Кинезотерапия в комплексе реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда
Министерство образования Российской Федерации
Чувашский государственный университет им И. Н. Ульянова
Медицинский институт
Кафедра травматологии
Зав. кафедрой: д.м.н. проф. В.П. Бойков
Курс лечебной физической культуры
Курсовая работа
Кинезотерапия в комплексе реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда
Выполнил: студент гр.М-01-06 (1)
Якунина Е. В.
Преподаватель: Н.М. Степанова
Чебоксары
Содержание
Введение
Общие аспекты реабилитации при ишемической болезни сердца.
Виды реабилитации
Основные принципы поэтапной системы реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда
Фазы реабилитации
Стационарный этап реабилитации больных острым инфарктом миокарда
Классификация тяжести состояния больных
Методы контроля адекватности физической нагрузки
Психологическая реабилитация
Реабилитационные мероприятия в фазе выздоровления
Классификация тяжести состояния больных инфарктом миокарда на санаторном этапе
Физическая реабилитация
Психологическая реабилитация
Программа физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда
Длительные физические тренировки больных ишемической болезнью сердца
Список использованной литературы
Введение
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - заболевание, в основе которого лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и уровнем его поступления с коронарным кровотоком.
Выделяют следующие формы течения ИБС:
·Стабильная стенокардия
·Безболевая ишемия миокарда
·Вариантная стенокардия
·Вазоспастическая стенокардия
·Нестабильная стенокардия
·Инфаркт миокарда
·Сердечная недостаточность
·Нарушения ритма сердца
·Внезапная смерть
ФК тяжести СС напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов
ФКПризнакиI«Обычная повседневная физическая активность» ( ходьба или подъем по лестнице) не вызывает приступов стенокардии. Приступ стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной ФН.II«Небольшое ограничение обычной физической активности», что означает возникновение стенокардии в результате быстрой ходьбы или быстрого подъема по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или под влиянием эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъема с постели; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.III«Выраженное ограничение обычной физической активности» - приступ стенокардии возникает в результате ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.IV«Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений» - приступ стенокардии может возникнуть в покое.ИБС в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах. В настоящее время ССЗ играют решающую роль в эволюции общей смертности в России. Смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составила в 2002 г 56% смертности от всех причин. Из них около половины приходится на смертность от ИБС. Одновременно в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий наметилась устойчивая тенденция к снижению смертности от ИБС, резко отличаясь от ситуации в России, где, напротив, наблюдается рост этого показателя.
ИБС может дебютировать остро возникновением ИМ или даже ВС, но нередко она сразу переходит в хроническую форму. В таких случаях одним из ее основных проявлений является стенокардия напряжения. По данным Фремингемского исследования, стенокардия напряжения служит первым симптомом ИБС у мужчин в 40,7% случаев, у женщин - в 56,5%. По данным ГНИЦ профилактической медицины, в Российской Федерации почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС. Как показало международное исследование ATP-Survey (Angina Treatment Patterns), проведенное в 2002 г в 9 странах Европы, в т.ч. в 18 центрах России, среди российских пациентов преобладали больные стенокардией II и III ФК, причем последних почти в два раза больше, чем в других странах, участвующих в исследовании. Следует иметь в виду, что стенокардия как первая манифестация ИБС встречается почти у 50% больных.
Снижение избыточной массы тела у больных ИБС имеет не только профилактическое, но и лечебное значение. При снижении веса у них уменьшается одышка при ФН, значительно реже возникают приступы стенокардии, повышается физическая работоспособность согласно субъективным ощущениям и результатам нагрузочных проб (ВЭМ, тредмил), наблюдается антигипертензивный эффект, улучшаются настроение, трудоспособность, сон. Одновременно наблюдается положительная динамика при ДЛП, в частности, снижается содержание ХС и ТГ в плазме крови, а при наличии СД 2 типа уменьшаются ГИ и ИР. Все это способствует улучшению клинического состояния и прогноза жизни, снижает частоту развития осложнений - ИМ и МИ. Главную роль в снижении избыточной МТ у больных ИБС играет планомерное и длительное уменьшение калорийности диеты. При сбалансированном питании по основным компонентам пищи калорийность суточного рациона должна быть уменьшена в среднем на 400-500 ккал. В рекомендациях по питанию особое внимание должно быть уделено ограничению потребления поваренной соли, которое препятствует задержке жидкости в организме и снижает АД.
Базовая программа реабилитации больных ИБС включает в себя следующие пункты:
1.Дополнительная диагностика функционального класса пациента.
2.Консультация кардиолога, психотерапевта (медицинского психолога)
.Разработка программы реабилитации с учетом ФК, данных лабораторного исследования и заключения консультантов.
3.1. Лечебная гимнастика с индивидуальной нагрузкой.
3.2.Оздоровительные физические нагрузки, включая тренировки на велоэргометре, спортивные игры, ходьбу, бег в индивидуальном режиме для пациентов 1 и 2-го ФК.
.3.Физические тренировки в домашних условиях по индивидуальной программе.
.4.Курс массажа воротниковой зоны и груди.
.5.Курс висцерального массажа.
.6.Курс психотерапии.
.7.Подбор лекарственной терапии, фитотерапии, физиотерапии.
.8.Курс гирудотерапии (по показаниям и по возможности).
4.Диетотерапия, подбор оптимального режима питания. Динамический контроль эффективности реабилитации, диспансерное наблюдение.
Основным методом физической реабилитации больных ИБС являются дозированные физические тренировки. Существуют контролируемые (групповые и индивидуальные), неконтролируемые или частично контролируемые ДФТ. Первые обычно проводят в лечебно-профилактических учреждениях - в поликлинике, кардиологическом диспансере, санатории под непосредственным наблюдением врача - специалиста по лечебной физкультуре, а вторые - в домашних условиях по индивидуальному плану при самоконтроле, но с обязательными периодическими осмотрами больного участковым врачом и консультированием специалистом по лечебной физкультуре.
Назначая ДФТ, врач решает следующие задачи:
·оптимизировать функциональное состояние сердечнососудистой системы пациента с помощью включения кардиальных и экстракардиальных механизмов компенсации;
·улучшить самочувствие больного;
·повысить толерантность к ФН;
·замедлить прогрессирование ИБС, предупредить возникновение обострений и осложнений;
·возвратить больного к профессиональному труду и увеличить его возможности самообслуживания;
·уменьшить дозы антиангинальных препаратов.
Противопоказаниями к назначению ДФТ служат:
·нестабильная стенокардия;
·нарушения сердечного ритма - постоянная или часто возникающая пароксизмальная форма мерцания, трепетание предсердий, парасистолия, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II-III степени;
·АГ II и III степеней (АД > 180/100 мм рт.ст.) по классификации ВОЗ/МОАГ 1999г;
·СН IV ФК;
·патология опорно-двигательного аппарата;
·тромбоэмболии в анамнезе.
Существуют относительные противопоказания к назначению ДФТ: возраст больных > 70 и связанные с ним трудности психологического контакта; СС IV ФК; СН, проявляющаяся кардиомегалией; снижение АД при незначительных ФН или отсутствие его прироста.
Определение тренировочной нагрузки начинают с установления пороговой мощности. Для этого больному проводят ступенчатую, непрерывно возрастающую ВЭМ пробу. Тренирующие ФН в целях безопасности должны в среднем составлять около 70% от пороговых. При этом желательно, чтобы на первом этапе ДФТ нагрузки составляли 50-60% от исходной пороговой мощности, а в последующем постепенно увеличивались до 70% и даже 80%. Для контроля за уровнем ФН целесообразно использовать ЧСС. Ориентировочно она должна быть на 10-12 уд/мин ниже того уровня, при котором возникают ангинозная боль, одышка, сердцебиение, ощущение усталости или ишемические изменения на ЭКГ.
ДФТ у больных СС дозируют в зависимости от ФК. У больных стенокардией I ФК их проводят 4-5 раз в неделю. В амбулаторных условиях основой ДФТ должны быть ходьба, лыжные прогулки, плавание (по выбору пациента). Упражнения в основном выполняют в стабильном темпе, однако, допустимы в процессе тренировки ускорения. После 6-7 недель тренировок, при отсутствии ангинозных приступов, можно включать более интенсивные ФН (лыжи, короткий бег трусцой, игры). В случае ухудшения состояния больного ДФТ прекращают и после отдыха в несколько дней занятия возобновляют, постепенно наращивая их длительность и интенсивность. Каждые 2-3 месяца больной должен пройти врачебный осмотр, ему выполняются ЭКГ и ВЭМ исследования. Даже при хорошем самочувствии пациенту рекомендуют избегать внезапных ускорений движения, тяжелых ФН и быстрой ходьбы сразу после еды.
Основой ФН для больных стенокардией II ФК служит ходьба по правилам тренировки на выносливость. Тренировочные занятия следует проводить не менее 3-4 раз в неделю продолжительностью 45-60 мин. Главная часть тренировок - ходьба под контролем ЧСС. Ходить следует с постоянной скоростью, однако допустимы минутные ускорения. Помимо этого в режиме больных следует предусмотреть ежедневные прогулки без тренировочных задач. Во время таких прогулок больному необходимо проходить не менее 5-7 км. Прогулки прерываются лишь при ухудшении самочувствия больного и возобновляются после отдыха, но с меньшей нагрузкой и первые дни под защитой медикаментов. Один раз в две недели необходимы контроль врача и регистрация ЭКГ. Увеличивать объем нагрузок за счет скорости ходьбы следует очень осторожно, не чаще одного раза в неделю и обязательно с учетом реакции больного. После 6-7 недель регулярных занятий можно рекомендовать больному бег трусцой в течение нескольких минут. Еще через 2-3 месяца допускаются под контролем состояния гемодинамики лыжные прогулки, плавание и даже катание на коньках. После каждых 2-4 месяцев занятий желательны контрольные ВЭМ пробы.
