методы клинической диагностики (наблюдение, беседа, анализ истории жизни и болезни) - которые способствовали установлению контакта и сбору анамнеза.
Методический инструментарий:
1 Личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ) - для диагностики типов отношения к болезни.
. Опросник мотивов потребления алкоголя (МПА) и воздержания от потребления алкоголя - для выявления доминирующих мотивов потребления и воздержания от потребления алкоголя.
. Тест для оценки терапевтических установок (ТТУ) - для диагностики выраженности установок на лечение, трезвость и целей в жизни.
1. Теоретические аспекты исследования психологических особенностей больных алкоголизмом
1.1 Личностные особенности больных хроническим алкоголизмом
Под термином «личность» мы будем понимать, вслед за А.Н. Леонтьевым, системное качество, приобретенное человеком в ходе предметной деятельности и общения. Это системное качество характеризует человека со стороны его включенности в общественные отношения. Личность человека формируется в процессе общественной практики, выступает как активно действующее целое, в котором познание окружающей действительности осуществляется в единстве с переживанием.
Индивидуальные психологические и психофизические свойства, интегрированные на уровне темперамента и отчасти характера, являются органической предпосылкой возникновения личности, как и «причиной» ее рождения. Понятие «индивидуум», в котором сосредоточены все индивидуальные свойства конкретного человека, относится к «носителю» того системного качества, которое и есть личность. Системообразующим основанием личности, с точки зрения А.Н. Леонтьева, является предметная деятельность [52, 101-103].
Преобразуясь в деятельности, индивидуально типические свойства человека вносят свой вклад в развитие личности. В свою очередь, как писал А.Г. Асмолов, развитие есть основная форма существования личности [7, 16]. В процессе жизнедеятельности человек постепенно переходит от одной деятельности к другой. В этом чередовании всегда имеется ведущая деятельность, т.е. в большей степени, чем иная определяющая смысл существования человека в данный момент его развития. Источником развития личности служат общество, культура, ценности, опыт других поколений, которые человек усваивает в процессе социализации. Усвоение этого опыта - всегда активный процесс. Общество - источник, из которого личность берег то, что открывает для себя. То, что личностью еще не открыто в обществе, не вписывается в человека. Движущей силой развития личности являются противоречия в системе предметной деятельности: человек всегда желает большего, чем достиг. В.А. Петровским, В.Г. Асеевым описана так называемая «надситуативная активность» личности, проявляющаяся в том, что человек обнаруживает неадаптивную тенденцию ставить себе разного рода сверхзадачи, выходить за рамки деятельности, что противоречит установке и приобретен ному опыту. Это противоречие и оказывается той силой, которая заставляет человека переходить к новой деятельности, развиваться [63, 78].
В качестве единиц анализа личности принято выделять активность, направленность, «динамические смысловые системы», по А.С. Выготскому, степень осознанности своих отношений к действительности: установка, самосознание, образ «Я», самооценка, уровень притязаний и др. Эти единицы и составляют (вместе с темпераментом и характером) живую, постоянно изменяющуюся, развивающуюся систему - личность [27, 87].
Связь личностных особенностей и аддиктивной патологией давно является предметом исследования психологов различных теоретических школ. Большое значение при изучении причин и механизмов формирования хронического алкоголизма исследователи придают именно личностному фактору. На ранних этапах развития психологии алкоголизма личностные аномалии считались основными причинами развития этого заболевания. В дальнейшем, когда стало очевидным, что хроническим алкоголизмом болеют лица с разными характерологическими особенностями, стали предприниматься усилия по выделению типов личности, склонных к развитию этого заболевания.
В отечественной литературе выделяются различные варианты изменений (заострений) личности при алкоголизме. Данные классификации встречаются в исследованиях В.М. Блейхера [12, 76], Б.С. Братуся [13, 25], Н.Н. Иванца [38, 207], А.Л. Игонина [40, 176] и др.
В американской психиатрической литературе также выделяют «алкогольную личность» (соответствующий профиль MMPI) на основе преобладания обсессивно-компульсивных черт. При этом указывается на достаточную частоту у больных алкоголизмом невротических черт (пассивно-зависимые), психопатических (импульсивные), шизоидных и агрессивных. Выделяют «депрессивно-психастено-шизоидный» профиль больных алкоголизмом. Большинство исследователей придерживается мнения о том, что по мере развития алкоголизма заострение личности нивелируется и усиливается интеллектуально-мнестическое снижение.
Таким образом, личность рассматривается нами как системное качество, которое приобретается человеком в ходе общения и предметной деятельности. Личностные изменения при алкогольной зависимости нарастают постепенно: процесс начинается с заострения преморбидпых черт характера, затем проявляются психопатоподобные нарушения с нивелировкой преморбидных черт и, наконец, развивается выраженное морально-этическое снижение, которое ведет к деградации личности.
1.2 Особенности мотивационной сферы больных хроническим алкоголизмом
Большинство исследований, проводившихся в области мотивации при алкоголизме, касались почти исключительно ее феноменологической стороны. В основном изучались сформированные мотивы потребления алкоголя больными [45, 212]; местоположение алкогольного мотива среди других; связь патологического влечения к алкоголю с типами личности, вегетативными, аффективными и другими особенностями [21, 132]. Мало уделено внимания структуре мотивационных особенностей алкогольной зависимости. Поэтому до сих пор остается недостаточно раскрытым вопрос о психических механизмах действия мотивационных образований, побуждающих больных к злоупотреблению алкоголем.
