Результаты хирургического лечения почечно-клеточного рака, осложненного тромбозом почечной и нижней полой вены

Результаты хирургического лечения почечно-клеточного рака, осложненного тромбозом почечной и нижней полой вены

Тилляшайхов М.Н., Гринберг В.В.,

Газиев Л.Т., Колесникова Е.В.

РОНЦ МЗ РУз,

Ташкентский Институт усовершенствования врачей

Ташкент, Узбекистан

Введение

Среди всех злокачественных новообразований рак почки находится на десятом месте. В структуре смертности населения России от онкологических заболеваний рак почки среди мужчин составляет 2,7%, среди женщин - 2,1%. В США ежегодно регистрируется 30 тыс. новых случаев заболевания, при этом рак почки служит причиной смерти 12 тыс. человек [1]. К 2005г заболеваемость раком почки по Узбекистану составляет 1,1 на 100 тыс. населения и стоит на одном из ведущих мест по темпам роста заболеваемости среди злокачественных новообразований [3]. Таким образом, значимость данной патологии определяется тенденцией роста заболеваемости и высокими показателями летальности.

Проблема ранней диагностики рака почки продолжает оставаться актуальной в современной онкоурологии. Главной особенностью данной болезни является то, что до определенного момента рак почки ничем себя не проявляет. Вероятнее всего, именно этим объясняется тот факт, что в начальных стадиях заболевание диагностируется достаточно редко [2]. Часто опухоль почки является случайной находкой при диагностическом обследовании по поводу какой-то сопутствующей патологии. Основным диагностическим методом в настоящее время является компьютерная томография, которая позволяет уточнить локализацию и природу опухоли, распространенность объемного образования в почке и достоверность ее составляет 95% [1,15].

К сожалению, в ряде случаев, асимптомное течение болезни приводит к местному распространению опухоли и диагностируется поздно. Одним из таких вариантов течения опухолевого процесса является тромбоз почечной и нижней полой вены. Наиболее точными методами диагностики тромба при раке почки являются ультразвуковой, компьютерная томография, ангиография, магнитно-резонансная томография. Рак почки в 4-10% случаев осложняется развитием опухолевого тромба, распространяющегося по просвету почечной и нижней полой вены (НПВ) вплоть до правых отделов сердца [4].

Чаще всего опухолевый тромб исходит из правой почки. Тромб обладает способностью к распространению ретроградно вплоть до общих подвздошных сосудов, в печеночные, надпочечниковые и гонадные вены [1,10]. Единственным радикальным методом лечения рака почки, осложненного тромбозом почечной и нижней полой вены, дающим надежду на выздоровление и продление жизни у большинства этих пациентов, является хирургический [1,2,5,11,12].

При отборе больных на хирургическое лечение необходимо учитывать распространенность опухолевого процесса и сопутствующую патологию. Неблагоприятными прогностическими факторами являются общее тяжелое состояние пациента, клинические проявления болезни, такие как гематурия, пальпируемая опухоль, синдром общей опухолевой интоксикации, а так же снижение массы тела больного более чем на 10% [1,8,9]. Срединная лапаротомия является наиболее часто используемым доступом при выполнении нефрэктомии с тромбэктомией. Преимуществами лапаротомного доступа являются простота выполнения, меньшее затрачиваемое время на его выполнение, меньшая травматичность, создание более выгодных условий для работы на всех органах и сосудах брюшной полости [1,6,7].

Нами проведен статический анализ выполненных нами операций по поводу рака почки, осложненного тромбозом почечной или нижней полой вены.

Цель работы - изучить результаты хирургического лечения больных почечно-клеточным раком с опухолевым тромбом почечной и нижней полой вены.

Материалы и методы

В анализ вошли истории болезни 70 больных почечно-клеточным раком с опухолевым тромбом почечной и нижней полой вены, из которых 40 больным была выполнена радикальная нефрэктомия с тромбэктомией (I группа) и 30-ти больным была проведена операция паллиативная нефрэктомия (II группа). Возраст больных в I группе колебался от 18 до 73 лет (в среднем - 59,3 ± 2,83 лет), во II - от 28 до 72 лет (в среднем - 52,8 ± 3,6 лет). Распределение больных в зависимости от пола и возраста представлено в рис 1. В трудоспособном возрасте (до 60 лет) было 87% больных в I группе и 74% больных - во II группе (различия статистически недостоверны). Распределение больных по стадиям опухолевого процесса представлено в таблице 1. В I группе у 22 больных (55%) - опухоль поражала правую почку, у 18 (45%) - опухоль располагалась слева. В II группе у 18 (60%) - опухоль поражала правую почку, у 12 больных (40%) - опухоль располагалась слева. Тромбоз почечной вены наблюдался у 17 (42,5%) больных, инвазия в НПВ у 23 (57.5%) из I группе. В II группе у всех больных было диагностировано инвазия ПКР в НПВ. Степень распространенности опухолевого поражения почки оценивали в соответствии с Международной классификацией злокачественных опухолей TNM (2002) 6-го пересмотра.

