Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при заболеваниях дыхательной системы
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
ХИМИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра фармакологии
КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА
для фармацевтов, обучающихся с использованием дистанционных технологий по специальности
УЧЕБНАЯ ДИСЦИПЛИНА: " Фармакология"
Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при заболеваниях дыхательной системы
Разработана:
старшим преподавателем каф.
фармакологии, к. б. н. Ивкиным Д. Ю.
Санкт-Петербург 2013
Содержание
Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при хронической обструктивной болезни легких
Клинико-фармакологическое обоснование выбора антибактериальных лекарственных средств для терапии обострений хронического обструктивного бронхита
Эмпирическая терапия, ориентированная на клиническую эффективность
Эмпирическая терапия, ориентированная на данные эпидемиологического анализа
Роль и место отдельных классов антибиотиков в лечении обострения хронического бронхита
Оральные пенициллины широкого спектра действия и цефалоспорины
Ко-амоксиклав (амоксициллин/клавулановая кислота)
Ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол)
Тетрациклины
Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при хронической обструктивной болезни легких
В практической медицине антибиотики общепринято являются частью комплексной терапии обострений ХОБ, даже в ситуации, когда клиницисту в каждом отдельном случае трудно выявить и доказать очевидную связь бактериальной инфекции с обострением хронического бронхита. Некоторые практикующие врачи считают, что эффективность применения антибактериальных лекарственных средств для профилактики и лечения обострений ХОБЛ доказана только в тех случаях, когда имеются признаки инфекционного процесса, такие как лихорадка, лейкоцитоз, изменения при рентгенографии, а также микробиологические доказательства инфекции дыхательных путей (специальное получение которых для амбулаторных больных авторы считают не отвечающим соотношению стоимость/эффект). Вместе с тем рекомендации предусматривают назначения превентивных курсов антибактериальной терапии для больных с "привычными" обострениями в зимний период.
Сформулированы следующие показания к назначению антибактериальных лекарственных средств при обострениях ХОБ:
больные с тяжелым обострением хронического бронхита.
больные с среднетяжелым обострением хронического бронхита:
при обострениях I типа и обострениях, проходящих с появлением гнойной мокроты;
при наличии тяжелой интеркуррентной патологии, пожилые, ослабленные пациенты;
при наличии в анамнезе тяжелой или часто рецидивирующей бактериальной инфекции (например, с сезонными обострениями в течение нескольких лет).
пенициллин лекарственное средство легкое
- больные с признаками снижения иммунитета; пациенты, постоянно принимающие стероиды (особенно при системном применении ГКС).
больные с дополнительными (помимо ХОБ) факторами нарушения дренажной функции дыхательных путей (например, бронхоэктатическая болезнь).
В большинстве случаев антибактериальная терапия проводится в два этапа. Первоначально проводится эмпирическая антибактериальная терапия (до выявления возбудителя), при этом выбор препарата определятся представлениями клинициста о возможной этиологии обострения и базируется на данных эпидемиологических исследований и данных изучения сравнительной эффективности антибактериальных средств у какой-либо категории больных.
Для пациентов, тяжесть состояния которых не требует госпитализации, не следует рекомендовать подбор антибиотиков по результатам микроскопии препаратов мокроты или проведения культуральных исследований. В этом случае подбор антибактериального лекарственного средства проводится только эмпирически. Но в то же время адекватный уровень стационарного лечения не может быть достигнут при отсутствии этиологической (микробиологической, серологической) диагностики.
После определения возбудителя (обычно на 2-3-е сутки лечения) клиницист должен критически оценить результаты микробиологического исследования и эффективность проведенного эмпирического лечения. Последующий выбор препарата для антибактериальной терапии показан только в случае клинической неэффективности предыдущей терапии, или когда микробиологическое исследование позволяет произвести адекватную замену на препарат с меньшим числом нежелательных эффектов или более узким спектром.
Доказано, что далеко не во всех случаях обострение хронического бронхита может быть связано с бактериальной инфекцией, причем имеется возможность спонтанного выздоровления (особенно при нетяжелых обострениях заболевания). В спорных случаях (когда роль неинфекционных факторов обострения клинически кажется превалирующей, а течение обострения не относится к числу тяжелых) можно отсрочить начало антибактериальной терапии на 1-3 суток, то есть до получения достаточно веских данных микробиологического исследования и выявления дополнительных (лабораторных) критериев инфекционного процесса (см. выше).
Клинико-фармакологическое обоснование выбора антибактериальных лекарственных средств для терапии обострений хронического обструктивного бронхита
При выборе препарата для эмпирической терапии обострений ХОБ необходимо ориентироваться только на комплекс критериев:
) Препарат должен демонстрировать высокую эффективность по отношению к наиболее частым возбудителям: Н. influenzae, S. pneumoniae и М. catarrhalis.
) Препарат должен хорошо проникать в ткани бронхов.
