Функциональная и обеспечивающая подсистема административного управления
ВВЕДЕНИЕ
Общие сведения о предприятии
В процессе проведения рыночных реформ в России
снизился уровень социальной защищенности населения. Переход к рынку видоизменил
экономическую, правовую, нравственную и социальную среду общества. Не стало
исключением и здравоохранение, где кризисные явления приобрели особую остроту.
Возрос социальный риск утраты обеспечения трудящихся бесплатной медицинской
помощью.
Сложившийся механизм прямых государственных
закупок медицинских услуг, с последующим их бесплатным распределением среди
населения, перестал отвечать и финансовым возможностям государства, и интересам
граждан. В условиях экономической нестабильности бюджет перестал быть
устойчивым и надежным источником финансирования.
В связи с кризисом государственных финансов
важнейшими задачами являются поиск надежных источников финансирования отрасли и
такой формы организации здравоохранения, которая бы позволила поднять
медицинское обслуживание на новый качественный уровень. Поставленная проблема
может быть решена при переводе отрасли на медицинское страхование.
Медицинское страхование осуществляется для
решения следующих задач:
.обеспечение достаточного финансирования
здравоохранения при росте цен на товары и услуги;
.обеспечение доступности и повышение
эффективности основных медицинских услуг для всего населения;
.повышение эффективности использования ресурсов;
.повышение качества медицинского обслуживания.
Цель и смысл существования страховых медицинских
организаций на формирующемся рынке страховых и медицинских услуг заключается в
ускорении развития обязательного медицинского страхования в России за счет
рыночных механизмов. Одним из важнейших шагов в достижении главной цели -
решении проблемы финансового обеспечения государственных гарантий - может стать
переход к преимущественно страховой форме финансирования здравоохранения через
территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
Важнейшим направлением деятельности фонда
является обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС на территории
Кемеровской области путем выравнивания возможностей субъектов по финансированию
Территориальных Программ Государственных Гарантий обязательного медицинского
страхования.
На территории Кемеровской области были созданы
ТФ ОМС, одним из самых крупных является Новокузнецкий ТФ ОМС.
1. ОБЩАЯ ЧАСТЬ
.1 Описание предприятия, его
основные функции
Новокузнецкий филиал ТФ ОМС: назначение,
основные функции.
Филиал территориального фонда обязательного
медицинского страхования (далее - филиал) создается Территориальным фондом
обязательного медицинского страхования (далее - фонд) для реализации
государственной политики в области обязательного медицинского страхования
(далее - ОМС) граждан в подведомственных территориях . В Кемеровской области
создано 11 филиалов.
Новокузнецкий филиал осуществляет свою
деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации,
нормативными документами Федерального фонда ОМС «Правилами обязательного
медицинского страхования населения Кемеровской области», решениями правления,
приказами и распоряжениями исполнительной дирекции Территориального фонда.
Филиал является структурным подразделением фонда
и может использовать соответствующие служебные бланки и печати..
Положение о филиале, его штатное расписание и
смета расходов утверждаются исполнительным директором Территориального Фонда.
Фонд передает в пользование филиалу необходимые
средства и имущество, а филиал использует их в соответствии со своими задачами.
Филиал представляет фонду отчетность по
установленной форме. Филиал в установленном порядке открывает банковские счета.
Основные задачи филиала:
. Обеспечение реализации Закона РФ "О
медицинском страховании граждан в РФ".
. Обеспечение всеобщности ОМС и равенства
возможностей всех граждан в системе ОМС на территории ведения филиала.
. Осуществление мероприятий по достижению
финансовой устойчивости системы ОМС.
. Обеспечение контроля по уплате платежей на
неработающее население Администрациями подведомственных территорий.
. В отсутствии на отдельных территориях
действующей страховой медицинской организации, осуществляющей ОМС, Филиал по
указанию фонда выполняет функции страховщика, осуществляющего ОМС, а именно: -
заключает со страхователями договоры ОМО работающего и неработающего населения;
заключает с ЛПУ договоры на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС;
осуществляет защиту прав застрахованных;
организует контроль качества медицинской помощи
и соответствия объема и качества оказываемых услуг программе ОМС;
организует контроль рационального использования
средств, передаваемых медицинским учреждениям.
Для выполнения стоящих перед ним задач филиал:
. аккумулирует финансовые средства территорий
(городов, районов) для осуществления ОМС в части взносов администраций
территорий на неработающее население;
. выделяет средства в соответствии с
дифференцированными подушевыми нормативами страховым медицинским организациям,
осуществляющим ОМС жителей данных территорий;
.осуществляет в соответствии с действующим
законодательством учет и контроль по уплате страховых взносов (внесением
платежей) на ОМС на неработающее население;
. производит перечисление средств фонду в
установленном порядке;
. осуществляет контроль за рациональным
использованием финансовых средств, направляемых на ОМС;
. создает банк данных по всем субъектам
медицинского страхования, включая филиалы страховщиков города (района) и
осуществляет анализ собираемой информации;
. осуществляет взаимодействие с фондом, органами
государственного управления, лечебно-профилактическими учреждениями,
профессиональными медицинскими ассоциациями по всем вопросам ОМС;
. предоставляет фонду информацию об имеющихся
финансовых ресурсах в установленном порядке;
. проводит разъяснительную работу среди жителей
города (района) по вопросам ОМС;
. выполняет другие мероприятия, связанные с
реализацией ОМС граждан;
Контроль за деятельностью филиала осуществляет
ревизионная комиссия Исполнительной дирекции фонда.