Рис.1 Распределение больных в зависимости от пола и возраста

Из 40 больных в I группе у 1 (2.5%) метастазы локализовались в легких, у 1 (2.5%) - в печени, у 1 (2.5%) - в костях скелета. У 30 больных из II группе было отмечено отдаленные метастазы тех или иных органов. Протяженность тромба была различной.

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от стадии опухолевого процесса

Методы обследования больных

Всем больным проводили традиционное общеклиническое и урологическое обследование: физикальный осмотр, общеклинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, бактериологическое исследование мочи, рентгенологическое исследование, включающее обзорную рентгенографию брюшной полости, экскреторную урографию, ультразвуковое исследование мочеполовых органов. По показаниям для уточнения распространенности опухолевого процесса и вовлечения регионарных лимфатических узлов проводили компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Статистическая обработка материала производилась с помощью компьютерной программы Statistica.6, используя непараметрические критерии, рекомендуемые для медико-биологических исследований с малыми выборками.

Результаты и обсуждение

Всем больным оперативное вмешательства было произведена лапаротомным доступом. В I группе верхняя граница тромба располагалась ниже печеночных вен у 27 (67.5%), ретрогепатически у 7 (17.5%), выше диафрагмы у 3 (7.5%), ретроградно у 3 (7.5%). Морфологическое исследование опухолей по результатам оперативного вмешательства позволило верифицировать их принадлежность. У всех больных в I группе был светлоклеточный вариант ПКР, во II группе помимо этой гистологической формы, выявленной у 28 (93.4%) больных, наблюдали по 1 случаю - у 1 (3.3%) хромофильный вариант и у 1 (3.3%) смешанный тип с преобладанием светлоклеточного варианта. Поражение забрюшинных лимфоузлов у больных в I группе было отмечено в 16 наблюдениях (40%). Лимфодиссекция выполнена всем пациентам I группы, в том числе правосторонняя 17 больным, а левосторонняя 23 больным. Показанием к расширению оперативного лечения служили макроскопически измененные парааортальные и паракавальные лимфатические узлы. Удаление лимфатических узлов начиналось от ножки диафрагмы и продолжалось вдоль нижней полой вены или аорты вплоть до их бифуркации. Границами удаляемой клетчатки являлись: латерально - ипсилатеральный мочеточник, вверху - диафрагма, снизу - бифуркация аорты и внутреннее паховое кольцо, сзади - поясничная мышца, медиально - до аорты при правостороннем поражении и нижняя полая вена - при левостороннем. Иссечение забрюшинной клетчатки с лимфатическими узлами проводилось по методике en block, что уменьшало лимфоррею интраоперационной и в раннем послеоперационном периоде. В раннем послеоперационном периоде умерло 2 пациента (5.7%) вследствие тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Сравнение результатов операции в обеих группах выявило достоверно меньшее количество осложнений в II группе, в том числе и осложнений, приведших к летальному исходу (таблица 2).

Таблица 2. Госпитальная летальность и частота осложнений

В I группе умерло 3 больных, 2 из них - от тромбоэмболии легочной артерии, 1 - от ДВС синдрома, во II группе умер 1 больной от тромбоэмболии легочной артерии. В раннем послеоперационном периоде в I группе у 3 пациентов развилось 2 осложнений. У одного больного наблюдался парез желудочно-кишечного тракта, успешно разрешившийся на фоне проводимой консервативной терапии и не повлекший нарушений метаболизма. У второго и третьего пациента было кровотечение из операционного ложа почки, в связи, с чем выполнена экстренная операция по остановке кровотеченье с благоприятным результатом.

У больных II группы в раннем послеоперационном периоде наблюдали 9 случаев осложнений. В 5 случаях отмечен длительный парез кишечника, купированный медикаментозной терапией, у 1 больного - несостоятельность швов передний брюшной стенке, у 2 - нагноение операционной раны и у 1 пациента развилась пневмония. В отдаленном послеоперационном периоде в I группе зарегистрированы осложнения у 3 больных (7.5%). У одного больного через 6 месяцев после операции сформировалась послеоперационная грыжи передней брюшной стенки, потребовавшая операции, у 2 больных - развитие острого пиелонефрита, купированного антибиотикотерапией.

