Кинезотерапия в комплексе реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда

  • Вид работы:
    Дипломная (ВКР)
  • Предмет:
    Медицина, физкультура, здравоохранение
  • Язык:
    Русский
    ,
    Формат файла:
    MS Word
    103,71 kb
  • Опубликовано:
    2012-03-06
Вы можете узнать стоимость помощи в написании студенческой работы.
Помощь в написании работы, которую точно примут!

Кинезотерапия в комплексе реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда

Министерство образования Российской Федерации

Чувашский государственный университет им И. Н. Ульянова

Медицинский институт

Кафедра травматологии

Зав. кафедрой: д.м.н. проф. В.П. Бойков

Курс лечебной физической культуры




Курсовая работа

Кинезотерапия в комплексе реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда




Выполнил: студент гр.М-01-06 (1)

Якунина Е. В.

Преподаватель: Н.М. Степанова




Чебоксары

Содержание

Введение

Общие аспекты реабилитации при ишемической болезни сердца.

Виды реабилитации

Основные принципы поэтапной системы реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда

Фазы реабилитации

Стационарный этап реабилитации больных острым инфарктом миокарда

Классификация тяжести состояния больных

Методы контроля адекватности физической нагрузки

Психологическая реабилитация

Реабилитационные мероприятия в фазе выздоровления

Классификация тяжести состояния больных инфарктом миокарда на санаторном этапе

Физическая реабилитация

Психологическая реабилитация

Программа физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда

Длительные физические тренировки больных ишемической болезнью сердца

Список использованной литературы

Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - заболевание, в основе которого лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и уровнем его поступления с коронарным кровотоком.

Выделяют следующие формы течения ИБС:

·Стабильная стенокардия

·Безболевая ишемия миокарда

·Вариантная стенокардия

·Вазоспастическая стенокардия

·Нестабильная стенокардия

·Инфаркт миокарда

·Сердечная недостаточность

·Нарушения ритма сердца

·Внезапная смерть

ФК тяжести СС напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов

ФКПризнакиI«Обычная повседневная физическая активность» ( ходьба или подъем по лестнице) не вызывает приступов стенокардии. Приступ стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной ФН.II«Небольшое ограничение обычной физической активности», что означает возникновение стенокардии в результате быстрой ходьбы или быстрого подъема по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или под влиянием эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъема с постели; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.III«Выраженное ограничение обычной физической активности» - приступ стенокардии возникает в результате ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.IV«Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений» - приступ стенокардии может возникнуть в покое.ИБС в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах. В настоящее время ССЗ играют решающую роль в эволюции общей смертности в России. Смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составила в 2002 г 56% смертности от всех причин. Из них около половины приходится на смертность от ИБС. Одновременно в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий наметилась устойчивая тенденция к снижению смертности от ИБС, резко отличаясь от ситуации в России, где, напротив, наблюдается рост этого показателя.

ИБС может дебютировать остро возникновением ИМ или даже ВС, но нередко она сразу переходит в хроническую форму. В таких случаях одним из ее основных проявлений является стенокардия напряжения. По данным Фремингемского исследования, стенокардия напряжения служит первым симптомом ИБС у мужчин в 40,7% случаев, у женщин - в 56,5%. По данным ГНИЦ профилактической медицины, в Российской Федерации почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС. Как показало международное исследование ATP-Survey (Angina Treatment Patterns), проведенное в 2002 г в 9 странах Европы, в т.ч. в 18 центрах России, среди российских пациентов преобладали больные стенокардией II и III ФК, причем последних почти в два раза больше, чем в других странах, участвующих в исследовании. Следует иметь в виду, что стенокардия как первая манифестация ИБС встречается почти у 50% больных.

Снижение избыточной массы тела у больных ИБС имеет не только профилактическое, но и лечебное значение. При снижении веса у них уменьшается одышка при ФН, значительно реже возникают приступы стенокардии, повышается физическая работоспособность согласно субъективным ощущениям и результатам нагрузочных проб (ВЭМ, тредмил), наблюдается антигипертензивный эффект, улучшаются настроение, трудоспособность, сон. Одновременно наблюдается положительная динамика при ДЛП, в частности, снижается содержание ХС и ТГ в плазме крови, а при наличии СД 2 типа уменьшаются ГИ и ИР. Все это способствует улучшению клинического состояния и прогноза жизни, снижает частоту развития осложнений - ИМ и МИ. Главную роль в снижении избыточной МТ у больных ИБС играет планомерное и длительное уменьшение калорийности диеты. При сбалансированном питании по основным компонентам пищи калорийность суточного рациона должна быть уменьшена в среднем на 400-500 ккал. В рекомендациях по питанию особое внимание должно быть уделено ограничению потребления поваренной соли, которое препятствует задержке жидкости в организме и снижает АД.

Базовая программа реабилитации больных ИБС включает в себя следующие пункты:

1.Дополнительная диагностика функционального класса пациента.

2.Консультация кардиолога, психотерапевта (медицинского психолога)

.Разработка программы реабилитации с учетом ФК, данных лабораторного исследования и заключения консультантов.

3.1. Лечебная гимнастика с индивидуальной нагрузкой.

3.2.Оздоровительные физические нагрузки, включая тренировки на велоэргометре, спортивные игры, ходьбу, бег в индивидуальном режиме для пациентов 1 и 2-го ФК.

.3.Физические тренировки в домашних условиях по индивидуальной программе.

.4.Курс массажа воротниковой зоны и груди.

.5.Курс висцерального массажа.

.6.Курс психотерапии.

.7.Подбор лекарственной терапии, фитотерапии, физиотерапии.

.8.Курс гирудотерапии (по показаниям и по возможности).

4.Диетотерапия, подбор оптимального режима питания. Динамический контроль эффективности реабилитации, диспансерное наблюдение.

Основным методом физической реабилитации больных ИБС являются дозированные физические тренировки. Существуют контролируемые (групповые и индивидуальные), неконтролируемые или частично контролируемые ДФТ. Первые обычно проводят в лечебно-профилактических учреждениях - в поликлинике, кардиологическом диспансере, санатории под непосредственным наблюдением врача - специалиста по лечебной физкультуре, а вторые - в домашних условиях по индивидуальному плану при самоконтроле, но с обязательными периодическими осмотрами больного участковым врачом и консультированием специалистом по лечебной физкультуре.

Назначая ДФТ, врач решает следующие задачи:

·оптимизировать функциональное состояние сердечнососудистой системы пациента с помощью включения кардиальных и экстракардиальных механизмов компенсации;

·улучшить самочувствие больного;

·повысить толерантность к ФН;

·замедлить прогрессирование ИБС, предупредить возникновение обострений и осложнений;

·возвратить больного к профессиональному труду и увеличить его возможности самообслуживания;

·уменьшить дозы антиангинальных препаратов.

Противопоказаниями к назначению ДФТ служат:

·нестабильная стенокардия;

·нарушения сердечного ритма - постоянная или часто возникающая пароксизмальная форма мерцания, трепетание предсердий, парасистолия, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II-III степени;

·АГ II и III степеней (АД > 180/100 мм рт.ст.) по классификации ВОЗ/МОАГ 1999г;

·СН IV ФК;

·патология опорно-двигательного аппарата;

·тромбоэмболии в анамнезе.

Существуют относительные противопоказания к назначению ДФТ: возраст больных > 70 и связанные с ним трудности психологического контакта; СС IV ФК; СН, проявляющаяся кардиомегалией; снижение АД при незначительных ФН или отсутствие его прироста.

Определение тренировочной нагрузки начинают с установления пороговой мощности. Для этого больному проводят ступенчатую, непрерывно возрастающую ВЭМ пробу. Тренирующие ФН в целях безопасности должны в среднем составлять около 70% от пороговых. При этом желательно, чтобы на первом этапе ДФТ нагрузки составляли 50-60% от исходной пороговой мощности, а в последующем постепенно увеличивались до 70% и даже 80%. Для контроля за уровнем ФН целесообразно использовать ЧСС. Ориентировочно она должна быть на 10-12 уд/мин ниже того уровня, при котором возникают ангинозная боль, одышка, сердцебиение, ощущение усталости или ишемические изменения на ЭКГ.

ДФТ у больных СС дозируют в зависимости от ФК. У больных стенокардией I ФК их проводят 4-5 раз в неделю. В амбулаторных условиях основой ДФТ должны быть ходьба, лыжные прогулки, плавание (по выбору пациента). Упражнения в основном выполняют в стабильном темпе, однако, допустимы в процессе тренировки ускорения. После 6-7 недель тренировок, при отсутствии ангинозных приступов, можно включать более интенсивные ФН (лыжи, короткий бег трусцой, игры). В случае ухудшения состояния больного ДФТ прекращают и после отдыха в несколько дней занятия возобновляют, постепенно наращивая их длительность и интенсивность. Каждые 2-3 месяца больной должен пройти врачебный осмотр, ему выполняются ЭКГ и ВЭМ исследования. Даже при хорошем самочувствии пациенту рекомендуют избегать внезапных ускорений движения, тяжелых ФН и быстрой ходьбы сразу после еды.

Основой ФН для больных стенокардией II ФК служит ходьба по правилам тренировки на выносливость. Тренировочные занятия следует проводить не менее 3-4 раз в неделю продолжительностью 45-60 мин. Главная часть тренировок - ходьба под контролем ЧСС. Ходить следует с постоянной скоростью, однако допустимы минутные ускорения. Помимо этого в режиме больных следует предусмотреть ежедневные прогулки без тренировочных задач. Во время таких прогулок больному необходимо проходить не менее 5-7 км. Прогулки прерываются лишь при ухудшении самочувствия больного и возобновляются после отдыха, но с меньшей нагрузкой и первые дни под защитой медикаментов. Один раз в две недели необходимы контроль врача и регистрация ЭКГ. Увеличивать объем нагрузок за счет скорости ходьбы следует очень осторожно, не чаще одного раза в неделю и обязательно с учетом реакции больного. После 6-7 недель регулярных занятий можно рекомендовать больному бег трусцой в течение нескольких минут. Еще через 2-3 месяца допускаются под контролем состояния гемодинамики лыжные прогулки, плавание и даже катание на коньках. После каждых 2-4 месяцев занятий желательны контрольные ВЭМ пробы.

