действия или бездействие и причиненный вред совершены или допущены и по неосторожности.
В тех случаях, когда действия виновного совершаются умышленно и в результате этих действий потерпевшему наносится тяжкий вред, который виновный не предвидел, хотя мог и должен был предвидеть, его действия должны расцениваться как причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности. Степень тяжести причиненного вреда здоровью определяется следователем в ходе расследования и судом во время судебного разбирательства в соответствии с выводами судебно- медицинской экспертизы. В соответствии с уголовно-процессуальным законом проведение экспертизы для определения степени тяжести причиненного здоровью вреда обязательно.
Следует отметить, что в настоящее время утратили силу Правила, утвержденные приказом Минздрава РФ N 407 от 10 декабря 1996 г. "О введении в практику правил производства судебно-медицинских экспертиз", которые предусматривали описание признаков средней тяжести, тяжкого вреда здоровью, расстройства здоровья, утраты трудоспособности. Это создает дополнительную неопределенность в оценке действий медицинского персонала и суду в большой мере приходится полагаться на оценку экспертов.
Эксперты - это, как правило, привлекаемые истцом или ответчиком врачи, которые свидетельствуют о том, насколько, с их точки зрения, порядок и характер проведенного лечения соответствовал нормам данной профессии. Например, при решении о том, допустил ли хирург ошибку при операции на сердце, суд заслушает мнение стороннего врача-эксперта о том, каким образом осуществляется операция на сердце в условиях, подобных тем, в которых оказался истец. Кстати, к более узким специалистам - таким, например, как нейрохирурги - предъявляются повышенные требования, и соответственно от них ожидается больше профессиональных усилий, чем от врачей более широкого профиля, таких как терапевты.
2. Определение цели работы
Врачебная ошибка является актуальной проблемой мировой медицины, так как всем людям свойственно ошибаться. Создание экспертной системы в этой области позволит минимизировать степень риска появления врачебной ошибки. Данная экспертная система создается на основе записей врача. Доказано, что правильное и грамотное составление истории болезни существенно помогает при постановке диагноза, а так же уменьшает степень риска возникновения врачебной ошибки.
Задачи данной экспертной системы:
- Контроль за действиями врача;
- Проверка решений, принятых врачом;
- Сохранение врачебных записей в электронном виде;
- Прослеживание логической цепочки в выводах врача;
- Цель курсовой работы:
- Создание проекта медицинской экспертной системы направленной на обнаружение врачебных ошибок для врача пульмонолога.
3. Методика заполнения врачом истории болезни
врачебный ошибка медицинский пульмонолог
Врач должен знать, что "История болезни" является документом, описывающим состояние здоровья пациента. Это рассказ о болезни, написанный с использованием профессионального "медицинского" языка, своего рода "портрет", созданный кистью художника, в роли которого выступает врач. Если художник - мастер, то портрет будет соответствовать оригиналу. "История болезни - говорил М.Я. Мудров, - должна иметь достоинство точного повествования о случившемся, следственно, должна быть справедлива. В ней те только явления подлежит описывать, кои в самой вещи в известное время были…" Многолетний опыт использования медицинской документации выработал определенную схему написания истории болезни, где каждый раздел занимает строго отведенное ему место.
Раздел "Паспортная часть"
Для того, чтобы получить необходимую информацию для написания истории болезни врач должен уметь проводить опрос больного. Он включает вопросы раздела "Паспортная часть". Анализ ответов не представляет для врача больших трудностей. Нужно понимать, что в каждом вопросе подразумевается медицинская составляющая для ответа. Например, возраст? Ответ: 75 лет. Опыт врача подсказывает, чем старше пациент, тем большее число болезней, часто взаимовлияющих друг на друга, можно обнаружить у больного. Еще пример - профессия? Ответ: шофер. Какие заболевания могут быть прямо или опосредованно связаны с этой профессией? В памяти всплывает - болезни опорно-двигательного аппарата, связанные с тяжелыми физическими нагрузками, рабочая поза - сидя, с перераспределением объемов крови в дистальных отделах, способным вызывать расширение вен нижних конечностей, вен таза, контакт с парами топлива, масел и др. Не будет удивительным, если у больного обнаружатся радикулопатии, варикозная болезнь вен нижних конечностей, тромбофлебит, хронический бронхит и др.
