Комплексная физическая реабилитация больных шейным остеохондрозом

Содержание

Введение

Глава 1. Клинико-физиологическое обоснование лечебного действия средств физической реабилитации на организм больных шейным остеохондрозом

1.1 Анатомо-физиологические особенности шейного отдела позвоночника

1.2 Этиология и патогенез остеохондроза

1.3 Течение и клинические синдромы шейного остеохондроза

1.4 Роль лечебной физической культуры в комплексном лечении шейного остеохондроза

1.5 Механизмы лечебного действия средств физической реабилитации на организм больных шейным остеохондрозом

Глава 2. Программа физической реабилитации шейным остеохондрозом

2.1 Задачи и средства реабилитации в остром периоде

2.2 Задачи, средства и методика лечебной физической культуры в подостром периоде

2.3 Задачи, средства и методика занятий лечебной физической культуры в период ремиссии

2.4 Массаж и физиотерапия при шейном остеохондрозе

Глава 3. Методы исследования больных шейным остеохондрозом

Выводы

Список использованной литературы

Введение

Актуальность проблемы. Медицинская статистика свидетельствует о том, что остеохондрозом позвоночника болеют около 80% взрослого населения планеты. Ученые утверждают, что если 15 - 20 лет тому назад остеохондрозом позвоночника страдало, в основном, взрослое население, то в настоящее время это заболевание становится "привилегией" молодежи и встречается не только в юношеском, но и в детском возрасте [1,10,31].

Термин "остеохондроз" означает в переводе с греческого - osteon (кость) и chondros (хрящ) и обозначает заболевание, сопровождающееся дегенеративно-дистрофическими изменениями межпозвонковых дисков, мышечно-связочного аппарата, окружающих позвоночный столб, а также биомеханическими изменениями тканей позвоночного столба [10,17,24].

Остеохондроз позвоночника - это полиэтиологическое заболевание, основными причинами которого являются наследственная предрасположенность, физиологическая нейроэндокринная изношенность (возрастные инволютивные процессы или старение организма), тяжелые физические нагрузки на позвоночник, травмы позвоночника и окружающих его тканей, врожденные дефекты позвоночного столба, мышечное перенапряжение определенных групп мышц при длительной рабочей фиксированной позе, "хлыстовые" движения головой при внезапной остановке транспорта [19, 20].

Как правило, развитию остеохондроза позвоночника способствует гиподинамия. Гравитационные нагрузки при гиподинамии способствуют вымыванию кальция, нарушению структуры костной ткани, а также приводят к снижению обменных процессов в костной и хрящевой ткани. Кроме того, недостаточные физические нагрузки способствуют угнетению активности мышечной системы и развитию дегенеративно-дистрофических нарушений в сегментах позвоночного столба, ослабляя опорно-амортизационную функцию позвоночника [27].

Ослабление мышечно-связочного аппарата, которое может быть приобретенным или врожденным, способствует чрезмерной подвижности сегментов позвоночника и приводит к нестабильности позвонков. Физические нагрузки вызывают изменения физиологических кривизн позвоночника, что приводит к возможности перераспределения давления на межпозвонковые диски. При нарушении равномерности давления на диски возникают дистрофические изменения, это проявляется в нарушениях осанки и развитие остеохондроза. Наибольшие нагрузки, как правило, приходятся на шейный и поясничный отдел позвоночника. В этих наиболее активных отделах позвоночного столба и возникают дистрофические нарушения в межпозвонковых дисках, что сопровождается их деформацией, снижением высоты дисков, остеофитным разрастанием костной ткани тел позвонков [27].

Различные патологические состояния, возникающие в костно-хрящевой и мышечной тканях позвоночного столба при шейном остеохондрозе, приводят к появлению многообразных неврологических синдромов, что зависит от локализации патологического процесса в определенном двигательном сегменте шейного отдела позвоночника. Наиболее распространенными синдромами шейного остеохондроза являются синдром Дюплея (плече - лопаточный), корешковый, синдром позвоночной артерии, синдром передней лестничной мышцы и плечо - кисть, кардиальный синдром [19].

Наиболее характерным симптомом любого клинического синдрома шейного остеохондроза являются боли различного характера и локализации, которые могут провоцироваться внешними факторами (переохлаждение, "хлыстовые" движения головой, неудобные позы, чрезмерные физические нагрузки и т.д.) [43]. Больной человек, боясь боли, старается поберечь пораженную зону, что приводит к неподвижности, а в последствии - к затруднению движений в плечевом и локтевом суставах и появлению в них болевых контрактур. Для обеспечения движений в полном объеме больному необходимо, преодолевая боль, проводить определенные движения, т.е. он должен понимать и психологически настроить себя на преодоление боли через боль [46].

В последние годы в комплексной терапии и профилактики обострений остеохондроза все большее значения приобретают немедикаментозные методы лечения традиционной и нетрадиционной медицины. Применение немедикаментозных методов терапии оправдано экономически и не сопровождается осложнениями, которые отмечаются при использовании лекарственных препаратов. Одним их эффективных немедикаментозных методов лечения и профилактики остеохондроза позвоночника являются физические упражнения, лечебный массаж, физиотерапия, мануальная терапия, рефлексотерапия. Применение этих методов, по результатам многолетних наблюдений, позволяет значительно улучшить качество лечения и реабилитацию больных остеохондрозом [45,56].

В связи с вышеизложенным цель нашей работы - изучить современные подходы к комплексному использованию средств физической реабилитации при шейном остеохондрозе позвоночника в зависимости от периода течения болезни и двигательного режима на основе изучения и анализа источников литературы.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить и проанализировать доступные нам источники литературы по проблеме остеохондроза позвоночника.

2. Охарактеризовать анатомо-физиологические особенности шейного отдела позвоночника.

3. Раскрыть этиологию, патогенез и клинические синдромы шейного остеохондроза.

4. Обосновать механизмы лечебного действия физических упражнений, лечебного массажа и физиотерапевтических процедур на организм больных остеохондрозом позвоночника.

физическая реабилитация шейный остеохондроз

5. Составить комплексную программу физической реабилитации больных шейным остеохондрозом с учетом периода течения болезни и двигательного режима.

Новизна работы заключается в комплексном подходе к назначению средств физической реабилитации при шейном остеохондрозе с учетом периода болезни и двигательного режима.

Практическая значимость нашей работы состоит в том, составленная нами программа физической реабилитации при шейном остеохондрозе с учетом клинического периода течения болезни и двигательного режима может быть использована в практическом здравоохранении - лечебно - профилактических учреждениях врачами и методистами - реабилитологами с целью повышения качества восстановительного лечения.

Предложенная нами программа физической реабилитации больных шейным остеохондрозом может быть рекомендована к использованию в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами институтов и академий физической культуры по курсу "Физическая реабилитация в травматологии и ортопедии" с целью повышения их знаний и квалификации.

Объем и структура работы. Работа написана на 88 страницах компьютерной верстки и состоит из введения, трех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 63 источников. Работа иллюстрирована рисунками и тремя комплексами физических упражнений.

Глава 1. Клинико-физиологическое обоснование лечебного действия средств физической реабилитации на организм больных шейным остеохондрозом

1.1 Анатомо-физиологические особенности шейного отдела позвоночника

Позвоночный столб является опорно-двигательным органом туловища и головы защитным футляром для спинного мозга [49,50]. С биомеханической точки зрения позвоночник подобен кинематической цепи, состоящий из отдельных звеньев. Каждый позвонок соединяется с соседним позвонком в трех точках: в двух межпозвонковых сочленениями сзади и телами (через посредство межпозвонкового диска) спереди. Каждый позвонок имеет тело - опорную часть, расположенную спереди, дугу, которая прикрепляется к телу сзади двумя ножками и остистого и двух поперечных отростков [49].

В разных отделах позвоночного столба отдельные части позвонков имеют различные величину и форму, вследствие чего различают позвонки: шейные (7), грудные (12), поясничные (5), крестцовые (5), копчиковые (1-5). Опорная часть позвонков, т.е. тело наиболее выражено у поясничных и крестцовых позвонков, несущих на себе всю тяжесть головы, туловища, верхних конечностей и связующие скелет этих частей тела с костями пояса нижних конечностей.

Анатомический комплекс, состоящий из одного межпозвонкового диска, двух смежных с ним позвонков с соответствующими суставами и связочным аппаратом на данном уровне, называется позвоночным сегментом [62]. Подвижность позвоночника, его эластичность и упругость, способность выдерживать большие нагрузки в значительной мере обеспечивается межпозвонковыми дисками, которые находятся в тесной анатомо-функциональной связи со всеми структурными элементами позвоночного сегмента. Межпозвонковый диск играет ведущую роль в биомеханике, являясь по образному выражению Г.С. Юмашева, "душой" движения позвоночника [63]. Будучи сложным анатомическим образованием, межпозвонковый диск выполняет следующие функции:

·   соединение позвонков;

·   обеспечение подвижности позвоночника;

·   предохранение тел позвонков от постоянной травматизации (амортизационная роль).

Межпозвонковый диск состоит из двух гиалиновых пластинок, плотно прилегающим к замыкательным пластинкам тел смежных позвонков, пульпозного ядра и фиброзного кольца. Пульпозное ядро, являясь остатком спинной хорды, содержит межуточное вещество - хондрин, небольшое число хрящевых клеток и переплетающихся коллагеновых волокон, образующих своеобразную капсулу и придающих ядру эластичность. В центре ядра находится полость Лушки, объем которой в норме составляет 1 - 1,5 см³. Фиброзное кольцо состоит из плотных соединительных пучков, переплетающихся в различных направлениях. Центральные пучки фиброзного кольца расположены рыхло и постепенно переходят в капсулу ядра, периферические же пучки тесно примыкают друг к другу и внедряются в костный краевой кант позвонков. Задняя полуокружность фиброзного кольца слабее передней, особенно в поясничном и шейном отделах. Боковые и передние отделы фиброзного кольца слегка выступают за пределы костной ткани, так как диск несколько шире тел смежных позвонков (рис.1.1.).

Рис.1.1 Межпозвонковый диск (схема)

- тело позвонка; 2-гиалиновая пластинка; 3 - фиброзное кольцо; 4 - полость Лушки; 5 - пульпозное ядро; 6 - передняя продольная связка; 7 - задняя продольная связка

Статическая функция диска связана с амортизацией. Диски обеспечивают гибкость и плавность движений смежных позвонков и всего позвоночника в целом. Пульпозное ядро обладает значительным тургором и гидрофильностью. Оно находится под постоянным давлением в толще окружающего его фиброзного кольца и хрящевых геалиновых пластинок. Эти пластинки очень прочны и выдерживают большое напряжение при всех видах нагрузки на позвоночник. Тургор ядра может меняться в значительных пределах: при уменьшении нагрузки тургор ядра повышается и наоборот. Уменьшение человека в старческом возрасте (до 7 см) обусловлено потерей тургора и гидрофильности (высыхания) диска [50].

Межпозвонковый диск - типичная "гидростатическая система".

Так как жидкости практически несжимаемы, то всякое давление, действующее на ядро, передается равномерно во все стороны. Фиброзное кольцо напряжением своих волокон удерживает ядро и поглощает большую часть энергии. Благодаря эластичным свойствам диска значительно смягчаются толчки и сотрясения, передаваемые на позвоночник, спинной и головной мозг при ходьбе, беге, прыжках. Стремление пульпозного ядра к расправлению передается в виде равномерного давления на фиброзное кольцо и гиалиновые пластинки. Это давление уравновешивается напряжением фиброзного кольца, соединяющего позвонки и тонусом мышц туловища. В противодействии этих двух сил - ключ к пониманию дегенеративно-дистрофических процессов позвоночника.

Шейные позвонки. (vertebrae cervicales). Их насчитывается семь. Они отличаются от позвонков других отделов главным образом наличием отверстия в поперечных отростках, через которое проходит позвоночная артерия. направляющаяся в полость черепа. Помимо этого, концы поперечных отростков III - VII шейных позвонков заканчиваются двумя бугорками - передним, являющимся рудиментом ребра, и задним. Передний бугорок VI шейного позвонка обычно наиболее развит. К этому бугорку прилегает общая сонная артерия. При повреждении артерия может быть прижата к бугорку, который называют сонным.

Тела шейных позвонков относительно малы, овальной формы, со слегка вогнутыми верхней и нижней поверхностями. Суставные отростки большинства шейных позвонков снабжены плоскими площадками, которые наклонены косо кзади приблизительно под углом 45°. Остистые отростки II-VI шейных позвонков относительно не велики и имеют расщепление на концах Остистый отросток VII шейного позвонке наиболее развит, заметно выступает кзади и его вершина хорошо прощупывается под кожей. Вследствие этого позвонок получил название выступающего. Первый (атлант) и второй (осевой позвонок) шейные позвонки, которые непосредственно связывают шейный отдел позвоночного столба с черепом, несколько иной формы (рис.1.2.).

Наиболее характерной особенностью атланта (atlas) является то, что он лишен большей части тела, ушедшего в процессе эволюции на образование зубе осевого позвонка. Атлант имеет две дуги - переднюю и заднюю - более длинную. На передней поверхности передней дуги определяется слабо выраженный бугорок, а на задней ее поверхности - суставная ямка для соединения с зубом осевого позвонка. На дорсальной поверхности задней дуги атланта расположен задний бугорок (рудимент остистого отростка), а по верхнему краю этой дуги проходит косо направленная борозда позвоночной артерии. С боков от обширного позвоночного отверстия помещаются латеральные массы атланта, на верхней поверхности которых, располагаются парные продолговатые вогнутые суставные ямки для сочленения с черепом, а на нижней поверхности - также парные уплощенные овальные нижние суставные ямки для соединения с осевым позвонком. Кнаружи от боковых масс атланта находятся поперечные отростки (правый и левый) с упомянутыми выше отверстиями и передними и задними бугорками (рис.1.3.).

Осевой позвонок (axis) характеризуется наличием на верхней поверхности его тела вертикально расположенного зубовидного отростка, или зуба, который служит своеобразной продольной осью для вращения черепа вместе с атлантом (рис.1.4.). На передней поверхности зуба определяется небольшая суставная поверхность, сочленяющаяся с суставной ямкой передней дуги атланта. Кнаружи и несколько кпереди от зуба располагаются парные овальной формы, слегка выпуклые суставные площадки для сочленения с нижними суставными площадками атланта. Поперечные отростки, как правило, слабо развиты и на их вершинах отсутствуют характерные для большинства шейных позвонков передний и задний бугорки. Нижние суставные отростки имеют форму, близкую к одноименным отросткам нижележащих шейных позвонков.

Рис.1.2. Шейный позвонок (вид снизу):

- остистый отросток; 2 - поперечное отверстие; 3 - поперечный отросток; 4 - тело позвонка; 5 - позвоночное отверстие; 6 - передний бугорок поперечного отростка; 7 - задний бугорок поперечного отростка; 8 - нижний суставной отросток

Рис.1.3. Первый шейный позвонок - атлант (вид сверху)

- задний бугорок; 2 - борозда позвоночной артерии; 3 - поперечное отверстие; 4 - боковая масса атланта; 5 - ямка зуба; 6 - передняя дуга; 7-передний бугорок; 8 - поперечный отросток; 9 - верхний суставной отросток; 10 - задняя дуга

Рис.1.4. Осевой позвонок (вид слева):

- передняя суставная поверхность; 2 - зуб; 3 - задняя суставная поверхность; 4 - верхняя суставная поверхность; 5 - поперечное отверстие; 6 - борозда спинномозгового нерва; 7 - дуга позвонка; 8 - остистый отросток; 9 - нижний суставной отросток; 10 - реберно-поперечный отросток; 11 - шейка зуба; 12 - тело позвонка

В межпозвонковом отверстии, вертикальный размер которого составляет 4 мм, располагается фиброзная и жировая ткань, а нервный корешок с узлом занимает всего 1/4 - 1/6 просвета, вследствие чего нервный корешок часто подвергается сдавлению. Поскольку в шейном отделе, в отличие от других отделов позвоночного столба, корешки идут не отвесно, а под прямым углом к спинному мозгу, это ведет к ограничению их подвижности, напряжению, трению и большой ранимости при остеохондрозе [49].

