Оценка эффективности правового регулирования договора добровольного медицинского страхования в Российской Федерации

Оценка эффективности правового регулирования договора добровольного медицинского страхования в Российской Федерации

Оглавление

Глава 1. Общая характеристика правоотношений в сфере добровольного медицинского страхования

.1 Понятие добровольного медицинского страхования и его место в системе медицинского страхования

.2 Источники нормативного регулирования добровольного медицинского страхования

.3 Особенности гражданско-правового статуса субъектов правоотношений по добровольному медицинскому страхованию

Глава 2. Правовое регулирование добровольного медицинского страхования граждан РФ

.1 Понятие, особенности и принципы договора добровольного медицинского страхования

.2 Содержание договора добровольного медицинского страхования

Глава 3. Гражданско-правовая ответственность в сфере добровольного медицинского страхования

.1 Понятие и виды гражданско-правовой ответственности по добровольному медицинскому страхованию

.2 Формы гражданско-правовой ответственности за ненадлежащее исполнение обязательств по договору добровольного медицинского страхования

.3 Иные правовые последствия нарушения договора добровольного медицинского страхования

Заключение

Список использованных источников

Приложение

Введение

Актуальность. Современное экономическое развитие общества невозможно представить без системы медицинского страхования. Этот вид страхования является важным элементом инфраструктуры рыночных отношений в большинстве индустриально развитых стран, неотъемлемой частью общественных отношений, гарантом благополучия населения и стабильного развития государства.

Все вышеизложенные положения были сформулированы в отношении права в целом, вместе с тем они применимы и к правовому регулированию общественных отношений в медицинском страховании.

Отсюда следует, что правовое регулирование медицинского страхования должно обеспечивать достижение конкретных целей, которые и определяют содержание правовых норм при их создании и смысл, придаваемый им при толковании.

Законодательное обеспечение охраны здоровья граждан направлено на достижение одной из главных целей государственной политики - сбережение и укрепление здоровья народа. Национальная система здравоохранения должна быть построена на основе прогрессивного законодательства, впитавшего в себя передовой опыт отечественной мировой науки и практики в области охраны здоровья и права. Поэтому в первую очередь необходимо совершенствовать нормы и положения основных отраслей права, затрагивающих отрасль здравоохранения. Это необходимо, чтобы добиться их внутренней согласованности в рамках комплексной отрасли законодательства о здравоохранении.

Договор добровольного медицинского страхования (далее - ДМС) - один из самых непростых в применении на практике. Прежде всего, это связано с отсутствием удовлетворительной законодательной базы. С 1 января 2011 г. утратил силу Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". При этом Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" не распространяется на ДМС. Гражданско-правовые отношения в сфере ДМС регулируются только Гражданским кодексом РФ (далее - ГК РФ) и Законом РФ от 27 ноября 1992 г. "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (посл. изм. от 29 ноября 2010 г.), которые содержат лишь общие положения о договорах страхования. Такая ситуация приводит к серьезным проблемам на практике, поэтому возникает необходимость принятия специального закона о добровольном медицинском страховании.

По своей правовой природе все договоры медицинского страхования, как обязательные, так и добровольные, относятся к договорам личного страхования. Договоры личного страхования признаются ГК РФ публичными договорами (п. 1 ст. 927 ГК РФ). Однако договор добровольного медицинского страхования не соответствует признакам публичного договора.

Во-первых, при реализации публичного договора не допускается отказ коммерческой организации от заключения публичного договора при наличии возможности предоставить потребителю соответствующие услуги.

Во-вторых, цена товаров, работ и услуг, а также иные условия публичного договора устанавливаются одинаковыми для всех потребителей, за исключением случаев, предусмотренных законом. Страховщик вправе отказаться от заключения договора ДМС по различным основаниям - это право страховщика не ограничено законом. В ДМС стороны свободны в вопросе заключения договора. Страховщик, разрабатывая правила ДМС, имеет возможность выбора тех или иных условий будущих договоров. Так, нередко в правилах ДМС предусматривается право страховщика на проведение до заключения договора ДМС медицинского анкетирования или медицинского осмотра страхуемого лица (страхуемых лиц) для оценки фактического состояния здоровья. В зависимости от результатов медицинского осмотра или по медицинским данным, полученным в результате анкетирования, страховщик вправе присвоить застрахованному лицу соответствующую группу риска. В зависимости от группы риска страховщик может использовать, соответственно, повышающие или понижающие коэффициенты. Таким образом, договор ДМС не может быть публичным договором по своей природе и в п. 1 ст. 927 ГК РФ должны быть внесены соответствующие изменения.

Медицинское страхование (как добровольное, так и обязательное) отличается тем, что может функционировать только на основании двух договоров - собственно договора о добровольном или обязательном медицинском страховании, а также договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг). Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи представляет собой соглашение страховщика с медицинскими учреждениями, согласно которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованным лицам медицинскую помощь определенного объема и качества, а также в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования, а страховщик обязуется финансировать данные услуги.

Все названные обстоятельства обусловили выбор темы дипломной работы, определили ее структуру и методы исследования

Цель дипломной работы состоит в оценке эффективности правового регулирования договора добровольного медицинского страхования в РФ.

В соответствии с указанной целью в дипломной работе были поставлены следующие задачи:

дать понятие договора добровольного медицинского страхования;

определить виды добровольного медицинского страхования;

дать характеристику субъектам договора добровольного медицинского страхования;

изучить правовые основы добровольного медицинского страхования;

определить виды ответственности по договору добровольного медицинского страхования;

Предметом исследования выступают общественные отношения, возникающие в процессе добровольного медицинского страхования.

Методологической базой исследования является диалектический метод научного познания, а также логический, сравнительно-правовой, статистический, конкретно-социологический и другие частные методы научно-исследовательской работы.

Глава 1. Общая характеристика правоотношений в сфере добровольного медицинского страхования

1.1 Понятие добровольного медицинского страхования и его место в системе медицинского страхования

Современное экономическое развитие общества невозможно представить без системы медицинского страхования. Этот вид страхования является важным элементом инфраструктуры рыночных отношений в большинстве индустриально развитых стран, неотъемлемой частью общественных отношений, гарантом благополучия населения и стабильного развития государства.

Характеризуя медицинское страхование, необходимо определить цели его правового регулирования.

Для эффективного правового регулирования общественных отношений одних норм недостаточно. Как отмечал И.А. Покровский, право "...есть не самоцель, а лишь средство для достижения некоторой цели". Любая норма права рассматривается с позиции не только "данности", но и с точки зрения того, какой она должна быть. При этом необходимо помнить, что "ни практик, ни теоретики не могут абстрагироваться от конечной цели правовых норм, если желают понять смысл последних, направлять процесс их толкования, давать координаты сфер применения или предвидеть пути эволюции".

Все вышеизложенные положения были сформулированы в отношении права в целом, вместе с тем они применимы и к правовому регулированию общественных отношений в медицинском страховании.

Отсюда следует, что правовое регулирование медицинского страхования должно обеспечивать достижение конкретных целей, которые и определяют содержание правовых норм при их создании и смысл, придаваемый им при толковании.

Все цели правового регулирования можно классифицировать по различным основаниям. Первую группу составляют цели, закрепленные в законе.

Вторую группу целей можно выделить из содержания договора, так как медицинское страхование осуществляется в форме договора и его субъекты, вступая в соглашение, преследуют свои цели, которые правовое регулирование не может игнорировать.

Третью группу целей правового регулирования можно определить исходя из анализа места медицинского страхования в российском правопорядке.

Далее автор более подробно рассмотрит выше обозначенные цели.

К первой группе относятся цели, закрепленные в преамбуле и абзаце 2 ст. 1 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Среди них можно выделить следующие:

) усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях;

) гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств;

) финансировать профилактические мероприятия за счет накопленных средств.

Вторую группу составляют, как отмечалось выше, цели, обусловленные содержанием договора медицинского страхования.

Исходя из основной функции страхования в гражданском обороте, следует определить и основную цель правового регулирования медицинского страхования - обеспечение защиты интересов частных лиц путем оплаты медицинских услуг тому из них, которому в результате наступления определенного, предусмотренного события причинен вред, связанный с имущественными затратами на оказание медицинской помощи и прохождением профилактических мероприятий.

Следующей целью, входящей во вторую группу, следует признать обеспечение публичного интереса, т.е. финансовой устойчивости, договорными средствами.

Данная цель определяется исходя из того, что для защиты интересов частных лиц (граждан) страховой фонд должен функционировать, предоставляя в любой момент средства для выплат. Следовательно, обеспечение, формирование и управление средствами этого фонда являются вспомогательной целью, необходимой для достижения основной. И хотя эта цель носит публичный характер, достижение ее не должно обеспечиваться лишь публично-правовым (финансовым) регулированием.

Сумма собираемых средств, являющаяся платой за страхование, характер страховых случаев, размер выплат - это условия договора медицинского страхования, составляющие его содержание (ст. 4 ЗоМС). Именно в этих элементах договора имеется публичный интерес, который рассматривался выше.

Таким образом, можно констатировать, что публичный интерес, имеющийся в каждом договоре медицинского страхования, может и должен реализовываться, в том числе и гражданско-правовыми средствами.

Следующей целью, вытекающей из содержания договора медицинского страхования, является защита интересов страхователя (застрахованного лица).

Данную цель можно проследить исходя из анализа следующего положения. Финансовая устойчивость страховой медицинской организации зависит от правильной структуры принятых на себя рисков. Ее создание требует от страховщика профессионализма и специальных знаний.

Кроме этого, как правило, в страховом фонде при добровольном медицинском страховании накапливаются значительные средства, которые в настоящее время могут быть и не нужны для оплаты медицинских услуг. Следовательно, денежные средства страхового фонда несут инвестиционный потенциал, и только профессионалы могут грамотно им распорядиться.

Выбор портфеля рисков и политика инвестирования средств страхового фонда называются управлением рисками.

Политика управления рисками предполагает необходимость в стандартизации рисков, принимаемых на медицинское страхование, что, в свою очередь, означает стандартизацию условий договора.

Профессионализм, мощная финансовая база страховой медицинской организации, стандартизация условий договора медицинского страхования неизбежно ведут к тому, что страховщик в отношениях со страхователем может до определенной степени диктовать ему свои условия при заключении и исполнении договора. Подобное положение, как показывает и мировая практика, фактически используется страховщиком для получения необоснованной выгоды за счет страхователя.

В данном случае правовое регулирование не может остаться в стороне от такого фактического неравенства при формальном юридическом равенстве субъектов. В связи с этим следующей целью правового регулирования медицинского страхования является обеспечение защиты страхователя (застрахованного лица) от возможного использования страховой медицинской организацией своего профессионализма и фактически более сильного положения на рынке для недобросовестного извлечения прибыли.

Следующая цель данной группы производна от предыдущей и состоит в достижении свободы договора медицинского страхования и равенства его участников.

Далее автор более подробно рассмотрит такую цель, как свобода договора. Необходимо отметить, что отход от свободы договора проявляется в медицинском страховании в том, что договоры страхования заключаются на стандартных условиях Правил страхования. В таком случае договор медицинского страхования является договором присоединения. Следует отметить, что в большинстве стран Европы до 1992 г. договоры страхования могли заключаться исключительно по Правилам страхования, прошедшим контроль в органах страхового надзора. Однако в 1992 г. были приняты директивы третьего поколения, в соответствии с которыми был установлен запрет на предварительный контроль правил со стороны органа страхового надзора.

Подобное положение в области страхования развивалось и в РФ. Так, в соответствии с Законом РФ "О страховании" заключение договоров стало осуществляться только по Правилам, одобренным в органе страхового надзора. Со вступлением в силу в 1996 г. ч. II ГК РФ было установлено правило, закрепленное в п. 3 ст. 943 ГК РФ, позволяющее сторонам при заключении договора отступать от Правил страхования.

Таким образом, несмотря на стандартизацию условий договора медицинского страхования, законодатель устраняет сплошной публичный контроль и обеспечивает возможность использовать свободу договора.

Далее автор рассмотрит равенство сторон в договоре медицинского страхования. Как уже отмечалось выше, фактическое неравенство сторон в соглашении нивелируется посредством использования законодателем и правоприменителями средств для восстановления равенства, вводя юридическое неравенство.

Таким образом, можно констатировать, что правовое регулирование договора медицинского страхования, за исключением его использования в качестве реализации конституционной обязанности (ст. 41 Конституции РФ), органически включено и должно оставаться в составе гражданского права.

Следующей целью, входящей в рассматриваемую группу, является соотношение медицинского страхования с зарубежными правопорядками.

До 1997 г. предоставление страховых услуг иностранными компаниями в соответствии со ст. 8 ЗоСД было запрещено. Однако с принятием Соглашения на о. Корфу с 1 декабря 1997 г. Россия взяла на себя обязательство допустить на внутренний рынок страхования компании стран ЕС, действующие по нормам и правилам, применяемым в сообществе.

В настоящее время в России деятельность иностранных страховых организаций ограничена. "Лицензии непосредственно иностранным компаниям не выдаются, но они участвуют в страховании на территории РФ через свои дочерние компании, которые работают по правилам, принятым в головных компаниях". Данные обстоятельства порождают проблемы взаимодействия российского и иностранного права в сфере медицинского страхования. Так, в одной из дочерних страховых компаний при медицинском страховании размер выплаты определяется в процентах к страховой сумме, а проценты устанавливаются в зависимости от заболевания и его характера. Данные правила действовали в головной компании для определения процентов с помощью специальных таблиц. Такие положения договора вступают в противоречие с п. 1 ст. 934 ГК РФ, где установлено правило, согласно которому выплата при наступлении страхового случая должна производиться в размере страховой суммы. Однако, как отмечал Ю.Б. Фогельсон, "возможно иное, более мягкое толкование текста п. 1 ст. 934 ГК РФ, при котором страховую сумму следует понимать как величину, необязательно точно определенную при заключении договора, но определимую при наступлении страхового случая".

Данный пример наглядно характеризует необходимость согласования правового регулирования медицинского страхования, да и страхования в целом, в российском законодательстве с иностранными правопорядками.

Добровольное медицинское страхование, являясь разновидностью личного страхования, существенно отличается от других видов личного страхования. Такая ситуация вызвана специфической целью медицинского страхования - страхователь или застрахованное лицо заинтересованы не в получении страховой суммы, как в остальных договорах, а в получении медицинской помощи.

Согласно п. 1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). При этом право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор. В добровольном медицинском страховании в случае наступления страхового случая застрахованный должен получить медицинскую помощь, а медицинское учреждение - оплату услуг по установленным в договоре тарифам.

В связи с этим признаки договора ДМС не совпадают с понятием договора личного страхования по ст. 934 ГК РФ. Кроме того, участие в ДМС медицинского учреждения создает необходимость заключения двух договоров. Таким образом, желательно, чтобы данному договору была посвящена отдельная статья в ГК РФ.

1.2 Источники нормативного регулирования добровольного медицинского страхования

Гражданско-правовыми являются лишь отношения по добровольному медицинскому страхованию. Обязательное медицинское страхование относится к сфере социального страхования как институт права социального обеспечения и представлено достаточно сложившейся нормативной базой.

