Клиника хронических пульпитов: фиброзный, гипертрофический, гангренозный
Ставропольская Государственная Медицинская Академия
Реферат на тему:
"Клиника хронических пульпитов: фиброзный, гипертрофический, гангренозный."
Выполнил:
Студент 334 группы
Крапивко Я.Ю.
Ставрополь, 2012 г.
Содержание
Характеристика заболевания
Этиология
Классификация
Хронический гипертрофический пульпит
Лечение пульпита
Биологический метод
Методика лечения пульпита с полным сохранением пульпы
Хирургические методы исследования
Метод девитальной экстирпации
Техника наложения девитализирующей пасты
Метод витальной экстирпации
Методика коагуляции
Список использованной литературы
Характеристика заболевания
Пульпит - это воспаление мякоти зуба (в обиходе - "нерв") возникает в результате проникновения в него патогенных микробов, характеризующееся невыносимой сильной болью, болями от температурных раздражителей и чаще всего обостряющееся в ночное время.
Основной причиной пульпита являются микробы и их токсины, которые проникают в пульпу из кариозной полости в зубе. Возбудитель пульпита - стрептококк (гемолитический и негемолитический), но пульпит может быть вызван и стафилококками, лактобациллами. Воспаление в зубе начинается чаще с инфицирования участков, приближенных к кариозной полости. Затем микробы и токсины проникают глубже в корневую пульпу.
Также пульпит может быть вызван и травмой зуба - это отломом части коронки, переломом зуба. Пульпит может быть также вызван температурным фактором или химическим (кислота, щелочь).
Основные симптомы пульпита у больного: это болезненность при перемене температуры, прерывающиеся или непрерывные чрезвычайно сильные зубные боли. Лечение пульпита начинают с удаления пульпы из каналов зуба с последующей их качественной пломбировкой. В настоящее время нами используются самые прогрессивные технологии для герметизации корневых каналов.
Этиология
Препарирование кариозной полости или пломбирование жизнеспособных зубов могут вызывать раздражение пульпы. Объективная оценка воздействия в большинстве случаев затруднительна, так как подлежащие лечению зубы давно поражены кариесом.
Раздражение, возникающие при стоматологических вмешательствах, имеет физическое или химическое происхождение.
К физическим причинам относят:
препарирование кариозной полости;
высушивание кариозной полости;
воздействие холодом или теплом в целом - механическое внесение пломбировочного материала или получение оттиска.
К химическим причинам относят использование средств для очистки и высушивания, а также антисептической обработки корневых каналов, лаков, материалов для прокладок, протравливания твердых тканей, адгезивных систем и пломбировочных материалов.
Особенно часто повреждается пульпа при обработке зуба под искусственную коронку или препарировании кариозной полости, вредное воздействие оказывает также вибрация, чрезмерное давление, повышение температуры, высушивание дентина.
При препарировании дентина нередко вскрывают обширные участки дентинных канальцев. В результате разрыва отростков одонтобластов освобождаются медиаторы воспаления, которые вызывают сосудистую реакцию в пульпе.
Недостаточное охлаждение водой при препарировании приводит к перегреванию и пересыханию дентина. Так как дентин является плохим проводником тепла, то изменение температуры на участке дентинной стенки полости зуба в зависимости от толщины оставшегося дентина будет значительно ниже, чем температура, воздействующая снаружи. При сухом препарировании кариозной полости температура в пульпе может повыситься на 2-3° С. Известно, что уже при повышении температуры приблизительно на 10° С возникают необратимые повреждения пульпы, т.е. некроз. Особое значение следует придавать высушиванию дентина. В результате обезвоживания и изменения давления в дентинных канальцах ядра одонтобластов могут всасываться в канальцы и этот процесс часто называют аспирацией одонтобластов.
пульпит пульпа хронический фиброзный
При отсутствии значительных повреждений возникающая воспалительная реакция пульпы обычно является обратимой.
Некоторые стоматологические материалы вызывают раздражение пульпы, причем длительность и интенсивность раздражающего воздействия, толщина и состояние слоя оставшегося дентина влияют на степень повреждения. При наличии тонкого слоя дентина дна полости не следует применять химически активные средства очистки, асептической обработки и высушивания. Широко известна биологическая совместимость классических материалов для прокладок (цинкоксид-фосфатцемент) и материалов для пломбирования (амальгама), однако воздействие таких изменяющих оттенок зубов материалов, как композиты и стеклоиономерные цементы, изучено недостаточно. Поэтому не следует использовать неиспытанные материалы, а для защиты пульпы целесообразно применять материал с достаточно изученными свойствами.
