим трудом оборудовали операционную с одним столом. С помощью директора Московского института Аксентьева достали аппарат для наложения анастомозов, хирургические иглы.

В начале 60-х годов была организована городская прозектура на базе медсанчасти. В 1965 году медсанчасть Меланжевого комбината была переименована в медсанчасть работников текстильной промышленности (РТП). В 1966 году при санчасти была открыта женская консультация.

В апреле 1975 года увеличивается контингент обслуживаемого медсанчастью населения за счёт Радиозавода. Срочно организуется здравпункт Радиозавода, и переводятся медицинские работники из Октябрьской районной больницы. С 1 июля 1976 года родильное отделение преобразуется в самостоятельный родильный дом №1. В 1977 году открылось кардиологическое отделение во главе с Коваленко Ю.А. В октябре этого же года открывается детское ЛОР-отделение, а затем и детское кардиоревматологическое отделение. В декабре 1977 года готовится к открытию детское хирургическое отделение на 80 коек. Начиная с 1978 года, поэтапно создавался большой пятиэтажный стационарный корпус - родилась одна из многопрофильных крупнейших больниц города Самары мощностью в 910 коек с рядом специализированных служб, единственных в городе и крае.

Сейчас больница- это большой стационарный комплекс с рядом специализированных служб, единственных в крае, с высококвалифицированным кадровым потенциалом. Учреждение готово оказывать населению города и края специализированную медицинскую помощь по 12 видам.

Схематически организационную структуру управления ММУ МСЧ №5 можно изобразить следующим образом (рис. 12).

Рисунок 12 - Структура управления

Более подробно структура управления представлена в приложении Г. В таблице 10 приведена матрица взаимосвязей должностей (подразделений) ММУ МСЧ №5.

Таблица 10 - Матрица взаимосвязей должностей

нижестоящая должность   вышестоящая должность

Зам. главврача по больнице

Зам. главврача по лечебной работе

Зам. главврача по поликлинике

Зам. главврача по клинико-экспертной работе

Зам. главврача по технике

Главный бухгалтер

Начальник кадрового отдела

Главный экономист

Главный врач

1

1

1

1

1

1

1

1

Зам. главврача по больнице

-








Зам. главврача по лечебной работе


-







Зам. главврача по поликлинике



-






Зам. главврача по клинико-экспертной работе




-





Зам. главврача по технике





-




Главный бухгалтер






-



Начальник кадрового отдела







-


Главный экономист








-


Персональная ответственность заместителей за выполнение функций по определенным видам деятельности представлена в таблице 11.

Таблица 11 - Ответственность заместителей

Наименование должности

Деятельность, за которую несет персональную ответственность

Зам. главврача по больнице

Непосредственное управление больницей и регулирование процессов

Зам. главврача по лечебной работе

Непосредственное управление медицинским персоналом

Зам. главврача по поликлинике

Управление поликлиническим отделением

Зам. главврача по клинико-экспертной работе

Управление специализированным медицинским персоналом и химической лабораторией

Зам. главврача по технике

Управление техническими процессами

Главный бухгалтер

Решение вопросов с денежными ресурсами

Начальник кадрового отдела

Управление кадрами

Главный экономист

Управление материальными потоками


Проанализировав систему управления ММУ МСЧ №5, можно сделать вывод: структура управления иерархичная. Также присутствует отдел кадров, на который возложены обязанности работы с персоналом: отбор, набор, обучение персонала. Поэтому я считаю необходимым углубиться в исследование данного предприятия и отдельно рассмотреть приёмы кадровой политики, применяемые в ММУ МСЧ №5 и рассмотреть структуру персонала.

Финансирование ММУ МСЧ №5 осуществляется из государственных и негосударственных средств.

К государственным средствам относятся средства бюджета и средства фонда обязательного медицинского страхования, к негосударственным средствам относятся доходы, полученные от предпринимательской деятельности учреждения.

Финансирование из местного бюджета производится в соответствии с бюджетным кодексом Российской Федерации.

Финансирование из средств фонда обязательного медицинского страхования происходит в соответствии с Законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

Правовой основой платных услуг в медицинских учреждениях являются Гражданский кодекс РФ, Федеральный закон от 12.01.1996г. № 7 - ФЗ "О некоммерческих организациях", постановление Правительства РФ от 13.01.1996г. № 27 "Об утверждении Правил предоставления платных услуг населению медицинским учреждениями.

Пунктом 4 Правил предусмотрено, что государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранения, что позволяет осуществлять контроль за возможностью оказания медицинским учреждением квалифицированной помощи.

Согласно п.7 Правил государственные и муниципальные медицинские учреждения, предоставляющие населению платные медицинские услуги, обязаны вести статистический и бухгалтерский учет и отчетность раздельно по основной деятельности и платным медицинским услугам. Положения данного пункта правил адресованы государственным и муниципальным медицинским учреждениям и ни в коей мере не затрагивают права и охраняемые законом интересы граждан.

Платные медицинские услуги могут оказываться только сверх гарантийного объема бесплатной медицинской помощи, определенного базовой территориальной программой обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Главы Администрации Челябинской области № 154 от 24.02.1997г.

Структура финансовых поступлений в ММУ МСЧ №5 за период 2010 - 2012 гг. представлена в таблице 12.

Таблица 12 - Структура финансовых поступлений за 2010 - 2012 гг.

Источник

2010 год

2011 год

2012 год

прирост


Сумма

Уд. вес, %

Сумма

Уд. вес, %

Сумма

Уд. вес, %

К 2010

К 2011

Местный бюджет

85499

23,6

92851

23,7

139875

28,6

8,6

50,6

Средства ОМС (ТФОМС),

242306

66,9

265056

67,6

314416

64,2

9,4

18,6

Внебюджетные средства,

3 45603

9,5

34200

8,7

35279

7,2

-1,0

3,2

Всего, тыс. руб.

36236,53

100,00

392107

100

489570

100

8,2

24,9


За 2010 - 2012 гг. наблюдается увеличение средств по всем источникам финансирования, а именно:

-   бюджетные средства в 2011 г. по отношению к 2010 г. возросли на 8,6%, в 2012 г. к 2011 г. на 50,6%;

-       средства ОМС в 2011 г. к 2010 г. увеличились на 9,4%, в 2012 г. к 2011 г. на 18,6%;

-       внебюджетные средства в 2011 г. к 2010 г. снизились на 1%, а в 2012 г. к 2011 г. увеличились на 4,9%.

Структура финансовых поступлений представлена на диаграмме рисунка 13.

Рисунок 13 - Структура финансовых поступлений в ММУ МСЧ №5

Как видно из рисунка основная доля финансирования приходится на средства обязательного медицинского страхования.

Для оценки деятельности лечебно-профилактического учреждения важно знать его структуру, условия работы персонала и др.

Повышение эффективности работы лечебно-профилактических учреждений во многом определяется обеспеченностью медицинскими кадрами, их профессиональной подготовкой, рациональной расстановкой и использованием, организацией труда врачей и средних медицинских работников и прочего персонала.

Трудовой персонал ММУ МСЧ №5 подразделяется на следующие категории:

-   врачей;

-       средний медицинский персонал;

-       младший медицинский персонал;

-       прочий персонал.

Персонал учреждения подразделяется на основных и вспомогательных работников. К основным рабочим относятся врачи и средний медицинский персонал

К руководителям относятся главный врач, заместители главного врача по поликлинике и лечебной части, заведующие отделениями стационара.

К специалистам относятся врачи и средний медицинский персонал (медицинские сестры процедурные, палатные.).

К служащим относятся бухгалтерская служба, экономическая служба, служба отдела кадров, служба статистики и другие службы.

К младшему обслуживающему персоналу относятся младший медицинский персонал (санитарки, сестра - хозяйка.) и прочий медицинский персонал (дворники, уборщики служебных помещений, сторожа).

В таблице 13 представлены основные трудовые показатели по одному из структурных подразделений

Таблица 13 - Данные о движении персонала ММУ МСЧ №5

Показатели

Бюджет

ОМС

Хозрасчет


2010

2011

2012

2010

2011

2012

2010

2011

2012

Среднегодовая численность, чел

75

78

73

298

317

330

17

31

23

Принято, чел

28

22

10

132

126

118

6

19

8

Уволено, чел

8

21

13

82

112

136

6

6

13

Число штатных единиц (ставки)

118,25

119,0

114,75

608,25

608,0

628,25

46,5

52,5

58,0


На основании данных таблицы 13 проанализируем изменения численности и состава персонала.

. Прием кадров (Кп) определяется отношением количества работников, принятых в учреждение за год к среднесписочной численности:

                                           (1)

где Рп - численность принятых работников, чел.;

Р - среднесписочная численность персонала, чел.

В таблице 14 представлен расчет коэффициента приема кадров.

Таблица 14 - Коэффициент приема

Источник финансирования

2010 год

2011 год

2012 год

Бюджет

ОМС

Хозрасчет


Из представленных данных видно, что за период 2010-2012 гг. по бюджету и средствам ОМС наблюдается снижение процента приема кадров, это объясняется насыщением больницы специалистами.

По хозрасчету к 2011 году происходит увеличение процента приема кадров, а к 2012 году значительное снижением.

. Текучесть кадров (Кв) определяется отношением количества работников, уволенных из учреждения за год к среднесписочной численности работников:

                                             (2)

где Рув - численность уволенных работников, чел.;

Р - среднесписочная численность персонала, чел.

В таблице 15 представлен расчет коэффициента текучести кадров.

Таблица 15 - Коэффициент текучести кадров

Источник финансирования

2010 год

2011 год

2012 год

Бюджет

ОМС

Хозрасчет


В 2012 году по бюджету наблюдается снижение текучести кадров, по ОМС текучесть кадров имеет постоянную тенденцию к увеличению, по хозрасчету, наоборот, этот показатель в 2012 г. увеличился более, чем в два раза.

. Укомплектованность штатами за период 2010 - 2012 гг. составляет 100%, то есть все штатные единицы заняты.

. Коэффициент совместительства (Кс) - определяет число занятых штатных должностей, приходящихся в среднем на одного работника, то есть объем выполняемой одним работником работы, исчисленный в занятых ставках.

                                                      (3)

где Чд - число штатных единиц, ставки;

Р - среднесписочная численность работников, чел.

Коэффициент совместительства представлен в таблице 16.

Таблица 16 - Коэффициент совместительства

Источник финансирования

2010 год

2011 год

2012 год

Бюджет

ОМС

Хозрасчет


За период 2010 - 2012 гг. коэффициент совмещения по бюджету остается неизменным и равен в среднем 1,56 ставки; по поликлинике произошло снижение коэффициента совмещения с 2,04 ставки в 2010 году до 1,90 ставки в 2012 году; по хозрасчету в 2010 году произошло значительное снижение коэффициента совмещения до 1,69 ставки по сравнению с 2,74 ставки в 2010 году, и увеличилось до 2,0 ставок в 2012 году.

2.2 Предпринимательская деятельность ММУ МСЧ №5

В связи с изменением структуры финансирования лечебно-профилактических учреждений ММУ МСЧ №5 оказывает медицинские услуги, на коммерческой основе.

Практика оказания платных медицинских услуг в нашей стране существовала и раньше, но с принятием Закона РФ от 28.07.1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РФ" сфера оказания платных медицинских услуг (ПМУ), включая медицинское страхование, существенно расширилась. Финансирование большинства медицинских учреждений стало напрямую зависеть не только от бюджетных ассигнований, но и от деятельности по оказанию ПМУ населению.

Оказание платной медицинской помощи основывается на ряде нормативных документов Правительства РФ и Департамента здравоохранения. Прежде всего, это Постановление Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями", которое в соответствии с Федеральным законом РФ в редакции от 9 января 1996 г. N 2-ФЗ "О защите прав потребителей" в Разделе III утвердило правила предоставления медицинских услуг.

Эти правила определяют порядок и условия предоставления ПМУ населению ММУ МСЧ №5.

Платно предоставляются любые медицинские услуги только по желанию и с согласия потребителя, в том числе:

-   повышенного уровня сервисности;

-       услуги, предоставляемые иногородним гражданам (за исключением экстренной и скорой помощи);

-       услуги, предоставляемые иностранным гражданам (включая экстренную и скорую помощь).