Д.В. Колесов изучал изменения потребностной сферы и эмоций человека по мере развития алкоголизма. Согласно его исследованиям на первой стадии потребность в алкоголе постепенно выделяется в качестве самостоятельной и начинает сосуществовать наряду с другими потребностями, но она еще не доминирует потребностей сфере. На второй эта потребность становится доминирующей, но наряду с другими наиболее важными потребностями. У психически развитого человека к таким потребностям относится, например, потребность в уважении окружающих, в сохранении своего социального статуса. О значимости для пьющего таких потребностей свидетельствует сохранение их ситуационного контроля над употреблением алкоголя при утрате количественного: зная свою слабость, человек в определенной ситуации не употребляет спиртного, опасаясь неблагоприятных последствий, но при этом он испытывает сильное желание выпить. На третьей стадии потребность в алкоголе становится ведущей, безусловно доминирующей, подчиняющей себя все остальные потребности, которые или вырождаются, или вытесняются. Признаком вырождения потребностей типа тех, о которых говорилось выше, является безразличие человека к мнению окружающих о его поведении, за исключением тех моментов, когда это мнение выражается в определенных действиях, В общемедицинском понимании ремиссия проявляется во временном улучшении состояния больного, характеризующееся замедлением или прекращением прогрессирования болезни, частичным обратном развитии или полном исчезновении клинических проявлений патологического процесса, оправдывать его поведение, подменяется у пьющего алкогольным хвастовством, болтовне о своих мифических достоинствах, критикой непьющих или осуждающих употребление алкоголя и т.д. Вне состояния опьянения потребность в алкоголе на этой стадии заболевания алкоголизмом может подчинять себя даже потребность в пище и воде [50, 35].
При актуализации патологической алкогольной потребности дезорганизация сознательного контроля происходит из-за перемещения на задний план интериоризированных в свое время социально-культурных норм и правил регуляции поведения. Все это создает условия для проявления указанной патологической потребности в форме влечения к алкоголю. При первых проявлениях потребности в такой форме оно носит навязчивый характер.
На основе повторяемости такого опыта формируются неосознанные автоматизированные навыки протекания патологического влечения к алкоголю, обеспечивающие рассогласование между напряженным состоянием системы и ее контрольно-регулирующей стороной. В свою очередь, протекание патологического влечения приобретает компульсивный характер. Очевидно, после того, как появились абстинентные явления, структура синдрома алкогольной зависимости становится прочнее.
Структура связей показывает, что у больных алкоголизмом ослабление или утрата действия социально-культурной стороны алкогольной потребности обусловлены постепенной личностно-смысловой изоляцией субъекта от социальной системы адекватно пьющих людей. Поэтому вместо общественно - психологически значимых связей появляются другие, которые можно будет называть псевдосоциальными. Злоупотребляющие алкоголем, приобщенные к «алкогольной» группе, подвергаются псевдосоциализации, неосознанно реформируются как личности и начинают руководствоваться псевдосоциальными нормами алкогольной субкультуры. Таким образом, из структуры связей следует, что психическая деятельность больных хроническим алкоголизмом зависима от глубоко укоренившейся патологической алкогольной потребности, сильно связанной с психофизиологическими изменениями. Одновременно ее действие усиливается из-за нарушения отражения общественных отношений здоровой жизнедеятельности. Следовательно, эти отношения опосредуются через псевдокультурный стиль жизни больных в «алкогольной» группе. Поэтому потребность социопсихологической системы функционировать в состоянии алкоголизации проявляется на данной стадии развития болезни в форме компульсивного влечения к алкоголю из-за того, что сильно нарушен адаптивный компонент потребности. Последний компонент играет регулирующую роль в интрапсихической системе субъекта и включен в открытое взаимодействие с окружающим общественным миром.
Патологическая потребность, переживаемая как сильное психическое напряжение, побуждающее к приему алкоголя, прочно связана с психическим функционированием субъекта через эмоциональную, когнитивную и волевую сферы, отраженные в его психофизиологической деятельности. Эта потребность обостряется вследствие псевдологического отражения обзора отношений в «алкогольной» группе, одновременно отключается от действия здоровых социально-психологических свойств, составляющих адаптивный компонент деятельности. Поэтому образуется полноценная социопсихобиологическая почва для проявления такой потребности в форме влечения.
Стройной и убедительной представляется концепция Б.С. Братуся о функциональной перестройке личности при алкоголизме, в основе которой лежит не столько хронический токсический эффект алкоголя, сколько изменение иерархии мотивов деятельности, которое превращает потребление алкоголя в ведущую деятельность и изменяет смысл других видов деятельности. Исследования Б.С. Братуся показывают, что постепенно в ходе развития алкоголизма разрушается иерархия мотивов, сложившаяся до болезни» Перестройка мотивов в личной жизни происходит в постоянной борьбе мотивов. Как правило, она проявляется в начале болезни, когда в некоторых моментах времени больные стараются показать себя с позитивной стороны. По мере углубления болезни, роль ведущего мотива занимает алкоголь, приобретая устойчивость и определенность. При этом, если у человека нет высоко выраженной иерархической организации мотивов, точно очерченных целей, то у него быстрее алкоголь станет ведущими мотивом и подчинит себе остальные мотивы поведения [13, 167].