) Он должен обладать хорошей переносимостью в терапевтических дозах.
) Он должен иметь выгодное соотношение стоимость/эффект.
Несомненно, что и для терапии после идентификации возбудителя (учитывая также, что нет однозначных критериев для разграничения возбудителя и штамма, колонизирующего дыхательные пути) эти положения сохраняют свою актуальность. Для лечения обострений ХОБ на фоне бронхоэктатической болезни аминогликозиды, несомненно, эффективны, но так как они недостаточно хорошо проникают в ткань легкого, в последнее время предложен метод их аэрозольного введения через небулайзер, что позволяет не только увеличить поступление антибактериального средства в очаг воспаления, но и снижает риск нежелательных эффектов из-за отсутствия их системного действия. В целом, большинство антибиотиков демонстрирует достижение в мокроте и бронхиальном секрете концентраций, составляющих 5-25% от их сывороточных концентраций, в связи с чем терапевтические отношения в сравнении с минимальной подавляющей концентрацией актуальных респираторных возбудителей оказываются небольшими. В этом плане более перспективно назначение препаратов группы фторхинолонов.
Существует несколько альтернативных схем для эмпирической терапии, что объясняется различиями в эпидемиологии, факторах и распространенности лекарственной резистентности возбудителей.
Эмпирическая терапия, ориентированная на клиническую эффективность
Многие врачи рекомендуют и используют для лечения ХОБЛ аминопенициллины с "удачным", т.е. минимальным соотношением стоимость/эффективность, тетрациклины и ко-тримоксазол. Если терапия аминопенициллинами на 3-5-й день не приводит к улучшению, следует эмпирически исключить S. pneumoniae из числа вероятных возбудителей и перейти к терапии "новыми" макролидами или фторхинолонами или амоксациллином/клавуланатом. Эмпирически исключая "атипичную" флору, можно ожидать эффекта от терапии цефалоспоринами II-III поколений, амоксациллином/клавуланатом - т.е. антибактериальными средствами второго ряда.
Однако существует мнение о том, что в качестве препаратов для эмпирической терапии ХОБ необходимо применение тетрациклина, доксициклина, амоксациллина, эритромицина, триметоприм/сульфометоксазола, цефаклора.
Эмпирическая терапия, ориентированная на данные эпидемиологического анализа
В стратегии подбора антибактериальной терапии, ориентированной на данные анализов, можно руководствоваться и эпидемиологическими данными. Так, для районов с загрязненным воздухом и у работников со вредными условиями труда (металлургические предприятия, гальванические цеха, цементные заводы и т.п.) наиболее частыми возбудителями являются М. catarrhalis.
По отношению к таким штаммам применение пенициллинов, комбинированных с клавулановой кислотой, не всегда эффективно. Более оправдано назначение фторхинолонов.
Другой группой больных, у которых часто выявляется этот возбудитель, являются пожилые больные.
На популяционных критериях основаны схемы эмпирической антибактериальной терапии, имеющие вид:
) Курильщикам с гнойной вязкой мокротой показано назначение ампициллина или амоксациллина сроком на 5-7 дней. При аллергии к пенициллинам показаны макролиды или тетрациклин
) У лиц с тяжелой соматической патологией, высоким риском наличия резистентных возбудителей, возрастными (пожилые больные) изменениями фармакокинетики препаратов и развитием нежелательных эффектов антибактериальных средств показаны цефалоспорины (цефиксим, цефаклор) и фторхинолоны. Подобный выбор определяется частотой выделения у этой группы больных множественно-резистентных штаммов пневмококка.
) Также выделяется группа больных с хроническим бронхиальным сепсисом, т.е. ослабленных пациентов с бронхоэктазами, постоянным выделением гнойной мокроты, частыми госпитализациями. Лечение таких больных происходит, главным образом, в условиях стационаров, при этом показано применение парентеральных антибактериальных средств (цефалоспоринов II-III поколения, фторхинолонов). Другим путем введения антибиотиков для этих пациентов является применение в аэрозолях через небулайзеры, например, целесообразность небулайзерной терапии аминогликозидами у больных с обострением хронического бронхита на фоне бронхоэктазов очевидна из-за их способности препятствовать распространению гнойного содержимого по дыхательным путям.