Основной задачей хозрасчетной деятельности является реализация услуг с целью привлечения дополнительных средств для материально - технического развития учреждения.

Предпринимательская деятельность в ММУ МСЧ №5 осуществляется с 1995 года. С 1995 года в хозрасчетной деятельности были заняты такие отделения как:

-   отделение профилактических осмотров;

-       отделения лучевой и функциональной диагностики;

-       лаборатории.

В последующие годы в больнице осваивались новые виды услуг и их объем с каждым годом возрастал.

В ММУ МСЧ №5 отделение профилактических осмотров полностью относится на хозрасчетную деятельность.

В остальных подразделениях, таких как клинико-диагностическая лаборатория, бактериологическая лаборатория, лаборатория клинической иммунологии и ВИЧ-инфекции, отделения функциональной и лучевой диагностики и так далее предпринимательская деятельность является дополнительным источником.

С 2002 года предоставляются услуги общественного питания в кафе "Здоровье". С 2006 года открыто терапевтическое (хозрасчетное) отделение по предоставлению медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию населения.

Планирование хозрасчетных средств на предстоящий период начинается с составления сметы доходов и расходов по предпринимательской деятельности. Смета рассматривается как финансовый документ и отражает планирование и использования средств предпринимательской деятельности медицинского учреждения.

Доходы от предпринимательской деятельности определяются как выручка от работ и услуг за отчетный период, предоставляемых в виде платных медицинских и немедицинских услуг гражданам, по добровольному страхованию, оказанию дополнительных медицинской помощи по договорам с предприятиями, учреждениями, организациями и так далее.

При этом целевые средства на содержание учреждения, безвозмездные и благотворительные и иные поступления не относятся к предпринимательской деятельности.

Смета расходов имеет очень много общего с калькуляцией затрат: они тесно связаны между собой, содержат одни и те же статьи затрат в соответствии с кодами экономической классификации расходов бюджета и так далее, но учитывают их с различной позиции.

С помощью калькуляции определяются затраты на единицу услуг, работ - цены (тарифы), а смета имеет дело с затратами на учреждение в целом.

Сметы доходов и расходов по предпринимательской деятельности и структура расходов в ММУ МСЧ №5 за период 2010 - 2012 гг. представлены в таблице 17.

Таблица 17 - Сметы доходов и расходов по предпринимательской деятельности и структура расходов за 2010 - 2012 гг.

Наименование

2010 год

2011 год

2012 год

1

2

3

4

Доход

34 560 300,00

34200000

35 279 600

Расходы

34 560 300,00

34200000

35279600

в том числе:




Оплата труда

13945300

16193700

21436000

Начисления на оплату труда

3 625 780

4 210 360

5 573 360

Приобретение предметов снабжения

7 446 920

8 535 710

4 780 500

Командировочные и служебные разъезды

5300

6430

6400

Оплата транспортных услуг

133 200

160 800

104 000

Оплата услуг связи

60 000

331 500

218 000

Оплата коммунальных услуг

1 302 400

1 651 200

952 000

Прочие текущие расходы

8 041 400

2 241 000

2 080 340

Капитальные вложения

0

869 300

129 000


Смета утверждается руководителем учреждения, то есть главным врачом и органами власти в лице ММУ МСЧ №5.

Структура дохода за период 2010 - 2012 гг. представлена в таблице 18.

Таблица 18 - Структура дохода по предпринимательской деятельности ММУ МСЧ №5 за 2010-2012 гг.

Показатели

2010 год

2011 год

2012 год


тыс. руб.

доля в %

тыс. руб.

доля в %

тыс. руб.

доля в %

1

2

3

4

5

6

7

Терапевтическое отд.

-


4617

13,5

5927

16,8

Родильное отделение

3663

10,6

3181

9,3

3457

9,8

Отделение профосмотров

9020

26,1

8174

23,9

8114

23

Клинико-диагностическая лаборатория

4182

12,1

3420

10

3316

9,4

Бактериологическая лаборатория

5046

14,6

4172

12,2

1870

5,3

Лаборатория клинической иммунологии и ВИЧ инф.

5046

14,6

4070

11,9

2928

8,3

Отделение функциональной диагностики

1624

4,7

1710

5

3140

8,9

Отделение лучевой диагностики

622

1,8

479

1,4

917

2,6

Пребывание в палатах повышенной комфортности

1832

5,3

1744

5,1

1729

4,9

Прочие услуги

3525

10,2

2633

7,7

3881

11

ИТОГО:

34560

100

34200

100

35279

100


Доход от предпринимательской деятельности складывается от выручки оказанных услуг.

Самая высокая доля дохода приходится на отделение профилактических осмотров, доля составляет в 2010 году - 26,1%, в 2011 году - 23,9% и в 2012 году - 23,0%.

Основным документов финансовой отчетности по предпринимательской деятельности является форма № 4 "Отчет об исполнении сметы доходов и расходов по внебюджетным источникам".

Данная форма отражает фактические и кассовые расходы и доходы учреждения, а также фактические расходы учреждения, образованные из прибыли (таблица 19).

Таблица 19 - Распределение доходов от предпринимательской деятельности в ММУ МСЧ №5 за 2010 - 2012 гг.

Наименование

2010 год

2011 год

2012 год


руб.

%

руб.

%

руб.

%

Оплата труда

1394530

40,35

1619370

47,35

2143600

60,76

Начисления на оплату труда

362 578

10,49

421 036

12,31

557 336

15,80

Приобретение предметов снабжения

744 692

21,55

854 214

24,98

478 114

13,55

Командировочные и служебные разъезды

530

0,02

0

0,00

0

0,00

Оплата транспортных услуг

13 320

0,39

16 080

0,47

10 400

0,29

Оплата услуг связи

6 000

0,17

33 150

0,97

21 800

0,62

Оплата коммунальных услуг

130 240

3,77

165 120

4,83

95 200

2,70

Прочие текущие расходы

804 140

23,27

224 100

6,55

208 610

5,91

Итого

3456030

100

3420000

100

3527960

100


Доходы ММУ МСЧ №5, полученные от предпринимательской деятельности, приносящей доход, после уплаты налогов и сборов, предусмотренных законодательством о налогах и сборах, в полном объеме учитываются в смете доходов и расходов бюджетного учреждения и отражаются в доходах соответствующего бюджета как доходы от использования имущества, находящегося в государственной или муниципальной собственности, либо как доходы от оказания платных услуг.

Большая часть доходов от предпринимательской деятельности в относится на фонд оплаты труда сотрудников учреждения, в 2010 г. доля составляет 40,35%, в 2011 году - 47,35% и в 2012 году - 60,76 %. Также большая часть доходов распределена на приобретение предметов снабжения и прочие текущие расходы.

ММУ МСЧ №5 при ведении предпринимательской деятельности имеет внебюджетный счет в казначействе, в Инструкции N 70н (п.87) предусмотрено, что денежные средства, полученные от предпринимательской деятельности, учитываются на счете 0 201 01 000 "Денежные средства учреждения на банковских счетах".

ММУ МСЧ №5 приобрело оборудование за счет средств от предпринимательской деятельности стоимостью 217120 руб. (в том числе НДС 33120 руб.). Доставку оборудования осуществляла транспортная организация. Стоимость доставки 708 руб. (в том числе НДС 108 руб.). Оборудование введено в эксплуатацию, и расчеты с контрагентами произведены.

В приложении Д показано отражение хозяйственной операции в бюджетном учете.

Часто в договорах ММУ МСЧ №5 предусмотрено перечисление авансов поставщику при приобретении материальных ценностей.

МУЗ городская больница № 14 25 ноября 2007 года приобретает материальные ценности стоимостью 141 600 руб. (в том числе НДС 21 600). Согласно договоренности учреждение перечисляет поставщику аванс - 20% от суммы договора. В приложение Е приведен порядок отражения данной операции в учете.

2.3 Анализ затрат на предоставление платных медицинских услуг

Себестоимость медицинских услуг - один из наиболее объективных показателей деятельности медицинских организаций, который зависит от технологических особенностей лечебно-диагностического процесса, организационной структуры и профилизации медицинских организаций, их местонахождения, а также некоторых других факторов объективного и субъективного характера.

Полная и достоверная информация об обоснованных затратах на медицинскую помощь может и должна стать основой для прогнозирования подлежащего выполнению объема медицинской помощи, формирования медико-экономических стандартов, ценообразования, определения потребности в материальных, финансовых и трудовых ресурсах, для своевременного выявления нерациональных расходов и принятия мер по их недопущению. Умелое применение себестоимости в системе управления может стать действенным фактором повышения экономической эффективности работы медицинской организации в целом.

Разработанная и утвержденная Минздравом России "Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг (временная)" от 10.11.1999 N 01-23/4-10 определяет общий подход к формированию стоимости медицинских услуг независимо от источника оплаты.

Расчет стоимости простой медицинской услуги (С) осуществляется по формуле (4):

С = Сп+ Ск= Зт+ Нз+ М + И + О + П                                 (4)

где Сп - прямые расходы;

Ск - косвенные расходы;

Зт - расходы на оплату труда;

Нз - начисления на оплату труда;

М - расходы на медикаменты, перевязочные средства и пр.;

И - износ мягкого инвентаря;

О - износ оборудования;

П - прочие расходы.

Для определения цены медицинской услуги, соответствующей спросу и предложению на рынке данной категории услуг, выделим две составляющие цены:

-   себестоимость;

-       прибыль.

В соответствии с постановлением Правительства РФ от 07.03.1995 N 239 "О мерах по упорядочению государственного регулирования цен (тарифов)" цены на медицинские услуги не подлежат государственному регулированию, поэтому, методика расчета себестоимости и уровень рентабельности определены ММУ МСЧ №5.

Разрабатывая методику расчета себестоимости медицинских услуг, руководство ММУ МСЧ №5 предусматривает следующие моменты:

. Расходы, подлежащие калькулированию, исходя из следующих положений:

-   полное возмещение затрат на оказание платных услуг;

-       суммы, отраженные в составе расходов налогоплательщика, не подлежат повторному включению в состав расходов (п.5 ст.252 гл.25 НК РФ).

Например, отопление помещения, так как платные услуги оказываются в том же помещении, что и бесплатные, и отопление предусмотрено сметой ОМС или бюджета, то отопление не включается в расчет стоимости платных услуг;

. Единицы расчета: койко-день, посещение, диагностическое обследование, случай и т.д.

. Порядок учета прямых расходов.

. Порядок отнесения косвенных расходов.

При определении себестоимости платной услуги ММУ МСЧ №5 соблюдаются нижеперечисленные условия:

-   услуга оказывается согласно стандарту качества, предусматривающему полное соблюдение технологии лечебного процесса и полное возмещение материальных затрат.

-       для расчета прямых затрат используются натуральные нормативы, если их полное денежное обеспечение соответствует сложившейся потребности учреждения.

-       при отсутствии натуральных нормативов ММУ МСЧ №5 рассчитывает потребность расходов при условии их экономической целесообразности и обусловленности обычаям делового оборота.

-       при определении метода учета прямых затрат (непосредственно на каждую услугу или среднего значения как частного от деления общего расхода на определенное количество услуг) ММУ МСЧ №5 исходит из соотношения затрат на более точный учет (на каждую услугу) и величины погрешности от усредненного расчета.

Исходя из вышеизложенного рассмотрим методику расчета цен на медицинские услуги в ММУ МСЧ №5. Расчет себестоимости каждой услуги осуществляется по статьям экономической классификации с выделением прямых и косвенных расходов.

Расчет расходов на оплату труда персонала.

Затраты по оплате труда определяются для основного (прямые расходы) и административно-хозяйственного персонала (косвенные расходы). Кроме того, для расчета стоимости одного койко-дня к прямым затратам относится заработная плата параклинических отделений.

Особенности методики:

- при расчете тарификационного фонда оплаты тарифная ставка определяется не по тарификации, а по уровню требований к медперсоналу, оказывающему платные услуги (врачи высшей и 1-й категорий и т.д.);

-       дополнительная заработная плата определяется индивидуально для каждого отделения (во всех отделениях разная продолжительность отпусков, оплата ночных и т.д.);

-       предусмотрены надбавка за интенсивность труда и фонд премирования.

. Для простых услуг:

-   затраты рабочего времени медицинского персонала на выполнение каждой медицинской услуги;

-       годовой бюджет рабочего времени по каждой категории медицинского персонала;

-       коэффициент использования рабочего времени медицинского персонала на осуществление лечебно-диагностической деятельности.