В единую (комплексную по юридической природе) систему источников страхового права входит и специальное страховое законодательство, включающее в свой состав:

- Закон об организации страхового дела;

иные федеральные законы, принимаемые в целях регламентации отношений, включенных в предмет регулирования Закона об организации страхового дела (ст. 1 данного Закона), например Федеральный закон от 23 декабря 2003 г. N 177-ФЗ "О страховании вкладов физических лиц в банках Российской Федерации";

иные правовые акты, ряд из которых закладывает основы будущего регулирования страховых отношений на законодательном уровне, в частности Указы Президента РФ от 26 февраля 1993 г. N 282 "О создании Международного агентства по страхованию иностранных инвестиций в Российскую Федерацию от некоммерческих рисков" и от 6 апреля 1994 г. N 667 "Об основных направлениях государственной политики в сфере обязательного страхования", Постановление Правительства РФ от 22 ноября 1996 г. N 1387 "О первоочередных мерах по развитию рынка страхования в Российской Федерации";

нормативные правовые акты, издаваемые в пределах своей компетенции федеральными органами исполнительной власти в случаях, предусмотренных указанным законом. В настоящее время нормативно-правовое регулирование страховых отношений осуществляет Министерство финансов РФ, а контроль и надзор за деятельностью субъектов страхового дела возложен на Федеральную службу страхового надзора. Сосредоточение страховых надзорных функций в руках специального органа исполнительной власти - фактор усиления публично-правового влияния в страховании.

Качество специфических регулятивных норм приобретают стандартные правила соответствующего вида страхования, что обусловлено закреплением в п. 1 ст. 943 ГК общего положения о возникновении страховых обязательств из договора и возможности определения в таких правилах его условий. Правила страхования (полисные правила) не могут быть признаны источником страхового права в собственном (строгом) смысле, так как не обладают юридической (общеобязательной) для страховщика и страхователя силой. Однако нельзя отрицать их регулятивного значения, когда на их применение прямо указывается в самом договоре (страховом полисе) и когда они изложены в одном документе с договором (страховым полисом) либо приложены к нему, что должно быть удостоверено соответствующей записью в договоре (п. 2 ст. 943 ГК). При этом по соглашению сторон отдельные положения правил могут быть изменены, дополнены или исключены (п. 3 ст. 943 ГК).

Правила страхования принимаются, одобряются или утверждаются страховщиком или объединением страховщиков в соответствии с ГК и Законом об организации страхового дела, в силу чего они могут быть признаны "разновидностью объективного права в качестве одной из форм внезаконодательного правотворчества". Правила страхования содержат существенные условия, на которых заключается договор страхования: о субъектах и объектах страхования, страховых рисках и страховых случаях, порядке определения страховой суммы, страховой премии (страховых взносов) и др. (п. 1 ст. 943 ГК, п. 3 ст. 3 Закона об организации страхового дела).

Отдельные условия страхования могут конкретизироваться страховщиками в дополнительных правилах страхования, в уведомительном порядке направляемых в орган страхового надзора (п. 3 ст. 32.9 Закона об организации страхового дела). Правила страхования, отражая "деловой имидж и финансово-предпринимательские возможности" профессиональных участников страховой деятельности, приобретают важное практическое значение, определяя направления развития страховой политики и возможности унификации полисных условий для тех или иных сфер страхования. Такие правила по своей природе могут быть отнесены к разновидности обычаев делового оборота (п. 2 ст. 427 ГК) и в условиях интенсивного развития рынка страховых услуг играют все возрастающую роль.

Страховые обычаи традиционно используются также в практике международного страхования. Таковы, в частности, Условия страхования грузов (Institute Cargo Clauses), разработанные Объединением лондонских страховщиков (Institute of London Underwritters, 1884). Данное Объединение систематизирует и унифицирует стандартные условия страхования (по существу - обычаи) и издает регулярно обновляемые собственные правила страхования - "оговорки" ("clauses"). Поэтому ссылку страхователя на правила Объединения лондонских страховщиков при заключении договора следует рассматривать как известность для страхователя данных правил, что исключает необходимость приложения их текста к договору.

Для российской правовой системы характерно наличие источников права, не установленных государством, а санкционированных им. Они образуют огромный массив "вторичного", а точнее - вспомогательного "законодательства", выполняющего функции конкретизации, уточнения, разъяснения, а в целом - обслуживания процессов претворения в жизнь основных источников права. К системе источников права, санкционированных государством, следует относить: правовые обычаи, нормативные договоры, акты общественных объединений, юридическую практику, правовую доктрину, религиозные догматы. Подобные источники права дополняют и развивают основные начала нормативного регулирования, установленные системой нормативных актов государства.

О существовании вспомогательных источников права говорил еще А.Ф. Шебанов. Однако их содержание и виды трактовались ученым довольно ограниченно. По его мнению, основные источники права содержат в себе нормы права, а вспомогательные, являясь нормативными по своему характеру, тем не менее правовых норм не содержат.

Вспомогательное значение имеют также акты официального толкования, прецеденты толкования и применения права, деловые обыкновения. Совершенно справедливо отмечает Н.Н. Вопленко, что "это своеобразные "побочные" продукты правоприменительной деятельности, которые по своему фактическому статусу выполняют функции вспомогательных источников права. Они помогают правоприменительным органам правильно, в режиме единообразного понимания и применения правовых норм, квалифицировать общественные отношения, обеспечивают стабильность юридической практики. Думается, что аналогичную роль выполняют внутриведомственные методические письма, обзоры практики правоприменения, инструктивные разъяснения, составляющие своеобразное "служебное право".

Автор рассмотрит источники, санкционированные государством. Непризнание за юридическим прецедентом роли самостоятельного источника права в российской правовой системе не позволяет в настоящее время рассматривать судебную практику как источник регулирования и страхования в целом.

Судебный прецедент как форма права традиционно действует в странах англосаксонской правовой системы (например, в Великобритании). Другие типы правовых систем не признают такую форму права, либо она действует в тени других форм и не занимает сколько-нибудь значительного места в правовой системе. Как дополнительный источник права судебный прецедент используется и в странах романо-германской правовой семьи. К примеру, во Франции нормативный характер имеют решения Кассационного Суда Франции, а в ФРГ решения Федерального Конституционного Суда. Определения и правила судебного прецедента чаще формулируются именно для англосаксонских стран.

Судебный прецедент (лат. precedens, precedevtis - идущий впереди, предшествующий) - это решение суда (другого государственного органа) по конкретному делу, обязательное при решении аналогичных дел впоследствии этим же судом либо судами, равными или нижестоящими по отношению к нему.

В последние годы с новой силой обострилась дискуссия о формировании в Российской Федерации такого источника права, как судебный прецедент.

Специфическое значение имеет данный источник права для России. В дореволюционной России было характерным рассматривать решения судов в качестве вспомогательного источника права. Так, Г.Ф. Шершеневич подкреплял это положение, рассматривая деятельность коммерческих судов, которым было предоставлено исключительное право "за недостатком законов основывать свои решения на "примерах" решений, в том же суде состоявшихся".

В результате дискуссии о судебном прецеденте в советский период истории Российского государства оформилось негативное отношение к данному источнику права как к пережитку буржуазного общества.

За последнее десятилетие органам судебной власти были предоставлены полномочия, соответствующие их конституционному статусу как самостоятельному виду государственной власти.

В новом законодательном механизме, закрепившем высокую авторитетную роль суда в обществе, центральное место принадлежит такому полномочию, как судебная проверка нормативных актов. Решение судебного органа о признании нормативного акта не соответствующим Конституции Российской Федерации или не соответствующим закону (незаконным) служит основанием для отмены органом, его издавшим. Со дня принятия судебного решения такой акт утрачивает юридическую силу и тем самым исключается из правового пространства, в судах и других правоприменительных органах он уже не применяется. Таким образом, с принятием решения суда об отмене нормативного акта (его части) у субъектов возникают новые права и обязанности. Однако правовой статус принятых судебными органами решений об отмене нормативных актов не закреплен на законодательном уровне, этот вопрос по большей части так и остается открытым. Так, действует Постановление Конституционного Суда РФ от 31 мая 2005 г. N 6-П "По делу о проверке конституционности Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" в связи с запросами Государственного Собрания - Эл Курултай Республики Алтай, Волгоградской областной Думы, группы депутатов Государственной Думы и жалобой гражданина С.Н. Шевцова", в котором ряд положений закона признаны неконституционными.

В отдельных работах предлагается признать судебный прецедент в качестве дополнительного источника права в Российской Федерации. В частности, Р.З. Лившиц предлагает относить решения судов об отмене нормативных актов к судебной практике как самостоятельному виду источников права.

Существует точка зрения о том, что "итоговые акты органов конституционного правосудия, принимаемые в связи с обращениями, могут быть правотворческими, поскольку они вносят изменения в систему действующих правовых норм".

В отечественной правовой доктрине пока нет единства точек зрения по поводу признания правовых актов судебных органов в качестве источников права. В частности, в научной литературе неоднократно подчеркивалось, что акты судебного толкования правовых норм "не могут быть нормативными по определению". По мнению многих ученых (В.С. Нерсесянц, А.С. Пиголкин и др.), наделение судебной власти законодательными полномочиями приведет к смешению функций всех трех ветвей власти и серьезному нарушению конституционного принципа разделения властей. По мнению В.С. Нерсесянца, основной смысл разделения властей как раз и состоит в "таком разграничении функций, правомочий и сфер деятельности этих властей, чтобы каждая из них занималась своим делом".

Высшие судебные органы вправе давать судам руководящие разъяснения по вопросам применения законодательства. Такие разъяснения обычно принимаются в форме постановлений их пленумов, содержащих обязательное толкование действующих правовых норм. Эти акты не должны содержать новых норм права, однако закрепленное ими толкование содержания правовых норм является обязательным для соответствующей судебной системы, а тем самым и для сторон различных споров. Несмотря на то что формально они не являются источниками права, их роль в установлении единообразного понимания и применения норм страхового законодательства, безусловно, весьма велика.

Важное практическое значение имеют и публикуемые решения по конкретным делам (прецеденты в собственном смысле слова), а также обзоры практики рассмотрения отдельных категорий споров и иные рекомендации высших судебных инстанций. Такие документы публикуются в журналах "Бюллетень Верховного Суда Российской Федерации" и "Вестник Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации". Определенным образом ориентируя суды, следовательно, и участников судебных споров, они в значительной мере предопределяют порядок, условия и последствия применения многих гражданско-правовых норм (даже при отсутствии конкретного спора). В этой связи вызывает интерес информационное письмо Президиума Высшего Арбитражного Суда РФ от 28 ноября 2003 г. N 75 "Обзор практики рассмотрения споров, связанных с исполнением договоров страхования". Данным письмом Высший Арбитражный Суд РФ рекомендовал судам порядок применения положений законодательства. В основном это коснулось положений страхового законодательства, определяющих страховые элементы и термины, содержащих порядок изменения условий договоров страхования, их досрочного прекращения, признания недействительными.

Следует отметить, что цивилистическая доктрина не является источником права, но государство допускает возможность принимать ее во внимание. Обоснованные учеными выводы обычно представляют собой результат доктринального (научного) толкования закона и других источников, но не имеют обязательного характера. Они могут быть учтены судом в качестве мнения сведущих лиц или стать основой предложений об изменении (усовершенствовании) законодательства, но в любом случае сами по себе не приобретают непосредственного юридического значения.

Особое место среди вспомогательных источников занимают обычаи делового оборота. Правовой режим обычая делового оборота регламентирован ст. 5 Гражданского кодекса РФ (далее по тексту - ГК РФ). Под обычаем делового оборота признается сложившееся и широко применяемое в какой-либо области предпринимательской деятельности правило поведения, не предусмотренное законодательством, независимо от того, зафиксировано ли оно в каком-либо документе.

В советском праве обычай практически утратил значение источника права (хотя законодательство придавало ему некоторую роль, отсылая в отдельных редких случаях к "обычно предъявляемым требованиям" или, например, к обычаям морских торговых портов). С переходом к рыночной организации экономики и развитием имущественного оборота роль применяемых в нем обычаев вновь возросла, что нашло законодательное отражение. Таким образом, по сути, возродился еще один источник права (хотя сфера его использования фактически ограничена предпринимательскими отношениями).

В ГК РФ неоднократно встречается указание на то, что права и обязанности сторон определяются обычаями делового оборота, если иное не предусмотрено законом или условиями обязательства (ст. ст. 311, 312, 315, 316). Обычаи делового оборота, противоречащие обязательным для участников соответствующего отношения положениям законодательства или договору, не применяются.

Суд или другой правоприменительный орган не только может, но и обязан при обнаружении пробела в нормативном правовом акте, который не восполняется также и договором, применить обычаи делового оборота.

Одной из разновидностей обычаев делового оборота являются примерные условия, разработанные одним из контрагентов (ст. 427 ГК РФ). Если в договоре отсутствует ссылка на примерные условия как на договорные условия, то они применяются в отношении сторон как обычаи делового оборота. Единственным условием для действия примерных условий в качестве источника права будет их соответствие положениям гражданского законодательства, главным образом соответствие диспозитивным нормам гражданского законодательства (п. 5 ст. 421 ГК РФ) и заключаемому сторонами договору (ст. 5).

В.Ю. Абрамов отмечает, что существуют различные формы государственного санкционирования обычая - отсылка к нему в законодательстве, указание в судебной практике.

В сфере страхования можно обозначить в качестве обычая, например, практику применения франшизы или широко применяемый порядок оценки и возмещения вреда по количеству дней временной нетрудоспособности и страховой выплаты, исходя из количества оплачиваемых дней и установленного правилами (договором) страхования размера выплачиваемого ежедневного пособия. Можно отнести сюда и оговорки Института лондонских страховщиков по отдельным видам страхования, используемые в морском страховании.

1.3 Особенности гражданско-правового статуса субъектов правоотношений по добровольному медицинскому страхованию

Добровольное медицинское страхование обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, предоставляемых сверх норм, установленных программами обязательного медицинского страхования.

В добровольном медицинском страховании субъектами страхования являются гражданин, страхователь, страховщик, медицинское учреждение.

Страховщиками, осуществляющими добровольное медицинское страхование, могут являться:

) страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование (страховая медицинская организация согласно закону, кроме медицинского страхования, не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности, но имеет право одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование);

) другие страховые организации, имеющие лицензии на осуществление добровольных видов медицинского страхования.

Страховая организация для осуществления добровольного медицинского страхования сначала заключает договор с медицинским учреждением, которое будет предоставлять услуги гражданам. При заключении такого договора по соглашению сторон устанавливаются тарифы на медицинские и иные услуги. Затем страховая организация привлекает клиентов, которые на добровольной основе пожелают заключить договоры медицинского страхования. Клиентами"страхователями при добровольном медицинском страховании могут быть граждане, обладающие гражданской дееспособностью, и (или) предприятия, представляющие интересы граждан. При этом оплата взносов на добровольное медицинское страхование осуществляется за счет личных средств граждан или прибыли (доходов) предприятий. Размеры страховых взносов для граждан или предприятий, представляющих интересы граждан и организаций, которые желают заключить договор добровольного медицинского страхования, устанавливаются по соглашению сторон (страхователя и страховщика). Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. Это означает, что юридическое лицо, выступающее страхователем, может застраховать как одного работника, так и целый коллектив, и тогда в договоре будет фигурировать большой (или небольшой) список лиц. Или, например, глава семьи может заключить договор добровольного медицинского страхования на самого себя, но вправе заключить и такой договор, в котором списком будет представлена вся семья.

Субъектами договора добровольного медицинского страхования являются страховщик и страхователь.

Страховщиком может быть только юридическое лицо, осуществляющее медицинское страхование на основании специального государственного разрешения (лицензии) на право заниматься медицинским страхованием (ч. 4 ст. 2 Закона о медицинском страховании). В статье 14 этого законодательного акта дается, как известно, дополнительная расшифровка понятия "страховая медицинская организация" - это юридическое лицо, являющееся самостоятельным хозяйствующим субъектом с любыми формами собственности, предусмотренными российским законодательством, обладающее необходимым для этой деятельности уставным капиталом и организующее свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Следует отметить, что данное в Законе о медицинском страховании определение страховщика ДМС не очень корректно, так как в нем речь идет об уже существующем и осуществляющем медицинское страхование юридическом лице, тогда как правильнее было бы говорить о созданной в соответствии с законодательством Российской Федерации страховой медицинской организации для осуществления такого страхования и получившей лицензию в установленном в нашей стране порядке. При формальном прочтении получается, что создавать новых страховщиков ДМС как бы и нельзя.