Задние корешки и спинномозговые узлы СI и СII лежат вблизи позвоночной артерии. Если рядом с корешком проходит корешково-мозговая артерия, то наряду с корешковыми проявлениями дегенеративно-дистрофических поражений шейного отдела позвоночного столба развиваются различные варианты нарушений спинномозгового кровообращения.

Позвоночный канал в шейном отделе имеет форму призмы. На уровне CV - CVI сагиттальный размер его составляет 15 мм и более. Определенное значение для клиники шейного остеохондроза имеют так называемые резервные пространства между спинным мозгом и стенками позвоночного канала, которые заполнены мозговыми оболочками, спинномозговой жидкостью, жировой клетчаткой, венозными сплетениями и лимфатическими сосудами. Расстояние от спинного мозга до кости спереди составляет 0,3 - 0,4 см, сзади - 0,4 - 0,5 см, боковые расстояния равны 0,2 - 1 см. Наименьшая величина резервного пространства спереди и сзади на уровне CVI, наибольшая - на уровне CI - CII. Благодаря резервным пространствам при максимальных переднезадних и боковых наклонах головы не возникает перерастяжения спинного мозга, так как он несколько смещается в сторону наклона, что способствует уменьшению натяжения. В патологических же условиях, по мнению М.В. Девятовой [20], даже незначительная травма, иногда только вследствие резкого сокращения окружающих мышц, может привести к подвывиху шейного позвонка, что вызывает уменьшение резервного пространства с развитием неврологических нарушений. Это происходит при неожиданных некоординированных недозированных движениях шеи (резкий поворот головы при занятиях гимнастикой, на окрик, для удержания равновесия при падении и т.д.).

В шейном отделе позвоночника симпатический ствол имеет два постоянных узла - верхний и нижний. Нижний симпатический узел вместе с непостоянным средним и верхним грудным часто сливаются в звездчатый узел. Верхний шейный узел располагается на дорсомедиальной поверхности внутренней сонной артерии у тела затылочной кости. Медиальнее I ребра лежит непостоянный средний шейный узел. Звездчатый узел расположен позади подключичной артерии. В узлах пограничного симпатического ствола располагаются тела вторых нейронов. Их постганглионарные ветви направлены от верхнего шейного узла к четырем верхним шейным нервам, языкоглоточному нерву, нервным сплетениям глотки и гортани, сердцу, внутренней и наружной сонным артериям, от звездчатого узла - к 7-му и 8-му шейным нервам, подключичной артерии, позвоночной и верхнечелюстной, сердцу [50].

Тела позвонков соединяются между собой при посредстве симфизов, называемых межпозвоночными дисками, disci intervertebralis. Каждый такой диск представляет волокнисто - хрящевую пластинку, периферические части которой состоят их концентрированных слоев соединительнотканных волокон. Эти волокна образуют на периферии пластинки - чрезвычайно крепкое фиброзное кольцо, в середине же пластинки заложено студенистое ядро, состоящее из мягкого волокнистого хряща. Ядро же сильно сдавлено и всегда стремится расшириться, поэтому оно пружинит и амортизирует толчки, как буфер, при беге и прыжках. Колонна тел позвонков, соединенных между собой межпозвоночными дисками, скрепляется двумя продольными связками, идущими спереди и сзади. Передняя продольная связка протягивается по передней поверхности тел позвонков и дисков от бугорка передней дуги атланта до верхней части тазовой поверхности крестца.

Эта связка препятствует чрезмерному разгибанию позвоночного столба кзади. Задняя продольная связка тянется от II - го шейного осевого позвонка вниз вдоль задней поверхности тел позвонков внутри позвоночного канала до верхнего конца колчевого канала. Эта связка препятствует сгибанию.

Голова представляет собой рычаг первого рода, на одном конце которого приложена ее масса (в среднем около 5 кг), а на другом - уравновешивающая сила мышц шеи. Следовательно, шейный отдел позвоночника постоянно испытывает статикодинамическое напряжение, которое резко увеличивается при максимальном сгибании и разгибании и обусловлено перегрузкой сдвигающего момента. Если учесть, что даже в нормальных условиях нагрузка на единицу площади диска в шейном отделе превышает таковую в поясничном, а также учесть больший объем движения, то становится понятной склонность к дегенеративным изменениям данного отдела позвоночника, что подтверждается клиническими наблюдениями [49,50].

Схематически разнообразные формы движения позвоночного столба могут быть представлены в следующем виде:

·   вокруг фронтальной оси - сгибание и разгибание, общий размах 170 - 245°;

·   вокруг сагиттальной оси - наклоны вправо и влево - около 55°;

·   вокруг вертикальной оси - вращение туловища или повороты вправо и влево - до 80°.

Кроме того, указывает А.И. Свиридов [54], возможны круговые движения позвоночника, а также удлинение или укорочение его за счет увеличения или сглаживания изгибов при сокращении или расслаблении соответствующий мускулатуры (пружинящие движения).

Движения головы классифицируют следующим образом: сгибание и разгибание головы, определяемое скользящей подвижностью во всех суставах шейного отдела позвоночника, вращение вокруг вертикальной оси, в котором принимают участие лишь атлантозатылочные и атлантоосевые суставы, боковые наклоны головы, определяемые также главным образом суставами двух верхних шейных позвонков, круговые вращения, происходящие в суставах нижних трех - четырех шейных позвонков [54].

В молодом возрасте позвоночный столб более подвижен, у людей старческого возраста объем движений во всех его отделах резко сокращен. Это объясняется, по мнению А.И. Свиридова [54], М.Г. Привеса и соавт. [50], некоторым сплющиванием и частичным окостенением межпозвоночных дисков, дегенеративно-дистрофическими патологическими изменениями в них, изношенностью межпозвоночных дисков; нередко эти патологические изменения в дисках и позвонках носят профессиональный характер (хлыстовые движения головой у водителей транспортных средств, при резких остановках; рабочие позы у машинисток, канцелярских работников, кассиров и т.д.) [49].

Таким образом, позвоночный столб выполняет защитную, амортизационную, буферную, опорную и двигательные функции. Путем физических упражнений объем движений позвоночного столба (боковые смещения головы) может быть увеличен за счет резервной эластичности связочного аппарата и тренированности мышц.

Двигательная и амортизационная функция позвоночника обеспечиваются всеми структурно - морфологическими образованиями: межпозвоночными дисками, позвонками, мышцами и связками, которые претерпевают определенные изменения и нарушения при остеохондрозе.

1.2 Этиология и патогенез остеохондроза

Этиология остеохондроза позвоночника недостаточно изучена, в связи с чем различные школы в различных странах выдвигают свою теорию возникновения остеохондроза. Значительный интерес врачей различных специальностей к теории возникновения остеохондроза позвоночника обусловлен чрезвычайным распространением этого заболевания [54].

Большинство ученных считают, что остеохондроз - это мультифакторное заболевание, характеризующееся дистрофическим поражением позвоночных двигательных сегментов, преимущественно их передних отделов, и проявляющееся в виде различных неврологических синдромов: рефлекторных, компрессионных, рефлекторно-компрессионных, компрессионно-рефлекторных.

Согласно взглядам В.И. Здыбского [26], остеохондроз позвоночника - это хроническое заболевание, характеризующееся деструктивными изменениями тканей позвоночных сегментов и проявляющееся различными неврологическими симптомами, ортопедическими и висцеральными нарушениями.

И.П. Антонов [2] говорит о том, что остеохондроз - это хроническое системное поражение соединительной ткани, которое развивается на фоне врожденной или приобретенной функциональной недостаточности.

Таким образом, в литературе имеется множество определений остеохондроза, но большинство авторов придерживается мнения, что остеохондроз позвоночника - это дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвоночного диска, в основе которого лежит первоначальная дегенерация пульпозного ядра диска с последующим развитием реактивных изменений в телах смежных позвонков, межпозвонковых суставах и связочном аппарате [15,16,18].

Многие группы ученых и отдельные авторы выдвигают новые подходы к вопросу этиологии и патогенеза остеохондроза позвоночника. Среди наиболее современных теорий развития остеохондроза позвоночника можно считать травматическую, мышечную и инволюционную, объясняющие различные проявления остеохондроза его старением, однако иногда очень трудно провести грань между физиологическими процессами старения организма и поражением позвоночника патологическим деструктивным процессом [24].

Существует множество теорий, объясняющих причины и патогенез развития остеохондроза, что свидетельствует о полиэтиологичности этого заболевания. Рассмотрим наиболее распространенные теории возникновения и развития остеохондроза позвоночника.

Мышечная теория. Автором этой теории является известный ученый в области вертебрологии М.В. Девятова [19], которая в этиологии остеохондроза первостепенное значение придает мышечному перенапряжению при выполнении человеком в положении сидя или стоя (фиксированная поза) однообразных рабочих движений. При выполнении рабочих движений руками в положении сидя значительно увеличиваются требования к опорно-двигательному аппарату по сравнению с положением сидя в покое. При работе руками основным требованием является фиксация суставов головы, туловища, плечевого пояса, иногда локтевых и лучезапястных суставов. Эта фиксация суставов обеспечивается статическим напряжением соответствующих мышечных групп, а постоянное мышечное перенапряжение приводит к ухудшению кровообращения в мышцах, окружающих позвоночник и, как следствие этого, по мнению М.В. Девятовой, к ухудшению питания и микротравматизации [19].

У лиц с недостаточным, слабым мышечным развитием и нетренированным мышечным корсетом эти факторы могут привести к мышечному перенапряжению и развитию остеохондроза. Появлению остеохондроза позвоночника в таком случае подвергаются лица не только определенных " сидячих " профессий, но и школьники, студенты, имеющие недостаточно развитый мышечный корсет спины и плечевого пояса и занимающиеся в школах, вузах и дома очень часто в неправильно фиксированных позах (кифотическая осанка). А в связи с тем, что в последние годы учебная нагрузка увеличилась, а физическая двигательная активность школьников и студентов осталось той же в программах физического воспитания, ученые отмечают появление остеохондроза в детском и юношеском возрасте, т.е. омоложение остеохондроза.

Последователи мышечной теории происхождения остеохондроза назначают лечебную физическую культуру с учетом степени нарушений, возникающих в позвоночном столбе.

Инволюционная теория. Существует предположение, что причиной заболевания остеохондроза позвоночника является их преждевременная изношенность. Некоторые ученые, такие как Н. И Хвисюк и А.С. Чикунов [60], Г.С. Юмашев и М. Е Фурман [63], В.И. Дубровский [22] и др. высказывают мысль о том, что дегенеративные изменения межпозвоночных дисков возникают в результате физиологического нейроэндокринного процесса старения или преждевременного старения организма [23,59,62]. Недостаточное питание дисков, происходящее путем диффузии, большие нагрузки на диски в процессе жизни человека, ведут к процессам старения, которые наблюдаются уже к 40 - 50 годам. В литературе последних лет описаны случаи преждевременного изнашивания и развития дегенеративных изменений в дисках, которые по существу являются процессами физиологического изнашивания [22,23].

Травматическая теория. Группы ученых и некоторые авторы указывают на то, что основным этиологическим фактором в возникновении остеохондроза являются травмы позвоночника и окружающих его тканей. Наиболее часто микротравмы и травмы шейного отдела позвоночника связаны с определенными профессиями. Шейный остеохондроз чаще всего развивается у лиц сидящей профессии - машинисток, кассиров, бухгалтеров, телефонисток, швей и т.д., которые в положении сидя осуществляют с различной амплитудой рывковые движения руками, что ведет к микротравматизации в местах прикрепления мышц к костным выступам рук и плечевого пояса, способствуя тем самым развитию остеохондроза. Большое значение в происхождении шейного остеохондроза имеют также ’’ хлыстовые ’’ движения головой, возникающие при торможении транспортных средств, что приводит к микротравматизации анатомических структур шейного отдела позвоночника и как следствие, развитие остеохондроза. К микротравмам шейного отдела позвоночника, вызывающим шейный остеохондроз, относятся вибрационные движения головы и шеи у шахтеров, горняков, которые ведут к нарушению микроциркуляции крови в мышцах шеи и плечевого пояса [40].

Аномалия развитие позвоночника. Некоторые ученые, такие как Н.И. Хвисюк и А.С. Чикунов [60] считают, что в возникновении и развитии остеохондроза определенную роль играет врожденная или приобретенная неполноценность костном - мышечно-связочного аппарата (пороки развития) позвоночного столба и окружающих тканей. К этим порокам развития относятся - расщелины в позвонках, лишние позвонки, недостаточность развития мышц и связок и т.д. Генетическими исследованиями установлено, что передается не само заболевание, а предрасположенность к нему [61].

Инфекционная теория. Сторонники этой теории считают, что одной из причин остеохондроза является, а именно вторичного радикулита является действие инфекционного фактора во время переохлаждение организма, особенно в зимнее время. Вероятно, указывают Ф.А. Хабиров [58] и др., переохлаждение вызывает циркулярные расстройства в области спинномозговых корешков, что приводит к нарушению обменных процессов и дискорадикулярному конфликту. Сторонники этой теории отождествляют процессы, происходящие в суставах при ревматоидном артрите с процессами, протекающими в межпозвоночных суставах. Действительно, гистологические исследования показали, что в пораженных дисках происходит дезорганизация коллагеновой ткани, сопровождаемая наполнением кислых мукополисахаридов. Однако, ревматоидный фактор, представляющий гамма - М - глобулин, выделяется у больных с дегенеративным поражением суставов очень редко, в связи с чем большинство ученных не придерживаются инфекционной теории возникновения остеохондроза [58].

Чрезмерные физические нагрузки. Н.И. Хвисюк, А.С. Чикунов [60]; В. И Дубровский [22] указывают на высокий уровень заболеваемости остеохондрозом спортсменов, молотобойцев, грузчиков, землекопов и других лиц, занятых тяжелым физическим трудом.

Чрезмерные нагрузки на позвоночный столб нередко ведут к преждевременным патологическим изменениям в позвоночнике и к дегенеративно-дистрофическим нарушениям - отслаиванию геалинового хряща от поверхности тела позвонка, возникновению щелей между ними, в результате чего нарушается микроциркуляция и питание межпозвоночного диска, следствием чего является дегенерация и деструкция клеток фиброзного кольца и пульпозного ядра.

В последние годы некоторыми учеными отвергается ранее признанная обменная теория происхождения остеохондроза, в частности полностью отвергается связь заболевания с нарушением солевого обмена в организме. В то же время большинство ученых все большое значение в возникновении остеохондроза придают тяжелым физическим нагрузкам на позвоночник, травмам, наследственной предрасположенности.

Таким образом, остеохондроз - это полиоэтиологическое заболевание. Изучив множество причин возникновения остеохондроза, мы в своей работе при составлении программы физической реабилитации лиц с шейным остеохондрозом придерживаемся мышечной теории происхождения его, выдвинутую М.В. Девятовой [20], которая рассматривает причины и следствия развития остеохондроза. Если причину развития остеохондроза удается установить не всегда, то механизм развития его (патогенез) изучен довольно хорошо.

Большинство ученых считают, что в основе механизма развития остеохондроза лежит первичная патология пульпозного ядра межпозвоночного диска - деполяризация полисахаридов. Ядро высыхает, теряет тургор и распадается на отдельные фрагменты, одновременно с этим происходят дистрофические изменения в гиалиновой пластинке. Известно, что до конца третьего десятилетия жизни человека диски обладают сетью кровеносных сосудов, а в дальнейшем их питание и выведение продуктов обмена происходит исключительно за счет диффузии через хрящевые пластинки. В последующем теряет эластичность и истончается фиброзное кольцо, появляются трещины во внутренних и наружных слоях его волокон; фиброзное кольцо, потерявшее упругость, выпячивается. Осколки ядра, проникая в трещины внутренних слоев, растягивают и выпячивают наружные слои кольца. При проникновении в трещины наружных слоев секвестры (осколки ядер) выпячиваются в позвоночный канал. Фрагменты диска через разрывы гиалиновой пластинки проникают в губчатое вещество тела позвонка, образуя грыжи Шморля. (рис.1.5.).