2. Для сложных услуг:

-   число плановых "койко-дней" за год в отделениях стационара.

Для определения расходов на оплату труда раздельно рассчитывается основная и дополнительная заработная плата основного и общеучрежденческого персонала.

Для расчета оплаты труда весь персонал распределяется на следующие группы:

-   основной персонал, определяющий технологическую трудоемкость. В эту группу включается персонал, для которого определены нормы времени на единицу обслуживания. Это - врачи амбулаторного приема при расчете стоимости посещения, врач клинической лабораторной диагностики, лаборант, врач ультразвуковой и функциональной диагностики, врачи других служб;

-       вспомогательный персонал, не участвующий непосредственно в оказании лечебно-диагностической помощи, но способствующий рациональной организации труда основного персонала. В эту группу включается персонал подразделения, численность которого устанавливается в соответствии со штатными нормативами по коэффициенту соотношения с основным персоналом: средний медицинский персонал, не включаемый в 1 группу, младший медицинский персонал, заведующие отделениями и др.:

-       персонал управления: административно управленческий, хозяйственно-обслуживающий и общеучрежденческий персонал.

При расчете стоимости платных услуг оплата труда врачей и медицинских сестер происходит прямым расчетом, оплата труда младшего персонала, а также оплата труда персонала управления определяется как % от основной оплаты труда и включается в накладные расходы.

Фонд оплаты труда основного персонала (Зтосн) представляет собой сумму расходов на оплату труда врачебного персонала (Зт. вр) и среднего медицинского персонала (Зт. ср). В общем виде фонд оплаты труда основного персонала равен:

Зтосн = Зтвр + Зт ср                                              (5)

Вредность начисляется процентах к основной заработной плате, на основании перечня профессий, имеющих право на повышение окладов в связи с опасными для здоровья и особо тяжелыми условиями труда.

Дополнительная заработная плата начисляется % к основной заработной плате и включает в себя выплаты предусмотренные законодательством, за очередные, дополнительные и неиспользованные отпуска, за работу в ночное время и праздничные дни, премии, надбавки за сложность, напряженность и так далее. Процент дополнительной заработной платы рассчитывается, в общем, по учреждению.

Месячная норма часов рассчитывается по формуле (6):

М = (Б - m * g) / 12 месяцев                                        (6)

где М - норма часов в месяц;

Б - годовой бюджет рабочего времени;- число часов работы в день (при пятидневной рабочей неделе);- число рабочих дней отпуска. (28 календарных дней по законодательству, - 8 дней выходных, итого 20 дней отпуска).

Норма времени врача, медицинской сестры и другого персонала установлены приказами, для врача Приказ 101 от 04.02.03; для медицинской сестры Приказ № 584 от 12.12.1990 г.; прочего персонала ст. 191 ТК РФ. Годовой баланс рабочего времени берем из календаря рабочего времени. В таблице 20 представлен расчет стоимости 1 минуты оплаты труда основного персонала по различным отделениям в ММУ МСЧ №5.

Таблица 20 - Расчет стоимости 1 минуты оплаты труда

Должность

Разряд

Ставка руб. / мес

Вредность 15% в руб

Доп. зар. Плата 72%

ИТОГО зарплата

Норма часов в месяц

Стоимость 1 минуты (руб.)

Отделение профилактических осмотров

Терапевт

11

3815

-

2747

6 562,62

146,05

0,75

Врач - невролог

13

4456

-

3208

7 664,32

146,05

0,87

Врач - хирург

11

3815

-

2747

6 562,62

146,05

0,75

Дерматолог

11

3815

572

2747

2747

7134,94

146,05

Медсестра дерматолога

9

3175

476

2286

2286

5 937,16

146,05

Медсестра хирурга

11

3815

-

2747

6 562,62

146,05

0,75

Медсестра процедурная

10

3487

-

2511

5 998,16

146,05

0,68

Отделение лучевой диагностики

Врач

14

4796

719

3453

8 968,58

113,75

1,31

Рентген-лаборант

9

3175

476

2286

5 937,16

113,75

0,87


Месячная норма часов с продолжительностью рабочего дня - 6 ч.

(1 485,0 ч. - 6,0 ч. * 20 дн.) / 12 мес. = 113,75 ч.

Месячная норма часов с продолжительностью рабочего дня - 7,2ч.

(1 782,6 ч. - 7,2 ч. * 20 дн.) / 12 мес. = 136,55 ч.

Месячная норма часов с продолжительностью рабочего дня - 7,7ч.

(1 906,6 ч. - 7,7 ч. * 20 дн.) / 12 мес. = 146,05 ч.

Месячная норма часов с продолжительностью рабочего дня - 8 ч.

(1 981,0 ч. - 8,0 ч. * 20 дн.) / 12 мес. = 151,75 ч.

После нахождения стоимости 1 минуты рабочего времени эта сумма умножается на время (в мин.), затраченное специалистами на проведение исследований.

Расчет отчислений на социальные нужды

Отчисления на социальные нужды (Оз) устанавливаются законодательством Российской Федерации в процентах от фонда оплаты труда.

Размер отчислений установлен как 26,0 % от фонда оплаты труда:

Оз = Затраты на оплату труда * 0,26                                 (7)

В таблице 21 представлен расчет стоимости 1 минуты оплаты труда основного персонала по отделению профилактических осмотров ММУ МСЧ №5 с учетом начислений на зарплату

Таблица 21 - Расчет стоимости 1 минуты оплаты труда с учетом начислений на зарплату

Должность

Раз-ряд

Стоимость 1 минуты (руб.)

Начисления на зарплату

Итого

1

2

3

4

5

Отделение профилактических осмотров

Врач - терапевт

11

0,75

0, 19

0,94

Врач - невролог

13

0,87

0,23

1,10

Врач - хирург

11

0,75

0, 19

0,94

Медсестра хирурга

11

0,75

0, 19

0,94

Дерматолог

11

0,81

0,21

1,03

Медсестра дерматолога

9

0,68

0,18

0,85

Медсестра процедурная

10

0,68

0,18

0,86

Отделение лучевой диагностики





Врач

14

1,31

0,34

1,66

Рентген-лаборант

9

0,87

0,23

1,10


Таким образом, рассчитывается заработная плата с учетом начислений при определении стоимости платных услуг:

Расчет затрат на медикаменты и перевязочные средства. Расходы на медикаменты определяются по следующим видам услуг:

- койко-день по профилю лечения,

-       по видам диагностических исследований,

-       посещение в консультативной поликлинике,

-       манипуляция в поликлинике.

На основании анализа величины затрат на медикаменты по каждому исследованию одной диагностической службы, выявившей отклонения в десятки раз, было признано целесообразным осуществлять расчет затрат по технологии каждого вида исследования, а не по усредненной формуле:

М услуги = (сумма М отд. / сумма Т х k) х t услуги                            (8)

где М услуги - медикаменты на услугу;

сумма М отд - затраты на медикаменты по отделению в год;

сумма Т - годовой бюджет рабочего времени основного персонала;- коэффициент использования рабочего времени;услуги - трудозатраты на услугу.

Расходы медикаментов на поликлиническое посещение определяются по усредненному способу:

сумма М (расчетная потребность),

М пос = кол-во плановых посещений                                (9)

В данном случае усредненный способ был признан экономически целесообразным, учитывая, что сложные манипуляции в поликлинике, требующие значительных медикаментозных затрат, рассчитываются отдельно.

Расходы медикаментов на один койко-день рассчитываются по профилям отделений стационара по потребности в пределах Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденного в учреждении.

Особенность методики: медикаменты на один койко-день определяются как сумма трех составляющих:

-   основное лечение;

-       сопутствующие заболевания, оказание медикаментозной помощи по которым осуществляется по жизненным показаниям;

-       диагностика (затраты медикаментов на диагностические подразделения с учетом индивидуального коэффициента затрат каждого отдельного стационара).

Таким образом, расходы на медикаменты и перевязочные средства рассчитываются на каждое исследование и процедуру по фактическому расходу. Нормы расхода медикаментов и перевязочных средств в ММУ МСЧ №5 по отделению профилактических осмотров представлены в таблице 22.

Таблица 22 - Нормы расхода медикаментов и перевязочных средств в ММУ МСЧ №5

Наименование

Единица измерения

Норма расхода

Отделение профилактических осмотров

Вата

кг.

0,0008

Аламинол

кг.

0,001

Спирт

кг.

0,0035

Отделение лучевой диагностики

Спирт

г.

0,00025

Перчатки

шт.

1/100 иссл.

Восстановитель

л.

0,012

Фиксаж

л.

0,012

Проявитель

л.

0,012

Хлорная известь

кг.

0,003

Рентген пленка

см.

1,8

Бактериологическая лаборатория

Вата

кг.

0,01

Спирт

кг.

0,002

Перчатки

шт.

1/100 иссл.


Расчет расходов на мягкий инвентарь. Расчет расходов на мягкий инвентарь производится по его износу (фактическому списанию по акту).

В общем виде затраты определяются по формуле (10):

                          (10)

где Sвр, Sср - число должностей врачей и среднего персонала отделения;

Фвр, Фср - годовой фонд рабочего времени соответствующей категории персонала, исчисленный в условных единицах трудоемкости (УЕТ);вр, tср - время оказания медицинской услуги соответствующей категории персонала, исчисленный в условных единицах трудоемкости (УЕТ);

Квр, Кср - нормативный коэффициент использования рабочего времени по должностям медицинского персонала непосредственно на проведение лечебно-диагностической работы, исследований, процедур;

Ис - износ мягкого инвентаря (по списанию).

Расчет амортизационных отчислений. Амортизация начисляется в соответствии с учетной политикой для целей налогообложения учреждения на основании статей 256-259 гл.25 НК РФ.

Амортизация начисляется на имущество, приобретенное за счет средств от предпринимательской деятельности и для осуществления такой деятельности в ММУ МСЧ №5.

Кроме этого износ оборудования, числящегося в составе основных средств, в расчете на медицинскую услугу (О) учитывается пропорционально времени оказания услуги. Годовая сумма износа (SO) каждого вида оборудования исчисляется исходя из балансовой стоимости (БО) и установленной нормы износа (Ni).

Сумма годового износа оборудования определяется по формуле (11):

                                                         (11)

Затраты на услугу равны:

                                                         (12)

где Фi - нормативное время работы оборудования в течение года;i - время работы персонала на оборудовании в расчете на единицу обслуживания.oy - износ медицинского оборудования, используемого при оказании медицинской услуги.

Таблица 23 - Износ медицинского оборудования за 1 минуту в ММУ МСЧ №5

Наименование медицинского оборудования

Балансовая стоимость, (руб.)

Годовая норма износа (%)

Годовой баланс рабочего времени (мин.)

Амортиза-ционные отчисления (руб.)

Клинико-диагностическая лаборатория

Биохимический анализатор

11 025,00

10

107 520

0,01

Термостат ТС-80

19 178,02

10

107 520

0,02

Центрифуга

36 144,00

20

107 520

0,07

Docu Reader

50 000,00

10

107 520

0,05

Микроскоп

29 855,00

8,3

107 520

0,02

Отделение функциональной диагностики

Рэограф

911,45

8,3

107 520

0,00

Доплер

1311563,8

10

107 520

1,22

УЗИ-сканер

1419 834,9

10

107 520

1,32

Электрокардиограф

77 430,63

20

107 520

0,14

Отделение лучевой диагностики

Рентгеноаппарат

54 000,00

12,5

80 640

0,08

Электроэнцефалоскоп

50 025,00

20

107 520

0,09

Прочие услуги

Автоклав

17 266,01

10

107 520

0,05

КТД

30 265,84

20

53 760

0,11


Произведем расчет амортизации по электрокардиографу. Рабочих дней в году 248, дни простоя составляют 24 дня (дни на ремонт оборудования).

дня х 8 рабочих часов х 60 мин = 107520 мин в год работает электрокардиограф.

Для определения суммы амортизации необходимо балансовую стоимость имущества умножить на годовую норму амортизации и разделить на годовой баланс рабочего времени.

,63*20%/107520 = 0,14 руб. за мин.

Аналогично работает "Рентген аппарат" 224 дня в году х 6 рабочих часов х 60 минут = 80640 минут в год работает аппарат.