Классификация
Острый пульпит
гиперемия пульпы
серозный ограниченный
серозный диффузный
гнойный
травматический
Хронический пульпит
фиброзный
гангренозный
гипертрофический (пролиферативный)
Обострение хронического пульпита
Хронический фиброзный пульпит Хронический фиброзный пульпит - это наиболее часто встречающаяся форма пульпита, является исходом острого пульита. У людей с низкой реактивностью организма хронический фиброзный пульпит может возникнуть без предварительной клинически выраженной острой стадии воспаления.
Жалобы: боли от температурных и химических раздражителей, не проходящие сразу после устранения причины. Часто жалобы отсутствуют, жалобы на самопроизвольную боль при хронических формах пульпита возникают лишь при обострении хронического процесса.
Объективно: обнаруживается глубокая кариозная полость. Полость зуба вскрыта в одной точке, зондирование которой резко болезненно. Если больной зуб находится под пломбой, то после ее удаления обнаруживается болезненное сообщение с полостью зуба. Вскрытая точка в 63,5 % локализуется у вестибулярного рога пульпы, реже около орального (24,09 %) или между ними.
Зондирование по дентино-эмалевой границе безболезненно. Реакция на холод болезненна и не сразу проходит после устранения причины. Зуб может быть изменен в цвете. Перкуссия зуба безболезненна. Изменения в периодонте на рентгенограмме выявляются в 30 % случаев.
Переходная складка без патологии. ЭОД - 35 мкА.
Хронический фиброзный пульпит необходимо дифференцировать с глубоким кариесом, острым очаговым пульпитом и хроническим гангренозным пульпитом.
Хронический фиброзный пульпит в стадии обострения Жалобы: на самопроизвольные ноющие боли, усиливающиеся от температурных и химических раздражителей. Боли периодические, чередуются со "светлыми" промежутками и чаще возникают в вечернее и ночное время. Холод вызывает длительную болевую реакцию. Имеется иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва.
Объективно: глубокая кариозная полость, либо зуб под пломбой. Полость зуба вскрыта в одной точке. Зондирование пульпы резко болезненно. Пульпа при зондировании кровоточит. Реакция на холод длительная, боль не проходит после устранения причины. Перкуссия зуба может быть слабо болезненна. Переходная складка без патологий.
На рентгенограмме возможно расширение периодонтальной щели в области верхушки корня, имеется сообщение кариозной полости с полостью зуба. ЭОД = 35-45 мкА.
Хронический фиброзный пульпит в стадии обострения необходимо дифференцировать с острым очаговым пульпитом, острым диффузным пульпитом, хроническим гангренозным пульпитом стадии обострения, острым верхушечным периодонтитом и хроническим периодонтитом в стадии обострения.
Хронический гангренозный пульпит 2. Жалобы могут отсутствовать, но могут быть боли, возникающие от различных раздражителей, чаще всего от горячего. Характерны боли при смене температур. Неприятный запах изо рта из зуба.
Из анамнеза можно выявить, что зуб в прошлом сильно болел, но потом боли постепенно стихли.
Объективно: глубокая кариозная полость. Зуб имеет сероватый оттенок. Полость зуба вскрыта достаточно широко. Зондирование болезненно только в глубоких слоях коронковой пульпы или в глубине корневых каналов. Поверхностные слои пульпы грязно-серого цвета, не кровоточат. Действие температурных раздражителей вызывает медленное нарастание боли и постепенное ее угасание. Перкуссия зуба безболезненна. На рентгенограмме обнаруживается расширение периодонтальной щели или резорбция кости с нечеткими контурами. ЭОД - 60-100 мкА.
Хронический гангренозный пульпит необходимо дифференцировать с хроническим фиброзным пульпитом и хроническим верхушечным периодонтитом.
Хронический гангренозный пульпит в стадии обострения Жалобы: самопроизвольные ноющие боли с короткими "светлыми" промежутками. Боль волнообразного характера. Горячее провоцирует боль, холод ее ненадолго успокаивается. Иногда боль при накусывании. Из анамнеза выясняется, что зуб болит не первый раз.