Как показывают психологические исследования Б.С. Братуся и П.И. Сидорова о процессе привыкания (зависимости) к алкоголю, пьющий человек постепенно обучается опредмечивать в состоянии опьянения свои самые разнообразные психологические потребности. В «законченном» виде большая часть естественных потребностей опредмечивается в алкоголе - в выпивках человек начинает видеть смысл жизни. Но это приобретается в ходе «алкогольного опыта», а не в самом начале злоупотребления алкоголем.
Постепенно начинается опасные изменения восприятия - алкоголю приписывается то, что на самом деле ему несвойственно; удовлетворение различных психологических потребностей человека. Алкоголь становится источником привлекательного психического состояния. Этот процесс порождается особой деятельностью пьющего, которую можно назвать «иллюзорно-компенсаторной алкогольной деятельностью» (по Б.С. Братусю, П.И. Сидорову), направленной на создание и поддержание искомого эмоционального состояния, особого иллюзорного удовлетворения той или иной актуальной потребности [14, 77].
Образно говоря, алкогольное опьянение становится как бы осью, на которую наматываются все новые и новые витки психологических смыслов, значений, потребностей, желаний личности, В конце концов, они настолько обрастают личностным содержанием, что смысл жизни человека начинает видеть только в удовлетворении патологической потребности в алкоголе, опьянение начинает приобретать слишком большую значимость.
Механизм этого процесса еще полностью не раскрыт. При формировании патологической мотивации к алкоголю перекрещиваются самые разные уровни: регуляции поведения и жизнедеятельности человека, генетические, биохимические, физиологические, психологические и другие.
В.Л. Вахов, С.Е. Раинкин выявили, что источником противоречий в поиске этиологических факторов алкоголизма и разной оценки способности самого алкоголя вызывать пристрастие, является устоявшееся представления о тождественности побуждающих факторов деятельности ее мотивировкам. Психологические исследования, вскрывающие причины употребления спиртного, часто отождествляют их с мотивами злоупотребления. Поскольку мотивов употребления спиртного действительно много, считается, что много и причин пьянства.
У здорового человека в обстановке, способствующей алкоголизации, потребности в употреблении спиртного нет. Известно также, что приобщение к алкоголю в быту чаще всего связано со стремлением приятно провести время, а не достичь состояния опьянения. Поэтому употребление спиртного, как правило, связано с соблюдением обрядов, традиций, с удовлетворением любопытства, стремлением не выделяться и тому подобное.
Первое употребление алкоголя выступает средством достижения какой-либо цели, поэтому осознаются и объясняются адекватно. При алкоголизации обычно существует одна-единственная причина употребления спиртного - влечение, и одна цель-достижение психофизического комфорта.
Осознание пациентом пристрастия к спиртному, осуждаемое окружающими, активизирует защитные механизмы. Как можно убедиться при рациональной психотерапии, даже рассудительные больные проявляют иногда полное отсутствие критичности в отношении истинного мотива употребления спиртного. Мотив, подменяемый пристойной мотивировкой, позволяет больному выглядеть респектабельно, а поведению придать видимость рациональности.
И.Н. Пятницкая указывает, что иногда мотивацию обращения к спиртному целесообразно рассматривать вне наркологии, а в границах популяционных исследований эмоциональности отдельных возрастных когорт [66, 212].
Ю.П. Лисицын и П.И. Сидоров также выделили две основные группы причин, способствующих развитию алкоголизма: 1) аномалии личности и особенности организма индивида (наследственные, конституционные, обменные, психологические и другие); 2) заложенные в жизни общества. Подвергая критике чисто социологические или психологические теории возникновения алкоголизма, авторы обосновывают необходимость комплексного подхода к изучению личности, уязвимой в отношении алкоголя. С практической точки зрения представляется важной для организации профилактической работы представленная систематика неспецифических факторов, способствующих алкоголизации, и уточнение их роли в генезе алкоголизма в различные возрастные периоды [68, 67].
О.Ф. Ерышев и Т.Г. Рыбакова считают, что изменения личности при алкоголизме затрагивают не только содержание ведущих мотивов деятельности, смысловой акт поведения, но и временные характеристики мотивационной сферы; доминируют ближние мотивы, в то время как дальняя мотивация редуцируется. Вопреки пониманию неблагоприятных отдаленных перспектив своей жизни больные хроническим алкоголизмом стремятся к достижению ближних целей, связанных с удовлетворением от состояния опьянения. Это затрудняет построение у них жизненных перспектив и определяет необходимость постановки близких, сравнительно легко достижимых, целей в терапии, а также формирование и укрепление дальней мотивации [42, 79].