*12,5%/80640 = 0,08 руб. за мин.

Далее стоимость 1 минуты умножается на время работы персонала на оборудовании.

Ремонт основных средств. Ремонт основных средств учитывается в себестоимости по графику текущих и капитальных ремонтных работ с учетом изменения налогового законодательства.

Поскольку на одном и том же оборудовании (в помещении) могут оказываться платные и бесплатные услуги, для объяснения экономической целесообразности расходов необходимо сумму ремонтных работ учесть с коэффициентом использования:

исп. = T пл. / T общ.                                                  (13)

где T пл. - время использования для оказания платных услуг;общ. - общий баланс рабочего времени оборудования.

Учет затрат на ремонт основных средств в себестоимости услуги может не совпадать с налоговым учетом данных расходов при формировании налогооблагаемой базы.

Накладные расходы. Накладные расходы рассчитываются в процентном отношении как доля к заработной плате основного персонала. Накладные расходы складываются в целом по учреждению как сумма смет (расходов) незарабатывающих подразделений (молочная кухня, хозяйственные службы и так далее) к заработной плате зарабатывающих подразделений (стационар, поликлиника).

К накладным расходам относятся:

- заработная плата (основная и дополнительная) административно управленческого персонала, младшего медицинского персонала;

-       начисления на оплату труда перечисленных выше категории граждан;

-       канцелярские и хозяйственные расходы;

-       расходы на спецпитание сотрудников;

-       капитальный ремонт зданий и сооружений;

-       прочие расходы.

Для расчета накладных расходов определяется коэффициент накладных расходов (К):

                             (14)

Таблица 24 - Сравнение накладных расходов в ММУ МСЧ №5 за 2010-2012 гг.

Наименование затрат

Накладные расходы 2005 года (руб.)

Накладные расходы 2006 года (руб.)

Накладные расходы 2007 года (руб.)

 Оплата труда

13945 300

16 193 700

21 436 000

 Начисления на оплату труда

3 625 780

4 210 360

5 573 360

 Приобретение предметов снабжения

7 446 920

8 535 710

4 780 500

 Командировочные и служебные разъезды

5 300

6 430

6 400

 Оплата транспортных услуг

133 200

160 800

104 000

 Оплата услуг связи

60 000

331 500

218 000

 Оплата коммунальных услуг

1 302 400

1 651 200

952 000

 Прочие текущие расходы

8 041 400

2 241 000

2 080 340

 Капитальные вложения

-

869 300

129 000

 Всего

34 560 300

34 200 000

35 279 600

Основная заработная плата основного персонала

15 853 349

19 213 483

34 930 297

% накладных расходов

218

178

101


За период с 2010 - 2012 гг. наблюдается снижение процента накладных расходов с 218% в 2010 году до 101% в 2012 году, в связи с тем, что затраты выросли на 59 %. Причиной снижения накладных расходов является повышение заработной платы работников бюджетной сферы. В связи с этим увеличение заработной платы основного персонала приведет к уменьшению процента накладных расходов и к уменьшению себестоимости медицинских услуг. Рентабельность на оказание платных услуг установлена с учетом спроса и предложения, но не более 25%.

Произведем расчет стоимости оказания услуг в таблице 25.

Таблица 25 - Пример расчета стоимости флюорографии в ММУ МСЧ №5


Норматив

Тариф

Сумма

Заработная плата




Врач

15 мин

1,31

19,71

Рентген-лаборант

15 мин.

0,87

13,05

Итого



32,76

В том числе: основная



17,52

дополнительная



12,61

вредность



2,63

Начисления на заработную плату



8,52

Медикаменты

Норма расхода

Цена

Стоимость

Спирт

0,00025

100

0,03

Перчатки

1/100 иссл.

6,95

0,07

Восстановитель

0,012

123

1,48

Фиксаж

0,012

112

1,34

Проявитель

0,012

117

1,40

Хлорная известь

0,003

15

0,05

Рентген пленка

1,8

2,61

4,70

Итого



9,06

Амортизация

15мин.

0,08

1,2

Накладные расходы

101%

17,52

17,69

Итого себестоимость услуги



69,23

Рентабельность

25%


17,30

Цена медицинской услуги



86,50


Таким образом, рассчитываются цены на медицинские услуги всех подразделений участвующих в предпринимательской деятельности ММУ МСЧ №5, формируется прейскурант платных медицинских услуг и утверждается главным врачом ММУ МСЧ №5. Для обеспечения информацией пациентов прейскурант вывешивается на стенд.

Формирование тарифов на медицинские услуги происходит по единой методике.

Таблица 26-Прайс-лист на медицинские услуги поликлиники в ММУ МСЧ №5

Наименование услуги

Цена

Общеполиклинический персонал


 Консультативный прием специалистов:


 Врач-пульмонолог высшая категория (первичный)

225

 Врач-пульмонолог высшая категория (повторный)

150

 Врач-пульмонолог первая категория (первичный)

207

 Врач-пульмонолог первая категория (повторный)

138

 Врач-пульмонолог без категории (первичный)

186

 Врач-пульмонолог без категории (повторный)

126

 Школа "Бронхиальная астма" 1 занятие

100

 Оформление бланка (водительской справки, ф.0-86)

34

 Выписка из амбулаторной карты

50

Терапевтическое отделение


Профилактический осмотр Врач - терапевт (председатель комиссии)

60

Профилактический осмотр Врач - терапевт КЭК на оружие

178

 Консультативный прием специалистов:


 Врач - терапевт высшая категория (первичный)

210

 Врач - терапевт высшая категория (повторный)

165

 Врач - терапевт высшая категория (на дому)

483

 Врач - терапевт первая категория (первичный)

193

 Врач - терапевт первая категория (повторный)

151

 Консультативный прием Врач - терапевт первая категория (на дому)

450

 Кабинет флюорографии

87


Проанализируем затраты учреждения на 1 исследование по источникам финансирования (таблица 27).

Таблица 27 - Затраты в на 1 исследование в ММУ МСЧ №5

Показатели

2010

2011

% к 2010

2012

% к 2011

Бюджет

Расходы

8 549,50

9 285,1

108,60

13987,5

150,64

Количество услуг

112 052

118 815

106

120 085

101

Затраты на 1 услугу, руб.

76,30

78,15

102,42

116,48

149,05

ОМС

Расходы

24230,6

26 505,60

109,1

31 441,60

124,8

Количество услуг

1026929

986 737

96,1

987 228

100

Затраты на 1 услугу, руб.

23,60

26,86

113,84

31,85

118,56

Внебюджетные средства

Расходы, руб.

3 456,03

3 420,00

118,6

3 527,96

114

Количество услуг

47 411

43 283

91,3

38 713

89,4

Затраты на 1 услугу, руб.

72,90

79,01

108,40

91,13

115,3


С каждым годом затраты на 1 услугу по всем источникам возрастает.

По бюджету возросли расходы и количество услуг, по ОМС произошло увеличение расходов, но при этом снизилось количество услуг. По внебюджетным средствам так же наблюдается увеличение расходов на 14%, но снижение количества услуг на 10,6%.

.4 Обеспечение финансовой устойчивости ММУ МСЧ №5

Обеспечение финансовой устойчивости является основной задачей ММУ МСЧ №5. Предсказуемость затрат и адекватность планирования обеспечивается реализацией комплекса мероприятий планового и финансового характера, проводимых ММУ МСЧ №5.

Финансовая устойчивость системы имеет смысл, если она обеспечивает баланс реального спроса населения на скорую и неотложную, первичную и специализированную медицинскую помощь, с одной стороны, и реальную потребность в ресурсах (с учетом их текущей стоимости), необходимых медицинским учреждениям для формирования предложения соответствующих прогнозируемому спросу медицинских услуг, с другой. Тарифная политика (формирование регулируемых цен), экономические, финансовые и организационные регуляторы, заложенные в механизм обеспечения финансовой устойчивости, должны контролировать и регулировать равновесное состояние потребности населения и возможности ЛПУ эту потребность реализовать.

В ММУ МСЧ №5 с 2002 года реализуется комплексный подход к планированию медицинской помощи, состоящий из взаимосвязанных этапов стратегического и текущего планирования.

Выполнение согласованных объемов оказания круглосуточной медицинской помощи в ММУ МСЧ №5 в 2011 году от плана составило: по пролеченным больным - 100,4% (с учетом пролеченных больных - 106,3%); по количеству койко-дней, проведенных больными, - 94,9% (с учетом койко-дней, проведенных больными, - 100,8%).

С 2005 года в ММУ МСЧ №5 применяется практика планирования объемов медицинской помощи поквартально. Руководители медицинских учреждений самостоятельно распределяют запланированные объемы с учетом заболеваемости, технологических причин и т.д. Такой подход полностью себя оправдал.

Выполнение согласованных объемов по оказанию амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в 2012 году составило 100,9%. В 2012 году продолжал увеличиваться объем амбулаторно-поликлинической помощи. По сравнению с 2011 годом количество посещений увеличилось на 3,2%. Это объясняется проведением диспансеризации населения в рамках национального проекта "Здоровье".

Выполнение запланированных объемов амбулаторно-поликлинической помощи по кварталам представлено на рисунке 14.

Рисунок 14 - Поквартальная динамика выполнения запланированных объемов оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в ГКБ №3 в 2012 г. (в посещениях)

Квартальное изменение объемов амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, связанное с сезонными колебаниями заболеваемости, учитывается при формировании квартальных протоколов стоимости, что подтверждается данными рисунка 14. Высокая степень прогнозирования деятельности ММУ МСЧ №5 подтверждает правильность выбранной стратегии текущего планирования с привлечением специалистов ЛПУ.

3. Разработка рекомендаций повышения эффективности управления лечебно-профилактическим учреждением

3.1 Основные проблемы ММУ МСЧ №5, выявленные в ходе анализа и пути их решения

Организация управления любой государственной собственностью и естественно бюджетных учреждений, как ее частью, представляет собой сложную совокупность действий государства. В нее включаются: определение государственной политики в области государственной собственности; образование институциональной основы управления; учреждение субъектов, осуществляющих непосредственное владение государственной собственностью; учет объектов государственной собственности и их распределение между субъектами, осуществляющими непосредственное управление.

В управлении бюджетными учреждениями можно выделить основные методы и инструменты управления. Методы управления можно подразделить на прямые (административные) и косвенные (экономические).

Административные методы управления основаны на том, что субъект управления вырабатывает директивные команды, подлежащие неукоснительному исполнению со стороны объекта управления. Среди инструментов этого метода можно отметить, например, прямое воздействие государства на параметры государственной собственности; отчисление части прибыли в бюджет; установление административного режима (например, тарифов) по отношению к монополиям; ограничения для руководителей бюджетных учреждений по распоряжению имуществом и др.

Экономические методы управления подразумевают использование рыночных инструментов для воздействия на интересы участников. Центральным блоком любой системы управления является планирование.

Финансово-хозяйственная деятельность бюджетного учреждения предполагает самоокупаемость и извлечение прибыли от использования государственных средств и имущества, поэтому государство должно эффективно управлять бюджетными учреждениями, планировать их деятельность.

Основными блоками плана финансово-хозяйственной деятельности бюджетного учреждения, в т.ч. казенного предприятия должны быть: планирование оказания услуг в натуральном и стоимостном выражении; планирование повышения эффективности использования основных и оборотных средств; планирование численности работающих и оплаты труда; планирование финансового обеспечения производственно-хозяйственной деятельности; планирование эффективности и финансовых результатов; планирование инвестиций в основные и оборотные средства; планирование перспектив развития производства. План должен содержать качественные, содержательные характеристики деятельности и целей, которые ставит перед предприятием собственник и администрация.

Отправной точкой процесса планирования должен стать финансовый фактор, т.е. прогнозируемый объем бюджетных средств, выделяемых на нужды бюджетного учреждения в соответствии с теми целями, которые ставит государство перед ними.

Система управления и мониторинга деятельности бюджетного учреждения должна строиться на основе отраслевого принципа, он является наиболее предпочтительным для достижения поставленных задач. Именно с позиции отрасли возможна объективная оценка эффективности бюджетного учреждения, перспектив их развития на внутреннем и внешнем рынках, учет возможных конкурентных преимуществ.