Для больных стенокардией III ФК терапия с помощью ДФТ начинается в период урежения ангинозных приступов и обязательно проводится на фоне приема антиангинальных средств. Основным тренирующим воздействием в этом случае является медленная ходьба без ускорений в темпе ниже болевого порога; при улучшении состояния можно считать вполне удовлетворительным достижение скорости ходьбы 3-3,5 км/ч. Длительность такой тренировки в зависимости от состояния больного может составлять от 20 до 60 мин. Помимо этого в домашних условиях рекомендуется больному 1-2 раза в день выполнять дыхательные и легкие физические упражнения, не реже одного раза в 5 дней показаны дни отдыха.

Возможности физической реабилитации больных стенокардией IV ФК резко ограничены. Однако пешеходные прогулки в темпе до 60-70 шагов в минуту, индивидуально подобранная лечебная гимнастика в щадящем режиме длительностью 15-20 минут с контролем ЧСС в зоне безопасной частоты могут быть рекомендованы больному. Хорошо отрегулированная антиангинальная терапия - необходимый фон для таких тренировок.

В результате индивидуально подобранных тренировок улучшение можно прогнозировать у 60-65% больных стенокардией. Оно проявляется урежением приступов стенокардии и увеличением повседневной физической активности, уменьшением количества потребляемых таблеток нитроглицерина, принимаемых больными в течение суток. Существенно повышается толерантность к ФН.

реабилитация ишемическая болезнь инфаркт миокард

Общие аспекты реабилитации при ишемической болезни сердца

Термин «реабилитация» происходит от латинского «habilis» - способность, «rehabilis» - восстановление способности. Реабилитация представляет собой комплекс координирование проводимых мероприятий медицинского, физического, психологического, педагогического, социального характера, направленных на наиболее полное восстановление здоровья, психологического статуса и трудоспособности лиц, утративших эти способности в результате заболевания. Эта цель достигается путем выявления резервных возможностей организма и стимуляции его физических, психологических и профессиональных возможностей. Таким образом, одной из особенностей реабилитации является ее многоплановость, необходимость привлечения для ее реализации специалистов разных отраслей знаний.

Совершенно обоснованно о реабилитации в кардиологии говорят как о науке и искусстве восстановления личности до уровня ее социальной активности, соответствующей возможностям ее сердечно-сосудистой системы.

Виды реабилитации

Исходя из многоплановости задач реабилитации, ее условно делят на так называемые виды или аспекты реабилитации: медицинский, физический, психологический, социально-экономический и профессиональный.

Медицинский аспект реабилитации представляет собой комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление и развитие физиологических функций больного, на выявление его компенсаторных возможностей с тем, чтобы обеспечить в дальнейшем условия для возвращения его к активной самостоятельной жизни. Этот аспект реабилитации связан с лечебными мероприятиями на протяжении всего наблюдения за больным и включает в себя вопросы наиболее ранней госпитализации, назначения медикаментов, ограничивающих размеры зоны некроза за счет коррекции метаболических процессов в периинфарктной зоне, оказывающих влияние на метаболизм во внеинфарктных отделах миокарда, ускоряющих формирование постинфарктного рубца, предупреждающих и ликвидирующих осложнения, а позже - после возвращения больного к трудовой деятельности - организации активного диспансерного наблюдения и систематического профилактического лечения, включая меры вторичной профилактики (гипотензивная, гиполипидемическая, антиаритмическая, антикоагулянтная терапия и др.).

Физический аспект реабилитации направлен на восстановление физической работоспособности больных инфарктом миокарда (ИМ), что обеспечивается своевременной и адекватной активизацией больных, ранним назначением лечебной гимнастики, затем лечебной физической культуры (ЛФК), дозированной ходьбы, а в более позднем периоде - физических тренировок (контролируемых и неконтролируемых). Физический аспект реабилитации занимает особое место в системе реабилитации, поскольку восстановление способности больных удовлетворительно справляться с физическими нагрузками, встречающимися в повседневной жизни и на производстве, составляет основу всей системы реабилитации.

Психологический аспект реабилитации. Изучение характера и выраженности психических нарушений, нередко развивающихся при ИМ, и своевременная их коррекция - одна из задач этого аспекта реабилитации. Однако и при нормальном психическом состоянии особенности личности и установки больного оказывают значительное влияние на отношение его к лечению, к врачебным рекомендациям, к выполнению реабилитационных мероприятий, во многом определяют уровень социальной активности больного в дальнейшем. Задача врача - предотвратить и ликвидировать психические изменения и создать условия для психологической адаптации больного к изменившейся в результате болезни жизненной ситуации.

Профессиональный аспект реабилитации. Вопросы трудоустройства, профессионального обучения и переобучения, определения трудоспособности больных составляют предмет профессионального аспекта реабилитации.

Социально-экономический аспект реабилитации включает вопросы взаимоотношений больного и общества, больного и семьи, пенсионного обеспечения.

Профессиональная и социально-экономическая реабилитация состоит в том, чтобы вернуть больному экономическую независимость и социальную полноценность. Эти задачи решаются не только медиками (лечащими врачами, психологами), но и учреждениями социального обеспечения, а также «Школами для больных, перенесших ИМ, и их родственников».

Только комплексное решение всех аспектов реабилитации может обеспечить эффективность системы реабилитации в целом.

Основные принципы поэтапной системы реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда

Наиболее полно задачи реабилитации могут быть решены в том случае, если будет осуществляться единая стратегия и тактика реабилитационных мероприятий. В социалистических странах, в том числе и в нашей стране, где функционируют общедоступная бесплатная медицинская помощь и централизованное планирование* здравоохранения, для этого имеются все условия. Именно поэтому в нашей стране в настоящее время в рамках кардиологической службы успешно внедряется в практическое здравоохранение государственная поэтапная комплексная система реабилитации больных, перенесших ИМ. Основными принципами ее являются: раннее начало, комплексное использование всех видов реабилитации, непрерывность и преемственность между фазами, включение в процесс реабилитации всех больных, перенесших ИМ, осуществление всех реабилитационных мероприятий за счет государства.

Важный фактор, предопределяющий эффективность реабилитационных мероприятий,- раннее проведение их. С момента поступления больного под наблюдение врача, иногда еще в домашних условиях и в машине скорой помощи, начинает реализоваться медикаментозный аспект реабилитации - назначение лизирующих препаратов, антикоагулянтов, медикаментов для ограничения зоны некроза, улучшения функции внеинфарктных участков сердечной мышцы, предупреждения осложнений.

После ликвидации ангинозного статуса и тяжелых осложнений острого периода (кардиогенный шок, отек легких, тяжелые формы нарушений ритма) еще в период пребывания больного в блоке интенсивного наблюдения (на 2-3-й день болезни) назначают лечебную гимнастику. С первых часов пребывания больного в стационаре лечащий врач, а позже психотерапевт осуществляют психотерапевтические мероприятия.

Важной чертой системы реабилитации, применяемой у нас в стране, является комплексное использование различных ее видов во всех фазах. В первой (больничной) фазе реабилитации основное внимание уделяется медицинскому, физическому и психологическому ее видам, причем осуществляются они в комплексе, в зависимости от реакции больного на мероприятия каждого из указанных выше видов реабилитации. В том или ином объеме уже в этой фазе затрагиваются проблемы социально-экономического и профессионального аспектов.

Во второй и третьей фазах реабилитации все ее виды реализуются целиком, но с учетом специфики фазы.

Для поэтапной системы реабилитации характерны непрерывность и преемственность между фазами. Больного ИМ из стационара непосредственно направляют в отделение восстановительного лечения кардиологического санатория, а из санатория - под наблюдение кардиолога или участкового терапевта. Таким образом, больной находится под постоянным наблюдением врачей, осуществляющих все реабилитационные мероприятия в комплексе с учетом реакции больного на предшествующий реабилитационный этап, о чем полная информация, записанная в реабилитационной карте, передается из стационара в санаторий, а оттуда - в поликлинику, благодаря чему и реализуется принцип преемственности.

500 мест в специализированных отделениях восстановительного лечения в кардиологических санаториях позволяют осуществить санаторную фазу реабилитации практически всем больным, перенесшим ИМ и не имеющим медицинских противопоказаний к лечению в санатории.

Все реабилитационные мероприятия, включая пребывание больного в санатории, различные виды физических тренировок и т. д., проводятся бесплатно, за счет государства, что делает реальным включение в систему реабилитации всех больных ИМ. Эта крайне важная особенность нашей системы реабилитации, в корне отличающая ее от функционирующих в капиталистических странах, может быть реализована только в условиях социалистического строя.

Еще одной отличительной чертой нашей системы реабилитации больных ИМ является фактор индивидуализации при ее осуществлении. Разработка четырех видов программ реабилитации для каждой из фаз в зависимости от принадлежности больного к одному из четырех классов тяжести или функциональных классов (в более позднем периоде наблюдения) обеспечивает включение в реабилитационные мероприятия в том или ином объеме всех больных, перенесших ИМ.

Фазы реабилитации

В соответствии с рекомендациями ВОЗ процесс реабилитации подразделяют на 3 фазы: больничную, выздоровления и поддерживающую. В рамках каждой из этих фаз решаются в том или ином объеме задачи каждого вида реабилитации. Эффективность всей системы реабилитации больного, перенесшего ИМ, определяется тем, насколько успешно будут решаться задачи каждой из фаз реабилитации. При этом от того, какие задачи ставятся перед каждой из фаз реабилитации, зависят продолжительность фазы и ее организационная структура.

Больничная (стационарная) фаза реабилитации. Во многих странах перед больничной (первой) фазой реабилитации стоит задача лишь устранения осложнений и стабилизации состояния больного. Это связано с высокой стоимостью пребывания больного в специализированном кардиологическом отделении (тем более в блоке интенсивного наблюдения) и стремлением к максимальному сокращению пребывания больного в стационаре. Нередко этот срок ограничивается 8-11 днями.

Целью больничной фазы реабилитации в наших условиях является восстановление физического и психологического состояния больного настолько, чтобы он был подготовлен к проведению второй фазы реабилитации в санатории или при наличии противопоказаний - в домашних условиях. Задачи больничной фазы реабилитации, реализуемой в условиях кардиологического или терапевтического отделения стационара, решаются в рамках каждого из видов реабилитации.

Санаторная (вторая) фаза реабилитации. По завершении больничной фазы реабилитации больной оказывается подготовленным к выполнению программы фазы выздоровления, которая осуществляется в специализированных реабилитационных отделениях местных кардиологических санаториев, являющихся по своим задачам и оснащенности загородными реабилитационными центрами. Направляют больных в эти отделения по бесплатным путевкам на 24 дня с оплатой больничного листка. Эта фаза реабилитации является по существу рубежом между периодом, когда человек находится в статусе больного и возвращением его в семью, к активной деятельности, к тем, подчас, жизненным неурядицам и сложностям, которые могли быть одной из причин ИМ.

