Психокоррекция депрессивного состояния у онкологических пациентов методом психодрамы

Психокоррекция депрессивного состояния у онкологических пациентов методом психодрамы

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

ПсихоКоррекция депрессивного состояния у онкологических пациентов методом психодрамы

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Основные теоретические положения

.1 Депрессия в течение онкологического заболевания

.2 Психодрама как метод психологического воздействия

Выводы по первой главе

ГЛАВА 2. Экспериментальное исследование и программа психологической коррекции депрессивного состояния у онкологических больных

2.1 Описание исследования онкологических пациентов на выявление депрессии

.2 Результаты диагностики и обоснование коррекционной программы

.3 Психологическая коррекция депрессивного состояния у онкологических пациентов и анализ эффективности метода

Выводы по второй главе

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

В наши дни онкологические заболевания являются одной из наиболее острых проблем, стоящих перед современным миром. Все силы ученых направлены на поиски лекарства, но до сих пор их труды помогают лишь облегчить и замедлить протекание болезни.

Но, к сожалению, довольно часто врачи забывают о психологическом состоянии онкологических больных, несмотря на то, что оно является неотъемлемой часть их здоровья. Пациенту нужна поддержка с момента оглашения диагноза и в течение всей болезни. И, в большинстве случаев, психологическая помощь больным не оказывается, вследствие чего и увеличивается шанс развития депрессивного состояния. В течение болезни появляются различные факторы, оказывающие весомое влияние на психологическое здоровье пациента, ввиду чего происходит ухудшение его соматического состояния. У онкологических больных с депрессивным состоянием, неизбежно вызывающим снижение уровня эмоционально-волевой сферы, болезнь протекает с отягощениями.

Согласно статистике, всемирной организации здравоохранения от общего количество людей, подверженных депрессии 38% из них приходится на онкологических пациентов.

Так как не существует единой методики для психологической коррекции депрессивного состояния у онкологических больных, важной задачей является ее создание или подбор из уже существующих.

Объектом исследования является эмоционально-волевая сфера онкологических больных

Предметом депрессивное состояние онкологических больных

Целью является исследование депрессивного состояния и возможности его коррекции.

Гипотеза исследования: Психодрама является эффективным методом психокоррекции депрессивного состояния у онкологических пациентов.

Для достижения поставленной цели решаются следующие задачи:

1.       Провести теоретический анализ понятия депрессия как фактора, влияющего на протекание онкологической болезни

.        Провести теоретический анализ психодрамы как метода психологического воздействия

.        Провести исследование онкологических пациентов на выявление депрессии

.        Анализ результатов результатов исследования связи депрессии и смысложизненых ориентаций

.        Разработка методики для психокоррекции депрессивного состояния у онкологических пациентов

.        Реализация методики для психокоррекции депрессивного состояния у онкологических пациентов

Методологическая основа исследования: в данной работе мы опирались на исследования депрессии Игумнова С. А., Руднева В. П., Столяренко Л.Д. , Личко А. Е., Карвасарскорого Б. Д. При разработке программы коррекции за основу были взяты работы Я. Л. Морено, К. Рудестама, Э. Берна, К. Роджерса, Келлермана. А также были использованы нормативные концепции личности в отечественной и зарубежной психологии.

Методы исследования представляют собой комплекс взаимодополняющих методов и методик: теоретико-методологический анализ литературы; методы индивидуального интерьвюирования и анкетирования, тестирования и беседы. В работе использовалась методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний Зунга (адаптация Т.И. Балашовой), методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний В.А. Жмурова , тест смысложизненых ориентаций (адаптация Д.А. Леонтьева), а также упражнения и техники психодрамы, в частности: упражнение "Монолог", упражнение, "Сновидения", техника "спонтанных импровизаций", упражнение "Рисунок болезни", упражнение "Диалог с болезнью", упражнение "Проекция в будущее", упражнение "Создание скульптуры семьи", упражнение "Замена ролей", упражнение "Техника стульев", упражнение "Идеальный другой", упражнение "Повернись к нему спиной", техника "импровизация фантазий", упражнение "Дублирование", упражнение "Запредельная реальность", упражнение "Круг утешения", упражнение "Барьер".

Теоретическая значимость работы заключается в комплексном анализа психокоррекционного метода психодрамы, анализа и обобщения теоретического материала относительно депрессии у онкологических больных

Практическое значение исследования состоит в разработке программы коррекции депрессии у онкологических больных

Экспериментальная база исследования - ГУЗ "Волгоградский областной онкологический диспансер №3" г. Волжский.

Объем выборки составил 40 человек , в которую входили входили мужчины и женщины в возрасте 30-50 лет, имеющих онкологические заболевания

Структура работы. Работа состоит из введения, двух глав, пяти параграфов, заключения, библиографического списка, включающего 41 наименование, 13 приложений: 6 таблиц, 3 графиков, 2диаграмм. Общий объем работы составил 101 страницу.

ГЛАВА 1. Основные теоретические положения

1.1 Депрессия в течение онкологического заболевания

Депрессия - это психическое расстройство, характеризующееся депрессивной триадой: Подавленное настроение, не зависящее от обстоятельств, в течение длительного времени (от двух недель и более); потеря интереса или удовольствия от ранее приятной деятельности; (ангедония), Выраженная утомляемость, "упадок сил", характеризующиеся стабильностью данного состояния (например, в течение месяца) - типичные симптомы [38, c.7-24].

При наличии депрессии, согласно МКБ-10, должны присутствовать два основных симптома и не менее трех дополнительных. К дополнительным симптомам депрессии относятся [38, c.25]:

) пессимизм;

) чувство вины, бесполезности, тревоги и (или) страха;

) заниженная самооценка;

) неспособность концентрироваться и принимать решения;

) мысли о смерти и (или) самоубийстве;

) нестабильный аппетит, отмеченное снижение или прибавление в весе;

) нарушенный сон, присутствие бессонницы или пересыпания;

Переживание онкологического больного:

Узнавая о диагнозе и прогнозе, больной часто испытывает страх.

)        Страх возможных болей, которые начнутся или усилятся в дальнейшем.

Страх мучительных и тягостных физических и душевных переживаний в момент возможной смерти.

)        Страх одиночества. Больной боится остаться один.

)        Страх неизвестности

)        Сожаление о потерях. Человеку не хочется уходить от того, что он любит и с чем связан крепчайшими узами.

)        Беспокойство об оставляемых обязанностях.

)        Беспокойство о недоделанных делах, которые в силу нынешнего положения выполнить будет невозможно

)        Переживания по поводу взаимоотношений с людьми

Выделяется пять эмоциональных стадий, через которые проходит онкологических пациент:

отрицание,

гнев,

ведение переговоров,

депрессия,

примирение с мыслью

. Отрицание. Узнав свой диагноз, человек, как правило, не может смириться с тем, что с ним происходит что-то ужасное. Он не может принять тот факт, что его болезнь смертельна. Период отрицания продолжается до тех пор, пока шок от полученной информации не заставит обреченного человека отложить этот вопрос, чтобы вернуться к нему позднее, когда он будет эмоционально к этому готов. Некоторые люди мечутся между отрицанием и реальностью.

. Гнев. Гнев может быть выражением страха и нежелания смириться с диагнозом. Иногда кажется, что гнев больного направлен на близких, тех, кто рядом, но это не так. Некоторые люди в этой стадии ропщут на Бога. Для этой стадии характерен вопрос: "Почему я?" Или: "Что я такое сделал и чем я это заслужил? За что мне такое наказание?".

. Ведение переговоров. Зачастую онкологические пациенты пытаются договориться в первую очередь с ведущими лечение врачами онкологами, если пациент достаточно взрослый, более младший - с родителем. Через определенное время с Богом. Человек уверяет Бога, что будет жить лучше, лишь бы ему дали второй шанс.

. Депрессия. Во время депрессии человек испытывает страх, подавленность, беспомощность, грусть. Переживает приближающееся время разлуки с близкими, со всем, что ему дорого в этом мире. Подводит итоги жизни. В это время чрезвычайно важно выслушать больного и принять его переживания. Во время депрессии важно понять, что чувствует человек, не стараться переубедить его в несостоятельности его чувств, а разделить их с больным. Иногда на этом этапе больной уходит от реальности, отчуждается от всего, не проявляет интереса к окружающему. Эта стадия может утяжелиться у тех, кто по тем или иным причинам не может или не хочет выразить свои чувства окружающим.

. Примирение с мыслью о неизбежности. Часто после тяжелой борьбы наступает примирение с фактами. Это примирение может принести спокойствие. Происходит примирение с мыслью о неизбежности перехода от жизни к смерти.

На восприятие диагноза и прогноза влияют многие факторы: религиозность, возраст, длительность заболевания, культурные традиции, воспитание, окружение и др.

Психологический профиль онкологического больного :

В их семьях чаще всего отсутствуют доверительные, близкие отношения с родителями или, наоборот, в свое время были созданы слишком близкие, зависимые отношения.

Ряд отечественных исследователей отмечают наличие в их семьях доминирующей, авторитарной матери. Такие пациенты долго сохраняют психологическую зависимость от значимого родителя, т.е. прослеживается сильная эмоциональная и психологическая связь со значимым родителем.

Незадолго (от 1года до 3 лет) до возникновения заболевания многие онкологические больные утратили значимые для них эмоциональные связи, т.е. потеряли психологическую опору в жизни. Большинство исследуемых пациентов относится к психологическому типу, склонному связывать себя с каким-либо объектом или функциональной ролью, а не развивать собственную индивидуальность и самодостаточность. Это не обязательно человек, а, например, работа, карьера, научные исследования, служение семье. Такие люди очень терпеливы в жизни, они ставят цели, связанные с самопожертвованием, собственные потребности чаще всего вытесняются. Поэтому потеря значимого объекта становится для них непереносимой травмой и постепенно приводит к психологической дезадаптации.

Типичная реакция онкологического больного на житейские проблемы (потерю близких, стресс) заключается в ощущении своей беспомощности и отказе от борьбы - фиксации на препятствии и неверие в благополучный исход. 1966 году А.Грин опубликовал свои 15-летние наблюдения за больными с лейкемией. Основной вывод Грина, "что лейкемия и онкологические заболевания лимфатических узлов обычно развиваются в тех случаях, когда пациент сталкивается подряд с несколькими утратами, приводящими его в психологическое состояние подавленности, отчаяния и безнадежности".

Столкновение в жизни с травмирующим событием, горем или стрессом, отчаяние раковых больных не имеет выхода. Они переживают его "в себе", накапливая свою боль, гнев или враждебность. Их характеризует неспособность открыто выражать агрессивные чувства и внутренний запрет на демонстрацию эмоций. Подавление реакций и чувств, которые могут обидеть окружающих, а также избегание конфликтов приводит к внешне видимой "приятной" наружности. Можно также проследить сильную приверженность этих людей к доминирующим социальным нормам. Четко прослеживается желание соответствовать обществу. Этим людям сложно активно противостоять каким-либо социальным требованиям и отстаивать свои позиции и потребности.

У онкологических больных прослеживается склонность к пессимистической оценке жизненных событий. Длительные дисфории или склонность к депрессивным реакциям, сопровождаются чувством безнадежности и потерей интереса к жизни.

Часто раковые больные стремятся к сохранению привычных ситуаций и поведенческих стереотипов. Это может говорить о повышенном уровне ригидности, отсутствии спонтанности и психологической гибкости, а так же небольшом психологическом ресурсе.

Не только в стрессовых, но и обычных жизненных ситуациях такие пациенты не склонны к анализу причинно-следственных связей. Они удовлетворяются внешними, формальными проявлениями.

Очень часто раковые пациенты занимают позицию "все зависит от внешних обстоятельств, я ничего не решаю и ничего не могу сделать". Это симптоматика идентификации себя с подростком.

У онкологических больных наблюдается установка на соблюдение некой дистанции в общении и образовании дружеских отношений. Поэтому в трудных ситуациях они с трудом воспринимают поддержку со стороны.

Такие пациенты с большим трудом расслабляются, так как для многих из них характерен высокий уровень тревожности. Он препятствует релаксации и восстановлению психологических ресурсов.

Что типично для женщин

По данным многих зарубежных авторов у женщин с онкологическими заболеваниями молочной железы наблюдаются:

Предшествующие болезни длительные депрессивные реакции и дисфории (в 85% случаев)

Низкая удовлетворенность своей жизнью. Как считает K. Родевиг, "…онкологические заболевания молочной железы являются проявлением потери надежды на достижение жизненных целей и часто потери интереса к жизни".

Высокий уровень личностной тревожности.

А российские ученые выделяют наличие дискомфортных отношений в семье (36% обследуемых женщин), развод (12%), вдовство (12,3%), наличие негармоничных сексуальных отношений (46,9%), жертвенное отношение в ущерб себе, подавление половых инстинктов. Для таких женщин также свойственно ставить на первое место интересы окружающих и общества, а не свои.

Классификация депрессий [39, c.129]:

. Психогенные депрессии

Психогении - группа психических расстройств, возникающих как реакция на психотравмирующие события. Здесь необходимо отметить четыре аспекта психотравмы (сопряжённых, впрочем, с особенностями психической организации субъекта, эту травму испытывающего):

во-первых, психотравмирующее событие может быть различной интенсивности (тяжести), при этом, поскольку к числу психотравм должны быть отнесены все случаи фрустрации тех или иных потребностей человека, а последние могут быть неосознанны, не всегда удаётся "объективно" оценить тяжесть психотравмирующего события (событий, ситуаций, положений и т.д.);

во-вторых, психотравмирующее событие специфично ("индивидуально-стрессовые события"), т.е. его тяжесть определяется индивидуально, вследствие специфической предуготованности психической системы данного человека именно к такого рода воздействию (наличие "слабых звеньев" нервной системы и т.п.);

в-третьих, то или иное психотравмирующее событие может актуализировать те или иные личностные черты человека, сыграть на особенностях его психической организации (в том числе, разбудить "латентную эндогенность");

в-четвёртых, психотравмирующее событие может быть острым, а может быть растянутым во времени, продолжительным - "хроническая психотравматизация".

Совокупность приведённых аспектов психотравмы (сопряжённых с особенностями психической организации человека, испытывающими её воздействие) и создаёт полиморфную группу психогений. Классическая триада

При воздействии на человека острого стресса высокой интенсивности, при отсутствии, однако, "латентной эндогенности" и "слабых звеньев" его психической организации возможно возникновение острой депрессивной реакции.

При воздействии на человека острого стресса высокой интенсивности в условиях наличия "слабых звеньев" его психической организации (включая высокую субъективную значимость травмы), но в отсутствии "латентной эндогенности" возможно возникновение пролонгированной депрессивной реакции.

При воздействии на человека острого стресса высокой интенсивности, при наличии "слабых звеньев" психической организации и "латентной эндогенности" возможно развитие так называемого реактивного психоза или психогенной депрессии психотического уровня.

В условиях хронического стресса человек, психическая организация которого отягощена наличием "слабых звеньев", однако "латентная эндогенность" которого невелика, может отреагировать формированием невротического расстройства с преобладанием депрессивных черт - "депрессивным неврозом".

В условиях хронического стресса у человека, психическая организация которого несёт и "латентную эндогенность", и "слабые звенья", возможно формирование дистимического или даже циклотимического расстройства, что зависит как от интенсивности психотравматизации, так и от превалирования "слабых звеньев" над "эдогенностью" (дистимия), или "эндогенности" над "слабыми звеньями" (циклотимия). В данных случаях расстройства являются не собственно реактивными, а эндо-реактивными. Психотравма может стать лишь пусковым звеном в развитии психотического расстройства, которое, будучи запущенным, развивается уже по своим собственным механизмам.

. Эндогенные депрессии

Эндогении - совокупность психических расстройств, обусловленных внутренними, в первую очередь, генетическими факторами.

Эндогенная депрессия - это депрессивное состояние, которое наблюдается при эндогенных психических заболеваниях - маниакально-депрессивном психозе и шизофрении (шизоаффективные расстройства). Как уже указывалось, маниакально-депрессивный психоз - хроническое заболевание, протекающее в виде аффективных фаз, разделённых интермиссиями ("светлыми промежутками").

Течение маниакально-депрессивного психоза может быть унополярным, если в клинической картине заболевания наличествуют только депрессивные фазы, перемежающиеся "светлыми промежутками" (72%), или только маниакальные фазы, перемежающиеся "светлыми промежутками" (8%).

Течение заболевания может быть и биполярным, т.е. в клинической картине наряду со "светлыми промежутками" наличествуют и депрессивные, и маниакальные фазы (20%).

Типология аффективных фаз [34, c.190]:

Депрессивные и маниакальные фазы могут быть типичными, атипичными, смешанными и сдвоенными.

Типичные фазы - клинические проявления исчерпываются аффективной симптоматикой и вторичным бредом. Атипичные фазы - к аффективной патологии присоединяются навязчивые, сенесто-ипохондрические и прочие (не аффективные) расстройства.

Смешанные фазы - в структуре аффективных расстройств сочетаются признаки как маниакального, так и депрессивного синдромов.