Механизм управления государственной собственностью в целом и государственными бюджетными учреждениями в частности нуждается в совершенствовании. Представляется следующий вариант мероприятий по совершенствованию управления государственной (муниципальной) собственностью:

во-первых, необходима оценка количества и эффективности деятельности бюджетных учреждений и распределение их на группы в зависимости от ее результатов;

во-вторых, проведение реорганизации неэффективных бюджетных учреждений в соответствии со специальной программой;

в-третьих, разработка для предприятий, которые будут оставлены в прежней форме собственности (унитарной), системы контролирующих показателей, характеризующих эффективность их деятельности, а также механизма ответственности руководителей за их выполнение;

в-четвертых, ведение учета при реорганизации бюджетных учреждений социальной значимости их деятельности;

в-пятых, сосредоточение внимания на развитии отношений аренды (в том числе коллективной) и доверительном управлении при законодательном разрешении экономических противоречий в их функционировании.

В ходе исследования установлено, что имеющиеся инструменты управления и контроля пока не обеспечивают необходимого качества управленческих воздействий и не позволяют эффективно решать задачи, стоящие перед бюджетными учреждениями. На данном этапе особенно важно при формировании механизмов управления бюджетным учреждением учесть уровни управления и конкретные виды управляемых объектов. Результатом формирования управленческих механизмов, адекватных качественным особенностям управляемых хозяйствующих структур, должны стать оптимизация структуры и размеров государственного сектора экономики России и повышение эффективности использования государственной собственности.

Одной из ключевых проблем повышения эффективности управления бюджетных учреждений является уточнение того государственного органа, который должен наделяться полномочиями управляющего государственной собственностью. В настоящее время эти функции выполняет Федеральное агентство по управлению федеральным имуществом (далее - Агентство). Деятельность этого Агентства нуждается в совершенствовании. Прежде всего это связано с тем, что в последнее время Агентство занималось в основном вопросами приватизации государственного имущества, а между тем функции управления бюджетными учреждениями не сводятся только к этому. Они являются более широкими и поэтому, видимо, есть смысл расширить число субъектов, которые бы реально занимались вопросами управления бюджетными учреждениями.

За Агентством можно было бы оставить функции, связанные с трансформаций объектов государственной собственности (приватизация и национализация). Функции управления бюджетными учреждениями, не подлежащими приватизации, можно было бы передать министерствам и ведомствам соответствующих секторов экономики. Кроме того, можно было бы создать и некий новый орган, который бы выполнял исключительно стратегические функции по управлению государственной собственностью.

В качестве одного из путей повышения эффективности управления ставится вопрос о трансформации бюджетных учреждений в другие организационные формы. Вместе с тем, процесс перевода в акционерную форму части бюджетных учреждений, основанных на праве хозяйственного ведения, осуществляется в настоящее время медленно.

На основе данных анализа финансовых результатов деятельности определим круг проблем, существующих у ММУ МСЧ №5.

. Низкая техническая оснащенность отделений ММУ МСЧ №5.

Как показал анализ сметной документации, баланс исполнения смет за 2010 - 2012 годы, затраты учреждения на приобретение оборудования достаточно малы и составляют 1-9% от всех расходов. И хотя ММУ МСЧ №5 настроена на улучшение технических условий (приобретает оборудование за счет внебюджетных средств и средств ФОМС), перед ней встает иная проблема: фактический расход по этой статье превышает допустимые кассовые затраты, т.е. ММУ МСЧ №5 покупает его в кредит, что и объясняет рост кредиторской задолженности при анализе баланса, а в условиях дефицита финансирования это может повысить неплатежеспособность больницы в дальнейшем.

. Нарушение принципа целевого использования бюджетных ассигнований, средств ФОМС и внебюджетных средств, выраженное в недорасходе средств на приобретение продуктов питания, лекарственных средств с одной стороны и перерасходе средств на приобретение вспомогательных материалов (горюче-смазочных, строительных, тары и т.д.).

За этим могут скрываться различные нарушения. Например, приобретение излишних или дорогостоящих материальных ценностей, завышение плана по объему строительно-монтажных работ или выполнение работ на сверхплановых объектах при капитальном ремонте зданий и сооружений и др. Выявление фактов нецелевого использования средств как в виде экономии, так и их перерасхода в разрезе отдельных статей имеет важное значение для соблюдения финансовой дисциплины в больнице и успешного выполнения им возложенных задач по оказанию услуг по охране здоровья населения.

Для решения имеющихся проблем ММУ МСЧ №5 необходим дополнительный поиск резервов финансовых ресурсов.

Ими могут быть:

- доходы от платных услуг. При этом любая услуга может быть платной, если она осуществляется сверх Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи;

-       формирование цен на медицинские услуги, которые могли бы компенсировать все затраты на услугу и содержать прибыль ММУ МСЧ №5 как дополнительный источник финансирования. Сегодня тариф в системе ОМС - цена ниже себестоимости объективно дорогой медицинской услуги;

-       развитие сети дневных стационаров, что также является резервом экономии средств на содержание больных;

-       освобождение отрасли здравоохранения, ее учреждений от налога на прибыль от платных медицинских услуг, т.к. коммерциализация медицины в условиях России - явление вынужденное;

-       более широкое внедрение и развитие медицинского лизинга как способа финансирования без кредитования. Создание и поощрение развития медицинских лизинговых компаний;

-       использование факторинга как механизма продажи долгов лечебного учреждения государству. Поскольку муниципалитет на основании ст. 120 п. 2 ГК РФ несет субсидиарную ответственность за долги ЛПУ на основании того, что муниципалитет реализует права собственника (65% ЛПУ Российской Федерации - муниципальные);

-       формирование предпринимательской среды. Основные средства ее решения - разгосударствление и приватизация учреждений здравоохранения. Результатом будет снижение нагрузки на госбюджет и высокий уровень управления учреждением здравоохранения, обеспечивающий его финансовую устойчивость и способность выполнять уставные требования и обязательства по договорам;

-       организации учреждения здравоохранения в форме некоммерческого учреждения, которое работает по договорам с органами местной власти и самостоятельно определяет основные параметры своей деятельности. Органы государственного управления не несут жестких обязательств по содержанию некоммерческих лечебных учреждений. Их финансирование осуществляется в форме субсидий, предоставляемых на основе анализа показателей работы;

-       развитие ДМС как разновидности платной медицинской помощи. ДМС больше формирует ответственность пациента за свое здоровье, чем в условиях «платной медицинской помощи»;

-       возможность более широко пользоваться арендной платой, несмотря на то, что в учреждения здравоохранения Российской Федерации это, в основном, субаренда. Арендная плата - дополнительный внутренний источник финансирования;

-       разрешение накопления и формирования фонда амортизации, несмотря на то, что оборудование не приобреталось лечебными учреждениями за свой счет. Если государство не финансирует покупку оборудования, то учреждение здравоохранения должно иметь выход для решения этой проблемы;

-       прорывные медицинские научные разработки с хорошо продуманным организационно-экономическим механизмом внедрения в учреждение здравоохранения. Реализация проектов позволит, во-первых, более эффективно решать задачи, для которых и созданы учреждения здравоохранения - лечение больных. Во-вторых, позволит заработать прибыль для организации для модернизации и развития больницы, повысить оплату труда, осуществлять научные разработки.

3.2 Создание отделения сестринского ухода на базе кардиологического отделения

Проблемы рационального использования ресурсов здравоохранения и повышения качества медицинской помощи людям пожилого и старческого возраста особенно актуальны в условиях постарения населения и прогнозируемого увеличения численности граждан этой возрастной категории.

Пребывание престарелых, хронически больных и инвалидов в обычных стационарах не обосновано с медицинской точки зрения и экономически нерационально. Такие пациенты чаще нуждаются в длительном уходе, а не в активном лечении.

Одним из способов решения этих проблем может стать организация отделений сестринского ухода.

Нормативно-правовой базой для реструктуризации стационарной помощи и организации отделения сестринского ухода служат Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, Концепция развития здравоохранения и медицинской науки, Отраслевая программа развития сестринского дела в России и приказы МЗ РФ.

К сожалению, в настоящее время не разработаны документы, регламентирующие механизмы внедрения альтернативных видов медицинской помощи и новых организационных форм (моделей) сестринского обслуживания.

В России организация отделений сестринского ухода на базе многопрофильных больниц только начинается, в связи с этим мы поставили цель - дать медико-экономическое обоснование управленческого решения о создании отделения сестринского ухода на базе ММУ МСЧ №5.

Источниками информации были: отчетные формы N 30, N 17 и годовой отчет заместителя главного врача по клинико-экспертной работе ММУ МСЧ №5 за 2012 г., а также результаты анкетирования и экспертной оценки.

Анализ демографической ситуации показывает, что в структуре населения преобладают лица пенсионного возраста, в 2012 г. удельный вес данной возрастной категории составил 21,1%. Возрастную структуру можно охарактеризовать как регрессивную.

Потребность населения старшего возраста в госпитализации и получении основных видов специализированной помощи выше, чем у других возрастных групп, что обусловлено не только особенностями патологии пожилого возраста, но и социальными показателями.

Была проведена экспертиза медицинских карт стационарных больных с целью установления нуждаемости не в активном лечении, а в длительном уходе и наблюдении.

Экспертным путем было установлено, что каждый десятый пациент - потенциальный потребитель преимущественно сестринских услуг.

Целью деятельности медицинских сестер сегодня является не конкретный пациент с его потребностями и нуждами, а выполнение функциональных обязанностей.

Медицинская сестра не несет ответственности за конечный результат лечения и не имеет стимулов для улучшения качества медицинского обслуживания.

Основными потребителями сестринских услуг являются лица пожилого и старческого возраста (32%), имеющие среднее (43,5%) или среднее специальное (49,5%) образование и проживающие с супругом (супругой) (46,3%) или одни (34,8%) в городской (55,6%) или сельской (44,4%) местности, в большинстве - это неработающие пенсионеры (57,1%), с доходом на уровне прожиточного минимума (69,7%) или ниже (21,7%).

Они ежемесячно посещают поликлинику (41,4%) и ежегодно находятся на стационарном лечении (63,2%).

Данная категория пациентов имеет постоянную потребность в сестринских услугах (44,8%), но не все виды этих услуг для них доступны.

В основном они удовлетворены качеством сестринского обслуживания (80%), но высказывают замечания по организации лечебно-диагностического процесса (57,5%).

Определим потребность в коечном фонде для отделения сестринского ухода.

Потребность в койках сестринского ухода была рассчитана по формуле (15) и составила 35 среднегодовых коек:

                                           (15)

где Q - количество пациентов старше 60 лет, находившихся на стационарном лечении по поводу заболеваний, относящихся к основным нозологическим группам;- доля больных, направленных на госпитализацию в сестринское отделение;

А - средняя длительность пребывания больного на койке (количество дней);- среднегодовая занятость койки (количество дней);

К - среднегодовое количество коек сестринского ухода на 100 000 населения.


В условиях ограниченного финансирования здравоохранения особую важность приобретает рациональное использование коечного фонда. Потребность населения старшего возраста в госпитализации и получении отдельных видов специализированной помощи (кардиология, неврология, эндокринология, онкология и др.) выше, чем у лиц других возрастных категорий.

Но, порядка 10% больных в возрасте 60 лет и старше, госпитализированных в отделения терапевтического профиля, нуждались не в активном лечении, а в длительном уходе и наблюдении. Результаты экспертной оценки, статистический анализ и показатели деятельности стационара ММУ МСЧ №5 свидетельствуют, что основную часть пациентов отделения сестринского ухода будут составлять люди с болезнями системы кровообращения.

Поэтому, для обоснования создания данного отделения на базе многопрофильной больницы проведен сравнительный анализ экономической эффективности использования коечного фонда кардиологического отделения и отделения сестринского ухода.

Стоимость, выраженная в денежной форме, или "цена койко-дня" складывается из затрат (tc) и планируемой прибыли (r - в условиях платной медицинской деятельности), в расчете на 1 койко-день в среднем по больнице. В будущих расчетах возможно учесть затраты только на содержание сестринского отделения и эти затраты будут ниже за счет того, что сестринский уход за пациентом как правило, требует меньших финансовых и материальных расходов, чем врачебная деятельность. С этой целью рассчитаем плановые показатели деятельности двух отделений и провели их сравнительный анализ (табл.28).