Однако определенная категория больных, перенесших ИМ, не может быть направлена в реабилитационное отделение санатория ввиду тяжести состояния, поэтому разработаны противопоказания, которые необходимо учитывать при осуществлении второй фазы реабилитации.

Основная цель этой фазы реабилитации - подготовить больного к активной жизни - возвращению в семью, к рациональной перестройке жизненного уклада, изменению некоторых привычек, к систематическому проведению профилактических мероприятий, включая вторичную профилактику. Задачи физического, психологического и других аспектов реабилитации решаются в этой фазе на новом по сравнению с больничным этапом уровне.

Поддерживающая (третья) фаза реабилитации. По завершении фазы выздоровления больной вступает в третью фазу реабилитации, целью которой является поддержание достигнутого в санатории уровня физической работоспособности с некоторым ее увеличением у ряда больных, завершение психологической реабилитации больных уже в условиях возобновления его социальной жизни и предупреждение прогрессирования ишемической болезни сердца (ИБС), развития повторного ИМ путем осуществления мероприятий по вторичной профилактике. Проблему организации третьей фазы реабилитации на уровне практического здравоохранения сегодня еще нельзя считать решенной. Целесообразно осуществлять третью фазу реабилитации больного, перенесшего ИМ, в течение первого года наблюдения врачом кардиологического кабинета с последующей передачей больного под наблюдение участкового терапевта при условии периодических консультаций и контроля со стороны кардиолога.

В обязанности врача кардиологического кабинета должны входить систематический контроль за клиническим состоянием больного, за уровнем липидов сыворотки крови, медикаментозное лечение, проведение психологической реадаптации больного с использованием «малой психотерапии», организация работы «Школы для больных, перенесших ИМ, и их родственников», очень важный раздел деятельности по экспертизе трудоспособности, а также оценка функционального состояния больного с помощью специалистов кабинета функциональной диагностики. Физические аспекты реабилитации и вторичная профилактика в этой фазе должны осуществляться с помощью специалистов создающихся в настоящее время межполиклинических и межрайонных многопрофильных отделений восстановительного лечения, в составе которых целесообразно было бы создать кардиологическую группу реабилитиции, либо силами районных врачебно-физкультурных диспансеров. Эти учреждения могли бы организовать для лиц малоподвижных профессий группы физических тренировок, проводимых в зале, для других - домашние тренировки с периодическим контролем специалистами, с электрокардиографическим контролем по телефону (такой опыт в ВКНЦ уже есть), для третьих приемлемой может оказаться тренировочная ходьба, темп которой должен периодически контролироваться и т. д.

Важная координирующая роль отводится реабилитационной комиссии, в состав которой должны входить врач кардиологического кабинета, специалист отделения восстановительного лечения или врачебно-физкультурного диспансера (инструктор или врач ЛФК, специалист по трудотерапии, психолог).

Принцип индивидуализации при проведении реабилитации сохраняется и в этой фазе. В работах сотрудников ВКНЦ РАМН показано, например, что энергетическая ценность одного и того же упражнения у здоровых лиц или больных I функционального класса оказывается меньше, чем у больных более тяжелого II функционального класса. В отделении реабилитации ВКНЦ РАМН создана функциональная классификация больных ИБС, позволяющая на основании данных велоэргометрии (число метаболических единиц, «двойное произведение», мощность последней ступени нагрузки) и таких клинических показателей, как выраженность стенокардии и недостаточности кровообращения, отнести больного к одному из четырех функциональных классов.

Информативность этой классификации верифицируется данными коронароангиографии, показывающими, что у больных с Наиболее тяжелым (IV) функциональным классом в большем проценте случаев выявляют поражение трех коронарных артерий и акинезию стенки левого желудочка.

Для каждого из четырех функциональных классов разработана ориентировочная программа реабилитации,

включающая различный уровень нагрузок производственного, бытового и тренирующего характера. Индивидуализация программ физической реабилитации и на этом этапе обеспечивает ее безопасность и тренирующий эффект.

Решение всех задач третьей фазы реабилитации возможно только при отработке организационной структуры ее в условиях районной поликлиники.

Важным фактором, обеспечивающим эффективность реабилитации в целом, является реализация принципа преемственности между фазами, что достигается занесением полной информации о клиническом, физическом и психологическом статусе больного на каждом из этапов реабилитации в этапный эпикриз.

Стационарный этап реабилитации больных острым инфарктом миокарда

В период пребывания больного ИМ в стационаре решается ряд важнейших проблем реабилитации, предопределяющих, подчас, сроки осуществления всех последующих восстановительных мероприятий и их эффективность. Задачи стационарной фазы реабилитации: предупреждение и устранение осложнений, ограничивающих восстановительные мероприятия, нормализация или достижение оптимального для данного больного состояния и стабилизация основных клинических, инструментальных и лабораторных показателей, формирование такого уровня физической активности больного, при котором он мог бы обслуживать себя, подниматься на один этаж по лестнице и совершать прогулки до 2-3 км в 2-3 приема в течение дня без существенных отрицательных реакций.

Важной задачей является формирование адекватной психологической реакции больного на ИМ и предупреждение и лечение у этих больных психических нарушений, нередко возникающих в острой фазе заболевания. В этой фазе должны решаться также вопросы перестройки привычек и жизненного уклада, взгляда на жизнь больного с помощью бесед, в рамках программы «Школы для больных, перенесших ИМ, и их родственников».

Таким образом, на стационарном этапе должны решаться многие аспекты реабилитации - медицинского, физического, психологического и в известной мере социального плана. Этим определяется некоторая пролонгированность периода пребывания больного ИМ в больнице.

Приобретенный опыт ускоренной активизации больных ИМ, более широкое использование информативных методов контроля за адекватностью нагрузок и, конечно же, имеющаяся у нас в стране возможность направления больных непосредственно из стационара для осуществления второй фазы реабилитации в специализированные отделения для долечивания кардиологических санаториев позволили сократить сроки пребывания больных в стационаре до 20-30 дней при неосложненном течении ИМ.

Физическая реабилитация больного ИМ на стационарном этапе - основной раздел программы. Отличительными особенностями программ физической реабилитации больных ИМ на этом этапе в настоящее время являются ранняя активизация и относительно более ранняя выписка из стационара по сравнению с недавними временами, а также применение индивидуализированных программ реабилитации, что особенно важно для больных с осложненным течением заболевания. Использование индивидуализированных программ реабилитации уже на стационарном этапе - характерная черта организации стационарного этапа реабилитации у нас в стране.

Классификация тяжести состояния больных

Ставя перед собой задачу создания классификации тяжести состояния больных ИМ на стационарном этапе реабилитации с целью разработки соответствующих данному классу тяжести программ реабилитации, мы считали необходимым учитывать приемлемость такой классификации для практического здравоохранения. Нами глубоко исследованы особенности состояния в покое и при нагрузке центральной гемодинамики, функции сердца, процессов микроциркуляции, транспорта и утилизации кислорода на периферии и т. д. у больных ИМ различного течения с разными осложнениями и при сочетании с другими заболеваниями. Мы попытались сопоставить полученные данные с общепринятыми клиническими показателями, чтобы сделать эту классификацию доступной для врача.

В основу классификации положены сочетания таких основных показателей, как обширность и глубина ИМ (мелкоочаговый, крупноочаговый нетрансмуральный, трансмуральный или циркулярный субэндокардиальный), так и характер осложнений и выраженность коронарной недостаточности.

Мелкоочаговый характер поражения миокарда отражает, возможно, меньшую степень снижения функциональных свойств сердечной мышцы, хотя последнее может зависеть и от других условий (повторность инфарцирования, предшествующий диффузный кардиосклероз, сопутствующая артериальная гипертония и т. д.). Тем не менее

сам факт мелкоочагового поражения миокарда позволяет предполагать более быстрое восстановление функциональной способности сердечной мышцы и, следовательно, возможность более активной физической реабилитации больного. Однако отнесение больного к тому или иному классу тяжести определяется сочетанием характера поражения миокарда с выраженностью коронарной недостаточности и тяжестью осложнений.

Развитие у больного крупноочагового нетрансмурального ИМ предопределяет отнесение его к более тяжелому классу, поскольку предполагает поражение более крупного ствола коронарной артерии и выключение из акта сокращения большого участка миокарда с большей вероятностью формирования его недостаточности. Трансмуральный ИМ свидетельствует о значительном поражении коронарного русла, выключения из акта сокращения больших участков сердечной мышцы, о возможности развития постинфарктной аневризмы. Все это создает условия для развития недостаточности кровообращения (особенно при активизации), выявления коронарной недостаточности при меньших физических нагрузках, а также нарушений ритма. В связи с этим больных с трансмуральным ИМ даже при неосложненном течении заболевания и отсутствии клинических признаков коронарной недостаточности относят к тяжелому - III классу.

Формирование субэндокардиального циркулярного ИМ прогностически также неблагоприятно, как и трансмурального, а иногда (особенно у лиц пожилого возраста) течение его оказывается и более тяжелым, чем трансмурального. Это вполне объяснимо, поскольку обширность поражения сердечной мышцы в большей степени снижает функциональные способности сердечной мышцы и; кроме того, отражает более распространенное поражение коронарного русла, предопределяя большую возможность развития коронарной недостаточности. В связи с этим больных с субэндокардиальным циркулярным ИМ следует относить к III классу тяжести независимо от наличия и выраженности коронарной недостаточности и осложнений. Учитывая большое влияние осложнений на течение ИМ и на приемлемость и безопасность тех или иных. мероприятий по физической реабилитации, мы условно разделили осложнения ИМ на 3 группы.

Осложнения первой группы:

а) редкая экстрасистолия (не более одной экстрасистолы в минуту), экстрасистолия частая, но прошедшая как эпизод;

б) атриовентрикулярная блокада I степени, существовавшая до развития настоящего ИМ;

в) атриовентрикулярная блокада I степени только при заднем ИМ;

г) синусовая брадикардия;

д) недостаточность кровообращения без застойных явлений в легких, печени, нижних конечностях;

е) перикардит эпистенокардический;

ж) блокада ножек пучка Гиса (при отсутствии атриовентрикулярной блокады).

