Врожденный гипотериоз. Диагностика. Лечение
Министерство здравоохранения Украины
Крымский государственный медицинский
университет
им. С.И. Георгиевского
Кафедра педиатрии с курсом
инфекционных болезней
Реферат
"Врожденный гипотериоз.
Диагностика. Лечение"
Выполнила
Ст.408 гр, 1 мед. факультета
Рутенко Ю.В.
Симферополь, 2012
План реферата
Введение
1. Этиология и классификация заболевания
2. Диагностика врожденного гипотиреоза
Список использованных источников
Введение
ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ (ВГ) - одно из наиболее часто
встречающихся заболеваний щитовидной железы у детей. Встречаемость врожденного
гипотиреоза колеблется от 1 случая на 4.000-5000 новорожденных в Европе,
Северной Америке, до 1 на 6.000-7.000 новорожденных в Японии, у лиц негроидной
расы заболевание встречается достаточно редко.
У девочек заболевание встречается в 2 раза чаше, чем у
мальчиков (соотношение 2:1).
Опасность врожденного гипотиреоза состоит в том, что
недостаток гормонов щитовидной железы в значительной степени тормозит развитие
нервной системы и психомоторные функции новорожденного ребенка.
1.
Этиология и классификация заболевания
ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ (ВГ) - одно из наиболее часто
встречающихся эндокринных заболеваний у детей. Врожденный гипотиреоз -
достаточно гетерогенная по этиологии группа заболеваний, обусловленных
морфофункциональной незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы, щитовидной
железы или их анатомическим повреждением во внутриутробном периоде.
В подавляющем большинстве случаев (85-90%) имеет место
первичный врожденный гипотиреоз, в основе которого лежит дисгенезия
щитовидной железы. Этот вариант гипотиреоза обычно возникает спорадически. В
настоящее время найден ген, отвечающий за закладку щитовидной железы.
Существуют семейные случаи заболевания врожденным
гипотиреозом с аутосомно-рецессивным типом наследования. Заболевание
сопровождается увеличением щитовидной железы с раннего возраста.
Гораздо реже (5-10% случаев) встречается вторичный
врожденный гипотиреоз, проявляющийся изолированным дефицитом синтеза ТТГ, или
пангипопитуитаризмом.
В последние годы внимание исследователей привлечено к редкой
форме гипотиреоза, связанного с резистентностью тканей к тиреоидным
гормонам, описано наследование этого признака, как по аутосомно-рецессивному,
так и аутосомно-доминантному типам. Неонатальный скрининг при этой форме
заболевания невозможен, так как уровень ТТГ, тиреоидных гормонов находится чаще
всего в пределах нормы. Обсуждается вопрос о возможности трансплацентарной
передачи аутоантител к щитовидной железе от матери к плоду и развитие у ребенка
вследствие этого врожденного гипотиреоза.
Особой формой гипотиреоза является транзиторный
гипотиреоз новорожденных. Эта форма заболевания чаше всего имеет место в
регионах эндемичных по недостатку йода. К развитию транзиторного гипотиреоза у
новорожденного может приводить использование матерью во время беременности
тиреостатических (и других препаратов), приводящих к нарушению синтеза
тиреоидных гормонов щитовидной железой плода. Транзиторный гипотиреоз может
возникнуть и в результате незрелости системы органификации йода, особенно у
недоношенных, незрелых новорожденных.
В основе любой формы врожденного гипотиреоза лежит полная или
частичная недостаточность тиреоидных гормонов. Гипотироксинемия приводит к
развитию дисметаболизма, снижению скорости протекания окислительных процессов,
активности ферментативных систем, повышению трансмембранной клеточной
проницаемости, накоплению в тканях недоокисленных продуктов обмена. Дефицит
тиреоидных гормонов грубо нарушает процессы роста, дифференцировки всех тканей и
систем организма. Больше других от недостатка тиреоидных гормонов у ребенка
страдает центральная нервная система. Низкий уровень тиреоидных гормонов,
особенно в первые месяцы жизни, приводит к задержке процессов миелинизации
нервных волокон, снижает накопление липидов, гликопротеидов в нервной ткани,
что в конечном итоге вызывает морфофункциональные нарушения в мембранах
нейронов, проводящих путях мозга. Следствием этих патологических процессов
является развитие умственной отсталости, задержка психофизического развития
ребенка.