Раздел "Жалобы"
Следующим разделом в структуре опроса являются "Жалобы". Это самая трудоемкая часть работы. Цель опроса - на основании рассказа больного о своих ощущениях, связанных с заболеванием (разделы "жалобы", "история настоящего заболевания"), о самом себе (раздел "история жизни"), представить во всей возможной полноте картину болезни, со всеми подробностями, от ее начала до момента контакта с врачом. Представившись больному, познакомившись с ним, расспрос следует начать с вопроса: "Что случилось с Вами?", "На что Вы жалуетесь?", "Что Вас беспокоит?"… И, в зависимости от образования и воспитания больного, от уровня его культуры, врач услышит ответы на поставленные вопросы. Большинство из них будут нуждаются в уточнении, и, поэтому, врач вынужден задавать все новые и новые вопросы, не боясь показаться настойчивым, пристрастным, докучающим. Больной, в свою очередь, почувствовав смысл и логику в задаваемых вопросах, с большей охотой и интересом будет отвечать на них, понимая, что тем самым оказывает врачу неоценимую помощь в распознавании его же болезни. Рассказ больного о своих ощущениях, как правило, беспорядочен, не систематизирован. Скорее всего, сначала больной скажет о том, что он лишен возможности работать, что изменился привычный уклад жизни, например, из-за болей, одышки и пр. Врач, уточнив детали услышанных жалоб, получив всю полноту информации о них, обязан расположить жалобы в порядке значимости, выделив главное и второстепенное. У читающего историю болезни, написанную подготовленным врачом, в подавляющем большинстве случаев, с самых первых строк, с самого начала, создается впечатление - о какой системе органов, вовлеченной в патологический процесс, идет речь, какие заболевания будут введены в дифференциально-диагностический круг. Поэтому, наиболее рациональным является - систематизировать получаемую информацию, переводя ее на язык врачебного алгоритма - следуя сложившейся схеме изложения записывать по разделам в виде "истории болезни". Например, "больной жалуется на слабость, повышение температуры тела до 38,5° С во второй половине дня, кашель с отделением мокроты, потливость, одышку, снижение работоспособности, боли в грудной клетке на высоте вдоха…". В этой ситуации гипотетический врач должен был бы расположить жалобы в следующей последовательности: - боли в грудной клетке на высоте вдоха; - кашель с отделением мокроты, - одышка, ибо они указывают, скорее всего, на поражение "легких", т.е. являются "главными". Жалобы другой группы, а именно - повышение температуры тела до 38,5°С во второй половине дня, потливость, слабость, снижение работоспособности, является общими, поскольку они могут встречаться при других заболеваниях. "… Историю болезни должно писать рачительно, т.е. главные и важные явления ставить впереди… но и прочих припадков не опускать, подобно живописцу, малейшие черты и тени изображающему на лице человека", - писал М.Я. Мудров. Обсуждая одну из ведущих жалоб - "боль", необходимо дать 9 ее характеристик: - определить силу (слабая, умеренная, сильная, нестерпимая; степень выраженности боли представить в процентах, от 0 до 100%; в баллах, от 1 до 10; использовать рисунки - "гримасы" боли и т.п.); - описать характер (колющая, давящая, сжимающая, ноющая, режущая и др.); - отметить ее возможную "приступообразность" (кол-во приступов за сутки) или постоянство (на протяжении … часов, дней и пр.); - указать локализацию (точное описание зоны болей); - определить провоцирующий фактор (физическая нагрузка, прием пищи, дыхание и пр.) или отметить - "без видимых провоцирующих факторов"; - указать продолжительность приступов (например, "от 3 мин. до 1 часа"); - выявить способы купирования боли и время наступления обезболивающего эффекта (например, прием лекарственных препаратов, изменение положения тела, отказ от приема пищи и пр.); - определить иррадиацию болей (или "без иррадиации"); - отметить те или иные субъективные ощущения, возникающие одновременно с болью, и исчезающие одномоментно с ее ликвидацией (например, ощущение нехватки воздуха, головокружение и пр.).
Раздел "История жизни (Anamnesis vitae)"
Как правило, описание "Истории жизни" больших трудностей не вызывает. Лишь укажем, что ответы на вопросы этого раздела позволяют уточнить как то или иное событие из жизни больного могло повлиять на здоровье пациента, оказать влияние на возникновение заболевания, определить характер его течения. Краткие биографические данные. Так, сведения о годе и месте рождения могут содержать информацию о социально-бытовом, экологическом неблагополучии (например, годы Великой Отечественной войны, оккупированные и разрушенные войной территории, районы радионуклидного заражения при аварии на Чернобыльской АЭС и др.), а жизнь семьи, в которой родился больной, условия быта - влиять на состояние здоровья, до некоторой степени определять формирование привычек, сказываться на особенностях воспитания больного
Семейно-половой анамнез
Для женщин - "… месячные с 14 лет, установились сразу, через 28 дней, по 3-4 дня, обильные, безболезненные. (Последние … ). Половая жизнь с 20 лет. В браке с 20 лет. Беременностей - 4. Роды срочные - 2. 2 аборта в больничных условиях, без осложнений. Климакс с 55 лет, физиологический. Менопауза с 58 лет. Посещение врача-гинеколога - ежегодно. Последнее, плановое, за две недели до госпитализации в стационар". Для мужчин - "… Половая жизнь с 18 лет, с частой сменой партнеров, без предохранения. В браке с 22 лет. Имеет двоих детей, 15 и 12 лет. Дети здоровы…". Трудовой анамнез. "… Трудовая деятельность с 18 лет. Работал техником-механиком, в две смены, в отапливаемом помещении, с естественным и искусственным освещением, с приточно-вытяжной вентиляцией. В работе преобладал физический фактор. Имел контакт с горюче-смазочными жидкостями и парами - бензин, солярка, масла. Работал в защитной одежде - халат, респиратор. Продолжительность ежегодного отпуска была увеличена на две недели. Ежедневно получал дополнительное питание - молоко… На пенсии с 55 лет….". Бытовой анамнез. Как правило, описание ограничивается словами "жилищно-бытовые условия удовлетворительные", что, конечно же, нуждается в уточнении. К примеру, "… Семья из 2-х человек занимает благоустроенную 3-х комнатную квартиру, жилой площадью 46 кв.м. на 7 этаже 17-этажного кирпичного дома. В зонах экологических бедствий не был."
Вредные привычки
Настоящее состояние
Диагноз
Итоговой частью истории болезни документа являются врачебные заключения: предварительный, клинический и заключительный диагнозы, в которых указываются либо заболевания или, значительно реже, синдромы, которыми страдает больной.
Так, по результатам непосредственного врачебного обследования, по сути - у постели больного, устанавливается "предварительный диагноз".
Исходя из поставленного предварительного диагноза, намечается программа последующего дообследования больного (План дообследования больного). Она включает как стандартный общепринятый набор рекомендуемых исследований (клинические анализы крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, исследование крови на ВИЧ, вирусы гепатитов и др.), так и индивидуальные для конкретного больного рекомендации (например, эзофагогастроскопию, анализ кала на скрытую кровь при язвенной болезни желудка, эхокардиографию и допплерографию при пороках сердца, и т.п.). Здесь же назначаются консультации врачей других специальностей и намечается план лечения (Лечение). После анализа всей совокупности данных, как непосредственного обследования больного, так и полученных результатов дообследования, ставится "клинический диагноз". Он должен быть сформулирован на третий день пребывания больного в стационаре. В своей основе он может повторять предварительный диагноз, но может быть дополнен и расширен, благодаря полученным результатам дополнительных исследований.