Роль и место отдельных классов антибиотиков в лечении обострения хронического бронхита
Выбор антибактериальных препаратов для терапии обострений хронического бронхита наталкивается на ряд трудностей. Во-первых, современные ("новые") антибиотики, характеризующиеся более совершенными параметрами фармакокинетики и улучшенным спектром антибактериальной активности, не всегда оказываются эффективнее традиционных схем антибактериальной терапии обострения хронического бронхита. На практике скорее лишь подтверждается терапевтическая эквивалентность "старых" и "новых" антибиотиков, либо минимальное, едва осязаемое преимущество последних. Во-вторых, назначение многих современных препаратов до проведения исследования антибактериальной резистентности, с одной стороны, позволяет ожидать эффективности в отношении устойчивых штаммов, но в большинстве случаев не оправдано экономически из-за неадекватности между затратами и получаемым результатом, по сравнению с применением традиционных препаратов. Надежных фармакоэкономических исследований в этой области пока еще недостаточно. Также клиницист не может располагать оперативной информацией о частоте встречаемости резистентных штаммов в регионе и чаще всего вынужден опираться на собственные наблюдения. Вышесказанное только еще раз подтверждает необходимость проведения микробиологических и серологических исследований как самого надежного способа выбора наиболее эффективной, экономически выгодной и безопасной схемы лечения. С другой стороны, приведенные выше сведения позволяют рекомендовать препараты с оптимальным соотношением концентрация в ткани легкого/МПК потенциального возбудителя. Еще одним источником сведений для выбора схемы терапии могут служить результаты клинических испытаний, однако при интерпретации полученных в ходе этих испытаний данных следует в первую очередь обращать внимание на специфические критерии стратификации при подборе больных, тем более, что единых критериев, например, по оценке тяжести ХОБ, в настоящее время нет
Оральные пенициллины широкого спектра действия и цефалоспорины
Ампициллин и его "последователь" амоксициллин стали весьма широко используемыми антибиотиками при обострениях ХОБ. Их продолжают рассматривать в качестве препаратов выбора у больных с нетяжелым обострением хронического бронхита, прежде всего в тех странах и регионах, где распространенность резистентных штаммов гемофильной палочки и пневмококка остается на относительно низком уровне.
Нередко аминопенициллины выступают в качестве препаратов сравнения в оценке клинической эффективности и безопасности современных антибиотиков в лечении инфекций нижних дыхательных путей, прежде всего обострения хронического бронхита. При этом, как свидетельствуют многочисленные исследования, среди больных с легким и среднетяжелым обострением заболевания не удается выявить существенных различий между аминопенициллинами и ципрофлоксацином, офлоксацином, азитромицином, кларитромицином. Однако у лиц, переносящих более тяжелое обострение (соответствующее "виннипегским" критериям), азитромицин, ципрофлоксацин приобретают преимущество в сравнении с амоксициллином.
Несмотря на недостаточную антибактериальную активность и субоптимальную легочную концентрацию, оральные цефалоспорины П поколения - цефалексин и цефаклор - весьма широко используются в лечении обострения хронического бронхита и до сегодняшнего дня остаются стандартом сравнения при изучении новых антибактериальных препаратов.
Ко-амоксиклав (амоксициллин/клавулановая кислота)
Ко-амоксиклав является оптимальным антибиотиком в лечении обострения хронического бронхита, вызываемого р-лактамазопродуцирующими штаммами Н. influenzae и М. catarrhalis. Имеется немало свидетельств его преимущества перед амоксициллином, парентерально вводимым цефуроксимом, цефаклором и т.д.
Ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол)
Доказанная токсичность ко-тримоксазола, особенно у пожилых больных, распространение резистентных к нему штаммов респираторных патогенов, равно как и появление более безопасных антибиотиков с потенциально превосходящей активностью, привели к тому, что в Европе частота назначения ко-тримоксазола больным с обострением хронического бронхита в конце 80-х годов резко снизилась.
Тетрациклины
Антибиотики этого класса наиболее эффективны (в сравнении с плацебо) при нетяжелых обострениях хронического бронхита; при этом принципиальных отличий внутри самого класса тетрациклинов не существует.
Тактика ведения пациентов с ХОБЛ в стабильном состоянии характеризуется ступенчатым увеличением объема терапии, зависящим от тяжести заболевания.
В настоящее время ведущее место в комплексной терапии больных ХОБЛ занимают бронхолитические препараты. Показано, что все категории бронхолитиков повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии увеличения значений ОФВ1. Предпочтение отдается ингаляционной терапии (уровень доказательности А). Ингаляционный путь введения препаратов обеспечивает непосредственное проникновение лекарственного средства в дыхательные пути и, таким образом, способствует более эффективному медикаментозному воздействию. Кроме этого, ингаляционный путь введения снижает потенциальный риск развития побочных системных эффектов.
Особое внимание надо уделять обучению пациентов правильной технике ингаляций с целью повышения эффективности ингаляционной терапии. м-Холинолитики и бета2-агонисты используются в основном с помощью дозированных ингаляторов. Для повышения эффективности доставки препаратов к месту патологических реакций (т.е. в нижние дыхательные пути) могут применяться спейсеры - устройства, позволяющие увеличивать поступление препарата в воздухоносные пути на 20%.
У больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ бронходилатационная терапия осуществляется специальными растворами через небулайзер. Небулайзерная терапия является также предпочтительной, как и применение дозированного аэрозоля со спейсером, у пожилых людей и больных с когнитивными нарушениями.