Для больных стенокардией III ФК терапия с помощью ДФТ начинается в период урежения ангинозных приступов и обязательно проводится на фоне приема антиангинальных средств. Основным тренирующим воздействием в этом случае является медленная ходьба без ускорений в темпе ниже болевого порога; при улучшении состояния можно считать вполне удовлетворительным достижение скорости ходьбы 3-3,5 км/ч. Длительность такой тренировки в зависимости от состояния больного может составлять от 20 до 60 мин. Помимо этого в домашних условиях рекомендуется больному 1-2 раза в день выполнять дыхательные и легкие физические упражнения, не реже одного раза в 5 дней показаны дни отдыха.
Возможности физической реабилитации больных стенокардией IV ФК резко ограничены. Однако пешеходные прогулки в темпе до 60-70 шагов в минуту, индивидуально подобранная лечебная гимнастика в щадящем режиме длительностью 15-20 минут с контролем ЧСС в зоне безопасной частоты могут быть рекомендованы больному. Хорошо отрегулированная антиангинальная терапия - необходимый фон для таких тренировок.
В результате индивидуально подобранных тренировок улучшение можно прогнозировать у 60-65% больных стенокардией. Оно проявляется урежением приступов стенокардии и увеличением повседневной физической активности, уменьшением количества потребляемых таблеток нитроглицерина, принимаемых больными в течение суток. Существенно повышается толерантность к ФН.
реабилитация ишемическая болезнь инфаркт миокард
Общие аспекты реабилитации при ишемической болезни сердца
Термин «реабилитация» происходит от латинского «habilis» - способность, «rehabilis» - восстановление способности. Реабилитация представляет собой комплекс координирование проводимых мероприятий медицинского, физического, психологического, педагогического, социального характера, направленных на наиболее полное восстановление здоровья, психологического статуса и трудоспособности лиц, утративших эти способности в результате заболевания. Эта цель достигается путем выявления резервных возможностей организма и стимуляции его физических, психологических и профессиональных возможностей. Таким образом, одной из особенностей реабилитации является ее многоплановость, необходимость привлечения для ее реализации специалистов разных отраслей знаний.
Совершенно обоснованно о реабилитации в кардиологии говорят как о науке и искусстве восстановления личности до уровня ее социальной активности, соответствующей возможностям ее сердечно-сосудистой системы.
Виды реабилитации
Исходя из многоплановости задач реабилитации, ее условно делят на так называемые виды или аспекты реабилитации: медицинский, физический, психологический, социально-экономический и профессиональный.
Медицинский аспект реабилитации представляет собой комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление и развитие физиологических функций больного, на выявление его компенсаторных возможностей с тем, чтобы обеспечить в дальнейшем условия для возвращения его к активной самостоятельной жизни. Этот аспект реабилитации связан с лечебными мероприятиями на протяжении всего наблюдения за больным и включает в себя вопросы наиболее ранней госпитализации, назначения медикаментов, ограничивающих размеры зоны некроза за счет коррекции метаболических процессов в периинфарктной зоне, оказывающих влияние на метаболизм во внеинфарктных отделах миокарда, ускоряющих формирование постинфарктного рубца, предупреждающих и ликвидирующих осложнения, а позже - после возвращения больного к трудовой деятельности - организации активного диспансерного наблюдения и систематического профилактического лечения, включая меры вторичной профилактики (гипотензивная, гиполипидемическая, антиаритмическая, антикоагулянтная терапия и др.).
Физический аспект реабилитации направлен на восстановление физической работоспособности больных инфарктом миокарда (ИМ), что обеспечивается своевременной и адекватной активизацией больных, ранним назначением лечебной гимнастики, затем лечебной физической культуры (ЛФК), дозированной ходьбы, а в более позднем периоде - физических тренировок (контролируемых и неконтролируемых). Физический аспект реабилитации занимает особое место в системе реабилитации, поскольку восстановление способности больных удовлетворительно справляться с физическими нагрузками, встречающимися в повседневной жизни и на производстве, составляет основу всей системы реабилитации.
Психологический аспект реабилитации. Изучение характера и выраженности психических нарушений, нередко развивающихся при ИМ, и своевременная их коррекция - одна из задач этого аспекта реабилитации. Однако и при нормальном психическом состоянии особенности личности и установки больного оказывают значительное влияние на отношение его к лечению, к врачебным рекомендациям, к выполнению реабилитационных мероприятий, во многом определяют уровень социальной активности больного в дальнейшем. Задача врача - предотвратить и ликвидировать психические изменения и создать условия для психологической адаптации больного к изменившейся в результате болезни жизненной ситуации.
Профессиональный аспект реабилитации. Вопросы трудоустройства, профессионального обучения и переобучения, определения трудоспособности больных составляют предмет профессионального аспекта реабилитации.
Социально-экономический аспект реабилитации включает вопросы взаимоотношений больного и общества, больного и семьи, пенсионного обеспечения.
Профессиональная и социально-экономическая реабилитация состоит в том, чтобы вернуть больному экономическую независимость и социальную полноценность. Эти задачи решаются не только медиками (лечащими врачами, психологами), но и учреждениями социального обеспечения, а также «Школами для больных, перенесших ИМ, и их родственников».
Только комплексное решение всех аспектов реабилитации может обеспечить эффективность системы реабилитации в целом.
Основные принципы поэтапной системы реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда
Наиболее полно задачи реабилитации могут быть решены в том случае, если будет осуществляться единая стратегия и тактика реабилитационных мероприятий. В социалистических странах, в том числе и в нашей стране, где функционируют общедоступная бесплатная медицинская помощь и централизованное планирование* здравоохранения, для этого имеются все условия. Именно поэтому в нашей стране в настоящее время в рамках кардиологической службы успешно внедряется в практическое здравоохранение государственная поэтапная комплексная система реабилитации больных, перенесших ИМ. Основными принципами ее являются: раннее начало, комплексное использование всех видов реабилитации, непрерывность и преемственность между фазами, включение в процесс реабилитации всех больных, перенесших ИМ, осуществление всех реабилитационных мероприятий за счет государства.
Важный фактор, предопределяющий эффективность реабилитационных мероприятий,- раннее проведение их. С момента поступления больного под наблюдение врача, иногда еще в домашних условиях и в машине скорой помощи, начинает реализоваться медикаментозный аспект реабилитации - назначение лизирующих препаратов, антикоагулянтов, медикаментов для ограничения зоны некроза, улучшения функции внеинфарктных участков сердечной мышцы, предупреждения осложнений.
После ликвидации ангинозного статуса и тяжелых осложнений острого периода (кардиогенный шок, отек легких, тяжелые формы нарушений ритма) еще в период пребывания больного в блоке интенсивного наблюдения (на 2-3-й день болезни) назначают лечебную гимнастику. С первых часов пребывания больного в стационаре лечащий врач, а позже психотерапевт осуществляют психотерапевтические мероприятия.
Важной чертой системы реабилитации, применяемой у нас в стране, является комплексное использование различных ее видов во всех фазах. В первой (больничной) фазе реабилитации основное внимание уделяется медицинскому, физическому и психологическому ее видам, причем осуществляются они в комплексе, в зависимости от реакции больного на мероприятия каждого из указанных выше видов реабилитации. В том или ином объеме уже в этой фазе затрагиваются проблемы социально-экономического и профессионального аспектов.
Во второй и третьей фазах реабилитации все ее виды реализуются целиком, но с учетом специфики фазы.
Для поэтапной системы реабилитации характерны непрерывность и преемственность между фазами. Больного ИМ из стационара непосредственно направляют в отделение восстановительного лечения кардиологического санатория, а из санатория - под наблюдение кардиолога или участкового терапевта. Таким образом, больной находится под постоянным наблюдением врачей, осуществляющих все реабилитационные мероприятия в комплексе с учетом реакции больного на предшествующий реабилитационный этап, о чем полная информация, записанная в реабилитационной карте, передается из стационара в санаторий, а оттуда - в поликлинику, благодаря чему и реализуется принцип преемственности.
500 мест в специализированных отделениях восстановительного лечения в кардиологических санаториях позволяют осуществить санаторную фазу реабилитации практически всем больным, перенесшим ИМ и не имеющим медицинских противопоказаний к лечению в санатории.
Все реабилитационные мероприятия, включая пребывание больного в санатории, различные виды физических тренировок и т. д., проводятся бесплатно, за счет государства, что делает реальным включение в систему реабилитации всех больных ИМ. Эта крайне важная особенность нашей системы реабилитации, в корне отличающая ее от функционирующих в капиталистических странах, может быть реализована только в условиях социалистического строя.
Еще одной отличительной чертой нашей системы реабилитации больных ИМ является фактор индивидуализации при ее осуществлении. Разработка четырех видов программ реабилитации для каждой из фаз в зависимости от принадлежности больного к одному из четырех классов тяжести или функциональных классов (в более позднем периоде наблюдения) обеспечивает включение в реабилитационные мероприятия в том или ином объеме всех больных, перенесших ИМ.
