Оптимизация алгоритмов диагностики сочетанных челюстно-лицевых и черепно-мозговых повреждений

Оптимизация алгоритмов диагностики сочетанных челюстно-лицевых и черепно-мозговых повреждений

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Витебский государственный ордена дружбы народов медицинский университет

Секция: «Стоматология»

Оптимизация алгоритмов диагностики сочетанных челюстно-лицевых и черепно-мозговых повреждений

Автор:

Студент 5курса Макеенко Сергей Леонидович

Руководители:

заведующий кафедрой неврологии

и нейрохирургии, доцент

Алексеенко Юрий Владимирович.

Витебск 2012

Реферат

Работа 11, 2 приложения, 8 источников.

Оптимизация алгоритмов диагностики сочетанных челюстно-лицевых и черепно-мозговых повреждений.

Объектом исследования явились пациенты с травматическими повреждениями челюстно-лицевой области в сочетании с травмами головного мозга.

Цель работы - оптимизация распознавания наиболее распространенных форм сочетанных травматических челюстно-лицевых повреждений с вовлечением центральной нервной системы с использованием современных методов компьютерной рентгеновской и магнитно-резонансной томографии.

В процессе работы проводилась оценка возможностей ранней диагностики повреждений головного мозга у пациентов с различными повреждениями челюстно-лицевой области для сокращения сроков и экономических затрат на обследование.

Выработаны практические рекомендации по проведению обследования таких пациентов по упрощению алгоритма обследования.

Введение

По данным литературы частота встречаемости переломов нижней челюсти составляет примерно 0.3 случая на 1000 человек, а в общей структуре травматизма переломы костей лица составляют 3.2 % - 8 % [3,4]. Что составляет довольно существенную долю от всех госпитализированных в стационар с травмами. Преобладают пациенты с изолированными переломами нижней челюсти (79,9%), далее идут переломы верхней челюсти (9,2%), на переломы остальных костей лица и переломы нескольких костей приходится 10,1% [3,4]. Частота встречаемости сочетанных травм челюстей и других областей лица неодинакова и зависит от той области лица, которая повреждена чаще всего они встречаются при переломах нижней челюсти (12,7%); верхней челюсти и скулового комплекса (около 11%) [3,4]. Все травматические повреждения делятся на:

.травмы мягких тканей лица с повреждением языка, слюнных желез, крупных нервов, крупных сосудов;

.травмы зубов,

.переломы нижней челюсти,

.переломы верхней челюсти,

.переломы скуловых костей,

.переломы костей носа,

.переломы двух и более костей [6].

В свою очередь переломы нижней челюсти делятся на переломы тела челюсти, переломы ветви челюсти, переломы венечного отростка, переломы мыщелкового отростка. Переломы верхней челюсти разделяются в соответствии с классификацией, описанной Ле Фор[3,5,6]. Данные травмы, как и переломы всех остальных костей лица, делятся на переломы со смещением и без смещения.

Травматические поражения головного мозга разделяются, в основном, по своей тяжести: лёгкие (сотрясение головного мозга, ушиб мозга лёгкой степени), средней тяжести (ушиб головного мозга средней степени тяжести), тяжелые (тяжелый ушиб мозга, сдавление головного мозга, сдавление головы) [1,7]. Отнесение травмы к тому или иному типу производится не только по результатам оценки тяжести состояния пациента, но и в зависимости от морфологических нарушений в головном мозге. Единой классификации травматических повреждений черепа и головного мозга в литературе не встречалось.

Актуальность работы. Сочетанные повреждения головного мозга и челюстно-лицевой области в связи с большой распространенностью бытового и автодорожного травматизма являются серьезной междисциплинарной медицинской и социально-экономической проблемой. В обследовании и лечении данной категории больных принимают участие специалисты разного профиля - неврологи, нейрохирурги, стоматологи, оториноларингологии и офтальмологи. В последнее время наблюдается постоянное совершенствование оснащения учреждений здравоохранения и все более широкое использование методов нейровизуализации в нейрохирургии, челюстно-лицевой хирургии и другим смежных областях. Наличие множественных сочетанных повреждений в пределах одной анатомической области обуславливает взаимное отягощение и появление новых проявлений травмы. Тем не менее, до сих пор существуют определенные трудности достоверного распознавания всех компонентов травматического повреждения в связи с отсутствием единой систематизации, общей схемы обследования, а также надежного научно обоснованного алгоритма ведения пострадавших, который позволяет определить ведущий симптомокомплекс, исключить дублирование диагностических процедур и предупредить возможность развития опасных осложнений. Эти обстоятельства определяют увеличение временных и экономических затрат на проведение обследования больных, усложняют взаимодействие специалистов и приводят к увеличению количества диагностических и лечебных ошибок. Таким образом, очевидна необходимость совершенствования протоколов ведения и стандартных схем обследования, пострадавших с сочетанными повреждениями челюстно-лицевой области и черепно-мозговыми травами посредством уточнения современной структуры и клинических особенностей обозначенных повреждений, а также оптимизации использования современных компьютерных методов визуальной диагностики для повышения скорости обследования пациентов и снижения экономических затрат.