Таблица 28 - Плановые показатели деятельности отделений

Показатель


Кардиологическое отделение

Отделение сестринского ухода

Число коек, Кf


35 коек

35 коек

Норматив средней длительности госпитализации, An


17,3 дней

30 дней

Плановый оборот койки, Оn


20 пациентов на 1 койку в год

11 пациентов на койку в год

Плановое число пациентов в год, Q

Q = Кf x Оn

700 пациентов в год

385 пациентов в год

Плановая занятость койки в год, U

U = Оn x An

346 дней

330 дней

Плановое число койко-дней, N

N = Q x An

12 110

11 550

Стоимость одного койко - дня, в среднем по стационару во всех отделениях, "р"

P = tc + r

333,43 руб.

Затраты на содержание отделения в год, TC

TC = p x N

4 037 837,3 руб.

3 851 116,5 руб.


Таким образом, разница между затратами на содержание кардиологического отделения и отделения сестринского ухода составила 186 720,8 руб. в год.

Под экономической эффективностью использования коечного фонда понимается степень его рационального и целевого использования.

Коэффициент рационального использования коечного фонда (Кr) определяется по формуле (16):

Кr = Of / On                                              (16)

где Of - фактический оборот койки;- плановый оборот койки.

Исходя из целей исследования, определено, что коэффициент рационального использования в обоих отделениях равен 1, т.е. коечный фонд используется рационально.

Чтобы найти коэффициент эффективности использования коечного фонда, необходимо определить показатель целевого использования этого фонда (Кс).

Коэффициент целевого использования определяется по следующей формуле (17):

Кс = Uс / Uf                                              (17)

где Uс - целевое использование коечного фонда;- фактическое.

Экспертным путем было определено, что каждый десятый пациент нуждался не в активном лечении, а в длительном уходе, т.е. специализированная койка кардиологического отделения в каждом десятом случае имела нецелевое использование.

Следовательно, коэффициент целевого использования кардиологического отделения равен 0,9, а отделения сестринского ухода - 1.

Таким образом, коэффициент эффективности использования коечного фонда в кардиологическом отделении составил:

бухгалтерский бюджетный учет муниципальный

Кefкард. = Krкард. x Kcкард. = 1 x 0,9 = 0,9,

Коэффициент эффективности использования коечного фонда в отделении сестринского ухода равен:

Кefсестр. = Krсестр. х Kcсестр. = 1 x 1 = 1.

Для определения экономического ущерба вследствие нецелевого использования коечного фонда воспользуемся формулой (18):

 (18)

Экономический ущерб, вследствие нецелевого использования коечного фонда в кардиологическом отделении, составил:

037 837,3 руб. x (1 - 0,9) = 403 783,73 (руб.).

Экономический ущерб в отделении сестринского ухода отсутствует, т.к.

851 116,5 руб. х (1 - 1) = 0 (руб.).

Таким образом, экономические потери стационара ММУ МСЧ №5 только в одном кардиологическом отделении составили 403 783,73 руб. в год. То же можно рассчитать для всех отделений больницы.

Для принятия управленческого решения, позволяющего с наименьшими затратами достичь максимального результата, использовуем метод экономического анализа "затраты-выгода", который определяется по формуле (19):

СВА = затраты / выгода                                   (19)

С помощью этого анализа проведем сравнение двух альтернатив: первая - не создавать отделение на изучаемой базе и вторая - создание отделения сестринского ухода на базе ММУ МСЧ №5.

1.   Расчет результатов без внедрения предложения, как есть:

Имеем 4037 837,3 руб. затрат, т.е. экономические потери - 403783,7 руб.

Соотношение затрат и выгоды в виде в данном случае:

(TCp - TCf)

Е = ───────── х 100                                 (20)

         TCp

где Е - показатель экономии затрат; - затраты плановые; - затраты фактические.

Е = (4037837,3 руб. - 3634053,57 руб.)/4037837,3 руб. *100 = 10 %

Таким образом, если не вкладывать деньги в развитие отделения и учесть их как «сэкономленные», то получится экономия от «ничего неделания» равная 10%. Т.е. на каждый 1 руб. затрат выйдет 10 коп. выгоды.

2.   Расчет результатов от внедрения предложения:

837,3 + 3851 116,5 = 7888 953,8 руб.

Получим результат, как было рассчитано выше, + 403 783,73 руб. - предотвращенный экономический ущерб в будущем периоде в результате создания отделения сестринского ухода.

Соотношение затрат и выгоды в виде: СВА экономии, как показатели эффективности:

7888953,8 руб.

СВА = ───────── = 19,53 руб.

403783,73 руб.

Таким образом, анализ "затраты-выгода" показал, что создание отделения сестринского ухода на базе стационара экономически выгодно для ММУ МСЧ №5, т.к. на каждые 19 руб. 53 коп. вложенных средств имеем 1 руб. выгоды (альтернатива 2).

Создание отделения сестринского ухода на базе многопрофильной больницы позволит удовлетворить потребности пациентов, особенно пожилого и старческого возраста, в стационарной помощи и предотвратить экономический ущерб вследствие нецелевого использования коечного фонда кардиологического и других специализированных отделений, что очень важно в условиях ограниченного финансирования.

3.3 Привлечение дополнительного финансирования за счет внедрения нового отделения в ММУ МСЧ №5

Повышение экономической эффективности и привлечение дополнительного финансирования ММУ МСЧ №5 будем рассматривать в двух направлениях:

-   за счет резервов роста объема деятельности (за счет повышения эффективности использования медицинского оборудования);

-       за счет коммерциализации деятельности предприятия - оказание услуг населению.

На 2012 год в отделе платных кардиологических медицинских услуг ММУ МСЧ №5 с целью увеличения объема осуществляемых работ предлагается увеличить на одну единицу количество действующего оборудования. На приобретение дополнительного оборудования необходимо 220 тыс. руб.

Планируется также увеличение объема оказанных услуг за один машино-час на 0,8%, средняя продолжительность смены увеличится на 4,1%, увеличение коэффициента сменности составит 2,1%, число дней, отработанных единицей оборудования возрастет на 1,6% (по данным планового отдела предприятия). Воспользуемся формулой и произведем способом цепной подстановки расчет влияния факторов:

ВП = К х Д х Ксм х П х ЧВ                                       (19)

где ВП - объем ремонтных работ;

К - среднегодовое количество действующего оборудования;

Д - число дней, отработанных единицей оборудования в среднем за год;

Ксм - коэффициент сменности;

П - средняя продолжительность смены;

ЧВ - объем ремонтных работ на единицу оборудования за один машино - час. Определение экономической эффективности внесенных предложений

Исходные данные для расчета экономической эффективности предлагаемых мероприятий представлены в таблице 29.

Таблица 29 - Исходные данные для расчета экономической эффективности предлагаемых мероприятий

Показатели

Годы

Изменение, (+,-)

Темп изменения,%


2012

2013



1.Среднегодовое количество действующего оборудования, единиц

9

10

1

111,1

2. Отработано дней единицей оборудования

245

249

4

101,6

3. Коэффициент сменности работы оборудования

1,92

1,96

0,04

102,1

4. Средняя продолжительность работы смены, часов

7,3

7,6

0,3

104,1

5. Стоимость оказанных услуг за машино - час, руб.

312,35

315

2,65

100,8

6. Объем оказанных услуг, тыс. руб.

9648

11684

2036

121,1


Расчет влияния факторов произведем способом цепной подстановки:

ВП0 = К0 х Д0 х Ксм 0х П0 х ЧВ0 = 9 х 245 х 1,92 х 7,3 х 312,35 = 9648 (тыс. руб.);

ВПусл.1 = Кпл х Д0 х Ксм 0х П0 х ЧВ0 = 10 х245 х 1,92 х 7,3 х 312,35 = 10726 (тыс. руб.)

ВПусл.2 = Кпл х Дпл х Ксм 0х П0 х ЧВ0 = 10 х249 х 1,92 х 7,3 х 312,35 = 10901 (тыс. руб.)

ВПусл.3 = Кпл х Дпл х Ксм плх П0 х ЧВ0 = 10 х249 х 1,96 х 7,3 х 312,35 = 11128 (тыс. руб.);

ВПусл.4 = К1пл х Дпл х Ксм пл х П1 х ЧВ0 = 10 х249 х 1,96 х 7,6 х 312,35 = 11585 (тыс. руб.);

ВПпл = Кпл х Дпл х Ксм плх Ппл х ЧВпл = 10 х249 х 1,96 х 7,6 х 315 = 11684 (тыс. руб.).

Влияние факторов:

D ВП (К) = ВПусл.1 - ВП0 = 10726 - 9648 = +1078 (тыс. руб.);

D ВП (Д) = ВПусл.2 - ВПусл.1 = 10901 - 10726 = +175 (тыс. руб.);

D ВП (Ксм) = ВПусл.3 - ВПусл.2 = 11128 - 10901 = +227 (тыс. руб.);

D ВП (П) = ВПусл.4 - ВПусл.3 = 11585 - 11128 = +457 (тыс. руб.);

D ВП (ЧВ) = ВПусл.3 - ВПпл = 11684 - 11585 = +99 (тыс. руб.).

В таблице 30 обобщим резервы увеличения объема оказываемых услуг в результате намеченных мероприятий.

Таблица 30 - Эффективность мероприятий по повышению эффективности использования оборудования отдела платных косметических услуг

Наименование мероприятия

Сумма, тыс. руб.

1. Ввод в действие нового оборудования

1078

2.Сокращение целодневных простоев оборудования

175

3.Повышение коэффициента сменности

227

4. Сокращение внутрисменных простоев и увеличение средней продолжительности смены

457

5. Повышение среднечасовой выработки оборудования

99

6. Расходы на приобретение оборудования

220

Итого

1816



Расчеты показали, что внедрение разработанных мероприятий по повышению эффективности использования оборудования отделения платных кардиологических услуг позволят увеличить объем оказываемых услуг на 1816 тыс. руб. В целях повышения доходности и прибыли больницы предлагается в 2013 году организация отделения оказания платной кардиологической медицинской помощи, чтобы больница могла принимать на коммерческой основе пациентов, которые не относятся к ее ведомству, а по собственному желанию на платной основе хотят получить квалифицированную помощь. Тем более что необходимое оборудование имеется в наличии, а оказание подобных услуг является экономически выгодным. Расчет основных финансово-экономических показателей нового отделения произведем в таблице 31.

Таблица 31 - Финансово-экономическое обоснование организации анонимного медицинского обслуживания

Показатели

Единицы измерения

Значение показателя

1.Количество осмотров в среднем за день

шт.

50

2. Тарифная ставка

руб.

150,0

3. Планируемая выручка за год

руб.

(50 х 150 х 365) = 2737500

4. Капитальные вложения всего, в т.ч.: - затраты на медицинскую экспертизу

тыс. руб. тыс. руб.

60,0 60,0

5. Численность работающих

чел.

5

6. Среднемесячная заработная плата

тыс.руб.

4,92

7. Годовой фонд заработной платы

тыс.руб.

4,92 х 5 х 12 = 295,2

8. Отчисления в фонд страхования

тыс.руб.

295,2 х 0,26 = 76,7

9. Расходы на медицинские препараты

тыс.руб.

60,0

10. Амортизация основных фондов (10%)

тыс.руб.

150 х 0,1 = 15

11. Коммунальные услуги

тыс.руб.

18,0

12. Услуги связи

тыс.руб.

2,5

13. Прочие расходы

тыс.руб.

2,5

Итого затрат:

тыс.руб.

529,9

18. Прибыль до налогообложения

тыс.руб.

2737,5 - 529,9 = 2207,6

19. Налоги:


3,0 + 19,4 = 22,4

- налог на имущество

тыс.руб.

150 х 0,02 = 3,0

- налог на прибыль

тыс.руб.

(2207,6 - 3,0) х 0,24= 529,1

20. Чистая прибыль

тыс.руб.

2207,6 - 529,1 = 1678,5

21. Рентабельность

%

(1678,5: 529,9) х 100 = 316


Таким образом, анализируя полученные показатели можно сделать вывод, что при внедрении данного вида услуг ММУ МСЧ №5 получит прибыль в размере 1678,5 тыс. руб. Рентабельность данного вида услуг достаточно высока, т.е. на каждый вложенный рубль, организация получит 3,16 руб. чистой прибыли, что позволит ММУ МСЧ №5 повысить эффективность финансовой деятельности.