Рис.1.5 Заднее выпячивание диска (схема)

Это дискогенная стадия остеохондроза. В случае поражения связочного аппарата может возникнуть патологическая подвижность позвонков.

В дальнейшем дегенеративно-деструктивным изменениям подвергаются костные поверхности смежных позвонков, уплотняются и склерозируются замыкательные пластинки. Под влиянием постоянного раздражения при повседневных статико-динамических нагрузках в условиях повышенной подвижности позвоночного столба возникают реактивные изменения в смежных телах позвонков - горизонтальные краевые разрастания (остеофиты), а в хрящах и тканях межпозвонковых суставов - "разболтанность", подвывихи суставов и спондилоартроз. Дегенеративные изменения возникают в желтой, межостистых, передних и задних связках. Это диск - артрогенная стадия остеохондроза, ее иногда называют спондилоартрозом [63].

Рефлекторно возникающее асимметричное напряжение межпоперечных, межостистых и вращающих мышц под влиянием импульсов из рецепторов пораженного сегмента обуславливает местный сколиоз. Рефлекторное напряжение глубоких и поверхностных мышц позвоночника создает естественную защитную иммобилизацию, которая со временем происходит за счет фиброза диска. Дегенерация диска приводит к уменьшению межпозвоночного пространства, замещению хрящей, ядра и фиброзного кольца развитием обездвиженности позвоночного сегмента в результате фиброзного анкилоза.

В развитии остеохондроза Г.С. Юмашев и М.Е. Фурман [63] выделяют две стадии:

Хондроз (дискоз) - І стадия, когда патологический процесс ограничивается диском (пульпозное ядро, фиброзное кольцо, гиалиновые пластинки и связочный аппарат). Многие исследователи отводят решающую роль отеку диска [59,62]. Они полагают, что отек диска, является причиной обострения заболевания, с уменьшением отека наступает ремиссия. В то же время существует мнение, что начало заболевания и ремиссии связаны с перестройкой коллагена фиброзного кольца и связочного аппарата позвоночника.

Остеохондроз - ІІ стадия, характеризуется распространением процесса на тела смежных позвонков и межпозвонковые суставы.

Наиболее часто дегенеративно-дистрофические изменения отмечаются в нижнешейном отделе позвоночника.

М.В. Девятова [20] анализируя патогенез развития остеохондроза, выделяет три степени нарушений, активного и пассивного двигательного аппарата позвоночника:

І степень - компенсаторное повышение мышечного тонуса;

ІІ степень - понижение тонуса мышц и сглаженность лордозов;

ІІІ степень - дегенеративно-дистрофические изменения различной выраженности в дисках.

Таким образом, в результате действия на позвоночный столб различных факторов (полиэтиологичность остеохондроза) нарушается равновесие между процессами биосинтеза и разрушения важнейших структур межпозвоночного диска с нарушением кровообращения и развитием гипоксии в дисках и тканях, окружающих позвоночный столб. Эти изменения являются пусковым механизмом аутоиммунных процессов, которые вызывают появление различных неврологических проявлений, вегетативно - трофических нарушений.

В развитии остеохондроза различают несколько периодов. Каждый из них характеризуется определенными анатомо-морфологическими изменениями в диске, смежных телах позвонков и межпозвонковых суставах [32].

В первом периоде образуются трещины во внутренних слоях фиброзного кольца и в студенистом ядре. Последнее начинает проникать в эти трещины и раздражать нервные окончания в периферических слоях фиброзного кольца и в сдавленной задней продольной связке. Клинически этот период проявляется болями в пораженном отделе позвоночника, более или менее постоянными (люмбалгия, цервикалгия), либо прострелами - люмбаго. Этому периоду свойствен ряд рефлекторноболевых синдромов: плечелопаточный болевой синдром, синдром передней лестничной мышцы, синдром грушевидной мышцы, синдром судорожного стягивания икроножных мышц-крампи, боли в области сердца.

Второй период связан с дальнейшим разрушением фиброзного кольца и ухудшением фиксации позвонков между собой. Появляется несвойственная позвоночнику подвижность - псевдоспондилолистез в поясничном отделе, подвывих - в шейном. В целом это состояние характеризуется как нестабильность позвоночника. В клинической картине преобладают боли в том или ином отделе позвоночника, усиливающиеся при неудобных или длительно сохраняемых позах, чаще физических нагрузках, ощущается дискомфорт.

Затем следует период разрыва фиброзного кольца (третий период). Студенистое ядро выдавливается (пролабирует) за пределы фиброзного кольца - и образуется грыжа диска. Пролабирование происходит чаще в сторону позвоночного канала, при этом сдавливаются корешки спинномозговых нервов, сосудов, сдавливается спинной мозг, что раздражающе действует на рецепторы задней продольной связки. Патологическая импульсация из данной зоны, как и на других стадиях процесса, приводит к мышечно-тоническим, нервно-сосудистым и дистрофическим рефлекторным проявлениям заболевания. Им способствует и импульсация из соответствующих межпозвонковых суставов, в которых развивается дистрофический процесс в условиях сближения смежных позвонков, и возникает спондилоартроз. Клинический синдром в этот период характеризуется то выраженной фиксированной деформацией пораженного отдела в форме кифоза, лордоза или сколиоза, то недостаточной фиксацией, что сопровождается более четкими явлениями выпадения со стороны сдавливаемых корешков, сосудов или спинного мозга.

Четвертый (заключительный) период характеризуется распространением дегенеративного процесса на желтые связки, межостистые связки и другие образования позвоночника. Продолжается процесс уплощения межпозвонкового диска, в нем начинается рубцевание - и, в конечном счете, может наступить его фиброз. Продолжается развитие деформирующего артроза в межпозвонковых и унковертебральных (полулунных) суставах. Эпидуральная жировая ткань превращается в жировую клетчатку, аналогичную подкожной жировой клетчатке, между желтыми связками в твердой оболочке спинного мозга развиваются рубцы. Клиническая картина в этот период может быть достаточно пестрой, поскольку отдельные диски поражены в разной степени. При неосложненном течении остеохондроза фиброз диска может означать достаточно стойкую ремиссию в течении заболевания. Остеохондроз на разных стадиях может сочетаться с проявлениями деформирующего спондилеза [32].

На наш взгляд, главенствующее значение в этиологии шейного остеохондроза принадлежит мышечной теории - чрезмерного мышечного напряжения или сокращения мышц шеи, надплечий и верхних конечностей при "хлыстовых" движениях головы при внезапной остановке транспорта, резких поворотах и наклонах головы, а также при длительной фиксированной рабочей позе в положении сидя и выполнении при этом руками какой - либо работы. Исходя из этой теории нами предпринят подход к составлению комплексной программы физической реабилитации лиц с шейным остеохондрозом.

1.3 Течение и клинические синдромы шейного остеохондроза

Остеохондроз - это хроническое заболевание, которое протекает с периодами обострения и ремиссии. При III - ей степени нарушений в позвоночном столбе М.В. Девятова [19] предлагает выделить следующие клинические периоды: острый, подострый и период клинического выздоровления. В остром периоде, продолжительностью 3 - 5 дней, больные отмечают резкие боли в покое различной локализации - в области шеи, головы, плеча, локтевого сустава, пальцев рук, боли в сердце, межреберные боли и т.д. Движения руки и головы резко ограничены из - за сильной боли.

В подостром периоде течения болезни, продолжительностью около месяца, боли в покое исчезают, однако появляются при движениях головы или рукой. Появляются чувство скованности и вегетативно - трофические нарушения в виде чрезмерной потливости или сухости кожи, повышенной сальности, обильного оволосения на руках, груди, спине, повышенной ломкости ногтей, онемение пальцев рук.

Период клинического выздоровления, продолжительность которого варьирует в зависимости от полноценности лечения, характеризуется отсутствием жалоб на боли. Однако больные постоянно испытывают чувство дискомфорта, скованности при движениях головой. Вегетативно - трофические нарушения нарастают, появляется изолированная атрофия мышц плечевого пояса, верхней конечности, хруст в шее при движении головой, слабость в руке. Органические изменения в позвоночном столбе постепенно увеличиваются, что нередко приводит к потере трудоспособности и инвалидности.

Клинические проявления остеохондроза позвоночника весьма многообразны и зависят от множества факторов - от локализации поражения (шейные сегменты), от степени нарушений (I, II, III - я), от физического развития больного, от периода течения болезни (острый, подострый, ремиссии), от возраста и сопутствующих заболеваний.

Вследствие анатомо-физиологических особенностей шейного отдела позвоночника, которые мы описали в первой главе, клиническая картина заболевания отмечается большим многообразием, и неврологические проявления остеохондроза шейного отдела позвоночника многие ученые рассматривают на 3-х уровнях [19,41,63]:

·   Верхний, на котором отсутствуют диски, - затылочная область и позвоночный сегмент С_I-II. При поражении на этом уровне преобладают явления нейроостеофиброза в затылочно-позвоночной области, ограничен объем ротационных движений головы, характерны гемодинамические реакции в вертебробазилярном бассейне.

·   Средний уровень соответствует позвоночным сегментам С_II-III, С_III-IV, С_IV-V. При поражении среднего уровня кроме преобладания явлений остеохондроза в соответствующей зоне отмечается значительная скованность движений в шее, часто встречается синдром лестничной мышцы и рефлекторный ангиоспастический синдром позвоночной артерии.

·   Нижний уровень соответствует сегментам С_V-VI С_VI-VII С_VI T_I. При этом поражении, кроме преобладания явлений нейроостеофиброза в соответствующей зоне, корешковых нарушений отмечаются признаки преимущественного поражения зон, васкуляризуемых дистальными ветвями вертебробазилярной системы.

В клинической практике пользуются классификацией синдромов шейного остеохондроза, предложенной Г С. Юмашевым и М. Е Фурманом [63].

Согласно этой классификации все синдромы шейного остеохондроза подразделяются на:Корешковые синдромы

.1.      цервикальная дискалгия,

1.2.    синдром передней лестничной мышцы,

.3.      плечелопаточный синдром.

II Вегетативно-дистрофические синдромы

.1 синдром позвоночной артерииСпинальные синдромы

.1.      кардиальный синдром.

О.А. Клешнина и Т.В. Гитун [23] выделяют следующие синдромы шейного остеохондроза: вертебральный и эксправертебральные. Последние, в свою очередь, подразделяются на компрессионные и рефлекторные. Они указывают на то, что в клинике экстравертебральных синдромов чаще всего встречаются рефлекторные синдромы.

Чаще всего у одного и того же больного в процессе заболевания имеется несколько синдромов, возникающих одновременно или последовательно.

Рассмотрим клиническую картину синдромов шейного остеохондроза.

Цервикалгия. Это синдром проявляется постоянной или в виде приступов (прострелов) болью в шее. Характер может быть самый разнообразный - сверлящий, тянущий, жгучей и т.д. Чаще всего боль появляется по утрам, после сна и сопровождается напряжением шейных мышц, тугоподвижностью шеи. Нередко больные жалуются на невозможность повернуть голову, поднять голову с подушки, на ощущение "кола" в шее, на появление "треска" в шейных позвонках при движении головы. Иногда боль локализуется не только в шее, но и в лопаточной и надлопаточной области. Отмечается ее усиление при кашле, чихании, смехе.

Цервикалгия, чаще всего, обусловлена поражением спинномозгового сегмента на уровне CIV - V - CV - VI [63].

Синдром передней лестничной мышцы (синдром Наффцигера). Ярким симптомом этого синдрома является боли и тяжести в руке. Боль может быть ноющей, рвущей или легкой, вплоть до ощущения "обрывающейся" руки. Боль усиливается в ночное время, особенно при глубоком вдохе, при наклоне головы в здоровую сторону. Иногда боль распространяется на подмышечную область и грудную клетку. Кроме того, отмечается ощущение покалывания и онемения в руке, болезненность в области передней лестничной мышцы, особенно в месте прикрепления ее к I ребру. Мышца под пальцами ощущается уплотненной, увеличенной в размере, напряжена. Иногда выражена резкая слабость кисти, ломкость ногтей, цианотичность или бледность кисти. Этот синдром передней лестничной мышцы очень часто сочетается с корешковым синдромом [1,63].

Плечелопаточный синдром или синдром плечелопаточного периартрита (синдром Дюплея, "замороженное плечо"). Это самый распространенный синдром шейного остеохондроза. Развивающиеся обычно после 40 - 50 лет дегенеративные изменения в периартхикулярных тканях плечевого сустава усугубляются вследствие нагрузок и травм плечевого сустава; параллельно в тканях сустава могут откладываться соли (очаги обызвествления). В картине плечелопаточного синдрома преобладают следующие местные проявления: тендиноз сухожилия надостной мышцы, субакромиальный бурсит, артрит, которые влияют на остроту и течение процесса [63].

В клинической практике доминируют болевые синдромы в области шеи, плечевого сустава и в руке. Нередко обострение начинается внезапно при неловком движении, после травм, но чаще всего начало постепенное. Более чем в половине случаев страдание начинается не с симптомов периартроза, а с других проявлений шейного остеохондроза: шейных прострелов, боли в различных отделах руки, парестезий в пальцах руки. В других случаях заболевание с самого начала проявляется симптомами плечелопаточного периартроза. Однако у этих больных в последующем или одновременно с периартрозом развиваются корешковые и другие симптомы шейного остеохондроза. Характерна самопроизвольная боль, чаще ночная, во время лежания на больной стороне, усиливающаяся при движениях, иррадиирующая в шею, руку; эта боль иногда становится настолько невыносимой, что больные не спят по ночам. Особенно выражена боль при отведении руки, закладывании руки назад за спину, за голову, тогда как маятникообразные движения совершенно свободны. Больные не могут самостоятельно одеться или, одеваясь, испытывают резкую боль [1,63].

При ощупывании обнаруживается болезненность в области шейных позвонков, в области плечевого сустава в отводящих мышцах, в области клювовидного отростка, ости лопатки и верхнего края трапециевидной мышцы. Другая важная группа симптомов - контрактуры в области плечевого сустава, затруднены не все движения в суставе, но всегда свободны маятникообразные движения плеча в пределах 40°. Удержать руку в положении бокового отведения невозможно. Ротация плеча, особенно кнутри, затруднена. При попытке отвести руку в сторону - вверх появляется резкая боль в области бугорков плечевой кости и акромиального отростка. Если, преодолевая эту боль, пассивно поднимать руку, с какого-то момента боль исчезает - симптом Довборна. Отведение руки сопровождается сразу же движением лопатки, тогда как в норме лопатка начинает вращательное движение - отведение вокруг своей сагиттальной оси после того, как плечо отведено до 90° [1].

Ротация плеча кнутри, резко затруднена. По мере развития заболевания нарастает атрофия дельтовидной, над и подостной, подлопаточной мышц, прогрессируют контрактурные изменения. Плечо оказывается прижатым к груди, отведение его становится все более ограниченным, осуществляясь за счет лопатки. При длительном течении заболевания ограничение движений в суставе становится весьма выраженным - появляется симптом "замороженное плечо". В области кисти отмечается похолодание, припухлость и цианоз кожи, что рассматривается как следствие вегетативных нарушений [19, 20,24].

Эпикондиллит (локоть теннисиста) и стилоидит характеризуются патологическими проявлениями в области надмыщелков плеча и шиловидных отростков лучевой или локтевой кости. Основным симптомом является боль и болезненность в области надмыщелка, чаще наружного, но не самого, а более дистальной зоны прикрепления к нему плечелучевой мышцы. Боль весьма интенсивна, нередко со жгучим оттенком. Она усиливается при рывковых движениях, при ротациях предплечья, особенно при вытянутой руке (при игре в теннис, при фехтовании и т.д.). Характерна мышечная слабость, которую можно выявить следующими симптомами: симптом Томпсена - при попытке удержать сжатую в кулак кисть в положении тыльного сгибания кисть быстро опускается; симптом Велша - при одновременном разгибании и супинации предплечий на больной стороне отмечается отставание. Кистевая динамометрия указывает на слабость мышц кисти. При заведении руки за поясницу боль усиливается.