К более тяжелым относятся осложнения второй группы:

а) рефлекторный шок (гипотензия);

б) атриовентрикулярная блокада выше I степени (любая) при заднем ИМ;

в) атриовентрикулярная блокада I степени при переднем ИМ или на фоне блокады ножек пучка Гиса;

г) пароксизмальные нарушения ритма, за исключением желудочковой пароксизмальной тахикардии;

д) миграция водителя ритма;

е) экстрасистолия частая (более одной экстрасистолы в минуту) или политопная, или групповая, или типа R на Т, длительные (в течение всего периода заболевания) или часто повторяющиеся эпизоды;

ж) недостаточность кровообращения IIА стадии;

з) синдром Дресслера;

и) гипертонический криз (за исключением криза в острейшем периоде болезни);

к) стабильная артериальная гипертензия (систолическое давление 200 мм рт. ст., диастолическое- 110 мм рт. ст.).

Рефлекторный шок, развивающийся в острейшем периоде заболевания и являющийся обычно реакцией на болевой синдром, быстро купируемый не отражает, как правило, серьезности поражения миокарда и не предопределяет тяжесть последующего течения заболевания. Поэтому, хотя он и требует незамедлительного вмешательства и вначале не всегда сразу удается дифференцировать его от кардиогенного шока, впоследствии его относят к осложнениям второй группы. Атриовентрикулярная блокада выше I степени даже при заднем ИМ заставляет расценивать состояние как осложнение второй группы. Учитывая тяжелую прогностическую значимость нарушений предсердно-желудочковой проводимости при передней локализации ИМ, атриовентрикулярная блокада даже I степени при такой локализации ИМ рассматривается как осложнение второй группы, особенно если это имеет место на фоне блокады ножек пучка Гиса. В остром периоде ИМ нередко развиваются приступы наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, прогностическая значимость которых в плане внезапной смерти не выявлена, но которые тем не менее при повторном возникновении ухудшают течение заболевания и ограничивают проведение реабилитационных мероприятий. Этот вид нарушений включен во вторую группу осложнений, так же как и часто повторяющиеся эпизоды или длительный период частой (более одной экстрасистолы в минуту) экстрасистолии (желудочковой, наджелудочковой), политопной, групповой или типа R на Т, а также миграция водителя ритма.

Недостаточность кровообращения НА стадии, отражая четкое снижение функциональных свойств сердечной мышцы, ограничивающая проведение мероприятий по физической реабилитации, отнесена к этой группе осложнений. В связи с вариабельностью тяжести синдрома Дресслера отнести его к той или иной группе сложно, однако непрогнозируемость выраженности симптоматики этого осложнения требует включения его во вторую группу осложнений.

Артериальная гипертензия (повышение систолического давления до 200 мм рт. ст. и выше и диастолического до 110 и выше), а также гипертонические кризы в значительной степени осложняют течение ИМ и проведение реабилитационной программы в связи с дополнительной нагрузкой на миокард, что обосновывает включение этого осложнения во вторую группу. Развитие гипертонического криза только в острейшем периоде заболевания не влияет на последующее течение болезни и поэтому не включается в число осложнений, изменяющих темп активизации.

Самые тяжелые осложнения - третьей группы. К ним относятся:

а) рецидивирующее, пролонгированное течение ИМ;

б) состояние клинической смерти;

в) полная атриовентрикулярная блокада;

г) атриовентрикулярная блокада выше I степени при переднем ИМ;

д) острая аневризма сердца;

е) тромбоэмболия различных органов;

ж) истинный кардиогенный шок;

з) отек легких;

и) недостаточность кровообращения;

к) тромбоэндокардит;

л) желудочно-кишечное кровотечение;

м) желудочковая пароксизмальная тахикардия;

н) сочетание двух и более осложнений второй группы.

При пролонгированном, рецидивирующем течении ИМ всю программу физической реабилитации приходится осуществлять не только замедленно, с интервалами, но подчас и с возвратом к начальным ступеням активизации.

Развившаяся в остром или тем более в последующем периоде заболевания .клиническая смерть отражает обычно значительное поражение сердечной мышцы и состояние электрической нестабильности миокарда, длительность

которого не всегда можно определить. В связи с этим состояние клинической смерти относят к самой тяжелой группе осложнений.

Истинный кардиогенный шок, свидетельствующий о значительном поражении миокарда, снижающем его функциональные возможности, оказывающем повреждающее влияние на многие органы и системы, иногда в течение длительного времени, относится также к тяжелым осложнениям ИМ.

Острая аневризма сердца, осложняя состояние и прогноз больного, требует особой осторожности при активизации больного и относится к наиболее тяжелым осложнениям.

Резистентная к лечению недостаточность кровообращения, развитие отека легких в любом периоде ИМ (особенно в последующем периоде) свидетельствует о тяжести поражения сердечной мышцы, значительном снижении ее функциональных свойств, необходимости применения более осторожной программы физической реабилитации на стационарном этапе. Необходимо вместе с тем помнить о том, что расстройства гемодинамики, выявляемые при активизации больных, могут быть как следствием гиподинамии, так и проявлением сердечной недостаточности. Поэтому при появлении тахикардии, особенно у больных с трансмуральным или распространенным ИМ, целесообразно определять состояние сократительной способности миокарда, размеры полостей сердца, насосную функцию его, гиподинамию в целом, используя эхокардиографию, интегральную реографию и другие методы. Показано, что расстройства гемодинамики, вызванные гиподинамией Долее стойки, чем нарушения кровообращения, обусловленные недостаточностью миокарда. Следовательно, дифференциация этих состояний необходима для определения тактики реабилитационных мероприятий и медикаментозных вмешательств.

Атриовентрикулярная блокада выше I степени при переднем ИМ оказывает определенное влияние на гемодинамику, поэтому состояние больного расценивают в таких случаях как значительно осложненное. Еще в большей степени это относится, естественно, к полной атриовентрикулярной блокаде, при которой гемодинамические расстройства становятся не только более выраженными, но и возрастает прогностическая значимость блокады.

Тромбоэмболические осложнения на любом этапе стационарной фазы реабилитации не только осложняют

течение заболевания, прогноз больного, но и вынуждают приостановить физическую реабилитацию, вернуться к начальным ступеням активности, вследствие чего этот вид осложнения относят к третьей группе.

Тромбоэндокардит даже при минимальных клинических проявлениях оказывает существенное влияние на темп и характер физической реабилитации, приостанавливая активизацию, а иногда требуя и возврата к предшествующим ступеням активности в период, когда больной уже был достаточно активен.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия расценивается как тяжелое осложнение ИМ. На реализацию программы физической реабилитации особенно влияют часто повторяющиеся пароксизмы, провоцируемые физической нагрузкой.

Более сложна трактовка тяжести такого осложнения, как желудочно-кишечное кровотечение. Выраженность его может широко варьировать, но сам факт желудочно-кишечного кровотечения независимо от его генеза требует значительного временного ограничения физических нагрузок с более постепенным их наращиванием после прекращения кровотечения. Следует учитывать также и влияние анемии, сопровождающей значительное кровотечение, на выраженность коронарной недостаточности, что также лимитирует физические нагрузки.

К третьей группе осложнений мы относили сочетание двух и более осложнений второй группы. Например, пароксизмальная тахикардия отнесена к осложнениям второй группы, однако, если она развивается на фоне недостаточности кровообращения даже лишь НА стадии, состояние больного осложняется в большей степени, а активизация его должна осуществляться по более осторожной программе и, следовательно, сочетание этих двух осложнений второй группы расценивается как осложнение третьей группы.

Большое влияние на тяжесть состояния больного и в соответствии с этим на характер мероприятий по физической реабилитации оказывает выраженность коронарной недостаточности. Поскольку условия для выявления резервных возможностей коронарного кровообращения ограничены ввиду невозможности выполнения нагрузочных проб в раннем периоде заболевания, следует ориентироваться на частоту приступов стенокардии как характеристику тяжести коронарной недостаточности. Отсутствие приступов стенокардии или развитие ангинозного приступа напряжения не более одного раза в сутки без изменений ЭКГ отражает, с нашей точки зрения, степень коронарной недостаточности, не влияющую существенно на темпы физической реабилитации. Возникновение приступов стенокардии напряжения до 2-5 раз в сутки отражает коронарную недостаточность, требующую более осторожного подхода к активизации больного, но в то же время не исключающую ее постепенного наращивания. При более частой стенокардии напряжения (свыше 6 раз в сутки) и стенокардии покоя больного следует относить к более тяжелому классу, программа физической реабилитации для него должна быть более осторожной.

Таким образом, различные варианты трех описанных выше показателей (степень поражения миокарда, характер осложнений и выраженность коронарной недостаточности) формируют класс тяжести состояния больного, определяющий тип физической реабилитации.

В таблице 1 (см. приложение) представлена классификация тяжести состояния больных ИМ на стационарном этапе реабилитации.

Таблица 1. Характеристика классов тяжести состояния больных инфарктом миокарда в остром периоде болезни

Глубина и обширность поражения миокарда ОсложненияКоронарная недостаточностьКласс тяжестиИнфаркт миокарда мелкоочаговыйОсложнений нет или имеются осложнения первой группы Стенокардии нет или имеются редкие приступы (не более одного раза в сутки), не сопровождающиеся изменениями ЭКГ IСтенокардия умеренной частоты (2-5 приступов в сутки)IIСтенокардия частая (6 приступов и более в сутки)IIIНаличие только одного (любого) осложнения второй группыСтенокардии нет или имеются редкие приступы, не сопровождающиеся изменениями ЭКГIIСтенокардия умеренной частотыIIIСтенокардия частаяIIIНаличие любого осложнения третьей группыНезависимо от наличия или отсутствия стенокардииIVИнфаркт миокарда крупноочаговый нетрансмуральныйОсложнений нет или имеются осложнения первой группыСтенокардии нет или имеются редкие приступы, не сопровождающиеся изменениями ЭКГIIСтенокардия умеренной частотыIIIСтенокардия частаяIVНаличие только одного (любого) осложнения второй группыСтенокардии нет или имеется редкаяIIIСтенокардия умеренной частотыIVСтенокардия частаяIVНаличие любого (любых) осложнений третьей группыНезависимо от наличия или отсутствия стенокардииIVИнфаркт миокарда трансмуральный или циркулярный субэндокардиальныйОсложнений нет или имеются осложнения первой группыСтенокардии нет или имеются редкие приступыIIIСтенокардия умеренной частотыIIIСтенокардия частаяIVНаличие только одного (любого) осложнения второй группыСтенокардии нет или - имеются редкие приступыIIIСтенокардия умеренной частоты или частаяIVНаличие любого (любых) осложнений третьей группыНезависимо от наличия или отсутствия стенокардииIV

Как следует из таблицы, тяжесть класса определяет не столько характер ИМ (хотя этот фактор в остром периоде ИМ несомненно играет немаловажную роль), сколько сочетание этого показателя с наличием и выраженностью коронарной недостаточности и осложнений.