Сдвоенные фазы - в структуре аффективного расстройства отсутствует интермиссия, депрессивная фаза непосредственно сменяет маниакальную, или наоборот.

При этом аффективная симптоматика может определять всю картину эндогенного заболевания, но возможны так же и такие случаи, когда она сочетается с психотической симптоматикой (продуктивной и негативной) в разных пропорциях:

Аффективные расстройства психотического уровня (при хроническом течении заболевания) могут дополняться психотическими симптомами (бредом, галлюцинациями и др.), в этом случае говорят о циклофрении [33, c.29]. Аффективные расстройства могут наблюдаться и у больных, страдающих собственно шизофренией, в этих случаях аффективные расстройства не являются превалирующими.

Если же в клинической картине нельзя отдать предпочтение ни аффективной, ни собственно психотической симптоматике, то в этом случае используется диагноз - шизоаффективное расстройство. Строго говоря, к эндогенным депрессиям относят упомянутые выше аффективные расстройства: дистимию и циклотимию, а также маскированную депрессию, о которой речь впереди.

. Экзогенные депрессии

Экзогенные депрессии - депрессивные состояния, являющиеся следствием соматического заболевания, органического поражения головного мозга или употребления психоактивных веществ.

Наибольшего внимания заслуживают [33, c.31]:

депрессивные расстройства при атрофических процессах и сосудистых заболеваниях головного мозга - инволюционная депрессия;

депрессивные расстройства, связанные с последствиями черепно-мозговой травмы;

депрессивные расстройства при опухолях головного мозга;

депрессивные расстройства при инфекционно-органических заболеваниях головного мозга;

депрессивные расстройства при тяжёлых формах соматических заболеваний;

Депрессия адинамическая. Атипичное депрессивное состояние, в котором на первый план выступают т.н. анергические расстройства: снижение побуждений, бессилие, вялость, лень, слабость эмоционального отклика при субъективно слабой выраженности ощущения сниженного настроения. В наиболее легких случаях ограничивается жалобами на постоянную усталость, утомление, нежелание приступить к занятиям и даже игре, сужение интересов. Сопровождается медлительностью и бездеятельностью, хотя идеаторная и моторная заторможенность как таковые отсутствуют или являются минимальными. Больные в основном не отмечают затруднений в движении, могут быстро ходить и бегать, но отсутствует желание играть, заниматься спортом, выходить на улицу. Снижение продуктивности в учебе возникает из-за трудностей включения в работу, слабости концентрации и непродолжительности активного внимания.

Депрессия ажитированная. В картине болезни преобладает двигательное возбуждение с чувством тревоги, а не заторможенность. Больные не находят себе места, мечутся, стонут, в одних и тех же репликах и словах жалуются на свое состояние (тревожная вербигерация), осуждают себя за неправильные поступки в прошлом, требуют немедленной казни. В состоянии раптуса ("меланхолический взрыв") способны покончить жизнь самоубийством.

Депрессия анестетическая сопровождается выраженными астеническими расстройствами в виде повышенной утомляемости и истощаемости, раздражительной слабости, гиперестезии. Больные утверждают, что утратили чувства к близким, им недоступны эмоции печали и радости; они мучительно переживают свою эмоциональную измененность.

Депрессия апатическая. Депрессивное состояние, характеризующееся выраженным снижением или утратой заинтересованности в жизни: безразличием к себе, близким, происходящим событиям, отсутствием желаний, побуждений, безволием и бездеятельностью.

Депрессия астеноподобная. Депрессивное состояние, в котором на первый план выступают утомляемость, истощаемость, раздражительность и гиперестезия, в связи с чем состояние имеет определенное сходство с астеническим синдромом. Больные обидчивы, плаксивы, жалуются прежде всего на вялость, слабость, усталость, непереносимость шума, яркого света, головные боли, тяжесть во всем теле, неприятные телесные ощущения, общее недомогание, ухудшение памяти. Усталость, утомление, нарушение памяти и концентрации внимания не носят, однако, истинно астенического характера, а, следуя закономерностям суточных колебаний состояния при депрессии, наиболее тяжелы в первой половине дня и сменяются удовлетворительной или даже повышенной работоспособностью во второй половине и к вечеру. Астеноподобная депрессия сопровождается снижением аппетита, нарушением сна (затрудненное засыпание, прерывистость, чуткость сна, отсутствие чувства бодрости после сна).

Депрессия дисфорическая (брюзжащая). Раздражительность, брюзжание, чувство тоски и неудовольствия, распространяющееся на все вокруг и на свое самочувствие, склонность к вспышкам ярости, агрессии против окружающих и самого себя; нередко чувство отвращения к жизни.

Депрессия ипохондрическая (сенесто-ипохондрическая). Депрессивное состояние, структура которого определяется сверхценной или бредовой убежденностью больного в наличии у него опасного для жизни или смертельного соматического заболевания в сочетании со сниженным настроением различного оттенка (тревожным, боязливым, реже тоскливым или подавленным). Это служит поводом для неустанных и настойчивых обращений к врачам разных специальностей. Подозрение на психическое расстройство может возникнуть у врачей-непсихиатров весьма поздно, после многолетних обследований, когда не удается выявить каких-либо признаков соматического заболевания и контраст между жалобами и объективными данными становится особенно явным.

Депрессия ироническая (улыбающаяся). Несмотря на объективные признаки депрессии, на лице больного блуждает улыбка, он иронизирует над своим состоянием, беспомощностью. Ироническая депрессия встречается в психиатрической клинике редко, может сопровождаться суицидальными тенденциями.

Депрессия "маскированная" (соматизированная, вегетативная, ларвированная). Депрессивный симптомокомплекс, в котором на первый план выходит та или иная, малосимптомная или полиморфная, соматовегетативная симптоматика, имитирующая первичную соматическую патологию, маскирующая, скрывающая собственно депрессивные проявления, которые, тем не менее, всегда присутствуют.

Депрессия невротическая - по современным представлениям (Международная классификация болезней-10), длящееся более 2 лет хроническое депрессивное настроение с очень вариабельным балансом между отдельными эпизодами легкой депрессии и периодами относительно нормального состояния. Большую часть времени (часто месяцами) все же больные чувствуют усталость и сниженное настроение. Вес становится трудным, и ничто не доставляет удовольствия. Они склонны к мрачным размышлениям и жалуются, что плохо спят и чувствуют себя дискомфортно, но в целом справляются с основными требованиями повседневной жизни. Основным признаком является длительное сниженное настроение. Обычно это расстройство начинается в молодом возрасте и продолжается в течение нескольких лет, иногда неопределенно долго. Когда такое состояние возникает позже, оно чаще всего связано с утратой близкого человека или другими явными стрессовыми ситуациями. В современной классификации депрессия невротическая вместе с хронической тревожной депрессии, депрессивным неврозом и депрессивным расстройством личности объединяются в группу, называемую "дистимия". По Н. Д. Лакосиной (1994), состояние больных с депрессией невротической характеризуется такими симптомами, как подавленность, расстройства сна, слезливость, ухудшение самочувствия по утрам (но не с подавленностью, а с разбитостью), снижение активности, тревога по утрам (чаще при длительном течении болезни), ограниченный интерес к окружающему, недовольство собой, недовольство окружающим, "бегство" в работу, болтливость, спастический колит, гипотензия и др.

Депрессия обсессивно-фобическая. Характеризуется сочетанием тревожно-депрессивного или тревожно-боязливого аффекта с полисимптомными или моносимптомными идеаторными навязчивостями, имеющими депрессивную фабулу, или навязчивыми движениями.

Депрессия простая характеризуется только расстройствами, свойственными депрессивному синдрому, в отличие от депрессии сложной.

Депрессия психастеническая. Проявляется не столько сниженным настроением и заторможенностью, сколько нерешительностью и неуверенностью в своих силах (этот вариант депрессии близок к депрессии с явлениями навязчивости).

Депрессии психогенные на невротическом уровне - наиболее частые аффективные расстройства в виде тоски и подавленности, возникающие в ответ на воздействие психогенно-травмирующих факторов. Термин предложен Н.Д. Лакосиной для дифференцирования с невротическими депрессиями, чаще являющимися переходным этапом от невроза к невротическому развитию. В наибольшей мере депрессии психогенные отвечают триаде К. Ясперса (1913) для реактивных состояний: вызываются психической травмой; психогенно-травмирующая ситуация отражается в клинической картине заболевания; прекращаются с исчезновением вызвавшей их причины. Болезненные расстройства развиваются под влиянием психогенно-травмирующих факторов у лиц, отличающихся следующими личностными чертами: прямолинейностью, ригидностью, гиперсоциальностью, формальным и чрезмерно серьезным пониманием чувства долга, бескомпромиссностью. Кроме того, это может произойти у лиц с аффективной насыщенностью переживаний при стремлении тормозить внешние проявления эмоций (у сенситивных шизоидов), у астеников, у тревожно-мнительных личностей. В клинической картине преобладают подавленность, тоска, чувство безнадежности, слезливость, вегетативные расстройства, мысли о случившемся. Обращает на себя внимание лабильность симптоматики с большим многообразием клинических проявлений. Характерны нарушения сна: пробуждения среди ночи или в ранние утренние часы с чувством тревоги и сердцебиениями. Однако это состояние не мешает больному выполнять большой объем домашней работы. Отмечаются "бегство в работу" с болтливостью; в целом воздействие трудового коллектива является положительным. Контакт с окружающими нарушается, сохраняется сознание болезни; колебания депрессивного аффекта коррелируют с изменениями ситуации. Отмечается доминирование идей, связанных с психотравмирующей ситуацией. Самочувствие ухудшается к вечеру. В целом для рассматриваемого варианта депрессий характерны сохранность основных качеств личности; психогенное (стресс), психологически понятное возникновение и течение; понимание больным болезненности своего состояния (нозогнозия); ощущение, что больной доставляет хлопоты окружающим; "ответственность" за плохое самочувствие нередко приписывается семейным и служебным неприятностям; появляется явная озабоченность благополучием семьи и друзей; возникает ощущение "конца жизненного пути", жалость к себе; амбивалентное отношение к суицидальным мыслям; появление в динамике заболевания астении, фобий, обсессии (навязчивости), истерических или ипохондрических расстройств.

Депрессия с бредом громадности (синдром Котара). Нигилистический бред мегаломанического (грандиозного) фантастического содержания. Больные утверждают, что мира, вселенной, так же как и их самих, не существует, что их обвиняют в тяжких преступлениях, за которые они заслуживают самых изощренных пыток и жестокой казни. Они будут расплачиваться за свои грехи страданиями в течение сотен и тысяч лет (меланхолическая парафрения).

Депрессия с бредом обвинения и осуждения. Больные считают, что их обвиняют в неблаговидном поступке или преступлении, которого они не совершали, но выражают готовность понести любую кару.

Депрессия с бредом преследования и отравления. Определяется развитием в картине депрессии бреда преследования и отравления, нередко имеющего склонность к систематизации.

Депрессия с бредом самообвинения. Больные укоряют себя в неблаговидных поступках, в преступлениях, в тунеядстве, симуляции, неправильной жизни, требуют суда над собой, наказания. В некоторых случаях идеи самообвинения связаны с действительными ошибками в прошлом, но невероятно преувеличенными в период депрессии.

Депрессия с бредом ущерба и обыденных отношений. Больные убеждены, что их имущество разворовывают или портят лица, живущие с ними в одной квартире (чаще всего соседи), наносят урон их благополучию и благосостоянию, здоровью. Часто фигурируют и идеи отравления. В ряде случаев наблюдается тенденция к систематизации бредовых расстройств.

Депрессия с вегетативными и соматическими расстройствами. Состояние больных определяется в первую очередь приступами сердцебиения, колебаниями артериального давления, потливостью, дисмнезией, приступами рвоты. Сниженный фон настроения выражен нерезко, больные никогда не жалуются на тоску, отсутствует значительное моторное и интеллектуальное торможение, однако нередко отмечаются суточные колебания настроения с улучшением состояния вечером. Нередки и депрессии, проявляющиеся в первую очередь соматическими эквивалентами - упорными болями в области сердца, стойким головокружением, расстройствами желудочно-кишечного тракта. Отсутствие выраженных признаков депрессии дало основание говорить в этих случаях о скрытых ("ларвированных", "маскированных") депрессиях.

Депрессия с деперсонализацией и дереализацией характеризуется утратой чувств (психическая анестезия); иногда это состояние сопровождается мучительным чувством бесчувствия, нереальности, призрачности окружающего мира, утратой любви к близким, исчезновением эмоциональных реакций, расстройством чувства сна.

Депрессия с нигилистическим бредом (бред отрицания). У больных возникает убеждение, что они утратили дом, семью, родных, близких или они лишены внутренностей, которые сгнили, у них нет мозга, тела и т. д.

Депрессия с явлениями навязчивости. Навязчивые представления образны, депрессивны по содержанию, например навязчивый страх заразиться или заболеть той или иной тяжелой болезнью, умереть от остановки сердца. Предметом навязчивых опасений может стать и судьба близких. Как и небредовые сверхценные опасения, навязчивости наблюдаются при не очень глубоких депрессиях, чаще у больных с тревожно-мнительным складом личности.

Депрессия сенестопатическая. Депрессия, в клинической картине которой на первое место выступают патологические телесные ощущения, не имеющие реальной анатомо-физиологической или вегетативной основы.

Депрессия слезливая. Депрессивное состояние, в котором характерен возникающий по любому незначительному поводу или беспричинно плач с обильными слезами. Преобладают слабодушие, астения. Слезливость выступает в сочетании с нарушением сна, снижением аппетита, жалобами на скуку и неприятные телесные ощущения или боли в различных частях тела.

Депрессии сложные - сочетание депрессий с симптомами других психопатологических синдромов.

Депрессия ступорозная. Депрессивное состояние, характеризующееся крайней степенью моторной и идеаторной заторможенности, временами достигающей состояния полной обездвиженности (ступор) со слабостью или отсутствием реакции на окружающее, мутизмом, отказом от еды).

Депрессия тоскливая. Характеризуется сочетанием витального меланхолического аффекта с идеат

орной и моторной заторможенностью, депрессивными бредовыми идеями самообвинения и самоуничижения. Больные испытывают чувство невыносимой душевной боли, локализуя ее за грудиной, в области сердца, иногда в правой стороне груди или в эпигастрии.

Депрессия тревожная. В ее картине значительное место занимает тревога, преобладающая над чувством тоски. Для депрессии этого типа характерны двигательное беспокойство, неусидчивость, стремление к постоянной перемене места, усиление тревоги и психомоторного возбуждения в вечернее и ночное время, бессонница. Выраженная тревога приводит к ажитации, вплоть до двигательной бури с бесцельным, нецеленаправленным, безудержным стереотипным движением (яктацией). Двигательное беспокойство при тревожной депрессии, как правило, не является постоянным, а чередуется с периодами моторной заторможенности, особенно заметной в утренние часы. Степень идеаторной заторможенности, как правило, незначительна, иногда отмечается идеаторное возбуждение с фиксацией на определенной тематике.

Депрессия экзогенная (органическая) - депрессивные состояния, являющиеся следствием соматического заболевания или органического поражения головного мозга: опухолей мозга, атеросклероза сосудов мозга, повреждения мозга, сифилиса, воспаления мозга, операций или инфекционных заболеваний, отравлений или гормональных нарушений. Клиническая картина чрезвычайно вариабельна - в зависимости от степени (выраженность) и места поражения.

Депрессия эндогенная - депрессивные состояния, наблюдающиеся при эндогенных психических заболеваниях - МДП и шизофрении.

Депрессия в структуре отдельных болезней. Депрессивные синдромы развиваются при маниакально-депрессивном психозе и его легкой форме - циклотимии, а также при шизофрении, эпилепсии, симптоматических и интоксикационных психозах, органических заболеваниях головного мозга. Особенно трудны для диагностики циклотимические депрессии в связи с малой выраженностью аффективного компонента и признаков заторможенности и усложнением клинической картины синдромами навязчивости, деперсонализации, дереализации, сенестопатий, вегетативными и соматическими расстройствами.

Дистимия (греч. dys - приставка, обозначающая разделение, отделение, нарушение, рассогласование + thymos - настроение, чувство) - преходящее снижение настроения без видимой причины с преобладанием отрицательных эмоций и снижением влечений (см. депрессия невротическая); как правило, сопровождается ипохондрическими переживаниями с демонстративным предъявлением симптомов, разнообразными функциональными вегетативно-соматическими расстройствами. Дистимия у детей и подростков встречается чаще, чем у взрослых, но более бедна симптомами, выражается преимущественно измененным аффектом, проявляется криком, раздражением, нередко агрессией в сочетании с умеренным двигательным беспокойством, протестными реакциями.

Предсердная тоска - чувство невыносимой психической боли (см. психалгия), сопровождающееся крайне тяжелым ощущением в области сердца. Боль настолько невыносима, что больной начинает стонать и метаться. Наблюдается в предынфарктных состояниях и при эндогенных (витальных) депрессиях.