Хотя эффективная заместительная терапия тиреоидными
препаратами (тиреоидин) началась еще в 1930 году, умственная отсталость детей с
врожденным гипотиреозом оставалась весьма распространенной, ввиду того, что
предотвратить ее возможно лишь при начале лечения в первый месяц жизни ребенка.
С введением в клиническую практику высокочувствительных
радиоиммунологических методов определения концентрации гормонов - Т4 и ТТГ в
крови стала возможной ранняя диагностика ВГ, путем осуществления неонатального
скрининга на врожденный гипотиреоз.
2.
Диагностика врожденного гипотиреоза
До начала эры скрининга на врожденный гипотиреоз, широкого
внедрения в клиническую практику радиоиммунологических методов определения
гормонов в сыворотке крови, диагноз этого ВГ ставился на основании клинических,
анамнестических данных, что приводило к достаточно позднему началу
заместительной терапии.
Типичная клиническая картина врожденного гипотиреоза у
новорожденных, детей первого месяца жизни, когда крайне важно поставить
диагноз, наблюдается всего в 10-15% случаев. Наиболее типичными признаками
заболевания в ранний постнатальный период являются:
переношенная беременность (более 40 недель);
большая масса тела при рождении (более 3.500 гр.);
отечное лицо, губы, веки, полуоткрытый рот с широким,
"распластанным" языком;
локализованные отеки в виде плотных "полушечек" в
надключичиных ямках, тыльных поверхностях кистей, стоп;
признаки незрелости при доношенной по сроку беременности;
низкий, грубый голос при плаче, крике;
позднее отхождение мекония;
позднее отхождение пупочного канатика, плохая эпителизация
пупочной ранки;
затянувшаяся желтуха.
В дальнейшем (на 3-4 месяце жизни), если не начато
лечение, появляются другие клинические симптомы заболевания: сниженный
аппетит, затруднения при глотании, плохая прибавка в массе тела; метеоризм,
запоры; сухость, бледность, шелушение кожных покровов; гипотермия (холодные
кисти, стопы); ломкие, сухие, тусклые волосы; мышечная гипотония.
врожденный гипотериоз диагностика лечение
В более поздние сроки, после 5-6 месяца жизни, на
первый план выступает нарастающая задержка психомоторного, физического развития
ребенка.
Пропорции тела у детей с гипотиреозом без лечения
приближаются к хондродистрофическим, отстает развитие лицевого скелета (широкая
запавшая переносица, гипертелоризм, позднее закрытие родничков). Запаздыает
прорезывание, а позднее и смена зубов. Обращает на себя внимание кардиомегалия,
глухость сердечных тонов, снижение АД, уменьшение пульсового давления,
брадикардия (у детей первых месяцев частота пульса может быть нормальной). У
детей с врожденным гипотиреозом низкий, грубый голос, часто встречается цианоз
носогубного треугольника, стридорозное дыхание.
В качестве дополнительных методов обследования (у детей более
старшего возраста) могут быть использованы: рентгенологическое исследование
конечностей (отмечается задержка появления ядер окостенения, их асимметрия,
нарушение последовательности появления, патогномоничным признаком является
эпифизарный дисгенез); общий анализ крови (анемия, иногда ускорение СОЭ);
биохимический анализ крови (гиперхолестеринемия); ЭКГ (снижение вольтажа,
замедление проводимости, удлинение систолы, синусовая брадикардия.
Таким образом, учитывая достаточно частую встречаемость
гипотиреоза (в среднем 1 случай на 4.000-5.000 новорожденных), незначительную
выраженность клинических проявлений заболевания в первые дни, недели жизни,
серьезные последствия поздней диагностики заболевания с середины 70-х годов во
многих развитых странах мира постепенно внедрена государственная система
неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз. Скрининг позволяет поставить
диагноз в первые дни жизни ребенка, до появления развернутой клинической
картины заболевания и избежать, таким образом, тяжелых последствий болезни, основными
из которых являются задержка умственного, физического развития ребенка.