Объективно: зуб изменен в цвете, есть глубокая кариозная полость, сообщающаяся довольно широко с полостью зуба. Зондирование поверхностных слоев пульпы безболезненно, пульпа не кровоточит, цвет ее грязно-серый. Обнаруживается гнилостный запах. При зондировании более глубоких слоев коронковой пульпы или устьев корневых каналов выявляется болезненная реакция. Перкуссия зуба болезненна. По переходной складке в области больного зуба выявляет гиперемия. ЭОД - 60-100 мкА. На рентгенограмме расширение периодонтальной щели или резорбции костной ткани с нечеткими контурами.
Хронический гангренозный пульпит в стадии обострения надо дифференцировать с хроническим фиброзным пульпитом в стадии обострения, острым диффузным пульпитом, острым верхушечным периодонтитом и хроническим верхушечным периодонтитом в стадии обострения.
Хронический гипертрофический пульпит имеет две клинические формы: гранулирующую (разрастание грануляционной ткани из полости зуба в кариозную полость) и полип пульпы - более поздняя стадия течения заболевания (разросшаяся ткань пульпы покрывается ротовым десневым эпителием).
Объективно: кариозная полость заполнена разросшейся тканью ярко-красного цвета, кровоточит при легком зондировании, отмечается умеренная болезненность. Полип пульпы имеет бледно-розовый цвет (цвет нормальной слизистой), при зондировании кровоточивость отсутствует, болезненность слабая, консистенция полипа плотная.
На стороне больного зуба выявляются обильные зубные отложения, так как пациент щадит эту сторону при жевании. Реакция на температурные раздражители выражена слабо. На рентгенограмме изменений в периапикальных тканях нет. Чаще встречается у детей и подростков.
Хронический гипертрофический пульпит необходимо дифференцировать с разрастанием десневого сосочка и с разросшимися грануляциями из перфорации дна полости зуба.
Состояние после удаления пульпы Диагноз "состояние после полного удаления пульпы" ставится, если пациент обратился по поводу выпадения пломбы в ранее депульпированном зубе; зуб не беспокоит, герметизм каналов не нарушен, перкуссия безболезненна, переходная складка в области данного зуба без патологии, на рентгенограмме изменений в периодонте не обнаруживается.
Диагноз "состояние после частичного удаления пульпы" ставится в случае, если зуб был лечен методом витальной ампутации (например, в детском возрасте во время формирования корней) и данные ЭОД подтверждают жизнеспособность корневой пульпы, на рентгенограмме изменений в периапикальных тканях нет.
Лечение пульпита
При лечении пульпита перед врачом стоят следующие задачи:
Ликвидация очага воспаления в пульпе и тем самым устранение боли;
Стимуляция процессов заживления и дентинообразования;
Предупреждение развития периодонта;
Восстановление формы и функции зуба.
История вопроса.
Полное сохранение пульпы в жизнеспособном состоянии (коронковой и корневой) представляет собой биологический метод лечения. Частичное сохранение пульпы в жизнеспособном состоянии (в области корневого канала) после удаление коронковой части называется методом витальной ампутации.
Метод лечения пульпита, сопряженный с удалением пульпы после проведения ее девитализации, называется методом девитальной (мортальной) экстирпации, если из полости зуба удаляют коронковую и корневую пульпу. О методе девитальной ампутации говорят, если после девитализации пульпы удаляют только ее коронковую часть, а корневую мумифицируют. Если полному удалению пульпы из полости зуба не предшествует ее девитолизация, то метод лечения пульпита определяется как витальная экстирпация.
Комбинированный метод лечения - удаление пульпы из проходимых каналов и ее мумификация в непроходимых корневых каналах.
Показанием к применению биологического метода у взрослых является случайное обнажение пульпы или острый очаговый пульпит.
Применение биологического метода лечения пульпита противопоказано при возрасте больного старше 40 лет.
Метод витальной ампутации показан при лечении пульпита многокорневых зубов при случайном обнажении пульпы, остром очаговом пульпите, хроническом фиброзном пульпите, при электровозбудимости пульпы до 40 мкА.
К проведению этого метода те же противопоказания, что и к выполнению биологического метода.
В первую очередь это должен быть метод витальной экстирпации (удаление пульпы без предварительной некротизации под анестезией). Его использование показано при всех формах пульпита. Использование этого метода показано при всех формах пульпита. К противопоказаниям относятся абсолютная непроходимость корневых каналов, применение его у тяжелобольных, например, в условиях стационара (с инфарктом миокарда, тяжелыми невротическими состояниями и др.)
К сожалению, в практике терапевтической стоматологии наиболее распространенными методами лечения пульпита являются девитальная экстирпация и ампутация пульпы.