Психическая заторможенность. Замедление темпа протекания психических процессов, психомоторики. Наиболее часто встречается при депрессиях, эпилепсии, постэнцефалитическом паркинсонизме.

Сверхценные идеи ипохондрические. Не соответствующие реальному состояния здоровья, склонные складываться в систему мысли о наличии соматических расстройств на фоне преувеличенных опасений за свое здоровье (ипохондрии). Проявлением ипохондрии у детей младшего возраста является стремление укладываться в постель при любых болезненных проявлениях. В отличие от навязчивой ипохондрии здесь нет понимания неадекватности своих опасений за здоровье.

Повышенное внимание и фиксация на соматическом здоровье, подозрение на наличие болезни, ипохондрическое поведение при отсутствии соматических заболеваний может наблюдаться в структуре пограничных расстройств (ипохондрический невроз, другие неврозы); при депрессиях и в начальных стадиях эндогенных психозов.

Суточные колебания настроения - представляют собой закономерные изменения доминирующего фона настроения и его интенсивности в течение суток. Свойственные эндогенным депрессиям суточные колебания настроения заключаются в улучшении самочувствия и настроения или усилении тревоги во второй половине дня, а присущие маниям - в нарастании возбуждения в вечернее время. [39, c.40]

Акцентуация дистимная - преобладание пониженного настроения, склонность к депрессии, сосредоточенность на мрачных и печальных сторонах жизни; соответственно - характер дистимный;

Тоска - насыщенный депрессивный аффект, сущность которого заключается в переживании глубокой печали, безысходности, душевной боли. В классическом виде сопровождается болезненными физическими ощущениями: чувством стеснения тяжести в груди или боли за грудиной. При депрессиях у детей и даже у подростков жалобы на тоску крайне редки; чаще всего они определяют свое настроение как "печаль", "угнетение", "скуку", и о тоскливом настроении скорее можно судить по косвенным признакам: наличию жалоб на тяжесть и боль в области сердца, особой жестикуляции с прижиманием рук к груди, чередованию периодов подавленности с эпизодами психомоторного возбуждения, отрывочным высказываниям о невыносимости душевных страданий. Тоска в детском и под ростковом возрасте, как правило, возникает в рамках эндогенных депрессий. [37, c.216]

Тоска витальная. Переживание тоски, при которой тоска приобретает характер боли физической, тесно переплетается с нею, так что тоска и боль становятся едва различимыми. Если при тоске витальной у взрослых и подростков болевые ощущения в основном локализуются в области сердца (загрудинная боль), то дети допубертатных возрастных групп связывают душевное страдание с болью, тяжестью или напряжением в правой половине груди, горле, а чаще всего - в эпигастральной области или животе.

Тревога - отрицательный аффект, возникающий в ожидании неопределенной опасности, неблагоприятного развития событий и проявляющийся ощущением внутреннего беспричинного, бессодержательного беспокойства. Понятие тревоги было введено в психологию З. Фрейдом (1925), разводившим страх как таковой, конкретный страх (нем. Furcht) и неопределенный, безотчетный страх - тревогу, носящую глубинный, иррациональный, внутренний характер. Обычно она связывается с чувством беспокойства.

Тревога проявляется на уровне витальных чувств как тягостное неопределенное ощущение "беспокойства", "бурления", "кипения" "дрожания" и т. п. в различных частях тела, чаще в груди, а также нередко сопровождается разнообразными соматовегетативными расстройствами (тахикардией, потливостью, учащением мочеиспускания, кожным зудом, диссомниями и т. п.). На психологическом уровне тревога проявляется в ощущении беспомощности, бессилия, незащищенности, затрудненности принятия решения, амбивалентности чувств. Тревога, как правило, нарастает вечером и ночью и сопровождается двигательным беспокойством, максимальная выраженность которого достигается в состоянии тревожного раптуса.

У маленьких детей в связи со слабостью вербализации преобладание тревожного аффекта устанавливается на основании своеобразного поведения: беспокойный взгляд, суетливость, напряженность, плач или отчаянный крик при изменении ситуации. У детей постарше жалобы соответствуют определениям: "нет покоя", "как-то не по себе", "внутренняя дрожь", "неспокойно". Тревожные опасения носят разный оттенок, охватывая лишь привычную жизненную сферу ребенка с повседневными заботами, касающимися школы и семьи, либо устремляясь в будущее, которое сулит невзгоды, опасность, мировые катастрофы, собственную непригодность для трудностей жизни, материальное неблагополучие. Тревога в детско-подростковом возрасте наблюдается в рамках эндогенных тревожных депрессий, шизоаффективного психоза и некоторых неврозов. [33, c.45]

Тревога отличается от страха беспредметностью, тогда как страх - это реакция на конкретную угрозу. Эта особенность тревоги, возможно, является следствием неосознаваемости повода возникновения такого рода аффекта. Аффект тревоги побуждает человека искать источник возможной опасности, угрозы его благополучию. Отсюда роль тревоги в возникновении бреда, особенно персекуторного, и неврозов. Она имеет интрапсихическое происхождение и представляет собой генерализованную, диффузную или беспредметную боязнь предстоящих событий.

В психологических методиках исследуют конституциональную личностную тревожность как относительно устойчивое личностное образование и ситуативную тревожность, характеризующую состояние личности в настоящее время. В зависимости от наличия в ситуации объективной угрозы выделяется также "объективная", "связанная", "реальная" тревога и собственно тревога ("неадекватная тревога") в нейтральных, не угрожаюших ситуациях.

Тревога может иметь место при любой депрессии и зависит от степени гипотимии (Нуллер Ю. Я., 1981), но в рамках эндогенных депрессий она чаще выступает в структуре именно тревожной депрессии. Ее характерная особенность - нарастание вечером и ночью.

Тревожная депрессия может быть психогенной (тогда в ее структуре присутствуют все компоненты ясперовской триады критериев реактивных состояний), возможна она и при шизофрении, и при маниакально-депрессивном психозе. Однако для первого из этих вариантов характерны беспредметная, общая, абстрактная тревога и нелепый, вычурный страх. Здесь имеет место смутное беспокойство, беспричинная и неконкретизированная тревога. Иногда стремление к облегчению своего состояния выражается в предъявлении к родным неожиданных и нелепых требований, ломающих привычный уклад жизни: сменить мебель, переехать в другой город, страну и. т. п. Односторонне направленное идеаторное оживление контрастирует с замедленной моторикой и бездеятельностью больного.

При углублении тревоги малоподвижность сменяется психомоторным возбуждением, возникают раптоидные состояния, сопровождающиеся демонстративностью поведения и стремлением поступить "назло". При прогредиентном развитии шизофренического процесса депрессии характеризуются полимофизмом симптоматики: наряду с тревогой имеют место различные неврозо- и психопатоподобные, ипохондрические и сверхценные проявления.

Важно не затягивать состояние депрессии на долгое время, так как организм и подсознание как бы привыкают к ней, фиксируются в ней, подстраиваются под нее и чем длительнее болезнь, чем труднее перестраиваются все системы организма. Ситуативная депрессия это достаточно распространенное эмоциональное расстройство, проявляющее себя такими переживаниями, как чувство угнетенности, безнадежности, беспомощности, вины, самокритики, снижение интереса к внешней активности. Эти проявления депрессии сопровождаются снижением психической и двигательной активности, безразличием к окружающему, усталостью, снижением сексуальных влечений, отсутствием аппетита, запорами, бессонницей. При некоторых типах депрессии бессонница и снижение аппетита могут замещаться соответственно сонливостью и перееданием. Эти физические проявления являются вегетативными признаками депрессии и основой давно существующих предположений о ее психосоматической природе.

Часто, на передний план переживаний при депрессии выступает ипохондрическая тревога, которая иногда является первичной.

При ситуативной депрессии ажитированного характера эта озабоченность собой включает страх обнищания и самокритичные мысли, которые могут перерасти в суицидальные идеи. С психоаналитической точки зрения, частым, если не универсальным, признаком депрессии является нарушение регуляции самооценки. Основой для развития такой уязвимости является отсутствие принятия и эмоционального понимания со стороны матери. У ребенка не формируются внутренние психологические структуры, способные регулировать самооценку; ему необходимо ее постоянное подтверждение извне. Депрессия, как правило, развивается у лиц с неустойчивой самооценкой, теряющих внешнюю опору, необходимую для поддержания стабильного образа себя [30, c.41].

Нарушения регуляции самооценки и последующая депрессия могут быть вызваны утратой объекта (значимого человека) - его отвержением или разочарованием в нем. Среди других причин отмечается крушение иллюзий и идеалов, разочарование в себе самом, невозможность жить сообразно Я - идеалам, чувство беспомощности и бессилия перед непреодолимыми трудностями. В норме печаль, вызванная утратой объекта, как правило, не сопровождается снижением самооценки или самообвинениями.

Невротическая меланхолия (патологическая депрессия) на утрату объекта возникает тогда, когда он имеет нарциссическую ценность для человека (то есть обладает чертами, совпадающими с каким-либо аспектом уязвимого Я индивида). Утрата такого объекта равносильна утрате части образа себя; при депрессии индивид может идентифицироваться с утраченным объектом, пытаясь вернуть утраченное. В этом случае самокритика является производной от критики, изначально направленной на эмоционально значимого человека, либо утраченного, либо связанного с утратой.

Таким образом, самокритика представляет собой выражение гнева, изначально являвшегося частью противоречивого (любовь - ненависть) отношения к объекту, в то время еще не утраченному. Чувство вины накладывается на печаль. Из - за смешения представлений себя и объекта агрессия, изначально направленная на объект, обращается против самого индивида. В такой ситуации депрессия является результатом внутреннего конфликта. В ряде случаев, однако, чувство вины отсутствует. Речь идет о депрессии как реакции человека на конфликт между обладающими высоким зарядом притязаниями Я (Я-идеалами) и осознанием Я собственной неспособности их осуществить (чувство никчемности). Нарушение регуляции самооценки, фрустрация и агрессия являются неизбежным следствием чувства беспомощности и бессилия.

С психологической точки зрения, рассмотрение структуры и природы сознательных и бессознательных конфликтов, специфических психологических защит, а также уровня включенных в конфликт представлений о себе и других людях помогает идентифицировать те или иные варианты депрессивного процесса и выбрать оптимальную психотерапевтическую стратегию лечения депрессии клиента для конкретного. Отношения с другими людьми при ситуативной депрессии [36, c.115]

Рассмотрению подлежат важные темы объектных отношений депрессивных людей. Прежде всего, это роль ранней или повторной потери. С тех пор, как Фрейд выявил источник депрессивной динамики в болезненных, преждевременных переживаниях отделения от любимого объекта, психоаналитиками были показаны поразительные соотношения между депрессией и гореванием. Такие переживания легко прослеживались в историях депрессивных людей. Несмотря на отсутствие эмпирических исследований, подтверждающих эту связь, психоаналитики продолжают связывать депрессивную динамику с ранней потерей.

Ранняя потеря не всегда является явной, наблюдаемой и эмпирически верифицированной. Она может быть более внутренней и психологической (например, если ребенок уступает давлению родителя и отказывается от зависимого поведения до того момента, как он действительно будет эмоционально готов сделать это). Элла Фурман в эссе "Мать должна быть рядом, чтобы ее можно было оставить", исследует эту потерю. Почтительно, но резко критикуя классические идеи относительно того, что мать ответственна за отнятие от груди младенцев тогда, когда они готовы принять потерю удовлетворяющего потребность объекта, Фурман подчеркивает: если дети не голодны, они сами отказываются от груди. Стремление к независимости является таким же первичным и мощным, как и желание зависеть.

Сепарация естественно осуществляется теми подростками, которые уверены в доступности родителя, если им придется регрессировать и "подзаправиться". Придание Фурман новой формы процессу сепарации в терминах естественного движения детей вперед ставит под сомнение устойчивое западное представление (отраженное в старом психоаналитическом мышлении и многих популярных книгах по воспитанию детей) о том, что родители должны дозировать фрустрацию от расставания с собой, чтобы подростки не предпочитали регрессивные удовлетворения.

Согласно Фурман, посвятившей свою карьеру пониманию детей, обычно матери, а не дети болезненно переживают потерю инстинктивного удовлетворения при отнятии от груди и, аналогично, в другие моменты сепарации. Испытывая удовольствие и гордость за растущую автономию ребенка, мать также страдает от некоторой печали. Нормальные дети понимают эту боль своих родителей. Они ожидают, что родители прослезятся когда их ребенок впервые пойдет в школу, на первое свидание, окончит школу. Фурман считает, что процесс сепарации-индивидуации разрешается в депрессивной динамике только в том случае, когда боль матери в связи с ростом ее ребенка столь сильна, что она или цепляется за него и вызывает чувство вины ("Мне будет так одиноко без тебя"), или контрфобически отталкивает ребенка от себя ("Почему ты не можешь играть самостоятельно?!"). В первой ситуации дети остаются с чувством, что нормальное желание быть агрессивным и независимым причиняет боль. Во втором случае они научаются ненавидеть свои естественные стремления к независимости [38, c.62-67]

И в том, и в другом случае важная часть своей собственной личности переживается как плохая. Не просто переживание ранней потери, но ее обстоятельства, которые затрудняют для ребенка реалистическое понимание произошедшего и нормальное переживание горя, порождают депрессивные тенденции. Одно такое обстоятельство возникает естественным образом в ходе развития ребенка. Двухлетний ребенок просто слишком мал, чтобы понять, что люди умирают и почему они умирают, и не способен понять такие сложные межличностные мотивы, возникающие, например, при разводе: "Папа любит тебя, но уходит, потому что он и мама больше не будут жить вместе ". Мир двухлетнего ребенка еще является магическим и категоричным. На вершине своего понимания вещей в грубых категориях хорошего и плохого тоддлер (начинающий ходить ребенок), чей родитель исчезает, разовьет предположение, что плох он сам. Этому предположению невозможно противопоставить разумные воспитательные комментарии. Значительная потеря на фазе сепарации - индивидуации фактически гарантирует некоторую депрессивную динамику.

Следует особо отметить пренебрежение со стороны поглощенных своими трудностями членов семьи по отношению к потребностям детей и игнорирование той степени, до которой дети нуждаются в соответствующем их возрасту объяснении происходящего (данное объяснение могло бы противостоять моралистическим интерпретациям детей, связанным с собственным поведением). Дж. Валерстейн в своем пролонгированном исследовании продемонстрировала, что наряду с отсутствием опыта расставания с бесценным родителем, лучшим условием не депрессивной адаптации к разводу является наличие корректного, приемлемого по возрасту объяснения ребенку того, что было неправильным в браке его родителей.

Еще одним поощряющим депрессивные тенденции обстоятельством является семейная атмосфера, где существует негативное отношение к плачу (трауру). Когда родители или те, кто заботится о детях, моделируют отрицание горя или настаивают, чтобы ребенок присоединился к семейному мифу о том, что будет лучше без потерянного объекта, вынуждают ребенка подтвердить, что он не чувствует боли, переживание горя становится скрытым. Оно уходит вглубь и постепенно принимает форму убеждения, что в собственном "Я" что-то неправильно. Иногда дети переживают интенсивное, не выражаемое словами давление, исходящее от эмоционально отягощенного родителя для того, чтобы уберечь этого взрослого от дальнейшего переживания горя, поскольку признание печали как бы равноценно "распаду".

Иногда в семейной системе преобладает представление о том, что открытое переживание горя и другие формы самоподдержки и заботы о себе являются "эгоистичными", "потакающими своим слабостям" или выражением "просто жалости к самому себе" - как если бы подобные действия заслуживали презрения. Такого рода индукция вины и связанные с ней увещевания родителя переживающего ребенка перестать хныкать и справиться с ситуацией, вызывает необходимость скрывать любые уязвленные аспекты "Я" из - за идентификации с критикующим родителем, а также неизбежное отвержение этих аспектов собственной личности. Многих из моих депрессивных клиентов обзывали различными именами, когда они не могли контролировать свои естественные регрессивные реакции в ответ на семейные проблемы. Став взрослыми, они аналогичным способом психологически причиняли себе вред, если бывали расстроены. Сочетание эмоционального и актуального отделения с родительским критицизмом с определенной вероятностью создает депрессивную динамику.

Многие депрессивные установки представляют собой конденсаты подобострастия и агрессивности. Индивиды с постоянной потребностью в благах, которые одновременно доставляют сексуальное удовлетворенней повышают самоуважение, являются "любовными наркоманами", Не способными к активной любви, но испытывающими потребность быть любимыми. Кроме того, они характеризуются зависимостью и выбором объекта по нарциссическому типу. Объектные отношения у них имеют черты идентификации, они склонны к частой смене объектов, поскольку ни один из объектов не может обеспечить им необходимого удовлетворения. Эти индивиды требуют от объектов поведения, которое допускает или поощряет их соучастие, позволяет чувствовать единство с партнером.