В своих работах Н.C. Курек говорит, что приобретение алкоголя больными алкоголизмом является целенаправленным поведением - т.е. оно направлено именно на получение алкоголя как на конечный результат деятельности. Оно характеризуется целесообразностью - соответствием способов и средств достижения поставленной цели. Знание поведения больных алкоголизмом в ситуации приобретения алкоголя необходимо по следующим причинам: во-первых, оно важно для формирования в процессе терапии мотивации отказа от потребления и приобретения алкоголя; во-вторых, уровень выраженности установок на приобретение алкоголя после лечения может служить критерием его успешности; в-третьих, оценка ситуационного поведения больных важна для анализа их склонности к криминальным формам поведения [51, 214].
Таким образом, зависимость человека от алкоголя поддерживает «стремление» психики (помимо воли и сознания) максимизировать действие веществ, вызывающих стимуляцию «положительных» зон подкрепления. По мере развития алкоголизма начинает действовать дополнительный механизм: прекращение стимуляции рецепторов «положительных» зон вызывает резкое раздражение рецептов противоположной группы - «отрицательных», так как две эти группы связаны между собой в единую систему оценки факторов внешней среды, В результате вне воздействия алкоголя человек испытывает не просто отсутствие приятных переживаний, а крайне неприятные: отсутствие алкоголя ведет у него к резкой стимуляции «отрицательных» зон подкрепления, и он стремится минимизировать поведение» которое к этому привело (то есть воздержание). Предотвращение потребности в алкоголе в доминирующую, главную, а затем и почти единственную потребность человека происходит из-за того, что алкоголь, благодаря специфическому влиянию на зоны подкрепления, обладает свойствами универсального подкрепителя: с определенного момента взаимодействия человека с алкоголем, спиртное становится универсальным заменителем положительных результатов любой деятельности, и какие-либо иные ее формы, кроме алкогольной (добывание и прием спиртного), постепенно отпадают за ненадобностью. Зависимость от алкоголя формируется в ходе неблагоприятного развития личности в процессе непрерывных, продолжающихся в течение всего биологического цикла жизнедеятельности человека адаптивно необходимых изменений, трансформаций, перестроек и усовершенствования всей системы или отдельных компонентов системы отношений личности.
1.3 Эффективность психотерапевтического лечения в наркологии
Развитие психотерапевтического направления в лечении наркологических заболеваний предполагает системное воздействие на комплекс медико-психологических и социально-психологических характеристик больных и диктует необходимость разработки критериев эффективности психосоциальных методов терапии. Об этом в своих работах неоднократно указывали М.М. Кабанов [42, 89], Б.Д. Карвасарский [46, 145], А.А. Мейроян [29, 87] и многие другие.
В наркологии до недавнего времени результаты лечения оценивались по длительности ремиссии. Важность этого показателя бесспорна, однако, по мнению большинства авторов, этот показатель не всегда отражает меру усилий, затраченных врачами, психологами, младшим и средним медицинским персоналом. По нему трудно сделать заключение о том, какие задачи терапии и реабилитации были реализованы и насколько успешно. В общемедицинском понимании ремиссия проявляется во временном улучшении состояния больного, характеризующееся замедлением или прекращением прогрессирования болезни, частичным обратном развитии или полном исчезновении клинических проявлений патологического процесса, В нашем исследовании мы изучали именно терапевтическую ремиссию, т.е. ремиссию, наступившую в результате специфической терапии, а именно стресс-психотерапии, не приводящей к радикальному излечению, но задерживающей течение патологических процессов в центральной нервной системе. Продолжительность или стойкость ремиссии измеряется длительностью периода от начала состояния ремиссии до рецидива болезни. При хроническом алкоголизме началом ремиссии считается время отмены алкоголя, концом - время возврата к систематическому употреблению спиртных напитков. В нашем случае даже однократное употребление алкоголя считается нарушением режима трезвости, окончанием терапевтической ремиссии и требует обязательного снятия «кода». Глубина ремиссии определяется степенью замедления, остановки или обратного развития проявлений болезни. Так же говорят о качестве ремиссии, т.е. степени выраженности остаточных явлений и степени социально-трудовой реабилитации. Чем выше качество ремиссии, тем она оказывается более прочной. Стабильность ремиссии, ее длительность, отсутствие признаков патологического пленения к алкоголю прямо связано с улучшением качества жизни наркологических больных.
Данные А.К. Качаева показывают, что нередки случаи длительных ремиссий у больных, которые получали традиционный курс медикаментозного лечения от алкоголизма без серьезного психотерапевтического сопровождения и у определенной части больных отмечаются многолетние спонтанные ремиссии [42, 177]. М.Г. Ураков указывал, что в оценках эффективности практически не учитываются установки, предшествовавшие лечению. Поэтому оказывается, что группы больных, получавших минимальное и интенсивное лечение, при катамнестичском сравнении имеют одни и те же показатели длительности ремиссии [72, 163].
Результаты лечения зависят также от преморбидной структуры личности. Так, по данным Н.Н. Иванца и А.Л. Игонина, ремиссии были более длительными у больных синтонного и астенического типов и менее - у больных неустойчивого и истеро-возбудимого типов [38, 122].