Страховщик в обязательном порядке должен иметь специальное разрешение на осуществление страховой деятельности. Такое разрешение выдается органом страхового надзора (ст. 16 Закона о медицинском страховании и подп. 5 п. 1 ст. 32.9 Закона об организации страхового дела).

Учредителями страховой медицинской организации не могут быть органы управления здравоохранения и медицинские учреждения. Правда, закон позволяет им владеть акциями СМО в пределах 10 процентов от общего их числа (ч. 4 ст. 14 Закона о медицинском страховании).

Страховая медицинская организация должна обладать уставным капиталом в размере 30 млн. рублей (абз. 6 п. 3 ст. 25 и подп. 2 п. 1 ст. 4 Закона об организации страхового дела). Этот размер капитала должен быть обеспечен для существовавших по состоянию на 17 января 2004 г. страховых медицинских организаций до 1 июля 2007 г., а для вновь создаваемых СМО - уже с момента вступления соответствующей редакции данного законодательного акта в действие. С 1 июля 2006 года в соответствии с требованиями п. 1 ст. 2 ФЗ "О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации" от 10 декабря 2003 г. N 172-ФЗ страховщики обязаны довести размеры своих капиталов до двух третей от величин, установленных п. 3 ст. 25 Закона об организации страхового дела. Это означает, что страховые организации, занимающиеся медицинским страхованием и созданные до 17 января 2004 г., сейчас имеют уставный капитал 20 млн. рублей.

В правоприменительной практике, как ни странно, возник вопрос о том, что считать моментом создания страховщика - момент государственной регистрации как юридического лица или с момента получения им лицензии на страховую деятельность? Я полагаю, что с момента государственной регистрации, потому что выдачу лицензии на осуществление страховой деятельности никак нельзя приравнивать к созданию страховой организации. Выдача лицензии - это лишь наделение уже созданного юридического лица специальной правоспособностью. Такую же точку зрения высказывает и Н.О. Исаев.

Страхователями в системе ДМС, согласно Закону о медицинском страховании, могут быть дееспособные граждане (это явно лишнее положение, потому что недееспособные лица не могут заключать сделки) и предприятия, представляющие интересы граждан. В настоящее время такая формулировка некорректна, так как понятие "предприятие" имеет достаточно узкое значение. Правильнее было указать "организации" или "юридические лица".

Если в период действия договора ДМС страхователь признается судом недееспособным либо ограниченным в дееспособности, его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю (ч. 7 ст. 4 Закона о медицинском страховании). Эта норма введена с целью обеспечения непрерывности медицинского страхования.

Круг субъектов страхового правоотношения шире - сюда входят также застрахованные лица, которыми являются граждане, лица без гражданства, а в определенных случаях и граждане иностранных государств (ст. 7 и 8 Закона о медицинском страховании).

В последние годы все больше медицинских учреждений отказываются от схемы: "медицинское учреждение - пациент", перекладывая на страховую медицинскую организацию всю тяжесть достижения договоренностей с конкретным страхователем об объеме и качестве медицинских услуг. И это себя полностью оправдывает.

Во-первых, не расходуются человеческие и финансовые ресурсы для привлечения пациентов в медицинское учреждение.

Во-вторых, медицинское учреждение получает значительный объем пациентов, чем обеспечивается соответствующая "загрузка" персонала и стабильный финансовый доход медицинского учреждения (это особенно актуально для коммерческих медицинских организаций).

В-третьих, активы самой заурядной страховой медицинской организации во много раз превосходят активы конкретного страхователя (гражданина), т.е. предоставляют медицинскому учреждению возможность с большей вероятностью защитить свои финансовые интересы при возникновении конфликта (например, погашение имеющейся задолженности по оказанным медицинским услугам). Иными словами, любая страховая медицинская организация более кредитоспособна, нежели пациент (работодатель).

Согласно ст. 2 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 под медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования понимаются: "имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно".

Статья 15 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 закрепляет право страховой организации заключать договоры "на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями".

Условия такого договора, как правило, предусматривают обязанность медицинского учреждения предоставлять застрахованному контингенту качественную медицинскую помощь в объеме, определяемом программой добровольного медицинского страхования, а страховой медицинской организации - оплачивать стоимость оказанной медицинской помощи.

Естественно, что страховая медицинская организация заинтересована, прежде всего, в партнерстве с медицинскими учреждениями, обладающими возможностями оказания широкого спектра высокотехнологичной диагностической и специализированной медицинской помощи на современном уровне.

Главным ориентиром для страховой медицинской организации при выборе медицинского учреждения по реализации программ добровольного медицинского страхования служит конечный результат деятельности медицинского учреждения или, другими словами, изменения в состоянии здоровья человека до такой степени, когда пациент может быть передан на другой этап медицинской помощи или возвращен обществу для выполнения своих функций.

Поэтому можно выделить основную группу факторов, определяющих результативность функционирования медицинского учреждения и его способность работать в системе добровольного медицинского страхования:

структура, состояние и возможности лечебно-диагностической и материально-технической базы;

численность и структура обслуживаемого контингента;

эффективность реализации имеющихся ресурсов (организационные, управленческие, информационные факторы).

В настоящее время, к сожалению, отсутствует единая методика оценки деятельности медицинского учреждения как страховыми медицинскими организациями, так и в целом в системе здравоохранения. Множество используемых подходов, зачастую субъективных, разная направленность оценочных и аналитических показателей снижают информативность и объективность получаемых оценок, их сопоставимость и, следовательно, затрудняют возможность реально оценить медицинское учреждение.

Безусловно, в этом вопросе мог бы оказать неоценимую помощь рассчитанный по единой методике показатель, условно назовем его рейтинг качества, медицинского учреждения: поликлиники, стационара, санаторно-курортного учреждения и т.д.

Наличие объективного рейтинга медицинского учреждения не только облегчит работу страховых медицинских организаций, позволит правильно ориентироваться потребителю медицинских услуг, но и будет эффективно работать на имидж самого медицинского учреждения.

Как показывает практика, одно медицинское учреждение в рамках добровольного медицинского страхования может обладать возможностями для оказания медицинских услуг застрахованным лицам сразу из 20, 30, а иногда и более чем 50 страховых организаций.

В такой ситуации для медицинских учреждений создаются чрезвычайно сложные условия по предоставлению медицинских услуг, поскольку требования к их выполнению имеют такое же множество вариантов, как и число вариантов подписанных договоров и страховых программ.

С другой стороны, и перед страховыми организациями встают не менее важные задачи как по контролю качества медицинских услуг, предоставляемых медицинскими учреждениями по конкретным, отдельно взятым медицинским программам и договорам, так и по сохранению рентабельности их финансового обеспечения.

Существующая терминология, применяемая в действующих нормативных документах Российской Федерации, определяет качество медицинской помощи с позиции потребителя медицинских услуг четырьмя характеристиками: доступность; безопасность; оптимальность; удовлетворенность пациента.

При этом под доступностью понимается гарантированный необходимый минимум медицинских услуг. Безопасность медицинской помощи - соотношение двух взаимосвязанных элементов услуги: польза/вред. При безопасном медицинском вмешательстве вред не должен быть большим, чем приносимая польза. Оптимальность - выбор медицинских технологий с учетом особенностей состояния здоровья конкретного пациента, его диагноза, индивидуальных особенностей (возраст, пол, сопутствующие заболевания и т.п.), современного уровня достижений медицинской науки и техники и оптимальной стоимости. И наконец, удовлетворенность пациента - соответствие качества полученной медицинской помощи потребностям, в том числе ожидаемым, пациента.

Глава 2. Правовое регулирование добровольного медицинского страхования граждан РФ

2.1 Понятие, особенности и принципы договора добровольного медицинского страхования

Договор добровольного медицинского страхования (далее - ДМС) - один из самых непростых в применении на практике. Прежде всего, это связано с отсутствием удовлетворительной законодательной базы. С 1 января 2011 г. утратил силу Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". При этом Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" не распространяется на ДМС. Гражданско-правовые отношения в сфере ДМС регулируются только Гражданским кодексом РФ (далее - ГК РФ) и Законом РФ от 27 ноября 1992 г. "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (посл. изм. от 29 ноября 2010 г.), которые содержат лишь общие положения о договорах страхования. Такая ситуация приводит к серьезным проблемам на практике, поэтому возникает необходимость принятия специального закона о добровольном медицинском страховании.

Договор ДМС представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховщик обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи по согласованным программам медицинского страхования, а страхователь - своевременно выплачивать страховые взносы.

По своей правовой природе все договоры медицинского страхования, как обязательные, так и добровольные, относятся к договорам личного страхования. Договоры личного страхования признаются ГК РФ публичными договорами (п. 1 ст. 927 ГК РФ). Однако договор добровольного медицинского страхования не соответствует признакам публичного договора.

Во-первых, при реализации публичного договора не допускается отказ коммерческой организации от заключения публичного договора при наличии возможности предоставить потребителю соответствующие услуги.

Во-вторых, цена товаров, работ и услуг, а также иные условия публичного договора устанавливаются одинаковыми для всех потребителей, за исключением случаев, предусмотренных законом. Страховщик вправе отказаться от заключения договора ДМС по различным основаниям - это право страховщика не ограничено законом. В ДМС стороны свободны в вопросе заключения договора. Страховщик, разрабатывая правила ДМС, имеет возможность выбора тех или иных условий будущих договоров. Так, нередко в правилах ДМС предусматривается право страховщика на проведение до заключения договора ДМС медицинского анкетирования или медицинского осмотра страхуемого лица (страхуемых лиц) для оценки фактического состояния здоровья. В зависимости от результатов медицинского осмотра или по медицинским данным, полученным в результате анкетирования, страховщик вправе присвоить застрахованному лицу соответствующую группу риска. В зависимости от группы риска страховщик может использовать, соответственно, повышающие или понижающие коэффициенты. Таким образом, договор ДМС не может быть публичным договором по своей природе и в п. 1 ст. 927 ГК РФ должны быть внесены соответствующие изменения.

Медицинское страхование (как добровольное, так и обязательное) отличается тем, что может функционировать только на основании двух договоров - собственно договора о добровольном или обязательном медицинском страховании, а также договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг). Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи представляет собой соглашение страховщика с медицинскими учреждениями, согласно которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованным лицам медицинскую помощь определенного объема и качества, а также в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования, а страховщик обязуется финансировать данные услуги.

Нет единой точки зрения на вопрос: относится ли договор на предоставление лечебно-профилактической помощи к договорам личного страхования или к договорам о возмездном оказании услуг? Очевидно, что данный договор содержит признаки договора возмездного оказания услуг. Исполнитель (медицинское учреждение) обязуется по заданию заказчика (страховщика) оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Вместе с тем договору на предоставление лечебно-профилактической помощи свойственны и признаки договора страхования. Это связано с тем, что такой договор заключается одновременно с договором ДМС и осуществляется строго в рамках программ медицинского страхования. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи содержит условия о застрахованном лице (застрахованных лицах), которым должны предоставляться медицинские услуги, страховом случае, размере страховой суммы и, наконец, о сроке действия договора - все существенные условия договора личного страхования (п. 2 ст. 942 ГК РФ). Следовательно, договор на предоставление лечебно-профилактической помощи можно отнести к смешанным договорам. В той части, в которой данный договор соответствует признакам договора о возмездном оказании услуг, на него распространяется гл. 39 ГК РФ, в той же части, в которой имеет черты договора страхования, - гл. 48 ГК РФ. При этом можно возразить, что субъектный состав договора на предоставление лечебно-профилактической помощи не совпадает с субъектным составом классического договора страхования, в котором обязательно присутствуют страховщик и страхователь. Речь идет о том, что данный договор не относится в чистом виде ни к одному из договоров - ни к договорам страхования, ни к договорам о возмездном оказании услуг, а представляет собой разновидность смешанного договора.

Договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (как в индивидуальном, так и в коллективном медицинском страховании) относятся к договорам в пользу третьего лица. Такой вывод можно сделать в результате анализа ст. 430 ГК РФ. Во-первых, должник (медицинское учреждение) обязан производить исполнение указанному в договоре третьему лицу, т.е. застрахованному гражданину. Во-вторых, застрахованные граждане имеют право требовать от должника исполнения обязательства в свою пользу.

Договоры ДМС подразделяются на два вида: коллективные и индивидуальные. Данные договоры различаются по субъектному составу. В индивидуальных договорах три субъекта - страховщик, страхователь и медицинское учреждение. При этом страхователем выступает лицо, в пользу которого заключается договор с целью получения медицинской помощи. Индивидуальные договоры ДМС не относятся к договорам в пользу третьего лица, поскольку заключаются в пользу страхователя. В коллективных договорах страхователями выступают организации, действующие в интересах работников, страховщиками - страховые медицинские организации, застрахованными - граждане, работающие в организации по трудовому договору. Такие договоры по своей правовой природе относятся к договорам в пользу третьего лица.

Согласно п. 2 ст. 942 ГК РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о застрахованном лице, о характере события, на случай которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страховой случай), о размере страховой суммы, о сроке действия договора.

В большинстве случаев договор ДМС является заключенным с момента подписания текста договора. Однако договором может быть предусмотрено иное.

Это означает, что возможны два варианта:

договор может предусматривать условие, согласно которому он считается заключенным с момента подписания текста договора.

договор может вступать в силу с момента уплаты первого страхового взноса.

На практике срок действия договора ДМС и срок страхования часто не совпадают. В данном случае действует норма п. 2 ст. 957 ГК РФ. Согласно данной статье страхование, обусловленное договором страхования, распространяется на страховые случаи, происшедшие после вступления договора страхования в силу, если в договоре не предусмотрен иной срок начала действия страхования. Это означает, что, во-первых, стороны договора ДМС могут предусмотреть, что оплате подлежит в том числе медицинская помощь, которая была оказана до момента заключения данной сделки. Во-вторых, в договоре может быть предусмотрена и обратная ситуация, а именно оплата только тех медицинских услуг, которые будут оказываться с более позднего момента, чем момент заключения договора. Например, в договоре ДМС, который заключен 20 декабря, указывается, что медицинская помощь оплачивается с 1 января следующего года. Таким образом, под сроком действия договора понимается период времени между датой вступления договора в силу и последним днем его действия. Срок страхования - это период времени, в течение которого застрахованные лица вправе обращаться за медицинской помощью, которую страховщик обязан оплатить. При этом срок страхования не может выходить за момент окончания срока действия договора.

На практике нередко используется такая мера, как приостановление договора ДМС. Приостановление договора - своего рода санкция со стороны страховщика в случае просрочки уплаты страховой премии страхователем. Страховщик вправе приостановить действие договора ДМС в одностороннем порядке, уведомив об этом страхователя. Согласно ч. 4 п. 1 ст. 4 Типового договора во время приостановления действия договора медицинское учреждение оказывает застрахованным медицинские услуги только за их счет. Иными словами, приостановление означает перерыв в сроке страхования и представляет собой период времени, когда соответствующие события страховыми случаями не признаются. Однако данная санкция, по нашему мнению, противоречит законодательству. Прежде всего, это связано с тем, что такая мера нарушает права застрахованного в коллективном договоре ДМС и страхователя в индивидуальном договоре. Согласно ст. 30 Основ законодательства о здравоохранении при обращении за медицинской помощью пациент имеет право на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала. Приостановление договора происходит по инициативе страховщика без согласования со страхователем и, следовательно, может нанести существенный урон интересам лиц, обратившихся за медицинской помощью.