Стремление к согласию с людьми вынуждает их отрицать у себя всякую враждебность. В соответствии с ранней фиксацией таких индивидов личность объекта не имеет для них большого значения. Они нуждаются в снабжении, и им безразличен источник. Это необязательно должен быть человек, иногда довольствуются наркотиком или навязчивым хобби. Некоторые особы этого типа находятся в худшем положении, чем остальные, они нуждаются в снабжении и одновременно испытывают страх, потому что бессознательно считают блага опасными. Как и в случае обычных наркоманов, "любовные наркоманы" тоже не способны получить желанное удовлетворение. При удовлетворении их наркомания только усиливается. Причина явной неспособности к удовлетворению - крайняя амбивалентность, связанная с оральной ориентацией. Понимание этого архаичного типа регуляции самоуважения упрощается при знакомстве со стадиями развития чувства вины [38, c.71-77]

Депрессия представляет собой отчаянную попытку вынудить объект предоставить жизненно необходимые ресурсы, тогда как при психотической депрессии эти ресурсы окончательно утрачиваются, и регуляторные усилия адресованы исключительно суперэго. Данное различие, однако, не абсолютно. При ситуативной депрессии чувство вины и страх оказаться покинутым суперэго тоже играют важную роль, любовь со стороны внешних объектов тогда необходима, чтобы противодействовать обвинениям суперэго. При психотической депрессии, Когда борьба разворачивается на нарциссическом уровне, все еще сохраняется амбивалентное отношение к внешним объектам.

В состоянии печали снижается самоуважение. Слегка опечаленный индивид нуждается в утешении, жалости "ресурсах". Глубоко опечаленный индивид отворачивается от объектов и становится нарциссичным, инкорпорируя не удовлетворивший объект. После интроекции борьба за восстановление самоуважения продолжается на интропсихическом уровне. При определенных условиях нарциссическая потребность опечаленной особы и конфликты вокруг интроекции интенсивнее, чем обычно. Это происходит, если: а) любовь к утраченному объекту была незрелой и он использовался просто как поставщик нарциссических ресурсов; б) отношение к объекту отличалось амбивалентностью; в) индивид орально фиксирован и бессознательно сексуализирует "питание".

Деструктивные элементы, высвобожденные этим насилием, порождают чувство вины и страх перед возмездием. Депрессивный индивид оказывается в невыгодном положении, так как боится, что предоставление столь необходимых ему ресурсов одновременно означает месть со стороны объекта или интроекта. Амбивалентность входит в картину печали не только в случаях депрессии. Она проявляется и в навязчивых самообвинениях при смерти близкого человека. Для депрессии патогномонична глубина, определенность и полнота регрессии, которая распространяется за пределы анальной стадии вплоть до нарциссизма оральности.

Обстоятельства, провоцирующие депрессию, подразумевают либо утрату самоуважения, либо утрату ресурсов, с помощью которых клиент надеялся сохранить или повысить самоуважение. Сюда относятся события, снижающие самоуважение и у нормального индивида: постоянные неудачи, утрата престижа, потеря денег, угрызения совести. Самоуважение снижается при утрате источников его поддержания: разочаровании в любви, смерти любимого человека. Играют роль задачи, которые клиент собирался решить, вынудившие его, по объективным или субъективным причинам, осознать свою "неполноценность" и нарциссические нужды.

Парадоксально, но даже события, в норме повышающие самоуважение, при патологии могут способствовать депрессии. Успех, например, может ассоциироваться с наказанием или возмездием, восприниматься как предпосылка возложения новых обязанностей, требующих дополнительных ресурсов. Клиенты, впадающие в тяжелую депрессию при любовных разочарованиях, всегда те, кому любовный объект приносит не только сексуальное, но и нарциссическое удовлетворение. Вместе с любовью они утрачивают само существование. Они боятся такой утраты и обычно очень ревнивы. Сила ревности у них не соответствует силе любви. Самые большие ревнивцы - это лица, не способные к любви, но в ней нуждающиеся. После любовной утраты они сразу пытаются найти замену утраченному партнеру, например, пьянствуя или ища другого партнера. Этот поиск может усилить ревность на основе механизма проекции. Жажда другого партнера проецируется, и клиент думает, что бывший любовник ищет новый объект.

В феноменологии депрессии на передний план выступает большая или меньшая утрата самоуважения. Если утрата самоуважения обусловлена главным образом утратой внешних ресурсов, то субъективная формула такова: "Я потерял все, теперь мир пуст". Если же в основном утрачиваются блага от суперэго, то формула иная: "Я потерял все, потому что ничего не заслуживаю". Клиенты, чтобы восстановить самоуважение, пытаются влиять на окружающих. Нередко они стараются очаровать объекты характерным для мазохистов способом, демонстрируя свои страдания и обвиняя в них объекты. Объекты принуждаются к любви и в целях ее завоевания даже шантажируются но методам вышеупомянутого прусского короля Фредерика Вильяма. Все это проще наблюдать при невротической депрессии, чем при меланхолии, потому что лесть невротика распространяется тогда в основном на внешние объекты.

Подобное поведение очевидно при простом невротическом чувстве неполноценности и "плохом настроении", которое очень часто принимает форму: "Я не хорош". Латентное чувство вины весьма свойственно невротикам, поскольку они чувствуют, что в них все еще действенны отвернутые "плохие" побуждения. Невротическое чувство неполноценности коренится в неудаче эдипова комплекса. Это чувство означает: "Поскольку моя инфантильная сексуальность потерпела неудачу, я склонен считать, что всегда буду неудачником". Чувство неполноценности тесно связано и с комплексом кастрации: сравнивая себя с другими, клиент бессознательно сравнивает гениталии. Но не только эти комплексы определяют чувство неполноценности. Его подлинный источник - осознание обнищания эго вследствие бессознательных невротических конфликтов. [39, c.110-127]

Во многих случаях невротическая депрессия обусловлена расходом энергии на бессознательные конфликты и ее недостачей на жизненные функции и нормальное наслаждение жизнью. Другая причина невротической неполноценности - латентное чувство вины из - за активности отвергнутых побуждений. Индивиды, склонные впадать в депрессию, пытаются избавиться от чувства вины, влияя на объекты в целях получения любви. Если это влияние приобретает садистский оттенок, то возникает новое чувство вины и образуется порочный круг. Даже клиенты с психотической депрессией склонны обвинять объекты в нелюбви к ним и относиться к внешним объектам садистским образом. Некоторые модусы поведения таких клиентов явно противоречат их сознательному представлению, что они наихудшие создания.

Депрессивный клиент, кажущийся очень покорным, зачастую успешно доминирует над окружающими. Согласно психоанализу, в этом проявляется оральный садизм. В одной из пьес герой меланхолично заявляет: "Если я не смогу надоедать людям своей меланхолией, она перестанет приносить мне радость". Снова отметим размытость границы, разделяющей невротическую депрессию, при которой клиент ведет амбивалентную борьбу с объектами за нарциссические ресурсы, и психотическую депрессию, при которой конфликт интернализован. Конфликт суперэго с эго имеется у всех, кто испытывает нарциссические нужды. И при тяжелой психотической депрессии может сохраниться надежда на внешнюю помощь.

Поскольку депрессия всегда начинается с увеличения нарциссических потребностей, т. е. представления об отсутствии любви со стороны окружающих ("никто меня не любит"), напрашивается предположение, что клиент чувствует всеобщую ненависть к себе. Бред такого рода действительно встречается. Однако в ненависти к ним окружающих чаше убеждены клиенты в состоянии, переходном к бреду преследования. Клиенты с классической депрессией склонны чувствовать, что они заслуживают большей ненависти и их порочность недостаточно очевидна для других. Характерная позиция выражается не столько утверждением: "Все ненавидят меня", сколько утверждением: "Я себя ненавижу". Депрессивные клиенты не могут любить себя больше, чем они любят внешние объекты. Они столь же амбивалентны к себе, как и к внешним объектам. Но два компоненты амбивалентности различно стратифицированы. В отношении к объекту (по крайней мере, к любимому объекту) любовные побуждения проявляются относительно открыто, скрывается а ненависть.

В отношении к собственному эго ненависть очевидна, первичная нарциссическая переоценка эго, напротив, остается скрытой. Только психоанализ обнаруживает, что депрессивные клиенты ведут себя очень высокомерно и навязываются объектам. Враждебность к фрустрирующим объектам оборачивается враждебностью к собственному эго. Ненависть к себе проявляется в форме чувства вины, т. е. разлада эго и супер - эго. О существовании психического посредника, известного как суперэго, впервые заговорили при изучении депрессии. Действенность суперэго становится очевидна только при его разногласиях с эго, явным образом в состоянии нечистой совести и в крайней степени при Депрессии. Смещение враждебности с объектов на эго приводит к патологическим конфликтам внутри личности и встречается не только при депрессии.

При ипохондрии и некоторых прегенитальных конверсионных симптомах конфликты индивида с внешними объектами тоже смешаются внутрь личности, где продолжаются в форме конфликтов эго с суперэго или эго с определенными органами. Некоторые компульсивные симптомы возникают вследствие атаки эго на суперэго. Интернализация исходного внешнего конфликта при депрессии осуществляется тем же путем, как при указанных феноменах: посредством интроекции, т. е. фантазии, что амбивалентно любимый объект поглощен и теперь находится внутри тела. Эта интроекция одновременно представляет собой сексуально - оральную фантазию клиента.

Характерные при депрессии, особенно при психотической депрессии, попытки путем интроекции объектов восстановить прежний нарциссический баланс терпят неудачу. Интроекция в силу своей садистской природы воспринимается как угроза или виновность, и борьба, осуществляемая первоначально с внешним объектом, продолжается с интроецированным объектом в "животе" клиента.

.2 Психодрама как метод психологического воздействия

Психодрама - это метод психотерапии, в котором клиенты продолжают и завершают свои действия посредством театрализации, ролевой игры, драматического самовыражения.

Классическая психодрама - это терапевтический групповой процесс, в котором используется инструмент драматической импровизации для изучения внутреннего мира клиента. Психодрама, по существу, является таким видом драматического искусства, который отражает действительные проблемы клиента, а не создает воображаемые сценические образы. В психодраме искусственный характер традиционного театра заменяется спонтанным поведением ее участников [6, c.115].

Следует отметить, что именно психодрама является первым методом групповой психотерапии, разработанным для изучения личностных проблем, мечтаний, страхов и фантазий. Она основывается на предположении, что исследование чувств, формирование новых отношений и образцов поведения более эффективно при использовании действий, реально приближенных к жизни по сравнению с использованием вербализации. Возможно, психодрама имеет более значительный потенциал для трансформации пятиминутного словесного обмена мнениями в получасовое активное исследование, чем другие виды групповой работы. Интенсивность переживаний усиливается использованием разнообразных психодраматических приемов, которые облегчают выражение чувств и эмоций.

Ролевая игра - широко применяемый в психодраме прием - состоит в исполнении какой-либо роли в любительском представлении. Кроме того, ролевая игра используется как терапевтический прием в различных терапевтических подходах, особенно интенсивно в гештальттерапии и поведенческой терапии для разучивания и совершенствования желательного и адаптивного поведения [18, c.256].

Психодрама признает естественную способность людей к игре и создает такие условия, при которых индивидуумы, исполняя роли, могут творчески работать над личностными проблемами и конфликтами. Психодрама дает возможность активному экспериментированию как с реалистичными, так и нереалистичными жизненными ролями. В целях исследования личностно значимого материала нельзя запрещать во время психодраматического занятия члену группы играть любую из ролей - будь то жестокий убийца, обольстительный соблазнитель, нереалистичный или гротесковый персонаж.

В роли терапевта режиссер психодрамы пытается помочь членам группы изменить неудачные стереотипы поведения. С одной стороны, режиссер может не вмешиваться в групповой процесс, позволяя группе самой продолжать занятие. С другой стороны, он может агрессивно, настойчиво и ласково требовать от участников работы в драматическом действии. Как любой лидер, терапевт иногда становится мишенью для комментариев и критики со стороны группы; но, будучи членом группы, он должен реагировать на эти нападки открыто и не защищаться от них.

В роли аналитика руководитель группы интерпретирует и комментирует поведение участников, анализирует реакции всех членов группы на какое-то действие.

Тот член группы, который является субъектом конкретного психодраматического действия, называется протагонистом. Протагонист, изображая события из своей жизни, имеет редкую возможность дать собственную интерпретацию прошлой жизненной ситуации перед группой равных партнеров, сочувствующих ему. С помощью режиссера, аудитории и специальных творческих приемов протагонисты осуществляют действия по принципу "здесь и сейчас" для того, чтобы достичь инсайта при осознании своей психической реальности и улучшить способность функционирования в реальной жизни.

Участник, задействованный в работе с протагонистом, исполняет роль "вспомогательного Я". "Вспомогательное Я" олицетворяет всех значимых других в жизни протагониста. Зерка Морено выделила пять основных функций "вспомогательного Я":

·              сыграть ту роль, которую замышляет протагонист для осуществления психодрамы;

·              помочь понять, как протагонист воспринимает взаимоотношения с отсутствующими персонажами действия;

·              сделать видимыми те аспекты взаимоотношений, которые протагонист не сознает;

·              терапевтически направлять протагониста в решении его внутри- и межличностных конфликтов;

·              помочь протагонисту перейти от драматического действия к реальной жизни;

Как и руководители большинства групповых подходов, руководитель психодраматической группы должен выстраивать с участниками теплые, человеческие взаимоотношения. Так же как и гештальттерапевт, режиссер психодрамы является одним из наиболее активных руководителей психокоррекционных групп. Однако в отличие от гештальттерапевта режиссер психодрамы выступает в роли катализатора, статус которого в большей или меньшей степени аналогичен статусу члена группы. Более того, он, как правило, не работает с участником один на один, а старается использовать потенциальные возможности всей группы. Одной из положительных сторон психодрамы является то, что члены группы активно вовлекаются в работу внутри группы, особенно если они выступают во время представлений как "вспомогательные Я". Такие особенности групповой динамики, как групповые нормы, темы и борьба влияний, имеют в психодраме большое значение. Обратная связь, которую дают члены группы, расценивается в психодраме не как проекция, которая мешает терапевтическому процессу, а как существующая реальность.

Конечным результатом психодраматического процесса является изменение в структуре организации перцептивного поля участников, получившее название инсайт. Инсайт - это вид познания, который приводит к немедленному решению или новому пониманию имеющейся проблемы. Групповая психодрама ставит своей целью создание такого климата в группе, в котором возможны максимальные проявления катарсиса, познания и инсайта. Психодрама дает участникам возможность заново пережить важные события своего прошлого, используя разнообразные приемы. Как правило, наивысшее эмоциональное напряжение возникает в группе во время сценического действия, а не после него, при обсуждении информации или групповом анализе. Однако иногда инсайт может возникать одновременно с катарсисом, а также при обсуждении переживаний, возникших в ходе психодраматического действия.

Таким образом, драма может служить терапевтическим целям и что психодраматическое действие имеет преимущества перед вербализацией в ускорении процесса изучения переживаний и формирования новых отношений и типов поведения.

Ролевая игра - это одно из основных понятий психодрамы. В отличие от театра в психодраме участник исполняет роль в импровизированном представлении и активно экспериментирует с теми значимыми для него ролями, которые он играет в реальной жизни [8,с. 344]

Второе понятие - спонтанность - было выделено Морено на основе наблюдений за игрой детей. Он считал, что спонтанность - это тот ключ, который поможет открыть дверь в область творчества. В психодраматическом смысле спонтанность предполагает способность движения в заданном направлении, а, следовательно, она не чужда контроля над собой. Понятие теле описывает двусторонний поток эмоций между всеми участниками психодрамы. Катарсис, или эмоциональное освобождение, возникающее у актера в психодраме, представляет собой важную ступень в достижении конечного результата - инсайта, нового понимания имеющейся проблемы.

Психодрама привносит в психокоррекционные группы такую важную особенность, как ролевые игры по принципу "здесь и сейчас". Этот подход имеет разнообразные приложения как к лечению, так и к личностному росту. Между практическими способами ведения групп в рамках психодрамы существуют различия, аналогичные различиям между групповыми подходами.

Морено вывел несколько важных понятий, таких как "спонтанность", "креативность", "здесь-и-теперь" и др., и, опираясь на них, построил теорию психодрамы и групповой психотерапии.

В психодраматическом действии Морено выделял три фазы [6, c.115]:

Первая служила для сплочения и разогрева группы и помогала установлению контакта между директором и членами группы. Вместе с тем в процессе разогрева выяснялось, кто из присутствующих был готов стать протагонистом и какова была его проблема, которую ему хотелось бы "разыграть".

Вторая фаза - само драматическое действие. Теперь протагонист выступал в роли главного действующего лица, а директор отступал в сторону, управляя процессом со второго плана. Время от времени в игру включались другие участники, исполнявшие различные роли. "Протагонист получает возможность встретиться не только с частями своего "я", но и с другими персонажами, участвующими в его внутреннем конфликте". В это время протагонист забывал о существовании директора и группы. Теперь он находился в окружении вспомогательных лиц, воплощавших образы и символы его внутреннего мира.