Основная часть.

Цель исследования: оптимизация распознавания наиболее распространенных форм сочетанных травматических челюстно-лицевых повреждений с вовлечением центральной нервной системы с использованием современных методов компьютерной рентгеновской и магнитно-резонансной томографии.

Задачи исследования:

1.Изучить структуру и особенности клинических проявлений наиболее распространенных форм сочетанных травматических челюстно-лицевых повреждений с вовлечением центральной нервной системы

.Выявить наиболее распространенные трудности и типичные ошибки на ранних этапах диагностики распространенных форм сочетанных травматических челюстно-лицевых и черепно-мозговых повреждений

.Разработать оптимальные схемы диагностики основных форм сочетанных повреждений на основе рационального применения методов стандартного клинического обследования, рентгенографии черепа, исследования цереброспинальной жидкости, а также инструментальных методов: эхоэнцефалоскопии, компьютерной рентгеновской и магнитно-резонансной томографии.

Объем и методы исследования:

Обследовано 49 больных с различными вариантами сочетанных травматических повреждений челюстно-лицевой области и центральной нервной системы в условиях стоматологического и нейрохирургического отделений Витебской областной клинической больницы.

Методы обследования:

·Клинические (стоматологическое, неврологическое)

·Стандартное лабораторное обследование

·Методы инструментальной диагностики:

oрентгенография черепа

oнейроофтальмологическое обследование

oэхоэнцефалоскопия

oисследование ЦСЖ

oкомпьютерная рентгеновская томография

oмагнитно-резонансная томография

·Статистические методы

Ход исследования:

В данном исследовании наиболее интересной представлялась именно ранняя диагностика сочетаных повреждений челюстно-лицевой области и головного мозга. Для этого в условиях стоматологического отделения Витебской областной клинической больницы в течение 2006 - 2007 года было обследовано 49 больных с различными вариантами повреждений челюстно-лицевой области и их сочетаний в остром периоде травматического процесса.

Все больные обследовались в соответствии с общепринятыми методиками, включавшими: сбор жалоб, анамнеза, объективное стоматологическое и неврологическое обследование, а так же инструментальные методы (для пациентов которым они были показаны). Полученные данные заносились в единую форму для облегчения обработки и анализа полученной информации (приложение 1).

В таблицу заносились паспортные данные пациентов, некоторые анамнестические сведения, данные неврологического и стоматологического обследования. Уже в процессе осмотра и сбора анамнеза, возможно, было выделить пациентов с предполагаемой сочетанной травмой: ведущими критериями при этом являются наличие факта нарушения сознания и тяжесть повреждения. Диагноз о наличии перелома ставился только после рентгенологического обследования, которое проводилось при наличии признаков перелома: патологическая подвижность, симптом непрямой нагрузки, симптом Венсана, наличие деформации и т.д. Заключение о возможном присутствии у пациента травмы головного мозга делалось при наличии соответствующих жалоб (головная боль, головокружение, диплопия), анамнестических данных (потеря сознания, рвота, нарушения сна), результатов обследования. При подозрении на наличие тяжелой или средней тяжести черепно-мозговой травмы производилось дополнительное обследование (компьютерная томография головы, эхоэнцефалоскопия).

При установлении только факта нарушения сознания, амнезии, тошноты, рвоты, головной боли и головокружения, субъективных вегетативных расстройств, нарушения сна выставлялся диагноз лёгкой черепно-мозговой травмы. Наличие же очаговой неврологической симптоматики, проявлений менингеальных симптомов и нарушения целостности ткани мозга при инструментальном исследовании (МРТ, КТ), а также тяжелой множественной травмы ЧЛО, свода и основания черепа свидетельствовало за наличие тяжёлой или средней тяжести ЧМТ. Разделение ЧМТ по степени тяжести производилось по схеме предложенной в Приложении 2.

После постановки диагнозов касательно состояния головного мозга и челюстно-лицевой области производилось определение ведущего компонента травмы в тех случаях, когда это было возможно.