Просрочка уплаты страховой премии страхователем представляет собой неисполнение денежного обязательства и, соответственно, регулируется ст. 395 ГК РФ. В случае неисполнения денежного обязательства (неправомерного удержания, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате и т.п.) должником подлежат уплате проценты на сумму этих средств. При этом размер процентов может быть установлен договором. Именно данная мера ответственности, а не приостановление договора, должна быть применена к страхователю в случае просрочки уплаты страховой премии.

Кроме того, в этой ситуации страховщик вправе потребовать досрочного прекращения договора ДМС. Основания и последствия досрочного прекращения договора ДМС регулируются ГК РФ (гл. гл. 28, 49 ГК РФ). Досрочное прекращение договора ДМС возможно, в частности, по причине неуплаты страхователем страховых взносов в установленные сроки. Существуют и такие основания, как ликвидация страхователя, являющегося юридическим лицом, или смерть страхователя, являющегося физическим лицом, ликвидация страховщика (отзыв лицензии, банкротство).

Желательно, чтобы отношения, связанные с досрочным расторжением договора ДМС, регулировались специальным законодательством о медицинском страховании. Это связано с существенными отличиями медицинского страхования от других видов страхования. В частности, необходимо предусмотреть дополнительные гарантии для застрахованных лиц и страхователей, обратившихся за медицинской помощью.

В сфере ДМС весьма спорным является вопрос о страховой сумме. Речь идет о страховой сумме на каждое застрахованное лицо по договору коллективного медицинского страхования и на страхователя по договору индивидуального медицинского страхования. Часть юристов считают, что должна действовать норма подп. 3 п. 2 ст. 942 ГК РФ, в которой размер страховой суммы указан в качестве существенного условия любого договора личного страхования. Указание размера страховой суммы не только не противоречит закону, но прямо им предусмотрено. Другие специалисты, напротив, считают, что в договорах ДМС указание страховой суммы не является обязательным.

Судебная практика в отношении этого вопроса также противоречива.

ООО "Национальная страховая группа - "Росэнерго" и открытое акционерное общество "Новосибирскэнерго" заключили договор добровольного медицинского страхования граждан от 1 января 2004 г. сроком действия с 1 января 2004 г. по 31 декабря 2004 г. В соответствии с условиями данного договора страховщик принял на себя обязательство при наступлении страхового случая организовать и финансировать предоставление медицинских услуг гражданам, включенным страхователем в списки застрахованных лиц, на основании Правил добровольного медицинского страхования ООО "Национальная страховая группа - "Росэнерго". Численность застрахованных лиц по данному договору составила 5242 человека. Общая страховая премия в размере 28705000 руб. подлежала уплате в соответствии с установленным графиком.

Уклонение страхователя от внесения седьмого, восьмого и девятого страховых взносов по договору, подлежащих уплате с июля по сентябрь 2004 г., послужило основанием для обращения страховщика в арбитражный суд.

Решением Арбитражного суда Новосибирской области от 29 декабря 2007 г. ООО "Национальная страховая группа - "Росэнерго" в удовлетворении иска отказано. Суд пришел к выводу о незаключенности спорного договора добровольного медицинского страхования по причине несогласованности сторонами существенного условия о размере страховой суммы на каждое застрахованное лицо.

Седьмой арбитражный апелляционный суд в Постановлении от 4 мая 2008 г., отменив решение от 29 декабря 2007 г., удовлетворил исковые требования ООО "Национальная страховая группа - "Росэнерго" в заявленном размере. Принимая данный акт, суд апелляционной инстанций исходил из неправильного толкования и применения судом первой инстанции положений Федерального закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", который не предусматривает обязательное наличие в договоре добровольного медицинского страхования условия о размере страховой суммы.

Федеральный арбитражный суд Западно-Сибирского округа Постановлением от 15 июля 2008 г., отменив Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 4 мая 2008 г., оставил решение от 29 декабря 2007 г. без изменения.

Высший Арбитражный Суд Российской Федерации отказал в передаче данного дела в Президиум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации для пересмотра в порядке надзора. Основания для отказа следующие: страховщик принял на себя обязательство при наступлении страхового случая в период действия договора страхования организовать и оплатить медицинские и иные услуги, оказанные гражданам, включенным в представленный страхователем список. Между тем подтвержденные расходы страховщика составили 1600000 руб., тогда как общий размер уплаченных страхователем страховых взносов на указанные в договоре цели составил 9959000 руб., т.е. во много раз превысил расходы страховщика по возмещению затрат на оказание медицинской помощи по возникшим страховым случаям.

Кроме того, ОАО "Новосибирскэнерго" не представило доказательств исполнения обязательств по договору в спорные периоды в отношении застрахованных лиц на сумму 7035000 руб. По этой причине, с точки зрения ВАС РФ, отказ судов в удовлетворении данного иска является обоснованным.

Согласно п. 1 ст. 432 ГК РФ существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение. Дело в том, что в ст. 4 Закона РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", который утратил силу, условие о страховой сумме не было перечислено среди существенных условий договора медицинского страхования. Несмотря на то что в п. 2 ст. 942 ГК РФ страховая сумма названа как существенное условие договора личного страхования, должен был применяться закон по преимуществу специального законодательства над общим. Поскольку до января 2011 г. применялся Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", страховая сумма не относилась к существенным условиям договоров медицинского страхования и могла не согласовываться в договоре. В связи с прекращением действия данного Закона ситуация изменилась. В настоящее время применяется п. 2 ст. 942 ГК РФ, в котором страховая сумма перечислена в качестве существенного условия договора личного страхования. Таким образом, в договорах, заключенных после января 2011 г. (с момента утраты силы Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"), страховая сумма должна быть указана.

При этом на практике в договорах ДМС в большинстве случаев указывается страховая сумма на одно застрахованное лицо. Это связано с удобством расчетов. Поскольку в течение действия договора предполагаемый объем услуг на каждое застрахованное лицо может меняться, желательно предоставить страхователю право изменять размер страховой суммы путем подписания дополнительного соглашения со страховщиком. В договоре необходимо предусмотреть обязанность страхователя в случае получения медицинских услуг в объеме, превышающем размер страховой суммы, уплатить дополнительную страховую премию в размере и сроки, определенные дополнительным соглашением.

Однако и в том случае, если страховая сумма в договоре не указана (это относится к договорам, заключенным до января 2011 г.) необходимо предусмотреть право сторон на заключение дополнительного соглашения. Это связано с уже указанной причиной - приблизительный объем медицинских услуг, который предусмотрен договором, в течение действия договора может меняться. Например, может возникнуть ситуация, когда объем медицинских услуг, предоставленных медицинским учреждением, превышает сумму, указанную в договоре, и в связи с этим страховщик может потребовать от страхователя внесения дополнительных страховых взносов. На практике такие ситуации возникают весьма часто. В ряде случаев дополнительное соглашение об изменении объема медицинских услуг влечет необходимость внесения соответствующих изменений в страховую программу.

Внесение изменений в договоры ДМС регулируется по общим правилам для всех договоров, установленным гл. 29 ГК РФ. Согласно п. 2 ст. 450 ГК РФ по требованию одной из сторон договор может быть изменен по решению суда только при существенном нарушении договора одной из сторон и в других случаях, предусмотренных законами или договором. Изменение объема медицинских услуг относится как раз к случаям, которые должны быть предусмотрены договором.

Суды принимают по этому вопросу противоположные решения. ОАО "Инкасстрах" обратилось к ОАО "Белкамнефть" о взыскании 917257 руб. 70 коп. неосновательного обогащения.

Между сторонами был заключен договор добровольного медицинского страхования граждан, согласно которому ОАО "Инкасстрах" приняло на себя обязанность по организации и оплате медицинских и иных услуг, оказываемых гражданам, включенным в списки, представленные ОАО "Белкамнефть".

Дополнительным соглашением стороны согласовали сокращение страховых медицинских программ в соответствии с приложением N 1 до 3183335 руб. 21 коп., в связи с чем страховщик ОАО "Инкасстрах" обязался возвратить страхователю часть страхового взноса в сумме 2983154 руб. 43 коп.

Ссылаясь на ничтожность дополнительного соглашения, страховщик обратился в арбитражный суд с требованием о возврате 917257 руб. 70 коп., неосновательно перечисленных перестрахователями ответственности ОАО "Инкасстрах" по его распоряжению ответчику в счет задолженности по дополнительному соглашению.

Арбитражный суд Удмуртской Республики от 2 августа 2006 г. исковые требования ОАО "Инкасстрах" удовлетворил в заявленном размере, признав, что спорная сумма получена ответчиком в счет задолженности по ничтожной сделке.

Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 12 октября 2006 г., оставленным без изменения Постановлением Федерального арбитражного суда Уральского округа от 25 января 2007 г., решение от 2 августа 2006 г. отменено и ОАО "Инкасстрах" отказано в удовлетворении иска.

Отказывая в удовлетворении иска, суды апелляционной и кассационной инстанции исходили из того, что договор добровольного медицинского страхования мог быть изменен по соглашению сторон, а также досрочно расторгнут страхователем.

Заявитель (ОАО "Инкасстрах") просил о пересмотре судебных актов апелляционной и кассационной инстанций в порядке надзора, ссылаясь на необоснованность выводов судов и нарушения единообразия в толковании и применении положений ст. ст. 430, 450 и 958 Гражданского кодекса РФ и ст. 4 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

Высший Арбитражный Суд РФ отказал в передаче дела в Президиум ВАС РФ для пересмотра в порядке надзора. Аргументация была приведена следующая.

В соответствии с п. 1 ст. 450 Гражданского кодекса РФ изменение и расторжение договора возможны по соглашению сторон, если иное не предусмотрено Гражданским кодексом РФ, другими законами или договором.

В силу ст. 970 Гражданского кодекса РФ правила, предусмотренные гл. 48 Кодекса, применяются к отношениям по медицинскому страхованию постольку, поскольку законами об этом виде страхования не предусмотрено иное.

Согласно ст. 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на обязательное и добровольное страхование.

Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в силу ст. 9 указанного Закона осуществляется в соответствии с условиями договора.

Поскольку договор от 29 января 2002 г. N 1-ДМ-25/00050 предусматривал возможность изменения его условий по соглашению сторон и право страхователя на досрочное расторжение договора, доводы страховщика о ничтожности заключенного сторонами дополнительного соглашения от 18 августа 2003 г. N 20 вследствие несоответствия последнего требованиям законодательства обоснованно отклонены судами.

Учитывая приведенные обстоятельства, вывод судов апелляционной и кассационной инстанций о том, что спорная сумма в силу положений ст. 1102 Гражданского кодекса РФ не может рассматриваться в качестве неосновательного обогащения, также является обоснованным.

Немало споров возникает по поводу страхового случая в медицинском страховании. Страховым случаем в медицинском страховании является обращение застрахованного лица за медицинской помощью в указанное в договоре медицинское учреждение и получение помощи в рамках согласованной программы ДМС. В соответствии со ст. 9 Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым случаем является совершившиеся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления. При этом на практике нередко возникает вопрос: можно ли в программы ДМС включать оказание тех услуг, которые не обладают признаками случайности? Речь идет, например, о плановых операциях. Некоторые страховщики опасаются возможных претензий со стороны органа страхового надзора.

Специфика договоров медицинского страхования состоит в том, что их целью является предоставление медицинской помощи по соответствующим программам медицинского страхования. Медицинская помощь может иметь как случайный, так и плановый характер. Главное, чтобы данная медицинская услуга была включена в программу добровольного медицинского страхования.

Существует точка зрения, что по договору ДМС могут предоставляться не только медицинские, но и иные услуги (например, услуги косметолога). К сожалению, определенности в этом вопросе нет, поскольку в законодательстве отсутствует понятие медицинской услуги или медицинской помощи.

В ситуации отсутствия специального законодательства о ДМС особенно непросто решать проблему ответственности страховых медицинских организаций. Специфика заключается в том, что страховые медицинские организации несут ответственность как перед страхователем, так и перед медицинским учреждением. Поскольку законодательство данные отношения не регулирует, ответственность страховых организаций определяется условиями договора. Желательно, чтобы именно закон определял ответственность страховых медицинских организаций. Четкие нормы об ответственности позволили бы избежать злоупотреблений, имеющихся на практике, и служили бы балансом интересов участников договора ДМС.

2.2 Содержание договора добровольного медицинского страхования

медицинский добровольный страхование

Вряд ли нужно напоминать, что существенными являются условия, при согласовании которых договор считается заключенным (абз. 1 п. 1 ст. 432 ГК РФ). Законодатель определяет и виды существенных условий - это условие о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Предметом договора ДМС, то есть тем, на что именно воздействуют нормы соглашения, являются общественные отношения, возникающие между страховщиком, страхователем и застрахованными лицами по поводу оплаты страховщиком медицинской помощи. За основу определения предмета может быть взята ч. 2 ст. 4 Закона о медицинском страховании, где сказано: "Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования".

Для стандартных правил ДМС может быть предложена следующая формулировка: "По договору страхования ДМС страховщик обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) организовать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинских услуг в согласованном сторонами договора (согласованных) медицинском учреждении (медицинских учреждениях), а также оплату лекарственных препаратов в объеме и качестве в соответствии с согласованной программой ДМС".

В договоры ДМС может включаться следующая формулировка: "По настоящему договору ДМС страховщик обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) организовать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинских услуг в медицинском учреждении (медицинских учреждениях), указанных в..., а также оплату лекарственных препаратов в объеме и качестве в соответствии с согласованной программой ДМС (приложение N...)".

В Типовом договоре имеется ст. 1, посвященная предмету договора. В этой связи необходимо ответить на вопрос, могут ли стороны страховой сделки своим соглашением дополнять Типовой договор? Я полагаю, что да, так как этот договор носит весьма поверхностный характер и регулирует лишь основные позиции. К тому же Закон о медицинском страховании предусматривает решение целого ряда вопросов по соглашению сторон, а стало быть, эти условия будут включаться в конкретный договор ДМС сверх условий, закрепленных в Типовом договоре. Другое дело, что нельзя включать в договор добровольного медицинского страхования положения, отменяющие или изменяющие правила Типового договора.

Статья 1 Типового договора состоит из четырех пунктов, но содержит, по крайней мере, семь норм. Помимо собственно описания отношений, которые урегулированы договором ДМС, в этой статье содержатся условия:

о выдаче страховых медицинских полисов каждому застрахованному, о сроках такой выдачи, о содержании полиса;

о численности застрахованных;

о предоставлении страхователем страховщику списков застрахованных;

о конкретных сведениях, которые должны наличествовать в таких списках;

о порядке внесения изменения в эти списки;

о возможности возврата части страховых взносов.

Это, конечно, к предмету договора отношения не имеет, а является либо иными существенными, либо обычными условиями сделки.

Объект ДМС - страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая (ст. 3 Закона о медицинском страховании).

Такое определение следует признать некорректным, потому что риск - это то, от чего производится страхование. Правильнее было бы говорить, как это делается в п. 2 ст. 942 ГК РФ, о застрахованном лице, а не об объекте. В этой связи нужно сказать, что лучше использовать формулировки ст. 4 Закона об организации страхового дела, определяющей объекты договоров личного страхования как имущественные интересы.

На самом деле при медицинском страховании защищается общий уровень благосостояния застрахованного лица, так как необходимость произвести затраты на медицинское обслуживание может существенно уменьшить уровень благосостояния. Исходя из того, что в страховании принято давать благосостоянию операциональное определение "имущественные интересы", вполне можно говорить об объекте ДМС как об имущественных интересах, связанных с оказанием медицинских услуг.

Срок действия договора (абз. 3 ч. 3 ст. 4 Закона о медицинском страховании). Договор ДМС всегда носит срочный характер, т.е. стороны должны установить период его действия. Правда, не ясно, почему законодатель применительно к договорам медицинского страхования употребляет слово "срок" во множественном числе, ведь у договора срок действия всегда один. Договор продлевается на заранее согласованный сторонами сделки срок, если ни одна из них не заявит о его прекращении не позднее чем за тот период времени, который должен быть непосредственно указан в договоре.