Фазы реабилитации
В соответствии с рекомендациями ВОЗ процесс реабилитации подразделяют на 3 фазы: больничную, выздоровления и поддерживающую. В рамках каждой из этих фаз решаются в том или ином объеме задачи каждого вида реабилитации. Эффективность всей системы реабилитации больного, перенесшего ИМ, определяется тем, насколько успешно будут решаться задачи каждой из фаз реабилитации. При этом от того, какие задачи ставятся перед каждой из фаз реабилитации, зависят продолжительность фазы и ее организационная структура.
Больничная (стационарная) фаза реабилитации. Во многих странах перед больничной (первой) фазой реабилитации стоит задача лишь устранения осложнений и стабилизации состояния больного. Это связано с высокой стоимостью пребывания больного в специализированном кардиологическом отделении (тем более в блоке интенсивного наблюдения) и стремлением к максимальному сокращению пребывания больного в стационаре. Нередко этот срок ограничивается 8-11 днями.
Целью больничной фазы реабилитации в наших условиях является восстановление физического и психологического состояния больного настолько, чтобы он был подготовлен к проведению второй фазы реабилитации в санатории или при наличии противопоказаний - в домашних условиях. Задачи больничной фазы реабилитации, реализуемой в условиях кардиологического или терапевтического отделения стационара, решаются в рамках каждого из видов реабилитации.
Санаторная (вторая) фаза реабилитации. По завершении больничной фазы реабилитации больной оказывается подготовленным к выполнению программы фазы выздоровления, которая осуществляется в специализированных реабилитационных отделениях местных кардиологических санаториев, являющихся по своим задачам и оснащенности загородными реабилитационными центрами. Направляют больных в эти отделения по бесплатным путевкам на 24 дня с оплатой больничного листка. Эта фаза реабилитации является по существу рубежом между периодом, когда человек находится в статусе больного и возвращением его в семью, к активной деятельности, к тем, подчас, жизненным неурядицам и сложностям, которые могли быть одной из причин ИМ.
Однако определенная категория больных, перенесших ИМ, не может быть направлена в реабилитационное отделение санатория ввиду тяжести состояния, поэтому разработаны противопоказания, которые необходимо учитывать при осуществлении второй фазы реабилитации.
Основная цель этой фазы реабилитации - подготовить больного к активной жизни - возвращению в семью, к рациональной перестройке жизненного уклада, изменению некоторых привычек, к систематическому проведению профилактических мероприятий, включая вторичную профилактику. Задачи физического, психологического и других аспектов реабилитации решаются в этой фазе на новом по сравнению с больничным этапом уровне.
Поддерживающая (третья) фаза реабилитации. По завершении фазы выздоровления больной вступает в третью фазу реабилитации, целью которой является поддержание достигнутого в санатории уровня физической работоспособности с некоторым ее увеличением у ряда больных, завершение психологической реабилитации больных уже в условиях возобновления его социальной жизни и предупреждение прогрессирования ишемической болезни сердца (ИБС), развития повторного ИМ путем осуществления мероприятий по вторичной профилактике. Проблему организации третьей фазы реабилитации на уровне практического здравоохранения сегодня еще нельзя считать решенной. Целесообразно осуществлять третью фазу реабилитации больного, перенесшего ИМ, в течение первого года наблюдения врачом кардиологического кабинета с последующей передачей больного под наблюдение участкового терапевта при условии периодических консультаций и контроля со стороны кардиолога.
В обязанности врача кардиологического кабинета должны входить систематический контроль за клиническим состоянием больного, за уровнем липидов сыворотки крови, медикаментозное лечение, проведение психологической реадаптации больного с использованием «малой психотерапии», организация работы «Школы для больных, перенесших ИМ, и их родственников», очень важный раздел деятельности по экспертизе трудоспособности, а также оценка функционального состояния больного с помощью специалистов кабинета функциональной диагностики. Физические аспекты реабилитации и вторичная профилактика в этой фазе должны осуществляться с помощью специалистов создающихся в настоящее время межполиклинических и межрайонных многопрофильных отделений восстановительного лечения, в составе которых целесообразно было бы создать кардиологическую группу реабилитиции, либо силами районных врачебно-физкультурных диспансеров. Эти учреждения могли бы организовать для лиц малоподвижных профессий группы физических тренировок, проводимых в зале, для других - домашние тренировки с периодическим контролем специалистами, с электрокардиографическим контролем по телефону (такой опыт в ВКНЦ уже есть), для третьих приемлемой может оказаться тренировочная ходьба, темп которой должен периодически контролироваться и т. д.
Важная координирующая роль отводится реабилитационной комиссии, в состав которой должны входить врач кардиологического кабинета, специалист отделения восстановительного лечения или врачебно-физкультурного диспансера (инструктор или врач ЛФК, специалист по трудотерапии, психолог).
Принцип индивидуализации при проведении реабилитации сохраняется и в этой фазе. В работах сотрудников ВКНЦ РАМН показано, например, что энергетическая ценность одного и того же упражнения у здоровых лиц или больных I функционального класса оказывается меньше, чем у больных более тяжелого II функционального класса. В отделении реабилитации ВКНЦ РАМН создана функциональная классификация больных ИБС, позволяющая на основании данных велоэргометрии (число метаболических единиц, «двойное произведение», мощность последней ступени нагрузки) и таких клинических показателей, как выраженность стенокардии и недостаточности кровообращения, отнести больного к одному из четырех функциональных классов.
Информативность этой классификации верифицируется данными коронароангиографии, показывающими, что у больных с Наиболее тяжелым (IV) функциональным классом в большем проценте случаев выявляют поражение трех коронарных артерий и акинезию стенки левого желудочка.
Для каждого из четырех функциональных классов разработана ориентировочная программа реабилитации,
включающая различный уровень нагрузок производственного, бытового и тренирующего характера. Индивидуализация программ физической реабилитации и на этом этапе обеспечивает ее безопасность и тренирующий эффект.
Решение всех задач третьей фазы реабилитации возможно только при отработке организационной структуры ее в условиях районной поликлиники.
Важным фактором, обеспечивающим эффективность реабилитации в целом, является реализация принципа преемственности между фазами, что достигается занесением полной информации о клиническом, физическом и психологическом статусе больного на каждом из этапов реабилитации в этапный эпикриз.
Стационарный этап реабилитации больных острым инфарктом миокарда
В период пребывания больного ИМ в стационаре решается ряд важнейших проблем реабилитации, предопределяющих, подчас, сроки осуществления всех последующих восстановительных мероприятий и их эффективность. Задачи стационарной фазы реабилитации: предупреждение и устранение осложнений, ограничивающих восстановительные мероприятия, нормализация или достижение оптимального для данного больного состояния и стабилизация основных клинических, инструментальных и лабораторных показателей, формирование такого уровня физической активности больного, при котором он мог бы обслуживать себя, подниматься на один этаж по лестнице и совершать прогулки до 2-3 км в 2-3 приема в течение дня без существенных отрицательных реакций.
Важной задачей является формирование адекватной психологической реакции больного на ИМ и предупреждение и лечение у этих больных психических нарушений, нередко возникающих в острой фазе заболевания. В этой фазе должны решаться также вопросы перестройки привычек и жизненного уклада, взгляда на жизнь больного с помощью бесед, в рамках программы «Школы для больных, перенесших ИМ, и их родственников».
Таким образом, на стационарном этапе должны решаться многие аспекты реабилитации - медицинского, физического, психологического и в известной мере социального плана. Этим определяется некоторая пролонгированность периода пребывания больного ИМ в больнице.
Приобретенный опыт ускоренной активизации больных ИМ, более широкое использование информативных методов контроля за адекватностью нагрузок и, конечно же, имеющаяся у нас в стране возможность направления больных непосредственно из стационара для осуществления второй фазы реабилитации в специализированные отделения для долечивания кардиологических санаториев позволили сократить сроки пребывания больных в стационаре до 20-30 дней при неосложненном течении ИМ.
Физическая реабилитация больного ИМ на стационарном этапе - основной раздел программы. Отличительными особенностями программ физической реабилитации больных ИМ на этом этапе в настоящее время являются ранняя активизация и относительно более ранняя выписка из стационара по сравнению с недавними временами, а также применение индивидуализированных программ реабилитации, что особенно важно для больных с осложненным течением заболевания. Использование индивидуализированных программ реабилитации уже на стационарном этапе - характерная черта организации стационарного этапа реабилитации у нас в стране.
Классификация тяжести состояния больных
Ставя перед собой задачу создания классификации тяжести состояния больных ИМ на стационарном этапе реабилитации с целью разработки соответствующих данному классу тяжести программ реабилитации, мы считали необходимым учитывать приемлемость такой классификации для практического здравоохранения. Нами глубоко исследованы особенности состояния в покое и при нагрузке центральной гемодинамики, функции сердца, процессов микроциркуляции, транспорта и утилизации кислорода на периферии и т. д. у больных ИМ различного течения с разными осложнениями и при сочетании с другими заболеваниями. Мы попытались сопоставить полученные данные с общепринятыми клиническими показателями, чтобы сделать эту классификацию доступной для врача.
В основу классификации положены сочетания таких основных показателей, как обширность и глубина ИМ (мелкоочаговый, крупноочаговый нетрансмуральный, трансмуральный или циркулярный субэндокардиальный), так и характер осложнений и выраженность коронарной недостаточности.