Новокузнецкий филиал ТФ ОМС создан 25/10/1993г
на основании решения Малого совета народных депутатов № 163 от 22/06/93 и
распоряжения Главы администрации Кемеровской области от 06/09/93 об образовании
филиала ТФОМС в г. Новокузнецке.
Филиал действует на территориях г. Новокузнецка,
Новокузнецкого района, г. Мыски, с 01.07.2001 присоединена территория г.
Таштагола.
Новокузнецкий филиал ТФ ОМС с2001 г.
взаимодействует со следующими СМО (Страховые медицинские организации.).
.2 Определение задач подлежащих
автоматизации
Создает банк данных по всем субъектам
медицинского страхования.
Предоставление информации страховым
организациям.
Осуществляет анализ собираемой информации.
Автоматическая проверка реестров поступивших от
ЛПУ.
Выгрузка отчета для головного филиала.
1.3 Структурно-функциональная схема
организации
Схема организационной структуры предприятия.
ФФ ОМС - Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования.
ТФ ОМС - Территориальный фонд обязательного
медицинского страхования.
СМО - Страховые медицинские организации.
ЛПУ - Лечебно- профилактические учреждения.
Иерархическая схема предприятия
1.4 Техническое и программное
обеспечение вычислительной техники
Техническое обеспечение рабочего места
пользователя:
Процессор - P-IV (2.7GHz)
Материнская плата - Intel DG41RQ
Память - Kingston DDR 2G
Жесткий диск - Seagate 320Gb
Привод - DVD-ROM NEC
Видеокарта -Gforse 7600
Монитор -Samsung 19
Техническое обеспечение сервера:
Клиентская часть может быть установлена на любой
машине находящейся под управлением контроллера домена и имеющей оперативную
память от 256Мб.
Программное обеспечение пользователя:
Операционная система - Windows Xp.
Прикладное программное обеспечение - Microsoft
Office, Winamp, Nero, Windows Media, Антивирус Касперский, Delphi 7, Oracle
10G,
Базы данных АРМ и АИС - IR:интегрированная база
застрахованных, F:база предприятий, L:База льготников.
Сетевое программное обеспечение - VipNet: защита
IP трафика.
Программное обеспечение сервера:
Серверная часть - Microsoft
Windows Server
series ( Microsoft
Windows 2000 Server,
Microsoft
Windows Server
2003).
Программный комплекс - «Интегрированная база
застрахованных» является клиент-серверным приложением.
Сервер данного комплекса находится под
управлением СУБД ORACLE 8.0-10g-11, функции контейнеров и самой базы данных
стандартны.
Клиентская часть представляет собой динамичную
программу, написанную на Borland Delphi 7.0.
2.
Специальная часть
.1 Экранные формы «Интегрированная
база застрахованных»
Программный комплекс - «Интегрированная база
застрахованных» предназначен для обеспечения достоверности и концентрации
информации по застрахованным участниками системы Обязательного медицинского
страхования.
Данный программный комплекс обеспечивает
взаимодействие между исполнительной дирекцией Территориального фонда
Обязательного медицинского страхования Кемеровской области (ИД ТФ ОМС) и ее филиалами
в городах Кузбасса. Так же данный программный комплекс поддерживает и
обрабатывает запросы, поступающие из лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ)
к специалистам филиалов фонда и автоматические запросы, поступающие по внешним
Web каналам напрямую из ЛПУ в ИД ТФ ОМС.
Главное назначение данного программного
комплекса - обеспечение оперативного определения актуального состояния
обязательного полиса застрахованного.
К функциям можно отнести - передачу данных между
ИД ТФ ОМС, ее филиалами, страховыми организациями, участвующими в программе ОМС
и непосредственно ЛПУ.
2.2 Описание логической структуры
программной системы (программные модули и их взаимодействие)
Клиентский программный модуль представляет собой
единый программный модуль, состоящий из непосредственно форм пользователя, SQL
скриптов, обращенных к СУБД ORACLE 10G и набора рапортов. Кроме того,
присутствует несколько форм, настроенных на прием внешних данных, их обработку,
учет и аналитику.
2.3 Входные и выходные данные
Входные данные:
Персонифицированные данные застрахованных.
Реестры поступающих и обращающихся граждан из
ЛПУ.
Выходные данные:
Полные персонифицированные сведения о
застрахованных.
Обработанные реестры из ЛПУ.
Набор отчетов
Описание интегрированной базы застрахованных
Окно приветствия - здесь находятся кнопки
перехода в:
списки застрахованных.;
списки договоров;
выход.