Следует различать такие институты, как срок действия договора, срок страхования. Под сроком действия договора понимается период времени между датой вступления договора в силу и последним днем его действия, указанным в договоре или который может быть определен при помощи согласованного сторонами механизма. Срок страхования - это период времени, в течение которого застрахованные лица вправе обращаться за медицинской помощью, которую страховщик обязан оплатить. В соответствии с п. 2 ст. 957 ГК РФ начало срока страхования может отличаться от момента вступления договора страхования в силу, но срок страхования не может выходить за момент окончания срока действия договора.

Поскольку в Законе о медицинском страховании вопрос о начале срока страхования не решен, то в силу ст. 970 ГК РФ действует норма п. 2 ст. 957 Кодекса. Таким образом, стороны договора ДМС могут предусмотреть, что оплачивается медицинская помощь, которая была оказана до момента заключения данной сделки либо она начинает оказываться с более позднего момента, нежели момент заключения договора.

Следует учитывать, что, исходя из конструкции ч. 1 ст. 3 Типового договора, договор ДМС строится как консенсуальный, поскольку там предусмотрено указание даты начала и окончания его действия. В этой части мы имеем любопытную ситуацию - государство в лице законодательной власти устанавливает преимущественно реальный характер договора ДМС (выше уже указывалось, что согласно ч. 5 ст. 4 Закона о медицинском страховании он вступает в силу после уплаты страхователем первого страхового взноса), и оно же, в лице высшего органа исполнительной власти, сразу же изменяет конструкцию договора на консенсуальную.

Необходимо подчеркнуть, что в практике страхования допускается типовая ошибка при определении сроков. Так, довольно часто указывается дата заключения договора, а отдельно предусматривается, как правило, более поздняя дата вступления договора в силу, например, указывается, что договор заключен 25 декабря, а вступает в действие с 1 января следующего года. Однако такая конструкция российским правом не предусмотрена. В силу п. 1 ст. 425 ГК РФ договор вступает в действие в момент заключения. Единственное исключение из этого общего правила - договоры страхования, которые могут вступать в силу в момент уплаты страховой премии или ее первого взноса (п. 1 ст. 957 ГК РФ).

В Типовом договоре мы сталкиваемся с понятием "приостановление договора". По истечении согласованного сторонами периода просрочки уплаты страховой премии страховщик вправе приостановить действие договора ДМС в одностороннем порядке, уведомив об этом страхователя. И что очень важно, здесь же дается расшифровка института приостановления договора. Согласно ч. 4 п. 1 ст. 4 Типового договора во время приостановления действия договора медицинское учреждение оказывает застрахованным услуги, предусмотренные полисом, за их счет. Другими словами, приостановление означает перерыв в сроке страхования и представляет собой период времени, когда соответствующие события страховыми случаями не признаются.

Численность застрахованных лиц (абз. 4 ч. 3 ст. 4 Закона о медицинском страховании). Надо подчеркнуть, что такое условие может иметь существенное значение только в договорах с множеством застрахованных лиц. Когда по договору ДМС предусматривается оплата медицинской помощи по нескольким программам добровольного медицинского страхования, то списки застрахованных составляются по каждой программе (ч. 1 п. 4 ст. 1 Типового договора). Если она меняется при коллективном страховании, то нужно заново согласовывать это условие в порядке, установленном ч. 3 п. 4 ст. 1 Типового договора.

В тех случаях, когда страхователь-гражданин является и единственным застрахованным по полису ДМС, то, как это совершенно очевидно, специально согласовывать численность застрахованных необходимости нет. Поэтому, как я считаю, следует скорректировать данную норму, предусмотрев, что численность застрахованных должна согласовываться лишь при коллективном страховании. Соответственно, целесообразно внести необходимые коррективы и в Типовой договор.

Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов (абз. 5 ч. 3 ст. 4 Закона о медицинском страховании). При этом в соответствии с ч. 6 ст. 17 этого законодательного акта закреплено, что размеры страховых взносов на ДМС устанавливаются по соглашению сторон. Но это и так очевидно, ведь речь идет о добровольном страховании.

Перечень медицинских услуг, соответствующий программе ДМС (абз. 6 ч. 3 ст. 4 Закона о медицинском страховании). В этой связи необходимо остановиться на проблеме определения страхового случая по договору ДМС. Суть ее в том, что страховой случай в Законе о медицинском страховании не определен. Из положений Закона можно сделать вывод, что это обращение застрахованного лица за медицинской помощью в согласованное медицинское учреждение и получение помощи в рамках согласованной программы ДМС. Подтверждение этого вывода мы находим, в частности, в Постановлении ФАС Волго-Вятского округа от 11 сентября 2001 г. по гражданскому делу N А29-1207/01-2э. Суды, отказывая страхователю в иске о признании договора ДМС недействительным, основывали свои выводы на том, что утверждения истца о несогласованности существенных условий сделки не соответствуют материалам дела. Так, в приложении к договору, отмечается в судебных актах, врученном страхователю, указывается, какой именно вид медицинской помощи должен предоставляться и оплачиваться по спорной сделке, т.е. определено страховое событие.

В то же время в соответствии с п. 1 ст. 9 Закона об организации страхового дела страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

В страховой практике возникают сугубо практические вопросы - можно ли в программы ДМС включать оказание, например, косметологической помощи, плановые операции и т.д., т.е. то, что не обладает признаком случайности? Многие СМО, кстати, включают в программы ДМС такие виды услуг, которые характеристикам случайности не отвечают. Другие страховщики воздерживаются от этого, опасаясь возможных претензий со стороны органа страхового надзора.

Юридическая сложность ответа на рассматриваемый вопрос в том, что если медицинское страхование регулируется специальным законом и в сфере гражданского права (ГК РФ) вопрос коллизии положений различных законов решен, как выше указывалось, при помощи ст. 970 ГК РФ, то в отношении расхождения специальных законов о страховании и норм Закона об организации страхового дела такой коллизионной нормы не существует. Поэтому на первый взгляд при отсутствии определения страхового случая в Законе о медицинском страховании должны действовать нормы Закона об организации страхового дела.

Даже если бы определение страхового случая в Законе о медицинском страховании содержалось, то проблема все равно сохранялась бы, потому что общепризнанные правила юридической техники отдают предпочтение законам, принятым позднее, а таковым является Закон об организации страхового дела, принятый в ноябре 1992 г., тогда как Закон о медицинском страховании - в июне 1991 г. Поэтому, как мне видится, следует ст. 1 Закона об организации страхового дела дополнить положением о том, что этот законодательный акт применяется к видам страхования, которые урегулированы специальными законами субсидиарно, т.е. постольку, поскольку законами об этих видах страхования не установлено иное.

Л.В. Серов, рассматривая данную проблему, высказывает мысль о том, что "риском при добровольном медицинском страховании является вероятность затрат на медицинские услуги, а не сама услуга: "объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая" (ст. 3 Закона о медицинском страховании граждан)", а "поэтому страховым случаем могут быть обращение и к врачу-сексопатологу, и к хирургу".

Солидарен с такой позицией и О.В. Ткаченко. Правда он приводит несколько иные аргументы - он исходит из того, что понятие страхового случая стороны страховой сделки определяют своим соглашением (п. 2 ст. 942 ГК РФ), а ни закон, ни иные правовые акты не содержат каких-либо запретов на оказание любых медицинских услуг в рамках полиса ДМС. К тому же заранее не известно, в какую именно сумму обойдется застрахованному лицу обращение к врачу.

Считаем, такой подход в целом верен. Но основной аргумент сводится, на наш взгляд, к иному. В части 2 ст. 4 Закона о медицинском страховании сказано, что договор ДМС заключается с целью организации и финансирования предоставлению застрахованному контингенту медицинской помощи по программе добровольного медицинского страхования. Здесь, как мы видим, ни слова о случайном характере такого обращения застрахованного лица в медицинское учреждение. Норма Закона о медицинском страховании должна иметь приоритет перед положением Закона об организации страхового дела в силу еще одного общепризнанного правила юридической техники - специальная норма отменяет действие общей нормы. Если правило Закона об организации страхового дела о характеристиках страхового случая относится к общим нормам, так как регулирует отношения всех субъектов страховых правоотношений, независимо от вида страхования, то положения законодательства о медицинском страховании касаются более узкого круга субъектов и отношений.

Ответственность сторон (абз. 7 ч. 3 ст. 4 Закона о медицинском страховании). Это в обязательном порядке материальная ответственность СМО перед застрахованным или страхователем за невыполнение условий договора, так как материальная ответственность устанавливается условиями договора медицинского страхования (ч. 3 ст. 27 Закона о медицинском страховании). Пункт 2 ст. 4 Типового договора уточняет, что речь идет о возврате страхователю согласованной части страхового взноса и уплате штрафа в определенной сумме или неустойки в согласованном размере процентов от суммы страхового взноса.

Страхователь обязан уплачивать страховщику пени в согласованном размере за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает его от выполнения обязанности по уплате страховой премии (ч. 1 и 2 п. 1 ст. 4 Типового договора).

Загадка, что имеется в виду под правовой ответственностью СМО, предусмотренной в той же норме ч. 3 ст. 27? Думаю, что таким не очень корректным образом сказано о возможности применения мер административного воздействия, принимаемых к нарушителям страхового законодательства органом страхового надзора (предписание, ограничение, приостановление, отзыв лицензии).

В качестве существенного условия надо признать и условие о праве страхователя или застрахованного на возврат части страховых взносов, если оно включено в договор (абз. 8 ч. 1 ст. 6, абз. 5 ч. 1 ст. 9, абз. 6 ч. 2 ст. 15 Закона о медицинском страховании граждан). Делается это, конечно, по требованию страхователя.

Однако суды подчас понимают это иначе. Вот пример.

Гражданское дело N А78-4205/04-С1-4/103-Ф02-623/05-С2, Постановление ФАС Восточно-Сибирского округа от 2 марта 2005 г. СМО обратилась в арбитражный суд с иском к страхователю о взыскании страховых платежей. Фабула дела такова. Между сторонами был заключен договор ДМС. По условиям этого договора (п. п. 4.1 и 4.3, протокол разногласий) страховой платеж составлял 1,3 тыс. рублей на одного застрахованного. Считая, что ответчик не полностью внес предусмотренные страховые платежи, страховщик обратился в суд.

Суды отказали в удовлетворении иска. При этом они ссылались на вступившее в силу решение арбитражного суда по делу, в котором участвовали те же стороны, где было признано, что срок действия спорного договора закончился ровно через год после его заключения. Поэтому, учитывая истекший срок действия договора ДМС и отсутствие обязательств истца по оплате оказанных медицинских услуг, суды не нашли оснований для взыскания требуемой истцом суммы.

Конечно, данные судебные акты сложно признать бесспорными. Фактически, суды пришли к выводу, что обязательства страхователя по уплате страховой премии могут не исполняться. Другими словами, суды признали, что по договорам ДМС встречным представлением страховщика могут быть только его обязательства по оплате оказанных застрахованным лицам медицинских услуг. Если логически продолжить этот подход, то страховые взносы по договорам ДМС при условии, что застрахованные в период действия договора не обращались за медицинской помощью, должны возвращаться безусловно. Иное дело, если такое правило включено в их договор, а в противном случае оснований для такого вывода нет. Причем речь может идти лишь о возврате части страховой премии, ведь абз. 8 ч. 1 ст. 6 Закона о медицинском страховании граждан прямо предусматривает, что граждане имеют право на возврат части страховых взносов при ДМС, если это определено условиями договора. Точно так же и абз. 5 ч. 1 ст. 9 этого законодательного акта говорит о возвратности части страховых взносов от СМО при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора. Наконец, абз. 6 ч. 2 ст. 15 Закона о медицинском страховании граждан вновь определяет обязанность страховщика по договорам ДМС осуществлять возврат части страховых взносов страхователю или застрахованному лицу, если опять-таки это предусмотрено договором медицинского страхования.

В страховой практике подчас возникают сложности с реализацией правила о возврате части страховой премии. Это связано с тем, что в правилах или договорах добровольного медицинского страхования возврат премии увязывается с прекращением договора страхования, а если заключена коллективная сделка, то подобный договор прекращается относительно редко. Между тем значительно более часто происходит изменение условия о числе застрахованных лиц. Если вместо одного застрахованного такой статус приобретает другое лицо, то оснований для возврата страховой премии чаще всего нет. А вот если статус лица, которое было ранее застраховано, был более высоким и, соответственно, ему предоставлялась медицинская помощь более высоких уровня и цены, то необходимо понять, должен ли страховщик вернуть страхователю ту часть страховой премии, которая как раз и покрывала эту разницу в уровне услуг или такая обязанность у него отсутствует из-за того, что формального прекращения всего страхового договора нет? Мне представляется, что в данном случае мы имеем прекращение договора страхования в определенной части, которое осуществлено в виде изменения условия о застрахованных. Еще более очевиден такой вывод для случаев уменьшения числа застрахованных лиц.

Некоторые специалисты считают, что частичного прекращения договора быть не может, поскольку такой вариант законодательством не предусмотрен. По моему мнению, частичное прекращение договора вполне возможно. Во-первых, закон знает так называемые смешанные (сложные) договоры, состоящие из элементов разных договоров. Что произойдет, если стороны решат прекратить действие элементов одного из таких договоров? Договор в этой части прекратит свое действие. О делимости договоров говорит и правило о возможности недействительности части сделки.

Иногда страховщики отказывают в возврате части страховой премии и в том случае, когда они авансом уже оплатили услуги медицинского учреждения. Это обстоятельство не может быть основанием для отказа в возврате части премии. Во-первых, страховщик может производить подобные перечисления медицинскому учреждению только в связи с наступлением страхового случая. Если же обращения застрахованного лица к врачам не было, то, стало быть, это неосновательное перечисление денег. Для медицинского учреждения - это неосновательное обогащение. Таким образом, медицинское учреждение обязано возвратить неосновательно полученное страховщику, а тот - страхователю.

Еще один типичный дефект соответствующих норм стандартных правил добровольного медицинского страхования - отсутствие механизма расчета возвращаемой части страховой премии. Поэтому рекомендовал бы в правилах ДМС указывать, что возврат такой-то части премии производится в случае прекращения всего договора страхования, либо уменьшения числа застрахованных лиц, либо перехода на более дешевый вариант медицинских услуг.

Как существенные следует рассматривать условия договора ДМС об обязанности страхователя в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан. Делается это по требованию страховщика.

В статье 4 Закона о медицинском страховании указаны и иные существенные условия. Прежде всего, в абз. 2 ч. 3 ст. 4 этого законодательного акта имеется требование о том, что договор должен содержать наименование сторон. Следует подчеркнуть, что наименование сторон не может рассматриваться как условие договора, так как условия договора согласовываются сторонами. Здесь же нет предмета для согласования. Кроме того, необходимости напоминать об обязательном указании в тексте договора наименования сторон нет, так как это просто элементарное правило, которое и так всегда соблюдается. Иное дело, если бы здесь содержались требования к форме отражения наименования сторон - полное официальное или краткое.

Затем Закон о медицинском страховании относит к числу существенных условий, поскольку указывает их как необходимые для договоров данного типа (абз. 2 п. 1 ст. 432 ГК РФ), также права, обязанности и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

В части прав и обязанностей такая формулировка вообще не очень корректна, так как весь договор, за исключением реквизитов, собственно, и регулирует права и обязанности сторон. То есть получается, что существенными закон признает все условия такого договора. Но тогда теряется смысл выделения в законе именно существенных условий, а поскольку они все-таки специально выделены, то, стало быть, все условия договора, в виде общего правила, не могут быть существенными. Надо также подчеркнуть, что увеличение числа существенных условий делает договорные отношения менее стабильными, потому что несогласование любого из них влечет признание договора незаключенным. Наконец, это означает и ограничение принципа свободы договора, а следовательно, и прав участников соответствующей сферы гражданского оборота, что без крайней необходимости делать не только не правильно, но и прямо противоречит ч. 3 ст. 55 Конституции РФ.