Мелкоочаговый характер поражения миокарда отражает, возможно, меньшую степень снижения функциональных свойств сердечной мышцы, хотя последнее может зависеть и от других условий (повторность инфарцирования, предшествующий диффузный кардиосклероз, сопутствующая артериальная гипертония и т. д.). Тем не менее
сам факт мелкоочагового поражения миокарда позволяет предполагать более быстрое восстановление функциональной способности сердечной мышцы и, следовательно, возможность более активной физической реабилитации больного. Однако отнесение больного к тому или иному классу тяжести определяется сочетанием характера поражения миокарда с выраженностью коронарной недостаточности и тяжестью осложнений.
Развитие у больного крупноочагового нетрансмурального ИМ предопределяет отнесение его к более тяжелому классу, поскольку предполагает поражение более крупного ствола коронарной артерии и выключение из акта сокращения большого участка миокарда с большей вероятностью формирования его недостаточности. Трансмуральный ИМ свидетельствует о значительном поражении коронарного русла, выключения из акта сокращения больших участков сердечной мышцы, о возможности развития постинфарктной аневризмы. Все это создает условия для развития недостаточности кровообращения (особенно при активизации), выявления коронарной недостаточности при меньших физических нагрузках, а также нарушений ритма. В связи с этим больных с трансмуральным ИМ даже при неосложненном течении заболевания и отсутствии клинических признаков коронарной недостаточности относят к тяжелому - III классу.
Формирование субэндокардиального циркулярного ИМ прогностически также неблагоприятно, как и трансмурального, а иногда (особенно у лиц пожилого возраста) течение его оказывается и более тяжелым, чем трансмурального. Это вполне объяснимо, поскольку обширность поражения сердечной мышцы в большей степени снижает функциональные способности сердечной мышцы и; кроме того, отражает более распространенное поражение коронарного русла, предопределяя большую возможность развития коронарной недостаточности. В связи с этим больных с субэндокардиальным циркулярным ИМ следует относить к III классу тяжести независимо от наличия и выраженности коронарной недостаточности и осложнений. Учитывая большое влияние осложнений на течение ИМ и на приемлемость и безопасность тех или иных. мероприятий по физической реабилитации, мы условно разделили осложнения ИМ на 3 группы.
Осложнения первой группы:
а) редкая экстрасистолия (не более одной экстрасистолы в минуту), экстрасистолия частая, но прошедшая как эпизод;
б) атриовентрикулярная блокада I степени, существовавшая до развития настоящего ИМ;
в) атриовентрикулярная блокада I степени только при заднем ИМ;
г) синусовая брадикардия;
д) недостаточность кровообращения без застойных явлений в легких, печени, нижних конечностях;
е) перикардит эпистенокардический;
ж) блокада ножек пучка Гиса (при отсутствии атриовентрикулярной блокады).
К более тяжелым относятся осложнения второй группы:
а) рефлекторный шок (гипотензия);
б) атриовентрикулярная блокада выше I степени (любая) при заднем ИМ;
в) атриовентрикулярная блокада I степени при переднем ИМ или на фоне блокады ножек пучка Гиса;
г) пароксизмальные нарушения ритма, за исключением желудочковой пароксизмальной тахикардии;
д) миграция водителя ритма;
е) экстрасистолия частая (более одной экстрасистолы в минуту) или политопная, или групповая, или типа R на Т, длительные (в течение всего периода заболевания) или часто повторяющиеся эпизоды;
ж) недостаточность кровообращения IIА стадии;
з) синдром Дресслера;
и) гипертонический криз (за исключением криза в острейшем периоде болезни);
к) стабильная артериальная гипертензия (систолическое давление 200 мм рт. ст., диастолическое- 110 мм рт. ст.).
Рефлекторный шок, развивающийся в острейшем периоде заболевания и являющийся обычно реакцией на болевой синдром, быстро купируемый не отражает, как правило, серьезности поражения миокарда и не предопределяет тяжесть последующего течения заболевания. Поэтому, хотя он и требует незамедлительного вмешательства и вначале не всегда сразу удается дифференцировать его от кардиогенного шока, впоследствии его относят к осложнениям второй группы. Атриовентрикулярная блокада выше I степени даже при заднем ИМ заставляет расценивать состояние как осложнение второй группы. Учитывая тяжелую прогностическую значимость нарушений предсердно-желудочковой проводимости при передней локализации ИМ, атриовентрикулярная блокада даже I степени при такой локализации ИМ рассматривается как осложнение второй группы, особенно если это имеет место на фоне блокады ножек пучка Гиса. В остром периоде ИМ нередко развиваются приступы наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, прогностическая значимость которых в плане внезапной смерти не выявлена, но которые тем не менее при повторном возникновении ухудшают течение заболевания и ограничивают проведение реабилитационных мероприятий. Этот вид нарушений включен во вторую группу осложнений, так же как и часто повторяющиеся эпизоды или длительный период частой (более одной экстрасистолы в минуту) экстрасистолии (желудочковой, наджелудочковой), политопной, групповой или типа R на Т, а также миграция водителя ритма.
Недостаточность кровообращения НА стадии, отражая четкое снижение функциональных свойств сердечной мышцы, ограничивающая проведение мероприятий по физической реабилитации, отнесена к этой группе осложнений. В связи с вариабельностью тяжести синдрома Дресслера отнести его к той или иной группе сложно, однако непрогнозируемость выраженности симптоматики этого осложнения требует включения его во вторую группу осложнений.
Артериальная гипертензия (повышение систолического давления до 200 мм рт. ст. и выше и диастолического до 110 и выше), а также гипертонические кризы в значительной степени осложняют течение ИМ и проведение реабилитационной программы в связи с дополнительной нагрузкой на миокард, что обосновывает включение этого осложнения во вторую группу. Развитие гипертонического криза только в острейшем периоде заболевания не влияет на последующее течение болезни и поэтому не включается в число осложнений, изменяющих темп активизации.
Самые тяжелые осложнения - третьей группы. К ним относятся:
а) рецидивирующее, пролонгированное течение ИМ;
б) состояние клинической смерти;
в) полная атриовентрикулярная блокада;
г) атриовентрикулярная блокада выше I степени при переднем ИМ;
д) острая аневризма сердца;
е) тромбоэмболия различных органов;
ж) истинный кардиогенный шок;
з) отек легких;
и) недостаточность кровообращения;
к) тромбоэндокардит;
л) желудочно-кишечное кровотечение;
м) желудочковая пароксизмальная тахикардия;
н) сочетание двух и более осложнений второй группы.
При пролонгированном, рецидивирующем течении ИМ всю программу физической реабилитации приходится осуществлять не только замедленно, с интервалами, но подчас и с возвратом к начальным ступеням активизации.
Развившаяся в остром или тем более в последующем периоде заболевания .клиническая смерть отражает обычно значительное поражение сердечной мышцы и состояние электрической нестабильности миокарда, длительность
которого не всегда можно определить. В связи с этим состояние клинической смерти относят к самой тяжелой группе осложнений.
Истинный кардиогенный шок, свидетельствующий о значительном поражении миокарда, снижающем его функциональные возможности, оказывающем повреждающее влияние на многие органы и системы, иногда в течение длительного времени, относится также к тяжелым осложнениям ИМ.
Острая аневризма сердца, осложняя состояние и прогноз больного, требует особой осторожности при активизации больного и относится к наиболее тяжелым осложнениям.
Резистентная к лечению недостаточность кровообращения, развитие отека легких в любом периоде ИМ (особенно в последующем периоде) свидетельствует о тяжести поражения сердечной мышцы, значительном снижении ее функциональных свойств, необходимости применения более осторожной программы физической реабилитации на стационарном этапе. Необходимо вместе с тем помнить о том, что расстройства гемодинамики, выявляемые при активизации больных, могут быть как следствием гиподинамии, так и проявлением сердечной недостаточности. Поэтому при появлении тахикардии, особенно у больных с трансмуральным или распространенным ИМ, целесообразно определять состояние сократительной способности миокарда, размеры полостей сердца, насосную функцию его, гиподинамию в целом, используя эхокардиографию, интегральную реографию и другие методы. Показано, что расстройства гемодинамики, вызванные гиподинамией Долее стойки, чем нарушения кровообращения, обусловленные недостаточностью миокарда. Следовательно, дифференциация этих состояний необходима для определения тактики реабилитационных мероприятий и медикаментозных вмешательств.
Атриовентрикулярная блокада выше I степени при переднем ИМ оказывает определенное влияние на гемодинамику, поэтому состояние больного расценивают в таких случаях как значительно осложненное. Еще в большей степени это относится, естественно, к полной атриовентрикулярной блокаде, при которой гемодинамические расстройства становятся не только более выраженными, но и возрастает прогностическая значимость блокады.
Тромбоэмболические осложнения на любом этапе стационарной фазы реабилитации не только осложняют
течение заболевания, прогноз больного, но и вынуждают приостановить физическую реабилитацию, вернуться к начальным ступеням активности, вследствие чего этот вид осложнения относят к третьей группе.
Тромбоэндокардит даже при минимальных клинических проявлениях оказывает существенное влияние на темп и характер физической реабилитации, приостанавливая активизацию, а иногда требуя и возврата к предшествующим ступеням активности в период, когда больной уже был достаточно активен.
Желудочковая пароксизмальная тахикардия расценивается как тяжелое осложнение ИМ. На реализацию программы физической реабилитации особенно влияют часто повторяющиеся пароксизмы, провоцируемые физической нагрузкой.
Более сложна трактовка тяжести такого осложнения, как желудочно-кишечное кровотечение. Выраженность его может широко варьировать, но сам факт желудочно-кишечного кровотечения независимо от его генеза требует значительного временного ограничения физических нагрузок с более постепенным их наращиванием после прекращения кровотечения. Следует учитывать также и влияние анемии, сопровождающей значительное кровотечение, на выраженность коронарной недостаточности, что также лимитирует физические нагрузки.