Протагонист получал возможность войти в соприкосновение со своими конкретными жизненными трудностями, а также с реальными, преувеличенными или даже вымышленными проблемами. В процессе действия он мог войти в конфликт с конкретными антагонистами или своими проекциями на них. Подобно детским переживаниям в психодраме Морено, это взаимодействие иногда могло оказаться болезненным, так как оно приводило человека к открытию в себе не самых приятных личностных черт. Но иногда оно освобождало от субъективных заблуждений и позволяло вновь объективно взглянуть на жизнь.

Именно поэтому, говоря о катарсисе в психодраме, Морено видел в нем высшую ценность психодраматического метода. Он называл его "катарсисом интеграции, очищающим восстановлением". В своем труде "Театр спонтанности" он писал, а позже повторял: "Каждое последующее событие освобождает человека от впечатлений, оставшихся от предыдущего... При повторении события, происшедшего ранее и не коснувшегося сознания, которое теперь вспоминается как бы полуосознанно и достигает сознания, может освобождаться энергия, связанная с этим событием..."

На третьей фазе театр заканчивался, и на первый план выступала группа. Иногда протагонист мог почувствовать себя жертвой, отданной на заклание группе. Только теперь, когда протагонист и группа вступили в прямой контакт, он опять по-настоящему осознавал существование группы. Каждый участник говорил о своих чувствах и переживаниях, которые возникали у него во время психодрамы. Избавившись от своего тяжкого груза, протагонист получал ответный дар. Он узнавал о том, что и у других существуют похожие проблемы, и больше не чувствовал себя ущербным. Или же он начинал понимать, что похожие проблемы могут иметь иное решение. Его собственный жизненный опыт расширялся и обогащался за счет жизненного опыта окружающих. Кроме того, он узнавал, как его воспринимают другие, в чем они ему сочувствуют, а в чем, может быть, и нет, и получал возможность увидеть свое отражение в "объемном зеркале" группы.

Морено называл психодраму "естественным методом реального исцеления". Во время психодраматического процесса оживали древнейшие немые слои человеческой психики, возникшие значительно раньше слова и потому не имевшие возможности вербального выражения. "Как ни важна роль языка в развитии индивида и группы - он все-таки является устной и письменной формой общения и, разумеется, может считаться великим социальным завоеванием, - но в его в истории остаются более ранние ступени развития человеческого общения и довербальная жизнь ребенка..." [11, c 17].

Сознание связано с языком, бессознательное немо. Оно возникло задолго до языка и потому может считаться коллективным. "Теория психодрамы отводит немым слоям психики значительную роль в образовании неврозов и психозов". Но "в процессе исцеления не имеет никакого значения, относится ли "спонтанность" клиента к его "бессознательному" или нет" 36а. Здесь уже упоминалось о том, что Морено отвергал психоанализ Фрейда, избегая употреблять термин "бессознательное". Источником всех психических процессов он считал жизненную реальность и, по нашему мнению, одновременно пытался найти подход к бессознательному, к немым слоям психики через символическое содержание драматического действия.

Психодраму Морено рассматривал как цельный терапевтический метод, основанный на спонтанном действии и позволявший использовать все формы выражения душевного состояния: слово, мимику и символику жеста.

Размышляя о ранней фазе детского развития и характерном для нее симбиотическом слиянии младенца с матерью, (по выражению Нойманна - "первичном единстве") , Морено пришел к мысли о возможном установлении тождества Я и Ты. Эти рассуждения привели его к развитию метода дублирования: один человек мог попробовать посмотреть на мир глазами другого, говоря, чувствуя и действуя от его лица. Иными словами, дубль - это вторая половина "Я", его возможное дополнение. Здесь имеется в виду только ощущение человеком своей целостности, а не полное тождество, характерное для сильного "Я", способного идентифицироваться с другими. Возможность отождествления одного субъекта с другим, а также с окружающими объектами, которая позже была технически реализована в психодраме, впервые была использована Ф. Перлзом в созданном им методе гештальт-терапии³⁷.

Следующей фазой психического развития Морено считал осознание ребенком своего "я", то есть уникальности своей личности. Психологические механизмы, характерные для этой фазы, просматриваются в психодраматической технике "зеркала". Подобно ребенку, который, глядя в зеркало, постепенно осознает, что отражение в зеркале является его собственным, протагонист видит свое отражение в других участниках драмы и постепенно осознает свое "я" и его внешние проявления.

Техника "зеркала" была очень проста в применении: человек наблюдал отражение, копию своей характерной манеры поведения, формы выражения своей личности и т.д. или, если говорить вообще, - отражение содержания своей психики [17, с. 27-30].

На третьей фазе развития психики возникает отношение "Ты", т.е. - познание другого. Этой фазе в психодраме соответствует введение в роли, их исполнение и обмен ролями с характерным для этой техники "проникновением в другого". По всей вероятности, этот обмен ролями является наиболее важной техникой для знакомства с внутренним миром другого человека. Она может успешно применяться, если протагонист готов быть открытым и честным, а в некоторых случаях - достаточно мужественным. Например, иногда протагонисту, по указанию директора, неожиданно для себя приходится поменяться ролями со своим антагонистом. Или в драме, посвященной взаимоотношениям отца и сына, сыну требуется войти в роль отца. В таком случае он должен изменить свое мировоззрение и чувства, свои мерки и эмоции, чтобы вжиться в образ отца и какое-то время находиться в этом образе. Если ему это удастся, он сможет субъективно воспринимать своего отца, воспринимая себя объективно с точки зрения отца. Таким образом, у протагониста появляется новый взгляд на самого себя, которого до сих пор просто не существовало. (В таком случае опять можно говорить о возвращении проекций.)

Межличностные отношения в психодраме

При обмене ролями необходима ровная эмпатия; ее наличие может служить главным условием того, что имел в виду Морено, говоря о встрече: "Тогда я посмотрю на тебя твоими глазами, а ты на меня - моими". Обмен ролями позволяет одному человеку проникнуть в сущность другого.

Дублирование, техника зеркала и обмен ролями - три основных технических элемента психодрамы. В процессе работы Морено периодически их изменял и дополнял. Впоследствии эти техники претерпевали изменение в соответствии с фантазией того или иного директора, применявшего их в конкретной ситуации.

Достижение спонтанности и креативности" - основная цель психодрамы. Эти понятия в теории Морено являются центральными. В них он видел возможности, благодаря которым человек способен исцелиться и стать цельной личностью, открывая для себя путь к Запредельному. Только если спонтанность и креативность будут соответствовать внутренней динамике драматического действия, может произойти "естественный процесс исцеления" - процесс самоисцеления.

В психодраматической терапии ни в коем случае нельзя пренебрегать всевозможными межличностными отношениями. Говоря о "межличностных отношениях". Морено имел в виду три типа "отношений между людьми: эмпатию, перенос и "теле". "Теле" - объективный социальный процесс с патологическим (перенос) и психологическим (эмпатия) ответвлениями. Несмотря на позитивную роль эмпатии, по своему смыслу она не отражает взаимности процесса. Перенос играет отрицательную роль и способствует прекращению и разрушению социальных отношений. "Теле" же, наоборот, только укрепляет взаимодействие между членами группы..."

В первом приближении можно считать, что наличие эмпатии предполагает способность отказаться от предвзятого восприятия другого человека как неповторимой индивидуальности, возможность поставить себя на его место, умение ему сочувствовать. В психодраме существование эмпатической связи является непременным условием дублирования.

Подлинная эмпатия требует не только наличия непредвзятости, но и самоощущения и самопознания во избежание вторжения собственных переживаний и проецирования их на другого человека.

Такая опасность безусловно существует, ибо эмпатия - это процесс односторонний: я вчувствуюсь в сущность другого человека, в положение, в котором он находится, но поскольку при этом исключается всякая возможность анализа, моя эмпатия не может считаться верной или, наоборот, признана неадекватной и исправлена. И тем не менее вчувствование, то есть сознательная идентификация, оказывается необходимой, чтобы обрести возможность разделить переживания другого человека, а значит, обогатить и свои собственные эмоциональные переживания.

Понятие "перенос" является спорным из-за его разнообразного толкования различными психологическими школами. Морено подразумевал под переносом то же самое, что Фрейд: "Когда один человек вступает в отношения с другим, он является для него не личностью, значимой самой по себе, а главным образом носителем его бессознательных ожиданий и представлений, связанных с его воспоминаниями. Основанные на переносе отношения не могут развиваться долго, так как в действительности никакой человек не соответствует ни ожиданиям, ни опасениям, содержащимся в переносе. В процессе переноса невозможно установление прочных отношений между людьми, между "Я" и "Ты". Партнер в отношениях выступает более или менее нейтральным объектом, на который выплескиваются собственные иллюзии" .

В психодраме проекции существуют в полном объеме. Они обусловливают динамический игровой процесс, изменяющий представления человека о его ближних. "Распознавание" проекций происходит при каждом столкновении с ними и тем раньше, чем большее число людей является их носителями: в общем случае - все участники группы и, в частности, каждый исполнитель роли. Здесь на разных людей могут быть спроецированы и восприниматься со стороны разные интрапсихические факторы, желания, страхи, положительные и отрицательные черты личности. В таком случае соприкосновение с источниками проекций проходит легче, чем в "нормальной" жизненной ситуации (или при индивидуальном анализе в терапевтическом альянсе), когда на одного человека переносятся всевозможные бессознательные аспекты своего "я", что приводит аналитика к необходимости различать свои и чужие черты.

В результате проективного процесса изменяется восприятие: "Ты" начинает восприниматься в соответствии с тем, каким человек является в действительности. Это проясняется в общении между людьми, а в психодраме становится особенно ясным, в первую очередь при обмене ролями и дублировании. С другой стороны, проекции имеют еще и огромную терапевтическую ценность: однажды их "распознав", человек изменяет представление не только о "Ты", но и о самом себе.

"Процесс индивидуации имеет два принципиальных аспекта: с одной стороны, это процесс интеграции, а с другой - столь же необходимый процесс общения - найти себя, свое "ядро" можно только в процессе общения с людьми - и наоборот". То есть процесс самопознания может протекать от проецирования к распознаванию этих проекций и их интеграции [17, с. 57].

Возможность творчества в человеческих отношениях Морено усматривает в развитии процесса "теле", под которым он подразумевает соответствующие реальные представления людей друг о друге и на основе которого возможны истинная встреча, подлинные взаимоотношения и взаимное узнавание.

Психодрама стремится к достижению встречи в смысле достижения реального представления о партнере. Такое становится возможным при помощи разных психодраматических техник. Тогда на конкретных примерах можно увидеть, что мир и люди оказываются совсем не такими, какими мы их себе представляем. Основанное на проекциях ложное представление об окружающем мире получает шанс измениться и стать соответствующим действительности.

Психодраматическая группа [5, с. 114].

Психодраматические группы невелики. Их цель заключается в самопознании и приобретении "собственного опыта".Эти группы обычно состоят из 10 - 12 участников и образуются по гетерогенному принципу, то есть из людей разного возраста, пола и социального положения. (Вместе с тем могут существовать группы со схожей проблематикой участников.) Все участники находятся в равном положении. Не следует отбирать участников, исходя из их возраста или социального положения.

Со временем в каждой группе выкристаллизовывается свой определенный стиль, отвечающий как особенностям отдельных ее членов, так и ориентации ведущего или пары ведущих.

В любом случае цель работы остается терапевтической: устранение симптомов, разрешение конфликтов и, наконец, даже исцеление, имея в виду обретение целостности. У Морено это означало бы возвращение к космической размерности и вместе с тем достижения контакта с окружающими; у Юнга - поиск человеком себя в смысле возможного синтеза сознания и бессознательного, налаживания контакта между внутренним и внешним миром, так как "индивидуация предполагает интеграцию мира, а не его исключение "⁵⁴.

Общая задача - найти середину, и при этом для каждого - свою. Она может означать констелляцию группой Самости - главного архетипа, установленного Юнгом, которому подвластны все прочие архетипы и структуры, возникающие в процессе переживаний.

В работе группы не существует обязательной цели или идеи. Существует лишь терапевтическая идея "способствующего действия", которая не может быть обязательной, а только объединяющей.

В давно работающих группах возникает атмосфера доверия, ответственности друг перед другом. Всех объединяет желание встретиться с конкретными или еще неизвестными трудностями и с помощью группы (или несмотря на присутствие других) вступить на путь внутреннего развития, внутренней самоорганизации.

Здесь нет первых и последних, ибо в течение определенного времени состав группы остается неизменным. Однако это означает, что участникам следует примириться со взаимными затруднениями в общении, друг друга понять и в процессе работы повлиять друг на друга. Все должны активно участвовать в работе независимо от того, насколько им это комфортно. Именно в этом и состоит одна из возможностей столкновения со своими трудностями, когда "ошибки" других режут глаз.

Поскольку психодрама имеет дело с процессом развития, а не с театром, в ней нет места персоне. Это введенное Юнгом понятие означает "маску", которая является приложением (к личности), за которым можно - часто бессознательно - надежно спрятаться. Если эту маску удается сбросить, чтобы увидеть самому и показать другим свое настоящее лицо, для психодрамы это событие. Здесь под персоной понимается не только не собственная роль, не только "верхняя одежда", в которой удобно представать перед окружающими. Персона - это так называемая социальная оболочка личности, кокон, который защищает ее от окружающего мира. Персона, будь то маска или социальная оболочка, от человека, обладающего слабым личностным ядром или находящегося в неблагоприятной для него социальной обстановке, может отделяться с большим трудом. Чтобы со временем у человека появилась возможность отказаться от этой защиты, между ним и группой должно существовать исключительное доверие. Чем лучше это получится, чем непосредственнее сможет вести себя человек, тем полнее его смогут узнать и понять в группе, а кто-то - и полюбить. При этом никого не принуждают поступиться тем, чем бы он не хотел. Это касается не только персоны, но и других личностных аспектов, которые хотелось бы сохранить в тайне. Группу объединяет бережное отношение к тайне, к уязвимой стороне каждого человека. Поэтому чем больше участники группы доверяют друг другу и чем они между собой откровеннее, тем выше гарантия сохранения конфиденциальности. В такой группе увеличивается ответственность. Морено требовал, чтобы каждый член группы дал обет молчания и прежде всего ясно понимал: все, что может повредить кому-либо из участников группы, не должно выйти за ее пределы. Он сравнивал такой обет с клятвой Гиппократа. Однако "обет, данный всей группой, не был бы психологичен и постепенно вошел в противоречие со спонтанным характером психодрамы". Члены группы постепенно проникаются чувством "полной взаимной ответственности" и усваивают соответствующий способ поведения.

В жизни возможно такое разделение ответственности между несколькими людьми, если каждый существует обособленно от остальных и вместе с тем их молчание дает им ощущение собственной защищенности.

Вот почему в психодраматической группе создается "защитное поле", которое столь необходимо для индивидуального процесса. Свой вклад в создание этого "защитного поля" вносит ритуальность, правила игры, а также общее построение драмы, прообразом которой является греческая трагедия. Однако об этом я скажу более подробно в следующей главе.

Личность и группа в психодраме [4, с.227].

Личность и группа подобны двум полюсам: они представляют собой противоположности и вместе с тем обусловливают и дополняют друг друга. Группа является таковой, если в ее состав входят люди, которые более или менее различаются между собой. Но стать индивидуальностью можно, только противопоставляя себя группе.

В этих двух аспектах существует скрытая причина амбивалентного отношения к группе многих людей: с одной стороны, их привлекает ощущение сплоченности и защищенность, а с другой - они испытывают жгучую потребность в том, чтобы проявить свою индивидуальность.

Обоснования возражений против групповой работы и групповой терапии основаны на скрытом страхе - перед неприятием группой или неким авторитетом, а также опасения, связанные с возможностью оказаться под давлением группы или ведущего. Существует и страх перед коллективным сознанием группы и боязнь получить репутацию "ненормального". Многие участники бессознательно опасаются, что в психодраматической группе их персона не сможет послужить им достаточной защитой, и тогда проявятся их слабые места, которые хотелось бы скрыть не только от окружающих, но и от самих себя. Ни один из нас не желает предстать обнаженным перед другими, сбросив свою "социальную оболочку". Вследствие страха или недостаточного понимания кто-то из нас заключает все свои внутренние ценности в "башню из слоновой кости" (то есть уходя от жизни) и расплачивается за это длительной изоляцией, которая считается процессом индивидуации.

Когда, вопреки всем сознательным доводам, появляется ощущение, что чего-то не происходит и существует потребность в чем-то еще, возникает необходимость в человеческом общении. В бессознательном имеется знание о том, что "отношение к себе проявляется в отношении к ближнему и нет ничего, что в отношении к ближнему не относилось бы изначально к себе". Здесь подразумевается, что сначала следует выработать правильное отношение к самому себе, взглянуть на себя по-новому, быть может, увидеть себя в зеркале других, чтобы затем прийти к реальным, взимообогащающим отношениям с окружающими.