Не может не вызывать возражений и открытость перечня существенных условий. В силу абз. 2 п. 1 ст. 432 ГК РФ существенным может быть любое условие, включенное в договор по настоянию одной из сторон. Поэтому в настоящее время соответствующее положение ст. 4 Закона о медицинском страховании стало просто анахронизмом. Думается, что оно должно быть исключено из Закона о медицинском страховании.

В судебной практике относительно часто рассматриваются споры, касающиеся как раз существенных условий договоров ДМС. Причем вследствие того, что многие СМО не имеют штатных юристов, то типичной ошибкой является предъявление исков о признании договоров недействительными, хотя, как уже отмечалось, при несогласованности существенных условий договор считается незаключенным, т.е. просто нечего признавать недействительным. Вот пример - гражданское дело N А29-2067/00э, Постановление ФАС Волго-Вятского округа от 25 сентября 2000 г. Страхователь обратился в суд с иском к СМО о применении последствий недействительности договора ДМС ввиду отсутствия в тексте договора существенных условий, предусмотренных в п. 2 ст. 942 и п. 2 ст. 943 ГК РФ. В частности, между контрагентами не было достигнуто соглашение:

о застрахованных лицах (в соответствии с абз. 4 ч. 3 ст. 4 Закона о медицинском страховании граждан в договоре должны быть перечислены их фамилии или указана численность застрахованных);

о размере страховой суммы;

об условиях страхования, в том числе условия о характере страхового случая;

о сроке действия договора;

о правах и обязанностях сторон (в нарушение абз. 7 ч. 3 ст. 4 Закона о медицинском страховании граждан);

об ответственности участников сделки.

В удовлетворении исковых требований было отказано. Суды при этом указали, что все существенные условия, предусмотренные ст. 432 и 942 ГК РФ, наличествуют в приложениях к договору. Так, согласно п. 1 спорного договора страховщик принял на себя оплату медицинских услуг, оказываемых сотрудникам истца по представленным им спискам. Страхователем такие списки представлены. Объем услуг, оказываемых застрахованным, по договоренности контрагентов определяется страховой программой, прилагаемой к договору. В приложенных к договору правилах добровольного медицинского страхования имеется определение страхового случая. Размер страховой суммы и срок действия договора закреплены в его втором и третьем разделах.

Нетрудно заметить, что суды сами допускают ошибки, исследуя договоры ДМС на соответствие нормам гл. 48 ГК РФ, а не Закона о медицинском страховании, который в данной ситуации имеет безусловный приоритет.

Существует в сфере ДМС и общая для добровольных видов страхования проблема страхового тарифа. Если п. 2 ст. 954 ГК РФ предусматривает, что применение тарифов - это право страховщика, то абз. 2 п. 2 ст. 11 Закона об организации страхового дела определяет тариф фактически как существенное условие договора страхования, указывая, что он закрепляется в договоре. По моему мнению, приоритет в силу п. 2 ст. 3 ГК РФ, устанавливающей, что нормы гражданского права, содержащиеся в законах, должны соответствовать положения Кодекса, должен быть отдан п. 2 ст. 954 ГК РФ. В целом и суды занимают такую позицию. Вот конкретный пример из судебной практики. Гражданское дело N А29-1207/01-2э, Постановление ФАС Волго-Вятского округа от 11 сентября 2001 г. Между ООО и страховой компанией был заключен договор ДМС, по условиям которого страховщик обязался организовать и оплачивать медицинские услуги, оказываемые сотрудникам страхователя. Объем услуг определялся программой, приложенной к договору, действующими расценками на момент лечения, а также суммой страхового взноса.

ООО обратилось в арбитражный суд с иском к СМО о применении последствий недействительности сделки в связи с недостижением сторонами соглашения по всем ее существенным условиям. В иске и по этому делу было отказано. Суды основывали свои выводы на том, что утверждения истца о несогласованности существенных условий сделки не соответствуют материалам дела. Так в приложении к договору, врученном страхователю, указывается, какой именно вид медицинской помощи должен предоставляться и оплачиваться по спорной сделке, т.е. определено страховое событие. К договору также приложен страхователем список своих сотрудников, т.е. согласовано количество застрахованных лиц. Довод страхователя о необходимости согласования участниками сделки не только общего размера страхового взноса, но страхового тарифа на каждое застрахованное лицо, по мнению судов, не соответствует требованиям п. 2 ст. 942 ГК РФ.

Решение суда по сути правильное, но ссылка на ст. 942 ГК РФ неверна, поскольку здесь должны применяться положения п. 2 ст. 954 Кодекса.

Глава 3. Гражданско-правовая ответственность в сфере добровольного медицинского страхования

3.1 Понятие и виды гражданско-правовой ответственности по добровольному медицинскому страхованию

Часто судам приходится рассматривать споры между гражданами и лечебными учреждениями (или страховыми медицинскими организациями), связанные с получением платной лекарственной помощи. При типичном течении болезни лекарственные средства назначаются исходя из тяжести и характера заболевания, в соответствии с территориальным формуляром (перечнем) лекарственных средств единолично лечащим врачом (п. 1.3 Инструкции о порядке назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них).

Допускается назначение лекарств и сверх территориального формуляра, например при нетипичном течении болезни, наличии осложнений основного заболевания. В этом случае лечащий врач обязан согласовать использование лекарственного средства с заведующим отделением, ответственным дежурным врачом или другим уполномоченным лицом лечебного учреждения (п. 1.7.2 Инструкции). Исключение предусмотрено для оказания помощи послеоперационным больным и экстренной медицинской помощи (пациентам с болевым и иным шоком, остро развившимися состояниями). Обоснованность назначения лекарственных средств подтверждается ответственным дежурным врачом или другим уполномоченным лицом в медицинских документах больного и заверяется его подписью в срок не позднее суток (п. 1.7.3 Инструкции).

В реальной жизни многие больные госпитализируются в крайне тяжелом состоянии, когда возможность предварительно согласовать применение платных препаратов сведена практически к нулю - промедление "смерти подобно". В такой ситуации врач вправе рекомендовать пациенту или его родственникам приобрести наиболее действенное лекарственное средство, разъяснив его терапевтический эффект (преимущества) в сравнении с бесплатными аналогами и одновременно предупредив о том, что ни лечебное учреждение, ни страховая медицинская организация не будут возмещать расходы. В случае отказа пациента лечебное учреждение обязано оказать помощь теми лекарственными средствами, которыми располагает согласно договору со страховой медицинской организацией.

Несмотря на столь подробное урегулирование процедуры назначения лекарственных средств, в медицинской практике по-прежнему встречаются случаи психического давления на пациента (или его родственников) с целью убедить в необходимости лечения платными и, как правило, дорогостоящими препаратами.

М. предъявила иск городской больнице о возмещении расходов по приобретению лекарства неотон на сумму 7300 р. Поводом послужило то, что по настоянию врачей истица была вынуждена приобрести вышеуказанный препарат для "спасения жизни" отца. Страховая компания, проведя экспертизу медицинской помощи, отказалась возместить М. затраты по приобретению неотона, который не входит в перечень жизненно необходимых лекарственных средств, утвержденный в рамках программы государственных гарантий. В ходе судебного разбирательства представителям больницы удалось доказать правомерность своих действий. Отец истицы на самом деле находился в критическом состоянии и нуждался в максимально эффективной лекарственной помощи. Порядок назначения лекарственного средства был также соблюден: лечащий врач согласовал назначение неотона с заведующим отделением, а уже на следующий день после госпитализации отца М. применение препарата неотон было одобрено клинико-экспертной комиссией, о чем свидетельствовала запись в истории болезни.

Отдельным предметом спора стал вопрос о том, действительно ли врач предупредил истицу о платном характере лекарственной помощи. Представитель больницы пояснил, что информирование пациентов (их близких) осуществляется посредством стендов и брошюр в приемном помещении. Суду это показалось достаточным: М. было отказано в иске со ссылкой на ее добровольное решение приобрести неотон и соблюдение лечащим врачом процедуры назначения препарата. В том же процессе представитель истицы заметил, что во избежание претензий каждому лечащему врачу следует брать расписку от пациента о разъяснении ему порядка получения платной лекарственной помощи.

Предложение представляется вполне разумным. Например, на территории Красноярского края действует порядок обязательного письменного информирования заказчика платной медицинской услуги об имеющейся альтернативе в виде бесплатной медицинской помощи.

В отличие от классических видов страхования при медицинском страховая выплата производится не в денежной, а в натуральной форме, в виде пакета медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком. Выгодоприобретатель (застрахованный) является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги. Эта особенность медицинского страхования играет важную роль в решении вопроса о пределах ответственности страховщика перед застрахованными гражданами. Предусмотренное законом "сотрудничество" страховой медицинской организации с лечебным учреждением в процессе оказания гражданам медицинской помощи делает страховщика ответственным за качество организации данного процесса и, может быть, даже за качество его результатов - безопасность и эффективность медицинских услуг.

Функции страховой медицинской организации не ограничиваются заключением договора с медицинским учреждением на оказание лечебно-профилактической помощи застрахованным. Страховщик обязан также контролировать объем, сроки и качество медицинских услуг в соответствии с условиями договора (ст. 15 Закона). В свою очередь, договор на предоставление лечебно-профилактической помощи должен предусматривать порядок подобного контроля (ст. 23 Закона).

Перечисленные положения договора направлены, в первую очередь, на урегулирование взаимоотношений страховой медицинской организации с лечебным учреждением. Гораздо больший интерес представляют те условия договора, которые "распределяют" обязанности Страховщика и Учреждения перед застрахованными гражданами и ответственность за недостатки в организации и осуществлении лечебного процесса. Согласно п. 2.5 договора при невозможности оказать медицинскую помощь определенного вида и (или) стандарта Учреждение обязано принять меры по обеспечению застрахованного такой помощью в другом медицинском учреждении или привлечь соответствующего специалиста из другой медицинской организации. О невозможности оказания медицинской помощи Учреждение немедленно извещает Страховщика. Более того, в течение всего срока действия договора Учреждение обязано информировать Страховщика о любых обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и сроков оказания медицинской помощи (п. 2.6 договора). Страховщик в целях предотвращения и устранения недостатков медицинской помощи вправе по своему усмотрению перевести застрахованных граждан для получения лечебно-профилактической помощи в другую медицинскую организацию или пригласить по согласованию с Учреждением соответствующего специалиста для оказания медицинской помощи в Учреждении.

Идея об усилении ответственности страховой медицинской организации перед застрахованными находит сочувствие и в научной среде. П.З. Иванишин, рассматривая договор добровольного медицинского страхования в качестве смешанного (п. 3 ст. 421 ГК РФ), объединяющего в себе элементы договора личного страхования (ст. 934 ГК РФ), договора поручения на представление страховщиком интересов застрахованного лица (ст. 971 ГК РФ) и договора возмездного оказания медицинских услуг застрахованному (ст. 779 ГК РФ), считает вполне допустимыми иски к страховщику об устранении недостатков медицинской услуги и о возмещении вреда, причиненного здоровью застрахованного недостатками медицинской услуги. Однако аргументы, с помощью которых обосновывается возможность расширения пределов ответственности страховой медицинской организации по сравнению с другими страховщиками, далеко не бесспорны.

Иванишин П.З. предлагает дополнить законодательство о защите прав потребителей фигурой "организатора" выполнения работ (оказания услуг), роль которого отводится и страховой медицинской компании. Однако если в случае реализации товаров вполне оправданно привлечение к ответственности за их недостатки (и причиненный недостатками вред) как продавца, так и изготовителя товаров, то при оказании услуг ситуация совершенно иная: "производителем" услуг и подлинным "ревизором" их качества является исполнитель, кто бы ни финансировал работу его персонала, закупку медицинского оборудования, лекарственных средств и пр.

Какой бы спецификой ни обладало медицинское страхование, обязанностью страховщика всегда будет выплата определенной денежной суммы (денежное обязательство). Это утверждение тем более справедливо в отношении договоров ДМС, имеющих рисковую природу, но все же возмездных и направленных в своей совокупности на эквивалентный обмен благами между страховщиком и страхователями. Производя расчет страховой премии по данному договору и оценивая риски, страховая компания опирается на статистику обращений граждан за получением определенных видов медицинской помощи, лечением и профилактикой некоторых распространенных заболеваний (вирусного гепатита, клещевого энцефалита и т.д.) и среднюю стоимость подобных услуг, но вовсе не на статистику судебных споров по поводу возмещения вреда, причиненного здоровью пациента недостатками медицинских услуг, и средний размер исковых требований.

Последнее характерно для другого вида страхования - риска ответственности медицинской организации или частнопрактикующего врача за профессиональные ошибки.

В договоре ДМС, на случай проведения сложных и опасных медицинских манипуляций, в качестве самостоятельных страховых рисков могут быть указаны некоторые послеоперационные осложнения и даже смерть пациента в результате медицинского вмешательства.

По условиям договора индивидуального ДМС по программе "Благополучные роды. Комфорт" страховой компанией "Н." застрахованному (или выгодоприобретателю) в случае возникновения серьезных осложнений, повлекших удаление детородных органов, смерть матери или новорожденного, производится страховая выплата в пределах 10000 р., в зависимости от категории страхового случая.

Даже при наступлении подобных последствий по причине непрофессиональных врачебных действий обязанность страховщика ограничивается выплатой предусмотренного договором страхового возмещения (в пределах страховой суммы). Вред, причиненный здоровью застрахованного, возмещается лечебным учреждением самостоятельно.

Иванишин П.З. также утверждает, что по договору ДМС страхователь поручает страховщику совершить в его интересах (в интересах застрахованных) определенные юридические действия, в частности заключить с лечебным учреждением договор на оказание медицинской помощи. Но заключение договора с лечебным учреждением (лечебными учреждениями) обычно предшествует по времени заключению договора со страхователем. А признание страховой медицинской организации поверенным страхователя никак не объясняет, почему поверенный должен отвечать за исполнение договора третьим лицом (лечебным учреждением). Тот же комиссионер, заключивший сделку в интересах комитента, не отвечает за ее исполнение третьим лицом, кроме случаев, когда он не проявил необходимой осмотрительности при выборе этого лица (п. 1 ст. 993 ГК РФ). В договоре поручения подобная ответственность поверенного исключена априори, поскольку поверенный действует в соответствии с конкретными указаниями доверителя (п. 1 ст. 973 ГК РФ).

Кроме того, автор считает, что страховая медицинская организация, устраняя недостатки медицинской помощи и возмещая причиненный застрахованному вред, тем самым отвечает за действия привлеченного третьего лица (лечебного учреждения). С этим также нельзя согласиться: у страховщика изначально существует лишь денежное обязательство перед застрахованным (профинансировать медицинские услуги, указанные в программе ДМС), но не обязательство по предоставлению медицинских услуг, исполнение которого можно было бы возложить на третье лицо.