Постнатальный скрининг на врожденный гипотиреоз
Впервые скрининг на врожденный гипотиреоз был проведен в
Канаде, в Квебеке (Dussault J., Laberge С.) в 1973 году, путем определения
концентрации Т4 в высушенной капле крови на фильтровальной бумаге
радиоиммунологическим метолом. В настоящее время неонатальный скрининг рутинное
и эффективное обследование с целью ранней диагностики врожденного гипотиреоза.
Для выявления врожденного гипотиреза наибольшее
распространение получили два теста: неонатальный тест на тиреотропин (ТТГ) и
неонатальный тест на тироксин (Т4). Оптимальным является одновременное
определение в крови ТТГ и Т4, однако для проведения первичного скрининга
достаточно использовать один из этих тестов. Наиболее чувствительным считается
скрининг по ТТГ, учитывая что в большинстве случаев имеет место первичный
врожденный гипотиреоз (85-90% случаев ВГ) и следовательно низкий уровень в
крови тироксина (Т4). В ответ на гипотироксинемию, по принципу ''обратной
связи" увеличивается секреция гипофизом тиреотропного гормона (ТТГ). Таким
образом, при данном заболевании имеются совершенно четкие лабораторные критерии
заболевания уже в первые дни жизни ребенка - высокий уровень тиреотропного
гормона (ТТГ) в крови.
Основная цель скрининга на врожденный гипотиреоз - как можно
раньше выявить всех новорожденных детей с повышенным уровнем ТТГ в крови.
Отобранная группа детей с аномально высоким ТТГ требует в дальнейшем
углубленного обследования, с целью правильной диагностики заболевания.
Обследование и дальнейшее наблюдение детей осуществляется в II этапа (I этап
- родильный дом, II этап - детская поликлиника). Начинается
обследование с родильного дома.
ЭТАП - РОДИЛЬНЫЙ ДОМ
У всех новорожденных на 4-5 день жизни (у недоношенных детей
на 7-14 день жизни) берется кровь (чаще из пятки) и в виде капель (6-8 капель)
наносится на специальную пористую, фильтровальную бумагу. Все полученные и
высушенные образцы крови отсылаются в специализированную лабораторию, где
проводится определение ТТГ. Концентрация ТТГ зависит от метода определения.
Пороговый уровень ТТГ подвержен колебаниям и устанавливается
отдельно для каждой лаборатории в зависимости от выбранного метода определения.
Уровень ТТГ до 20 мкЕд/мл - это вариант нормы. Все образцы с
концентрацией ТТГ выше 20 мкЕд/мл (пороговый уровень) должны быть проверены
повторно, концентрация ТТГ выше 50 мкЕд/мл позволяет заподозрить гипотиреоз, а
уровни ТТГ выше 100 мкЕд/мл с высокой степенью вероятности указывают на наличие
заболевания. Повторное определение концентрации ТТГ (в случаях его
первоначальной концентрации более 20 мкЕд/мл) проводится по нижеприведенной
схеме.
Концентрация ТТГ: 20 - 50 мкЕд/мл
Проводится повторное определение уровня ТТГ из того же образца
крови (присланной из роддома) в дубликате с 6 стандартами. При повторном
выявлении аналогично высокого уровня ТТГ проводится уведомление поликлиники по
месту жительства ребенка о необходимости взятия крови из вены для определения
концентрации ТТГ и Т4 в сыворотке крови. При получении уровней ТТГ (в
сыворотке) свыше 10-20 мкЕд/мл (в зависимости от возраста), а уровней общего Т4
ниже 120,0 нмоль/л показано немедленное назначение заместительной терапии
тиреоидными препаратами. При получении уровней ТТГ свыше 20 мкЕд/мл (20-50
мкЕд/мл), и уровней общего Т4 выше 120 нмоль/л проводится дальнейшее наблюдение
за ребенком, лечение не назначается. Повторные осмотры с определением уровней
ТТГ, Т4 проводятся через неделю, месяц если уровень ТТГ нарастает назначается
заместительная терапия.