К третьей группе осложнений мы относили сочетание двух и более осложнений второй группы. Например, пароксизмальная тахикардия отнесена к осложнениям второй группы, однако, если она развивается на фоне недостаточности кровообращения даже лишь НА стадии, состояние больного осложняется в большей степени, а активизация его должна осуществляться по более осторожной программе и, следовательно, сочетание этих двух осложнений второй группы расценивается как осложнение третьей группы.
Большое влияние на тяжесть состояния больного и в соответствии с этим на характер мероприятий по физической реабилитации оказывает выраженность коронарной недостаточности. Поскольку условия для выявления резервных возможностей коронарного кровообращения ограничены ввиду невозможности выполнения нагрузочных проб в раннем периоде заболевания, следует ориентироваться на частоту приступов стенокардии как характеристику тяжести коронарной недостаточности. Отсутствие приступов стенокардии или развитие ангинозного приступа напряжения не более одного раза в сутки без изменений ЭКГ отражает, с нашей точки зрения, степень коронарной недостаточности, не влияющую существенно на темпы физической реабилитации. Возникновение приступов стенокардии напряжения до 2-5 раз в сутки отражает коронарную недостаточность, требующую более осторожного подхода к активизации больного, но в то же время не исключающую ее постепенного наращивания. При более частой стенокардии напряжения (свыше 6 раз в сутки) и стенокардии покоя больного следует относить к более тяжелому классу, программа физической реабилитации для него должна быть более осторожной.
Таким образом, различные варианты трех описанных выше показателей (степень поражения миокарда, характер осложнений и выраженность коронарной недостаточности) формируют класс тяжести состояния больного, определяющий тип физической реабилитации.
В таблице 1 (см. приложение) представлена классификация тяжести состояния больных ИМ на стационарном этапе реабилитации.
Таблица 1. Характеристика классов тяжести состояния больных инфарктом миокарда в остром периоде болезни
Глубина и обширность поражения миокарда ОсложненияКоронарная недостаточностьКласс тяжестиИнфаркт миокарда мелкоочаговыйОсложнений нет или имеются осложнения первой группы Стенокардии нет или имеются редкие приступы (не более одного раза в сутки), не сопровождающиеся изменениями ЭКГ IСтенокардия умеренной частоты (2-5 приступов в сутки)IIСтенокардия частая (6 приступов и более в сутки)IIIНаличие только одного (любого) осложнения второй группыСтенокардии нет или имеются редкие приступы, не сопровождающиеся изменениями ЭКГIIСтенокардия умеренной частотыIIIСтенокардия частаяIIIНаличие любого осложнения третьей группыНезависимо от наличия или отсутствия стенокардииIVИнфаркт миокарда крупноочаговый нетрансмуральныйОсложнений нет или имеются осложнения первой группыСтенокардии нет или имеются редкие приступы, не сопровождающиеся изменениями ЭКГIIСтенокардия умеренной частотыIIIСтенокардия частаяIVНаличие только одного (любого) осложнения второй группыСтенокардии нет или имеется редкаяIIIСтенокардия умеренной частотыIVСтенокардия частаяIVНаличие любого (любых) осложнений третьей группыНезависимо от наличия или отсутствия стенокардииIVИнфаркт миокарда трансмуральный или циркулярный субэндокардиальныйОсложнений нет или имеются осложнения первой группыСтенокардии нет или имеются редкие приступыIIIСтенокардия умеренной частотыIIIСтенокардия частаяIVНаличие только одного (любого) осложнения второй группыСтенокардии нет или - имеются редкие приступыIIIСтенокардия умеренной частоты или частаяIVНаличие любого (любых) осложнений третьей группыНезависимо от наличия или отсутствия стенокардииIV
Как следует из таблицы, тяжесть класса определяет не столько характер ИМ (хотя этот фактор в остром периоде ИМ несомненно играет немаловажную роль), сколько сочетание этого показателя с наличием и выраженностью коронарной недостаточности и осложнений.
Так, например, наличие у больного любого осложнения третьей, наиболее тяжелой, группы обусловливает отнесение его к IV самому тяжелому классу даже при мелкоочаговом поражении сердечной мышцы. При том же мелкоочаговом ИМ и отсутствии осложнений, но выявлении признаков выраженной коронарной недостаточности в виде частых приступов стенокардии (до 6 и более в день) больного относят к III классу тяжести, предопределяющему довольно щадящую программу физической реабилитации.
В то же время неосложненное или сопровождаемое осложнениями первой группы течение крупноочагового ИМ при отсутствии или малой выраженности коронарной недостаточности позволяет отнести больного к II классу тяжести. Более того, даже при трансмуральном или субэндокардиальном циркулярном ИМ больного не относят к IV классу, если у него отсутствуют или имеются осложнения первой группы и приступы стенокардии редки; его состояние расценивается как III класс тяжести.
Такая гибкость классификации позволяет более дифференцированно решать вопрос о темпах и объеме физической реабилитации на стационарном этапе.
Физическая реабилитация больных
Характер и темпы физической реабилитации больного ИМ на стационарном этапе определяет лечащий врач. Нежелательные последствия длительной физической иммобилизации больных с ИМ требуют сокращения продолжительности постельного режима и включения дозированной физической нагрузки в ранние сроки заболевания.
Программа физической реабилитации больных ИМ в больничную фазу строится с учетом принадлежности больного к одному из 4 классов тяжести состояния. Класс тяжести определяют на 2--3-й день болезни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии. Эта программа предусматривает назначение больному того или иного характера и объема физических нагрузок бытового характера, тренирующего режима в виде лечебной гимнастики, проведение досуга в разные сроки в зависимости от принадлежности его к тому или иному классу тяжести (табл. 2). Весь период стационарного этапа реабилитации делится условно на 4 ступени с подразделением каждой ступени на подступени (всего их 9) с целью более детальной характеристики ежедневного уровня нагрузок и постепенного наращивания их.
Таблица 2. Программа физической реабилитации больных инфарктом миокарда на стационарном этапе реабилитации
Ступень актив.Бытовые нагрузкиЛечебная гимнастикаДосугДень начала реабилитации зависимости от класса тяжести заболеванияI классII классIII классIV классIaПоворот на бок, движения конечностями, пользование подкладным судном с помощью персонала, умывание, лежа на боку; пребывание в постели с приподнятым головным концом 2-3 раза в день по 10 минПользование наушниками1111IбТо же +присаживание с помощью сестры на постели, свесив ноги на 5-10 мин (первое присаживание под контролем инструктора ЛФК) 2-3 раза в день; бритье, чистка зубов, умывание; дефекация, сидя на прикроватном стульчакеКомплекс ЛГ № 1 (лежа на спине) (см. ниже)То же + чтение222-3IIаТо же +более длительное (по 20 мин) сидение на краю кровати, свесив ноги (2-3 раза в день). Принятие пищи сидя. Пересаживание на стул и выполнение того же объема бытовых нагрузок, сидя на стулеКомплекс ЛГ № 1 (лежа на спине)То же, прием близких родственников, если больной не в блоке интенсивной терапии3-4 5-6 6-7 7-8 IIбТо же +ходьба по палате, прием пищи, сидя за столом; мытье ног с помощью постороннего лицаКомплекс ЛГ № 2 (сидя, индивидуально)Настольные игры,вышивание, рисование за столом и т. д.4-56-77-8 9-10IIIаТе же бытовые нагрузки, пребывание сидя без ограничений, выход в коридор, пользование общим туалетом, ходьба по коридору с 50 до 200 м в 2-3 приемаКомплекс ЛГ № 2 (сидя, индивидуально)То же6-108-139-15 Инди- виду- альноIIIбПрогулки по коридору без ограничений, освоение одного пролета, позднее - одного этажа лестницы, полное самообслуживание. ДушКомплекс ЛГ № 3 (сидя и стоя, групповые в «слабой» группе)То же + групповые развлечения. Пользование общим телефоном, прием посетителей и родственников11 -1514-16 16-18 То жеIVaТо же +выход на прогулку, ходьба в темпе 70-80 шагов в 1 мин, расстояние 500-600 мКомплекс ЛГ № 4 (сидя и стоя, групповые в «сильной» группе)То же16-2017-20 19-21» »IVбТо же +ходьба по улице на расстояние 1 - 1 ½ км в темпе 80-90 шагов в 1 мин в 2 приемаКомплекс ЛГ № 4 (сидя и стоя, групповые в «сильной» группе)» »21-2621-30 12-32» »IVвТо же +прогулки на улице на расстояние 2-3 км в 2-3 приема в темпе 80-100 шагов в 1 мин в оптимальном для больного темпе. ВелоэргометрияКомплекс ЛГ № 4 (сидя и стоя, групповые в «сильной» группе) » »До 30 дня31-45 33-45» »
Примечание. При переводе больного на каждую следующую ступень активности следует руководствоваться критериями расширения режима (см. ниже).
1 У больных 61 года и старше или страдавших до настоящего ИМ артериальной гипертензией, сахарным диабетом (независимо от возраста), или перенесших ИМ (также независимо от возраста) указанный срок удлиняется на 2 дня;
2 У перечисленных выше больных (см. сноску 1) указанный в таблице срок удлиняется на 3-4 дня.
Указанные сроки активизации больных, безусловно, ориентировочные. Решение о переводе больного на каж дую следующую ступень активности принимаются коллегиально - лечащим врачом, инструктором ЛФК и старшими коллегами с учетом ряда показателей.