Страховая компания может быть привлечена к ответственности по возмещению вреда здоровью застрахованного лишь тогда, когда наступление такого вреда находится в непосредственной причинной связи с нарушением страховщиком законодательства о медицинском страховании или неисполнением договора медицинского страхования, в частности при заключении договора на оказание медицинских услуг с лечебным учреждением, не имеющим лицензии, при необоснованном отказе гражданину в выдаче страхового полиса. Обычно задержка с получением полиса вынуждает больного обратиться за платной медицинской помощью, что может стать основанием для предъявления иска к страховой компании о возмещении расходов. Не исключена и такая ситуация, когда, не имея возможности без страхового полиса получить плановую медицинскую помощь, гражданин вынужден откладывать обращение к врачу, что, как правило, отрицательно сказывается на состоянии его здоровья и заканчивается оказанием экстренной медицинской помощи, на которую приходится большая часть врачебных ошибок (неверная диагностика, поздняя госпитализация и др.). Но даже в этом случае страховщик и лечебное учреждение возмещают вред застрахованному гражданину в долевом порядке - каждый за собственные противоправные действия (бездействие).

Особенностью договора ДМС является его возмездный характер. Заключая подобный договор с гражданином, страховщик оказывает ему платную услугу для удовлетворения личной потребности в сохранении здоровья. Соответственно, к отношениям сторон применяется законодательство о защите прав потребителей.

В заключение автор рассмотрит дело, связанное с ненадлежащим исполнением договора ДМС и оказанием некачественной акушерской помощи.

К. предъявила иск страховой компании "Н." и лечебному учреждению "Р." о расторжении договора страхования, возмещении убытков и компенсации морального вреда. Истица потребовала взыскать с ответчика "Н." в качестве убытков сумму страховой премии (3975 р.), с ответчика "Р." - расходы на проведение восстановительной операции (10000 р.) и солидарно с обоих ответчиков - компенсацию морального вреда (50000 р.).

В судебном разбирательстве был подтвержден факт существенного нарушения договора страховщиком. Вопреки договору ДМС по программе "Благополучные роды. Комфорт", предусматривающему более комфортное и квалифицированное медицинское обслуживание, роды у застрахованной К. принимались в обычных условиях: при участии минимального количества специалистов, в общем зале вместо отдельной палаты. Суд посчитал, что застрахованная была лишена практически всех благ и удобств, на которые могла рассчитывать, заключая договор со страховщиком, и удовлетворил ее требование о расторжении договора (п. 2 ст. 450 ГК РФ). В пользу истицы с ответчика "Н." взыскана страховая премия (в полном объеме).

В остальной части иска было отказано. Требование о компенсации морального вреда отклонено по той причине, что в судебном разбирательстве "не был доказан факт нарушения личных неимущественных прав К.", к коим суд отнес жизнь, здоровье, честь и пр.

Позицию суда нельзя назвать последовательной: лишение К. возможности выбрать врача свидетельствовало, по крайней мере, о реальной угрозе нарушения ее права на здоровье. В обоснование требования о компенсации морального вреда истица могла сослаться на свой статус потребителя страховой и медицинской услуги, однако не воспользовалась этим аргументом.

Ненадлежащее исполнение договора ДМС может сопровождаться причинением вреда застрахованному вследствие некачественного медицинского обслуживания. Соответственно, гражданин вправе предъявить к страховщику требование о расторжении договора страхования и возврате страховой премии (договорный иск), а к медицинскому учреждению - требование о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью (деликтный иск), как в вышеприведенном примере. Если к иску из нарушения договора ДМС применяется общий трехлетний срок давности, то на требования о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, исковая давность не распространяется (ст. 208 ГК РФ).

3.3 Иные правовые последствия нарушения договора добровольного медицинского страхования

В соответствии со ст. 27 Закона страховая медицинская организация несет материальную (имущественную) ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, в том числе за ненадлежащий контроль качества медицинской помощи, оказываемой в конкретном медицинском учреждении. Условие о материальной ответственности должно быть включено в договор медицинского страхования.

В той же ст. 27 Закона упоминается и об ответственности медицинских учреждений за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, за отказ в оказании медицинской помощи застрахованному. Возникающая в итоге неопределенность в том, кто отвечает перед застрахованными гражданами за недостатки медицинской помощи, усугубляется не самой удачной редакцией ст. 6 Закона, согласно которой граждане "имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет договором медицинского страхования".

С помощью нескольких примеров из судебной практики попытаемся уточнить, о возмещении какого ущерба идет речь в ст. 27 Закона о медицинском страховании и кто является субъектом возмещения, т.е. надлежащим ответчиком по иску застрахованного.

К. потребовал от страховой медицинской организации "М." и лечебного учреждения "Г." возместить расходы, понесенные в результате оплаты медицинских услуг, включенных в Программу государственных гарантий обеспечения населения Красноярского края бесплатной медицинской помощью. По словам К., в соответствии с имеющимся у него полисом страховой компании "М." он вправе был бесплатно пройти ультразвуковое обследование органов брюшной полости в больнице "Г.", но вместо этого был направлен в другое лечебное учреждение и получил необходимую медицинскую помощь за плату.

Представители лечебного учреждения "Г.", ссылаясь на положения ст. 27 Закона о медицинском страховании, попытались "переложить" ответственность на страховую компанию, доказывая, что именно она отвечает перед застрахованным, ...даже за отсутствие у "Г." исправного аппарата для ультразвуковых исследований. Вследствие чего и возникла необходимость направить истца в другое лечебное учреждение.

Суд взыскал расходы застрахованного с больницы "Г.", мотивируя решение следующим образом. По условиям договора на предоставление лечебно-профилактической помощи между страховой компанией "М." и лечебным учреждением "Г." при невозможности оказать медицинскую помощь определенного вида лечебное учреждение должно немедленно известить об этом страховщика. Ответчик "Г." с подобным извещением к страховщику "М." не обращался. Кроме того, согласно представленной лицензии на медицинскую деятельность лечебное учреждение "Г." осуществляет ультразвуковые исследования органов брюшной полости и пр. Следовательно, страховая компания "М." не несет ответственность перед застрахованным К., поскольку выполнила все от нее зависящее для обеспечения К. бесплатной медицинской помощью в лечебном учреждении "Г.".

Прямой обязанностью страховщика является организация оказания медицинской помощи застрахованным, в частности, ее своевременное и полное финансирование (абз. 2 ст. 4 Закона). Убытки, связанные с неисполнением страховщиком данного обязательства, могут понести как лечебное учреждение, так и непосредственно застрахованный гражданин.

К. обратился в суд с иском к лечебному учреждению "К." о возмещении затрат на покупку лекарств в период стационарного лечения.

Приобретенный К. препарат входил в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и в соответствии с программой государственных гарантий должен был предоставляться бесплатно, о чем К. информирован не был. В ходе судебного разбирательства выяснилось, что страховщик имел перед лечебным учреждением задолженность по оплате ранее оказанной медицинской помощи. Как следствие, у лечебного учреждения отсутствовали средства даже на приобретение жизненно необходимых медикаментов для обеспечения пациентов, находившихся в тот период на лечении (в том числе К.). Суд отказал в удовлетворении иска, сославшись на отсутствие вины лечебного учреждения в том, что К. пришлось приобрести гарантированное лекарственное средство за свой счет.

В дальнейшем страховая медицинская организация, по вине которой застрахованный К. не был обеспечен бесплатной лекарственной помощью, добровольно возместила К. понесенные расходы.

Представляется, что тот же иск, но предъявленный к страховщику, имел бы совершенно иную перспективу.

К числу наиболее дискуссионных относится вопрос, несет ли страховая медицинская организация ответственность за причинение вреда жизни и здоровью застрахованного вследствие некачественного лечения.

М. предъявила иск к страховой медицинской организации "А." о возмещении вреда здоровью, причиненного некачественно проведенной лапароскопической операцией (утраченного в связи с наступившей инвалидностью заработка, расходов по приобретению лекарств), и о компенсации морального вреда. К участию в деле было привлечено и медицинское учреждение "Ц.", в котором была проведена неудачная операция. Представитель страховщика согласился с иском М. лишь в части возмещения расходов по приобретению лекарств. В остальной части ответчик иск не признал, полагая, что за последствия операции ответственность перед М. должен нести непосредственный причинитель вреда - лечебное учреждение "Ц.". Суд удовлетворил требования истицы, поскольку законодательством о медицинском страховании предусмотрено право застрахованного предъявить иск о возмещении ущерба страховщику. Страховщик, по мнению суда, не обеспечил надлежащую организацию лечебного дела в медицинском учреждении "Ц." и не проявил должного контроля за качеством оказания медицинской помощи. Суд также отметил, что уровень профессиональной подготовки хирурга и техническая оснащенность лечебного учреждения "Ц." не позволяли качественно провести реконструкционную операцию и своевременно устранить осложнения после лапароскопической операции.

Из Закона о медицинском страховании, действительно, не ясно, к кому и с какими исками может обратиться застрахованный гражданин. Но здравая логика и расставленные в ст. 27 Закона акценты об ответственности страховой организации перед страхователем и застрахованными за невыполнение условий договора медицинского страхования, а медицинской организации - за объем и качество медицинских услуг свидетельствуют в пользу того, что с иском о возмещении вреда здоровью застрахованный должен обращаться к непосредственному причинителю вреда, т.е. к медицинской организации. Каким бы неудачным ни был выбор страховщиком лечебного учреждения для реализации программы ОМС или ДМС (с точки зрения технической оснащенности и укомплектованности специалистами) и каким бы небрежным ни был контроль за качеством медицинской помощи - все это лишь условия (предпосылки), но не причина нанесения вреда здоровью застрахованного. Ни законодательство о медицинском страховании, ни условия договора страхования не отменяют обязанности лечебного учреждения оказывать пациенту квалифицированную медицинскую помощь - своевременную, безопасную и эффективную. Соответствие медицинской услуги перечисленным требованиям определяется с помощью стандартов диагностики и лечения заболеваний, знание и соблюдение которых является профессиональной обязанностью медика, но не страховщика. Практика привлечения страховой медицинской организации в качестве ответчика по искам застрахованных о возмещении вреда здоровью противоречит принципу работы страховщика в данной сфере. В соответствии со ст. 15 Закона о медицинском страховании одной из главных обязанностей страховой компании является защита интересов застрахованных, в том числе путем предъявления в судебном порядке иска к медицинскому учреждению о возмещении вреда, причиненного застрахованному в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи. Для работы с обращениями, заявлениями и жалобами застрахованных в большинстве страховых организаций созданы отделы по защите прав застрахованных, в которых работают врачи-эксперты и юристы. В случае предъявления застрахованным жалобы на ненадлежащее оказание медицинской помощи страховая компания организует проведение экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в РФ. На основании акта экспертизы специалистами страховой компании решается вопрос о возможности предъявления к лечебному учреждению требования о возмещении вреда здоровью, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи. При наличии просьбы застрахованного юрист страховой компании может представлять его интересы в суде.

Заключение

Добровольное медицинское страхование (ДМС) существует в России с 1991 года, и сегодня на его долю приходится десятая часть всех страховых взносов. Именно в 1991 г. был принят основной правовой документ, которым до сих пор руководствуются все страховщики - Закон РФ от 28.06.1991 г. "О медицинском страховании граждан в РФ". Он изменил систему финансирования здравоохранения, вследствие чего возникла необходимость полной или частичной оплаты медицинских услуг.

Социально-экономическое значение ДМС заключается в дополнении гарантий по медицинскому обслуживанию, предоставляемых населению бесплатно через системы бюджетного финансирования медицинских учреждений и обязательного медицинского страхования (ОМС). Это касается, в первую очередь, проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики, применения современных медицинских технологий, обеспечения комфортных условий лечения, осуществления тех видов лечения, которые не включены в сферу "медицинской помощи по жизненным показаниям".

Кроме того, ДМС отличается от ОМС по следующим параметрам:

ОМС - социальное, а ДМС - коммерческое страхование.

ОМС строит свою работу на принципе страховой солидарности, то есть уравнивает в правах всех застрахованных, независимо от уровня их дохода и возможностей. ДМС же основано на принципах страховой эквивалентности, то есть по договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. При этом ДМС обеспечивает страхователям медицинское обслуживание более высокого качества, которое отвечает индивидуальным требованиям клиента.

Участие в программах ДМС не регламентируется государством и зависит от потребностей и возможностей страхователя. К примеру, в ОМС правила, программы, размер и порядок уплаты страховых взносов, типовые формы договоров, перечень медицинских учреждений, стоимость медицинских услуг разрабатываются и утверждаются органами власти. В ДМС же правила и методика расчета страховых взносов разрабатываются страховой организацией и лишь согласовываются органами надзора за страховой деятельностью. Остальные условия регламентируются договорами, заключенными субъектами системы.

На первый взгляд условия, которые выдвигает страховая компания, вполне приемлемы, и, тем не менее, часто встречаются случаи отказа граждан от страхования. Такое поведение людей вызвано двумя причинами. Первая - это открытое недоверие граждан к медицинскому страхованию, вторая - это тот факт, что не имеет значения то, сколько раз клиент обратился к услугам медицины, платить страховщикам приходится регулярно в любом случае.

Страховая компания несет полную ответственность перед своими клиентами за оказание медицинских услуг. Это один из основных аргументов в пользу ДМС перед обязательной медицинской страховкой. Так же качество услуг, предоставляемых по полису добровольного медицинского страхования несоизмеримо выше, чем при обязательном.

В соответствии с проведенным анализом можно выделить ряд положительных характеристик (качеств), которые были бы применимы на практике в России с учетом национальных особенностей страны.

В первую очередь необходимо заложить в основу страховой системы принцип участия граждан, предприятий и предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или посредством участия страховых медицинских организаций. Это способствует тому, что каждый человек напрямую сможет сопоставлять необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья.

Кроме того, на законодательном уровне необходимо повысить социальные гарантии защищенности граждан в оказании им медицинской помощи, дополнить средства, выделенные из бюджета на здравоохранение, определить их строго целевое предназначение и более продуктивное использование, гарантировать защиту прав в получении медицинской помощи.

Учет этих и других положений позволит улучшить качество предоставления медицинской помощи гражданам и будет способствовать дальнейшему развитию медицинского страхования в России.

Автор обосновал, что добровольное медицинское страхование является способом защиты права каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь, проанализировал процесс защиты данным правовым институтом. Добровольное страхование является более совершенным правовым способом защиты права каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Это обусловлено тем, что сроки страховой выплаты намного меньше, чем если бы потерпевший возмещал вред в судебном порядке. Также добровольное страхование в полном объеме обеспечивает право на охрану здоровья и медицинскую помощь, так как страховщики имеют уставный капитал, установленный законом, гарантирующий осуществление страховой выплаты в минимальные сроки. Например, при судебном способе защиты данного права, суд, принимая решение о взыскании необходимой суммы с виновного лица, не обеспечивает выплату потерпевшему в указанном размере, так как у виновного лица денежных средств может не быть.

В настоящем исследовании предпринята попытка выявить недостатки данного правового института и сформулированы предложения по изменению действующих федеральных законов, регулирующих правоотношения по страхованию, которые действуют в соответствии с Конституцией РФ. Все это, на наш взгляд, будет способствовать наиболее полной защите конституционного права каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь, так как в настоящее время Конституция РФ предусматривает защиту данного права не в полной мере.

На основании вышеизложенного, с учетом всех рассмотренных в данной работе условий и особенностей, автор полагал бы целесообразным предложить свою редакцию договора добровольного медицинского страхования.

Список использованных источников

Нормативные источники

1.Конституция Российской Федерации. Принята на всенародном голосовании 12 декабря 1993 г. // Российская газета от 25 декабря 1993 г.

.Соглашение о партнерстве и сотрудничестве, учреждающее партнерство Российской Федерации, с одной стороны, и Европейского сообщества и его государствами-членами - с другой (о. Корфу, 24 июня 1999 г.) // СЗ РФ. 1998. N 16. Ст. 1802.

3.Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30.11.1994 N 51-ФЗ (ред. от 06.12.2011) // Российская газета, № 238-239, 08.12.1994.

.Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 N 14-ФЗ (ред. от 30.11.2011) // Российская газета, N 23, 06.02.1996, N 24, 07.02.1996, N 25, 08.02.1996, N 27, 10.02.1996.