Клинический диагноз и его обоснование
Обоснование диагноза основывается на анализе результатов, полученных на всех этапах обследования больного: оценка жалоб, изменений признаков болезни на протяжении догоспитальной истории заболевания, влияние событий из жизни больного на возникновение и течение болезни, обнаружение и оценка степени выраженности признаков болезни при непосредственном исследовании больного. Весь процесс получения и обработки информации для диагноза происходит, по сути, у постели больного. Дополнительные сведения добавятся, подтверждая, дополняя предыдущую информацию, при использовании лабораторно-инструментальных методов исследования, что, в совокупности, и определит заболевание во всей его полноте и индивидуальности. Поэтому, должны быть сделаны следующие записи: "Диагноз поставлен на основании жалоб больного: на … (следует перечисление жалоб со всеми их характеристиками). На основании эволюции признаков болезни в истории настоящего заболевания: … (сжатое, с емкими, точными, понятными фразами, изложение истории заболевания, определяющее основные этапы становления болезни). На основании данных, полученных при непосредственном исследовании больного: ... (перечисляются результаты - признаки болезни, полученные при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации). Диагноз подтвержден результатами дополнительных методов исследования: … (перечисляются отклонения в результатах исследований - признаки болезни). Вполне допустимо для студенческой истории болезни, как курсовой работы, включение такого раздела "Симптомы и синдромы при ...", начало которого могло бы быть таким: "По совокупности обнаруженных признаков болезни можно выделить следующие синдромы: … (далее следует название синдромов и выявленные симптомы, входящие в синдромы. Допустимо их описание, объяснение происхождения, клиническое значение. Возможно описание связей между синдромами).
Вывод
Составление истории болезни в соответствии с предложенной методикой помогает снизить риск постановки неверного диагноза. Данная методика позволяет провести более полное обследование с целью выявления других болезней, не относящихся к основному диагнозу.
4. Пример наиболее полной истории болезни пациента, переносящего бронхиальную астму средней тяжести
Фамилия: ____________
Имя: Александра
Отчество: Ивановна
Возраст: 15 лет 06 мес 13 дней
День/Месяц/Год рождения: 27/03/2000 года
Пол: женский
Время поступления в клинику: 10 сентября 1998 г.
Занятия родителей: мать - домохозяйка, отец - инженер-строитель.
Учится в школе.
Домашний адрес: г. Москва,
Телефон:
Клинический диагноз: Бронхиальная астма средней тяжести, смешанной формы
Сопутствующие заболевания: эмфизема легочной ткани
Жалобы больной:
Обратился в клинику с жалобами на: практически ежедневные приступы одышки, купирующиеся ингаляциями сальбутамола.
Жалобы на момент курации: не предъявляет
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
) Антенатальный период:
Особенности течения беременности: Роды III, срочные (в 38 недель), стремительные. Токсикоз I половины беременности. Вес при рождении 2550 гр; Рост: 50 см, закричала сразу, имела грудное вскармливание до 6 месяц, с 3,5 месяцев - смешанное. Прикорм проводился по возрасту. Впервые села в 6 месяцев, стала ходить в 11. Первая речь в 1 год и 1 мес. Посещала ясли и детский сад, с 6 лет читает и осваивает школьную программу. Успеваемость при обучении удовлетворительная. Учиться легко.
Перенесённые заболевания:
На 1 году жизни - с первых месяцев детская экзема => диффузный нейродермит. Страдает до настоящего времени.
На 2 году - Частые ОРВИ, обструктивный бронхит.
В 7 лет эпидемический паротит, ветряная оспа.
Аллергологический анамнез:
Поливалентная аллергия на цитрусовые, шоколад, рыбу, молоко, куриный бульон, шерсть кошачьих, домашнюю пыль, цветение растений, выражающаяся приступом удушья. Кожные высыпания на анальгин и сульфаниламиды.
Профилактические прививки:
БЦЖ в роддоме. Со слов матери, противодифтерийная прививка в 3 года.
IV 1996 года прививка п/в полиомиелита.
Семейный анамнез:
Матери 53 года - нейродермит
Отец 52 года - экзема.
Сестра 18 лет конъюнктивит на шерсть кошки.
Бытовые условия и уход:
Семья состоит из 5ти членов, из них: 2е -взрослые,3е - дети. Материально-бытовые условия неудовлетворительные, проживают в отдельной 2х комнатной квартире. Домашних животных и растений дома нет.
Ребёнок обслуживает себя самостоятельно. Прогулки регулярно. Сон: нормальный, продолжительность в среднем 8,5 часов.
Курение, злоупотребление алкоголем, наркотическими и психотропными веществами отрицает.
Начало и течение настоящего заболевания:
Заболевание манифестировало летом 1987 года (в 4 года), когда на фоне обструктивного бронхита впервые возникли приступы удушья. Зтем приступы возникали, как правило ночью, на фоне ОРВИ, обострения длились до 3-4х недель. В 4,5 года в институте педиатрии впервые был поставлен диагноз -Бронхиальная астма. В 9 лет в связи с тяжестью состояния страдалице был назначен орально преднизолон в дозе 30 мг/сут. (короткий курс). Был достигнут кратковременный положительный эффект. В 1991 году с хорошим эффектом лечилась у врача-гомеопата. После введения в феврале 1992 года антирабической вакцины приступы отмечались ежедневно. С октября 1993 года получала бекотид 300 мг/сут, эуфилин внутрь, теотард, дифтек. На фоне бесконтрольного приёма препаратов до 4х раз в год госпитализировалась в ДКБ №2, где проводилась инфузионная терапия (эуфилин, преднизолон, метипред). Новое ухудшение состояния было спровоцировано прививкой против полиомиелита.