При планировании внедрения новых услуг необходимо знать запас финансовой устойчивости проекта (зону безопасности). С этой целью предварительно все затраты по проекту следует разбить на две группы в зависимости от объема реализации услуг: переменные и постоянные.

Переменные затраты увеличиваются или уменьшаются пропорционально объему оказанных услуг. Это расходы медицинских препаратов, материалов, энергии, зарплаты работников на сдельной форме оплаты труда, отчисления и налоги от зарплаты и выручки и т.д. Постоянные затраты не зависят от объема производства и реализации продукции. К ним относятся амортизация основных средств и нематериальных активов, суммы выплаченных процентов за кредиты банка, арендная плата, расходы на управление и организацию производства, зарплата персонала предприятия на повременной оплате и др. Постоянные затраты вместе с прибылью составляют маржинальный доход предприятия.

Рассчитывается порог рентабельности отношением суммы постоянных затрат в составе себестоимости реализованной продукции к доле маржинального дохода в выручке.

     (20)

Если известен порог рентабельности, то нетрудно подсчитать запас финансовой устойчивости (ЗФУ):

                   (21)

Расчет точки безубыточности и запаса финансовой устойчивости внесенных предложений произведем в таблице 32.

Таблица 32 - Расчет точки безубыточности и запаса финансовой устойчивости

Показатели

Расчет показателей

1. Выручка от реализации платных услуг, тыс. руб.

2737,5

2. Прибыль, тыс. руб.

1678,5

3. Полная себестоимость, тыс. руб.

529,9

4. Сумма переменных затрат, тыс. руб.

374,2

5. Сумма постоянных затрат, тыс. руб.

155,7

6. Сумма маржинального дохода, тыс. руб.

155,7 + 1678,5 = 1834,2

7. Доля маржинального дохода в выручке, %

67,0

8. Точка безубыточности, тыс. руб.

155,7: 0,67 = 232,4

9. Запас финансовой устойчивости:


- сумма, тыс. руб.

2737,5 - 232,4 = 2505,1

- %

(2737,5 - 232,4): 2737,5 = 91,5


Как показывает расчет, нужно оказать услуг на сумму 232,4 тыс.руб., чтобы покрыть все затраты. При такой выручке рентабельность равна нулю. Фактически выручка составит 2737,5 тыс. руб., что выше порога безубыточности на 2505,1 тыс. руб., или на 91,5 %.Это и есть запас финансовой устойчивости. Запас финансовой устойчивости достаточно большой.

Таким образом, проведенные анализ и экономическое обоснование предполагаемого отделения анонимной медицинской помощи показывают, что подобная реструктуризация деятельности анализируемого предприятия экономически выгодна и предприятие получит достаточно высокую прибыль.

4.     
Программное и информационное обеспечение проекта

4.1    Роль информатизации в жизни общества


Постоянно обновляющиеся научные, производственные, экономические, социальные условия повышают требования общества к качеству подготовки и конкурентоспособности специалистов. Происходит изменение их роли, места и функций в производственном процессе, повышаются требования к компетентности и уровню профессиональной культуры.

В развитии отраслей экономики и социальной сферы ведущая роль все больше отводится наукоемким и информационным технологиям, применение которых сопровождается увеличением количества рабочих мест, требующих качественного профессионального образования.

Происходит значительное расширение таких функций специалиста как обеспечение административно-технической поддержки процессов управления, непосредственного управления сложными техническими, технологическими и информационными системами, контроля качества потребительских и экологических характеристик продукции, ее безопасности.

Перспективы развития экономики и социальной сферы требуют от специалиста новых профессиональных и личностных качеств, среди которых следует выделить системное мышление, экологическую, информационную, коммуникативную культуру, умение осознать себя и представить другим, способность к осознанному анализу своей деятельности, самостоятельности, приобретению новых знаний, творческую активность и ответственность.

Следовательно, ориентация в подготовке специалистов должна быть не только на профессиональную деятельность, но и на формирование готовности к освоению новых знаний, приобретению многофункциональных умений и готовности применять эти знания и умения на практике.

Происходящие коренные изменения в государственно-политическом и социально-экономическом развитии России: формирование гражданского общества, рыночного сектора экономики, процессы регионализации, изменения в сфере занятости, перегруппировка спроса на рабочую силу в пользу отраслей непроизводственной сферы порождают требования общества к качеству и конкурентоспособности представителей технических специальностей. В свете развития науки и техники актуальным становится поиск путей сокращения материальных затрат, затрат времени на выполнение как однообразных рутинных процессов, так и на воплощение творческих идей. Решение указанных задач требует внедрения технических средств получения, обработки и хранения информации, среди которых универсальным является персональный компьютер.

Прогрессирующий рост объема информации в различных областях знаний требует использования все более сложных особых (информационных) технологий. Это заставляет искать пути к становлению в России нового «информационного общества», то есть такого, где объектами и результатами труда большей части занятого населения являются информация и знания, мощное развитие получают информационные технологии, телекоммуникационные технологии, информационная техника, интегрированные системы связи, информационные сети с чрезвычайно сложными функциями и многообразным сервисом. Использование передовых информационных технологий и информационной техники приводит к радикальным изменениям в социально-экономических аспектах жизни общества. Возникают условия для активизации и эффективного использования информационных ресурсов - наиболее важного стратегического фактора развития. Такое использование позволяет существенно экономить другие виды ресурсов - сырья, энергии, материалов, оборудования, людских ресурсов, социального времени и т.д. Информационные технологии и техника играют важнейшую роль в обеспечении информационного взаимодействия между людьми, в подготовке и распространении массовой информации, в процессе интеллектуализации общества, в развитии параметра его образования и культуры.

4.2 Краткий обзор программных средств используемых при разработке проекта


Современная жизнь не мыслима без персонального компьютера. Это один из главных электронных помощников для повседневной работы. Данный дипломный проект был написан при помощи продуктов семейства MS Office for Windows - Microsoft Word и Microsoft Excel. При реализации демонстрационных материалов использовался Microsoft PowerPoint - программа для подготовки и проведения презентаций. Специалисту необходимо научиться «красиво преподносить» не только себя, но и свою работу.Word - мощный интеллектуальный текстовый процессор, удобный и простой в использовании инструмент создания профессионально оформленных документов. Идеальное средство для выражения идей и способ донести информацию до окружающих, используя Internet.

В Microsoft Word реализована фоновая проверка орфографии. По мере введения текста этот механизм проверял наличие ошибок в словах и подчеркивал красной волнистой чертой слова, содержащие ошибки. Простым нажатием правой кнопки мыши можно было получить список слов, на которые можно заменить неверно введенное слово.

Аналогично действует и механизм фоновой проверки грамматики, который, проверяет наличие ошибок не только в словах, но и в выражениях. Под сомнительными и ошибочными словами, словосочетаниями и предложениями помещается волнистая зеленая линия. Нажатием на правую кнопку мыши можно вызвать контекстное меню, в котором даются рекомендации по коррекции ошибочного выражения.

В Microsoft Word имеется инструмент рисования таблиц. Он обеспечивает быстрое построение таблиц путем обычного рисования линий в тех местах, где они должны быть в таблице. По мере рисования линий они автоматически превращаются в элементы таблицы. При этом выравнивание введенных линий по краям таблицы происходит автоматически.Excel - средство для работы с электронными таблицами. Это простой, удобный и эффективный инструмент, позволяющий проанализировать данные и, при необходимости, проинформировать о результате заинтересованную аудиторию, используя Internet. Excel умеет распознавать 15 наиболее распространенных ошибок, которые допускаются пользователями при вводе формул в ячейку. Например, автоматически исправляются ошибки, связанные с неправильными ссылками, полученными в результате перемещения ячеек. Введенный по ошибке символ «х» автоматически преобразовывается в знак умножения и т. д. Естественно, при этом Excel сначала спрашивает пользователя, нужно ли производить исправление.

При создании таблиц в Microsoft Excel пользователи часто применяют возможности оформления таблиц для более наглядного отображения информации. Для этого можно форматировать ячейки с использованием свойств, таких как слияние двух и более ячеек в одну, поворот текста в ячейке на произвольный угол, начертание текста в ячейке с отступом и т. д.

Также в Microsoft Excel встроена расширенная библиотека типов представления данных в виде диаграмм, которые позволяют отображать данные более наглядно. Теперь пользователю доступны диаграммы в виде цилиндрических столбиков, конусов, пирамид, пузырей и т. д. В режиме создания новой диаграммы доступен предварительный просмотр реальной диаграммы. Excel обеспечивает предварительный просмотр границ печатаемой области. После включения режима отображения границ печатаемых областей поверх таблицы появляется сетка, которая показывает, какая часть таблицы будет напечатана на какой странице. При необходимости уместить на одной странице дополнительное количество столбцов или строк таблицы, достаточно просто перетянуть границу страницы в нужное место, и программа сама рассчитает необходимое изменение шрифта и масштаба изображения при печати указанного диапазона ячеек на одной странице. Excel имеет встроенную функцию, обеспечивающую неограниченную многоступенчатую отмену при редактировании таблиц, что позволяет осуществлять рискованные операции с данными без излишних опасений.

Инструмент подготовки и проведения презентаций Microsoft PowerPoint позволяет четко структурировать, хорошо иллюстрировать и профессионально представлять ваши идеи и достижения. В качестве средства отображения можно использовать проецирование на экран через проектор, а также воспользоваться выводом информации на жидкокристаллическую или плазменную панель.

Специальный мастер автосодержания (AutoContent Wizard) помогает быстро создавать качественные профессионально оформленные презентации. Он задает несколько вопросов о том, как долго планируется выступление, о чем будет идти речь, какое предпочтительно создать оформление и т.д.. В результате создается почти готовая презентация, в которую достаточно добавить конкретный текст. Мастер автосодержания включает около 30 новых шаблонов, которые позволяют создавать самые различные презентации (включая презентации «on-line»), например отчет о результатах финансового периода, презентацию маркетингового плана и многое другое. finder (искатель слайдов) - прекрасное средство для эффективной работы со слайдами из разных презентаций. Оно позволяет легко использовать слайды из нескольких презентаций для составления новой. Такой инструмент делает возможной эффективную групповую работу над одной общей презентацией. Slide finder имеет встроенную функцию предварительного просмотра, позволяющую отобрать слайды для будущей презентации и быстро свести их воедино для новой демонстрации, не прибегая к операциям «копировать-вставить». Shows (настраиваемый показ) - еще одно средство для эффективного использования слайдов одной или нескольких презентаций. Большинство людей, применяющих Microsoft PowerPoint, модифицируют презентацию для каждого очередного выступлением перед новой аудиторией, создавая множество копий существующей презентации. Custom Shows позволяет создавать множество версий одной и той де презентации в одном файле. Это экономит место на диске и упрощает работу с уже готовыми слайдами. Когда приходит время презентации, достаточно просто выбрать нужную версию.

Вместе с Microsoft PowerPoint поставляется готовая библиотека шаблонов, включающих заранее установленные анимационные эффекты для отдельных частей слайдов. Эти шаблоны с эффектами анимации дают возможность автоматически создавать слайды с уже настроенной анимацией. Например, текст можно заставить появляться «наплывом» издалека, как приближается быстро движущийся в сторону смотрящего объект, можно установить время появления каждого объекта на экране и т. д.

Благодаря новой архитектуре формата файла пользователь может начинать работу над презентацией фактически сразу после ее открытия и сохранять файлы практически мгновенно. Встроенный механизм воспроизведения обеспечивает немедленное начало воспроизведения видеофрагментов без задержек.

В Microsoft PowerPoint реализован механизм фоновой проверки орфографии. Он работает так же, как и в Microsoft Word. Неправильное слово подчеркивается волнистой чертой, а по нажатию правой кнопки мыши доступно контекстное меню, которое предлагает варианты замены неправильно введенного слова.

4.3 Реализация презентации


Презентация обладает эстетической привлекательностью, которая - достигается рациональным проектированием визуальных компонентов. Чтобы не перегружать презентацию следует минимизировать число визуальных компонентов.

Структура презентации выглядит следующим образом:

1.     Титульный лист, с названием учебного заведения, названием работы, указанием исполнителя и научного руководителя.

2.      Цели и задачи исследования.

.        Объект, предмет исследования.

