Ревматична лихоманка
Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова
Кафедра факультетської терапії медичного факультету №1
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Зав. кафедрою: д.м.н., професор Сєркова В.К.
Викладач: к.м.н. асистент Берко Г.К.
Клінічний діагноз:
Основний: Ревматична лихоманка, активна фаза, активність І ступеня, рецидивуючий перебіг. Зворотній ендоміокардит. Комбінована мітральна вада серця. Рестеноз лівого атріовентрикулярного отвору ІІІ ст. Недостатність мітрального клапану ІІ ст.rheumatica, phasa activa,activitas gradus I,curcus recidivus. Endomyocarditis reccurens. Restenosis ostii atrioventricularis sinistri gradus III pro A.N. Baculev-E.A. Damir. Insufficienta valvae mitralis gradus II pro G.F. Lang.
Ускладнення: Недостатність кровообігу ІІа ст. за Н.Д. Стражеско-В.Х. Василенко
Супутній: немає.
Початок курації: 16.11.2005
Кінець кураціїї: 25.11.2005
Куратор: студент 12А групи IV курсу
Скарги
На момент курації хвора скаржиться на задишку, серцебиття, біль в ділянці серця, відчуття перебоїв в роботі серця, набряки на стопах і гомілках, сухий кашель, постійне відчуття важкості в ногах, запаморочення, підвищену втомлюваність, постійну загальну слабкість, зниження працездатності.
Деталізація скарг
Задишка носить інспіраторний характер, виникає після незначного фізичного навантаження, не посилюється в горизонтальному положенні. Колючий інтенсивний періодичний біль в ділянці серця, який виникає після фізичного навантаження, іррадіює в ліву пахову ділянку. Біль може самостійно зникати в стані спокою. Серцебиття у хворої також виникає після незначного фізичного навантаження. Постійно має місце відчуття перебоїв у роботі серця. Іноді ранком у хворої зявляються напади сухого кашлю. Кашель неінтенсивний, нетривалий. Набряки, які зявляються під вечір і зменшуються на ранок, локалізуються на стопах і гомілках. Загальна слабкість, запаморочення турбують хвору постійно і носять більш виражений характер при зміні погоди.
Опитування по іншим системам
Дихальна: Кровохаркання відсутнє, приступів ядухи хвора не відмічає, нежиті та болі в горлі немає. Болі в грудній клітці під час дихання відсутні.
Травна: Апетит добрий, немає відчуття неприємного смаку та сухості в роті. Акт ковтання не порушений. Відрижка, печія, нудота та блювання відсутні. На болі в ділянці живота, здуття живота, бурчання хвора не скаржиться. Акт дефекації 1-2 рази на добу. Кал оформлений, коричневий. Відчуття неповної дефекації, болі під час випорожнення хвора не відмічає. Відсутній свербіж в ділянці ануса. Відходження газів помірне. Тенезмів та мимовільної дефекації хвора не відмічає.
Сечостатева: Біль в ділянці попереку, в надлобковій ділянці хвора не відмічає. Сечовипускання неболюче, неутруднене, не причащене. Діурез 1-1,5л. Сеча прозора, соломяно-жовтого кольору.
Ендокринна: Слабкості окремих мязових груп та адинамії хвора не відмічає. Спраги немає. Маса тіла стабільна. Надмірної вологості чи сухості шкіри немає. Підвищення температури, відчуття жару відсутнє.
Кістково-мязова: Болі в кістках, мязах, суглобах хвора не відмічає. Рухи в суглобах збережені в повному обсязі, хрускоту та болі при рухах немає. Мязова сила збережена.
Нервова: Характер хворої спокійний, товариський, за час хвороби не змінився. Головні болі відсутні, сон не порушений. Галюцинації хвора заперечує. Відчуття оніміння ділянок тіла, „повзання мурашок та свербежу хвора не відмічає.
Органи чуття: Зір не порушений, болю та різі в очах немає. Світлобоязні, сльозотечі хвора не відмічає. Двоїння в очах, „мерехтіння мушок перед очима у хворої відсутні. Слух не порушений. Відчуття смаку і запаху не змінені.
Анамнез хвороби
У 1977 році хворій вперше був поставлений діагноз „ревматизм. Перед цим у 1976 році хвора перехворіла на ангіну. Протягом 3х років лікувалась в Бершадській ЦРЛ. Після проведеного лікування стан хворої значно покращився і її було направлено на санаторно-курортне лікування в Крим (в якому саме санаторії лікувалась хвора не памятає). В 1981 році хвора пройшла повторний курс санаторно-курортного лікування, після якого стан хворої стабілізувався.