Одним из условий успешного лечения независимо от применяемого метода является хорошее обезболивание.
Премедикация - медикаментозная подготовка больного - имеет целью с помощью лекарственных веществ успокаивающего действия добиться в стабилизации функций ЦНС, устранить условия неадекватной реакции больного на последующие манипуляции врача.
Выраженный эффект обезболивания пульпы достигается при инъекционном методе введения анестетиком (проводниковая и инфильтрационная анестезия). Для этого наиболее часто используются 2 мл 2% раствора новокаина, 2 - 5 мл 1 - 2% раствора тримекаина, 2 мл 2 - 5% раствора лидокаина (ксилокаин).
Аппликационное (поверхностное) обезболивание пульпы малоэффективно и используется при удалении пульпы в основном как вспомогательное средство.
Для аппликационной анестезии используют:
% раствор кокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина (5 капель на 10 мл);
- 3% раствор дикаина с добавлением 0,1% раствора адреналина (5 капель на 20 мл);
- 5% растворы лидокаина и пиромекаина;
% аэрозоль лидокаина;
- 20% раствор анестетика в глицерине или персиковом масле;
- 5% спиртовой раствор прополиса.
В целях обезболивания при лечении пульпита хорошо зарекомендовал себя метод внутрипульпарной анестезии, когда анестетик после применения аппликационного обезболивания вводится непосредственно в пульпу.
При лечении воспаления пульпы на ранних стадиях развития пульпита можно применять метод анестезии под давлением, или "друк" - анестезии, при котором в кариозную полость вводят тампон, смоченным раствором анестетика (дикаина, пиромекаина), затем герметично закрывают полость упругой резиной и надавливают на нее. По системе дентинных трубочек анестетик поступает в пульпу.
Биологический метод
Под действием лекарственных препаратов удается купировать воспаление в пульпе, стимулировать процессы дентинообразования, изолировать полость зуба и пульпу от дальнейшего поступления агрессивных биологических агентов.
Лекарственные вещества могут входить в непосредственный контакт с пульпой (метод прямого покрытия пульпы), а также действовать на пульпу опосредственно, будучи наложенными на дентин дна кариозной полости, не имеющей сообщения с полостью зуба (метод непрямого покрытия пульпы).
В качестве лекарственных препаратов, используемых для лечения пульпы, применяют цинк - эвгенольную пасту, препараты гидроксида кальция, антибиотики, глюкокортикоиды, ферменты, антимикробные, сульфаниламидные препараты, препараты нитрофуранового ряда и т.д.
Наибольшее распространение получили препараты на основе гидроксида кальция: отечественные препараты кальцин и кальмецин.
Традиционно для биологического метода лечения пульпита применяют антибиотики.
Использование антибиотиков для консервативного лечения пульпита не всегда однозначно обеспечивает успех.
В целях купирования воспаления в пульпе иногда применяют глюкокортикоиды, которые отличаются выраженным противовоспалительным, десенсибилизирующим и болеутоляющим действием. Но в связи с тем что эти препараты угнетают дентиногенез, препятствует формированию грануляционной ткани, их используют для временного наложения с последующей заменой на средства, стимулирующие дентинообразование, например, препараты, содержащие гидроксид кальция.
Хорошо зарекомендовали себя пасты, содержащие лизоцим, например, лизоцим - витаминная (содержит лизоцим, витамин А и оксид цинка).
Хорошие результаты получены при использовании в качестве лечебной прокладки цинк - эвгенольной пасты.
Методика лечения пульпита с полным сохранением пульпы
При проведении биологического метода обязательно предельно полное иссечение некротизированных, инфицированных масс дентина для прекращения интоксикации пульпы и исключения возможности повторного инфицирования. Препарирование твердых тканей зуба не должно быть травматичным для пульпы, а также сопровождаться дополнительным ее инфицированием. С этой целью оно проводится послойно со сменой бора на стерильный при приближении к пульпе.
Клиническими критериями эффективного лечения пульпита являются отсутствие боли, нормальные показатели электровозбудимости зуба, а в отдаленные сроки - отсутствие на рентгенограмме изменений периодонтальной щели.
Витальная ампутация.
В последние годы бесспорно доказали, что в силу анатомо-функциональных особенностей пульпы можно сохранить корневую ее часть в жизнеспособном состоянии после удаления коронковой части.
Для этих целей используется те же лекарственные средства, что и при биологическом методе лечения пульпита. Однако накладываются лечебные прокладки на корневую пульпу в области устьев корневых каналов.