Так, например, наличие у больного любого осложнения третьей, наиболее тяжелой, группы обусловливает отнесение его к IV самому тяжелому классу даже при мелкоочаговом поражении сердечной мышцы. При том же мелкоочаговом ИМ и отсутствии осложнений, но выявлении признаков выраженной коронарной недостаточности в виде частых приступов стенокардии (до 6 и более в день) больного относят к III классу тяжести, предопределяющему довольно щадящую программу физической реабилитации.

В то же время неосложненное или сопровождаемое осложнениями первой группы течение крупноочагового ИМ при отсутствии или малой выраженности коронарной недостаточности позволяет отнести больного к II классу тяжести. Более того, даже при трансмуральном или субэндокардиальном циркулярном ИМ больного не относят к IV классу, если у него отсутствуют или имеются осложнения первой группы и приступы стенокардии редки; его состояние расценивается как III класс тяжести.

Такая гибкость классификации позволяет более дифференцированно решать вопрос о темпах и объеме физической реабилитации на стационарном этапе.

Физическая реабилитация больных

Характер и темпы физической реабилитации больного ИМ на стационарном этапе определяет лечащий врач. Нежелательные последствия длительной физической иммобилизации больных с ИМ требуют сокращения продолжительности постельного режима и включения дозированной физической нагрузки в ранние сроки заболевания.

Программа физической реабилитации больных ИМ в больничную фазу строится с учетом принадлежности больного к одному из 4 классов тяжести состояния. Класс тяжести определяют на 2--3-й день болезни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии. Эта программа предусматривает назначение больному того или иного характера и объема физических нагрузок бытового характера, тренирующего режима в виде лечебной гимнастики, проведение досуга в разные сроки в зависимости от принадлежности его к тому или иному классу тяжести (табл. 2). Весь период стационарного этапа реабилитации делится условно на 4 ступени с подразделением каждой ступени на подступени (всего их 9) с целью более детальной характеристики ежедневного уровня нагрузок и постепенного наращивания их.

Таблица 2. Программа физической реабилитации больных инфарктом миокарда на стационарном этапе реабилитации

Ступень актив.Бытовые нагрузкиЛечебная гимнастикаДосугДень начала реабилитации зависимости от класса тяжести заболеванияI классII классIII классIV классIaПоворот на бок, движения конечностями, пользование подкладным судном с помощью персонала, умывание, лежа на боку; пребывание в постели с приподнятым головным концом 2-3 раза в день по 10 минПользование наушниками1111IбТо же +присаживание с помощью сестры на постели, свесив ноги на 5-10 мин (первое присаживание под контролем инструктора ЛФК) 2-3 раза в день; бритье, чистка зубов, умывание; дефекация, сидя на прикроватном стульчакеКомплекс ЛГ № 1 (лежа на спине) (см. ниже)То же + чтение222-3IIаТо же +более длительное (по 20 мин) сидение на краю кровати, свесив ноги (2-3 раза в день). Принятие пищи сидя. Пересаживание на стул и выполнение того же объема бытовых нагрузок, сидя на стулеКомплекс ЛГ № 1 (лежа на спине)То же, прием близких родственников, если больной не в блоке интенсивной терапии3-4 5-6 6-7 7-8 IIбТо же +ходьба по палате, прием пищи, сидя за столом; мытье ног с помощью постороннего лицаКомплекс ЛГ № 2 (сидя, индивидуально)Настольные игры,вышивание, рисование за столом и т. д.4-56-77-8 9-10IIIаТе же бытовые нагрузки, пребывание сидя без ограничений, выход в коридор, пользование общим туалетом, ходьба по коридору с 50 до 200 м в 2-3 приемаКомплекс ЛГ № 2 (сидя, индивидуально)То же6-108-139-15 Инди- виду- альноIIIбПрогулки по коридору без ограничений, освоение одного пролета, позднее - одного этажа лестницы, полное самообслуживание. ДушКомплекс ЛГ № 3 (сидя и стоя, групповые в «слабой» группе)То же + групповые развлечения. Пользование общим телефоном, прием посетителей и родственников11 -1514-16 16-18 То жеIVaТо же +выход на прогулку, ходьба в темпе 70-80 шагов в 1 мин, расстояние 500-600 мКомплекс ЛГ № 4 (сидя и стоя, групповые в «сильной» группе)То же16-2017-20 19-21» »IVбТо же +ходьба по улице на расстояние 1 - 1 ½ км в темпе 80-90 шагов в 1 мин в 2 приемаКомплекс ЛГ № 4 (сидя и стоя, групповые в «сильной» группе)» »21-2621-30 12-32» »IVвТо же +прогулки на улице на расстояние 2-3 км в 2-3 приема в темпе 80-100 шагов в 1 мин в оптимальном для больного темпе. ВелоэргометрияКомплекс ЛГ № 4 (сидя и стоя, групповые в «сильной» группе) » »До 30 дня31-45 33-45» »

Примечание. При переводе больного на каждую следующую ступень активности следует руководствоваться критериями расширения режима (см. ниже).

1 У больных 61 года и старше или страдавших до настоящего ИМ артериальной гипертензией, сахарным диабетом (независимо от возраста), или перенесших ИМ (также независимо от возраста) указанный срок удлиняется на 2 дня;

2 У перечисленных выше больных (см. сноску 1) указанный в таблице срок удлиняется на 3-4 дня.

Указанные сроки активизации больных, безусловно, ориентировочные. Решение о переводе больного на каж дую следующую ступень активности принимаются коллегиально - лечащим врачом, инструктором ЛФК и старшими коллегами с учетом ряда показателей.

Ввиду динамичности состояния больного ИМ и известной стадийности течения заболевания критерии перевода больного с одной ступени активности на другую не могут быть застывшими - они широко варьируют от ступени к ступени.

Ступень I охватывает период пребывания больного на постельном режиме. Физическая активность в объеме подступени «а» разрешается после купирования болевого синдрома и тяжелых осложнений (кардиогенный шок, отек легких, тромбоэмболия, сложные нарушения ритма) и обычно ограничивается сроком в одни сутки.

После ликвидации болевого синдрома и тяжелых осложнений острого периода больному разрешают пользоваться наушниками. Этот минимальный объем активности допустим уже в первые сутки заболевания больным любого класса тяжести.

Показанием к переводу больного на подступень «б» являются ликвидация болевого синдрома и тяжелых осложнений и 1-2-е сутки заболевания при неосложненном течении.

Противопоказания к переводу больного на подступень «б»: сохранение приступов стенокардии (до 2- 4 в сутки), выраженных признаков недостаточности кровообращения в виде синусовой тахикардии (до 100 и более в минуту), тяжелой одышки в покое или при малейшем движении, большого количества застойных хрипов в легких, приступов сердечной астмы или отека легких, сложных тяжелых нарушений ритма, провоцируемых физической нагрузкой или ведущих к нарушению гемодинамики (например, частые пароксизмы тахисистолической формы мерцания предсердий, склонность к развитию коллапса).

Подступень «б» предусматривает присоединение к указанной выше активности присаживания в постели, свесив ноги. Первое присаживание проводят под руководством инструктора ЛФК, который должен разъяснить больному необходимость соблюдения строгой последовательности движений конечностей и туловища при переходе из горизонтального положения в положение сидя, помочь ему при подъеме верхней части туловища и спуске ног. На этой подступени активности больной может бриться, чистить зубы, умываться, сидя на стуле.

Лечебная гимнастика обеспечивает постепенное расширение режима двигательной активности больного на этом этапе. В этот период назначают комплекс лечебной гимнастики № 1 (см. ниже). Занятия проводят индивидуально с каждым больным с помощью инструктора ЛФК. Основное назначение этого комплекса - борьба с гипокинезией в условиях предписанного больному постельного режима и подготовка его к возможно раннему расширению физической активности. Применение лечебной гимнастики в первые дни ИМ играет также важную психотерапевтическую роль.

Темп выполнения упражнений медленный, подчинен дыханию больного. Инструктор при необходимости помогает больному в выполнении упражнений. Во время занятий следует следить за пульсом больного. При увеличении частоты пульса более чем на 15-20 ударов делают паузу для отдыха. Через 2-3 дня успешного выполнения комплекса и улучшения состояния больного можно рекомендовать повторное выполнение этого комплекса во второй половине дня в сокращенном варианте. Продолжительность занятий - 10-12 мин.

Комплекс лечебной гимнастики № 1

Исходное положение при выполнении всех упражнений - лежа на спине.

1.Сгибание и разгибание ног в голеностопных суставах (6-8 раз). Дыхание произвольное.

2.Сгибание и разгибание пальцев кисти (6-8 раз). Дыхание произвольное.

.Согнуть руки к плечам, локти в стороны - вдох, опустить руки вдоль туловища - выдох (2-3 раза).

.Руки вдоль туловища, развернуть ладонями вверх - вдох. При поднимая руки вперед-вверх, ладони вниз, потянуться ими к коленям, приподнимая голову, напрягая мышцы туловища, ног - выдох (2-3 раза). При первом занятии лечебной гимнастикой в этом упражнении голову приподнимать не следует.

5.Сделать 2-3 спокойных вдоха и расслабиться.

6.Поочередное сгибание ног со скольжением по постели (4-6 раз). Дыхание произвольное. Со 2-го занятия сгибание ног производить как при езде на велосипеде (одна нога сгибается, другая выпрямляется), но не отрывая стопы от постели.

.Руки вдоль туловища, ноги выпрямлены и немного разведены. Повернуть руки ладонями вверх, немного отвести их, одновременно стопы ног повернуть кнаружи - вдох. Руки повернуть ладонями вниз, стопы ног внутрь - выдох (4-6 раз). На 3-4-м занятии движения руками следует делать так, чтобы чувствовать напряжение в плечевых суставах.

8.Ноги, согнутые в коленных суставах, опустить на постель в правую, затем в левую сторону (покачивание колен 4-6 раз). Дыхание произвольное.

9.Ноги согнуты в коленях. Поднять правую руку вверх - вдох; потянуться правой рукой к левому колену - выдох. Сделать то же левой рукой к правому колену (4-5 раз). Упражнение можно усложнить, сочетая касание с выпрямлением ноги вверх.