При стилоидите больные предъявляют жалобы на боли в лучезапястном суставе и резко выраженную слабость мышц большого пальца. Из-за слабости указанных мышц затруднено удержание предметов кистью с захватом І - го пальца [1, 20].

Синдром плечо-кисть (синдром Стейнброкера). Для этого синдрома характерны припухлость кожи, на которой исчезает складчатость, изменение ее окраски и температуры, т.е. патология в области плечевого сустава и кисти при относительной сохранности локтевого сустава. Через 3-6 месяцев эти изменения, как и симптомы плеча, претерпевают обратное развитие, однако полного восстановления функции не происходит. Заболевание обычно развивается постепенно, вначале возникает болезненная тугоподвижность плечевого сустава, затем - поражение кисти, возможен и обратный порядок развития процесса. Больные испытывают жестокую боль в плече, которая не купируется анальгетиками, затем присоединяется контрактура мышц плечевого и лучезапястного сустава, а также кисти. Течение процесса проходит стадийно. В течение первых 3-6 месяцев отмечается боль в плече и кисти, напряжение мышц надплечья, ограничение подвижности в плечевом суставе, тугоподвижность кисти и пальцев. Сжатие кисти в кулак сопровождается болью, отмечается акроцианоз. В последующие 3-6 месяцев боль и отек уменьшаются, но ткани кисти становятся плотными, появляются трофические расстройства, похолодание пальцев кисти. В третьей стадии (через несколько месяцев) характерна тугоподвижность плеча и пальцев, переходящая в необратимую контрактуру, нарастают мышечные атрофии [1, 19, 20].

Синдром позвоночной артерии - это комплекс церебральных вегетативных и сосудистых симптомов, обусловленных раздражением симпатического сплетения, позвоночной артерии, или сужением или деформацией просвета и стеной артерии [1,30]. Компрессии позвоночной артерии и ее вегетативного сплетения способствуют три основных патогенетических механизма: унковертебральный артроз деформирующего типа, патологическая подвижность в позвоночном двигательном сегменте, задний разгибательный подвывих суставных отростков по Ковачу. Позвоночная артерия может подвергаться сдавлению на разных уровнях и по разным механизмам, которые могут быть определены с учетом клинических и рентгенологических данных. Синдром позвоночной артерии проявляется болью, парестезиями в шейно-затылочной области с иррадиацией в передние отделы головы, темя, висок, заушную область, ощущением инородного тела в глазу на стороне синдрома, вращательными головокружениями в горизонтальной плоскости вправо и влево, которые сопровождаются тошнотой или рвотой, заложенностью уха, шумом в ушах. Определяется статическая атаксия, нистагм, болезненность при пальпации в области точки позвоночной артерии. В более выраженных случаях характерны ощущения проваливания, падения, перемещения опоры, снижение остроты зрения при длительном чтении [52,63].

Кардиалгический синдром. Этот синдром характеризуется появлением боли в сердце. Кардиальный синдром при шейном остеохондрозе может быть обусловлен рядом причин. Этот синдром напоминает истинную стенокардию, но в отличие от нее органические изменения в сердце отсутствуют. Даже на высоте приступа, на электрокардиограмме не выявляются нарушения коронарного кровообращения. Больные легко переносят физические нагрузки. В отличии от истинной стенокардии боли при кардиалгическом синдроме шейного остеохондроза не снимаются коронарорасширяющими средствами. Эти различия объясняются тем, что боль при псевдостенокардия в отличии от истинной имеют совершенно иное происхождение. Так, при кардиальном синдроме за сердечные можно принять боли в области кожи над большой грудной мышцей слева вследствие раздражения (компрессии) корешков спинномозговых нервов на уровне CI - CIV. Кроме того, за сердечные боли могут приниматься боли в области самой большой грудной мышцы слева вследствие раздражения корешков, исходящих из нижних шейных сегментов. И, наконец, боли в области сердца при раздражении диафрагмального нерва, формирующегося из корешков сегментов CI - CIV, поскольку диафрагмальный нерв своими чувствительными волокнами иннервирует перикард.

Кроме болей, кардиальный синдром может проявляться тахикардией и экстрасистолией, что объясняется нарушением симпатической иннервации сердца, вызванным раздражением корешков CVIII - TI, где расположены центры симпатической иннервации сердца. Из этих сегментов начинаются симпатические нервные волокна, покидающие спинной мозг в составе передних корешков. Они отделяются от передних корешков и подходят к узлам пограничного симпатического ствола, расположенным на шее по бокам от позвоночного столба. В указанных узлах берут начало три симпатических нерва. У таких больных изменения частоты и ритма сердечных сокращений вызвано не поражением проводящей системы сердца, а нарушением симпатической иннервации сердца, центры которой лежат экстрокардиально [52,63].

В типичных случаях кардиального синдрома появление болей в области сердца предшествует обострение болей в области шеи и плечевых суставов. Иногда боли в сердце возникают вслед за резким движением рук или туловища или после поднятия тяжести, при чихании.

Таким образом, наиболее частыми синдромами шейного остеохондроза являются корешковый и плечелопаточный периартрит, но, как правило, у одного и того же больного отмечается сочетание двух - трех синдромов.

Многообразие клинических синдромов шейного остеохондроза нередко представляет собой трудную задачу в точной диагностике в локализации патологического процесса. Для уточнения диагноза широко используется рентгенография в 2 - х проекциях шейного отдела позвоночника.

1.4 Роль лечебной физической культуры в комплексном лечении шейного остеохондроза

Лечение остеохондроза должно проводиться с учетом периода заболевания и включать в себя ортопедические мероприятия (лечение положением), медикаментозное лечение, лечебную физическую культуру, лечебный массаж, физиотерапию, вытяжение, мануальную терапию, иглорефлексотерапию.

Основными принципами терапии остеохондроза, являются [25]:

·   покой на первых этапах обострения для исключения неблагоприятных статико-динамических нагрузок;

·   стимуляция активности мышечного корсета;

·   комплексность и фазность воздействий на патологический очаг с учетом клинической картины заболевания;

·   щадящий характер лечебных воздействий.

В остром периоде болезни назначают ортопедические методы (лечение положением, вытяжение), медикаментозное лечение и лечебный массаж. В этом периоде занятия лечебной гимнастикой противопоказаны [13,16, 19].

Лечение положением. Так как все синдромы остеохондроза позвоночника обусловлены травмирующим воздействием позвоночных структур на нервные элементы, почти любое движение головой, рукой в остром периоде может усугубить травматизацию, отек и другие нарушения соединительно - тканых элементов. В связи с этим универсальным лечебным средством в остром периоде является лечение положением. При шейном остеохондрозе в целях уменьшения травматизации корешков или позвоночной артерии назначают мягкий ватно-марлевый воротник Шанца или стеганый воротник - ошейник [20,21,29,32]. При плечелопаточном периартрозе рекомендуется иммобилизация плеча в позе легкого отведения, при эпикондилозе - в позе сгибания в локтевом суставе под прямым углом при легкой пронации кисти [32].

Начиная с подострого периода болезни, назначается лечебная физическая культура, которая комплексно воздействует на организм через нейрогуморальную регуляцию и на локальный субстрат болезни [19,32].

Этот метод при вертеброгенной патологии призван укреплять мышечный корсет и воротник, улучшить кровообращение в пораженных мышечных, фиброзных и нервных элементах, уменьшить отек корешка. Важнейшей целью является создание и укрепление двигательных стереотипов. Они нарушены на этапе прогрессирования обострения из-за болевых доминант: функция мышц, требующая улучшения и развития, зачастую уже заменена функцией других мышц [32].

Упражняя определенные группы мышц, ЛФК одновременно служит средством расслабления других мышц, уменьшения общего напряжения. Так как значительная активность мышц позвоночника может способствовать травматизации диска, то целесообразно, сохраняя положение шейного и поясничного отдела, все же активизировать соответствующие мышцы, вызывая их синкинетическую деятельность или применяя упражнения для их статического напряжения. Целесообразно чередовать статические нагрузки с расслаблением (так называемый релаксирующе-мобилизирующий прием).

ЛФК должна обеспечить последовательно воздействие на различных стадиях и этапах заболевания на разнообразные мышечные группы. Сначала сеансы проводят с наращиванием и снижением нагрузок в течение не более 10-15 мин, затем время занятия увеличивают до 40 мин. Каждое упражнение следует повторять 4-6 раз. Выдох приурочивают к моменту большего усилия. В промежутках между основными упражнениями проводят специальные дыхательные упражнения. Особенно показаны упражнения в воде.

Приступать к ЛФК следует сразу же по прекращении острых болей, когда чувство усталости и боли появляется при длительно сохраняемых однообразных позах или определенных нагрузках, когда любое некоординированное движение на фоне демобилизации мышц может стать причиной рецидива. Ранняя мобилизация мускулатуры (допустимые движения) - лучшее средство ускорения саногенеза. Это касается и лиц пожилого возраста, а также страдающих ожирением, людей с недостаточно развитой мускулатурой, физически малотренированных. Они особенно нуждаются в устранении патологических двигательных стереотипов, в развитии мышечного воротника и корсета [32].

Противопоказания к ЛФК немногочисленны, это в первую очередь тяжелая сердечная декомпенсация и другие серьезные соматические расстройства. ЛФК может оказаться малоэффективной или вредной в случае применения неадекватных приемов и доз. При шейном остеохондрозе опасны рывковые движения при поворотах и наклонах головы [19].

1.5 Механизмы лечебного действия средств физической реабилитации на организм больных шейным остеохондрозом

Восстановительное лечение остеохондроза позвоночника включает в себя комплекс средств физической реабилитации-лечебную физическую культуру, лечебный массаж, физиотерапию, мануальную терапию и иглорефлексотерапию.

Все средства физической реабилитации оказывают воздействие на организм больного с остеохондрозом позвоночника опосредственным путем - нейрорефлекторным и нейрогуморальным. Нервная система вовлекается вся в ответную реакцию на физические упражнения, массаж и физиотерапевтические процедуры - от клеток головного мозга до периферических отделов. При выполнении активных движений увеличивается количество импульсов от проприорецепторов мышц, что создает в центральной нервной системе новый очаг возбуждения, который при достаточной силе может уменьшить патологический очаг. Одновременно при выполнении физических упражнений в организме больного происходят и гуморальные сдвиги. Они заключаются в том, что под влиянием физических упражнений, массажа и физиотерапевтических процедур усиливается деятельность желез внутренней секреции, которая образует и выделяет в кровь повышенное количество гормонов, ферментов, влияющих на тканевые рецепторы и нервные центры, изменяя их состояние. В свою очередь нервная система влияет на выработку гормонов [3,38,51]. Таким образом, механизм действия средств физической реабилитации на организм больного - нейрорефлекторногуморальный.

Механизмы лечебного действия физических упражнений подробно изучены и описаны одним из основоположников ЛФК в нашей стране профессором В.К. Добровольским, который выделяет четыре основных механизма воздействия физических упражнений на организм больного: тонизирующее действие, трофическое действие, формирование компенсаций и нормализация функций [51].

Механизм тонизирующего действия физических упражнений. Под общим жизненным тонусом понимают уровень протекания основных физиологических процессов организма, его реактивность, устойчивость к вредным факторам внешней среды. Как правило, при всех заболеваниях общий тонус организма понижается. Это объясняется рядом причин. Наибольшее значение имеет характер заболевания. Из больного органа в центральную нервную систему поступает поток болевых импульсов, вследствие чего в коре головного мозга возникает так называемая патологическая доминанта - очаг застойного возбуждения в коре головного мозга, оказывающий подавляющее воздействие на другие центры, регулирующие деятельность всех органов и систем.

Кроме того, на боль организм реагирует местным защитным мышечным напряжением, в свою очередь усиливающим этот доминирующий очаг возбуждения. Наличие очага застойного возбуждения в коре больших полушарий головного мозга оказывает отрицательное влияние на больных. У них отмечаются плохое самочувствие, неустойчивость настроения, угнетение психики, снижение аппетита, угасание интереса к окружающему и снижение двигательной активности. Последнее, в свою очередь, усугубляет отрицательное воздействие болезни.

Неблагоприятные сдвиги в организме в ответ на снижение двигательной активности объясняют снижением потока импульсов в центральную нервную систему от проприорецепторов (рецепторов опорно-двигательного аппарата - мышц, связок, капсул, суставов).

В то же время известно, что в условиях нормальной жизнедеятельности организма импульсы от проприорецепторов преобладают над всеми остальными импульсами, идущими в центральную нервную систему. В условиях же снижения двигательной активности, естественно, уменьшается количество импульсов от проприорецепторов, что ведет к понижению тонуса центральной нервной системы и ослабляет ее регулирующее влияние на функции организма.

Если у здоровых людей снижение двигательной активности вызывает существенные отклонения в состоянии здоровья, то у больных эти изменения выражены более значительно. И действительно, клинические наблюдения подтверждают это. Прежде всего, наблюдаются психоэмоциональные нарушения. "Выключение" больных из производственной и бытовой деятельности, чувство страха из-за невозможности вернуться к любимой профессии могут привести к нарушению их психики. Больной может замкнуться в себе, "уйти в болезнь".

Клиническая практика показывает, что у больных с угнетенным состоянием психики процессы заживления протекают хуже, сроки выздоровления затягиваются, часто наблюдаются осложнения со стороны не пораженных органов и систем.

Среди разнообразных жалоб, предъявляемых больными, наиболее частыми и постоянными являются жалобы на нарушение сна. Сон у больных поверхностный, беспокойный и тревожный. Особенно ухудшается сон у больных с болевыми синдромами. Часто больные пользуются снотворными препаратами, после которых утром чувствуют себя плохо ("тяжелая голова", плохое настроение, вялость, разбитость, иногда слабость).

Кроме психоэмоциональных нарушений, ослабление тонуса центральной нервной системы приводит к ухудшению регуляции всех функций организма больного. Возникает как бы порочный замкнутый круг. Ограничение движений у больных вызывает отрицательные сдвиги в организме, которые, в свою очередь, усиливают гиподинамию.

Обобщая вышеперечисленное, можно сказать, что нарушения в состоянии здоровья больных объясняются сочетанием влияния, как самого заболевания, так и гиподинамии вследствие этого заболевания.

Описанные изменения могут быть уменьшены тонизирующим воздействием физических упражнений. Использование физических упражнений с лечебной целью, прежде всего, повышает эмоциональный тонус больных. Сознательное выполнение упражнений дает больным возможность активно участвовать в процессе лечения, вселяет уверенность в выздоровление. Использование движения - самого мощного биологического стимулятора жизнедеятельности организма - улучшает самочувствие больных и их настроение.

Физические упражнения, применяемые при заболеваниях нервной системы, оказывают тонизирующее воздействие на организм нервно-рефлекторным и гуморальным путями.

Нервная система вся вовлекается в ответную реакцию на физические упражнения - от клеток коры головного мозга до периферических отделов. Уже одно представление о физической нагрузке рефлекторно вызывает изменение в кровообращении, дыхании, пищеварении и т.д. На этом основано широкое использование при заболеваниях нервной системы так называемых идеомоторных (мысленно выполняемых) упражнений.

Кроме того, известно, что каждая мышечная группа имеет представительство в центральной нервной системе. С другой стороны, раздражение любых участков двигательной зоны коры головного мозга вызывает сокращение соответствующих мышц. Поэтому при отсутствии активных движений с помощью пассивно выполняемых физических упражнений в какой-то мере достигается возбуждение соответствующих двигательных центров. Многократное систематическое повторение пассивных упражнений поддерживает функциональное состояние соответствующих им двигательных клеток коры больших полушарий головного мозга. Функциональное состояние двигательных клеток мозга усиливается, если на смену пассивным приходят активные упражнения. Использование активных упражнений становится возможным по мере клинического выздоровления больных.

При появлении активных движений увеличивается количество импульсов от проприорецепторов мышц, что создает в центральной нервной системе новый очаг возбуждения. При достаточной силе этого очага он может уменьшать застойный патологический очаг.