Для уменьшения бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ применяются антихолинергические препараты короткого и длительного действия, бета2-агонисты короткого и длительного действия, метилксантины и их комбинации. Бронхолитики назначаются "по требованию" или на регулярной основе для профилактики или уменьшения выраженности симптомов ХОБЛ. Последовательность применения и сочетание этих средств зависит от тяжести заболевания и индивидуальной переносимости.
При легком течении ХОБЛ применяются бронходилататоры короткого действия, "по требованию". При среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания приоритетным является длительное и регулярное лечение бронхолитиками, что снижает темпы прогрессирования бронхиальной обструкции (уровень доказательности А). Наиболее эффективна комбинация бронхолитиков с различным механизмом действия, т.к. усиливается бронхолитический эффект и снижается риск побочных эффектов в сравнении с повышением дозы одного из препаратов (уровень доказательности А).
м-Холинолитики занимают особое место среди бронходилататоров, обусловленное ролью, парасимпатической (холинергической) вегетативной нервной системы в развитии обратимого компонента бронхиальной обструкции. Назначение антихолинергических препаратов (АХП) целесообразно при любой степени тяжести заболевания. Наиболее известным из АХП короткого действия является ипратропия бромид, который обычно назначается по 40 мкг (2 дозы) 4 раза в день (уровень доказательности В). Благодаря незначительной абсорбции через слизистую оболочку бронхов, ипратропия бромид практически не вызывает системных побочных эффектов, что позволяет широко применять его у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. АХП не оказывают отрицательного влияния на секрецию бронхиальной слизи и процессы мукоцилиарного транспорта. м-Холинолитики короткого действия обладают более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с бета2-агонистами короткого действия (уровень доказательности А).
Отличительная особенность бета2-агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол) - быстрота действия на бронхиальную обструкцию. Причем, бронходилатирующий эффект тем выше, чем более выражено поражение дистальных бронхов. Больные в течение нескольких минут ощущают улучшение дыхания и в терапии "по требованию" (при легком течении ХОБЛ - I стадия) нередко отдают им предпочтение. Однако регулярное применение бета2-агонистов короткого действия в качестве монотерапии ХОБЛ не рекомендуется (уровень доказательности А). Кроме того, бета2-агонисты короткого действия необходимо с осторожностью применять у пожилых больных при сопутствующей патологии сердца (при ИБС и артериальной гипертензии), т.к. эти препараты, особенно в сочетании с диуретиками, могут вызывать транзиторную гипокалиемию, и, как следствие, нарушение сердечного ритма. Во многих исследованиях показано, что длительное применение ипратропия бромида более эффективно для лечения ХОБЛ, чем длительная монотерапия бета2-агонистами короткого действия (уровень доказательности А). Вместе с тем, применение ипратропия бромида в комбинации с бета2-агонистами короткого действия имеет ряд преимуществ, в том числе уменьшение частоты обострений, и тем самым снижение стоимости лечения. Регулярное лечение бронхолитиками длительного действия (тиотропия бромид, салметерол, формотерол) рекомендовано при среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (уровень доказательности А). Они более эффективны и удобны в применении, чем бронхолитики короткого действия, но лечение ими более дорогое (уровень доказательности А). В связи с этим больным и при тяжелом течении ХОБЛ могут назначаться короткодействующие бронхорасширяющие препараты в различных комбинациях (см. табл.1).
Таблица 1
Выбор бронходилататоров в зависимости от степени тяжести ХОБЛ
Стадия I (легкая) Стадия II (среднетяжелая) Стадия III (тяжелая) Стадия IV (крайне тяжелая) Ингаляционные бронходилататоры короткого действия - по необходимостиРегулярное лечение не показаноРегулярный прием м-холинолитиков короткого действия (ипратропия бромид) илирегулярный прием м-холинолитиков длительного действия (тиотропия бромид) илирегулярный прием бета2-агонистов длительного действия (салметерол, формотерол) илирегулярный прием м-холинолитиков короткого или длительного действия + ингаляционные бета2-агонисты короткого (фенотерол, сальбутамол) или длительного действия илирегулярный прием м-холинолитиков длительного действия + теофиллин длительного действия илиингаляционные бета2-агонисты длительного действия + теофиллин длительного действия илирегулярный прием м-холинолитиков короткого или длительного действия + ингаляционные бета2-агонисты короткого или длительного действия
Ипратропия бромид назначают по 40 мкг (2 дозы) 4 раза в сутки, тиотропия бромид - 1 раз в сутки в дозе 18 мкг через "HandiHaler", сальбутамол - по 100-200 мкг до 4 раз в сутки, фенотерол - по 100-200 мкг до 4 раз в сутки, сальметерол - по 25-50 мкг 2 раза в сутки, формотерол 4,5-12 мкг 2 раза в сутки. При применении ингаляционных короткодействующих бронходилататоров предпочтение отдается бесфреоновым лекарственным формам.