Клинике Детских Болезней ММА им. Сеченова И.М. МЗ РФ наблюдается с XII 1996 года. Проводилось лечение бекотидом 400 мг/сут. С "+" эффектом. Во время планового осмотра II 1997 года скоррегирована терапия, назначен пигапорт 1000 мкг/сут. - "+" эффект. IV 1997 года обострение, потребовавшее инфузионной терапии. Назначен флипеотид 500 мкг/сут. В связи с усилением одышки с мая 1997 года получает сальбутамол.
ОБЪЕКТИВНОЕ/ФИЗИЧЕСКОЕ/ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Данные объективного исследования на день курации:
Сентября 1998 г.
Т0= 36,80С
Пульс: 84 уд в '.
АД=100/60 мм. рт. ст.
ЧДД= 16 в '.
Общее состояние относительно удовлетворительное. Присутствуют жалобы на одышку. Вес 45 кг, рост 154 см. телосложение гиперстеническое. Физически развита адекватно возрасту: см. состояние соответствующих систем.
Назначения:
Стол № 5
Преднизолон 17,5 мг
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА:
Состояние относительно удовлетворительное. Жалоб нет. Больная в полном сознании. Интеллект соответствует уровню развития. Мышление логическое. Нарушения памяти, внимания не отмечено. Настроение ровное, пациент адекватно реагирует на все, что его окружает, контактен, общителен, обладает правильной и развитой речью. Склонности к вымыслу и преувеличению нет. Сухожильные рефлексы живые. Патологических знаков не выявлено.
Осмотр. При исследовании черепно-мозговых нервов патологических изменений не выявлено. Патологических изменений чувствительности, в двигательной и рефлекторной сферах нет. Дермографизм красный, стойкий, разлитой.
Кожные покровы:
Окраска кожных покровов: бледно-розовая, определяются следы загара. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Кожные покровы сухие, тургор тканей и эластичность в норме. Слизистые чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров - развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Конъюнктива глаз бледная с инъекцией сосудов. Осмотр проводился естественном освещении.
Подкожная жировая клетчатка:
Развита избыточно (толщина кожной складки на уровне пупка 2,5 см), распределена равномерно. Отёков и пастозности не выявлено.
Лимфатическая система:
При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. При пальпации определяются справа и слева одиночные подчелюстные лимфатические узлы, передние шейные, локтевые, размером с маленькую горошину. Кожные покровы и подкожная клетчатка над лимфатическими узлами не изменены. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.
Мышечная система:
Мышечная система развита достаточно. Нормальная мышечная сила. Мышечный тонус несколько снижен. Мышцы б/болезненны при ощупывании. Гиперкинетических расстройств не выявлено. Походка устойчивая.
Костная и суставная системы:
Жалобы - жалоб нет.
Осмотр Телосложение гиперстеническое. Череп имеет округлую форму, роднички закрыты, швы замкнуты. Грудная клетка цилиндрической формы. Конечности ровные, суставы визуально не изменены. Б/болезненны при пальпации. Симптом баллотации отсутствует, хруст и крепитация при движении в суставах не отмечаются. Изменения при осмотре, пальпации и простукивании костей скелета и суставов не выявлены.
Суставы: без особенностей
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ:
Жалобы. На одышку на выдохе.
Осмотр и пальпация: Нос не деформирован. Дыхание через нос затруднено с двух сторон (проба с ваткой). Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей не наблюдается. Гортань нормальной формы, ощупывание безболезненно. Болей при разговоре, глотании нет. Голос звонкий, чистый.
Форма грудной клетки цилиндрическая. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Движение обеих половин грудной клетки, синхронно, без отставания. Вспомогательные дыхательные мышцы в дыхании не участвуют. Окружность грудной клетки на уровне нижних углов лопаток и IV-х ребер спереди: при спокойно дыхании - 83 см, при максимальном вдохе - 86 см, при максимальном выдохе - 80 см. Максимальная экскурсия грудной клетки - 3 см. Тип дыхания - смешанный. Частота дыхания - 16 в минуту в покое. Ритм дыхания в покое правильный.
Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Грудная клетка эластичная.
Перкуссия сравнительная: в симметричных участках коробочный звук над всей грудной клеткой *; *- не включая сердечную тупость.
Подвижность легочных краев справа слева
По среднеключичной линии +/ - 2см=4см
средней подмышечной +/- 3см=6см +/ - 3 см=6см
лопаточной +/- 2см=4см +/- 2см=4см
Аускультация легких. Дыхание жесткое, проводится равномерно без хрипов. Побочные шумы не выслушиваются. Голосовое дрожание усилено с двух сторон.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Жалобы на боли в области сердца тянущего характера не связанные с физической нагрузкой.
Осмотр и пальпация. Форма ногтей и концевых фаланг пальцев рук не изменена. Патологической пульсации на теле не наблюдается.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидим, пальпируется в V-ом межреберье на 1см кнутри от среднеключичной линии, локализованный /шириной 2 см/, низкий, не усиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом ,,кошачьего мурлыканья" не определяются.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца.
Правая -по правому краю грудины в IV-ом межреберье;
Левая - в V-ом межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии;
Верхняя - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).
Поперечный размер относительной тупости сердца - 3 +8,5=11 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцент II тона над лёгочным Стволом. Частота сердечных сокращений 84 ударов/мин. Ритм правильный. В V точке выслушивается слабый систолический шум.
Исследование сосудов. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Ритм правильный. Частота 84 удара/мин. Дефицит пульса отсутствует. Пульс полный, ненапряженный, величина немного снижена. Форма (скорость) пульса не изменена. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст.