В послеоперационном периоде 24 пациентам (60%) из I группе и всем больным из II группе проведена иммунотерапия "Реафероном" по 3 млн. Ед N10 курсами соответственно.

По данным Давыдова М.И., Матвеева В.Б. (1999) пятилетняя выживаемость составляет 49% [1,7]. По данным большинства других авторов, пятилетняя выживаемость может составлять от 29% до 69% [1,13,15]. По нашим данным трехлетняя выживаемость у прооперированных больных в I группе составила 68%. Пятилетняя выживаемость в настоящее время прослеживается.

хирургическое лечение рак почка

Выводы

Таким образом, мы считаем, что применение расширенных операций при раке почки с выполнением тромбэктомии должно находить более широкое применение у данной группы больных. Особое внимание должно уделяться профилактике интра - и ранних послеоперационных осложнений, особенно профилактике тромбоэмболий. Проведение полного комплекса мероприятий, в частности применение антикоагулянтов, ранней активизации больных, адекватной инфузионной и антибактериальной терапии позволит снизить риск осложнений и смертности при выполнении данного вида хирургического вмешательства. Активная хирургическая тактика при тромбозе вен при раке почки является эффективным и перспективным видом хирургического вмешательства, дающего больному шанс на выздоровление или продление его жизни.

Список литературы

1.       Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология. Москва, 2003.

2.       Аляев Ю.Г. Расширенные, комбинированные и органосохраняющие операции при раке почки. Дисс. на соиск. уч. ст. доктора медицинских наук. Москва. 1989.

.        М.И. Давыдов, В.Б. Матвеев, Б.П. Матвеев, К.М. Фигурин, Ю.М. Буйденок, П.И. Феоктистов Операции на нижней полой вене у больных раком почки. http://www.rosoncoweb.ru/library/6th_conf/21.html

.        Давыдов М.И., Матвеев Б.П., Матвеев Б.М., Фигурин К.М., Буйденок Ю.В. Расширенные и комбинированные операции в лечении местнораспространенного и метастатического рака почки. Материалы 4 ежегодной Российской Онкологической конференции, стр.181-182, Москва 2000.

.        Пытель Ю.А., Аляев Ю.Г. Венозная опухолевая инвазия при раке почки. Хирургия, 3: 29-35.1997.

.        Переверзев А.С. Оперативное лечение рака почки с инвазией опухолевого тромба в нижнюю полую вену. Урол. и нефрол., 1995, 6: 10-16.

.        Scinner D. G., Pritchett T. R., Leiskovsky G., Boyd S. D., Stiles Q. R. Vena caval involvement by renal cell carcinoma. Surgical resection provide meaningful long-term survival. Ann Surg 1989 Sep 210: 3 387-92.

.        Sossa R. E., Muecke E. C., Vaughan E. D. Jr and McCarron J. P. Jr: Renal Cell Carcinoma extending into the inferior vena cava: prognostic significance of the level of vena cava involvement. J. Urol., 132: 1097, 1984.

.        Nelson J. B., Marshall F. F. Surgical treatment of locally advanced renal cell carcinoma. In: Genitourinary Oncology. N. J. Vogelzang, P. T. Scardino, W. U. Shipley, D. S. Coffey Eds., pp.183-201. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia, 1999.

.        Novick A. C., Streem S. B. Surgery of the kidney. In Walsh P. C., Retic A. B., Stamey T. A. &Vaughan E. D. (Eds): Campbell’s Urology-6th ed., p.2413-2500. W. B. Saunders, Philadelphia, 1992.

.        Marshal F. F., Reitz B. A. Technique for removal of renal cell carcinoma with suprahepatic vena cava thrombus. Urol Clin North Am; 13: 551-57, 1986.

.        Weyman P. J., McClennan B. L., Staley R. J., et al.comparison of CT and angiography in the evaluation of renal cell carcinoma. // Radiology. - 1980. - v.137. - 417-424. - 37.

.        Clayman R. V., Gonsales R. And Fraley E. E.: Renal cell cancer invading the inferior vena cava: clinical review and anatomical approach. J. Urol., 123; 157, 1980.

.        Guilliani L., Giberti C., Martorana G., Rovida S.: Radical extensive surgery for renal cell carcinoma: Long term results and prognostic factors. J Urol 1990: 143: 468-474.