Представителем новой генерации АХП является тиотропия бромид - препарат продолжительного действия, бронходилатирующий эффект которого сохраняется в течение 24 часов (уровень доказательности А), что делает возможным применение этого препарата 1 раз в сутки. Низкая частота побочных эффектов (сухость во рту и др.) свидетельствует о достаточной безопасности использования этого препарата при ХОБЛ. Первые исследования показали, что тиотропия бромид не только значительно улучшает показатели легочных объемов и пиковой скорости выдоха у больных ХОБЛ, но и уменьшает частоту обострений при длительном применении.
По холиноблокирующему действию тиотропия бромид, ингалируемый больными ХОБЛ с помощью дозированного порошкового ингалятора "HandiHaler", примерно в 10 раз превосходит ипратропия бромид.
Для регулярного применения в терапии ХОБЛ рекомендуются и бета2-агонисты длительного действия (салметерол, формотерол). Они, независимо от изменений показателей бронхиальной проходимости, могут улучшать клинические симптомы и качество жизни больных, уменьшать число обострений (уровень доказательности В). Салметерол улучшает состояние больных при использовании в дозе 50 мкг дважды в день (уровень доказательности В). Формотерол, как и салметерол, действует 12 часов без потери эффективности (уровень доказательности А), но действие формотерола развивается быстрее (через 5-7 мин), чем у салметерола (через 30-45 мин).
Длительно действующие бета2-агонисты, помимо бронхорасширяющего эффекта, проявляют и другие положительные качества при лечении больных ХОБЛ:
снижают гиперинфляцию легких;
активизируют мукоцилиарный транспорт;
защищают клетки слизистой оболочки дыхательных путей;
проявляют антинейтрофильную активность.
Лечение комбинацией ингаляционного бета2-агониста (быстродействующего или длительно действующего) и АХП улучшает бронхиальную проходимость в большей степени, чем монотерапия любым из этих препаратов (уровень доказательности А).
Метилксантины (теофиллин) при недостаточной эффективности АХП и бета2-агонистов могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении ХОБЛ (уровень доказательности В). Все исследования, показавшие эффективность теофиллина при ХОБЛ, касаются препаратов пролонгированного действия. Применение пролонгированных форм теофиллина может быть показано при ночных симптомах болезни. Бронходилатирующий эффект теофиллина уступает таковому бета2-агонистов и АХП, но прием его внутрь (пролонгированные формы) или парентеральное введение (ингаляционно метилксантины не назначаются) вызывает ряд дополнительных эффектов: уменьшение легочной гипертензии, усиление диуреза, стимуляция центральной нервной системы, улучшение тонуса дыхательных мышц, которые могут оказаться полезными у ряда больных.
При лечении ХОБЛ теофиллин может оказывать положительное действие, однако в связи с его потенциальными побочными эффектами более предпочтительны ингаляционные бронходилататоры. В настоящее время теофиллин относится к препаратам второго ряда, т.е. назначается после АХП и бета2-агонистов или их комбинаций, либо тем больным, которые не могут пользоваться ингаляционными средствами доставки.
В реальной жизни, выбор между АХП, бета2-агонистами, теофиллином или их комбинацией зависит во многом от доступности препаратов и индивидуального ответа на лечение в виде купирования симптомов и отсутствия побочных эффектов.
Ингаляционные глюкокортикоиды (ИГК) назначаются в дополнение к бронхолитической терапии пациентам, с клиническими симптомами заболевания, значением ОФВ1<50% от должного (тяжелое теение ХОБЛ - стадия III и крайне тяжелое течение ХОБЛ - стадия IV) и повторяющимися обострениями (3 раза и более за последние три года) (уровень доказательности А). Предпочтительно применение ИГК длительного действия - флутиказона или будесонида. Эффективность лечения оценивается через 6-12 недель применения ИГК.
Увеличивает эффективность кортикостероидной терапии комбинация с бета2-агонистами длительного действия (эффект превосходит результаты раздельного применения). Такая комбинация демонстрирует синергизм действия лекарственных препаратов при воздействии на различные звенья патогенеза ХОБЛ: бронхиальную обструкцию, воспаление и структурные изменения дыхательных путей, мукоцилиарную дисфункцию. Комбинация бета2-агонистов длительного действия и ИГК (салметерол/флутиказон и формотерол/будесонид) обусловливает более выигрышное соотношение "риск/польза" в сравнении с отдельными компонентами.
Длительное лечение системными глюкокортикоидами не рекомендуется в связи с неблагоприятным соотношением эффективности и риска нежелательных явлений (уровень доказательности А).