Ввиду динамичности состояния больного ИМ и известной стадийности течения заболевания критерии перевода больного с одной ступени активности на другую не могут быть застывшими - они широко варьируют от ступени к ступени.
Ступень I охватывает период пребывания больного на постельном режиме. Физическая активность в объеме подступени «а» разрешается после купирования болевого синдрома и тяжелых осложнений (кардиогенный шок, отек легких, тромбоэмболия, сложные нарушения ритма) и обычно ограничивается сроком в одни сутки.
После ликвидации болевого синдрома и тяжелых осложнений острого периода больному разрешают пользоваться наушниками. Этот минимальный объем активности допустим уже в первые сутки заболевания больным любого класса тяжести.
Показанием к переводу больного на подступень «б» являются ликвидация болевого синдрома и тяжелых осложнений и 1-2-е сутки заболевания при неосложненном течении.
Противопоказания к переводу больного на подступень «б»: сохранение приступов стенокардии (до 2- 4 в сутки), выраженных признаков недостаточности кровообращения в виде синусовой тахикардии (до 100 и более в минуту), тяжелой одышки в покое или при малейшем движении, большого количества застойных хрипов в легких, приступов сердечной астмы или отека легких, сложных тяжелых нарушений ритма, провоцируемых физической нагрузкой или ведущих к нарушению гемодинамики (например, частые пароксизмы тахисистолической формы мерцания предсердий, склонность к развитию коллапса).
Подступень «б» предусматривает присоединение к указанной выше активности присаживания в постели, свесив ноги. Первое присаживание проводят под руководством инструктора ЛФК, который должен разъяснить больному необходимость соблюдения строгой последовательности движений конечностей и туловища при переходе из горизонтального положения в положение сидя, помочь ему при подъеме верхней части туловища и спуске ног. На этой подступени активности больной может бриться, чистить зубы, умываться, сидя на стуле.
Лечебная гимнастика обеспечивает постепенное расширение режима двигательной активности больного на этом этапе. В этот период назначают комплекс лечебной гимнастики № 1 (см. ниже). Занятия проводят индивидуально с каждым больным с помощью инструктора ЛФК. Основное назначение этого комплекса - борьба с гипокинезией в условиях предписанного больному постельного режима и подготовка его к возможно раннему расширению физической активности. Применение лечебной гимнастики в первые дни ИМ играет также важную психотерапевтическую роль.
Темп выполнения упражнений медленный, подчинен дыханию больного. Инструктор при необходимости помогает больному в выполнении упражнений. Во время занятий следует следить за пульсом больного. При увеличении частоты пульса более чем на 15-20 ударов делают паузу для отдыха. Через 2-3 дня успешного выполнения комплекса и улучшения состояния больного можно рекомендовать повторное выполнение этого комплекса во второй половине дня в сокращенном варианте. Продолжительность занятий - 10-12 мин.
Комплекс лечебной гимнастики № 1
Исходное положение при выполнении всех упражнений - лежа на спине.
1.Сгибание и разгибание ног в голеностопных суставах (6-8 раз). Дыхание произвольное.
2.Сгибание и разгибание пальцев кисти (6-8 раз). Дыхание произвольное.
.Согнуть руки к плечам, локти в стороны - вдох, опустить руки вдоль туловища - выдох (2-3 раза).
.Руки вдоль туловища, развернуть ладонями вверх - вдох. При поднимая руки вперед-вверх, ладони вниз, потянуться ими к коленям, приподнимая голову, напрягая мышцы туловища, ног - выдох (2-3 раза). При первом занятии лечебной гимнастикой в этом упражнении голову приподнимать не следует.
5.Сделать 2-3 спокойных вдоха и расслабиться.
6.Поочередное сгибание ног со скольжением по постели (4-6 раз). Дыхание произвольное. Со 2-го занятия сгибание ног производить как при езде на велосипеде (одна нога сгибается, другая выпрямляется), но не отрывая стопы от постели.
.Руки вдоль туловища, ноги выпрямлены и немного разведены. Повернуть руки ладонями вверх, немного отвести их, одновременно стопы ног повернуть кнаружи - вдох. Руки повернуть ладонями вниз, стопы ног внутрь - выдох (4-6 раз). На 3-4-м занятии движения руками следует делать так, чтобы чувствовать напряжение в плечевых суставах.
8.Ноги, согнутые в коленных суставах, опустить на постель в правую, затем в левую сторону (покачивание колен 4-6 раз). Дыхание произвольное.
9.Ноги согнуты в коленях. Поднять правую руку вверх - вдох; потянуться правой рукой к левому колену - выдох. Сделать то же левой рукой к правому колену (4-5 раз). Упражнение можно усложнить, сочетая касание с выпрямлением ноги вверх.
.Ноги выпрямить. Отвести правую руку в сторону, повернуть голову в ту же сторону, одновременно отвести левую ногу в сторону на постели - вдох, вернуть их в прежнее положение - выдох. То же сделать левой рукой и правой ногой (3-5 раз). Упражнение можно усложнить, сочетая отведение ноги с ее подъемом.
.Спокойное дыхание. Расслабиться.
.Согнуть руки в локтевых суставах, пальцы сжать в кулаки, вращение кистей в лучезапястных суставах с одновременным вращением стоп (8-10 раз). Дыхание произвольное.
. Ноги согнуты в коленях. Поднять правую ногу вверх, согнуть ее, вернуться в исходное положение. То же сделать другой ногой (4-6 раз). Дыхание произвольное
. Ноги выпрямлены и немного разведены, руки вдоль туловища. Правую руку на голову - вдох; коснуться правой рукой противоположного края постели - выдох. То же левой рукой (3-4 раза). Это упражнение можно усложнить поворотом туловища.
. Руки вдоль туловища. Свести ягодицы, одновременно напрягая мышцы ног. Расслабить их (4-5 раз). Дыхание произвольное.
.На вдох поднять руки вверх, на выдох - опустить их (2-3 раза).
На этой подступени активности больному разрешают читать легкую художественную литературу, газеты. При чтении книг следует пользоваться прикроватным столиком с пюпитром.
Указанный объем активности ступени 1б больные I и II классов тяжести могут выполнять уже со 2-го, а больные III и IV классов - с 3-го дня болезни.
Ступень II включает объем физической активности больного в период палатного режима - до выхода его в коридор. Активность в пределах II ступени разрешается при удовлетворительной реакции на режим 1 ступени, при отсутствии новых осложнений, при стабилизации АД (в случаях его чрезмерного снижения на предшествующем этапе), отсутствии на ЭКГ данных, указывающих на расширение зоны некроза, отсутствии тяжелых повторных приступов стенокардии.
Больному разрешают садиться на стул и принимать пищу, читать, умываться и чистить зубы, сидя на стуле. Можно разрешить пользоваться прикроватным стульчаком для акта дефекации.
Лечебная гимнастика на ступени IIа выполняется в прежнем объеме (комплекс № 1), лежа на спине, но число упражнений может быть увеличено и повторяют их 2 раза в день.
В этот период больного обычно уже переводят из блока интенсивного наблюдения и ему разрешают принимать близких родственников, однако длительность визита должна быть небольшой, а родственники должны быть информированы лечащим врачом о рекомендуемой тематике бесед.
На IIа ступень активности переводят больных I класса тяжести на 3-4-й день болезни, II класса - на 5-6-й, III класса - на 6-7-й и IV класса на 7-8-й день болезни. Эти сроки, разумеется, ориентировочные. Эта ступень активности разрешается лишь в том случае, если на ЭКГ начинает формироваться «коронарный» зубец Т. При адекватной реакции на данный объем физической активности больного переводят на Пб ступень активности. Ему разрешается ходьба вначале вокруг кровати, затем по палате, присаживание к столу, прием пищи, сидя за столом. С помощью медицинского персонала или близких могут быть вымыты ноги, камфорным спиртом или разведенным водой одеколоном можно протереть тело.
К этому времени больному назначают комплекс лечебной гимнастики № 2, который проводят также индивидуально, под руководством инструктора, в положении сидя на стуле.
Основное назначение комплекса - предупреждение гиподинамии, щадящая тренировка кардиореспираторной системы, подготовка больного к свободной ходьбе по коридору, подъему по лестнице. Темп выполнения упражнений медленный и средний. Число упражнений и их повторений регулируется инструктором, особенно в первые 2-3 занятия. Продолжительность занятий 10-15 мин. Упражнения комплекса № 1 можно рекомендовать больному для самостоятельных занятий в виде утренней гигиенической гимнастики.
Комплекс лечебной гимнастики № 2
Исходное положение - сидя на стуле.
1.Прислониться к спинке стула, руки на коленях, не напрягаться. Руки к плечам, локти развести в стороны - вдох, опустить руки на колени - выдох (4-5 раз).
2.Перекат с пяток на носки с разведением ног в стороны, одновременно сжимать и разжимать пальцы в кулаки (10-15 раз). Дыхание произвольное.
.Руки вперед - вверх - вдох, руки опустить через стороны вниз - выдох (2-3 раза).
.Скольжение ног по полу вперед и назад, не отрывая стопы от пола (6-8 раз). Дыхание произвольное.
.Развести руки в стороны - вдох, руки на колени, наклонить туловище вперед - выдох (3-5 раз).
.Сидя на краю стула, отвести в сторону правую руку и левую ногу - вдох. Опустить руку и согнуть ногу - выдох. То же сделать в другую сторону (6-8 раз).