Для каждого конкретного человека характерны не только его сознательные установки, но и связи коллективного бессознательного. Он представляет собой не только долю коллективного сознания, но и некую часть коллективного бессознательного. Тогда для человека может возникнуть определенная опасность не справиться с содержанием коллективного сознания. В таком случае субъективное сознание отождествляется с коллективным и расширяется, при этом содержание коллективного бессознательного полностью вытесняется, и человека начинает переполнять психическая энергия. Таким образом, перед феноменом возрастающего накопления коллективного бессознательного он оказывается совершенно беспомощным.

Вследствие такого процесса появляется так называемый человек толпы, каковым никто себя не считает. Между тем пренебрежение человеком толпы и стремление держать его на расстоянии свойственны именно коллективному сознанию. И та настойчивость, с которой каждый из нас этот аспект отвергает, вызывает естественное подозрение о его присутствии в качестве тени. То, что отвергается сознанием, продолжает жить в бессознательном.

эмоциональный онкологический депрессия психологический

Выводы по первой главе

Таким образом, депрессией является психическое расстройство, характеризующееся депрессивной триадой: подавленное настроение, не зависящее от обстоятельств, в течение длительного времени (от двух недель и более); потеря интереса или удовольствия от ранее приятной деятельности; (ангедония), Выраженная утомляемость, "упадок сил", характеризующиеся стабильностью данного состояния (например, в течение месяца) - типичные симптомы.

При наличии депрессии, согласно МКБ-10, должны присутствовать два основных симптома и не менее трех дополнительных.

Депрессии классифицируют на психогенные (возникающие на психотравмирующие события), эндогенные (обусловленных внутренними, в первую очередь, генетическими факторами) и экзогенные (возникающие на фоне соматических заболеваний).

Депрессии, возникающие у онкологических больных чаще всего являются экзогенными, т.к. возникают на фоне соматического заболевания. И коррекция данных видов депрессии будет происходить на ряду с лечением соматического заболевания.

Под психодраммой же понимается метод групповой психокоррекции, в котором клиенты продолжают и завершают свои действия посредством театрализации, ролевой игры, драматического самовыражения.

Классическая психодрама - это групповой процесс, в котором используется инструмент драматической импровизации для изучения внутреннего мира клиента. Психодрама, по существу, является таким видом драматического искусства, который отражает действительные проблемы клиента, а не создает воображаемые сценические образы.

Она основывается на предположении, что исследование чувств, формирование новых отношений и образцов поведения более эффективно при использовании действий, реально приближенных к жизни по сравнению с использованием вербализации

Вследствие того, что психодрама признает естественную способность людей к игре и создает такие условия, при которых индивидуумы, исполняя роли, могут творчески работать над личностными проблемами и конфликтами происходит ускорении процесса изучения переживаний и формирования новых отношений и типов поведения, что, несомненно, является весьма важным компонентом дальнейшей структуры модулирования личности.

ГЛАВА 2. Экспериментальное исследование и программа психологической коррекции депрессивного состояния у онкологических больных

.1 Описание исследования онкологических пациентов на выявление депрессии

Исследование проводилось на базе ГУЗ "Волгоградский областной онкологический диспансер №3" г. Волжский. В выборку испытуемых входили мужчины и женщины в возрасте 30-45 лет, имеющих онкологическое заболевание на стадиях от I до IV. Количество испытуемых составило 40 человек. Им было предложено пройти:

. Методику дифференциальной диагностики депрессивных состояний Зунга

Опросник разработан для дифференциальной диагностики депрессивных состоянии и состояний, близких к депрессии (или другими словами измерение степени выраженности сниженного настроения - субдепрессии), для скрининг-диагностики при массовых исследованиях и в целях предварительной, доврачебной диагностики.

Исследование по валидизации выполнено с участием пациентов с депрессией, как в амбулаторных условиях, так и в стационаре, страдающих психическими или органическими заболеваниями.

Внешняя валидность шкалы подтверждена клиническими данными и результатами факторного анализа.

Чувствительность шкалы подтверждена сравнением результатов тестирования пациентов с депрессивным и недепрессивным состоянием до и после терапии, а также групп пациентов, различающихся по полу, возрасту, расовой принадлежности, уровню образования, социальному и материальному положению.

При анализе результатов оценка проводится по семи факторам, содержащим группы симптомов, отражающих чувство душевной опустошенности, расстройство настроения, общие соматические и специфические соматические симптомы, симптомы психомоторных нарушений, суицидальные мысли и раздражительность/нерешительность. Шкала Зунга используется для клинической диагностики депрессии, а также при проведении клинических испытаний антидепрессивных средств.

Полное тестирование с обработкой занимает 20-30 мин. Испытуемый отмечает ответы на бланке.

Имеется мнение, что Шкала Зунга при самостоятельной оценке депрессии не всегда дает точные результаты. Все дело в том, что психика человека устроена таким образом, что он всегда хочет казаться лучше, чем это есть на самом деле.

Тем более, что при разработке алгоритма создателями шкалы Зунга не были учтены различные психотипы людей. То, что для сангвиника может быть депрессией, для меланхолика является всего лишь вариантом нормального поведения.

В результате получаем УД, который колеблется от 20 до 80 баллов.

Если УД не более 50 баллов, то диагностируется состояние без депрессии; лица, не имеющие в момент опыта сниженного настроения.

Если УД более 50 баллов и менее 59, то делается вывод о легкой депрессии ситуативного или невротического генеза; незначительное, но отчетливо выраженное снижение настроения.

При показателе УД от 60 до 69 баллов диагностируется как субдепрессивное состояния или маскированная депрессия; значительное снижение настроения.

При УД более чем 70 баллов диагностируется как истинное депрессивное состояние; глубокое снижение настроения.

. Тест смысложизненых ориентаций

Цель данной методики - изучение смысложизненных ориентаций личности, составляющих основу образа Я.

Система ценностей человека представляет собой осознаваемую, интернализованную часть системы его личностных смыслов. Результат осознания целей и смысла собственной жизни представляет собой смысложизненные ориентации человека. Цель жизни авторы теста определяют как переживание индивидом ее "онтологической значимости". Состоит из трех частей: 20 утверждений с двумя полярными вариантами окончания, оцениваемыми по семибалльной шкале; 13 незаконченных предложений; задания изложить свои устремления и цели в жизни, а также успешность их реализации. Данная методика количественно измеряет наличие цели жизни и позволяет тем самым диагностировать степень "экзистенциального вакуума", субъективного ощущения утраты смысла, являющегося следствием "экзистенциальной фрустрации", т.е. неудачи в поиске человеком смысла жизни. Позднее Дж. Крамбо создал еще один тестовый инструмент, рассматриваемый им в качестве дополнения к СЖО - шкалу поиска смысложизненных целей . Эта шкала направлена на измерение силы мотивационной тенденции к поиску смысла жизни.

Методика СЖО включает 20 описаний действий, переживаний или состояний, которые оцениваются по семибалльной шкале в зависимости от того, насколько они характерны, типичны для испытуемого

Показатели теста включают в себя общий показатель осмысленности жизни (ОЖ), а также пять субшкал, отражающих три конкретные смысложизненные ориентации и два аспекта локуса контроля:

. "Цели в жизни". Характеризует целеустремленность, наличие или отсутствие в жизни испытуемого целей (намерений, призвания) в будущем, которые придают жизни осмысленность, направленность и временную перспективу.

. "Процесс жизни или интерес и эмоциональная насыщенность жизни". Определяет удовлетворенность своей жизнью в настоящем, восприятие процесса своей жизни как интересного, эмоционально насыщенного и наполненного смыслом. Содержание этой шкалы совпадает с представлением о том, что единственный смысл жизни состоит в том, чтобы жить.

. "Результативность жизни или удовлетворенность самореализацией". Измеряет удовлетворенность прожитой частью жизни, оценку пройденного отрезка жизни, ощущение того, насколько продуктивна и осмысленна была прожитая ее часть.

. "Локус контроля - Я (Я - хозяин жизни)". Характеризует представление о себе как о сильной личности, обладающей достаточной свободой выбора, чтобы построить свою жизнь в соответствии со своими целями и представлениями о ее смысле, контролировать события собственной жизни.

. "Локус контроля - жизнь или управляемость жизни". Отражает убежденность в том, что человеку дано контролировать свою жизнь, свободно принимать решения и воплощать их в жизнь, убежденность в том, что жизнь человека подвластна сознательному контролю.

В тесте СЖО жизнь считается осмысленной при наличии целей, удовлетворении, получаемом при их достижении и уверенности в собственной способности ставить перед собой цели, выбирать задачи из наличных, и добиваться результатов. Важной является соотнесенность элементов со временем. Это предполагает ясное соотнесение целей - с будущим, эмоциональной насыщенности - с настоящим, удовлетворения - с достигнутым результатом, прошлым. Ситуация предоставляет каждому человеку возможность сделать в настоящем определенный выбор в виде поступка, действия или бездействия. Основой такого выбора является сформированное представление о смысле жизни или его отсутствии. Совокупность осуществленных, актуализированных выборов формирует "прошлое", которое неизменно, вариациям подвержены лишь его интерпретации. "Будущее" есть совокупность потенциальных, ожидаемых результатов усилий, предпринимаемых в настоящем, в этой связи будущее принципиально открыто, а различные варианты ожидаемого будущего имеют разную мотивирующую притягательность.

Тест СЖО позволяет, таким образом, оценить "источник" смысла жизни, который может быть найден человеком либо в будущем (цели), либо в настоящем (процесс) или прошлом (результат), либо во всех трех составляющих жизни.

Факторный анализ методики выделил шесть факторов, пять из которых хорошо интерпретируются и значимо коррелируют с общим показателем осмысленности жизни. Методика состоит из пяти шкал и общего показателя СЖО

Субшкала 1. Цели в жизни.

Шкала характеризует наличие или отсутствие в жизни испытуемого целей в будущем, которые придают жизни осмысленность, направленность и временную перспективу.

Низкие баллы по этой шкале даже при общем высоком уровне осмысленности жизни (ОЖ) будут присущи человеку, живущему сегодняшним или вчерашним днем.

Высокие баллы по этой шкале могут характеризовать не только целеустремленного человека, но и прожектёра, планы которого не имеют реальной опоры в настоящем и не подкрепляются личной ответственностью за их реализацию.

Эти два случая несложно различить, учитывая показатели по другим шкалам СЖО.

Субшкала 2. Процесс жизни, или интерес и эмоциональная насыщенность жизни.

Содержание этой шкалы совпадает с известной теорией о том, что единственный смысл жизни состоит в том, что чтобы жить. Эта шкала - показатель того воспринимает ли испытуемый сам процесс своей жизни как интересный, эмоционально насыщенный и наполненный смыслом.

Высокие баллы по этой шкале и низкие по остальным будут характеризовать гедониста, живущего сегодняшним днем.

Низкие баллы но этой шкале - признак неудовлетворенности своей жизнью в настоящем; при этом, однако, ей могут придавать полноценный смысл воспоминания о прошлом или нацеленность в будущее.

Субшкала 3. Результативность жизни, или удовлетворенность самореализацией.

Шкала отражает оценку пройденного отрезка жизни, ощущение того, насколько продуктивна и осмысленна была прожитая ее часть.

Высокие баллы по этой шкале и низкие по остальным будут характеризовать человека, который доживает свою жизнь, у которою все в прошлом, но прошлое способно придать смысл остатку жизни.

Низкие баллы - неудовлетворенность прожитой частью жизни.

Шкала 4. Локус контроля - Я (Я - хозяин жизни).

Высокие баллы соответствуют представлению о себе как о сильной личности, обладающей достаточной свободой выбора, чтобы построить свою жизнь в соответствии со своими целями и задачами, а также представлениями о ее смысле.

Низкие баллы - неверие в свои силы контролировать события собственной жизни.

Субшкала 5. Локус контроля - жизнь, или управляемость жизни.

При высоких баллах - убеждение в том, что человеку дано контролировать свою жизнь, свободно принимать решения и воплощать их в жизнь.

Низкие баллы - фатализм, убежденность в том, что жизнь человека неподвластна сознательному контролю, что свобода выбора иллюзорна и бессмысленно что-либо загадывать на будущее.

Высокий уровень: 40-60 баллов

Средний уровень: 20-39 баллов

Низкий уровень: 0 - 19 баллов

.Методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний

В.А. Жмурова

Тест разработан с целью выявления депрессивного состояния (главным образом, тоскливой или меланхолической депрессии). Он дает возможность установить тяжесть (уровень) депрессивного состояния на момент исследования.

-9- депрессия отсутствует, либо незначительна

-24 - депрессия минимальна

-44- легкая депрессия

-67- умеренная депрессия

-87- выраженная депрессия

и более- глубокая депрессия

Апатия. Состояние безучастности, равнодушия, полной индифферентности к происходящему, окружающим, своему положению, прошлой жизни, перспективам на будущее. Это стойкое или преходящее тотальное выпадение как высших и социальных чувств, так и врожденных эмоциональных программ.

Гипотимия (сниженное настроение). Аффективная (подавленность в виде опечаленности, тоскливости с пере¬живанием потери, безысходности, разочарования, обреченности, ослабления привязанности к жизни. Положительные эмоции при этом поверхностны, истощаемы, могут полностью отсутствовать.

Дисфория ("плохо переношу", "несу плохое, дурное"). Мрачность, озлобленность, враждебность, угрюмое настроение с ворчливостью, брюзжанием, недовольством, неприязненным отношением к окружающим, вспышками раздражения, гнева, ярости с агрессией и разрушительными действиями.

Растерянность. Острое чувство неумения, беспомощности, непонимания самых простых ситуаций и изменений своего психического состояния. Типичны сверхизменчивость, неустойчивость внимания, вопрошающее выражение лица, позы и жесты озадаченного и крайне неуверенного человека.

Тревога. Неясное, непонятное самому человеку чувство растущей опасности, предчувствия катастрофы, напряженное ожидание трагического исхода. Эмоциональная энергия действует столь мощно, что возникают своеобразные физические ощущения: "внутри все сжалось в комок, напряглось, натянулось как струна, вот-вот порвется, лопнет...". Тревога сопровождается двигательным возбуждением, тревожными возгласами, оттенками интонаций, утрированными выразительными актами.

Страх. Разлитое состояние, переносимое на все обстоятельства и проецирующееся на все в окружающем. Страх также может быть связан с определенными ситуациями, объектами, лицами и выражается переживанием опасности, непосредственной угрозы жизни, здоровью, благополучию, престижу. Может сопровождаться своеобразными физическими ощущениями, свидетельствующими о внутренней концентрации энергий: "внутри похолодело, оборвалось", "шевелятся волосы", "сковало грудь" и т. п.

.2 Результаты диагностики и обоснование коррекционной программы

После того, как были проведены три диагностических методики, мы получили результаты, указанные в приложении 3. На данной таблице отражены общие результаты по всем трем методикам: дифференциальной диагностики депрессивных состояний В. Зунга (адаптация Т.И. Балашовой), дифференциальной диагностики депрессивных состояний В.А. Жмурова , тест смысложизненых ориентаций (адаптация Д.А. Леонтьева) среди 40 испытуемых, находящихся на лечение в ГУЗ "Волгоградский областной онкологический диспансер №3" г. Волжский.

В последующем была произведена корреляция между методикой дифференциальной диагностики депрессивных состояний В. Зунга и тестом смысложизненых ориентаций, а также методикой дифференциальной диагностики депрессивных состояний В. А. Жмурова и тестом смысложизненых ориентаций.

Корреляция между методикой дифференциальной диагностики депрессивных состояний В. Зунга и тестом смысложизненых ориентаций составила - 0, 62583

Корреляция между методикой дифференциальной диагностики депрессивных состояний В. А. Жмурова и тестом смысложизненых ориентаций составила - 0, 78421

Присутствует отрицательная корреляция, что означает увеличение одной переменной связано с уменьшением другой, а именно: Увеличение уровня депрессивного состояния связано с понижением уровня смысложизненых ориентаций, и, наоборот - с повышением уровня ОЖ, будет понижаться уровень депрессии, т.е. при высоком уровне депрессии, уровень ОЖ будет низким и, следовательно, три конкретные смысложизненные ориентации и два аспекта локуса контроля будут занижены у человека.

Следовательно, для психокоррекции депрессии, необходимо повлиять на уровень ОЖ, а именно на три конкретные смысложизненные ориентации - "Цели в жизни", "Процесс жизни", "Результативность жизни", и два аспекта локуса контроля - "Локус контроля - Я", "Локус контроля - жизнь". Это и повлияло на выбор психокррекционной программы. Психодрама имеет большой спектр упражнений и техник на повышение уровня данных аспектов ОЖ.

2.3 Психологическая коррекция депрессивного состояния эффективности метода

На базе ГУЗ "Волгоградский областной онкологический диспансер №3" г. Волжский нами был проведен курс психодрамы с пациентами диспансера, у которых было диагностировано депрессивное состояние, на основании результатов тестов и опросников, проведенных на начальных этапах исследования.