Кроме нервно-рефлекторного воздействия, большое значение для тонизирующего влияния физических упражнений имеют и гуморальные сдвиги. Они заключаются в том, что химические соединения, образующиеся в организме (гормоны, ферменты), а также ионы калия, кальция и др., попадая в кровь, изменяют функции органов и систем. Кроме того, они влияют на тканевые рецепторы и нервные центры, изменяя их состояние. В свою очередь, нервная система влияет на выработку гормонов.

При длительно, вяло текущих хронических заболеваниях нервной системы отмечается уменьшение выработки гормонов. Физические упражнения оказывают тонизирующее воздействие на организм таких больных, стимулируя работу желез внутренней секреции и улучшая водно-солевой обмен [19, 20].

Механизм трофического действия физических упражнений. Этот механизм имеет ведущее значение, поскольку речь идет о воспалительных и дегенеративно-дистрофических изменениях в нервной системе (корешках спинномозговых нервов и нервных стволах). Рассасывание воспаления и выведение продуктов распада при дегенеративно-дистрофических процессах невозможно без усиления кровоснабжения нервной системы (головного мозга, спинного мозга, спинномозговых корешков и нервных стволов), а также тканей, расположенных вблизи указанных органов нервной системы.

В ряде случаев воспалительные процессы в нервной системе сопровождаются развитием спаек. При этом в пораженные ткани из плазмы крови выходит фибриноген, который превращается в фибрин и выпадает в виде переплетающихся между собой нитей. Эти нити могут склеивать оболочки спинномозговых корешков, нервов, а также корешки и нервы с окружающими их тканями. При наличии спаек любое движение, сопровождающееся натяжением пораженных нервов или их корешков, вызывает резкие боли и ограничение двигательных функций.

Специальными физическими упражнениями на растягивание можно добиться предупреждения образования спаек или их растягивания.

Невриты конечностей и неврологические проявления остеохондроза позвоночника могут сопровождаться развитием вялых парезов и параличей группы мышц, иннервируемых соответствующим нервом. Отсутствие движений в мышцах приводит к глубоким биохимическим изменениям в них (как в белковом, так и в углеводном обмене). В результате быстро развиваются атрофия мышечных волокон и деструктивные изменения в них. Мышца утрачивает свои основные функциональные свойства - сократимость и силу. При этом теряются эластичность и тонус мышц.

При выполнении физических упражнений усиливаются обменные процессы непосредственно в мышцах, и улучшается их кровоснабжение. Особенно важно улучшение кровоснабжения паретичных и парализованных мышц при невритах, поскольку процесс регенерации нерва протекает длительно и за это время возможно развитие необратимых изменений в мышцах.

Соответствующим образом подобранные физические упражнения являются основным средством замедления и ликвидации атрофии мышц.

Трофическое действие физических упражнений проявляется также при устранении мышечного напряжения, наблюдающегося при синдромах остеохондроза позвоночника. Мышечное напряжение сопровождается уменьшением просвета артериол и ухудшением кровоснабжения мышц, вовлеченных в патологический процесс. При прогрессировании заболевания часть мышечных волокон подвергается дегенеративному перерождению. Кроме того. напряжение мышц шеи и поясницы при остеохондрозе позвоночника усиливает компрессию вовлеченных в патологический процесс корешков спинномозговых нервов, тем самым усугубляя клинические проявления заболевания.

Физические упражнения, направленные на расслабление соответствующей группы мышц, способствуют улучшению их кровоснабжения. При устранении мышечного напряжения расширяется просвет сосудов, усиливаются крово- и лимфоток, обменные процессы в мышцах. Кроме того, расслабление мышц шеи и поясницы при остеохондрозе позвоночника уменьшает компрессию корешков спинномозговых нервов, улучшая крово- и лимфоток в них, тем самым способствуя ликвидации воспалительных явлений и улучшению кровообращения не только в самих мышцах, но и в тканях позвоночника, препятствуя прогрессированию в нем дегенеративно-дистрофических процессов.

При заболеваниях и травмах периферической нервной системы нарушение функций мышц, иннервируемых соответствующими нервами, может приводить к развитию контрактур суставов. Возникновение контрактур объясняется тем, что здоровые мышцы-антагонисты растягивают паретичные мышцы, что еще больше затрудняет восстановление их двигательной функции. При длительном отсутствии движений в суставе в нем развиваются вторичные изменения, в свою очередь уменьшающие амплитуду движений.

В процессе выполнения специальных физических упражнений улучшаются кровоснабжение и питание тканей сустава, что способствует сохранению функции сустава.

Физические упражнения улучшают трофику не только нервно-мышечного аппарата, но и всех внутренних органов, в результате чего усиливаются обменные процессы и улучшается общее состояние больных [6, 19].

Механизм формирования компенсаций (замещения нарушенных функций). Лечебное действие физических упражнений проявляется также в формировании компенсаций (замещения утраченных функций), являющихся биологическим защитным свойством организма.

Нарушенные функции могут замещаться как самопроизвольной, так и сознательно формируемой компенсацией, причем самопроизвольные компенсации не всегда являются целесообразными. Например, при неврите лучевого нерва сокращения сгибателей кисти и пальцев при хватательных движениях приводят к еще большему ослаблению паретичных разгибателей кисти.

Примером целесообразной самопроизвольной компенсации могут быть анталгические защитные позы в остром периоде остеохондроза позвоночника. При стихании болей осанка у больных нормализуется.

Временные сознательно формируемые компенсации часто направлены на улучшение и поддержание самопроизвольных. Примером временной сознательно формируемой компенсации при остеохондрозе позвоночника является поддержание анталгических поз.

При необратимых нарушениях формируются постоянные компенсации, которые необходимо систематически подкреплять и совершенствовать. Примером постоянной сознательно формируемой компенсации при остеохондрозе является укрепление мышечного корсета туловища и шеи.

При заболеваниях и травмах периферической нервной системы примером постоянной компенсации, может служить замещение утраченных функций здоровыми мышцами-синергистами, иннервируемыми не вовлеченными в патологический процесс нервами. Например, при повреждении мышечно-кожного нерва, иннервирующего двуглавую мышцу плеча и плечевую мышцу, способность сгибать предплечье можно сохранить путем использования плечелучевой мышцы, иннервируемой лучевым нервом [22,38,40].

Механизм нормализации функции. В восстановлении нарушенных функций главную роль играет нормализация нервных процессов. Физические упражнения оказывают мощное воздействие на все отделы двигательного аппарата - проприорецепторы, проводящие пути, двигательные зоны центральной нервной системы.

Процессы, происходящие в центральной нервной системе, и степень их нормализации являются отражением процессов восстановления функции двигательного аппарата. И наоборот, восстановление функции паретичных мышц способствует нормализации процессов в центральной нервной системе.

При восстановлении функции нервов конечностей отражение нормализации нервных процессов можно проследить при невритах.

В начальном периоде лечения при отсутствии сокращений мышц пассивные физические упражнения направлены на поддержание функционального состояния соответствующих двигательных областей центральной нервной системы. Этому способствуют также идеомоторные упражнения и упражнения в стимуляции активных движений.

При появлении активных движений, осуществляемых с помощью, физические упражнения подбирают таким образом, чтобы по возможности увеличить поток импульсов от проприорецепторов паретичных мышц для усиления возникающего, очага возбуждения в центральной нервной системе.

Восстановление активных движений обеспечивает дальнейшее усиление потока импульсов от проприорецепторов и тем самым способствует поддержанию оптимального возбуждения в двигательных центрах. Максимальный поток проприоцептивных импульсов поступает в центральную нервную систему при выполнении упражнений с оптимальным сопротивлением. Восстановление силы паретичной группы мышц и функций больной конечности свидетельствует о нормализации корковых процессов.

В заключение данного раздела следует отметить, что лечебное действие физических упражнений проявляется не изолированно, в виде одного какого-либо механизма, а комплексно, несколькими механизмами одновременно. Преимущественное значение какого-либо механизма зависит от характера заболевания и его стадии [19,38,40].

Глава 2. Программа физической реабилитации шейным остеохондрозом

Клиницистами выделено три периода в течении остеохондроза позвоночника - острый, подострый и период полной или неполной ремиссии [19, 20,40]. Клинические симптомы этих периодов подробно описаны нами в главе 1, параграф 1.3.

Программа физической реабилитации строится с учетом этих периодов.

2.1 Задачи и средства реабилитации в остром периоде

Задачами реабилитации больных шейным остеохондрозом в остром периоде течения болезни являются:

·   обеспечение покоя и разгрузки позвоночника;

·   борьба с болевым синдромом;

·   уменьшение воспалительного процесса в области шейных спинномозговых корешков [19, 20].

Ведущими средствами реабилитации на этапе прогрессирования обострения заболевания являются медикаментозная терапия, новокаиновые блокады, ортопедические мероприятия, физиотерапевтические процедуры и вытяжение [18]. Лечебная физическая культура, а именно физические упражнения, в этом периоде противопоказаны.

Ортопедическое лечение направлено на разгрузку позвоночника, что уменьшает рефлекторный мышечный спазм, отек и воспаление. При остеохондрозе шейного отдела позвоночника Х.А. Мусалатов и Г. С Юмашев [41] рекомендуют больному лежать на щите с маленькой подушкой под головой, под шею подкладывают маленький мешочек с теплым песком или специально сшитый валик. В остальное время больной должен носить ватно-марлевый ошейник или полужесткий воротник Шанца. М.И. Хвисюк и А.С. Чикунов [60], Э.Н. Клепиков с соавторами [35] рекомендуют вертикальную или горизонтальную тракцию с помощью петли Глиссона, а известный вертебролог А.И. Бобырь [8] предлагает тракционно - импульсивный метод воздействия на позвоночник

Из лекарственных препаратов Ф.А. Хабиров, Х. А Мусалатов и Г.С. Юмашев [41] рекомендуют использовать анальгетики (обезболивающие препараты), противовоспалительные (реопирин, пирабутол, индометацин и др.) дегидратационные, обладающие мочегонным действием (фуросемид, диакарб, и т.д.). Для улучшения тканевого кровообращения назначают препараты типа компламина, никотиновой кислоты. Для купирования болевого синдрома в остром периоде рекомендуется применять иглорефлексотерапию, криотерапию, новокаиновые блокады.

П.Б. Ефименко [22] рекомендует в остром периоде болезни использовать с целью успокаивающего или анальгезирующего действия прием поверхностного поглаживания воротниковой зоны, а при наличии корешкового синдрома - массаж верхней конечности. При выраженном болевом синдроме, массаж должен носить расслабляющий характер (поглаживание, мягкое растирание, неглубокое разминание). Эти же авторы рекомендуют при проведении массажа использовать с анальгезирующей целью противовоспалительные и болеутоляющее мази типа финалгона, фастум - гель и т.д. [6,7].

Ф.А. Хабиров [52], А.И. Бобырь [9] рекомендуют в остром периоде, при отсутствии противопоказаний, применять мануальную терапию - постизометрическую релаксацию (ПИР). Они считают, что она способствует ’’нормализации не только проприоцептивной импульсации, но и механизмов торможения, реализующихся как на сегментарном, так и на супраспинальном уровне ’’.

Э.Н. Клепиков с соавторами [25] рекомендуют в остром периоде шейного остеохондроза использовать синусоидально - модулированные токи от препаратов серии ’’Импульс’’, или же воздействие диадинамическими токами по щадящим методикам [34]. Так, амплипульстерапию следует проводить используя III - IV роды работ по 4 - 5 минут при частоте модуляции 100 - 150 гц., длительность посылок 4 - 6 сек. Диадинамотерапия проводится на аппаратах "Тонус - 1", "Тонус - 2" с применением двухтактного тока в течении 2 - 3 минут в обеих полярностях. Целесообразное сочетанное применение импульсного воздействия с предварительным СВЧ - облучением, пораженных зон в олиготермической дозировке, в течение 8 - 10 минут.

Кроме того, в остром периоде Э.Н. Клепиков и соавт. [35] рекомендуют использовать фототерапию, применяя как инфракрасные, так и ультрафиолетовые облучения позвоночника воротниковой зоны в эректильной дозировке - 2 - 3 - биодозы [34]. В последние годы ученые рекомендуют использовать новый современный метод светотерапии - некогерентное поляризованное излучение от лампы "Биоптрон" [33,34,44].

2.2 Задачи, средства и методика лечебной физической культуры в подостром периоде

На основании изучения источников литературы по реабилитации больных с шейным остеохондрозом, нами разработан комплексный подход к составлению программ физической реабилитации в подостром периоде течения болезни и в период ремиссии с использованием средств физической реабилитации - лечебной физической культуры, лечебного массажа и физиотерапии.

Согласно указаниям М.В. Девятовой [19, 20] в подостром периоде течения болезни, продолжительностью около месяца, различают для назначения больным лечебной физической культуры 2 двигательных режима - щадящий и восстановительный. Назначение в подостром периоде болезни двух двигательных режимов объясняется М.В. Девятовой, изменяющимся состоянием больных в течение этого периода. Первые 2 недели этого периода боли в покое по сравнению с острым периодом значительно уменьшаются, однако при движениях головой или рукой остаются еще выраженными. Занятия лечебной физической культурой в эти первые две недели подострого периода проводятся по щадящему двигательному периоду; во вторые две недели подострого периода боли в покое полностью отсутствуют, но сохраняется незначительная болезненность при движениях головой или рукой, в это время лечебная физическая культура назначается больным по восстановительному двигательному режиму.

Щадящий двигательный режим.

Задачи лечебной физической культуры в щадящем двигательном режиме:

·   содействовать уменьшению воспаления и компрессии спинномозговых корешков шейного отдела позвоночника;

·   оказывать общеукрепляющее и психоэмоциональное воздействие.

Средства лечебной физической культуры. Для уменьшения сдавления и воспаления спинномозговых корешков больным назначается ватно-марлевый шейный воротник и упражнения на расслабление мышц шеи, плечевого пояса и верхних конечностей. С целью профилактики вестибулярных нарушений используют упражнения на повышение вестибулярной устойчивости, на координацию движений и динамические упражнения для суставов верхней конечности.

Упражнения на расслабления мышц шеи и плечевого пояса и верхней конечности М.В. Девятова [19] рекомендует использовать в исходном положении лежа на спине или на здоровом боку, сидя с опорой для головы и верхней конечности. Расслабление мышц верхних конечностей в исходном положении лежа на спине, достигается за счет активного потряхивания кисти и предплечья (локоть на опоре, предплечье вертикально) с последующим их свободным падением на опору. В исходном положении лежа на боку расслабление этих мышц достигается легким пассивным потряхиванием мышц плеча и предплечья инструктором ЛФК. В исходном положении сидя или стоя расслабление мышц верхних конечностей осуществляется за счет легкого пассивного или активного потряхивания рук больного.

Упражнения на координацию движений выполняются для мелких и средних мышечных групп верхних конечностей в исходном положении лежа на спине, на здоровом боку, сидя или стоя.

Упражнения, повышающие устойчивость вестибулярного аппарата М.В. Девятова [19] рекомендует выполнять только в ходьбе без движения головой, при этом используя различные варианты ходьбы - обычная прямолинейная ходьба, с замедлением, с ускорением, с резкими остановками, поворотами туловища при ходьбе и на месте. Упражнения на координацию движений и для повышения вестибулярной устойчивости способствуют усилению кровоснабжения корешков спинного мозга и уменьшению, в связи с этим, воспаления в них.

Наряду с этими упражнениями назначают динамические упражнения для кисти, предплечья и плечевого сустава, рекомендуется выполнять их в исходном положении лежа на здоровом боку (голову на невысокой подушке) с коротким плечом рычага, т.е. при согнутой руке в локтевом суставе. В этих условиях проводятся отведение, приведение, супинация, пронация, круговые движения [19,40].

Назначаются статические дыхательные упражнения в грудном дыхании при условии снятия веса руки и в диафрагмальном дыхании в положении лежа или стоя.