У 1982 році, після народження першої дитини, стан хворої погіршився, зявились наступні скарги: відчуття серцебиття, перебої в роботі серця, задишка, яка зявлялась після фізичного навантаження, незначні болі в колінних суглобах. З цими скаргами хвора була госпіталізована в Бершадську ЦРЛ, де пройшла курс лікування. Через місяць була виписана з покращанням стану.
В 1985 році, після народження другої дитини, стан хворої знову погіршився, зявились скарги на біль в ділянці серця, задишка в стані спокою, серцебиття та перебої в роботі серця. Ці скарги супроводжувались млявістю, головокружінням, мязовою слабкістю. На фоні задишки зявився сухий кашель. Зявились болі в суглобах. З цими скаргами хвора знову була госпіталізована в Бершадську ЦРЛ в терапевтичне відділення, де пройшла курс лікування наступними препаратами: вольтарен, цефазолін, кокарбоксилаза та анаприлін. Через місяць, після незначного покращення, була виписана. Протягом наступних трьох років стан хворої не покращувався, загострення виникали 2-3 рази на рік.
В 2002 році після чергового загострення, основними скаргами якого були задишка в стані спокою, серцебиття та перебої в роботі серця, колючий біль в ділянці серця, болі в суглобах, поява кашлю з виділенням мокроти з домішками крові, хвора звернулась в ревматологічне відділення, звідки її направили в інститут кардіології ім. Є.М.Амосова, де їй було проведене оперативне втручання (комісуротомія). Після оперативного втручання стан хворої значно покращився і протягом наступних років, до даного поступлення, лікувалась амбулаторно лише для профілактики.
В кінці жовтня 2005 року стан хворої погіршився, хвора повязує це з переохолодженням, в звязку з чим була госпіталізована в ЦРЛ міста Бершаді в терапевтичне відділення, де лікувалась протягом двох тижнів. В звязку з тим, що стан хворої не покращувався, її було направлено у Вінницьку обласну клінічну лікарню ім. М.І.Пирогова у ревматологічне відділення з наступними скаргами: серцебиття і перебої в роботі серця, задишка в стані спокою, біль в області серця після незначного фізичного навантаження, періодичний сухий кашель, набряки на гомілках та стопах. Також були скарги на загальну слабкість, втомлюваність, зниження працездатності.
Анамнез життя
Хвора 9.04.1956 року в селі Кошарінці Бершадського району Вінницької області. Росла і розвивалась в задовільних матеріально-побутових умовах. У дитинстві часто хворіла простудними захворюваннями: ангіни, ГРВІ, тонзиліти.. Навчалась добре, в розумовому та фізичному розвитку не відставала від своїх однолітків. З 2002 року після перенесеної операції не працює. Хвора заміжня, має двох дітей. Вагітність протікала задовільно, токсикозів не було, пологи пройшли без ускладнень.
В бабусі хворої по лінії батька була комбінована мітральна вада серця.
Після народження другої дитини менструальний цикл порушений, нерегулярний. Кількість менструацій збільшена, супроводжується сильним болем в животі.
Алергії до лікарських препаратів відмічає до біциліну-5 та панангіну.
На туберкульоз, венеричні хвороби, хв. Боткіна не хворіла. Професійних шкідливостей і шкідливих звичок немає.
Обєктивне обстеження
Огляд: Загальний стан хворої задовільний. Свідомість ясна, положення в ліжку активне. Тілобудова нормостенічного типу. Постава пряма, правильна, хода без особливостей. Зріст 168 см. Маса тіла 80 кг. Хвора виглядає відповідно до свого віку. Шкіра бліда, на дотик холодна. Ділянки депігментації та гіперпігментації не виявлені. Тургор шкіри задовільний, вологість звичайна. Ділянки злущення шкіри не виявлені. На лівій половині грудної клітки рубець від проведеної операції. Відмічається ціаноз губ, почервоніння обох щік. Підшкірна жирова клітковина виражена помірно. Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору, вологі.
Відмічається набряклість обох дистальних частин гомілок та стоп. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються. Щитовидна залоза не збільшена.
Лице симетричне, обидві очні щілини рівномірно звужені. Екзофтальму та ендофтальму немає. Ніс пропорційний до інших частин обличчя, звичайної форми. Дихання носом вільне. Вуха звичайної форми та кольору. Губи вологі, ясна без особливостей.