Курс психодрамы составил 21 день в период с апреля 2012 года по май 2012 года, в котором были задействованы следующие техники:

Упражнение "Монолог" - эта техника представляет собой монолог протагониста. Клиент разыгрывает любую обыденную сцену, в которой он играет самого себя. Он тщательно описывает последовательность своих действий и мыслей. В реальной жизни он обычно в данной ситуации думает о себе, но, естественно, будучи наедине с собой, не проговаривает свои мысли вслух. Во время психодрамы напротив, клиент должен будет все свои мысли проговаривать вслух.

Наблюдение специфики проведения упражнения:

По большей части испытуемые разыгрывают сцены семейной жизни, в частности, говорят о проблемах взаимоотношений с ее членами до и после диагноза. Испытуемые женского пола также затрагивают проблемы своей внешности. Они описывают свои страхи и стыд при общении с другими людьми, но при этом не проговаривают их в повседневной жизни.

Упражнение "Сновидения" - проигрывается сновидение протагониста, который может, как режиссер, организовать действие так, как оно ему сейчас вспоминается, и выбрать вспомогательных игроков для воспроизведения персонажей сна. Можно использовать те сновидения, которые приснились участникам в период прохождения ими психодраматической группы, или те, которые часто повторяются либо кажутся самому человеку очень значимыми. Вспомогательные игроки могут играть любые предметы, явления и даже абстрактные понятия.

Наблюдение специфики проведения упражнения:

В целом, можно разделить сновидения пациентов на 2 группы: те, которые могли бы случиться в реальной жизни и сновидения фантастического характера. Но, тем не менее, каждое из них является отражением того, что их беспокоит в реальной жизни. Сам протагонист давал объяснение своим снам, по средствам простых вопросов ведущего и неважно является ли она сопутствующей для обыденной жизни или является совокупностью отдельных несвязанных между собой фрагментов и фантастических эпизодов. "Лучшая интерпретация сна та, которую дает сам клиент" (З. Фрейд).

Техника "спонтанных импровизаций" - протагонист исполняет роли вымышленных персонажей и старается при этом придавать их характерам свои личные черты.

Наблюдение специфики проведения упражнения:

Данная техника была использована в дополнение к упражнению "сновидение". Тем самым, испытуемый пытался самостоятельно описать и объяснить присутствие посторонних лиц в его сне. При наделении характерами персонажей из снов, шла проекция на реальные события и в большинстве случаев, пациенты находили прототипы и объясняли, почему та или иная ситуация приключилась с ними во сне.

Упражнение "Рисунок болезни" - Предлагается отобразить свою болезнь на бумаге. Ограничений в том, как представляется заболевание - нет, нет того, что это должно быть живое существо или вещь.

Наблюдение специфики проведения упражнения:

В основном, пациенты отображали нечто страшное в темных тонах, что загоняло их в место, откуда нельзя было выбраться. Болезнь была в разы сильнее и могло управлять ими, притом управление было отображение повсеместно (будь то засасывающее болото, либо животное, загнавшее в угол)

Помимо того, что просилось отобразить болезнь, также необходимо было описать ее и рассказать о ее качествах, а также о том, как она влияет и контролирует жизнь испытуемых.

В последующем, каждый из пациентов должен был придумать и отобразить на бумаге то, как можно победить болезнь и далее найти проекции данных моментов.

Упражнение "Диалог с болезнью" - Использовалось в дополнение к упражнению "Рисунок болезни". По инструкции просилось задать интересующие вопросы своей болезни. За болезнь также выступал протагонист.

Наблюдение специфики проведения упражнения:

Наиболее частыми вопросами, которые задавали испытуемые были:

"За что?", "Почему Я?", "Меня наказывают?", "Ты хочешь убить меня?"

Наблюдалось, что в некоторых случаях, незаметно для испытуемых, они начинали задавать вопросы Богу и винить его за то, что с ними происходит.

Суть задание, после того, как были заданы все вопросы, необходимо было изменить стратегию общения с болезнью. Т.к. было дано объяснение пациентами, что болезнь ими управляет, необходимо было поменяться местами с ней и поставить себя выше нее. Разрешалось кричать, ругаться и использовать любые методы, дабы высказать, все, чего протагонист боялся и держал в себе.

Упражнение "Проекция в будущее" - позволяет представить возможный вариант развития событий, разыграть сцену из будущего.

Наблюдение специфики проведения упражнения:

Для каждого из испытуемых было два возможных пути развития: смерть и жизнь, и каждый из них должен был представить, что было бы в том и ином случаи. Данное упражнение было проведено дважды - в начале и в конце психодрамы. Динамика проекций была следующая: у всех, без исключений, в начале не было проекции на жизнь, каждый из испытуемых считал, что умрет, а при проекции на смерть видел только свою "никчемность" и ненужность, страх и слезы. По окончании работы, при повторном проведении упражнения, у всех изменилось отношение к смерти и самое главное - произошло слияние путей жизни и смерти. Испытуемые не видели эти вещи раздельно, они знали, что умрут в любом случаи, весь вопрос заключается во времени, а жизнь не будет или нет, она есть сейчас. Данное мнение было у каждого из испытуемых.

Упражнение "Создание скульптуры семьи" - Упражнение используется как в семейной терапии, так и в психодраматических группах для исследования семейных взаимоотношений. Терапевтически метод может применяться для исследования сложностей в отношениях между членами семьи. Упражнение дает также полезный материал для дальнейших психодраматических занятий. Один из участников добровольно вызывается создать живую картину своей семьи. Если вы доброволец, выберите участников, которые имеют сходство с членами вашей семьи. Включите в свою семью всех, кто жил с вами, пока вы росли. Расположите членов семьи в характерных для них положениях. Создайте сцену, которая изображает фрагмент взаимоотношений в вашей семье. Например, вы можете расположить свою семью вокруг обеденного стола или, вспомнив случай из жизни семьи, имеющий для вас особое значение, соответственно разместить членов семьи. Информируйте участников, занятых в создании скульптуры, о каждом члене семьи. Используйте дистанцию, чтобы отразить взаимоотношения членов семьи друг с другом. Обязательно включите в сцену себя как члена семьи. Вы можете попросить кого-нибудь из группы изображать вас, пока вы ставите сцену. Когда сцена поставлена, сообщите каждому участнику фразу, характеризующую данного члена семьи. Затем попросите участников поделиться с группой своими чувствами. Обязательно помолитесь чувствами, вызванными опытом, который вы приобрели в этом упражнении.

Упражнение "Замена ролей" - цель применения техники - побудить клиента увидеть другие перспективы и научиться ценить различия между людьми, Этого он достигает, переживая полярности разных ролей и точек зрения. Замена ролей - это обмен ролями между двумя участниками психодрамы, когда они, уже получив некоторый опыт взаимодействия друг с другом, пытаются войти "в шкуру" друг друга, "вынуть свои глаза и вставить себе чужие", как писал Морено в своем стихотворении по этому поводу, а потом взаимодействовать так, как будто первый стал вторым, и наоборот, тщательно стараясь воспроизвести другого и возвращаясь, если это необходимо, в собственную роль, чтобы конкретизировать, обосновать и усилить свой портрет, изображенный партнером. Техника замены ролей существует в трех вариантах. Классическая замена ролей - два реальных и присутствующих к данный момент индивидуума обмениваются ролями, так что протагонист играет вспомогательного игрока, и наоборот.

Наблюдение специфики проведения упражнения:

Данное упражнение проводилось во второй половине от общего курса психодрамы, после того, как все члены группы узнают друг друга достаточно близко, дабы смоделировать черты характера и поведения другого. Т.к. все испытуемые были, достаточно близки друг к другу по характеру, по условиям переживания болезни и по непосредственно производным болезни, то большого труда им не составило данное упражнение.

Упражнение "Техника стульев" - Вместо молчаливого вспомогательного игрока пустому стулу (или нескольким стульям) придается роль (или роли) значимых людей или частей самого себя (уверенный, застенчивый и т. д.). Стул служит нейтральным вспомогательным игроком, ему легко говорить что угодно и проецировать на него что угодно, и при этом на участников не воздействуют личностные характеристики живых партнеров. Со стулом можно многократно меняться местами, стулья позволяют дать выход эмоциям, их можно толкать, бить, обнимать, пинать. Эта техника полезна по отношению к детям, а также взрослым, чувствительным к присутствию реальных вспомогательных игроков. Режиссер обычно стоит за стулом и задает вопросы, касающиеся данной ситуации, чтобы облегчить процесс проекции. С этой же целью можно использовать имена, например, "Агр" для агрессии, "Сно" для снобизма и т. п. Режиссер помогает показывать, какое поведение характерно для стульев с этими именами, двигает стульями, устанавливает эмоциональный тон и задает вопросы по поводу происходящего, стимулируя групповую дискуссию.

Наблюдение специфики проведения упражнения:

Данное упражнение являлось наиболее обширным и зачастую могу применяться в совокупности с другими при определенных затрунениях.

Первоначально, испытуемым не хотелось разговаривать со стулом и проявлять к нему каких-либо эмоций, по истечению времени все барьеры были сняты и даже был сломан один из стульев.

Упражнение "Идеальный другой" - это один из вариантов техники замены ролей. Существующий в действительности значимый для протагониста человек заменяйся фантастическим образом такого значимого человека, какого у него никогда не было, но какого он хотел бы видеть возле себя. Эта техника обычно применяется на стадии завершения психодрамы с целью снижения напряжения. Морено считал замену ролей движущей силой психодрамы: часто больше всего учишься тогда, когда играешь чужую роль. До сих пор, однако, остается необъясненным тот повторяющийся факт, что игроки в своих взглядах смещаются в сторону игравшейся ими роли, если она была противоположна их собственной, и в то же время в сторону от нее, если она была близка к их собственной роли.

Наблюдение специфики проведения упражнения:

Было представлено две вариации упражнения. По первой коллективно все испытуемые под словом идеальный начали воплощать проекцию на здорового человека, не наделяя его при этом определенными качествами характера и личности, все сводилось лишь к отсутствию онкологического заболевания. Во второй, испытуемые должны были представить и описать идеального другого и наделить его такими качествами, чтобы он смог справиться с течением болезни и сделать так, чтобы она не мешала ему жить как раньше.

Упражнение "Повернись к нему спиной" - смущенный, застенчивый или неуверенный в себе протагонист высказывает свои мысли и чувства членам группы, которые внушают ему страх. Режиссер предлагает протагонисту повернуться спиной к пугающему его человеку и представить себе, что он находится в привычном для него месте наедине с режиссером.

Наблюдение специфики проведения упражнения:

Данное упражнение было использовано в начале, когда протагонисту было тяжело открыться перед публикой.

Техника "импровизация фантазий" - при этой технике клиент принимает на себя роль участника любого действия, любой межличностной ситуации, придуманной им.

Упражнение "Дублирование" - Вспомогательный игрок вербализует мысли и чувства, которые протагонист, быть может, затрудняется выразить. Обычно двойник стоит близко, либо за спиной, либо рядом с протагонистом, с тем чтобы внимательно наблюдать его невербальные проявления. Время от времени дублер вслух высказывает свои догадки по поводу того, что чувствует, о чем думает и что собирается сказать протагонисту Тот, от чьего имени говорят, может изменить высказывания дублера, дополняя и уточняя их. Иногда режиссер вначале сам показывает, как можно продублировать протагониста. Встав сзади и положив ему правую руку на правое плечо, он высказывается за него от первого лица. Протагонист должен ответить, насколько высказывания дублера совпадают с его истинными мыслями и чувствами. В дальнейшем режиссер в те или иные моменты психодраматического действия, которые ему кажутся подходящими для дублирования, может спросить у членов группы: "Кто-нибудь хочет продублировать его (ее)?" Желающий может подойти в протагонисту, встать сзади и произнести высказывание от его лица. Сразу же после этого режиссер спрашивает протагониста: "Это так?", протагонист отвечает "да", "нет" или в какой степени "да" и, возможно, добавляет что-либо от себя (его высказывания не ограничиваются ни по форме, ни по объему), а затем, независимо от его ответа, дублеру разрешается снять свою руку с плеча протагониста и сесть на место. Возможность дублирования предоставляется всем желающим последовательно, одному за другим, пока протагонист не согласится с каким-либо дублирующим высказыванием. В дальнейшем дублирование может совершаться участниками спонтанно: в момент, когда кому-либо из участников группы покажется, что он мог бы дать нужное для протагониста дублирующее высказывание, он может сам подойти к протагонисту, положить ему руку на плечо и сказать что-либо за него от первого лица. Протагонист откликается на это, оценивая достоверность высказывания, и затем дублер снимает свою руку с плеча протагониста и садится на место, независимо от того, какой ответ дал протагонист. Задача двойника - дать протагонисту необходимую поддержку через эмпатическое общение с ним. Таким образом, двойник стимулирует, поддерживает протагониста, помогает ему различными предположениями и интерпретациями.

Наблюдение специфики проведения упражнения:

Данное упражнение выполнялось после техники "Замена ролями". Характерным отличием являлся поддерживающий фактор. После того, как испытуемые копировали протагониста, проецировали его негативные качества, его минусы и слабости, они, сразу же начинали поддерживать его и не только имитатор, но и вся группа. Данное упражнение применялось в совокупности с упражнениями, направленными на искусственное создание жизненных ситуаций. Участники группы говорили, что "Поступили бы точно также" и вместе старались измениться.

Упражнение "Запредельная реальность" - это расширение ситуации за пределы обычных пропорций, свойственных ей, чтобы позволить субъекту и группе рассмотреть проблему "вблизи", лучше узнать се. Воображение и игра - главные методы исследования запредельной реальности протагониста. Для возникновения запредельной реальности можно использовать какой-нибудь значимый объект, например часы. Протагонисту предлагают "стать" этим значимым для него предметом и затем интервьюируют его в этой роли.

Упражнение "Круг утешения" - члены группы окружают протагониста, выражая ему любовь и сочувствие - как вербальными, так и невербальными средствами.

Наблюдение специфики проведения упражнения:

Данное упражнение было использовано практически после каждого срыва любого из участников группы. Или же, когда протагонист говорил о том, что он одинок и не может справиться с ситуацией.

Упражнение "Барьер" - члены группы формируют стену, отображающую внутренние барьеры протагониста, отделяющие его или ее от значимого для него лица. Протагониста настраивают на то, чтобы прорваться сквозь стену и встретиться с человеком, находящимся по ту сторону стены. Эту методику иногда называют техникой "Прорыв внутрь". Вариант этой техники, "Реагирующий барьер", применяется для развития общения. Между протагонистом и значимым другими (или другими) помещается символическая стена из вспомогательных игроков. Каждому вспомогательному игроку в стене назначается особая задача коммуникационного блока, и каждая положительная реакция продвигает протагониста ближе к значимому другому, в то время как каждая негативная реакция увеличивает расстояние до него. Главной целью этой техники является прояснение взаимодействия со значимыми другими, а не достижение катарсиса.

По окончанию курса психодрамы, повторно были проведены диагностические методики и получены следующие результаты, и также была дана сравнительная характеристика до и после посихокррекции:

Сравнительная характеристика по методике дифференциальной диагностики депрессивных состояний В. Зунга иллюстрирована в приложении 7

Сравнительная характеристика по методике дифференциальной диагностики депрессивных состояний В. А. Жмурова иллюстрирована в приложении 8

Сравнительная характеристика по тесту смысложизненых ориентаций иллюстрирована в приложении 5

Также были построены графики по полученным данным из которых видно, что уровень депрессии в обеих методиках на диагностику депрессивных состояний понизился, при условии, что все пять шкал и общий уровень ОЖ повысился, что проиллюстрировано в приложениях 11, 12 и 13.

Выводы по второй главе

Нами были проведены тестовые методики дифференциальной диагностики депрессивных состояний В. Зунга и дифференциальной диагностики депрессивных состояний В. А. Жмурова, которые позволили диагностировать у испытуемых высокий уровень депрессивного состояния, а также тест "Смысложизненых ориентаций", который показал низкий уровень смысложизненых ориентаций.

Была произведена корреляция, которая показала зависимость уровня депрессивного состояния от уровня ОЖ, а именно обратная зависимость. В следствие чего была выбрана психокоррекционная программа, основанная на психодраме, т.к. она является одной наиболее подходящих для повышения уровня смысложизненых ориентаций.

Таким образом, мы пришли к выводу, что посредством психодрамы, а именно таких упражнений как "Монолог", упражнения "Сновидения", техники "спонтанных импровизаций", упражнения "Рисунок болезни", упражнения "Диалог с болезнью", упражнения "Проекция в будущее", упражнения "Создание скульптуры семьи", упражнения "Замена ролей", упражнения "Техника стульев", упражнения "Идеальный другой", упражнения "Повернись к нему спиной", техники "импровизация фантазий", упражнения "Дублирование", упражнения "Запредельная реальность", упражнения "Круг утешения", упражнения "Барьер" можно повысить уровень эмоционально-волевой сферы, а следственно и понизить уровень депрессивного состояния.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основе выше изложенного материала можно говорить о том, что цели и задачи данной курсовой работы являются достигнутыми. Нами был проведен теоретический анализ понятия депрессия как фактора, влияющего на протекание онкологической болезни; проведен теоретический анализ психодрамы как метода психологического воздействия; также мы провели исследование онкологических пациентов на выявление депрессии, после чего выявили связь депрессии и смысложизненых ориентаций, которая показала обратную зависимость. Нами была разработана и реализована методика для психокоррекции депрессивного состояния у онкологических пациентов

Было рассмотрено понятие депрессии, которое является психическим расстройством, характеризующееся депрессивной триадой: подавленное настроение, потеря интереса или удовольствия от ранее приятной деятельности; выраженная утомляемость. Более тщательно рассмотрена психокррекционная методика психодрама, в которой пациенты продолжают и завершают свои действия посредством театрализации, ролевой игры, драматического самовыражения. Она основывается на предположении, что исследование чувств, формирование новых отношений и образцов поведения более эффективно при использовании действий, реально приближенных к жизни по сравнению с использованием вербализации.