.Ноги выпрямить. Отвести правую руку в сторону, повернуть голову в ту же сторону, одновременно отвести левую ногу в сторону на постели - вдох, вернуть их в прежнее положение - выдох. То же сделать левой рукой и правой ногой (3-5 раз). Упражнение можно усложнить, сочетая отведение ноги с ее подъемом.

.Спокойное дыхание. Расслабиться.

.Согнуть руки в локтевых суставах, пальцы сжать в кулаки, вращение кистей в лучезапястных суставах с одновременным вращением стоп (8-10 раз). Дыхание произвольное.

. Ноги согнуты в коленях. Поднять правую ногу вверх, согнуть ее, вернуться в исходное положение. То же сделать другой ногой (4-6 раз). Дыхание произвольное

. Ноги выпрямлены и немного разведены, руки вдоль туловища. Правую руку на голову - вдох; коснуться правой рукой противоположного края постели - выдох. То же левой рукой (3-4 раза). Это упражнение можно усложнить поворотом туловища.

. Руки вдоль туловища. Свести ягодицы, одновременно напрягая мышцы ног. Расслабить их (4-5 раз). Дыхание произвольное.

.На вдох поднять руки вверх, на выдох - опустить их (2-3 раза).

На этой подступени активности больному разрешают читать легкую художественную литературу, газеты. При чтении книг следует пользоваться прикроватным столиком с пюпитром.

Указанный объем активности ступени 1б больные I и II классов тяжести могут выполнять уже со 2-го, а больные III и IV классов - с 3-го дня болезни.

Ступень II включает объем физической активности больного в период палатного режима - до выхода его в коридор. Активность в пределах II ступени разрешается при удовлетворительной реакции на режим 1 ступени, при отсутствии новых осложнений, при стабилизации АД (в случаях его чрезмерного снижения на предшествующем этапе), отсутствии на ЭКГ данных, указывающих на расширение зоны некроза, отсутствии тяжелых повторных приступов стенокардии.

Больному разрешают садиться на стул и принимать пищу, читать, умываться и чистить зубы, сидя на стуле. Можно разрешить пользоваться прикроватным стульчаком для акта дефекации.

Лечебная гимнастика на ступени IIа выполняется в прежнем объеме (комплекс № 1), лежа на спине, но число упражнений может быть увеличено и повторяют их 2 раза в день.

В этот период больного обычно уже переводят из блока интенсивного наблюдения и ему разрешают принимать близких родственников, однако длительность визита должна быть небольшой, а родственники должны быть информированы лечащим врачом о рекомендуемой тематике бесед.

На IIа ступень активности переводят больных I класса тяжести на 3-4-й день болезни, II класса - на 5-6-й, III класса - на 6-7-й и IV класса на 7-8-й день болезни. Эти сроки, разумеется, ориентировочные. Эта ступень активности разрешается лишь в том случае, если на ЭКГ начинает формироваться «коронарный» зубец Т. При адекватной реакции на данный объем физической активности больного переводят на Пб ступень активности. Ему разрешается ходьба вначале вокруг кровати, затем по палате, присаживание к столу, прием пищи, сидя за столом. С помощью медицинского персонала или близких могут быть вымыты ноги, камфорным спиртом или разведенным водой одеколоном можно протереть тело.

К этому времени больному назначают комплекс лечебной гимнастики № 2, который проводят также индивидуально, под руководством инструктора, в положении сидя на стуле.

Основное назначение комплекса - предупреждение гиподинамии, щадящая тренировка кардиореспираторной системы, подготовка больного к свободной ходьбе по коридору, подъему по лестнице. Темп выполнения упражнений медленный и средний. Число упражнений и их повторений регулируется инструктором, особенно в первые 2-3 занятия. Продолжительность занятий 10-15 мин. Упражнения комплекса № 1 можно рекомендовать больному для самостоятельных занятий в виде утренней гигиенической гимнастики.

Комплекс лечебной гимнастики № 2

Исходное положение - сидя на стуле.

1.Прислониться к спинке стула, руки на коленях, не напрягаться. Руки к плечам, локти развести в стороны - вдох, опустить руки на колени - выдох (4-5 раз).

2.Перекат с пяток на носки с разведением ног в стороны, одновременно сжимать и разжимать пальцы в кулаки (10-15 раз). Дыхание произвольное.

.Руки вперед - вверх - вдох, руки опустить через стороны вниз - выдох (2-3 раза).

.Скольжение ног по полу вперед и назад, не отрывая стопы от пола (6-8 раз). Дыхание произвольное.

.Развести руки в стороны - вдох, руки на колени, наклонить туловище вперед - выдох (3-5 раз).

.Сидя на краю стула, отвести в сторону правую руку и левую ногу - вдох. Опустить руку и согнуть ногу - выдох. То же сделать в другую сторону (6-8 раз).

.Сидя на стуле, опустить руки вдоль туловища. Поднимая правое плечо вверх, одновременно опустить левое плечо вниз. Затем изменить положение плеч (3-5 раз). Дыхание произвольное.

.Развести руки в стороны - вдох, руками подтянуть правое колено к груди и опустить его - выдох. Сделать то же, подтягивая левое колено к груди (4-6 раз).

.Сидя на краю стула, руки перевести на пояс. Расслабить туловище, свести локти и плечи вперед, опустить голову на грудь. Делая вдох - выпрямиться, развести локти и плечи, спину прогнуть, голову повернуть вправо. Расслабиться, голову на грудь. Продолжая делать упражнение, голову повернуть влево - выдох (4-6 раз).

.Спокойное дыхание (2-3 раза).

На этой подступени разрешаются настольные неазартные игры (шашки и др.), рисование, вышивание, плетение, макроме (при условии владения больным соответствующими навыками).

Перевод больных, состояние которых расценивается как I класс тяжести на Пб ступень, разрешается на 4-5-й день болезни, II класса - на 6-7-й, III - на 7- 8-й и IV - на 9-10-й день болезни. У больных в возрасте 61 года и старше или страдавших до настоящего ИМ артериальной гипертензией, сахарным диабетом (независимо от возраста) или перенесших ИМ (также независимо от возраста) указанный срок удлиняется на 2 дня. Это объясняется тем, что адаптационные возможности сердечнососудистой системы у лиц пожилого возраста обычно снижены ввиду диффузного кардиосклероза, атеросклеротического поражения периферического сосудистого русла, нарушений регуляторных механизмов как неврогенного, так и эндокринного звеньев.

Сопутствующая артериальная гипертензия (как предшествующая, так и сохраняющаяся в период ИМ) в связи с гипертрофией миокарда, функциональными и органическими изменениями периферических сосудов, увеличивающими нагрузку на миокард и меняющими характер реакции на тот или иной вид физической активности, предопределяет необходимость некоторого пролонгирования сроков расширения режима. Сахарный диабет со свойственными ему специфическими поражениями микроциркуляторного русла сердечной мышцы и периферии также удлиняет сроки активизации. Предшествующее поражение миокарда при повторном инфарцировании предполагает снижение функциональных свойств миокарда и обосновывает, таким образом, необходимость некоторой задержки расширения режима больного.

Предлагаемые сроки расширения режима в пределах II ступени активности - сугубо ориентировочные, окончательное решение о возможности дальнейшей активизации больного принимается только с учетом показателей, свидетельствующих о безопасности расширения режима при переводе больного с I ступени активности на II ступень. Перевод на II ступень активности возможен только при следующих условиях: физическая активность в объеме I ступени не вызывает патологической реакции на нагрузку, за период активности в пределах I ступени у больного не возникло никаких новых осложнений, на ЭКГ не появились признаки расширения зоны инфарцирования, не наблюдались тяжелые повторные приступы стенокардии, а АД стабилизировалось. При развитии этих симптомов перевод больного на следующую ступень активности откладывается до стабилизации состояния.

Ступень III включает период от первого выхода больного в коридор до первой его прогулки на улице. Активность в пределах III ступени разрешается больным при адекватной реакции на режим II ступени в разные сроки в зависимости от класса тяжести. Ориентировочные показания к переводу больного на III ступень активности: отсутствие новых осложнений, приближение сегмента ST к изоэлектрической линии и формирование коронарного зубца Т, отсутствие частых (более 5 раз в сутки) приступов стенокардии напряжения и отрицательной ортостатической реакции (снижение АД, значительная тахикардия, вестибулярные расстройства и симптомы ухудшения церебрального кровообращения при переводе больного в вертикальное положение).

Перевод больного на III ступень активности откладывают при выраженной недостаточности кровообращения (IIА стадия и выше), нарушениях атриовентрикулярной проводимости с приступами Адамса - Стокса - Морганьи или коллаптоидными состояниями, при частых пароксизмальных нарушениях ритма (до одного в день и чаще). Это обусловлено нежелательной перегрузкой сердечной мышцы, а также необходимостью более тщательного наблюдения за больным медицинским персоналом, что затруднено при относительно свободном режиме III ступени.

На IIIа ступени больному, помимо бытовых нагрузок, выполнявшихся на предыдущих ступенях, разрешается неограниченное по времени пребывание сидя в постели, на стуле, у стола и выход в коридор (первый раз под контролем инструктора ЛФК), пользование общим туалетом. Больной начинает гулять по коридору отделения вначале на небольшие расстояния (50-100 м 2 раза в день), а затем до 200 м 2-3 раза в день медленным шагом (до 70 шагов в минуту).

Прогулки совершают не ранее чем через 1 ½ -2 ч после приема пищи.

Лечебную гимнастику на этой подступени проводят в исходном положении сидя, используя комплекс упражнений № 2, описанный выше, но длительность каждого упражнения может постепенно увеличиваться. Занятия проводят индивидуально или малогрупповым методом с учетом индивидуальной реакции каждого больного на нагрузку.

Расширяется объем нагрузок при проведении досуга. Помимо чтения и настольных игр, разрешают вязание, изготовление безделушек из подручных средств, спичек и т. д. (исключая изометрические нагрузки), просмотр телевизионных передач не более 1 ½ ч (исключая передачи, вызывающие эмоциональное напряжение, отрицательные реакции).

Больные I класса тяжести этот объем нагрузок могут выполнять уже на 6-10-й день болезни, II класса - на 8-13-й, III класса - на 9-15-й день. Для больных IV класса тяжести срок перевода на III ступень активности определяется индивидуально.

У больных с сопутствующей артериальной гипертензией, у лиц пожилого возраста (старше 61 года) и при наличии сахарного диабета и ИМ в анамнезе (независимо от возраста) указанные сроки перевода на III ступень увеличиваются в среднем на 2 дня.