И.В. Стрельчук считает, что процент длительных ремиссий при хроническом алкоголизме после специального лечения колеблется в широких пределах - от 4% до 92%, Авторитет врача, вера в него больного и умелый психотерапевтический подход имеют большое значение для успешного лечения больных данной нозологии [70, 215].
Г.М. Энтин пишет, что в наркологическом отделении дифференцированное использование разнообразных методов активной терапии дает положительные результаты у 90%-95% больных, имеющих установку на лечение и воздержание от алкоголя. Однако автор не указывает длительность ремиссии у этих больных [76, 153], Н.Н. Иванец указывает, что ремиссии более года возникают у 65% больных хроническим алкоголизмом [38, 107].
А.А. Портнов и И.Н. Пятницкая пришли к выводу, что успешность метода лечения при прочих равных условиях определяется стадией заболевания, точнее - выраженностью критики к своему состоянию, тяжести алкогольных нарушений, глубины вторичных личностных и социальных конфликтов, что варьирует на отдельных этапах процесса, В 1 стадии заболевания предпочтительно условнорефлекторная терапия и гипнотерапия, во 2 стадии - сенсибилизирующее лечение, в 3 - успешны все методы в сравнении с предыдущими стадиями, но менее успешен условнорефлекторный. Менее успешно лечение в 1 стадии заболевания [43, 185].
Ю.В. Валентик считает, что оценка эффективности суггестивной психотерапии больных алкоголизмом противоречива, что связано главным образом с пассивным участием их в подобном лечении. Но более чем вековая практика использования гипноза опровергает периодически появляющиеся прогнозы о том, что гипноз исчерпал себя. Основные проблемы, которые решаются с помощью суггестивной психотерапии, - формирование установок, повышение самооценки и уверенности в собственных силах и возможностях, разрешение нежелательных стереотипов поведения, В настоящее время высказываются мнения о том, что гипнотерапия недостаточно эффективна в качестве основного или единственного метода психотерапии и должна применяться в комплексе с другими методами. Далее автор отмечает, что любого рода эффективная методика психотерапии алкоголизма является еще эффективной потому, что теми или иными собственными средствами вмешивается в ход инвариантных процессов у больных алкоголизмом [17, 185].
Наиболее детально проблема оценки эффективности психотерапевтических методов в наркологии разработана в исследованиях Б.М. Гузикова и Л.А. Мейрояна. Они выделяют следующие критерии эффективности: преодоление анозогнозии, формирование адекватного отношения к лечению, формирование адекватного отношения к себе, коррекция дисгармонических стереотипов межличностных отношений, преодоление кризиса морально-этических ценностей, формирование трезвенческого мировоззрения, формирование навыков здорового образа жизни, социально-трудовая адаптация, длительность и устойчивость ремиссии (см. приложение №4) [29, 75].
В нашей работе мы учитывали как основной критерий эффективности психотерапевтического лечения - длительность терапевтической ремиссии один год и более, а при повторных психологических обследованиях больных с длительностью терапевтической ремиссии три года и более - в том числе и критерии, разработанные Б.М. Гузиковым и А.А. Мейрояном.
Таким образом, психологические механизмы формирования и протекания алкогольной зависимости опосредуются личностью, всей системой построения ее отношений. На начальных стадиях алкоголь часто выступает средством снятия хронического психоэмоционального напряжения, возникающего в связи с нарушением личностно-средового взаимодействия и тех внутриличностных условий, которые препятствуют адаптации. В рамках алкогольной зависимости патологическим образом изменяется в первую очередь мотивационно-потребностная сфера человека: большинство ценностей и связанных с ними мотивов поведения, которые обладают достаточной и побудительной силой для здоровых людей, не являются ведущими в жизни больных хроническим алкоголизмом.
Эти теоретические положения и определили наш подход к разработке программы и проведения эмпирического психологического исследования индивидуально-психологических особенностей личности больных хроническим алкоголизмом, находящихся на разных этапах длительности терапевтической ремиссии.
2. Эмпирическое исследование психологических особенностей больных хроническим алкоголизмом и их взаимосвязь с длительностью терапевтической ремиссии
.1 Цель, гипотезы и задачи исследования
алкоголизм наркология психологический ремиссия
Цель настоящего исследования заключалась в изучении психологических особенностей больных алкоголизмом, а так же их связи с показателями эффективности лечения больных методом стресспсихотерапии (длительностью терапевтической ремиссии).
Предмет исследования - мотивационные, индивидуально-типологические и характерологические особенности личности больных хроническим алкоголизмом и их взаимосвязь с длительностью терапевтической ремиссии.
Гипотезы исследования: Использование личностно-мотивационного подхода к описанию формирования алкогольной зависимости, выявление психологических особенностей больных хроническим алкоголизмом позволит эффективно прогнозировать длительность ремиссии методом стресс психотерапии.
Наличие определенных личностных особенностей больных хроническим алкоголизмом может позволит эффективно оценивать качество терапевтической ремиссии после проведения лечения методом стресспсихотерапии.