Занятия лечебной гимнастикой, продолжительностью около 30 минут, проводят в ватно-марлевом воротнике. Во вводной части используется ходьба обычная в среднем темпе, продолжительностью 2 - 3 минуты, во время ходьбы пальцы сцепляют в "замок" (опора рук на живот); назначаются дыхательные и динамические упражнения для верхних и нижних конечностей. В основной части урока решаются специальные задачи щадящего режима. Характерна частая смена исходного положения, упражнения на расслабление мышц чередуют с упражнениями на координацию и повышение устойчивости вестибулярного аппарата. В заключительной части включают упражнения дыхательные, на расслабление мышц верхних конечностей в положении сидя на гимнастической скамейке стоя или в ходьбе (комплекс 1).

Комплекс 1

Примерный комплекс физических упражнений для больного шейным остеохондрозом в подостром периоде по щадящему двигательному режиму

Восстановительный двигательный режим назначается больным с шейным остеохондрозом во вторую половину подострого периода. Занятия лечебной гимнастикой, продолжительностью до 45 минут, может проводиться инструктором ЛФК в кабинетах ЛФК стационаров, поликлиник или центрах реабилитации.

Задачи лечебной физической культуры:

1 содействовать дальнейшему уменьшению и ликвидации компрессии и воспаления спинномозговых корешков;

2 предупредить появление периневральных спаек;

3 улучшить трофику тканей области шеи, плечевого пояса и верхних конечностей;

4 оказать общеукрепляющее воздействие [40].

Средства лечебной физической культуры. На восстановительном двигательном режиме больным назначают упражнения на расслабление мышц шеи, плечевого пояса, верхних конечностей, динамические упражнения для всех суставов верхних конечностей, упражнения на координацию движений и повышение устойчивости вестибулярного аппарата, упражнения в потягивании рук и маховые движения руками, динамические упражнения для шейного отдела позвоночника, кратковременные (1 - 2 сек.) статические напряжения мышц верхних конечностей и дыхательные упражнения статические и динамические.

М.В. Девятова [19] рекомендует проводить на этом режиме упражнения в потягивании рук и маховые движения руками для ликвидации спаек нервных корешков и стволов с окружающими тканями. Упражнения в потягивании рекомендуются выполнять в исходном положении лежа на спине, сидя, стоя с последующим расслаблением рук. Маховые упражнения руками можно выполнять с предметами, в исходном положении сидя, стоя с небольшим наклоном туловища вперед.

Динамические упражнения для шейного отдела позвоночника М.В. Девятова рекомендует выполнять плавно, без рывков, в медленном темпе, с небольшой амплитудой движения. Возможны повороты головы в стороны, наклон головы, сгибание головы вперед, легкие передние полуобороты в положении сидя и стоя. Ватно-марлевый воротник во время выполнения движений головой снимать не рекомендуется [19, 20].

Кратковременные статические упражнения (1 - 2 сек.) по удержанию конечности на весу под прямым углом в любом исходном положении улучшают трофику тканей.

Кроме статических дыхательных упражнений на восстановительном двигательном режиме используют и динамические дыхательные.

В этом периоде усложняются упражнения на координацию за счет использования упражнений для плечевых суставов в большом объеме и максимальной амплитудой движения рекомендуется более интенсивно использовать упражнения на повышение вестибулярной устойчивости за счет увеличения темпа и возможности выполнения упражнений для туловища и головы.

Упражнения для расслабления мышц верхней конечности проводятся за счет: специальных дыхательных упражнений при условии снятия веса руки (рука на опоре), легких потряхиваний рук в наклоне в исходном положении сидя или стоя, свободного падения отведенных рук и плечевого пояса (комплекс 2).

Вводная часть начинается с ходьбы в различных вариантах в течение 2-5 минут, при этом руки следует фиксировать на опоре (на гребнях подвздошных костей, на поясе или руки в "замок"). В основной части занятий упражнения на координацию движений для вестибулярного аппарата чередуют с упражнениями на расслабление, с дыхательными упражнениями и динамическими упражнениями для всех мышечных групп. Упражнения на расслабление рекомендуют проводить с остальными в соотношении 1: 4. По ходу занятия можно использовать булавы, мячи, гимнастические палки. В заключительной части занятия используются упражнения на расслабление, спокойная ходьба [19, 20,40].

Примерный комплекс лечебной гимнастики для больного шейным остеохондрозом в подостром периоде на восстановительном двигательном режиме

2.3 Задачи, средства и методика занятий лечебной физической культуры в период ремиссии

В период ремиссии больным шейным остеохондрозом, согласно указаниям М.В. Девятовой [19], З.В. Касванде [29] и др. назначается тренирующий двигательный режим при условии полного клинического выздоровления. Период полного клинического выздоровления характеризуется отсутствием клинических симптомов болезни и полным функциональным выздоровлением.

Тренирующий двигательный режим

Задачи лечебной физической культуры:

1 укреплять мышечно-связочный аппарат шеи, плечевого пояса и верхних конечностей,

2 содействовать полному функциональному выздоровлению;

3 нормализовать основные физиологические системы организма;

4 оказать общеукрепляющее воздействие.

Средства лечебной физической культуры. З.В. Касванде [29], М.В. Девятова [19] и др. рекомендуют использовать на тренирующем двигательном режиме упражнения для укрепления мышц шеи, плечевого пояса, верхних конечностей - с сопротивлением, с противодействием, упражнения на координацию, на повышение устойчивости вестибулярного аппарата, дыхательные упражнения.

А.И. Бобырь [8,9] рекомендует использовать на тренирующем двигательном режиме так называемые психофизические упражнения, укрепляющие мышечный корсет позвоночника. Психофизические упражнения, наряду с физическим эффектом, вовлекают психику больного в лечебный процесс. Физическая часть этих упражнений заключается, по мнению А.И. Бобыря в том, что напрягаются определенные группы мышцы вследствие давления кистей рук на голову, шею, плечевой пояс. При шейном остеохондрозе эти упражнения выполняются на двух уровнях - на уровне плечевого пояса и на уровне головы. Упражнения на уровне плечевого пояса выполняются следующим образом: левой рукой захватывается правое плечо, максимально прижимается, и напрягаются мышцы всей правой стороны туловища. Подобным образом выполняют упражнения с другой стороны. В сагиттальной плоскости воздействие на плечевой пояс осуществляется вначале на область грудины сомкнутыми в кистях руками, затем максимально низко на шее сзади. Воздействие на уровне головы А.И. Бобырь рекомендует осуществлять путем наложения поочередно кистей рук на теменную область головы с последующим напряжением мышц этой стороны туловища и шеи, обусловленного взаимодействием кисти и головы. В сагиттальной плоскости давление на передние группы мышц осуществляется путем давления сомкнутыми в кистях руками на лоб и затылочную часть головы с противодействием головы [8,9].

При выполнении упражнения тело больного должно максимально вытягиваться вверх, уменьшая при этом величину изгибов.

Этот комплекс психофизических упражнений, состоящий при шейном остеохондрозе из 8 - ми упражнений, должен выполняться больным утром от двух до пяти раз. Во время выполнения упражнений больной должен мысленно произносить фразы, направленные на укрепление его здоровья.

Укрепления на укрепление плечевого пояса и верхних конечностей М.В. Девятова рекомендует проводить с постепенно увеличивающейся нагрузкой, в исходном положении сидя или стоя. Выполнять упражнения рекомендует выпрямленными руками, отведенными или согнутыми в плечевых суставах под углом 90°. При таком положении отмечается наибольшее плечо рычага, на которое действует их тяжесть и, соответственно, наиболее выражено мышечное напряжение и сокращение. Еще больше способствует укреплению мышц верхних конечностей упражнения с отягощением и сопротивлением (с гантелями, с резиновым бинтом, эспандером и т.д.).

Упражнения, укрепляющие мышцы шеи и плечевого пояса подразделяют по степени нарастания величины нагрузки на три группы:

·   статическое напряжение всех мышечных групп шеи при давлении головой на опору (на руку больного, руку методиста, на стену) в положении сидя или стоя;

·   статическое напряжение мышц шеи и туловища при удержании головы в исходном положении лежа на спине, животе, боку;

·   статическое напряжение мышц шеи и туловища с сопротивлением головой давлению руки больного в положении лежа на спине, животе, на боку.

Время одноразового статического напряжения мышц не должно превышать 8 - 10 сек. Количество повторений упражнений в статическом напряжении мышц следует увеличивать постепенно и необходимо периодически, для оценки эффективности занятий ЛФК, проводить функциональную пробы на статическую выносливость мышц шеи [21,29]. После каждого статического напряжения мышц следует выполнять упражнения на расслабление. Кроме обычных упражнений в статическом напряжении мышц шеи, плечевого пояса, выполняемые при произвольном дыхании, не допуская задержки дыхания, рекомендуется проводить упражнения в статическом напряжении этих же мышц, но уже с сопротивлением, которые следует выполнять на вдохе (комплекс 3, рис.2.1.).

Комплекс 3

Примерный комплекс физических упражнений для больных шейным остеохондрозом на тренирующем двигательном режиме

Рис.2.1 Упражнения для мышц шеи на тренирующем двигательном режиме

2.4 Массаж и физиотерапия при шейном остеохондрозе

Массаж оказывает благотворное воздействие на центральную нервную систему, нервно - мышечный аппарат, кожу и другие морфофункциональные системы организма. Массаж рефлекторно вызывает расширение капиллярной сети, восстанавливает нарушенный тонус сосудов, увеличивает приток кислорода к тканям, особенно к мышцам, уменьшает венозный застой крови, стимулирует обменные процессы во всех органах и тканях. Массаж оказывает общетонизирующее действие, способствует рассасыванию отека тканей [5,12,23].

Принципиально важным при проведении массажа является дифференцированный подход к каждому больному, при лечении учитываются не только ведущие болевые нейродистрофические синдромы, но и так называемые латентные. При наличии последних необходимо пальпаторное и инструментальное исследование в определенных участках покровных тканей тонических и дистрофических изменений, которые не проявляются клинически некоторое время. Массаж в указанных зонах позволяет предупредить возможную трансформацию латентного синдрома в клинически значимых участках, уменьшает опасность рецидива заболевания [5,7,12,14,37].

При проведении массажа учитывается не только локальные дистрофические изменения, но и регионарные, сегментарные и одноименные активные точки воздействия, а также дистрофические изменения в тканях, расположенных в зоне определенных сегментарных связей [37].

Показания к применению массажа: исчезновение острых явлений, стихание болевого синдрома, тенденция к уменьшению выраженности симптомов натяжения, уменьшение болезненности при пальпации болевых точек, стихание явлений раздражения со стороны узлов пограничного симпатического ствола при стойких корешковых симптомах.

При болевом синдроме в шейном отделе позвоночника в остром периоде болезни рекомендуется массаж воротниковой зоны, а при наличии еще и корешковой симптоматики - массаж верхней конечности. При выраженном болевом синдроме массаж должен иметь расслабляющий характер, оказывать успокаивающее, анальгезирующее действие, в связи с чем применяются поглаживание, легкое растирание. Глубокое поглаживание в этом периоде запрещено, так как оно приводит к повышению нервно - рефлекторной возбудимости, что может усилить боль и повысить мышечную анталгическую контрактуру [37].

По мере уменьшения болевого синдрома применяют растирание мышц с акцентом на участки, где отмечается уплотнение мышц, и глубокое разминание.

Массируют следующие сегменты тела:

·   массаж воротниковой зоны. Массируют паравертебральную область СVII - СI и DVI - DI. Избирательно массаж болевых точек;

·   массаж верхних конечностей. Предварительно производят поверхностное обхватывающее поглаживание всей конечности от кисти к подмышечным лимфатическим узлам. При массировании кисти производят плоскостное щипкообразное поглаживание по тыльной поверхности кисти, начиная от кончиков пальцев до средней трети предплечья. Каждый палец массируют по тыльной, ладонной и боковой поверхностям, затем производят растирание (круговое, штрихование, пиление). Разминание щипцеобразное, сдвигание, растяжение. Вибрация в форме пунктирования, встряхивания. Массаж предплечья начинают с поверхностного, плоскостного, обхватывающего поглаживания, растирания сначала сгибательной поверхности, затем - разгибательной. Разминание продольное, поперечное, прерывистая вибрация. Массаж плеча - производят плоскостное поверхностное, затем обхватывающее поглаживание, затем растирание и разминание двуглавой и трехглавой мышцы плеча, прерывистую вибрацию в области плеча;

·   массаж спины. Проводят поверхностное поглаживание, спиралевидное растирание, разминание, пунктирование паравертебральной области от нижележащих к вышележащим сегментам, включая надавливание на остистые отростки позвонков.

Массаж воротниковой зоны, верхних конечностей и спины является одним из ведущих немедикаментозных методов лечения больных с шейным остеохондрозом [5,7,12].

Мышцы шеи массируются в положении сидя или стоя. Начинают массаж с задней ее части. Применяются следующие приемы:

Поглаживание одной или обеими руками. Плотно прижатые ладони движутся сверху от волосяного покрова вниз к спине и к плечевым суставам.

Выжимание. Выполняется ребром ладони - на стороне шеи, одноименной массирующей руке, бугром большого пальца - на разноименной стороне.

Разминание. Оно проводится подушечками четырех пальцев одноименной руки путем придавливания мышцы к костному ложу и, одновременного смещения в сторону мизинца. Начинают разминать от затылочной кости по направлению вниз к лопаткам 4-5 раз с одной стороны и 4-5 раз с другой. После чего делают 3-4 поглаживания и повторяют разминание. Далее приступают к поглаживанию надплечья (трапециевидной мышцы) от уха по направлению к плечевому суставу, 3-4 раза. После этого делают выжимание 3-4 раза и разминание. Разминание проводится щипцевидное. Захватив мышцу подушечками всех пальцев, делают разминание со смещением в сторону мизинца (правой рукой - на левой стороне шеи и, наоборот).

Растирание. Делаются круговые движения четырьмя пальцами от одного уха к другому по линии затылочной кости, т.е. в местах прикрепления мышц шеи; то же можно делать двумя руками, смещая их навстречу друг другу. Растирание проводится и вдоль шейных позвонков от волосяного покрова к спине. Применяются следующие виды растирания: а) кругообразное - подушечками четырех пальцев; б) пунктирное - от позвоночного столба в стороны (оба эти варианта выполняются правой рукой на левой части шеи и наоборот); в) кругообразное - подушечками пальцев обеих рук одновременно; г) пунктирное - от позвоночного столба в стороны (оба эти варианта выполняются правой рукой на левой части шеи и наоборот); в) кругообразное - подушечками пальцев обеих рук одновременно; г) пунктирное - каждой рукой со своей стороны: пальцы обеих рук устанавливаются вдоль позвоночного столба и одновременно сдвигают кожу над позвонками в разные стороны - вверх и вниз - примерно на один сантиметр [32].

Завершают самомассаж задней части шеи поглаживанием. Затем переходят к самомассажу передней части шеи. Поглаживание здесь выполняется попеременно руками, от челюсти вниз к груди. Движения рук должны быть нежными, чтобы кожа под ними не сдвигалась и не растягивалась.

После этого переходят к грудино-ключично-сосцевидной мышце, используя кругообразное разминание подушечками четырех пальцев: от мочки уха (откуда начинается мышца) вниз по переднебоковой поверхности шеи к грудине.

Растирание делается вокруг этой мышцы, за ухом, кругообразно - одним, двумя и т.д. пальцами, 3 - 4 раза, чередуя растирание с поглаживанием и разминанием этой мышцы [32].

В комплексном лечении остеохондроза, наряду с лечебной физической культурой и массажем, широко используются физиотерапевтические методы, которые оказывают этиопатогенетическое и симптоматическое действие на организм. Физиотерапевтические методы оказывают обезболивающее, противовоспалительное, трофическое действие, восстанавливают двигательную функцию [34,44].

В острой стадии шейного остеохондроза показано применение синусоидально модулированных токов от препаратов серии ’’Импульс’’ или же воздействие диадинамическими токами по щадящим методикам. Так, амплипульстерапию следует проводить, используя III - IV роды работ по 4 - 5 минут при частоте модуляции 100 - 150 гц., глубине модуляций 50% и длительности посылок 4 - 5 сек.