Муколитические (мукорегуляторы, мукокинетики) и отхаркивающие препараты показаны очень ограниченному контингенту больных ХОБЛ стабильного течения при наличии вязкой мокроты и существенно не влияют на течение заболевания.
Для профилактики обострения ХОБЛ представляется перспективным длительное применение муколитика ацетилцистеина (желательно - 600 мг - в блистере), обладающего одновременно и антиоксидантной активностью. Прием ацетилцистеина в течение 3-6 месяцев в дозе 600 мг/сутки сопровождается достоверным уменьшением частоты и продолжительности обострений ХОБЛ.
Немедикаментозное лечение при стабильном течении ХОБЛ включает кислородотерапию. Коррекция гипоксемии с помощью кислорода - наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии дыхательной недостаточности. Больным с хронической дыхательной недостаточностью показана постоянная многочасовая малопоточная (более 15 часов в сутки) кислородотерапия. Длительная кислородотерапия на сегодняшний день является единственным методом терапии, способным снизить летальность больных с крайне тяжелой стадией ХОБЛ (уровень доказательности А).
Заполнить таблицу:
Показатель/ Препарат (МНН) ВерапамилАмлодипинДилтиаземТорговые названияВеракард Верапамил Верапамил (мивал) Верапамил Софарма Верапамил OBL Верапамил ЛекТ Верапамил ратиофарм Верапамила гидрохлорид Веро-веропамил Изоптин Каверил Лекоптин Финоптин Амлотоп Калчек Норваск Нормодипин Амловас Амлодак Амлодигамма Амлодипин Амлодипин Кардио Амлодипина малеат Амлонг Амлонорм Корвадил КордиКор ОмеларКардио Стамло ТеноксБлокальцин Диакордин Ретард Дилкардия Дилтазем Дилтиазем гидрохлорид Ланнахер Дилтиазем ретард Дилтиазем-ратиофарм Дильрен Зильден Кардил Кортиазем Тиакем®Фармакологическая группаблокатор кальциевых каналов <#"justify">Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): артериальная гипотензия, брадикардия (синусовая), АV блокада, появление симптомов сердечной недостаточности (при использовании в высоких дозах). Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, головокружение, нервозность, заторможенность, сонливость, слабость, утомляемость, парестезии. Со стороны органов ЖКТ: тошнота, диспептические явления, запор; редко - гиперплазия десен, повышение активности печеночных трансаминаз, ЩФ. Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница, кожный зуд; редко - ангионевротический отек, синдром Стивенса - Джонсона. Прочие: гиперемия кожи лица, бронхоспазм (при в/в введении), периферические отеки, очень редко - гинекомастия, увеличение секреции пролактина (отдельные случаи). Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): гиперемия кожи лица, сердцебиение; редко - нарушения ритма (брадикардия, желудочковая тахикардия, трепетание предсердий), боль в грудной клетке, гипотензия (в т. ч. ортостатическая). Со стороны нервной системы и органов чувств: усталость, головная боль, головокружение, сонливость; редко - утомляемость, астения, изменение настроения, расстройства зрения. Со стороны мочеполовой системы: периферические отеки (отечность лодыжек и стоп); редко - увеличение частоты мочеиспускания, импотенция. Со стороны органов ЖКТ: тошнота, боль в животе; редко - диспепсия, изменение режима дефекации, желтуха. Со стороны респираторной системы: редко - одышка. Со стороны опорно-двигательного аппарата: редко - артралгия, миалгия, парестезия и боль в конечностях (при длительном применении). Со стороны кожных покровов: высыпания, зуд, редко - многоформная эритема. Прочие: редко - гиперплазия десен, гинекомастия, повышение уровня печеночных ферментов. Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): преходящая гипотензия; брадикардия, нарушение проводимости I степени, уменьшение минутного объема сердца, сердцебиение, обморок, эозинофилия. Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, головокружение, слабость, ощущение усталости. Со стороны мочеполовой системы: периферические отеки, нарушение потенции (отдельные случаи). Со стороны органов ЖКТ: диспептические явления (запор или диарея, тошнота, изжога и др., чаще у больных пожилого возраста), гиперплазия слизистой оболочки десен (редко). Со стороны кожных покровов: потливость, покраснение кожи. Аллергические реакции: кожная сыпь и зуд, редко - экссудативная многоформная эритема. Прочие: повышение активности трансаминаз (АЛТ, АСТ), ЛДГ и ЩФ, гипергликемия (отдельные случаи). ПротивопоказанияГиперчувствительность, выраженная гипотензия (сАД менее 90 мм рт. ст.), кардиогенный шок, AV блокада II и III степени, инфаркт миокарда (острый или недавно перенесенный и осложненный явлениями брадикардии, гипотензии, левожелудочковой