Были проведены тестовые методики дифференциальной диагностики депрессивных состояний В. Зунга и дифференциальной диагностики депрессивных состояний В. А. Жмурова, которые позволили диагностировать у испытуемых высокий уровень депрессивного состояния, а также тест "Смысложизненых ориентаций", который показал низкий уровень смысложизненых ориентаций. Рассмотрена классификация и причинно-следственные связи возникновения депрессии и уровня эмоционально-волевой сферы больного. Была выявлена обратная зависимость уровня депрессии от уровня смысложизненых ориентаций.

После проведенной психокоррекционной программы, при повторной диагностики контрольной группы было выявлено явное повышение уровня смысложизненых ориентаций, а также понижение уровня депрессивного состояния.

Таким образом предполагаемая гипотеза подтвердилась: Психодрама действительно является эффективным методом психокоррекции депрессивного состояния у онкологических пациентов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Берн Э. Групповая психотерапия. / Пер. с англ. А.Калмыкова, Е.Калмыковой, В.Калиненко и др. - М.: Академический Проект, 2000г.

. Берн Э. Игры, в которые играют люди. М., 2002.

. Берн Э. Транзакционный анализ и психотерапия. - СПб., 1994.

. Буль П. И. Основы психотерапии. Л., 1974.

. Б.Г. Мещерякова В.П. Зинченко//Современный психологический словарь,

изд-во "Прайм - ЕВРОЗНАК", 2003

. Джозеф Наэм Психология и психиатрия, перевод Л.В.Дубровиной

7. Дружинин В.Н. Современный психологический словарь. - М.

8. Карвасарский Б. Д. Психотерапия: учеб. для вузов / Изд. 2-е, перераб. - СПб.: Питер, 2002 Стр. 343

. Косевска А., Чабала Ч. // Групповая психотерапия. М., 1990. С. 346-356.

. Конюхов Н. И. Словарь-справочник по психологии. М., 1996.

. Киппер Д. Клинические ролевые игры и психодрама М.: Класс, 1994

. Роджерс К. О групповой психотерапии / Пер. с англ. М., 1993.

. Рудестам К. Групповая психотерапия. Психокоррекционные группы: теория и практика СПб.: Питер, 2003

. Современный словарь по психологии Мн.: Современное слово, 2000

. Столяренко Л.Д. Основы психологии.- М.: изд-во "Феникс", 1995

. Игумнов С. А. Клинические особенности и психотерапия

. О.Ю. Казьмина, Е.Б. Чемекова, Г.В. Савенко// Журнал неврологии и психиатрии N2-2000, стр.27-30.

. Московский психологический журнал. №12. Основные подходы и методы психотерапии.

. Ялом И. Групповая психотерапия теория и практика. Апрель Пресс, 2006

. Келлерман Питер "Психодрама крупным планом. Анализ терапевтических механизмов" Л., 1988. - 235 с.

. Кипер Дэвид "Клинические ролевые игры и психодрама" Ростов-на-Дону

22. Кипнис М. Драмотерапия. "Театр как инструмент решения конфликтов и способ самовыражения" Мастера психологии, 1-е издание, 2009. - 464 с.

. В.П. Руднев "Характеры и расстройства личности" Москва: Независимая фирма "Класс", 5 -23, 65 с.

. Лопухина Е.В., Михайлова Е.Л. "Играть по-русски". Психодрама в России: истории, смыслы, символы"

. Марино Рене "История Доктора. Джей Л. Морено - создатель психодрамы, социометрии" - Л., 1988. - 235 с

. Холмс Пол "Внутренний мир снаружи: Теория объектных отношений и психодрама" М., 2003. - 456 с.

. Холмс Пол "Психодрама: вдохновение и техника" М.: Наука, 2006.

28. Ильин Е.П. "Психология воли" М.: Просвещение, 2001. - 384 с.

29. Рубинштейн, С.Л. Основы общей психологии. - СПб.: Питер

30. Аарон Бек, А. Раш и др. "Когнитивная терапия депрессии" - М., 1979

. Немов, Р.С. Психология. Кн. 1. Общие основы психологии. - М.: 2004

32. Адлер, А. "Практика и теория индивидуальной психологии" - М., 2003

33. Вейн А. М., Вознесенская Т. Г. и др. Депрессия в неврологической практике. М., 1998 47 с.

34. Беккер, Д.Л. Европейской перспективы психиатрической реформы

35. Волошин, В.М., Чуркин, А.А., Международная классификация болезней

36. Общая психопатология Allgemeine Psychopathologie. М.: Практика, 1997

37. Тарабрина, Н.В., Медицинская психология / Современная психология. Справочное руководство. Под. ред Дружинина, В.Н. М. ИНФР-М.1999.

38. Тхостов, А.Ш. "Психологические концепции депрессии". РМЖ. - СПб

39. Шнайдер, К. Клиническая психопатология.: Изд-во "Сфера" 1999. - с.324;

. Лейтц Г. "Психодрама: теория и практика. Классическая психодрама

41. Буянов М.И. Беседы о психиатрии.- М.: Просвещение, 1986-208с.

Блейхер В.М., Крук И.В. "Депрессия нейролептическая. Толковый словарь

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Текст методики дифференциальной диагностики депрессивных состояний В. Зунга

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Текст методики дифференциальной диагностики депрессивных состояний

В.А. Жмурова

Мое настроение сейчас не более подавлено (печально), чем обычно.

Пожалуй, оно более подавлено (печально), чем обычно.

Да, оно более подавлено (печально), чем обычно.

Мое настроение намного более подавлено (печально), чем обычно.

Я чувствую, что у меня нет тоскливого (траурного) настроения.

У меня иногда бывает такое настроение.

У меня часто бывает такое настроение.

Такое настроение бывает у меня постоянно.

Я не чувствую себя так, будто я остался(лась) без чего-то очень важного для меня.

У меня иногда бывает такое чувство.

У меня часто бывает такое чувство.

Я постоянно чувствую себя так, будто я остался(лась) без чего-то очень важного для меня.

У меня не бывает чувства, будто моя жизнь зашла в тупик.

У меня иногда бывает такое чувство.

У меня часто бывает такое чувство.

Я постоянно чувствую себя так, будто моя жизнь зашла в тупик.

У меня не бывает чувства, будто я состарился(лась).

У меня иногда бывает такое чувство.

У меня часто бывает такое чувство.

Я постоянно чувствую, будто я состарился(лась)

У меня не бывает состояний, когда на душе очень тяжело.

У меня иногда бывает такое состояние.

У меня часто бывает такое состояние.

Я постоянно нахожусь в таком состоянии.

Я чувствую себя спокойно за свое будущее, как обычно.

Пожалуй, будущее беспокоит меня несколько больше, чем обычно.

Будущее беспокоит меня значительно больше, чем обычно.

Будущее беспокоит меня намного больше, чем обычно.

В своем прошлом я вижу плохого не больше, чем обычно.

В своем прошлом я вижу плохого несколько больше, чем обычно.

В своем прошлом я вижу плохого значительно больше, чем обычно.

В своем прошлом я вижу намного больше плохого, чем обычно.

Надежд на лучшее у меня не меньше, чем обычно.

Таких надежд у меня несколько меньше, чем обычно.

Таких надежд у меня значительно меньше, чем обычно.

Надежд на лучшее у меня намного меньше, чем обычно.

Я боязлив(а) не более обычного.

Я боязлив(а) несколько более обычного.

Я боязлив(а) значительно более обычного.

Я боязлив(а) намного более обычного.

Хорошее меня радует, как и прежде.

Я чувствую, что оно радует меня несколько меньше прежнего.

Оно радует меня значительно меньше прежнего.

Я чувствую, что оно радует меня намного меньше прежнего.

У меня нет чувства, что моя жизнь бессмысленна.

У меня иногда бывает такое чувство.

У меня часто бывает такое чувство.

Я постоянно чувствую себя так, будто моя жизнь бессмысленна.

Я обидчив(а) не больше, чем обычно.

Пожалуй, я несколько более обидчив(а), чем обычно.

Я обидчив(а) значительно больше, чем обычно.

Я обидчив(а) намного больше, чем обычно.

Я получаю удовольствие от приятного, как и раньше.

Я получаю такого удовольствия несколько меньше, чем раньше.

Я получаю такого удовольствия значительно меньше, чем раньше.

Я не получаю теперь удовольствие от приятного.

Обычно я не чувствую вины, если нет на это причины.

Иногда я чувствую себя так, будто в чем-то я виноват(а).

Я часто чувствую себя так, будто в чем-то я виноват(а).

Я постоянно чувствую себя так, будто в чем-то я виноват(а).

Если что-то у меня не так, я виню себя не больше обычного.

Я виню себя за это несколько больше обычного.

Я виню себя за это значительно больше обычного.

Если что-то у меня не так, я виню себя намного больше обычного.

Обычно у меня не бывает ненависти к себе.

Иногда бывает, что я ненавижу себя.

Часто бывает так, что я себя ненавижу.

Я постоянно чувствую, что ненавижу себя.

У меня не бывает чувства, будто я погряз(ла) в грехах.

У меня иногда теперь бывает это чувство.

У меня часто бывает теперь это чувство.

Это чувство у меня теперь не проходит.

Я виню себя за проступки других не больше обычного.

Я виню себя за них несколько больше обычного.

Я виню себя за них значительно больше обычного.

За проступки других я виню себя намного больше обычного.

Состояние, когда все кажется бессмысленным, у меня обычно не бывает.

Иногда у меня бывает такое состояние.

У меня часто бывает теперь такое состояние.

Это состояние у меня теперь не проходит.

Чувства, что я заслужил(а) кару, у меня не бывает.

Теперь иногда бывает.

Оно часто бывает у меня.

Это чувство у меня теперь практически не проходит.

Я вижу в себе не меньше хорошего, чем прежде.

Я вижу в себе несколько меньше хорошего, чем прежде.

Я вижу в себе значительно меньше хорошего, чем прежде.

Я вижу в себе намного меньше хорошего, чем прежде.

Обычно я думаю, что во мне плохого не больше, чем у других.

Иногда я думаю, что во мне плохого больше, чем у других.

Я часто так думаю.

Я постоянно думаю, что плохого во мне больше, чем у других.

Желания умереть у меня не бывает.

Это желание у меня иногда бывает.

Это желание у меня бывает теперь часто.

Это теперь постоянное мое желание.

Я не плачу.

Я иногда плачу.

Я плачу часто.

Я хочу плакать, но слез у меня уже нет.

Я не чувствую, что я раздражителен(на).

Я раздражителен(на) несколько больше обычного.

Я раздражителен(на) значительно больше обычного.

Я раздражителен(на) намного больше обычного.

У меня не бывает состояний, когда я не чувствую своих эмоций.

Иногда у меня бывает такое состояние.

У меня часто бывает такое состояние.

Это состояние у меня теперь не проходит.

Я чувствую теперь какую-то "неясность" в своих мыслях.

Я чувствую теперь, что я сильно "отупел(а)", ("в голове мало мыслей").

Я совсем ни о чем теперь не думаю ("голова пустая").

Я не потерял(а) интерес к другим людям.

Я чувствую, что прежний интерес к людям несколько уменьшился.

Я чувствую, что мой интерес к людям намного уменьшился.

У меня совсем пропал интерес к людям ("я никого не хочу видеть").

Я принимаю решения, как и обычно.

Мне труднее принимать решения, чем обычно.

Мне намного труднее принимать решения, чем обычно.

Я уже не могу сам(а) принять никаких решений.

Я не менее привлекателен(а), чем обычно.

Пожалуй, я несколько менее привлекателен(на), чем обычно.

Я значительно менее привлекателен(на), чем обычно.

Я чувствую, что я выгляжу теперь просто безобразно.

Я могу работать, как обычно.

Мне несколько труднее работать, чем обычно.

Мне значительно труднее работать, чем обычно.

Я совсем не могу теперь работать ("все валится из рук").

Я сплю не хуже, чем обычно.

Я сплю несколько хуже, чем обычно.

Я сплю значительно хуже, чем обычно.

Теперь я почти совсем не сплю.

Я устаю не больше, чем обычно.

Я устаю несколько больше, чем обычно.

Я устаю значительно больше, чем обычно.

У меня уже нет никаких сил что-то делать.

Мой аппетит не хуже обычного.

Мой аппетит несколько хуже обычного.

Мой аппетит значительно хуже обычного.

Аппетита у меня теперь совсем нет.

Мой вес остается неизменным.

Я немного похудел(а) в последнее время.

Я заметно похудел(а) в последнее время.

В последнее время я очень похудел(а).

Я дорожу своим здоровьем, как и обычно.

Я дорожу своим здоровьем меньше, чем обычно.

Я дорожу своим здоровьем значительно меньше, чем обычно.

Я совсем не дорожу теперь своим здоровьем.

Я интересуюсь сексом, как и прежде.

Я несколько меньше интересуюсь сексом, чем прежде.

Я интересуюсь сексом значительно меньше, чем прежде.

Я полностью потерял (а) интерес к сексу.

Я не чувствую, что мое "Я" как-то изменилось.

Теперь я чувствую, что мое "Я" несколько изменилось.

Теперь я чувствую, что мое "Я" значительно изменилось.

Мое "Я" так изменилось, что теперь я не узнаю себя сам (а).

Я чувствую боль, как и обычно.

Я чувствую боль сильнее, чем обычно.

Я чувствую боль слабее, чем обычно.

Я почти не чувствую теперь боли.

Некоторые расстройства (сухость во рту, сердцебиение, запоры, удушье) у меня бывают не чаще, чем обычно.

Эти расстройства бывают у меня несколько чаще обычного.

Некоторые из этих расстройств бывают у меня значительно чаще обычного.

Эти расстройства бывают у меня намного чаще обычного.

Утром мое настроение обычно не хуже, чем к ночи.

Утром оно у меня несколько хуже, чем к ночи.

Утром оно у меня значительно хуже, чем к ночи.

Утром мое настроение намного хуже, чем к ночи.

У меня не бывает спадов настроения весной (осенью).

Такое однажды со мной было.

Со мной такое было два или три раза.

Со мной было такое много раз.

Плохое настроение у меня бывает, но это длится недолго.

Подавленное настроение у меня может длиться по неделе, до месяца.

Подавленное настроение у меня может длиться месяцами.

Подавленное настроение у меня может длиться до года и больше.

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Таблица "Результаты по методикам из общего числа испытуемых, находящихся на лечение в ГУЗ "Волгоградский областной онкологический диспансер №3" г. Волжский"

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Таблица "Результат контрольной группы по тесту смысложизненых образований до психокоррекции"

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Таблица "Результат контрольной группы по тесту смысложизненых образований после психокоррекции"

ПРИЛОЖЕНИЕ 6

Таблица "Результат контрольной группы по тесту смысложизненых образований до и после психокоррекции"

ПРИЛОЖЕНИЕ 7

Таблица "Результат контрольной группы по методике дифференциальной диагностики депрессивных состояний В. Зунга до и после психокоррекции"

ПРИЛОЖЕНИЕ 8

Таблица "Результат контрольной группы по методике дифференциальной диагностики депрессивных состояний В. А. Жмурова до и после психокоррекции"

ПРИЛОЖЕНИЕ 9

Общие результаты тестирования по методике дифференциальной диагностики депрессивных состояний В. Зунга

ПРИЛОЖЕНИЕ 10

Общие результаты тестирования по методике дифференциальной диагностики депрессивных состояний В.А. Жмурова

ПРИЛОЖЕНИЕ 11

Сравнительная характеристика контрольной группы "До" и "После" психокоррекции по методике дифференциальной диагностики депрессивных состояний В. Зунга

 - УД до проведения психодрамы

II - УД после проведения психодрамы

ПРИЛОЖЕНИЕ 12

Сравнительная характеристика контрольной группы "До" и "После" психокоррекции по методике дифференциальной диагностики депрессивных состояний В. А. Жмурова

 - УД до проведения психодрамы

II - УД после проведения психодрамы

ПРИЛОЖЕНИЕ 13

Сравнительная характеристика контрольной группы "До" и "После" психокоррекции по тесту смысложизненых ориентаций до и после психокоррекции"

I - ОЖ до проведения психодрамы

II - ОЖ после проведения психодрамы