Зубна формула:
87654321123456788765432112345678
Язик звичайної форми та величини, рожевого кольору, вологий, з нормальним розвитком сосочків, наліт відсутній. Слизова щік рожевого кольору, волога. Піднебіння рожевого кольору, крововиливи не виявлені, мигдалики не збільшені. Запах з порожнини рота звичайний. Мязи кінцівок розвинуті, тонус їх збережений. Суглоби нормальної конфігурації, деформацій, набряклості та ознак їх запалення немає. Рухливість в суглобах збережена. Нігті звичайні.
Дослідження серцево-судинної системи:
Огляд: При огляді ділянки серця патологічних випячувань, втягнень та деформації грудної клітки не виявлено. На лівій половині грудної клітки видно післяопераційний рубець. Патологічної пульсації артерій, набухання вен та розширення підшкірних вен немає. Серцевий поштовх візуально не визначається.
Пальпація: Серцевий поштовх визначається вV міжребірї по l.medioclavicularis. Серцевий поштовх низький, обмежений, помірно резистентний.
Перкусія: Визначення меж відносної та абсолютної серцевої тупості:
Межі тупостіВідносна тупістьАбсолютна тупістьПраваНа 1,5 см назовні від правого краю грудини в IV міжребірїНа 0,5 см досередини по лівому краю грудини в IV міжребірїВерхняВерхній край II ребра по l.parasternalis sinistraНижній край ІІ ребра по l.parasternalis sinistraЛіваV міжребіря по l.medioclavicularis sinistraV міжребіря по l.medioclavicularis sinistra
Ширина судинного пучка 8 см.
Аускультація: Посилений перший тон на верхівці. Акцент другого тону над легеневою артерією. Систолічний шум на верхівці серця, який проводиться в підпахвинну область.
Дослідження судин: Частота пульсу 56 уд/хв. Пульс ритмічний, малого наповнення, швидкий. АТ на правій руці 130/80 мм рт.ст., на лівій 125/75 мм рт.ст.
Дослідження органів дихання:
Огляд: Грудна клітка симетрична, нормостенічної форми. Грудний тип дихання. Обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання. Дихання через ніс, ритмічне, частота дихання 20 разів/хв. Міжреберні проміжки не змінені. Грудина і ребра не деформовані.
Пальпація: Болючість в міжреберних проміжках не відмічається. Симптом Потенжера негативний. Голосове тремтіння однакове на симетричних ділянках грудної клітки.
Перкусія: При порівняльній перкусії на симетричних ділянках грудної клітки ясний легеневий звук. При топографічній перкусії висота стояння верхівок легень: спереду справа 3 см, зліва 4 см, ззаду - на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Ширина полів Креніга: справа 7 см, зліва 8 см.
Визначення нижніх границь легень:
Топографічні лініїПрава легеняЛіва легеняl.parasternalisВерхній край VI ребраl.medioclavicularisVI міжребіряl.axillaris anteriorVII реброVII реброl.axillaris mediaVIII реброVIII реброl.axillaris posteriorIX реброIX реброl.scapullarisX реброX реброl.paravertebralisОстистий відросток XI грудного хребцяОстистий відросток XI грудного хребця
Екскурсія нижнього краю легені по l.axillaris media справа 6 см, зліва 5,5 см.
Аускультація: На симетричних ділянках легень вислуховується жорстке везикулярне дихання.
Дослідження органів ШКТ:
Огляд: Слизова оболонка рота блідо-рожевого кольору. Ясна без виразок і припухлостей, не кровоточать. Язик нормальних розмірів, чистий, вологий, рожевого кольору, сосочки виражені помірно. Мигдалики не збільшені, гнійних пробок немає. Живіт звичайної округлої форми і конфігурації. Розширення підшкірних вен і капілярів не виявлено. Обидві половини живота симетричні одна одній, приймають участь в акті дихання. Патологічних втягнень, випинань в ділянці живота не виявлено. Висипань, післяопераційних рубців, ділянок гіперпігментації немає. Видимої перистальтики і пульсації в епігастрії не виявлено.
Перкусія: При перкусії області живота в гіпогастральній ділянці і в області обох фланків відмічається високий тимпаніт. В епігастральній ділянці більш низький тимпанічний звук. Над правою реберною дугою тупий перкуторний звук. Вільна рідина в порожнині методом флюктуації не визначається.