Рис. 1
Вкладка «Условия выбора» - здесь вводятся данные
для поиска конкретного человека или группы лиц по определенным параметрам.
Рис. 2
Первая вкладка «Условия выбора» - здесь вводятся
параметры поиска
На данной вкладке находятся кнопки:
.Выполнить запрос 
.Отчеты 
.Сброс условий 
.Помощь 
.Формирование списка застрахованных на
восстановление финансирования 
.Формирование списка застрахованных для сверки с
пенсионным фондом 
.Занесение в архив СНИЛСОВ сведений по
выбранному месяцу 
.Все отменить 
.Все очистить 
.Выход 
. Также здесь можно выбрать определенные
условия:
.Можно выбрать базу за определенный месяц
Во вкладке «Поля для печати» - выбираются те
поля, которые по результату запроса будут выведены на печать
Кнопки:
.Сброс всех отметок 
2.Помощь
.Отметки и порядок по умолчанию 
.Выход 
Вкладка «Результат запроса» - выдает информацию
по введенному запросу. В данном случае был сделан запрос по мне.
программный обеспечение предприятие
реестр
Кнопки:
. Напечатать результат запроса 
. Выгрузить результат запроса в Microsoft Office
Excel файл 
. Выгрузить результат запроса в DBF файл 
. Перенос данных из текущей записи в реестр,
пролеченных 
.Помощь
.Выход
Кнопки:
.Открыть реестр для обработки 
.Сверка реестра в автоматическом режиме 
.Сформировать условия поиска по текущий записи
реестра 
.Искать в базе застрахованных текущую запись
реестра 
.Установки параметров принтера 
.Печать или копирование в текстовый файл 
7.Вывод
в
Microsoft Office Excel файл
8.Анализ реестра 
.Запомнить итоги по реестру в накопительном
файле 
.Удаление устаревших реестров из накопительного
файла 
.Анализ реестров за период 
.Список не застрахованных детей и пенсионеров
(по реестру ЛПУ) 
.Помощь
.Выход
15.Забрать реестр на обработку 
.Вернуть обработанный реестр 
.4.6.Вкладка «Варианты двойников» - здесь
выбираются параметры, по которым будет идти поиск двойников.
.Сброс всех отметок
.Помощь
.Отметки и порядок по умолчанию
.Выход
.4.7.Нажатие кнопки «Списки договоров» приводит
в следующее окно
Список договоров:
Кнопки:
.Выполнить запрос
.Все очистить
.Выход 
.Договор «КУЗБАССЭНЕГО», действующий на
нескольких территориях 
.Договоры, вступившие в действие в указном
месяце (ПОСЛЕ ПЕРЕВОДА) 
.Договоры, действующие в указанном месяце 
.Договоры, выбывшие в указанном месяце 
.Новые договора (поданные впервые) в указанном
месяце.
.Договоры, вступившие в силу в указанном месяце 
Вкладка «Результат запроса» - выдает полную и
точную информацию по введенному запросу
Кнопки:
.Формиревание набора панели для вывода на печать
или в файл 
.Напечатать результат запроса 
.Вывод результата запроса в файл (DBF; XLS;RTF)
Заключение
Данная программа позволяет оперативно и четко
проводить обработку поступающей информации о застрахованных, позволяет
исключить ошибки в оплате пролеченных по системе ОМС, а также позволяет
экономично проводить аналитическую работу, сокращает сроки обработки информации
и имеет большой экономический эффект.
Главный экономический эффект - обработка и
исключение ошибок в оплате пролеченных больных по системе ОМС.
Литература
1.
Агальцов В.П. «Базы данных: Учебное пособие». - М.: Мир, 2002 г.
.
Атре Ш. «Структурный подход к организации баз данных». М, «Финансы и
статистика» 1985 г.
.
Баженов И.Ю «Visual FoxPro 6.0» М., «Диалог - МИФИ», 1999 г.
.
Базия М. «Visual FoxPro 8» М., «Вильяс» 2002 г.
.
Бойко В.В., Савинко В.М., «Проектирование БД информационных систем» М.,
«Финансы и статистика», 1987 г.
.
Бабарыкина С.В., Исакова Л.Е., Леонтьева В.Г. Учебно-методическое пособие по
взаимодействию страховщиков и медицинских учреждений - Сибформс, 2002.
.
Грабер М. «Введение в SQL» - М.: Лори,1997 г.
.
Закон Кемеровской области «Об утверждении территориальной программы
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной
медицинской помощи на территории Кемеровской области на 2003 год».
.
Махтина Ю. Б. « Некоторые подходы к определению сущности ОМС» // Страховое
дело. - М., 2003, №2. - с. 17 -20.
.
Пинтер Д. «Visual FoxPro Уроки программирования» М., «Бином», 1998 г.
.
Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования,
утвержденное Постановлением Верховного Совета от 24 февраля 1993 года № 4543-1.
.
Федеральный Закон от 28.06.91 г. № 1499 - 1 «О медицинском страховании граждан
в Российской Федерации».
.
Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. - М.:
Издатцентр, 2001. - 336 с.