Концентрация ТТГ 50 - 100 мкЕд/мл
Если концентрация ТТГ превышает 50 мкЕд/мл (50,0 - 100,0
мкЕд/мл), то с большой долей вероятности можно заподозрить врожденный
гипотиреоз. В этих случаях проводится повторное определение уровней ТТГ, Т4 в
первоначальных образцах крови и в сыворотке крови (взятой у ребенка в
поликлинике по месту жительства, по вышеуказанной схеме). Сразу же после взятия
крови из вены, не дожидаясь результата, ребенку назначается заместительная
терапия L-Тироксином с повторным осмотром врача через 7-10 дней. Если взятые до
назначения лечения результаты ТТГ и Т4 оказываются в пределах нормы лечение
следует прекратить, если ТТГ превышает нормальные показатели лечение следует
продолжать, под регулярным наблюдением педиатра-эндокринолога. В случаях если
концентрация ТТГ превышает 100 мкЕд/мл, вероятность врожденного гипотиреоза
очень велика, и следует, не дожидаясь результатов повторных анализов сразу же
начинать лечение.
Концентрация ТТГ: более 100 мкЕд/мл
Срочно проводится уведомление поликлиники по месту жительства
ребенка. Сразу же после взятия крови из вены, не дожидаясь, результата
назначается заместительная терапия L-Тироксином. Результаты подвергаются
перепроверке как и в предыдущем случае, то есть если взятые до назначения
лечения результаты ТТГ и Т4 оказываются в пределах нормы лечение следует
прекратить, если ТТГ превышает нормальные показатели лечение следует
продолжать, под регулярным наблюдением педиатра-эндокринолога.
ЭТАП - ДЕТСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА (ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ УЧАСТОК)
На этом этапе проводится динамическое диспансерное наблюдение
за детьми с врожденным гипотиреозом, выявленным по результатам неонатального
скрининга, проводятся контрольные исследования концентрации гормонов (ТТГ, ТЗ,
Т4) в сыворотке крови в следующие сроки: контрольные заборы крови проводятся
через 2 недели и 1,5 месяца после начала заместительной терапии. Дозировка
L-Тироксина подбирается индивидуально, с учетом клинических и лабораторных
данных.
У детей первого года жизни необходимо преимущественно
ориентироваться на уровень Т4, так как у детей с врожденным гипотиреозом
(особенно в первые месяцы жизни) возможно нарушение регуляции секреции ТТГ по
принципу обратной связи. Оценка только уровня ТТГ может привести к назначению
излишне больших доз L-Тироксина. В случаях относительно высоких уровней ТТГ и
нормальных уровнях общего Т4 (130.0-150,0 нмоль/л) или свободного Т4 (25.0-28.0
нмоль/л) доза L-Тироксина может считаться адекватной. Дальнейшие контрольные
определения концентрации уровней ТТГ, ТЗ, Т4 следует проводить на первом году
жизни каждые 3 мес. (в 3, 6, 9 и 12 месяцев жизни).
Затем в возрасте 1 года проводится уточнение диагноза.
Эта процедура проводится следующим образом (Virtanen M,
1988).
Ребенку в возрасте 1 года на 2 недели L-Тироксин заменяют
трийодтиронином в эквивалентной дозе с учетом того, что трийодтиронин примерно
в 5 раз активнее L-Тироксина. Затем, по истечении двух недель лечения
трийодтиронином все лечение отменяют на 1 неделю и на "чистом фоне"
проводят забор крови для определения уровней ТТГ u T4.
При получении нормальных показателей ТТГ, ТЗ u Т4 лечение не
возобновляется, а контрольные осмотры с определением уровня гормонов в
сыворотке крови проводятся через 2 недели, 1 и 6 месяцев после прекращения
лечения L-Тироксином.
При подтверждении диагноза "Врожденный гипотиреоз"
- лечение L-Тироксином продолжают с постоянным контролем за адекватностью
получаемой ребенком дозой препарата.