Пальпація: При поверхневій пальпації живіт мякий,безболісний. Резистентності та напруженості мязів передньої черевної стінки немає. Симптоми подразнення очеревини негативні. Грижових випинань немає. При глибокій ковзній методичній топографічній пальпації за Образцовим-Стражеско: Сигмовидна кишка пальпується у вигляді гладенького еластичного неболючого циліндра шириною 3 см, який не урчить, зміщується в обидва боки. Сліпа кишка пальпується у вигляді пружного гладенького неболючого малорухомого циліндру діаметром 3 см. Кінцевий відрізок здухвинної кишки пальпується у вигляді гладенького еластичного неболючого малорухомого циліндру діаметром 1,5 см. Хробакоподібний відросток не пальпується. Висхідний та низхідний відділи товстої ободової кишки пальпуються у вигляді гладеньких пружних неболючих, злегка рухомих, циліндрів, що не урчать, діаметром 2 см. Поперечно-ободова кишка пальпується у вигляді неболючого пружного рухомого циліндру, що урчить, діаметром 3 см. Воротар пальпується у вигляді гладенького тяжа. Нижня межа шлунку, визначена методами перкусії, аускультації та пальпації знаходиться на 2 см вище пупка.
Межі печінки, визначені за допомогою перкусії:
Топографічні лініїВерхня межаНижня межаl.parasternalis dextraVI реброНа _ см нижче правої реберної дугиl.medioclavicularis dextraVII реброНа _ см нижче правої реберної дугиl.axillaris anterior dextraVIII реброНа _ см нижче правої реберної дуги
Нижній край печінки пальпується по l.medioclavicularis dextra на 2 см нижче реберної дуги, заокруглений,неболючий. Селезінка і підшлункова залоза не пальпуються.
Дослідження сечовидільної системи:
Болю, випячувань та набряків в ділянці попереку немає. Нирки в лежачому, стоячому положеннях та в положенні на боку не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. При пальпації надлобкової ділянки біль не відмічається. Сечовипускання без особливостей, сеча прозора, соломяно-жовтого кольору. Добовий діурез 1-1,5л.
Дослідження нервової системи:
Свідомість ясна, хвора добре контактує, за час хвороби характер хворої не змінився. Сон порушений в звязку з приступами задишки, що виникають вночі. Галюцинації заперечує. Память збережена. Судом, парестезій, оніміння, зуда шкіри немає.
Слабкості окремих мязових груп та адинамії хвора не відмічає. Спраги немає. Маса тіла стабільна. Надмірної вологості чи сухості шкіри немає. Підвищення температури, відчуття жару відсутнє.
Обґрунтування попереднього діагнозу
Про ревматизм у хворої свідчать такі дані:
ревматичний анамнез, спадковість (хвора бабуся), часто хворіла ангінами, ГРВІ, раніше переносила гострі атаки ревматизму.
позитивна динаміка клінічних показників під впливом протиревматичного лікування
присутні симптоми ендоміокардиту
колись був активний запальний процес у суглобах
Про активну фазу та речидивуючий перебіг говорять наступні ознаки:
невисока активність патологічного процесу
відносна моносимптомність перебігу хвороби
тривалий перебіг з ремісіями
Зворотній ендоміокардит ставимо на основі скарг хворої та обєктивного обстеження:
періодичний інтенсивний колючий біль в області серця
задишка, що виникає після незначного фізичного навантаження і в стані спокою
серцебиття та перебої в роботі серця
систолічний шум на верхівці серця та в проекції мітрального клапану, який проводиться в пахвинну ділянку
пульс слабкого наповнення та напруження
Про комбінований мітральний стеноз свідчать ознаки:
Мітрального стенозу:
скарги хворої на задишку та серцебиття після незначного фізичного навантаження
сухий кашель
інтенсивний колючий біль в області серця та перебої в роботі серця
ознаки правошлуночкової недостатності (набряки на гомілках та стопах, відчуття важкості в правому підребірї)
блідість шкіри
низький помірно резистентний обмежений серцевий поштовх
перкуторно - зміщення верхньої межі серця вверх, правої межі на 1 см від зовнішнього краю грудини
розширення судинного пучка за рахунок легеневої артерії
посилений перший тон на верхівці, акцент другого тону над легеневою артерією
нешвидкий пульс малого наповнення та напруження, різний на правій і лівій променевих артеріях
жорстке везикулярне дихання на всій поверхні легеньст. мітрального стенозу (за А.М.Бакулєвим) ставимо на основі таких ознак: постійна задишка, жорстке везикулярне дихання, ознаки застою в великому колі кровообігу акроціаноз.