Основные задачи исследования:
- Провести сравнительный анализ структуры мотивов потребления алкоголя у больных хроническим алкоголизмом, имеющих ремиссию один год и более, и у больных хроническим алкоголизмом, допустивших срыв или рецидив заболевания,
- Исследовать взаимосвязь типов отношения к болезни больных хроническим алкоголизмом и длительности терапевтической ремиссии,
- Выявить доминирующие индивидуально-типологические особенности личности больных хроническим алкоголизмом и их связь с длительностью терапевтической ремиссии
Характеристика объекта исследования
Объект исследования - больные хроническим алкоголизмом. За период исследования в Республиканский наркологический диспансер обратилось 986 человек с установкой на «введение кода» из которых непосредственно прошли сеанс лечения 778 человек (80%), К лечению не допускались прежде всего лица с выраженными признаками психопатологии, соматической патологии в стадии обострения, деградации личности, перенесшие черепно-мозговые травмы и, наконец, больные не соблюдающие определенные условия проведения терапии (18-21 день трезвости). В психологическом исследовании участвовали только больные с периодом трезвости не менее 2-3 дней.
Сравнивались три группы испытуемых. Первая группа - больные хроническим алкоголизмом, прошедшие курс лечения методом стресс-психотерапии и имеющие достаточный период ремиссии (678 человек). Вторая группа - больные хроническим алкоголизмом, прошедшие курс лечения методом стресспсихотерапии и допустившие срывы и рецидивы заболевания в течение первого года ремиссии (91 человек). Третья группа - больные хроническим алкоголизмом, прошедшие курс лечения методом стресспсихотерапии и имеющих ремиссию не менее трех лет (123 человека).
Распределение больных по полу. Как видно из таблицы №1 среди больных, прошедших курс лечения преобладали мужчины (95%). Женщины составляли 5% всей выборки.
Общее количествоАбсолютное число%Мужчины7259ЗЖенщины537Всего778100
Распределение больных по возрасту - более половины испытуемых находились в возрастном диапазоне от 31 до 50 лет, из них 47% респондентов находились в возрасте 31-40 лет, 28% -41 -50 лет.
Лица моложе 20 лет и старше 60 лет не обследовались и к лечению не допускались.
Среди больных, допустивших срывы и рецидивы заболевания, наибольшее количество отмечалось в возрастном диапазоне 21-30 лет (38%) и 41-50 лет (29%).
Таблица 2. Распределение больных по возрасту
ВозрастОбщее количествоАбсолютное число%18-20--21-301171531-4 (13664141-502182851-607710>60--Всего778100
Распределение больных по стадии развития хронического алкоголизма. В нашем исследовании мы пользовались классификацией алкоголизма, предложенной профессором Н.Н. Иванцом по стадиям заболевания - тяжести клинической картины - 1,1-2, 2, 2-3 [38], Клинический диагноз хронического алкоголизма ставил врач-психиатр-нарколог. При постановке диагноза учитывались и данные психологического исследования, прежде всего индекс «мотивационного напряжения». Среди респондентов преобладают больные 1 и 1-2 стадией алкоголизма (56% и 31%). Среди больных допустивших «срывы» - преобладают больные с первой стадией алкоголизма (76%).
При анализе полученных результатов оказалось, что в течение первого года трезвости, а все больные «кодировались» первоначально сроком только на 1 год, ремиссию нарушили 11,7% пролеченных. Таким образом, эффективность лечения составила 88,3%. Необходимо отметить, что у 39% больных нарушение режима трезвости произошло в течение первых трех месяцев. Что еще раз подтверждает мнение многих специалистов о том, что начальный этап трезвости очень важен для дальнейшей реабилитации и реадаптации к трезвому образу жизни. Таблицы, характеризующие распределение больных по годам лечения и длительности ремиссии расположены в приложениях.
Анализируя больных хроническим алкоголизмом, допустивших «срывы», по половому признаку, обращает на себя внимание большое количество среди них женщин. Так, 38% женщин, прошедших лечение методом стресспсихотерапии, допустили нарушение режима трезвости до окончания положенного срока. Данный факт указывает на недостаточность «краткосрочных» методов психотерапии для женщин.