Диадинамотерапия проводится на аппаратах "Тонус - 1", "Тонус - 2" с применением двухтактного тока в течении 60 - 90 сек. с дальнейшим подключением модуляции короткого периода в течении 2-3 мин. в обеих полярностях. Целесообразное сочетанное применение вышеуказанных импульсных воздействий с предварительным СВЧ - облучением пораженных зон в олиготермических дозировках порядка 20 - 40 ватт в течение 8 - 10 минут в зависимости от зоны воздействия. Особенно эффективен этот метод при наличии боли вегетативного характера и при использовании СВЧ - излучения от генераторов дециметрового диапазона ("Волна - 1", "Ромашка").

При наличии специфических противопоказаний, а также в случаях индивидуальной непереносимости выше перечисленных методик Э.Н. Клепиков и соавторы [35] в остром периоде болезни рекомендуют методы светотерапии - инфракрасные и ультрафиолетовые облучения позвоночника 2-3 биодозы на поле, с последующим увеличением экспозиции. В последние годы получил распространение новый современный метод светотерапии - неполяризованное когерентное полихроматическое излучение от лампы ’’Биоптрон’’, продолжительность воздействия этого излучения на шейные паравертебральные зоны 6 - 8 минут, курс лечения в подостром периоде состоит из 8 - 10 процедур. Поляризованный свет оказывает положительное влияние на клеточном, тканевом и органном уровне, стимулирует иммунную систему [34,44].

В этом же периоде возможно применение и УВЧ-терапии в атермических дозах.

В дальнейшем, по мере уменьшения болей, подключаются методы ультразвуковой терапии, при этом озвучиваются паравертебральные зоны шейного отдела позвоночника по щадящим методикам. Озвучивание проводится в импульсном режиме, при низких интенсивностях и коротких позициях. Предварительно, возможно СВЧ - облучение зон воздействия, которое возможно увеличить до 60 - 80 вт. С помощью ультразвукового озвучивания возможно введение различных лекарственных препаратов - гидрокартизона, трелона и т.д.

В период ремиссии болезни к проводимой терапии подключают методы бальнеотерапии, гидрогальванические камерные ванны, а также методы пелоидотерапии с использованием озокеритовых, парафиновых, грязевых аппликаций на позвоночник и верхние конечности при температуре 40 - 50° с экспозицией 20 - 30 минут [35].

Эффективность физиотерапевтических методов, их доступность и простота позволяет широко внедрять их в комплексной реабилитации больных с шейным остеохондрозом.

При назначении комплексного лечения больным шейным остеохондрозом рекомендуется рациональное сочетание и последовательность использования средств физической реабилитации. Рациональным является в течении дня сочетание следующих процедур:

·   лечебная гимнастика, затем массаж и через 30 минут - 1,5 часа физиотерапевтические процедуры;

·   физиотерапевтические процедуры, через 2 - 3 часа занятия лечебной гимнастики, затем массаж.

Массаж не следует назначать в один день с ультразвуком и фонофорезом. Массаж не сочетается с УФ - облучением [5,34,44].

Таким образом, лечение шейного остеохондроза должно быть комплексным и патогенетическим и включать в себя использование медикаментозных и немедикаментозных средств реабилитации, которые назначаются с учетом клинических проявлений, стадии болезни и двигательного режима.

Глава 3. Методы исследования больных шейным остеохондрозом

Тщательное обследование больных способствует более глубокому обоснованию методики лечения. Кроме того, оно необходимо для суждения об эффективности проведенного лечения. Внимание обращают на имеющиеся у больных нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата и нервной системы [15].

При проведении обследования больных шейным остеохондрозом различные авторы [15,40,52] рекомендуют использовать следующие методы исследования:

·   клинические (сбор анамнеза, внешний осмотр, пальпацию, пульсометрию);

·   инструментальные (артериальную тонометрию, спирометрию, динамометрию, гипоксические пробы с задержкой дыхания, измерение обхватных размеров плеча, гониометрию, измерение амплитуды движений в плечевом суставе, измерение подвижности шейного отдела позвоночника);

·   рентгенографию шейного отдела позвоночника;

·   врачебно - педагогические наблюдения.

Клиническое обследование начинается со сбора анамнеза, что у больных с вертеброгенными заболеваниями имеет ряд особенностей. Так, при сборе анамнеза, очень важно выяснить локализацию, иррадиацию и характер болевых ощущений, их длительность и провоцирующие факторы. При этом необходимо учитывать следующие особенности анамнеза, характерные для вертебральных заболеваний:

1. хроническое, интермиттирующее течение заболевания. Последнее обычно длится с периодическими обострениями несколько лет или десятилетий;

2. системный характер заболевания. Это проявляется в том, что функциональные нарушения очень редко локализуются лишь в одном отделе позвоночника. Поэтому клинически нарушения обнаруживаются на протяжении ряда лет в разных отделах позвоночника;

3. наличие травмы в анамнезе, которая является одной из главных причин функциональных блокад ПДС, значительно повышает вероятность этой патологии;

4. зависимость выраженности клинических проявлений от погодных факторов и общего состояния больного. Переохлаждение и инфекционные заболевания как бы проявляют вертеброгенную патологию;

5. пароксизмальность и асимметричность вертеброгенного болевого синдрома.

Внешний осмотр при статическом положении. При осмотре передней поверхности тела обращают внимание на положение головы и шеи, высоту и симметричность плеч и плечевой линии, форму грудной клетки, положение ребер, грудины и грудино-реберного угла, форму живота, высоту и симметричность гребней подвздошных костей, форму и симметричность нижних конечностей

Осмотр задней поверхности туловища и конечностей предполагает исследование высоты плеч, симметричности лопаток, изгиба позвоночника во фронтальной плоскости, симметричности газового пояса, положение таза - по уровню передних и задних остей подвздошных костей - и формы нижних конечностей и стоп. Кроме структуры опорного аппарата следует обращать внимание при пальпации на тонус паравертебральных ягодичных, трапециевидных и других мышц, наличие их спазма, а также на симметричность их напряжения.

При осмотре боковой поверхности тела анализируют форму оси тела, положение осей головы, туловища и нижних конечностей, положение головы по отношению к поверхности грудной клетки, изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости и форму спины [15].

Пальпаторное исследование кожи, соединительной ткани, мышечно-связочного аппарата и надкостницы. Выявление рефлекторных изменений мягких тканей имеет большое значение для правильного выбора тактики лечения. Эти изменения в большинстве случаев вторичны, однако и после восстановления нормальной функции позвоночника часто продолжают оставаться самостоятельными источниками болевой импульсации [15].

Изменения состояния кожи характеризуются нарушениями чувствительности (гипералгезией, гиперестезией), повышением поверхностного тонуса - кожа при этом состоянии с трудом поддается подниманию пальцами, что определяется путем образования кожной складки. Интенсивность патологических реакций кровообращения в коже исследуют с помощью дермографии: в норме на месте прочерчивания линии кожа приобретает бледно-розовую окраску; при остром нарушении кровообращения - темно-красную, о хроническом заболевании свидетельствует появление следа, расширяющегося во все стороны.

Рефлекторные изменения в соединительной ткани в виде зон ее уплотнения, как правило, локализуются между кожей и подкожной основой и между последней и фасцией. Степень выраженности этих изменений определяется по сопротивлению кожи и характерному режущему ощущению у больного, возникающему при раздражении натяжением соединительной ткани концами среднего и безымянного пальцев.

Рефлекторные изменения в мышцах миодистонического и миодистрофического характера в виде участков их уплотнений определяется при кинестетическом исследовании мышц. Пальпацию проводят в положении больного лежа на топчане при максимальном расслаблении мышц. Медленными продольными и поперечными движениями подушечек указательного, среднего и безымянного пальцев и круговыми движениями вертикально поставленного указательного пальца, постепенно проходя глубже и раздвигая мышечные пучки, устанавливают общий тонус мышцы, наличие изменений ее эластичности и консистенции, уплотнений мышечно-сухожильной ткани, степень болезненности подлежащих участков. При пальпации внимательно наблюдают за местной и общей ориентировочной реакцией больного: при определенной степени надавливания появляется болевая реакция. В пораженном участке мышцы вместо гомогенной эластичной консистенции определяется уплотнение. Осторожно пальпируя уплотнение, устанавливают его границы и глубину расположения [15,40].

Исследование особенностей активных движений позволяет оценить функцию суставов позвоночника и мышечного аппарата, что, в свою очередь, формирует у врача представление о состоянии всего опорно-двигательного аппарата и способствует проведению дальнейшего обследования больного более целенаправленно. Особенность исследования активных движений грудного отдела позвоночника состоит в том, что его проводят в положении больного сидя на топчане (для лучшей фиксации таза). Это положение позволяет исключить движения в поясничном отделе при активных наклонах и ротации головы.

К исследованию активных движений относится и наблюдение сбоку за "дыхательной волной" - движением позвоночника и грудной клетки при дыхании - в положении больною лежа на животе. При наличии блокады ПДС движение в нем во время дыхания отсутствует [57].

Исследование особенностей пассивных движений. Ограничение нормальной подвижности суставов является начальной стадии остеохондроза позвоночника, весьма редко определяемой на обычных спондилограммах. В то же время функциональное рентгенологическое исследование, в частности грудного отдела позвоночника, затруднено в связи с жесткой анатомической фиксацией его элементов. Поэтому основным методом определения блокад ПДС в данном отделе является мануальная диагностика. С помощью же рентгенографии, которая является ценным диагностическим методом, определяют отсутствие противопоказаний к манипуляциям, опухоли, туберкулезное поражение позвоночника, выраженный остеопороз, аномалии развития и т.д., а также дают общую оценку функционального состояния позвоночника и устанавливают степень выраженности дегенеративно-дистрофических изменений.

Важным фактором, обеспечивающим информативность мануального исследования, а также эффективность мануального лечения, является выработка умения воспринимать, "ощущать" движение в суставе, определять его функциональное состояние, степень его изменений, что возможно при наличии у врача врожденных способностей и при постоянной тренировке и работе над собой.

При исследовании пассивных движений следует исходить из анатомических особенностей суставов и соблюдать следующие правила:

1. больной и врач должны занимать позицию, которая позволяет им полностью расслабиться;

2. движениями в исследуемом суставе определяют расположение суставной щели, в непосредственной близости, от которой помещают концы пальцев исследующей руки;

3. оба исследуемых ПДС фиксируют таким образом, чтобы были возможны движения одного из них вместе с пальцами исследующей руки;

4. фиксация ПДС не должна быть болезненной;

5. перед началом движений необходимо провести легкую тракцию.

В норме в конечном положении максимально возможного движения в суставе посредством усиления движения можно достичь некоторого увеличения его подвижности (т.е. сустав пружинит). Поэтому для определения блокады вначале достигают напряжения в суставе путем совершения максимально, возможного движения в нем и таким образом свободное движение в нем полностью блокируют, а затем толчком давление на сустав увеличивают. При этом в заблокированном суставе отмечается твердое сопротивление [58].

Приемы мануального обследования. Независимо от клинических проявлений на том или ином уровне позвоночника, следует провести мануальное обследование всех его отделов. При этом, наибольшее внимание необходимо уделять, "ключевым зонам", т.е. затылочно-шейной и шейно-грудной, что объясняется большим значением их для нормального функционирования позвоночника как единой биомеханической системы [58].

Спирометрия - измерение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) - объема воздуха, который выдыхает больной после максимального вдоха. ЖЕЛ определялась нами с помощью воздушного спирометра. Методика спирометрии: после предварительных 2 - 3 вдохов и выдохов больной производит максимальный вдох, а затем медленно, до отказа полный выдох в трубку спирометра, зажав при этом нос. Измерение проводилось 2 - 3 раза, брался лучший результат в миллилитрах.

Кистевая динамометрия - измерение силы мышц кистей производится с помощью кистевого динамометра. Исследуемый в положении стоя, захватывая разогнутой в локтевом суставе рукой кистевой динамометр в поперечном направлении к продольной оси и сильно, до отказа сжимает его. Сила сжатия сгибателей кисти регистрируется на динамометре в кг. Фиксировалось три попытки и регистрировалась средняя величина.

Измерение линейных размеров - обхватных размеров плеча проводится для оценки увеличения или убыли мышечной массы. Измеряется обхват самой мощной части плеча. Методика: на верхней конечности, согнутой в локтевом суставе и максимальном напряжении сгибателей кисти, определяется место наибольшего утолщения мышц плеча. Укладывается лента на исследуемой конечности перпендикулярно к продольной оси плеча и замеряется результат обхвата плеча в напряжении в см. После чего измерение повторяется при расслабленной руке (рука опущена, локтевой сустав выпрямлен), измеряется обхват плеча в покое в см. Разница между этими двумя измерениями позволяет дать оценку сократимости исследуемой системы.

Оценка подвижности шейного отдела позвоночника.

М. Вейсс и А. Зембатый [15], А.Н. Белова и О.Н. Шепетова [4] рекомендуют оценивать подвижность в суставах позвоночника с помощью сантиметровой ленты путем измерения расстояния между общепринятыми топографическими костными точками в исходном положении и после выполнения обследуемым максимального движения в позвоночнике. В шейном отделе позвоночника эти авторы рекомендуют исследовать сгибание и разгибание в сагиттальной плоскости и ротацию в поперечной плоскости [4,15].

Методика проведения и оценка сгибания в шейном отделе позвоночника: в положении больного сидя, со взглядом, направленным прямо. Исследуется расстояние от затылочного бугра до остистого отростка VII шейного позвонка. В норме при максимальном сгибании шеи вперед это расстояние в среднем увеличивается на 5 см.

Методика проведения и оценка разгибания в шейном отделе: в исходном положении обследуемого сидя, со взглядом, направленным прямо, исследуется расстояние от выступа подбородка к яремной ямке, после чего обследуемый максимально запрокидывает голову назад. Разница в см. является мерой подвижности шейного отдела. В норме это расстояние в среднем увеличивается на 6 см.

Методика проведения и оценка боковой подвижности (наклонов в сторону) в шейном отделе позвоночника: в исходном положении сидя, со взглядом, направленным прямо, измеряется расстояние от мочки уха до акромиального отростка лопатки, после чего обследуемый максимально наклоняет голову вправо или влево и вновь измеряется это расстояние. Разница в см. является мерой подвижности шейного отдела позвоночника.

Методика проведения и оценка ротации (вращения) шейного отдела позвоночника: в исходном положении сидя, со взглядом, направленном прямо, исследуется расстояние от акромиального отростка лопатки до самой низкой части подбородка (выступа подбородка). Затем больной производит вращательное движение головой вправо или влево, после чего измеряется повторно это расстояние. В норме при вращении это расстояние в сравнении с исходной позицией увеличивается в среднем на 6 см.

Гониометрия - измерение амплитуды движения в плечевом суставе проводится по методике, предложенной М. Вейссом и А. Зембатым [15]. Оцениваются объемы движения в плечевом суставе - в отведении (О), в сгибании (С), в наружном вращении (НВ), во внутреннем вращении (ВВ).

·   сгибание в плечевом суставе (С). За выполнение движения ответственны дельтовидная, двуглавая мышца плеча, клювовидная - плечевая мышца. Движение осуществляется в сагиттальной плоскости вперед до угла 90°. Исходное положение сидя с выпрямленным туловищем, рука свободно свисает. Шкала угломера направлена вперед, оба плеча угломера располагается вдоль продольной оси плеча обследуемого и нацелено на боковой мыщелок плечевой кости (рис.3.1.). Во время исследования подвижное плечо угломера, установленное в соответствии с продольной осью руки, двигается вместе с конечностью. Неподвижное плечо угломера остается в исходной позиции (рис.3.2.).

.     

Рис.3.1                         Рис.3.2.

·   отведение в плечевом суставе (О). За выполнение движения ответственные дельтовидная и надостная мышцы. Движение производится во фронтальной плоскости до угла 90°. шкала угломера направлена в сторону, оба плеча угломера установлены вдоль продольной оси туловища или плеча и направлены вниз. Подвижное плечо прибора во время исследования движется вместе с рукой (рис.3.3.).