.Сидя на стуле, опустить руки вдоль туловища. Поднимая правое плечо вверх, одновременно опустить левое плечо вниз. Затем изменить положение плеч (3-5 раз). Дыхание произвольное.
.Развести руки в стороны - вдох, руками подтянуть правое колено к груди и опустить его - выдох. Сделать то же, подтягивая левое колено к груди (4-6 раз).
.Сидя на краю стула, руки перевести на пояс. Расслабить туловище, свести локти и плечи вперед, опустить голову на грудь. Делая вдох - выпрямиться, развести локти и плечи, спину прогнуть, голову повернуть вправо. Расслабиться, голову на грудь. Продолжая делать упражнение, голову повернуть влево - выдох (4-6 раз).
.Спокойное дыхание (2-3 раза).
На этой подступени разрешаются настольные неазартные игры (шашки и др.), рисование, вышивание, плетение, макроме (при условии владения больным соответствующими навыками).
Перевод больных, состояние которых расценивается как I класс тяжести на Пб ступень, разрешается на 4-5-й день болезни, II класса - на 6-7-й, III - на 7- 8-й и IV - на 9-10-й день болезни. У больных в возрасте 61 года и старше или страдавших до настоящего ИМ артериальной гипертензией, сахарным диабетом (независимо от возраста) или перенесших ИМ (также независимо от возраста) указанный срок удлиняется на 2 дня. Это объясняется тем, что адаптационные возможности сердечнососудистой системы у лиц пожилого возраста обычно снижены ввиду диффузного кардиосклероза, атеросклеротического поражения периферического сосудистого русла, нарушений регуляторных механизмов как неврогенного, так и эндокринного звеньев.
Сопутствующая артериальная гипертензия (как предшествующая, так и сохраняющаяся в период ИМ) в связи с гипертрофией миокарда, функциональными и органическими изменениями периферических сосудов, увеличивающими нагрузку на миокард и меняющими характер реакции на тот или иной вид физической активности, предопределяет необходимость некоторого пролонгирования сроков расширения режима. Сахарный диабет со свойственными ему специфическими поражениями микроциркуляторного русла сердечной мышцы и периферии также удлиняет сроки активизации. Предшествующее поражение миокарда при повторном инфарцировании предполагает снижение функциональных свойств миокарда и обосновывает, таким образом, необходимость некоторой задержки расширения режима больного.
Предлагаемые сроки расширения режима в пределах II ступени активности - сугубо ориентировочные, окончательное решение о возможности дальнейшей активизации больного принимается только с учетом показателей, свидетельствующих о безопасности расширения режима при переводе больного с I ступени активности на II ступень. Перевод на II ступень активности возможен только при следующих условиях: физическая активность в объеме I ступени не вызывает патологической реакции на нагрузку, за период активности в пределах I ступени у больного не возникло никаких новых осложнений, на ЭКГ не появились признаки расширения зоны инфарцирования, не наблюдались тяжелые повторные приступы стенокардии, а АД стабилизировалось. При развитии этих симптомов перевод больного на следующую ступень активности откладывается до стабилизации состояния.
Ступень III включает период от первого выхода больного в коридор до первой его прогулки на улице. Активность в пределах III ступени разрешается больным при адекватной реакции на режим II ступени в разные сроки в зависимости от класса тяжести. Ориентировочные показания к переводу больного на III ступень активности: отсутствие новых осложнений, приближение сегмента ST к изоэлектрической линии и формирование коронарного зубца Т, отсутствие частых (более 5 раз в сутки) приступов стенокардии напряжения и отрицательной ортостатической реакции (снижение АД, значительная тахикардия, вестибулярные расстройства и симптомы ухудшения церебрального кровообращения при переводе больного в вертикальное положение).
Перевод больного на III ступень активности откладывают при выраженной недостаточности кровообращения (IIА стадия и выше), нарушениях атриовентрикулярной проводимости с приступами Адамса - Стокса - Морганьи или коллаптоидными состояниями, при частых пароксизмальных нарушениях ритма (до одного в день и чаще). Это обусловлено нежелательной перегрузкой сердечной мышцы, а также необходимостью более тщательного наблюдения за больным медицинским персоналом, что затруднено при относительно свободном режиме III ступени.
На IIIа ступени больному, помимо бытовых нагрузок, выполнявшихся на предыдущих ступенях, разрешается неограниченное по времени пребывание сидя в постели, на стуле, у стола и выход в коридор (первый раз под контролем инструктора ЛФК), пользование общим туалетом. Больной начинает гулять по коридору отделения вначале на небольшие расстояния (50-100 м 2 раза в день), а затем до 200 м 2-3 раза в день медленным шагом (до 70 шагов в минуту).
Прогулки совершают не ранее чем через 1 ½ -2 ч после приема пищи.
Лечебную гимнастику на этой подступени проводят в исходном положении сидя, используя комплекс упражнений № 2, описанный выше, но длительность каждого упражнения может постепенно увеличиваться. Занятия проводят индивидуально или малогрупповым методом с учетом индивидуальной реакции каждого больного на нагрузку.
Расширяется объем нагрузок при проведении досуга. Помимо чтения и настольных игр, разрешают вязание, изготовление безделушек из подручных средств, спичек и т. д. (исключая изометрические нагрузки), просмотр телевизионных передач не более 1 ½ ч (исключая передачи, вызывающие эмоциональное напряжение, отрицательные реакции).
Больные I класса тяжести этот объем нагрузок могут выполнять уже на 6-10-й день болезни, II класса - на 8-13-й, III класса - на 9-15-й день. Для больных IV класса тяжести срок перевода на III ступень активности определяется индивидуально.
У больных с сопутствующей артериальной гипертензией, у лиц пожилого возраста (старше 61 года) и при наличии сахарного диабета и ИМ в анамнезе (независимо от возраста) указанные сроки перевода на III ступень увеличиваются в среднем на 2 дня.
При адекватной реакции на нагрузки подступени «а» больного переводят на режим подступени «б». Ему разрешают прогулки по коридору без ограничения расстояний и времени, свободный режим в пределах отделения. К этому времени он полностью обслуживает себя, ему разрешают принимать душ (первый раз в дневное время под контролем ЧСС, АД, клинического статуса до и после душа). На IIIб ступени активности больной осваивает вначале один пролет, затем один этаж лестницы. Этот вид нагрузки требует тщательного контроля и осуществляется в первый раз обязательно в присутствии инструктора ЛФК, который должен информировать больного о соотношении дыхания и движения в процессе подъема на ступени и о правильности чередования движений рук и ног. Необходима оценка реакции ЧСС, АД, клинической симптоматики на этот вид нагрузки.
Первый подъем по лестнице лучше осуществлять под контролем телемониторирования, дающего возможность выявить не только реакцию ЧСС на нагрузку, но и нарушение ритма, снижение сегмента ST, отражающего развитие ишемии миокарда в ответ на данную нагрузку.
На IIIб ступени больному назначают комплекс лечебной гимнастики № 3, предусматривающий малогрупповые занятия, осуществляемые в положении сидя и стоя.
Основные задачи лечебной гимнастики - подготовить больного к выходу на прогулку, к дозированной тренировочной ходьбе и к полному самообслуживанию. Выполнение этого комплекса упражнений способствует щадящей тренировке сердечно-сосудистой системы.
В первые 2 дня уменьшают число повторений каждого упражнения и увеличивают интервалы для отдыха. Темп выполнения упражнений - медленный, с постепенным ускорением. Продолжительность занятия до 20 мин. Больным рекомендуют дополнительно самостоятельно выполнять комплекс № 1 в виде утренней гигиенической гимнастики или во второй половине дня.
Комплекс лечебной гимнастики № 3
Исходное положение - сидя на стуле.
1.Попеременное напряжение мышц рук и ног с последующим расслаблением их (2-3 раза). Дыхание произвольное.
2.Руки к плечам, локти в стороны - вдох. Руки на колени - выдох (3-4 раза).
.Перекат стоп с пятки на носок, одновременно сжимая пальцы в кулаки (12-15 раз). Дыхание произвольное.
.Сидя на краю стула скользить ногами по полу, двигая руками как при ходьбе (15-17 раз). Дыхание произвольное.
.Правую руку в сторону - вдох. Правой рукой коснуться левой ноги, выпрямляя ее вперед - выдох. Левую руку в сторону - вдох. Левой рукой коснуться правой ноги, выпрямляя ее вперед - выдох (6- 8 раз).
.Руки на поясе. Повороты туловища вправо и влево (8-10 раз). Дыхание произвольное. Отдых - походить по залу, в движении выполнить дыхательные упражнения - поднять руки вверх (вдох), опустить через стороны (выдох). Непродолжительная ходьба на носках, на пятках.
.Сидя на краю стула, пальцы рук соедините в замок. Потянуться руками вверх, прогнуться в поясничном отделе позвоночника (вдох), опустить руки вниз - выдох (6-7 раз).
.И.п. то же, что в упражнении 7, но руками опереться на сидение стула, ноги выпрямить вперед. Попеременные махи ногами вверх (6- 8 раз). Дыхание произвольное.
.Руки в стороны - вдох, руки вниз - выдох (2-3 раза).
.Руки в стороны - вдох. Руками подтянуть правое колено к груди - выдох. Руки в стороны - вдох. Руками подтянуть левое колено к груди - выдох (8-10 раз).