При пальпации вен изменений нет. При аускультации сосудов патологических изменений не обнаружено.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Жалобы: нет
Исследование органов пищеварения: Губы бледно-розовые, влажные. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена белесоватым налётом, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев чистый, не отечный, чуть красноватый, миндалины не увеличены, не выступают из-за нёбных дужек.
Зубы постоянные. Ротовая полость санирована.
Слюнные железы не увеличены, б/болезненны.
Аппетит хороший, срыгивания и рвоты нет.
Исследование живота:
Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Окружность живота на уровне пупка 59 см. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Грыжи не выявлены.
Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптомы Менделя и локальной перкуторной болезненности в эпигастрии отрицательные.
Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Отмечена болезненность в средней трети эпигастральной области. Зон кожной гиперальгезии нет. Диастаз прямых мышц живота отсутствует.
При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову - Стражешко - Василенко пальпируются все отделы толстой кишки, кроме прямой и аппендикса. А также терминального отдела тонкой кишки. Болезненность, а также патологические изменения каких-либо отделов не отмечены.
Шум плеска справа от срединной линии (симптом Василенко) не определяется. При аускультации живота определяется (на слух) активная перистальтика кишечника, слышна пульсация брюшного отдела аорты.
Исследование печени и желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси - отрицательные.
"Границы печени".
Печень пальпируется на уровне края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), нижний край печени плотный, ровный, закругленный, с гладкой поверхностью, безболезненный. Гепатомегалия.
Стул: регулярный, оформленный, до 2 раз в день, без патологических примесей. Дефекация безболезненна.
Исследование селезенки
При перкуссии (по методу Образцова) по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены следующие границы селезеночной тупости:
верхняя граница - на уровне ІX ребра,
нижняя граница - на уровне XІ ребра.
Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.
Размеры селезеночной тупости:
поперечник - 5,8 см,
длинник - 7,5 см.
Селезенка не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо- Робсона отрицательный.
Осмотр перректум не проводился.
СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ:
Жалобы. Отсутствуют
Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Развитие I и II половых признаков соответствует возрасту. Цикл с 12лет, нерегулярный. Половую жизнь отрицает.
Исследование почек. При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:
Жалоб нет. Сахарным диабетом и другими эндокринными заболеваниями не страдает. Симптомы Мебиуса, Грефе, Кохера - отрицательные, мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается . На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VІІ шейного позвонка сзади - 34 см. Щитовидная железа не пальпируется. При перкуссии и аускультации патологических изменений в области щитовидной железы не обнаружено.
На I этапе диагностического поиска выявлено: с
. Отягощенный со стороны матери и отца наследственный анамнез
. Отягощённый аллергоанамнез
. Острое начало в 4 года на фоне обструктивного бронхита и частых ОРВИ.
. Ночные приступы удушья.
. Провокация приступов заболевания введением противодифтерийной вакцины.
. Инспираторная одышка.
. Снижение мышечного тонуса.
. Цилиндрическая форма грудной клетки.
. Усиление голосового дрожания с 2х сторон.
. При перкуссии - коробочный звук.
. Гепатомегалия.
. Нарушение носового дыхания.
. Приступы купируются введением беротека или вдыханием сальбутамола.
План обследования:
) Общий анализ крови + формула
) Общий анализ мочи
) Б/х + иммунология крови
) Копрограмма + соскоб на дисбактериоз.
) ЭКГ
) УЗИ органов брюшной полости и сердца
) Спирограмма с беротеком
) Консультация ЛОР - врача.
) Суточная моча на кортизол.
) Исследование мокроты.
) Рентген лёгких.
Лабораторные исследования:
IX 1998 года Иммунология:
Титр анти - о- стрептолизина 250
Титр антигиалуронидазы ( 250
С-РБ - отр
Латекс Тест отр
Реакция Ваалер-роузе отр
Иммуноглобулины:
Ig A 170M 181100
Комплимент: 34,5 Ag "отрицательный"
IX 1998 года Общеклинический анализ:
Гемоглобин 130 г/л
Эритроциты 4,4*1012/л
ЦП 0,89
Тромбоциты 72%о
Лейкоциты 3,4 х 109/л
Свёртываемость 3,40 х 40
ПЯ 1
Сегменты 45
ЭО 13
Лимфоциты 36
СОЭ 10 мм/час
IX 1998 года Биохимическое исследование крови:
Общ. Белок 73,0 (65-85)
Мочевина 6,0 (2,4-8,3)
Креатинин 0,079 (до 0,088)
Билирубин общ. 12,3 непр 12,3 прям 0 (N=20.5 млмоль/л)
Холестерин 4,02 (2,6 - 5,2)
Сахар 5,4 (3,5 -5,5ммоль/л)
Серомукоид 0,110 (0,120-0,200)
Тимоловая проба 1,0 Ед (1-5Ед)
Дифениламиновая реакция 0,120 (0,129-0,271)
Глютамино-аспарагиновая трансаминаза 25 ЕД N = >35 ЕД
ЩФ 298 N = до 800
/09/1998 года Копрограмма:
кал плотный, оформленный
соед -
нейтр. Жир -
жирн. К-ты -
мыла -
крахмал +/-
первар. Клетчатка +/-
йодофильная флора +/-
слизь +/-
лейкоциты -
эритроциты -
яйца глист, простейшие -
/09/1998 Спирограмма:
FVC -85-94
FEV1-87-96
FEV1/FVC-101-101
FEF 25-75%90-10%75%50%25%
Заключение: в пределах нормы.
IX 1998 года Клинический анализ мочи
Цвет - желтый
Прозрачность - полная
Относит. Плотность - 1006
Реакция - кислая
Белок - нет.
Эпителий плоский - единичный в препарате,
Переходный - 10 в поле зрения,
Лейкоциты до 10 в поле зрения.
Слизь - умеренно
Соли - оксалаты умеренно.