.        Презентация предприятия (название, вид деятельности и роль в РФ).

.        Организационная структура предприятия (схема).

.        Различные диаграммы изменения экономических показателей.

.        Основные данные проведенного анализа (таблица).

.        Результаты (выводы) о проделанной работе.

Демонстрационные материалы прилагаются в приложении к дипломной работе.

Заключение

Дипломная работа посвящена изучению системы взаимоотношений муниципального учреждения здравоохранения и бюджета. В процессе ее написания были рассмотрены задачи бюджетного учета в медицинском учреждении, нормативная и законодательная основа деятельности бюджетного учреждения.

В теоретической части данной дипломной работы были описаны особенности функционирования лечебно-профилактических учреждений, постановка учета бюджетных и внебюджетных средств, в части управленческого учета, проведен анализ показателей деятельности бюджетной организации. Были рассмотрены нормативные документы, на основании которых ведется бухгалтерский учет. Принятие Бюджетного Кодекса РФ, переход на казначейскую систему исполнения бюджета, изменения в налоговом законодательстве обусловливают необходимость дальнейшего совершенствования системы бухгалтерского учета в бюджетных учреждениях.

В данной дипломной работе была проанализирована сущность и основные принципы ведения бюджетного бухгалтерского учета, практика оказания платных медицинских услуг.

В расчетной части был проведен анализ основных показателей деятельности бюджетного учреждения, раскрыты особенности управленческого учета.

Анализ показал, что в ММУ МСЧ №5 с 2002 года реализуется комплексный подход к планированию медицинской помощи, состоящий из взаимосвязанных этапов стратегического и текущего планирования. Руководители медицинских учреждений самостоятельно распределяют запланированные объемы с учетом заболеваемости, технологических причин и т.д. Такой подход полностью себя оправдал. В 2007 году продолжал увеличиваться объем амбулаторно-поликлинической помощи. Высокая степень прогнозирования деятельности ММУ МСЧ №5 подтверждает правильность выбранной стратегии текущего планирования с привлечением специалистов ЛПУ.

Рассмотрев организацию деятельности ММУ МСЧ №5, постановку бухгалтерского учета, разработан ряд рекомендаций для повышения эффективности управления лечебно-профилактическим учреждением.

Результаты экспертной оценки, статистический анализ и показатели деятельности стационара ММУ МСЧ №5 свидетельствуют, что основную часть пациентов отделения сестринского ухода будут составлять люди с болезнями системы кровообращения. В связи с этим, во-вторых, предложено создание отделения сестринского ухода на базе кардиологического отделения. Для обоснования создания данного отделения на базе многопрофильной больницы, мы провели сравнительный анализ экономической эффективности использования коечного фонда кардиологического отделения и отделения сестринского ухода. Анализ показал, что это экономически выгодно для ММУ МСЧ №5, так как целевое использование коечного фонда в одном только кардиологическом отделении позволит получить на 1 руб. затрат 10 руб. экономии в будущем периоде; а в текущем периоде - на каждый 1 руб.95 коп. вложенных средств иметь 1 руб. выгоды.

Также было предложено использование дополнительной единицы оборудования в кардиологическом отделе и введение нового платного отдела кардиологии для пациентов с иных ведомственных территорий, которые по своему желанию будут получать платную квалифицированную медицинскую помощь. Расчеты показали, что внедрение разработанных мероприятий по повышению эффективности использования оборудования отделения платных кардиологических услуг позволят увеличить объем оказываемых услуг на 1816 тыс. руб. Как показывает расчет, отделению нужно оказать услуг на сумму 232,4 тыс.руб., чтобы покрыть все затраты нового отделения. При такой выручке рентабельность равна нулю. Фактически выручка составит 2737,5 тыс. руб., что выше порога безубыточности на 2505,1 тыс. руб., или на 91,5 %.

Таким образом, создание нового отделения сестринского ухода, введение нового оборудования и отделения платной кардиологической помощи неподведомственным пациентам позволит удовлетворить потребности пациентов, особенно пожилого и старческого возраста, в стационарной помощи и предотвратить экономический ущерб вследствие нецелевого использования коечного фонда кардиологического и других специализированных отделений, что очень важно в условиях ограниченного финансирования.

Список использованной литературы

1.      Сборник штатных нормативов и типовых штатов учреждений здравоохранения. Составители: А. Маргулис, Д.И. Анискевич. М.: Медицина. 2009. -703 с.

2.      Сборник ведомственных приказов, регламентирующих штаты учреждений здравоохранения (нормативы численности, нормы времени и нагрузки персонала). Под ред. акад. РАМН О.П. Щепина. Составители: В.М. Шипова, В.А. Гаврилов. М.: Изд-во "Грантъ". 2011. -703 c.

.        Справочник по организации работы больницы. (Нормативные материалы по организации работы больницы). М.: Изд-во "Грантъ". 2008. - 1120 с.

.        Абрамов А. Е. Основы анализа финансовой, хозяйственной и инвестиционной деятельности предприятия в 2-х ч. М.: Экономика и финансы АКДИ, 2009. - 314 с.

5.      Акулов В. О. Теория компании. - М., 2011. - 155 с.

6.      Алешина М.В. Планирование деятельности фирмы. - М.: ФиС. 2008. - 315 с.

7.      Анализ финансово-экономической деятельности предприятия: Учеб. пособие для вузов / Под ред. Н.П. Любушина, В.Б. Лещева В.Б., В.Г. Дьякова. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2010. - 344 с.

8.      Анченко О.К. Общий курс предпринимательства. - СПб.: Альфа, 2011. - 159 с.

9.      Артеменко В.Г., Беллендир М.В. Финансовый анализ. М.: ДИС, 2008. - 310 с.

.        Бакинов Л.Г. Управление качеством. - М.: Инфра-М, 2011. - 154 с.

11.    Балабанов И. Т. Финансовый менеджмент. - М.: Финансы и статистика, 2007. - 415 с.

12.    Барнгольц С. Б. Экономический анализ хозяйственной деятельности на современном этапе развития. М.: Финансы и статистика, 2009. - 192 с.

13.    Бланк И.А. Финансовый менеджмент: Учебный курс. Киев: Ника-Центр Эльга, 2009. - 310 с.

14.    Бойко Ю.П., Аппенянский А.И. Затраты времени врача-психотерапевта в лечебно-диагностическом процессе. // Здравоохранение. - 2010. - № 9. - С.52-55.

15.    Бурцев В.В. Ревизия финансовой системы предприятия // Менеджмент в России и за рубежом. - 2010. - № 3. - С.65-78

16.    Волчек О.И. Экономика предприятия. - М., Инфра-М, 2011. - 245 с.

17.    Вялков А.И., Шипова В.М., Житников Ю.М., Леонова С.А. Штаты рабочих и служащих учреждений здравоохранения. (Межотраслевые и отраслевые нормативно-методические материалы). Под редакцией акад. РАМН О.П. Щепина. М.: Изд-во "Грантъ". 2010. -101 с.

18.    Гайдаров Г.М., Кицул И.С. Методические подходы к оценке сложности и напряженности труда врачебного персонала больничных учреждений. // Здравоохранение. -2011.- № 2.- С.60-65.

19.    Гончарук В.А. Развитие предприятия. - М.: Дело, 2010. - 274 с.

20.    Греков И.Г. О нормативах времени высокотехнологичных сестринских вмешательств. // Мед. помощь. - 2011. № 5. - С.40-41.

21.    Дворецкая А.Е. Организация управления финансами на предприятии // Менеджмент в России и за рубежом. - 2012.- № 4. - С.12-31

22.    Дембинский Н.В. Вопросы теории экономического анализа. - М.: Высш. школа, 2011. - 154 с.

.        Ефимова О.В. Как анализировать финансовое положение предприятия: Практическое пособие. - М: Бизнес-школа “Интел-синтез”, 2008. - 312 с.

24.    Житников Ю.М., Леонова С.А., Шипова В.М. Планирование численности руководящих работников, специалистов, служащих и рабочих учреждений здравоохранения. // Главный врач. - 2010. - № 1. - С.38-49.

25.    Маргулис А.Л., Шипова В.М. Гаврилов В.А. Численность должностей ЛПУ. Методические и нормативные материалы по расчету численности должностей и составлению штатных расписаний лечебно-профилактических учреждений. М.: Изд-во "Агар". 2007. - 271 с.

.        Пономарева Г.А., Успенская И.В., Воронков Д.В. и др. Планирование численности медицинского персонала круглосуточных постов. // Здравоохранение. -2010. - № 4. - С.43-51.

27.    Пригожин А.И. Методы развития организаций.  <#"653211.files/image078.gif">

Приложение Д

Операции по приобретению оборудования в ММУ МСЧ №5

Наименование операции

Сумма

Дебет счета

Кредит счета

Поступление оборудования в бюджетное учреждение

184 000

2 106 01 310 "Увеличение капитальных вложений в основные средства"

2 302 17 730 "Увеличение кредиторской задолженности по приобретению основных средств"

Отражение суммы НДС по приобретен ному оборудованию

 33120

2 210 01 560 "Увеличение дебиторской задолженности по НДС по приобретенным материальным ценностям, работам, услугам"

2 302 17 730 "Увеличение кредиторской задолженности по приобретению основных средств"

Отражены услуги по доставке оборудования

600

2 106 01 310 "Увеличение капитальных вложений в основные средства"

2 302 03 730 "Увеличение кредиторской задолженности по расчетам с поставщиками и подрядчиками по оплате транспортных услуг"

НДС по доставке оборудования

108

2 210 01 560 "Увеличение дебиторской задолженности по НДС по приобретенным материальным ценностям, работам, услугам"

2 302 03 730 "Увеличение кредиторской задолженности по расчетам с поставщиками и подрядчиками по оплате транспортных услуг"

Ввод в эксплуатацию основного средства

184600

2 101 04 310 "Увеличение стоимости машин и оборудования

2 106 01 410 "Уменьшение капитальных вложений в основные средства"

Расчеты с поставщиком оборудования

217120

2 302 17 830 "Уменьшение кредиторской задолженности по приобретению ос. ср. "

2 201 01 610 "Выбытие денежных средств учреждения с банковских счетов"

Расчеты с транспортной организацией

708

2 302 03 830 "Уменьшение кредиторской задолженности по расчетам с подрядчиками по оплате транспортных услуг"

2 201 01 610 "Выбытие денежных средств учреждения с банковских счетов"

Налоговый вычет по НДС

33228

2 303 04 830 "Уменьшение кредиторской задолженности по НДС"

2 210 01 660 "Уменьшение дебиторской задолженности по НДС по приобретенным мат. ценностям"


Приложение Е

Операции по приобретению ценностей перечислением аванса

Наименование операции

Сумма

Дебет счета

Кредит счета

Перечисление аванса

28 320

2 206 11 560 "Увеличение дебиторской задолженности по выданным авансам за приобретение мат. запасов"

2 201 01 610 "Выбытия денежных средств учреждения с банковских счетов"

Оприходованы материальные ценности

120 000

 2 105 05 340 "Увеличение стоимости прочих материальных запасов"

2 302 20 730 "Увеличение кредиторской задолженности по приобретению матер. запасов"

21 600

2 210 01 560 "Увеличение дебиторской задолженности по НДС по приобретенным материальным ценностям, работам, услугам"

2 302 20 730 "Увеличение кредиторской задолженности по приобретению матер. запасов"

Уменьшение кредиторской задолженности на сумму ранее перечисленного аванса

28 320

2 302 20 830 "Уменьшение кредиторской задолженности по приобретению материальных запасов"

2 206 11 660 "Уменьшение дебиторской задолженности по выданным авансам за приобретение матер. запасов"

Оплата

113 280

2 302 20 830 "Уменьшение кредиторской задолженности по приобретению материальных запасов"

2 201 01 610 "Выбытия денежных средств учреждения с банковских счетов"

 Налоговый вычет по НДС

21 600

2 303 04 830 "Уменьшение кредиторской задолженности по налогу на добавленную стоимость"

2 210 01 660 "Уменьшение дебиторской задолженности по НДС по приобр. ценностям"


Похожие работы на - Система взаимоотношений муниципального учреждения здравоохранения и бюджета (на пример ММУ МСЧ №5)

 

Не нашел материал для своей работы?
Поможем написать качественную работу
Без плагиата!