При адекватной реакции на нагрузки подступени «а» больного переводят на режим подступени «б». Ему разрешают прогулки по коридору без ограничения расстояний и времени, свободный режим в пределах отделения. К этому времени он полностью обслуживает себя, ему разрешают принимать душ (первый раз в дневное время под контролем ЧСС, АД, клинического статуса до и после душа). На IIIб ступени активности больной осваивает вначале один пролет, затем один этаж лестницы. Этот вид нагрузки требует тщательного контроля и осуществляется в первый раз обязательно в присутствии инструктора ЛФК, который должен информировать больного о соотношении дыхания и движения в процессе подъема на ступени и о правильности чередования движений рук и ног. Необходима оценка реакции ЧСС, АД, клинической симптоматики на этот вид нагрузки.

Первый подъем по лестнице лучше осуществлять под контролем телемониторирования, дающего возможность выявить не только реакцию ЧСС на нагрузку, но и нарушение ритма, снижение сегмента ST, отражающего развитие ишемии миокарда в ответ на данную нагрузку.

На IIIб ступени больному назначают комплекс лечебной гимнастики № 3, предусматривающий малогрупповые занятия, осуществляемые в положении сидя и стоя.

Основные задачи лечебной гимнастики - подготовить больного к выходу на прогулку, к дозированной тренировочной ходьбе и к полному самообслуживанию. Выполнение этого комплекса упражнений способствует щадящей тренировке сердечно-сосудистой системы.

В первые 2 дня уменьшают число повторений каждого упражнения и увеличивают интервалы для отдыха. Темп выполнения упражнений - медленный, с постепенным ускорением. Продолжительность занятия до 20 мин. Больным рекомендуют дополнительно самостоятельно выполнять комплекс № 1 в виде утренней гигиенической гимнастики или во второй половине дня.

Комплекс лечебной гимнастики № 3

Исходное положение - сидя на стуле.

1.Попеременное напряжение мышц рук и ног с последующим расслаблением их (2-3 раза). Дыхание произвольное.

2.Руки к плечам, локти в стороны - вдох. Руки на колени - выдох (3-4 раза).

.Перекат стоп с пятки на носок, одновременно сжимая пальцы в кулаки (12-15 раз). Дыхание произвольное.

.Сидя на краю стула скользить ногами по полу, двигая руками как при ходьбе (15-17 раз). Дыхание произвольное.

.Правую руку в сторону - вдох. Правой рукой коснуться левой ноги, выпрямляя ее вперед - выдох. Левую руку в сторону - вдох. Левой рукой коснуться правой ноги, выпрямляя ее вперед - выдох (6- 8 раз).

.Руки на поясе. Повороты туловища вправо и влево (8-10 раз). Дыхание произвольное. Отдых - походить по залу, в движении выполнить дыхательные упражнения - поднять руки вверх (вдох), опустить через стороны (выдох). Непродолжительная ходьба на носках, на пятках.

.Сидя на краю стула, пальцы рук соедините в замок. Потянуться руками вверх, прогнуться в поясничном отделе позвоночника (вдох), опустить руки вниз - выдох (6-7 раз).

.И.п. то же, что в упражнении 7, но руками опереться на сидение стула, ноги выпрямить вперед. Попеременные махи ногами вверх (6- 8 раз). Дыхание произвольное.

.Руки в стороны - вдох, руки вниз - выдох (2-3 раза).

.Руки в стороны - вдох. Руками подтянуть правое колено к груди - выдох. Руки в стороны - вдох. Руками подтянуть левое колено к груди - выдох (8-10 раз).

.И. п.- сидя на краю сиденья, руки к плечам. На счет раз - правым локтем коснуться правого колена (наклон туловища с поворотом (6-8 раз). На счет два - левым локтем коснуться левого колена. Дыхание произвольное. Это упражнение можно усложнить касанием правым локтем левого колена.

.И.п.- сидя на краю сиденья, ноги на ширине плеч, руки на коленях. Руки вверх - вдох. Наклонить туловище вперед, коснуться руками пола-выдох (3-4 раза). Отдых - походить по залу (1-2 мин).

.И.п. стоя за спинкой стула, опираясь руками о спинку. Вдох -правую руку вверх, левую ногу назад на носок. Выдох - вернуться в и.п., сменив положение рук и ног (6-8 раз).

.И.п.- то же, ноги шире плеч. Перенести тяжесть тела с одной ноги на другую (сгибая ее в коленном суставе). Дыхание произвольное (6-8 раз).

.И.п.- то же, ноги вместе. Маховые движения поочередно правой и левой ногой в сторону (4-6 раз). Дыхание произвольное. Отдых - походить по залу.

.И.п.- сидя на краю сиденья. Прислониться к спинке стула, раз вести в стороны руки и ноги - вдох. Сесть прямо, ноги согнуть - выдох (4-6 раз).

.И.п.- сидя на стуле, прислонившись к спинке его. Наклоны в стороны, пытаясь рукой коснуться пола (4-6 раз). Дыхание произвольное.

.И.п.- сидя на краю стула, правую руку вперед, вверх - вдох. Правую руку назад, вниз с поворотом туловища за рукой, головой проследить за движением руки - выдох. То же в другую сторону (3- 4 раза).

.И.п.- то же, руки на поясе. Круговые движения ногами по полу, меняя направление движения (8-10 раз). Отдых - походить по залу.

.И.п.- сидя на стуле, прислонившись к спинке его, руки на поясе, спина расслаблена, круглая, голова опущена. Руки в стороны, прогнуться, отодвинувшись от спинки стула - вдох, вернуться в и.п.- выдох (3-4 раза).

.И.п.- сидя, руки на коленях. Наклоны головы вперед, назад, вправо, влево - вращение головы. Повторить 2-3 раза каждую серию движений.

.И.п.- то же. Руки вперед, вверх - вдох. Руки через стороны вниз - выдох (2-3 раза).

.И.п.- сидя на стуле, руки на коленях, ноги врозь. Спокойное дыхание, постепенно расслабиться - выдох (2-3 раза).

Расширяется досуг. Помимо индивидуальных занятий кустарными работами, чтения, просмотра телевизионных передач, возможны групповые развлечения - настольные игры (не азартные!). Больному разрешается пользоваться телефоном, принимать посетителей (не только родственников, но и близких знакомых и сослуживцев, ориентированных о нецелесообразности посвящать больного в неприятные или сложные для него ситуации на работе).

Больные I класса тяжести могут выполнять описанный объем активности на 11-15-й день болезни; лица пожилого возраста, страдающие артериальной гипертензией, сахарным диабетом или перенесшие ранее ИМ, переводятся на III в ступень активности в среднем на 2 дня позже.

Больные II класса тяжести на эту подступень активности переводятся в среднем на 14-16-й, а III класса - на 16-18-й день болезни. При наличии у этих больных ИМ в анамнезе, артериальной гипертензии, сахарного диабета, а также у лиц пожилого возраста сроки активизации удлиняются на 3-4 дня.

Больным IV класса тяжести этот объем активности назначают в индивидуальные сроки.

Ступень IV назначается больным при появлении на ЭКГ тенденции к формированию рубцовой стадии ИМ. При формировании аневризмы сердца этот электрокардиографический признак теряет свою значимость.

Показания к переводу больного на IV ступень активности: благоприятная реакция сердечно-сосудистой системы на режим III ступени, отсутствие новых осложнений в период, непосредственно предшествующий переводу больного на новую ступень активности. При развитии новых осложнений перевод больного на следующую ступень откладывают до стабилизации состояния.

Частые приступы стенокардии, пароксизмальные нарушения ритма (1 раз в 2 дня и чаще), недостаточность кровообращения НБ стадии и выше, нарушения атриовентрикулярной проводимости с приступами Адамса - Стокса - Морганьи исключают возможность перевода больного на IV ступень активности.

Ступень IV (последняя для стационарного этапа) предусматривает расширение режима физической активности до уровня, на котором больной может быть переведен в специализированное отделение для долечивания больных ИМ кардиологического санатория. Начало IV ступени активности знаменуется выходом больного для прогулки на улицу. Первый выход непременно осуществляется под контролем инструктора ЛФК, анализирующего реакцию больного на все этапы этого вида нагрузки - одевание, выход на улицу, особенно в холодное время года, ходьба в темпе 70, затем 80 шагов в минуту. Больной на этой ступени активности совершает прогулки на расстояние 500-900 м медленным (70-80 шагов в минуту) темпе в 1-2 приема. Помимо реакции больного на нагрузку, необходимо учитывать также погодные условия. В сильный мороз, дождь, ветреную погоду прогулки совершать не следует.

На IV ступени активности больному назначают комплекс лечебной гимнастики № 4. Основное назначение комплекса - подготовить больного к переводу в местный санаторий для прохождения второго этапа реабилитации или к выписке домой под наблюдение участкового терапевта.

Период выполнения этого комплекса упражнений - один из наиболее продолжительных. К этому времени в основном завершается рубцевание пораженной части миокарда, включаются в действие компенсаторные механизмы кардиального и экстракардиального происхождения. Занятия проводятся групповые (по 6-8 человек).

На IVa ступени активности следует использовать примерно 3-4 упражнения, временно исключив наиболее нагрузочные и на координацию. Больным III и IV класса тяжести упражнения для рук и плечевого пояса (особенно в первые дни и в периоды некоторого ухудшения самочувствия) следует выполнять с малым числом повторений (2-4) или временно исключить. Больным I и II класса тяжести можно выполнять полный комплекс упражнений и усиливать нагрузку не только увеличивая число повторений и ускоряя темп движений, но и усложняя отдельные упражнения специальными приемами. С этой целью можно дополнительно включать ходьбу с высоким подниманием колена, маховые движения выпрямленной ногой, стоя боком к спинке стула, энергичные вращательные движения в плечевых суставах согнутых рук.

Во время выполнения упражнений ЧСС на высоте нагрузки может достичь 120-130 в минуту, т. е. сказывается тренирующее воздействие на сердечно-сосудистую систему и организм в целом. Особое внимание следует обращать на самочувствие больного и его реакцию на нагрузку. При проявлении жалоб на неприятные ощущения (боль в груди, одышка, усталость и т. д.) необходимо прекратить или облегчить технику выполнения упражнений, сократить число повторений и ввести дополнительно дыхательные упражнения.

Комплекс лечебной гимнастики № 4

1.И.п.- сидя на стуле. Руки к плечам - вдох, опустить руки вниз - выдох (4-5 раз).