Контрольные клинические осмотры с забором крови для определения
уровней ТТГ, ТЗ и Т4 проводятся каждые 6 месяцев в возрасте 18 месяцев, в 2
года, 2.5 и 3 года. Кроме того, в возрасте б месяцев, в 2 и 3 года проводится
рентгенография кистей для определения степени дифференцировки скелета.
Критерии адекватности лечения врожденного гипотиреоза на первом
году жизни:
уровень Т4 (нормализуется через 1-2 недели после начала лечения);
уровень ТТГ (нормализуется через 3-4 недели после начала лечения);
отсутствие запоров;
нормальное психическое развитие.
Критерии адекватности лечения врожденного гипотиреоза после года:
нормальный уровень ТТГ;
нормальный уровень Т4;
нормальная динамика роста;
показатели дифференцировки скелета;
отсутствие запоров;
частота пульса;
нормальное психическое развитие.
3. Лечение врожденного гипотиреоза.
При вовремя начатом правильном лечении врожденного гипотиреоза
физическое и психическое развитие ребенка проходит нормально. Сразу после
установления диагноза врожденного гипотиреоза должно быть начато лечение. Основным
методом лечения врожденного гипотиреоза у детей является заместительная терапия
препаратами левотироксина натрия (Эутирокс, L-тироксин, тиро-4,L-тироксин-Акри,
L-тироксин-Фармак).
В малых дозах левотироксин обладает анаболическим действием
(способствует образованию веществ и росту организма). В средних дозах
левотироксин способствует росту и развитию организма, повышает потребность
тканей к кислороду, влияет на обмен белков, жиров и углеводов. Положительный
эффект наблюдается уже на 7-12 день после начало лечения левотироксином.
По химическому строению левотироксин сходен с гормоном щитовидной
железы (тироксин), что является главным его преимуществом перед другими
препаратами.
После приема левотироксина, в организме ребенка создается
определенная концентрация препарата, которая расходуется по мере необходимости.
Соответственно удается избежать высоких уровней гормона в крови. Суточную дозу
левотироксина при врожденном гипотиреозе необходимо давать ребенку утром за час
до завтрака, с небольшим количеством жидкости. Детям в первые недели жизни
следует назначать левотироксин во время утреннего кормления
Как правило, уровень тироксина в крови ребенка с врожденным
гипотиреозом нормализуется через 10-14 дней после начало лечения. Уровень ТТГ у
ребенка нормализуется спустя 2-3 недели после начала лечения.
Дозировка левотироксина натрия подбирается индивидуально для
каждого ребенка, с учетом клинических и лабораторных данных. Левотироксин
выпускается в различных дозировках - 25, 50 и 100 мкг в одной таблетке.
Основные принципы дозирования левотироксина.
При врожденном гипотиреозе в первые недели жизни (на 1 кв. м
поверхности тела):
начальная доза - 12.5-50 мкг/сут;
поддерживающая-100-150 мкг/сут.
При врожденном гипотиреозе детям в возрасте до 6 мес.: 8-10 мкг/кг/сут.
При врожденном гипотиреозе детям в возрасте 6-12 мес.: 6-8
мкг/кг/сут.
При врожденном гипотиреозе детям в возрасте до 5 лет: 5-6
мкг/кг/сут.
При врожденном гипотиреозе детям в возрасте 6-12 лет: 4-5
мкг/кг/сут.
Лечение детей с врожденным гипотиреозом осуществляется
исключительно врачом эндокринологом. Наблюдение за детьми с врожденным
гипотиреозом осуществляется эндокринологом, педиатром, невропатологом.
При правильном и своевременном лечении дети с врожденным
гипотиреозом развиваются хорошо
Список
использованных источников
1. Дедов
И.И. Врожденный гипотиреоз. - М.: Медицина, 1999. - 30 с.
2. Тяжкая
А. В, Крамарев С. А, Петренко В. И Педиатрия. - В.: Нова Книга, 2009.1150 с
. Майданник
В. Г Педиатрия. - Х.: Фолио, 2004. - 1124 с.
. www.polismed.ru