2.2 Исследование взаимосвязи психологических особенностей личности больных хроническим алкоголизмом и длительности терапевтической ремиссии
Исследование мотивов потребления алкоголя мы проводили с помощью методики МПА. Наиболее высокие средние значения имеют шкалы №1 (социальные) у 50% исследованных (а средняя=14 баллов), шкала №5 (нейтрализации негативных эмоций) у 19, 2% (а средняя=14 баллов), и шкала №4 (гедонистические) у 13,1% респондентов (а средняя=13 баллов), где а - среднее количество баллов по данной шкале (а max=15 баллам). Мотивация снижена на шкалах №3, 10, 6 (а средняя соответственно равна 6,8 и 6,0 баллам). Самая низкая - шкала 9 (самоповреждение). В целом данные об исследованной группе респондентов отражают высокий уровень мотивации приема спиртных напитков за счет личностных потребностей, реализующиеся при «посредничестве» алкоголя, ожиданий личностно значимых психологических эффектов опьянения (шкалы №4 и №5), Широко представленные личностные потребности, ассоциирующиеся с алкоголем, маскируются традициями и «питейными обычаями» (шкала №1). У группы, допустивших нарушение режима трезвости отмечается преобладание этих же мотивов, однако резко увеличился и уровень шкалы №2 (давление группы), что говорит о повышенной конформности больных хроническим алкоголизмом, подчинении их давлению референтной группы. Этим объясняется и запрет посещения после сеанса «кодирования» алкогольных групп. Мотивы патологической группы (похмельные и аддиктивные) представлены незначительно. Средний индекс мотивационного напряжения (а - 80±5) у первой группы больных указывает на развитие алкогольной зависимости 1 и 1-2 стадии, у второй группы исследованных средний индекс мотивационного напряжения несколько выше и равен 100±5, что говорит о более выраженной алкогольной зависимости. При сравнении результатов двух групп использовался двусторонний t-тест Стьюдента, при котором полученное значение равно 2.325536 при р=0,05. Данное значение является значимым, следовательно, при более выраженной алкогольной зависимости длительность ремиссии снижается. С другой стороны, по уровню выраженности личностной мотивации потребления алкоголя можно судить о наличии психологической зависимости к алкоголю. Длительность ремиссии отрицательно коррелирует с социальнообусловленными мотивами потребления алкоголя г= -0,569 (при р<0,05) и с гедонистическими мотивами г= -0,42 (при р<0,05). Особенно наглядно данная тенденция прослеживается в группе женщин. Коэффициент корреляции соответственно равен - 0,76 и 0,58 (при р<0,05). На наш взгляд, гедонистическая мотивация как стремление любыми способами максимизировать удовольствие и минимизировать неудовольствие, как самоцель, как основной смысл существования, возможно, остается и после лечения, т.к. она опирается на ряд психофизиологических механизмов усиления удовольствия. Прежде всего, мы имеем в виду актуализацию потребности за счет создания угрозы ее удовлетворения, что является существенной целью стресспсихотерапии. Так, в случае потребления алкоголя возникающая угроза здоровью, безопасности больному повышает у алкоголизирующегося чувство удовольствия от алкоголя. Процесс развития зависимости можно эффективно тормозить в том случае, когда ограничение потребления алкоголя действует не только на уровне личности, в частности отсутствие удовольствия, но и на уровне требований среды, внешней ситуации, т.е. усилия, потраченные на изменение психологических установок у пьющих. Создание установки на трезвость и лечение, могут свестись к нулю, если не пытаться при этом изменить микросоциальную среду, в которой обитают зависимые от алкоголя люди. Таким образом, высокий уровень корреляции по социально-обусловленным и гедонистическим мотивам потребления алкоголя указывает на то, что в течение первого года трезвости довольно трудно отказаться от привычных традиций, изменить окружающую среду и научиться получать удовольствие другими способами. Наименьший уровень корреляции отмечается по аддиктивной и псевдокультурной мотивации потребления алкоголя (г= - 0,26, при р<0,05). Данный факт указывает на то, что лечение направлено прежде всего на фиксированное в сознании влечение к алкоголю и возможность постепенного формирования трезвенческого мировоззрения, т.к. психическая зависимость у этой категории больных камуфлируется «культивированием» ритуала выпивки, приданием ему эстетических свойств, признанием важной роли алкоголя в поддержании межличностных контактов, оценкой его как признака материального благополучия.
Взаимосвязь между уровнем фиксированной установки на лечение и ведущей мотивацией изучалось также с помощью метода корреляционного анализа. Статистически значимая, хотя и слабая, положительная связь имеется между уровнем прочной фиксированной установки на лечение и значениями по шкалам №7 и 5. Коэффициент корреляции соответственно 0,21 и 0,18 (при р <0,05), т.е. доминирование «похмельных» и атарактических мотивов повышает установки на лечение, В то же время отмечается отрицательная связь между значениями по шкале №4 и уровнем прочной фиксированной установки на лечения (г= - 0,31, р<0,05), т.е. доминирование у больных мотивации, отражающей стремление получить физической и психологическое удовольствие от действия алкоголя, наличие опыта яркого переживания алкогольной эйфории препятствует формированию прочной фиксированной установки на лечение. Кроме того, отмечалась отрицательная связь между личностнозначимыми мотивами потребления алкоголя и возрастом респондентов. Особенно это касается атарактических мотивов (г= - 0,28, при р <0,05) и мотивов гиперактивации поведения (г= -0,20, при р<0,05), т.е., с возрастом уменьшается мотивация активации поведения, потребность в возбуждении алкоголем и нейтрализации негативных эмоций с помощью спиртных напитков. Интересно отметить выраженную корреляционную связь между персонально-значимыми мотивами потребления алкоголя и сенситивным и тревожным отношениями к болезни. Коэффициенты корреляции соответственно равны 0,48 и 0,36 (при р<0,05), что говорит о взаимосвязи их с психологической зависимостью к алкоголю.
Таким образом, в структуре мотивации потребления алкоголя у больных, допустивших нарушение режима трезвости, доминируют социально-традиционные и гедонистические мотивы. Мотивы патологической группы (похмельные и аддиктивные) и атарактические мотивы представлены незначительно.