Далее полученные данные анализировались и сравнивались с диагнозом, поставленным на этапе предварительного обследования, до проведения инструментальных исследований и оценивалась степень расхождения диагнозов, определялся процент нераспознанных повреждений. В результате пациенты были разделены на 6 групп:

а) травмы мягких тканей лица

б) травмы зубов и альвеолярного отростка

в) переломы нижней челюсти

г) переломы верхней челюсти

д) переломы скуловой кости и скуловой дуги

е) множественные травмы костей и мягких тканей челюстно-лицевой области

В каждой группе выделяли пациентов имевших и не имевших признаки поражения головного мозга.

К первой группе относились только пострадавшие с изолированными травмами мягких тканей, пациентов имевших травмы мягких тканей, костей и зубов относили к другим группам.

Результаты исследования:

Все пострадавшие были в возрасте от 16 до 47 лет, наиболее многочисленным был возрастной диапазон пациентов 20-29 лет. Преобладали пострадавшие мужского пола - 40 человек. Только повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области было диагностировано у 9 (19%) пострадавших. Травмы костей лицевого скелета были выявлены у 40 (81%) человек, при этом только переломы верхней челюсти диагностированы у 4 (8,1%) пострадавших, изолированные переломы нижней челюсти обнаружены у 12 (24,5%) больных, а множественные повреждения с вовлечением верхней и нижней челюстей, скуловой дуги, костей носа - у 13 (26,5%) пострадавших. Травма зубов и альвеолярного отростка диагностирована у 7 (14,2%) больных. Переломы скуловой кости и носа наблюдались у 4 (8,1%) пациентов.

Практически у всех пострадавших были отмечены повреждения мягких тканей головы, однако различные варианты травматического поражения головного мозга было подтверждено только у 23 (46%) больных. Ушибы головного мозга средней и тяжелой степеней были диагностированы у 6 и 4 (45,5% из имевших признаки травмы головного мозга) больных соответственно. Легкая черепно-мозговая травма была подтверждена у 13 (54,5% из имевших признаки травмы головного мозга) пациентов.

В процессе анализа структуры полученных травм было выявлено: наиболее частый вид травм - криминальные 33 случаев(67%), бытовые травмы составляли 12 случаев (25%), травмы, полученные в результате ДТП 4 случая (8%). Последняя категория пострадавших и бала самой тяжёлой, с множественными переломами костей и травмами мягких тканей лица, тяжёлыми ЧМТ.

Структура распространённости сочетанных повреждений была следующей. Только 1 пациент с травмами мягких тканей лица имел признаки черепно-мозговой травмы (сотрясение головного мозга). Лёгкие черепно-мозговые травмы (ЧМТ) так же были диагностированы у 6 пациентов с переломами нижней челюсти (50 % из всех больных с подобной патологией); характерно, что все эти пациенты имели двойные и двусторонние переломы или переломы суставного отростка.

Все пострадавшие с переломом верхней челюсти имели ЧМТ средней и тяжелой степеней тяжести. В 2 из 4 случаев кроме переломов верхней челюсти наблюдались переломы костей свода черепа.

Однако у разных пациентов с приблизительно одинаковой тяжестью травмы степень вовлечения в травматический процесс головного мозга был разным, что, вероятно, связано с индивидуальными особенностями организма и разными обстоятельствами травмы (у пострадавших в результате ДТП и получивших повреждения криминального характера вероятность ЧМТ выше).

Анализ наиболее характерных соотношений челюстно-лицевых и черепно-мозговых повреждений указывает на высокую вероятность развития легкой (сотрясение головного мозга) или среднетяжелой (геморрагический ушиб головного мозга) черепно-мозговой травмы в случае переломов верхней челюсти и множественных травм. Высокая вероятность (23%) тяжелой ЧМТ у больных с множественными повреждениями лицевого скелета предполагает необходимость более широкое использование инструментальных методов диагностики для целенаправленного исключения субарахноидального кровоизлияния, ликвореи, пневмоцефалии, повреждения черепных нервов, а также возможных осложнений этих состояний.

Наибольшую сложность в диагностике составляли случаи с лёгкой ЧМТ, поскольку основные симптомы её часто смазываются картиной повреждения лица, пациенты в остром периоде травмы не могут точно указать причину головной боли, двоения в глазах и т.д. Кроме того, к ошибкам может приводить изначальная склонность к гиподиагностике таких повреждений.

Наиболее сложными в диагностике, как со стороны повреждений лица, так и со стороны неврологических повреждений были пациенты в состоянии алкогольного опьянения из-за того, что продуктивный контакт не всегда возможен, а амнезия, тошнота и рвота, как характерные симптомы ЧМТ могут объясняться алкогольной интоксикацией. Поэтому у таких пациентов очень сложно точно определить наличие или отсутствие ЧМТ, её тяжесть, степень экстренности и объём необходимых лечебно-диагностических мероприятий.