недостаточности), выраженная брадикардия (менее 50 уд. /мин), хроническая сердечная недостаточность III стадии, трепетание и фибрилляция предсердий и WPW-синдром или синдром Лауна-Ганонга-Левина (кроме больных с кардиостимулятором), синдром слабости синусного узла (если не имплантирован электрокардиостимулятор), синоатриальная блокада, синдром Морганьи - Адамса - Стокса, дигиталисная интоксикация, тяжелый стеноз устья аорты, беременность, кормление грудью. Гиперчувствительность (в т. ч. к другим дигидропиридинам), артериальная гипотензия (менее 90 мм рт. ст.), шок, острый инфаркт миокарда (в т. ч. период 1 мес после него). Гиперчувствительность, выраженная артериальная гипотензия (сАД менее 90 мм рт. ст.), кардиогенный шок, систолическая дисфункция левого желудочка (клинические и рентгенологические признаки застоя в легких, фракция выброса левого желудочка меньше 35-40%), в т. ч. при остром инфаркте миокарда, синусовая брадикардия (менее 55 уд. /мин), синдром слабости синусного узла (если не имплантирован кардиостимулятор), синоатриальная и AV блокада II-III степени (без кардиостимулятора), WPW-синдром и синдром Лауна - Ганонга - Левина с пароксизмами мерцания или трепетания предсердий (кроме больных с кардиостимулятором), беременность, кормление грудью. ЛФ, дозы, рецептВнутрь. Режим дозирования и продолжительность лечения устанавливаются индивидуально в зависимости от состояния больного, степени тяжести, особенностей течения заболевания и эффективности терапии. Для профилактики приступов стенокардии, аритмии и при лечении артериальной гипертензии назначают взрослым в начальной дозе 40-80 мг 3-4 раза в сутки. При необходимости увеличивают разовую дозу до 120-160 мг. Максимальная суточная доза - 480 мг. У пациентов с выраженными нарушениями функции печени выведение верапамила замедленно, поэтому лечение целесообразно начинать с минимальных доз; суточная доза не должна превышать 120 мг. В/в медленно: взрослым начальная доза 5-10 мг (в течение не менее 2 мин) под контролем АД, ЧСС и ЭКГ, при недостаточном эффекте возможно повторное введение через 30 мин в дозе 10 мг. Детям до 1 года в дозе 0,1-0,2 мкг/кг (обычно однократная доза составляет 0,75-2 мг), в течение не менее 2 мин, детям 1-15 лет в дозе 0,1-0,3 мг/кг в течение не менее 2 мин (обычно однократная доза составляет не более 2-5 мг). При гипертоническом кризе - 5-10 мг в/в медленно.Внутрь, начальная доза - 2,5-5 мг 1 раз в сутки, обычная доза - 5 мг в сутки, при необходимости доза может быть постепенно увеличена до максимальной - 10 мг 1 раз в сутки. Внутрь, не разжевывая по 30 мг 3-4 раза в сутки; при необходимости - до 240 мг/сут. На фоне нарушения функции почек или печени, в пожилом возрасте начальная доза 60 мг/сут в 2 приема. Лекарственные формы пролонгированного действия: по 90 мг 2-3 раза в сутки или по 120-180 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 ч, либо по 200-300 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза - 360 мг.
Провести фармацевтическое консультирование пациента по препарату афобазол по приведённой ниже схеме:
Пациент показывает рецепт и интересуется наличием и ценой афобазола.
Вариант 1. препарат временно отсутствует в продаже. Провизор рекомендует генерическую замену (вообще-то это запрещено) на следующие препараты-аналоги: диазепам, феназипам, оксазепам, нейрофазол, адаптол, буспирон гексал, буспирон сандоз, гидазепам, грандаксин, мебикар, рудотель, сибазон, хелекс, эланиум, стрезам, транквилар, адаптол. При этом начинать список имеющихся в аптеке аналогов надо с самого дорогого из них, например, стрезама. Если покупатель требует ознакомиться со всем списком имеющихся аналогов - предоставить такую возможность - пусть купит хоть что-нибудь, чем уйдет домой рассерженный и с деньгами. Для выбранного покупателем препарата провести консультирование по способу использования, дозировке, противопоказаниях, обращая внимания на какие-либо особенности применения. Обратить внимание на наличие в аптеке средств, которые обладают успокоительными свойствами на ЦНС, но продаются без рецепта - тенотен. Предложить доп. услуги по схеме в 4.2.
Препарат есть в наличии.
Оглашается его цена в зависимости от дозировки (5 или 10 мг действующего вещества) - упаковка из 60 таблеток по 10 мг стоит в среднем 300 руб. Проводится информирование покупателя о способе применения - применяется внутрь, после приема пищи. Разовая доза составляет, допустим, по рецепту врача, 10 мг (1 таблетка расфасовки 10 мг или 2 при расфасовке 5 мг); в течение суток 3 раза. Длительность курсового применения препарата составляет 2-4 недели (по рекомендации лечащего врача).