.Трудовой кодекс Российской Федерации от 30.12.2001 N 197-ФЗ (ред. от 01.04.2012) // Российская газета", N 256, 31.12.2001.

.Налоговый кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 05.08.2000 N 117-ФЗ (ред. от 30.03.2012) // Собрание законодательства РФ", 07.08.2000, N 32, ст. 3340.

.Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"// Российская газета, № 263, 23.11.2011.

.Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 03.12.2011) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // Российская газета, N 274, 03.12.2010.

.Федеральный закон от 30.03.1995 N 38-ФЗ (ред. от 18.07.2011) «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» // Российская газета, N 72, 12.04.1995.

.Федеральный закон от 08.01.1998 N 3-ФЗ (ред. от 01.03.2012) "О наркотических средствах и психотропных веществах" // Российская газета, N 7, 15.01.1998.

.Федеральный закон от 12.04.2010 N 61-ФЗ (ред. от 06.12.2011) "Об обращении лекарственных средств" // Российская газета, N 78, 14.04.2010.

.Закон РФ от 02.07.1992 N 3185-1 (ред. от 21.11.2011) "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" // Ведомости СНД и ВС РФ", 20.08.1992, N 33, ст. 1913.

.Закон РФ от 22.12.1992 N 4180-1 (ред. от 29.11.2007) "О трансплантации органов и (или) тканей человека" // Ведомости СНД и ВС РФ", 14.01.1993, N 2, ст. 62..

.Постановление Правительства РФ от 4 июля 2002 г. N 499 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" // Собрание законодательства РФ. 2002. N 27. Ст. 2710.

15.Постановление Правительства РФ от 11 августа 2003 г. N 485 "О перечне социальных показаний для искусственного прерывания беременности" // Собрание законодательства РФ. 2003. N 33. Ст. 3275.

16.Постановление Правительства РФ от 03.04.2006 N 191 "Об утверждении Перечня должностей, подлежащих обязательному страхованию медицинских, фармацевтических и иных работников государственной и муниципальной систем здравоохранения, занятие которых связано с угрозой жизни и здоровью этих работников" // Собрание законодательства РФ. 10.04.2006. N 15. Ст. 1621.

17.Постановление Правительства РФ от 13.01.1996 N 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" // Российская газета (ведомственное приложение). N 22. 03.02.1996.

18.Постановление Правительства РФ от 15.09.2005 N 570 "Об утверждении Правил регистрации страхователей в ТФОМС при ОМС и формы свидетельства о регистрации страхователя в ТФОМС при ОМС" // Российская газета. N 213. 23.09.2005.

19.Постановление Правительства РФ от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" // Российская газета. N 19. 31.01.2007.

20.Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18.09.2006 N 665 "Об утверждении Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи" // Российская газета. N 220. 03.10.2006.

21.Международные акты о правах человека: Сборник документов. М., 1998.

Научная литература

2.Андреева О. Контроль качества медицинской помощи - основа защиты прав пациентов // Медицинский вестник. - 2002. - № 32.

3.Архипов А.П. Направления развития страховых компаний в условиях трансформации рынка // Финансы. - 2008. - № 2.

4.Ахвледиани Ю.Т. Развитие страхового рынка России // Финансы. - 2008. - № 11.

5.Бержель Ж.Л. Общая теория права / Под общ. ред. В.И. Данилевского; пер. с фр. М., 2000.

6.Вопленко Н.Н. Источники права современной России: вопросы теории и практики их развития // Новая правовая мысль. 2003. N 3 (6).

7.Герасименко Н.Ф. Состояние и перспективы правового регулирования охраны здоровья населения Российской Федерации // Здравоохранение. 2003. N 2.

8.Григорьева И.А. Социальный налоговый вычет в связи с оплатой медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию //. - 2005. - № 4.

9.Гришин В.В., Бутова В.Г., Резников А.А. Модели системы обязательного медицинского страхования // Финансы. - 2006. - № 3.

.Гущина И.Э. Учет расходов на добровольное медицинское страхование // Бухгалтерский учет. - 2005. - № 17.

11.Дедиков С.В. Срок страхования // Хозяйство и право. 2004. N 7.

12.Джальчинов Д.Л. Медицинское страхование: вопросы налогообложения // Бухгалтерский учет. - 2007. - № 15.

13.Жданович Г. Индивидуалы платят сами // Трудовые отношения. -2009. - № 12.

14.Ждан-Пушкина Д.А. Объект страхования: некоторые правовые проблемы // Юридическая и правовая работа в страховании. 2006. N 4.

.Иванишин П.З. Гражданско-правовое регулирование договора добровольного медицинского страхования: Дис. канд. юрид. наук. Казань, 2004.

16.Исаев Н.О. Актуальный вопрос толкования пункта 3 статьи 13 Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации" // Юридическая и правовая работа в страховании. 2006. N 3.

17.Кошелева В.В. Акты судебного толкования правовых норм. Вопросы теории и практики: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Саратов, 1999.

18.Лившиц Р.З. Судебная практика как источник права. М., 1997.

19.Мажаренко В.А., Приз Е.В. К вопросу о социальной защищенности врача в современной России // Медицинское право. 2011. N 2.

20.Михальченко Д.В., Мажаренко В.А., Приз Е.В. Права медицинских работников в новом Законе РФ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // Медицинское право. 2012. N 1.

21.Михальченко Д.В., Фирсова И.В., Седова Н.Н. Социологический портрет медицинской услуги. Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2011. Гл. 1.

22.Нерсесянц В.С. Суд не законодательствует и не управляет, а применяет право (о правоприменительной природе судебных актов) // Судебная практика как источник права. М., 1997.

.Определение ВАС РФ от 16 октября 2008 г. N 12981/08 "Об отказе в передаче дела в Президиум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации".

24.Определение ВАС РФ от 8 мая 2007 г. N 4627/07 "Об отказе в передаче дела в Президиум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации".

.Покровский И.А. Основные проблемы гражданского права. М., 1998.

26.Серебровский В.И. Избранные труды по наследственному и страховому праву (серия "Классика российской цивилистики"). 2-е изд. М., 2003.

27.Серов Л.В. Что такое страховой случай по договору добровольного медицинского страхования? // Юридическая и правовая работа в страховании. 2006. N 3.

28.Срок действия договора страхования // Страховое ревю. 2005. N 6 (134).

29.Сроки в страховании // Коллегия. 2004. N 5.

.Терюкова Е.Ю. Правовые акты в процессе осуществления конституционного правосудия: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 1999.

31.Турбина К.Е. Правовые способы и законодательные основания защиты прав и интересов в договоре страхования // Страховое право. 2004. N 1.

32.Федорова М.Ю. Медицинское право: Учебное пособие. М.: Владос, 2003.

33.Фогельсон Ю.Б. Договор страхования в российском гражданском праве: Дис. док. юр. наук. М., 2005.

.Шебанов А.Ф. Форма советского права. М., 1968.

.Шершеневич Г.Ф. Общая теория права: Учебное пособие: В 2 т. Т. 2. Вып. 2, 3, 4. Репринтное изд. М., 1995.

36.Шиминова М.Я. Основы страхового права России. М., 1993.

37.Яковлева Т.А., Шевченко О.Ю. Страхование. М.: Юристъ, 2003.

Приложение

Договор ДМС N ____добровольного медицинского страхования

"___" __________ 20__ года г. Москва

ООО "Страховая компания", именуемое в дальнейшем "Страховщик", в лице____________________________________________________________, действующей(его) на основании ____________________________________, с одной стороны, и

_________________________________, именуемое в дальнейшем "Страхователь", в лице ________________________________________, действующего на основании, с другой стороны, вместе и по отдельности именуемые "Стороны", заключили настоящий Договор о нижеследующем:

. Предмет договора

.1. Страховщик обязуется за обусловленную настоящим Договором страхования плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в Договоре события (страхового случая) произвести оплату медицинских услуг, оказанных застрахованному лицу, в пользу которого заключен договор страхования, медицинскому учреждению, где застрахованное лицо получило медицинскую помощь и иную помощь в пределах оговоренной Договором суммы (страховой суммы).

.2. Объектом добровольного медицинского страхования является имущественный интерес застрахованных лиц, связанный с расходами, вызванными обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу страхования (Приложение N 1).

.3. Страховым случаем является обращение застрахованного за получением медицинских и иных услуг в течение периода действия Договора в медицинское учреждение, предусмотренное программой страхования при остром заболевании, обострении хронического заболевания, инфекции, при родах, травме, отравлении и других состояниях, требующих медицинской помощи, предусмотренной программой страхования.

.4. Общая численность застрахованных на момент заключения настоящего Договора составляет ___________ (__________) человек (Приложение N 2).

. Страховая сумма, страховая премия и порядок ее внесения

.1. Под страховой суммой по настоящему Договору понимается предельный размер страхового обеспечения по Договору.

.2. Страховая сумма по каждому застрахованному составляет ___________.

Страховая сумма по всем застрахованным составляет ____________________

.3. Страховые премии по каждому застрахованному определяются по таблице:

Категория полиса Страховая премия за одного человекаКоличество

2.4. Общая страховая премия по настоящему Договору составляет _________ (____________________________________).

.5. Страховая премия уплачивается Страхователем в следующем порядке: ________________________________________________________________________

.6. Моментом уплаты страховой премии является дата поступления страховой премии на расчетный счет Страховщика.

. Права и обязанности сторон

.1. Страховщик обязан:

.1.1. Организовать оказание медицинских услуг застрахованным в соответствии с Программой страхования (Приложение N 1) и условиями, содержащимися в настоящем Договоре.

.1.2. В срок не позднее 10 (десяти) рабочих дней с момента вступления в силу настоящего Договора обеспечить прикрепление застрахованных к медицинским учреждениям, выдать каждому застрахованному именной страховой медицинский полис добровольного медицинского страхования установленной формы и пропуска в медицинские учреждения (если таковые предусмотрены медицинскими учреждениями).

.1.3. Контролировать объем, сроки и качество предоставляемой застрахованным медицинской помощи.

.2. Страховщик имеет право:

.2.1. Проверять достоверность данных, сообщаемых ему Страхователем. Если в течение срока действия договора окажется, что Страхователь (застрахованный) сообщил Страховщику заведомо ложные или неполные данные, влияющие на степень риска наступления страхового случая, Страховщик имеет право потребовать уплаты дополнительного страхового взноса, соответствующего возросшей степени риска.

.2.2. Запрашивать у Страхователя данные об изменениях обстоятельств, имеющих значение для оценки страхового риска.

.2.3. При решении вопроса о выплате страхового обеспечения запросить дополнительные документы.

.2.4. Не выплачивать страховое обеспечение, если:

застрахованным получены медицинские услуги, которые не предусмотрены договором страхования (Программой добровольного медицинского страхования);

застрахованным получены медицинские услуги в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования (Программой добровольного медицинского страхования), за исключением случаев, предварительно согласованных со Страховщиком.

.3. Страхователь обязан:

.3.1. Уплатить страховую премию в размере, порядке и сроки, предусмотренные настоящим Договором страхования.

.3.2. В случае внесения изменений в список застрахованных оформить дополнительное соглашение. До момента вступления в силу дополнительного соглашения настоящий Договор сохраняет силу в отношении застрахованных, указанных в ранее представленных списках.

.3.4. В случае получения застрахованными по настоящему Договору медицинских услуг в объеме, превышающем размер страховой суммы, или не предусмотренных программой страхования, уплатить дополнительную страховую премию в размере и сроки, определенные дополнительным соглашением между Сторонами.

.3.5. Информировать Страховщика в течение суток об отказах в предоставлении застрахованным медицинской помощи и медицинских услуг в объеме, предусмотренном настоящим Договором.

.4. Страхователь имеет право:

.4.1. По согласованию со Страховщиком вносить изменения в программу страхования, изменять размер страховой суммы, изменять количество застрахованных путем оформления дополнительного соглашения к настоящему Договору.

.4.2. Проводить замену застрахованных в пределах одной и той же программы и установленной Договором численности в течение срока действия Договора с учетом действующего законодательства РФ.

. Срок действия договора

.1. Настоящий Договор заключен на срок с "__" _______________ по "___" 20__ г.

.2. В случае неисполнения Страхователем обязанности по оплате страховой премии Страховщик имеет право досрочно расторгнуть настоящий Договор в одностороннем порядке и потребовать возмещения убытков.

. Конфиденциальность

.1. Стороны берут на себя обязательства по соблюдению режима конфиденциальности в отношении информации, полученной при исполнении настоящего Договора, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ.

.2. Конфиденциальной по настоящему Договору признается информация:

о форме и содержании Договора;

сведения о состоянии здоровья застрахованных, а также случаях их обращения за медицинской помощью;

сведения о месте жительства и домашнем телефоне застрахованного.

. Порядок выплаты страхового обеспечения

.1. Выплаты страхового обеспечения производятся Страховщиком только по страховым случаям, оговоренным в Программе добровольного медицинского страхования (Приложение N 1).

.2. Страховщик производит выплату страхового обеспечения путем перечисления денежных средств в медицинское учреждение в счет оплаты оказанных застрахованным медицинских услуг.

.3. Сумма выплат страхового обеспечения по настоящему Договору за весь период его действия не может превысить величину страховой суммы, указанной в п.2.2. настоящего Договора.

. Изменение и расторжение договора

.1. Страхователь имеет право по согласованию со Страховщиком в течение срока действия Договора вносить изменения в список застрахованных. Внесение изменений в списки застрахованных прекращается за 2 месяца до момента истечения срока действия настоящего Договора.

.2. При включении новых лиц в список застрахованных Страхователь подает не позднее чем за 5 дней до предполагаемой даты внесения изменений в список застрахованных данные о новых застрахованных. Стороны оформляют дополнительное соглашение к Договору, содержащее изменения к списку застрахованных, сумму страховой премии, подлежащей уплате за этих застрахованных, и сроки ее уплаты.

.3. Настоящий Договор может быть расторгнут досрочно по инициативе Страхователя путем письменного уведомления не позднее чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения.

.4. В случае досрочного расторжения договора страхования возврат страховой премии осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

.5. В случае досрочного расторжения договора страхования Страхователь обязан вернуть Страховщику страховой полис и пропуск(а), действие которых прекращается с момента окончания срока страхования.

. Ответственность сторон

.1. В случае неуплаты страховых взносов в порядке, предусмотренном п. 2.7 настоящего Договора, Страховщик вправе отказать в выплате страхового возмещения по страховым случаям, происшедшим в период просрочки (не организовывать медицинское обслуживание и не оплачивать обращения застрахованных в медицинские учреждения в период просрочки).

.2. При невозможности оказания медицинских услуг в медицинском учреждении, указанном в страховом полисе, Страховщик организует оказание вышеуказанных услуг в ином медицинском учреждении соответствующего уровня и профиля по своему усмотрению.

.3. В случае виновного (умышленного) причинения медицинским учреждением ущерба здоровью застрахованного Страховщик оказывает содействие застрахованному в ведении переговоров с медицинским учреждением по поводу возмещения ущерба.

.4. Наличие случаев, указанных в п. 8.3., а также размер ущерба здоровью застрахованного должны быть подтверждены компетентной комиссией, образованной в составе представителей Страховщика, Страхователя, медицинского учреждения, которому предъявлена претензия, с участием застрахованного.

. Порядок разрешения споров

Споры, возникающие по Договору страхования, разрешаются путем переговоров. При невозможности достижения соглашения спор передается на рассмотрение суда в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

. Прочие условия

.1. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу - по одному для каждой из Сторон.

.2. Все изменения и дополнения к настоящему Договору составляются в письменной форме, подписываются и скрепляются печатями Сторон.

.3. Приложения N N 1, 2 являются неотъемлемой частью настоящего Договора.

. Адреса и реквизиты сторон