Диагностика тяжелых и средней тяжести ЧМТ в плане их наличия, как правило, не составляла труда. Точный клинический и топический диагноз выставляется только после всестороннего инструментального обследования.

Ведущий компонент травмы определяется в зависимости от соотношения тяжести повреждения челюстно-лицевой области и тяжести черепно-мозговой травмы. В данном случае, по нашему мнению, в случае сомнения ведущим следует считать неврологический компонент.

травматический челюстной томография рентгеновский

Заключение

.При челюстно-лицевых повреждениях с переломами верхней или нижней челюсти высока вероятность наличия сочетанных черепно-мозговых повреждений легкой (сотрясение головного мозга) или среднетяжелой (геморрагический ушиб головного мозга) степеней.

.Тяжесть повреждений челюстно-лицевой области и головного мозга имеют слабую корелляцию в случае повреждения одной или двух костей лица, но усиливается по мере возрастания тяжести травмы ЧЛО.

.Для повышения точности диагностики сочетанных челюстно-лицевых повреждений с переломами верхней и нижней челюсти и своевременного распознавания объема и тяжести черепно-мозговой повреждений у данной категории пострадавших необходимо более широкое использование современных методов нейровизуализации (компьютерной рентгеновской томографии).

.Наиболее часто встречавшиеся травмы носили криминальный характер.

.Самые тяжелые травмы больными были получены в результате ДТП, поэтому они нуждаются в наиболее полном и всестороннем обследовании.

.Осторожность следует проявлять при обследовании пациентов в состоянии алкогольного опьянения.

.Для обеспечения точности в ранней диагностике челюстно-лицевых повреждений в сочетании с черепно-мозговыми травмами необходим простой алгоритм, позволяющий определить с высокой степенью вероятности нуждаемость пациента в инструментальном обследовании и профилактике возможных осложнений.

.Единый и простой алгоритм позволит снизить экономические затраты на проведение обследования пациентов.

Список использованных источников

1.Нейротравматология: Справочник / Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова.- Ростов н / Д: Феникс, 1999, изд. 2-е.- 576 с.

.Топический диагноз в неврологии. Анатомия. Физиология. Клиника.: Дуус П. / пернгл. - М.: ИПЦ «Вазар феро», 1995. - 400 с.

.Травматолоия и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области: Учебник / Ю. И. Бернадский. - 3-е изд., перераб. и доп.М,: Мед. Лит., 2006. - 456 с.

.Травмы головы и шеи: Справ. для врачей / Ф.В. Олешкевич, А.Ф. Олешкевич, И.М. Король и др.- Мн.: Беларусь, 1999.- 295 с.

.Травмы челюстно-лицевой области: Справочник / Н. М. Александров - М., 1996.

.Хирургическая стоматология: Учебник / под ред. Т. Г. Робустовой. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2003. - 504с.: ил.

7.Closed head trauma: Article / Paul Salinas.

.Head trauma: Article / Scott Shepard.

Приложения

Приложение 1

Форма для учета симптомов травмы при первичном обследовании.

1№ истории болезни2Возраст3Дата травмы4Фамилия И.О.5Адрес6Место работы7Дата поступления8Дата выписки9Длительность10Диагноз 11Обстоятельства12Механизм13Нарушения сознания14Амнезия15Характер цефалгии12345678910111213141516171819202122232416Головная боль17Головокружение18Тошнота19Рвота20Шум в голове21Нарушения зрения22Нарушения сна23Нарушения внимания24Слабость25Суб-е вегетативные р-ва12345678910111213141516171819202122232426Изменения головного мозга по данным инструментального обследования27Повреждения мягких тканей28Повреждения языка29Повреждения слюнных желез30Повреждение крупных сосудов31Симптомы повреждения периферических нервов32Травмы зубов33Изменение черт лица34Отёк35Инфильтрат36Наличие «костных ступенек»37Кровотечение из носа38Затруднение носового дыхания39Затруднение движений в ВНЧС40Изменение прикуса41Гематома42Патологическая подвижность костей лица43Другие повреждения ЧЛО

Приложение 2

Критерии распределения пациентов по группам

КритерииЛегкая черепно-мозговая травмаЧерепно-мозговая травма средней тяжестиЧерепно-мозговая травмы тяжелой степениНарушение сознания+++Головокружение+++Цефалгический синдром+++Тошнота, рвота+++Нарушение зрения+++Субъективные вегетативные расстройства (ощущение сердцебиения, слабость и др.)+++Менингиальные симптомы++Очаговая симптоматика+Повреждений мозговой ткани при инструментальных обследованиях++