Мітральної недостатності:
скарги хворої на задишку та серцебиття після незначного фізичного навантаження
сухий кашель
інтенсивний колючий біль в області серця та перебої в роботі серця
зміщення лівої межі серця на 1,5 см назовні
зміщення верхівкового поштовху назовні
акцент другого тону над легеневою артерією
розширення судинного пучка за рахунок легеневої артерії
систолічний шум в області верхівки серця, який проводиться в пахвинну ділянку
Про недостатність кровообігу ІІа ст. свідчать:
швидка втомлюваність, слабкість, зниження працездатності
задишка при незначному фізичному навантаженні, сухий кашель
поява набряків на гомілках, які збільшуються до вечора і зникають вранці
акроціаноз
збільшення печінки на 2 см нижче реберної дуги
На основі вищеперерахованого можна поставити такий попередній діагноз:
Основний: Ревматична лихоманка, активна фаза, активність І ст. Зворотній ендоміокардит. Комбінована мітральна вада: Рестеноз лівого атріовентрикулярного отвору ІІІ ст. Недостатність мітрального клапану ІІ ст.
Ускладнення: Недостатність кровообігу ІІа ст.
Супутній: немає
План обстеження
Загальний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
Цукор крові
Протромбіновий індекс
Аналіз кала на яйця глистів
Білковий спектр крові
Рентгенографія органів грудної порожнини,контрастування стравоходу
ЕКГ
СРБ, серомукоїд
Доплер - ЕКГ
Коагулограма
Титр комплементу
Висів крові на стерильність
Формолова проба
Мазок на стерильність
Білірубін крові
Аналіз крові на холестерин
Циркулюючий імунний комплексклітини
УЗД серця
Електроліти крові
Реакція Валер-Роуза
Дані додаткових методів дослідження
Загальний аналіз крові
.11.053,5*1012/л112 г/л
КП 0,96 ендоміокардит ревматизм рестеноз3,1*109/л
базофіли -
еозинофіли 3%
нейтрофіли
паличкоядерні 4%
сегментоядерні 71%
лімфоцити 21%
моноцити 1%
ШОЕ 20 мм/год
Загальний аналіз сечі
.11.05
колір соломяно-жовтий
реакція слабо-кисла
питома вага 1017
прозорість повна
білок -
цукор -
плоский епітелій поодинокий
лейкоцити 1-2 в п/з
еритроцити 0-1 в п/з
слиз +
солі немає
бактерії немає
Цукор крові
.11.05
,7 ммоль/л
Протромбіновий індекс
.11.05
%
.11.05
негативно
Аналіз кала на яйця глистів
.11.05
не виявлено
Білковий спектр крові
.11.05
заг. білок 76 г/л
альбуміни 40%
α1-глобуліни 5%
α2-глобуліни 14%
γ-глобуліни 26%
β-глобуліни 15%
А/Г=0,7
ЕКГ
Ритм синусовий, правильний. ЧСС 62уд/хв. =7мм=5мм=4мм<Rv2<Rv3<Rv4<Rv5<Rv6=3мм=6мм=5мм<Sv6
Т відємний в ІІІ відведенні, ST нижче ізолінії - це ознаки гіпертрофії лівого шлуночку
Ознакою дифузних змін в міокарді є змінений зубець Т.
Заключення: ЧСС 62 уд/хв. Гіпертрофія лівих відділів. Помірні дифузні зміни в шлуночках.
СРБ, серомукоїд
.11.05
СРБ ++
Серомукоїд-0,11од.опт.щільн.
Коагулограма
.11.05
фібриноген 4,42 г/л
)16.11.05
Валер-Роузе-1:20
Білірубін крові
.11.05
заг.білірубін 8,6 ммоль/л
УЗД серця
.11.05
Корінь аорти 28мм, аортальний клапан 21мм. Стінка аорти нормальна. Ліве передсердя 59мм. Правий шлуночок 45мм. Лівий шлуночок: КДР 58мл, КСР 30мл, КДО 115мл, ФВ 56%.
Мітральний клапан: стулки ущільнені, сплощені, виражений фіброз. Площа мітрального отвору 1,5 см2. Кінетика мітрального клапану порушена. Амплітуда руху передньої стулки знижена, швидкість раннього діастолічного закриття передньої стулки знижена. Задня стулка підтягнута. Рух стулок мітрального клапану „П-подібний.
Заключення: Стеноз мітрального отвору, недостатність мітрального клапану.
Консультації спеціалістів:, гінеколог, невропатолог
Гінеколог: патології не виявлено.
.10.02
Невропатолог: Сухожильні рефлекси збережені, патологічних рефлексів немає. Больова, тактильна, вібраційна та температурна чутливості збережені.