Необходимо предупредить о возможных последствиях: аллергические реакции, повышенная индивидуальная чувствительность.
Предупредить о противопоказаниях: беременность; период лактации (грудного вскармливания); возраст до 18 лет.
Указать дополнительно, что препарат может быть опасен для детей до 18 лет, то есть требует особых мер хранения, а также может вызывать нестандартные реакции при приеме типа кожных высыпаний, зуда, что требует консультации у лечащего врача.
В заключение предлагается приобрести витамины - в зависимости от сезона либо сделать упор на витамин С, либо при возрастном пациенте - витамины группы В, в том числе нейромультивит; порекомендовать кардиомагнил при выраженной сердечной недостаточности или достаточном возрасте, капилар для улучшения состояния сосудов и т.д. в зависимости от возраста покупателя, его лояльности к провизору и времени года (методика максимализации среднего чека). Одновременно предлагается обратить внимание на дополняющие препараты, которые совместимы с афобазолом - настойки валерьяны, пустырника. При этом, если в аптеке проводится акция - реализация бонусных пакетов (например, реализация пакета из нескольких лекарственных средств по сниженной цене) - немедленно информировать покупателя об этом, рассказав, что, например, при покупке пакета из 3 упаковок афобазола, 1 упаковки витамина С и одной упаковки капилара можно получить скидку 30% (условно). Прекрасно, если аптека имеет свои карточки постоянного покупателя и ее можно получить бесплатно при одновременной покупке товара, например, на 500 рублей.
В случае, если в аптеке проводится акция, например, 3 по цене 2-х - информировать об этом покупателя, предложив ему купить сразу 3 упаковки афобазола.
Если в аптеке есть Интернет-магазин - рассказать об этом, дать информационный листок с электронным адресом, показать, что там цены ниже.
Если в аптеке есть доставка - также рассказать об этом, при этом условия доставки устанавливает сама аптека.
Вообще-то у аптеки достаточно много средств для увеличения продаж…. но об этом стоит думать ее руководству, а фармацевтам применять при каждой продаже.
Провести фармацевтическое информирование пациента по препарату варфарин по приведённой ниже схеме:
Пациент показывает рецепт и интересуется наличием и ценой варфарина.
Вариант 1. препарат временно отсутствует в продаже. Провизор рекомендует генерическую замену: аналоги по действующему веществу:
варфарекс - стоимость 100 таблеток около 180 руб
варфарин никомед - стоимость 100 таблеток порядка 180 руб;
варфарин натрия стоимость также 100 таблеток порядка 180 руб;
варфарина натрия клатрат - аналогично.
При разбросе цены и наличии аналогов препарата варфарин при его отсутствии следует начать предложение его аналогов с более дорогого препарата. и лишь при настойчивости покупателя огласить весь список уступить и огласить его.
Далее проводится консультирование по приему и возможным последствиям по п.5.2.
Препарат есть в наличии.
Оглашается его цена в зависимости от величины упаковки - 50 или 100 таблеток (упаковка из 100 таблеток стоит в среднем 195 руб, из 50 - 120 руб.). Проводится информирование покупателя о способе применения - применяется внутрь, 1 раз в сутки, желательно в одно и то же время суток.
Необходимо предупредить о возможных последствиях: возможность кровоточивости, повышения чувствительности к препарату после длительного применения; возможность возникновения анемии, рвоты, болей в животе, тошноты, диареи, а также о нечастой возможности повышения активности ферментов печени с желтухой, сыпью, крапивницей, зудом, экземой. И в связи с этим предупредить о строгом выполнении дозировки препарата и четком времени его принятия.
Далее должно последовать предупреждение о противопоказаниях: установленная или подозреваемая повышенная чувствительность к компонентам препарата; острое кровотечение; беременность (I триместр и последние 4 нед беременности); тяжелые заболевания печени или почек; острый ДВС-синдром; дефицит белков С и S; тромбоцитопения; геморрагические расстройства; варикозное расширение вен пищевода; аневризма артерий; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; тяжелые раны (включая операционные) - вообще-то об этом должен знать врач при выписке конкретного ЛС и хорошо знать своего пациента, я лишь спрашиваю, знает ли покупатель о противопоказаниях.
Предупредить, что действие препарата может усиливаться при одновременном приеме с ним следующих препаратов: ацетилсалициловая кислота, амитриптилин, витамин А, витамин Е, гепарин, кодеин, метронидазол, миконазол, парацетамол, пироксикам, противогриппозная вакцина, тетрациклины, хинин, хинидин (содержатся в тонизирующих напитка), хлоралгидрат, эритромицин, этанол.
Предупредить, что некоторые препараты лекарственных растений (официальных или неофициальных) также могут как усиливать эффект варфарина: например гинкго, чеснок, дягиль лекарственный, шалфей, так и уменьшать: например женьшень, зверобой.
Далее предложить доп. услуги по примеру 4.2.