09 1998 года ЭКГ: синусовая аритмия, нормальное положение ЭОС. Нарушение Электрической проводимости миокарда. PQ - 0.15 QRS- 0.09 QRST-0.37.
09 1998 года УЗИ сердца: диаметр полостей, толщина , сократимость миокарда в пределах нормы. Створки клапанов тонкие, амплитуда достаточная. Давление в легочных артериях по верхней границе нормы. Без отрицательной динамики по сравнению с сонограммой от II 98 года.
УЗИ органов брюшной полости: сохраняется перегиб желчного пузыря в теле. Стенки средней плотности, не утолщены. Правая доля печени + 1, см, паренхима зернистая, умеренное усиление сосудистого рисунка.
При лабораторных исследованиях выявлено:
) Эозинофилия в крови (ЭО 13)
) По данным копрограммы - дисбактериоз.
) Снижение относительной плотности мочи до 1006.
) Деформация стенок желчного пузыря.
) Высокое давление по малому кругу.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание:
Бронхиальная астма средней тяжести, смешанной формы
Осложнения основного заболевания:
Бронообструктивный синдром, эмфизема легочной ткани.
Обоснование диагноза:
За диагноз бронхиальная астма свидетельствуют:
Дебют заболевания: болезнь возникла в 4 года, после повторных респираторных вирусных инфекций с явлениями бронхита.
Данные анамнеза: отягощенный наследственный и аллергоанамнез: верифицированная клинически поливалентная перекрёстная ГНТ: Поливалентная аллергия на цитрусовые, шоколад, рыбу, молоко, куриный бульон, шерсть кошачьих, домашнюю пыль, цветение растений, выражающаяся приступом удушья. Кожные высыпания на анальгин и сульфаниламиды. Ранний перевод на искусственное вскармливание, приведший к сенсибилизации и возникновению атопии. Жалобы на приступы удушья, сопровождаемые экспираторной одышкой. При объективном исследовании, повышение воздушности легочной ткани, бронхообструктивный синдром, жесткое дыхание.
Данные лаб. Исследований - Эозинофилия крови
Приступы купируются беротеком и сальбутамолом.
ЛЕЧЕНИЕ:
) Фликсотид (50 мкг) 2 вдоха х 4 раза/день
) Супрастин 1т х 2 раза/день
) Карболен 2 табл с утра натощак
) Бромгексин по схеме для разжижения секрета бронхов
) Масляные димедроловые капли в нос по 2 капли х 4раза/день
) Полоскание ротовой полости фурацилином
) Базодетан 2 раза/день
) Стол № 5
) Санация очагов хронической инфекции
Рекомендации родителям:
. Наблюдение участкового педиатра, аллерголога, гастроэнтеролога.
. Строгое соблюдение гипоаллергенной диеты, исключение бытовых аллергенов.
. Продолжить дома занятия дыхательной гимнастикой по методу БОР, Бутейко.
. Фликсотид 500 мкг - 2 вдоха - 4 раза в день - длительно
. Периодический контроль ФВД методом пикфлоуметрии.
. Контрольный осмотр в клинике спустя 1/2 месяца от момента выписки.
ПРОГНОЗ:
БЛАГОПРИЯТНЫЙ, при условиях соблюдения режима лечения и схем приёма лекарственных средств, учитывая: рано начатое лечение, сохранность легочных объёмов (по данным спирометрии), незначительный фиброз лёгочной ткани, отсутствие легочного сердца, по данным У/З сонографии.
Вывод
Данная история болезни наиболее полна с точки зрения полученных от пациента сведений, способах лечения, прописанных препаратах. Она позволила поставить правильный диагноз, вывести сопутствующие заболевания и назначить верное лечение. К сожалению, данная история болезни обладает одним существенным недостатком - своей объемностью. Но в медицине наиболее полная и точная информация позволяет спасти миллионы человеческих жизней.
5. Формальное определение грамматики языка врачебных записей на основе представленной истории болезни
<история врачевания> ::= <запись ВРАЧА>│<история врачевания>;<запись ВРАЧА>│<пусто>
<время сеанса>< идентификатор ВРАЧА> < идентификатор ПАЦИЕНТА>< документ ВРАЧА>
< идентификатор ПАЦИЕНТА>::=<паспортная часть>|<специальный шифр>
<паспортная часть>::=<фамилия><имя><отчество><возраст><домашний адрес><дата поступления в клинику>
< документ ВРАЧА>::=
<жалобы>|<анамнез>│<диагноз>│<обследование>│<лечение>|<Документ ВРАЧА><Документ ВРАЧА>
<жалобы>::= жалобы (<жалобы на день курации><дополнительные жалобы>)
<анамнез>::= анамнез (<анамнез заболевания><анамнез жизни>)
<анамнез заболевания>::=<первые симптомы заболевания><развитие заболевания>
<первые симптомы заболевания> :: = практически ежедневные приступы одышки, купирующиеся ингаляциями сальбутамола.
<дата>|...
<развитие заболевания>::= боли в правой верхней половине грудной клетки без иррадиации | повышение температуры до 39 градусов<дата>|...
<анамнез жизни>::= <место рождения><бытовые условия на протяжении жизни>
<место рождения>::=<город><улица><дом><квартира>
<бытовые условия на протяжении жизни>::= родился в<город><дата><бытовые условия>|...