Методика заключается в следующем:
под обезболиванием препарируют кариозную полость, соблюдая меры асептики;
удаляем коронковую и устьевую часть корневой пульпы;
проводим тщательным гемостаз;
накладываем без давления лечебную прокладку и пломбу (временную или постоянную);
постоянная пломба накладывается после наложения одонтотропных твердеющих паст.
Закончить лечение целесообразно назначением физиотерапевтических процедур (микроволновая терапия, УВЧ, СГНЛ - свет гелий - неонового лазера).
Хирургические методы исследования
В практике терапевтической стоматологии приобретают методы, предусматривающие частичное или полное удаление воспаленной пульпы. Хирургические методы лечения пульпита очень трудоемки, так как после удаления пульпы необходима инструментальная и медикаментозная обработка коронковой полости и самих корневых каналов с последующим заполнением их пломбировочной массой.
Метод девитальной экстирпации
Воспаленную пульпу можно удалить из полости зуба после ее предварительной девитализации (некротизации). Для этих целей используются препараты мышьяка, и в частности, мышьяковистый ангидридO3. В объемном отношении количество мышьяковистой пасты соответствует размеру головки шаровидного бора №1.
Техника наложения девитализирующей пасты
Небольшим шаровидным или фиссурным бором предельно широко раскрывают кариозную полость, которую затем экскаватором освобождают от размягченного дентина и опилок. После устранения боли стерильным шаровидным бором соответствующего диаметра, а при выраженном размягчении дентина стоматологическим зондом обнажают пульпу. Мышьяковистую пасту наносят на кончике зонда в указанной дозе, а затем сверху накладывают рыхлый ватный тампон, пропитанный обезболивающим веществом. Через 24 - 48 часов после наложения мышьяковистой пасты или через 7 - 10 дней после наложения пасты замедленного действия приступают к окончательному препарированию кариозной полости, если это не было осуществлено в первое посещение.
Раскрытие полости зуба.
При кариозной полости в пришеечной области, травме зуба, необходимости депульпирования по ортопедическим показаниям. В этих случаях полость в резцах и клыках вскрывают с язычной поверхности. Недопустимо производить трепанацию зуба с режущего края. Технически сложную задачу представляет собой раскрытие полости зуба у премоляров и моляров. Следует соблюдать следующие правила:
коронковая полость должна быть только раскрыта, но не расширена и не углублена с помощью бора.
Чтобы сохранить анатомические очертания узких коронковых полостей премоляров верхней челюсти, нужно пользоваться небольшими борами и производить препарирование в щечно-язычном, а не в переднезаднем направлении.
Подобные осложнения возможны и при раскрытии полости зуба у моляров нижней челюсти, поэтому особое внимание следует уделять положению (наклону) бора, а также направлению его движения в самой полости.
В молярах раскрытие полости производят по тем же основным правилам, что и в премолярах, хотя здесь имеются свои особенности. Так как моляры имеют три канала, к ним необходимо создать свободный доступ.
Моляры нижней челюсти имеют коронковую полость кубовидной формы с числом рогов, равным числу бугров.
Формирование кариозной полости, придание ей формы, в которой бы наиболее надежно фиксировалась пломба, также по возможности должно быть закончено до раскрытия полости зуба.
Важным условием асептической обработки является ограждение зуба от доступа слюны.
В процессе раскрытия коронок полости зуба после некротизации пульпы мышьяковистой кислотой одновременно удаляется часть коронковой пульпы.
Перед введением пульпэкстрактора в корневой канал целесообразно нанести на его устье 1 - 2 капли антисептического раствора, что уменьшает опасность дополнительного инфицирования пульпы.
Для медикаментозной обработки проходимых корневых каналов применяют различные вещества.
Для обработки труднодоступных каналов используют импрегнационные методы обработки: резорцин - формалиновый и т.д.
Метод витальной экстирпации
Для этих целей главным образом используют инфильтрационное и проводниковое обезболивание и наркоз.
Методика коагуляции
Через 15 - 20 минут после инъекционного обезболивания обрабатывают кариозную полость, стерильным бором раскрывают достаточно широко коронковую полость и механическим путем удаляют коронковую пульпу.
Витальную экстирпацию пульпы желательно производить в одно посещение
Список использованной литературы
1.Н. Н. Бажанов "Стоматология"
.В.С. Иванов, Ю.Л. Винниченко, Е.В. Иванова "Воспаление пульпы зуба"
. Е.В. Боровский "Терапевтическая стоматология"