Мы провели также анализ мотивировок рецидивов и срывов у больных второй группы. У значительной части больных в основе рецидивов лежала, скорее, слабость трезвенческих установок, и они начинали пить «по случаю какого-либо торжества» (32%), под влиянием «уговоров друзей» (20%). Сравнительно немногие выдвигали в качестве объяснения рецидива различные неприятности (15%) и жизненные трудности (10%). 13 качестве причин также выдвигались - «плохое настроение и самочувствие» (7%), желание «проверить реакцию» на алкоголь (6%), «беспричинная выпивка» (5%), надежда «пить нормально, дозированно» (5%). Слабость трезвенческих установок, склонность к «алкогольному» реагированию на неприятности и жизненные трудности, колебания настроения по сути родственны патологическому влечению к алкоголю либо служат его преломлением.
Заключение
В данной работе изучались психологические особенности личности больных алкоголизмом и их взаимосвязь с длительностью терапевтической ремиссии после лечения методом стресспсихотерапии по А.Р. Довженко. Была рассмотрена обусловленность длительности ремиссии мотивами алкоголизации, типом отношения к болезни и терапевтическими установками. Результаты теоретического и эмпирического исследования подтвердили наши предположения о том, что выявление личностных особенностей больных хроническим алкоголизмом позволит эффективно прогнозировать длительность терапевтической ремиссии методом стресспсихотерапии, а также наглядно продемонстрировали, что по определенным психологическим особенностям личности, возможно оценить качество терапевтической ремиссии.
Анализ результатов позволил сделать следующие выводы:
- В структуре мотивации потребления алкоголя у больных, допустивших нарушение режима трезвости, доминируют социально-традиционные и гедонистические мотивы. Мотивы патологической группы (похмельные и аддиктивные) и атарактические мотивы представлены незначительно.
- У больных хроническим алкоголизмом, допустивших «срывы» в течение первого года ремиссии, отмечалось доминирование эргопатического, сенситивного и гармоничного типов отношения к болезни. У больных с ведущим тревожным типом отношения к алкоголизму и типом реагирования с интрапсихической направленностью нарушений режима трезвости не отмечалось.
- Наибольшее количество нарушений ремиссий выявлено у больных хроническим алкоголизмом с выраженной эмоциональной лабильностью, склонных к невротическим защитным реакциям конверсионного типа и ригидностью, проявляющейся субъективной логической схемой, часто неподдающейся коррекции извне.
Список литературы
1.Абакумова А.А. Вызванные потенциалы коры головного мозга и подкорковых структур у больных алкоголизмом и героиновой наркоманией: Автореф. Дис. канд. психолог, наук-М.: 2009-21 с.
2.Алкоголизм: Руководство для врачей. Под редакцией Г.В. Морозова, - М: 1983 -432 с.
.Ананьев Б.Г. Избранные психологические труды, - М.: Наука, 1980. Т.1-2,-512 с.
.Анохин ПК. Избранные психологические труды. - М.: 2006.-С. 103-105.
.Анцыферова Л.И. Личность в динамике: некоторые итоги исследования. // Психологический журнал - 2002, №5, С, 12-25.
.Асеев В.Г. Мотивация поведения и формирование личности - М.: Мысль, 1999. - 158 с.
.Асмолов А.Г, Личность как предмет психологического исследования. - М.: 2000. - 105 с.
.Арзуманов Ю.Л. Исследования нервных механизмов нарушения восприятия у больных алкоголизмом. // Вопросы наркологии - 2005, №2. С. 59-64.
.Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х. Наркология. - М.: Медицина, 1987. - 335 с.
.Бехтель Э.Н. Донозологические формы злоупотребления алкоголем. - М.; 1986. - 272 с.
.Бехтерев В.М. Об алкогольном оздоровлении. // Вопросы алкоголизма. -1913, №1.-С. 81-100.
.Блейхер В.М., Крук И.В., Боков СН, Практическая патопсихология. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2006, - С. 353-363.
.Братусь Б.С, Сидоров П.И. Психология и профилактика раннего алкоголизма.-М.: Изд-во МГУ, 1984. - 143 с.
.Брушлинский А.В. Мышление и прогнозирование. - М.: Наука, 1979. - С. 82-116.
.Бурлачук Л.Ф., Морозов СМ. Словарь-справочник по психологической диагностике. - Киев: Наукова Думка, 1989, - 197 с.
.Бухановский А.О., Кутявин ЮЛ., Литвак М.Е. Общая психопатология. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2010. - 287 с.
.Валентик Ю.В. Современные методы психотерапии больных с зависимостью от психоактивных веществ. / Лекции по наркологии/. Под ред. Иванца Н.Н. - М.: Нолидж. 2010. - С. 109-340.
.Валентик Ю.В. Континуальная психотерапия больных с зависимостью от психоактивных веществ. / Лекции по наркологии/. Под ред. Иванца Н.Н. - М.: Нолидж. 2010, - С 341-365.
.Васильев ИЛ., Магомед-Эминов M.Ш. Мотивация и контроль за действием. - М.: Изд-во МГУ, 1991. - 143 с.
.Вилюнас В.К. Психологические механизмы мотивации человека. - М.: Изд-во МГУ, 1990. - 288 с.
.Гофман А.Г., Магалиф А.Ю. Особенности терапии наркологических больных /Социальная и клиническая психиатрия. - М,: 1991, №1. - С. 7 N74.