.И. п.- сидя на краю сиденья, руки к плечам. На счет раз - правым локтем коснуться правого колена (наклон туловища с поворотом (6-8 раз). На счет два - левым локтем коснуться левого колена. Дыхание произвольное. Это упражнение можно усложнить касанием правым локтем левого колена.
.И.п.- сидя на краю сиденья, ноги на ширине плеч, руки на коленях. Руки вверх - вдох. Наклонить туловище вперед, коснуться руками пола-выдох (3-4 раза). Отдых - походить по залу (1-2 мин).
.И.п. стоя за спинкой стула, опираясь руками о спинку. Вдох -правую руку вверх, левую ногу назад на носок. Выдох - вернуться в и.п., сменив положение рук и ног (6-8 раз).
.И.п.- то же, ноги шире плеч. Перенести тяжесть тела с одной ноги на другую (сгибая ее в коленном суставе). Дыхание произвольное (6-8 раз).
.И.п.- то же, ноги вместе. Маховые движения поочередно правой и левой ногой в сторону (4-6 раз). Дыхание произвольное. Отдых - походить по залу.
.И.п.- сидя на краю сиденья. Прислониться к спинке стула, раз вести в стороны руки и ноги - вдох. Сесть прямо, ноги согнуть - выдох (4-6 раз).
.И.п.- сидя на стуле, прислонившись к спинке его. Наклоны в стороны, пытаясь рукой коснуться пола (4-6 раз). Дыхание произвольное.
.И.п.- сидя на краю стула, правую руку вперед, вверх - вдох. Правую руку назад, вниз с поворотом туловища за рукой, головой проследить за движением руки - выдох. То же в другую сторону (3- 4 раза).
.И.п.- то же, руки на поясе. Круговые движения ногами по полу, меняя направление движения (8-10 раз). Отдых - походить по залу.
.И.п.- сидя на стуле, прислонившись к спинке его, руки на поясе, спина расслаблена, круглая, голова опущена. Руки в стороны, прогнуться, отодвинувшись от спинки стула - вдох, вернуться в и.п.- выдох (3-4 раза).
.И.п.- сидя, руки на коленях. Наклоны головы вперед, назад, вправо, влево - вращение головы. Повторить 2-3 раза каждую серию движений.
.И.п.- то же. Руки вперед, вверх - вдох. Руки через стороны вниз - выдох (2-3 раза).
.И.п.- сидя на стуле, руки на коленях, ноги врозь. Спокойное дыхание, постепенно расслабиться - выдох (2-3 раза).
Расширяется досуг. Помимо индивидуальных занятий кустарными работами, чтения, просмотра телевизионных передач, возможны групповые развлечения - настольные игры (не азартные!). Больному разрешается пользоваться телефоном, принимать посетителей (не только родственников, но и близких знакомых и сослуживцев, ориентированных о нецелесообразности посвящать больного в неприятные или сложные для него ситуации на работе).
Больные I класса тяжести могут выполнять описанный объем активности на 11-15-й день болезни; лица пожилого возраста, страдающие артериальной гипертензией, сахарным диабетом или перенесшие ранее ИМ, переводятся на III в ступень активности в среднем на 2 дня позже.
Больные II класса тяжести на эту подступень активности переводятся в среднем на 14-16-й, а III класса - на 16-18-й день болезни. При наличии у этих больных ИМ в анамнезе, артериальной гипертензии, сахарного диабета, а также у лиц пожилого возраста сроки активизации удлиняются на 3-4 дня.
Больным IV класса тяжести этот объем активности назначают в индивидуальные сроки.
Ступень IV назначается больным при появлении на ЭКГ тенденции к формированию рубцовой стадии ИМ. При формировании аневризмы сердца этот электрокардиографический признак теряет свою значимость.
Показания к переводу больного на IV ступень активности: благоприятная реакция сердечно-сосудистой системы на режим III ступени, отсутствие новых осложнений в период, непосредственно предшествующий переводу больного на новую ступень активности. При развитии новых осложнений перевод больного на следующую ступень откладывают до стабилизации состояния.
Частые приступы стенокардии, пароксизмальные нарушения ритма (1 раз в 2 дня и чаще), недостаточность кровообращения НБ стадии и выше, нарушения атриовентрикулярной проводимости с приступами Адамса - Стокса - Морганьи исключают возможность перевода больного на IV ступень активности.
Ступень IV (последняя для стационарного этапа) предусматривает расширение режима физической активности до уровня, на котором больной может быть переведен в специализированное отделение для долечивания больных ИМ кардиологического санатория. Начало IV ступени активности знаменуется выходом больного для прогулки на улицу. Первый выход непременно осуществляется под контролем инструктора ЛФК, анализирующего реакцию больного на все этапы этого вида нагрузки - одевание, выход на улицу, особенно в холодное время года, ходьба в темпе 70, затем 80 шагов в минуту. Больной на этой ступени активности совершает прогулки на расстояние 500-900 м медленным (70-80 шагов в минуту) темпе в 1-2 приема. Помимо реакции больного на нагрузку, необходимо учитывать также погодные условия. В сильный мороз, дождь, ветреную погоду прогулки совершать не следует.
На IV ступени активности больному назначают комплекс лечебной гимнастики № 4. Основное назначение комплекса - подготовить больного к переводу в местный санаторий для прохождения второго этапа реабилитации или к выписке домой под наблюдение участкового терапевта.
Период выполнения этого комплекса упражнений - один из наиболее продолжительных. К этому времени в основном завершается рубцевание пораженной части миокарда, включаются в действие компенсаторные механизмы кардиального и экстракардиального происхождения. Занятия проводятся групповые (по 6-8 человек).
На IVa ступени активности следует использовать примерно 3-4 упражнения, временно исключив наиболее нагрузочные и на координацию. Больным III и IV класса тяжести упражнения для рук и плечевого пояса (особенно в первые дни и в периоды некоторого ухудшения самочувствия) следует выполнять с малым числом повторений (2-4) или временно исключить. Больным I и II класса тяжести можно выполнять полный комплекс упражнений и усиливать нагрузку не только увеличивая число повторений и ускоряя темп движений, но и усложняя отдельные упражнения специальными приемами. С этой целью можно дополнительно включать ходьбу с высоким подниманием колена, маховые движения выпрямленной ногой, стоя боком к спинке стула, энергичные вращательные движения в плечевых суставах согнутых рук.
Во время выполнения упражнений ЧСС на высоте нагрузки может достичь 120-130 в минуту, т. е. сказывается тренирующее воздействие на сердечно-сосудистую систему и организм в целом. Особое внимание следует обращать на самочувствие больного и его реакцию на нагрузку. При проявлении жалоб на неприятные ощущения (боль в груди, одышка, усталость и т. д.) необходимо прекратить или облегчить технику выполнения упражнений, сократить число повторений и ввести дополнительно дыхательные упражнения.
Комплекс лечебной гимнастики № 4
1.И.п.- сидя на стуле. Руки к плечам - вдох, опустить руки вниз - выдох (4-5 раз).
2.И.п.- то же. Перекат стоп с пятки на носок с разведением ног в стороны, одновременно сжимать пальцы в кулаки, выполняя эти движения, сгибать руки поочередно в локтевых суставах (15-20 раз). Дыхание произвольное.
.И.п.- то же, руки в замок. Руки вверх, ноги выпрямить вперед (вверх не поднимать!) - вдох. Руки вниз, ноги согнуть - выдох (4-6 раз).
.И.п.- Сидя на краю стула. Скольжение ног по полу с движением рук, как при ходьбе (10-12 раз). Дыхание произвольное.
.И.п.- то же. Потянуться за руками вверх, встать со стула - вдох, Сесть - выдох (6-8 раз). Походить по залу на носках, высоко поднимай колени, в движении выполнить дыхательные упражнения (2- 3раза).
.И п.- стоя за спинкой стула, ноги на ширине плеч, руки к плечам. Вращение в плечевых суставах в одну и другую стороны (10- 15 раз). Дыхание произвольное.
.И.п.- то же, руки на поясе. Правую руку вперед, вверх - вдох. Муки назад, вниз (круг руками с поворотом туловища) - выдох (4-6 раз).
.И.п.- стоя за спинкой стула, ноги шире плеч, руки на спинке стула, Перенести тяжесть тела с ноги на ногу, сгибая ноги поочередно в коленях (6-8 раз). Дыхание произвольное.
.И.п.- стоя боком к спинке стула. Маховые движения ногой вперед - назад (8-10 раз). Дыхание произвольное. Отдых - походить по залу, в движении выполнить 2-3 дыхательных упражнения.
.И.п.- стоя за спинкой стула, руки на спинке стула. Перекат стопы с пятки на носок, прогибаясь вперед и выгибая спину при перехода на пятки, руки не сгибать (8-10 раз). Дыхание произвольное.
.И.п.- стоя за спинкой стула. Руки вверх - вдох. Наклон туловища вперед, руки через спинку стула на сиденье - выдох (6-8 раз).
.И.п.- стоя спиной к спинке стула на расстоянии полушага. Повороты туловища вправо и влево с касанием руками спинки стула (8-10 раз). Дыхание произвольное.
.И.п.- стоя перед сиденьем стула. Прямую правую ногу положить на сиденье. Руки вверх - вдох. Согнуть ногу в колене, вперед, стараясь коснуться коленом спинки стула, руки на колено - выдох. То же - другой ногой (6-10 раз). Отдых.
.И.п.- стоя за спинкой стула, ноги вместе, руки на поясе. Правую ногу отвести в сторону на носок, левую руку вверх - вдох. Наклон в правую сторону - выдох. То же - в другую сторону (6-8 раз).