Рис.3.3.

·   наружное вращение в плечевом суставе (НВ). За выполнение движения ответственные малая круглая и подостная мышцы. Движения предплечья осуществляется в сагиттальной плоскости. Исходное положение лежа на животе, плечо с исследуемой стороны отведено в сторону 90°, предплечье свободно свисает. Ось угломера накладывают на уровне локтевого отростка локтевой кости. Шкала направлена вверх. Оба плеча прибора направлены вниз в соответствии с продольной осью предплечья (рис.3.4.) движение предплечья вверх в сторону головы (рис.3.5.).

·   внутренняя ротация. За выполнение движения ответственны подлопаточная мышца, большая круглая мышца, широчайшая мышца спины. Движение предплечья в сагиттальной плоскости.

Исходная позиция такая же, как при обследовании наружной ротации, лишь шкала направлена вниз (рис.3.6.). Во время исследования предплечье выполняет движение вниз и вместе с ним двигается подвижное плечо угломера (рис.3.7.).

Рис.3.6                         Рис.3.7.

Рентгенодиагностика. Морфологические и структурные изменения в тканях позвоночника определяют с помощью рентгенографии. Достаточно высокую информативность бесконтрастной спондилографии при использовании ее совместно с данными клинического обследования у больных остеохондрозом позвоночника отмечают многие авторы [2,18,41].

Особое значение придается рентгенологическим признакам остеохондроза: уменьшению высоты межпозвонкового пространства; утолщению и неровности замыкающих пластинок; склерозу смежных тел позвонков и смещению их по отношению друг к другу; нарастающему при движении; краевым горизонтальным костным разрастаниям - остеофитам, заострениям и нередко остеопорозу заднего нижнего угла краниально расположенного тела позвонка (укладка по Ковачу); подвывихам межпозвонковых суставов и изменениям размеров межпозвонковых отверстий.

Результаты рентгенологического обследования позволяют уточнить конкретные позвоночные двигательные сегменты соответствующего отдела позвоночника, в которых отмечен патологический процесс. В конечном итоге определяется локализация дистрофических изменений в пределах каждого позвоночного двигательного сегмента [2].

С помощью рентгенологического исследования, при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника подтверждается, дистрофический характер изменений в позвоночном двигательном сегменте, устанавливается патоморфологический субстрат, выявляются индивидуальные особенности строения позвоночника; проводится дифференциальный диагноз между остеохондрозом и другими заболеваниями позвоночника и спинного мозга. В подавляющем большинстве случаев для решения этих задач достаточно проведения обзорной рентгенографии, дополненной функциональными рентгенологическими исследованиями [18,41].

При бесконтрастной обзорной и функциональной рентгенографии выявляются следующие рентгенологические признаки остеохондроза:

1. Изменения конфигурации (на обзорных снимках).

2. Нарушение подвижности в позвоночном двигательном сегменте.

3. Уменьшение высоты межпозвонкового промежутка.

4. Изменения замыкательной пластинки и субхондральный склероз.

5. Краевые костные разрастания.

6. Артроз межпозвонковых суставов, унковертебральный, позвоночно-реберный (артроз сустава головки ребра).

7. Грыжа диска.

При шейном остеохондрозе на обзорных боковых рентгенограммах определяются выпрямление физиологического лордоза в одном или нескольких шейных сегментах, местный кифоз, уменьшение высоты межпозвонковых дисков, симптом скошенности верхнего угла нижележащего позвонка, передние и задние краевые костные разрастания тел позвонков, деформирующий спондилез, неровность замыкательных пластинок диска, субхондральный склероз [2,18,41].

Выводы

1. Анализ источников литературы по проблеме реабилитации больных остеохондрозом позвоночника позволил нам установить этиопатогенез, стадийность течения, клинические синдромы шейного остеохондроза и раскрыть механизмы лечебного действия средств физической реабилитации на организм больных. Установлено, что остеохондроз - это полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежат дегенеративно-дистрофические изменения межпозвоночных дисков, позвонков и тканей, окружающих позвоночный столб. Основными причинами шейного остеохондроза являются наследственная предрасположенность, возрастная инволюция двигательных сегментов позвоночника, трудовые операции в фиксированной неправильной позе сидя или стоя, "хлыстовые" движения головой при внезапно резких остановках транспорта, микро и макротравмы позвоночника, чрезмерные физические нагрузки.

2. В течении заболевания остеохондрозом шейного отдела позвоночника различают три периода - острый, подострый и период ремиссии. Каждый из этих периодов характеризуется определенной клинической симптоматикой. Наиболее частыми клиническими синдромами шейного остеохондроза являются синдром позвоночной артерии, корешковый синдром, синдром плечелопаточного периартрита. От стадийности течения остеохондроза и его клинических проявлений зависит сочетанность и последовательность используемого комплекса средств реабилитации.

3. В остром периоде шейного остеохондроза больным назначают лечение положением, ортопедические мероприятия - шейно - марлевый воротник Шанца, медикаментозную терапию, лечебный массаж по щадящей методике, физиотерапевтические процедуры, по показаниям - тракционное воздействие и мануальную терапию. Лечебная физическая культура в остром периоде противопоказана.

4. В подостром периоде течения болезни средства физической реабилитации - лечебная физическая культура, массаж и физиотерапия назначаются по двум двигательным режимам - щадящему и восстановительному, а в период ремиссии - по тренирующему. Для каждого двигательного режима определены специфические задачи, средства и методика занятий лечебной гимнастики, методики и приемы лечебного массажа и методы физиотерапии.

5. При проведении занятий лечебной гимнастики назначают и последовательно расширяют использование следующих физических упражнений - упражнения на расслабление мышц шеи, плечевого пояса и верхних конечностей, статические и динамические дыхательные упражнения, упражнения на координацию движений и повышение устойчивости вестибулярного аппарата, динамические упражнения для верхних и нижних конечностей с постепенно увеличивающейся амплитудой движения, маховые движения для верхних конечностей, упражнения для укрепления мышц шеи, плечевого пояса и верхних конечностей - с сопротивлением и противодействием. А.И. Бобырь рекомендует использовать психофизические упражнения на двух уровнях - плечевом и на уровне головы.

6. При шейном остеохондрозе используют классический, сегментарно-рефлекторный и точечный массаж, характер приемов массажа и локализация их применения зависит от стадии протекания шейного остеохондроза. Назначение физиотерапевтических процедур также зависит от стадии течения заболевания. Наиболее целесообразным и эффективным является применение в остром и подостром периоде синусоидально - модулированных и диадинамических токов, УВЧ - терапии, УФ - облучения, некогерентного поляризованного излучения, электрофореза, фонофореза гидрокортизона, тренола. В период ремиссии показано озокерито-парафино-грязелечение, радоновые и хлоридно-натриевые ванны.

7. Для оценки эффективности используемых средств физической реабилитации при шейном остеохондрозе возможно применение соматоскопии, пальпации, пульсометрии, артериальной тонометрии, спирометрии, гониометрии, кистевой динамометрии, измерение обхватных размеров плеча и рентгенографии.

Практические рекомендации

1. Лечение больных шейным остеохондрозом позвоночника должно быть патогенетическим и комплексным, включающим в себя все средства реабилитации - медикаментозную терапию, лечение положением, ортопедические мероприятия, лечебную физическую культуру, массаж, физиотерапию, по показаниям - мануальную терапию, вытяжение, иглорефлексотерапию.

При назначении средств физической реабилитации необходимо учитывать клинические проявления шейного остеохондроза, стадию течения болезни и двигательный режим, на котором находится больной.

. Составленную нами программу физической реабилитации больных шейным остеохондрозом с учетом клинических проявлений, стадии болезни и двигательного режима рекомендуется использовать в лечебно - профилактических учреждениях врачами и инструкторами лечебной физической культуры и в стенах институтов физической культуры при подготовке специалистов и магистров физической культуры.

Список использованной литературы

1. Акимов Г.А., Филимонов Н.А., Кранов М.Л. Клинические синдромы шейного остеохондроза и его лечение. Военно - мед. журнал - 1987, С.13 - 16.

. Антонов И.П., Лупьян Я.А. Справочник по диагностике и прогнозированию нервных болезней в таблицах и перечнях. - Минск: Белорусь, 1986.

. Бальсевич В.К., Запорожанов В.А. Физическая активность человека - Киев: Здоров'я, 1987. - С.93 - 109.

. Белова А.Н. Реабилитационное обследование больных с двигательными нарушениями. /В кн.: Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями // Под ред. Беловой А.Н. и Шепетовой О.Н. - М.: "Антидор", 1999, том 1.С. - 491 - 570.

. Белая Н.А. Руководство по массажу. - М.: Медицина, 1983.

. Белая А.Н. Лечебная физкультура и массаж. Учебно - метод. пособие для медиц. раб. - М.: Советский спорт, 2001. - С.98 - 117.

. Бирюков А.А. Массаж - спутник здоровья, - М.: Медицина, 1992.

. Бобырь А.И. Тракционно - импульсный метод воздействия на позвоночник. Метод. рекомендации. - М.: РГМУ, 1995.

. Бобырь А.И. Долголетие и здоровье - С. - Петербург, РГМУ, 1999.

. Брегг П.С. Позвоночник /Сост. Степанчикова И.В. - Спб,: А.В.К. - Тимошка, 2002. - 160с.

. Брегг П.С. Программа по оздоровлению позвоночника /Перевод с английского. - М.: Изд-во МП "Ритм", 1992. - 72 с.

. Васичкин В.И. Сегментарный массаж. - М.: Медицина, 1988.

. Васильева А. Остеохондроз. Профилактика и исцеление от недуга. - Спб.: Невский проспект, 2002. - 126с.

. Веселовский В.П. Применение массажа в клинике вертеброгенных заболеваний нервной системы. - Л.: Медицина. 1988.

. Вейс М., Зембатый А. Физиотерапия. - М.: Медицина, 1986. - С.24 - 30.

16. Горяная Г.А. Избавьтесь от остеохондроза - Киев: Здоров’я, 1991.

. Горяная Г.А. Избавьтесь от остеохондроза.2-е вид. доп. - К.: Либідь, 1994. - 80 с.

. Григорьева В.Н., Белова А.Н. Дистрофические поражения позвоночника. /В кн.: Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. // Под ред. Беловой А.Н., Шепетовой О.Н. - М.: Антидор, 1999. - С.478 - 490.

. Девятова М.В. Лечебная физическая культура при остеохондрозе позвоночника и заболеваний периферической нервной системы. Л.: Медицина, 1983.

. Девятова М.В. Нет остеохондрозу. - С. - Петербург.: Комплект, 1998.

. Долженков А.В. Здоровье вашего позвоночника. - СПб.: Питер 2000.

. Дубровский В.И. Лечебная физическая культура - М.: Владос., 1999.

. Єфіменко П.Б. Техніка та методика масажу. Навчальний посібник - Харків: ОВС, 2001. - 144 с.

24. Жарков Ж.Я. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей. М.: Медицина, 1994.

. Жолондз М. Остеохондроз. Практика исцеления. - Спб.: Питер, 2002. - 128с.

. Здыбский В.И., Климович Л.В., Доронин П.С. Поверхностная рефлексотерапия и способы ее применения. - Харьков: Консум, 2000. - 176с.

. Иваницкий М.Ф. Анатомия человека - М.: - 1975.

. Каптелин А.Ф. Гидрокинезотерапия в ортопедии и травматологии. - М.: Медицина, 1986.

. Касванде З.В. Лечебная гимнастика на стационарном этапе реабилитации больных шейным остеохондрозом. Метод. рекоменд. - Рига.: МЗ ЛатвССР, - 1986. - 21 с.

. Ключник И.И. Ваш остеохондроз. - Харьков, 1995.

. Котешева И.А. Оздоровительная методика при остеохондрозе. - М.: Из - во ЭКСМО - Пресса, 2002. - 208с.

. Клешнина О.А., Гитун Т.В. Нет остеохондрозу. - Ростов на Дону.: "Феникс", 2003. - 246 с.

. Кривцов А.Г. Старинные народные и современные методы лечения остеохондроза. - Ростов, 1990.

. Ключник И.И. Ваш остеохондроз. - Харьков: "Статус" 1994. - 48 с.

. Клепиков Э.Н., Шутов В.В., Зенкина Э.Ф. Немедикаментозные методы лечения неврологических осложнений остеохондроза - ГИУВ, 1985.

. Курпан Ю.И., Таламбум Е.А., Силин Л.Л. Движения против остеохондроза позвоночника. - М.: ФиС, 1987. - 32 с.

. Куничев Л.А. Лечебный массаж - К.: Здоров’я, 1982.

. Лечебная физическая культура в системе медицинской реабилитации / Под ред. проф. Каптелина А.Ф. - М.: Медицина, 1995.

. Лечебная физическая культура / Под ред. Епифанова В.А. - М.: Медицина, 1987.

. Милюкова И.В., Евдокимова Т.А. Лечебная физкультура. Новейший справочник /Под общей ред. проф. Т.А. Евдокимовой. - Спб.: Сова; - М.: Изд - во Эксмо, - 2003. - С.62 - 239.

. Мусалатов Х.А., Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия - М.: Медицина, 1985.

. Мусалатов Х.А., Калашник А.Д. Повреждения плеча. /Учеб. Травматология и ортопедия. - М.: Медицина, 1985.

. Никитина Г.А. Остеохондроз. Лечение и профилактика. - М.: КРОН - Пресс, 1999. - 28 с.

. Николайчук А.В., Николайчук Э.В., Зинкевич Г.Ю. Как быстро и эффективно вылечить остеохондроз. - Ростов - на Дону: Феникс, 2001. - 320с.

. Нордеман Р. Боль в спине: Причины, лечение, предупреждение. /Перевод с шведского. - 2-е изд. - М.: Медицина, 1991. - 144 с.

. Осин В.Н. Методика лечебной физкультуры при шейном остеохондрозе. - Краснодар: ФиС, - 1984.

. Очерет А.А. Остеохондроз. Большие и маленькие трагедии. - 3 - е изд. - М.: Советский спорт, 2000. - 36с.

. Попелянский А.Ю. Болезни периферической нервной системы. - М.: Медицина, 1989.

. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. - М.: Медицина. 1985.

. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. - 11-е изд. доп. и испр. - Санкт-Петербург: Гиппократ, 2000.

. Попов С.Н. Физическая реабилитация при остеохондрозе /Физическая реабилитация под ред. С.Н. Попова. - Ростов - на Дону: Феникс, 1999. - 422 - 441 с.

. Рашнер А.Ю. Шейный остеохондроз и церебральные нарушения. - Казань. - 1980.

. Ринтоул М., Вест Б. Здоровая спина за 10 минут в день /Перевод с английского А.П. Загорская. - 4 - е изд. - Минск: ООО "Поппури", 2000. - 176с.

. Свиридов А.И. Анатомия человека. - М.: Вища школа, 1976.

. Ситель А.Б. Соло для позвоночника. - М.: Метафора, 2006. - 224 с.

. Стояновский Д.Н. Боль в области шеи и спины. - Київ: Здоров'я, 2002. - 392с.

. Хабиров Ф.А. Основы постизометрической релаксации - Казань: Медицина, 1999.

. Хабиров Ф.А. Мануальная терапия компрессионных вертебральных синдромов остеохондроза позвоночника. - Казань: Медицина, 1991.

. Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А. Мышечная боль - Казань: Медицина, 1985.

. Хвисюк Н.И., Чикунов А.С. Профилактика остеохондроза. - Киев: Здоров’я, 1987.

. Чижевский А.В. Как победить остеохондроз. - Л.: Советский спорт, 1990.

. Шевчук Е.П. Рецепты очищения и лечения при остеохондрозе, шейном простреле, радикулите. - Днепропетровск: РВВОПДКД, 2000. - 64с.

. Юмашев Г.С., Фурманов Н.Е. Остеохондроз позвоночника М.: Медицина, 1984.