<диагноз>::= диагноз (<предварительный диагноз><клинический диагноз><дифференциальный диагноз>)
<предварительный диагноз>::= Бронхиальная астма средней тяжести, смешанной формы
<клинический диагноз>::=<на основании объективного обследования><на основании жалоб>
<дифференциальный диагноз>::= Бронхообструктивный синдром, эмфизема легочной ткани
<обследование>::= обследование (<status presens><план обследования>)
<status presens>::=<общее состояние><система дыхания><сердечно-сосудистая система><система пищеварения><система мочевыделения><эндокринная система><нервная система и органы чувств>
<лечение>::= лечение (<прогноз>< дневник> <этиотропная терапия>< патогенетическое лечение><симптоматическое лечение><общеукрепляющая терапия><хирургическое лечение>)
<прогноз>::= прогноз (<прогноз в отношении заболевания>< прогноз в отношении жизни><прогноз в отношении трудоспособности>)
< дневник>::= дневник (<дата><запись врача о ходе лечения><status localis>)
<дата>::=дата (<год><месяц><число><время>)
<этиологическое лечение>::=<антибиотики>
< патогенетическое лечение>::=<препараты>
<препараты>::= препараты (<разновидность><применение><полное название><период принятия препарата><побочные эффекты>)
<разновидность>::=<Rp Heparini 5000ed><Dtd N10><S по 5000ed подкожно>
<симптоматическое лечение>::=<ингаляции с йодидом калия><трипсином><химотрипсином>
< нестероидные противовоспалительные средства >::=НПС(<побочные эффекты><полное название><период принятия препарата> <общеукрепляющая терапия>::=<Физиотерапия><увч><электрофорез алоэ><уфо по полям><витамины>::= витамины (<полное название><период принятия препарата>)
Вывод
Заполнение записей врача по такой методике существенно облегчает поиск, просмотр, а главное, выявление возможной ошибки врача. Введение такой методики в мировую медицину позволит уменьшить риск появления врачебной ошибки, и, следовательно, спасти не одну человеческую жизнь.
6. Моменты наиболее вероятного возникновения врачебных ошибок в схеме врачебных записей
Врачебная ошибка может возникнуть при:
·установки длительности наблюдения за пациентом (врач может слишком рано выписать пациента, что может привести к появлению новго заболевания или возникновению старого);
·назначении анализов, лабораторных исследований (могут быть назначены не все анализы и лабораторные исследования из-за того, что врач посчитал нецелесообразным пытаться выявить болезнь там, где ее нет. Вполне возможно, что у пациента развились зачатки сопутствующей основному диагнозу болезни);
·излишней доверчивости электронному оборудованию (риск получения неточных результатов от машины; всегда необходима тщательная проверка со стороны врача);
·постановке диагноза (учтены не все записи врача, невнимательное изучение истории болезни, доверение пациента неквалифицированным врачам-стажерам);
·назначении лечения;
Вывод
Врач должен быть очень внимательным на этапах постановки диагноза и назначения лечения. Тем не менее, экспертная система поможет избежать врачебных ошибок.
Заключение
Ежегодно во всём мире в результате врачебной ошибки погибают миллионы человек. Уменьшить это число - задача медицинских экспертных систем.
Экспертная система может не только застраховать врача от совершения грубых ошибок, но и помочь при постановке диагноза. Первой подобной системой была MICIN, созданная в начале 1970х годов в Стендфордском университете. Она показала высокую эффективность и в тестах она превосходила профессоров Stanford medical school.
Современные экспертные системы способны выполнять возложенные на них обязанности ещё лучше.
В курсовой работе были пройдены три первых этапа создания экспертной системы: идентификация, концептуализация и формализация. Данная экспертная система основывается на анализе врачебных записей.
В данной работе исследовалось создание экспертной системы в пульмонологии для лечения бронхиальной астмы средней тяжести. Как правило, пациентами являются дети в возрасте 1,5-12 лет, что возлагает на врача ещё большую ответственность. По идее экспертная система должна учесть все факты, содержащиеся в истории болезни и предотвратить различные врачебные ошибки.
Приложение 1
МКБ-10
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра. На январь 2007 года является общепринятой классификацией для кодирования медицинских диагнозов, разработана Всемирной организацией здравоохранения. МКБ-10 состоит из 21-го раздела, каждый из которых содержит подразделы с кодами заболеваний и состояний.
Классы МКБ10:
I класс "Некоторые инфекционные и паразитарные болезни" (A00 - B99)
II класс "Новообразования" (C00 - D48)
III класс "Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм" (D50 - D89)
V класс "Психические расстройства и расстройства поведения" (F00 - F99)
VI класс "Болезни нервной системы" (G00 - G99)
VII класс "Болезни глаза и его придаточного аппарата" (H00 - H59)
VIII класс "Болезни уха и сосцевидного отростка" (H60 - H95)
IX класс "Болезни системы кровообращения" (I00 - I99)
IX класс "Болезни системы кровообращения" (I00 - I99)
X класс "Болезни органов дыхания" (J00 - J99)
XI класс "Болезни органов пищеварения" (K00 - K93)
XII класс "Болезни кожи и подкожной клетчатки" (L00 - L99)
XIII класс "Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани" (M00 - M99)
XIV класс "Болезни мочеполовой системы" (N00 - N99)
XV класс "Беременность, роды и послеродовый период" (O00 - O99)
XVI класс "Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде" (P00 - P96)
XVII класс "Врожденные аномалии [пороки], деформации и хромосомные нарушения" (Q00 - Q99)
XVIII класс "Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках" (R00 - R99)
XIX класс "Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин" (S00 - T98)
XX класс "Внешние причины заболеваемости и смертности" (V01 - V99)
XXI класс "Факторы, влияющие на состояния здоровья и обращения в учреждения здравоохранения" (Z00 - Z99)
Приложение 2
Тезаурус
Тезаурус (от греч. θησαυρός - сокровище) в современной лингвистике - особая разновидность словарей общей или специальной лексики, в которых указаны семантические отношения (синонимы, антонимы, паронимы, гипонимы, гиперонимы и т. п.) между лексическими единицами. Таким образом, тезаурусы, особенно в электронном формате, являются одним из действенных инструментов для описания отдельных предметных областей.
В отличие от толкового словаря, тезаурус позволяет выявить смысл не только с помощью определения, но и посредством соотнесения слова с другими понятиями и их группами, благодаря чему может использоваться для наполнения баз знаний систем искусственного интеллекта.
В прошлом термином тезаурус обозначались по преимуществу словари, с максимальной полнотой представлявшие лексику языка с примерами её употребления в текстах.
Также термин тезаурус употребляется в теории информации для обозначения совокупности всех сведений, которыми обладает субъект.
. Синусит (новолат. sinusitis, от лат. sinus - пазуха и лат. -itis - суффикс, означающий воспаление; синоним: синуит) - воспаление одной или нескольких придаточных пазух носа, возникает как осложнение при остром насморке, гриппе, кори, скарлатине и других инфекционных заболеваниях.
Класс: Болезни органов дыхания
Код: J01
Название: Острый синусит
. Гайморит - воспаление верхнечелюстной (гайморовой) придаточной пазухи носа, возникает как осложнение при остром насморке, гриппе, кори, скарлатине и других инфекционных заболеваниях.
Класс: Болезни органов дыхания
Код: J01.0
Название: Острый верхнечелюстной синусит
. Фронтит - воспаление лобной придаточной пазухи носа. Причины те же, что и при воспалении гайморовой пазухи. Протекает значительно тяжелее, чем воспаление других придаточных пазух носа. Недостаточное дренирование лобной пазухи, обусловленное гипертрофией средней раковины, искривлением носовой перегородки, способствует переходу острого фронтита в хроническую форму.
Класс: Болезни органов дыхания
Код: J01.1
Название: Острый фронтальный синусит
. Этмоидит. Причины те же, что и при воспалении гайморовых пазух. Острый этмоидит с поражением костных стенок наблюдается преимущественно при скарлатине. Неблагоприятные условия оттока из-за отека слизистой оболочки могут привести к образованию эмпиемы. Заболевание передних клеток решетчатого лабиринта протекает обычно одновременно с поражением гайморовой и лобной пазух, а задних - с воспалением основной пазухи.
Класс: Болезни органов дыхания
Код: J01.2
Название: Острый этмоидальный синусит
. Сфеноидит встречается редко и обычно обусловлен распространением воспалительного процесса из решетчатого лабиринта - его задних клеток.
Класс: Болезни органов дыхания
Код: J01.3
Название: Острый сфеноидальный синусит
. Станноз - болезнь легких, вызванная отложением в них диоксида олова. Наблюдается у рабочих, добывающих олово в шахтах.
Класс: Болезни органов дыхания
Код: J63.5
Название: Станноз
. Субероз - аллергический альвеолит, вызываемый попаданием в дыхательные пути грибков, обитающих в пыли коры пробкового дуба.
Класс: Болезни органов дыхания
Код: J67.3
Название: Субероз
. Пневмокониоз - (от греч. pneumon - лёгкие и konia - пыль), группа заболеваний лёгких, вызванных длительным вдыханием производственной пыли и характеризующихся развитием в них фиброзного процесса; относятся к профессиональным болезням
Класс: Болезни органов дыхания
Код: J64
Название: Псевмокониоз
. Сидероз - пневмокониоз, развивающийся в результате систематического вдыхания пыли железа или его соединений.
Класс: Болезни органов дыхания
Код: J63.4
Название: Сидероз
. Алюминоз - пневмокониоз, развивающийся в результате систематического вдыхания пыли алюминия и (или) его окиси.
Класс: Болезни органов дыхания
Код: J63.0
Название: Алюминоз (лёгкого)
. Эмфизема лёгких (от др.-греч. ἐμφυσάω - надуваю, раздуваю, разбухаю) - заболевание дыхательных путей, характеризующееся патологическим расширением воздушных пространств дистальных бронхиол, которое сопровождается деструктивно-морфологическими изменениями альвеолярных стенок; одна из частых форм хронических неспецифических заболеваний лёгких.
Класс: Болезни органов дыхания
Код: J43
Название: Эмфизема
. Синдром Мак-Леода. (Macleod's syndrome), СИНДРОМ СУАЙРА-ДЖЕЙМСА (Swyer-James syndrome) - эмфизема легких, при которой обычно поражается только одно легкое
Класс: Болезни органов дыхания
Название: Синдром Мак-Леода
. Астма - приступы удушья различного происхождения
Класс: Болезни органов дыхания
Код: J45
Название: Астма
. Бронхит - воспаление бронхов.
Класс: Болезни органов дыхания
Код: J40
Название: Бронхит
. Пневмония (др.-греч. πνευμονία от πνεύμων - "лёгкие") (воспаление лёгких) - воспаление лёгочной ткани инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол (развитием в них воспалительной экссудации) и интерстициальной ткани лёгкого.
Класс: Болезни органов дыхания
Код: J18.9
Название: Бронхит
. Фарингит - воспаление слизистой оболочки и лимфоидной ткани глотки.
Класс: Болезни органов дыхания
Код: J02
Название: Фарингит
. Ларингит (от др.-греч. λάρυγξ - "гортань") - воспаление гортани, связанное, как правило, с простудным заболеванием либо с такими инфекционными заболеваниями, как корь, скарлатина, коклюш. Развитию заболевания способствуют переохлаждение, дыхание через рот, запылённый воздух, перенапряжение гортани.
Класс: Болезни органов дыхания
Код: J04.0
Название: Ларингит
. Трахеит (лат. tracheitis) - воспаление слизистой оболочки трахеи.
Класс: Болезни органов дыхания
Код: J04.1
Название: Трахеит
. Острый эпиглоттит - это быстро прогрессирующая флегмона надгортанника, опасная для жизни в связи с угрозой полной обструкции дыхательных путей
Класс: Болезни органов дыхания
Код: J05.1
Название: Острый эпиглоттит
. Пансинусит - одновременное воспалительное заболевание всех придаточных пазух носа с одной или обеих сторон.
Класс: Болезни органов дыхания
Код: J01.4
Название: Пансинусит