2.И.п.- то же. Перекат стоп с пятки на носок с разведением ног в стороны, одновременно сжимать пальцы в кулаки, выполняя эти движения, сгибать руки поочередно в локтевых суставах (15-20 раз). Дыхание произвольное.

.И.п.- то же, руки в замок. Руки вверх, ноги выпрямить вперед (вверх не поднимать!) - вдох. Руки вниз, ноги согнуть - выдох (4-6 раз).

.И.п.- Сидя на краю стула. Скольжение ног по полу с движением рук, как при ходьбе (10-12 раз). Дыхание произвольное.

.И.п.- то же. Потянуться за руками вверх, встать со стула - вдох, Сесть - выдох (6-8 раз). Походить по залу на носках, высоко поднимай колени, в движении выполнить дыхательные упражнения (2- 3раза).

.И п.- стоя за спинкой стула, ноги на ширине плеч, руки к плечам. Вращение в плечевых суставах в одну и другую стороны (10- 15 раз). Дыхание произвольное.

.И.п.- то же, руки на поясе. Правую руку вперед, вверх - вдох. Муки назад, вниз (круг руками с поворотом туловища) - выдох (4-6 раз).

.И.п.- стоя за спинкой стула, ноги шире плеч, руки на спинке стула, Перенести тяжесть тела с ноги на ногу, сгибая ноги поочередно в коленях (6-8 раз). Дыхание произвольное.

.И.п.- стоя боком к спинке стула. Маховые движения ногой вперед - назад (8-10 раз). Дыхание произвольное. Отдых - походить по залу, в движении выполнить 2-3 дыхательных упражнения.

.И.п.- стоя за спинкой стула, руки на спинке стула. Перекат стопы с пятки на носок, прогибаясь вперед и выгибая спину при перехода на пятки, руки не сгибать (8-10 раз). Дыхание произвольное.

.И.п.- стоя за спинкой стула. Руки вверх - вдох. Наклон туловища вперед, руки через спинку стула на сиденье - выдох (6-8 раз).

.И.п.- стоя спиной к спинке стула на расстоянии полушага. Повороты туловища вправо и влево с касанием руками спинки стула (8-10 раз). Дыхание произвольное.

.И.п.- стоя перед сиденьем стула. Прямую правую ногу положить на сиденье. Руки вверх - вдох. Согнуть ногу в колене, вперед, стараясь коснуться коленом спинки стула, руки на колено - выдох. То же - другой ногой (6-10 раз). Отдых.

.И.п.- стоя за спинкой стула, ноги вместе, руки на поясе. Правую ногу отвести в сторону на носок, левую руку вверх - вдох. Наклон в правую сторону - выдох. То же - в другую сторону (6-8 раз).

.И.п.- то же. Приподняться на носки - вдох. Присесть и выпрямиться - выдох (5-6 раз).

.И.п.- стоя, ноги вместе, руки вдоль туловища. Руки через стороны вверх - вдох. Руки через стороны вниз - выдох (3-4 раза).

.И.п.- то же, руки на поясе. Вращение тазобедренных суставов но часовой стрелке и против (8-10 раз).

.И.п.- то же. Свободное отведение рук вправо-влево (6-8 paз). Дыхание произвольное.

.И.п.- сесть верхом на стул, руки на спинку стула. Поочередное поднимание ног вперед - вверх, не отклоняясь назад (6-8 раз). Дыхание произвольное.

.И.п.- то же. Руки вверх - вдох. Руки положить на спинку стуле, расслабить мышцы туловища - выдох (2-3 раза).

.И.п.- то же. Вращение туловища. Дыхание произвольное. Менять направление движений (4-6 раз). Отдых - походить по залу.

.И.п.- сидя на краю стула. Руки в стороны - вдох. Подтянуть руками колено к груди - выдох. То же, подтягивая другое колено (6-8 раз).

.И.п.- то же. Прислониться к спинке стула, развести руки и ноги в стороны - вдох. Сесть прямо - выдох (6-8 раз).

.И.п.- сидя, руки на колени. Руки скользят по туловищу вверх -вдох, руки вниз - выдох (2-3 раза).

.И.п.- то же. Наклоны головы вправо, влево, вперед, назад - вращение головы (8-10 раз). Расслабление.

В этот период больного можно привлекать к занятиям в кабинете трудотерапии. Ему можно прививать навыки новых для него типов деятельности - обучение макроме, резьбе по дереву и др.

Больные I класса тяжести могут иметь этот уровень нагрузки на 16-20-й день болезни, II класса - на 17 - 20-й, III - на 19-21-й день болезни.

При повторном ИМ, сопутствующей артериальной гипертензии, сахарном диабете, у лиц пожилого возраста (старше 60 лет) этот объем активности назначают больным I класса тяжести на 2 дня, а II и III класса тяжести - на 3-4 дня позже. Больным IV класса эта ступень активности предписывается в индивидуальные сроки.

Последующие 2 подступени IV ступени активности («б» и «в») отличаются от предыдущей наращиванием темпа ходьбы и расстояний, на которые больной ходит. На подступени «б» больной в темпе 80-90 шагов в минуту совершает прогулки 2 раза в день на расстояние 1 - 1 ½ км, имея свободный режим в пределах отделения. Он продолжает заниматься лечебной гимнастикой (комплекс № 4), увеличивая число повторений упражнений по решению инструктора ЛФК. Нагрузки в период досуга прежние. Больные I класса тяжести этот объем нагрузки имеют на 21-26-й день болезни, II класса - на 21-30-й, III - на 29-32-й день болезни, IV - в индивидуальные для каждого больного сроки. Отмечавшиеся выше сопутствующие и осложняющие состояния отодвигают сроки назначения этого режима на 2 дня для I класса и на 3-4 дня для II и III классов.

Ступень IV6 включает, помимо бытовых нагрузок в пределах отделения, прогулки на улице на расстояние 2-3 км в 2-3 приема. Темп ходьбы - 80-100 шагов в минуту. Поскольку к этому времени при отсутствии противопоказаний проводится велоэргометрия, оптимальный для данного больного темп ходьбы рассчитывается с помощью математической формулы, приведенной в главе 4.

Если больным противопоказана велоэргометрия или она не может быть проведена из-за других причин, можно назначить пробу с дозированной ходьбой под контролем

влемониторирования, которая позволит определить индивидуальный оптимальный темп ходьбы. Больные в этот период продолжают выполнять комплекс лечебной гимнастики № 4, имеют прежний уровень нагрузок в период досуга. Этот уровень нагрузок показан больным до перевода их в санаторий - примерно до 30-го дня болезни больным I класса тяжести, до 31-45-го - II и 33- 45-го - III класса тяжести. У больных IV класса тяжести эти сроки индивидуальны.

При использовании этой программы реабилитации учитывают также возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия), повторность инфарцирования. Назначение каждого следующего этапа активизации у этих больных откладывается на 2-4 дня.

Если при расширении режима на любом из этапов развиваются какие-либо существенные осложнения и состояние больного ухудшается, временно уменьшают объем нагрузок, снижают темп активизации, не прекращая полностью мероприятий по физической реабилитации, при этом не следует преувеличивать значение часто наблюдаемых у больных ИМ колебаний конечной части желудочкового комплекса ЭКГ. Приведенные выше сроки расширения режима сугубо ориентировочны и в каждом конкретном случае вопрос о режиме активности необходимо решать индивидуально с учетом не только клинических и лабораторных данных, но и реакции больного на расширение режима, а также его психологического статуса.

Методы контроля адекватности физической нагрузки

При оценке реакции больного на физическую нагрузку, особенно при переводе его на каждую следующую ступень активности, большое значение имеют методы контроля состояния больного. Наиболее доступны и вполне информативны- клинические методы, контроля (анализ самочувствия больного, наблюдение за его внешним видом и поведением, определение частоты пульса до, во время и после нагрузки, а также измерение АД).

При правильной активизации больных ИМ отрицательных явлений не возникает. Учащение пульса на высоте нагрузки и в первые 3 мин после нее не более чем на 20 ударов, дыхания не более чем на 6-9 в минуту, повышение систолического давления на 20-40 мм рт. ст., диастолического на 10-12 мм рт. ст. (по сравнению с

исходным) или же урежение пульса на 10 ударов в минуту, снижение АД не более чем на 10 мм рт. ст. служат показателем адекватной реакции.

Возникновение приступа стенокардии, аритмии, резкой одышки, тахикардии с замедлением возврата к исходной ЧСС, резкие сдвиги АД (в основном его снижение), выраженная слабость и чувство дискомфорта, побледнение кожных покровов, акроцианоз свидетельствуют о неблагоприятной реакции на физическую нагрузку. В этих случаях следует временно прекратить дальнейшую нагрузку. На ранних ступенях активности (еще в период пребывания больного в блоке интенсивного наблюдения) клинические методы контроля адекватности режима физической реабилитации могут быть дополнены данными электрокардиографического мониторирования, однако возможности этого метода в определении характера реабилитационных мероприятий ограничены из-за чисто технических причин - затруднения регистрации ЭКГ при движении больного. Реален лишь более объективный учет нарушений ритма в состоянии относительного покоя. Значительно большие возможности представляет телемониторирование ЭКГ. Наиболее оправдано применение телемониторов с автоматической регистрацией нарушений ритма и конечной части желудочкового комплекса. О. Ф. Ковалевой (1983) колебания сегмента ST выявлены при телемониторировании ЭКГ у 32,5% больных ИМ на 21-28-й день болезни. При этом в 20,1% случаев изменения сегмента ST отмечались на фоне обычного режима двигательной активности. У 59,5% больных, имевших колебания сегмента ST, эти изменения не сопровождались болевыми ощущениями.

«Бессимптомные» изменения сегмента ST давно привлекают внимание клиницистов, причем в большинстве работ доказывается высокая значимость их для оценки тяжести состояния больных. S. G. Schang и С. G. Pepine сопоставили данные 24-часового телемониторирования ЭКГ с результатами ангио- и вентрикулографии. Бессимптомные изменения сегмента ST выявлены у 2,2% обследованных с неизмененными коронарными артериями. При стенозе коронарных артерий, составляющем менее 70%, бессимптомное изменение сегмента ST выявлено у 2% больных при стенозе одной артерии, у 8,2% при стенозе двух артерий и у 10,1 % - при стенозировании трех коронарных артерий. Из этого следует, что бессимптомные изменения сегмента ST, выявляемые при телемониториронании, отражают наличие и выраженность поражения коронарных артерий.

Интересные результаты приводят A. Biagini и соавт. (1982). У больных со стабильной стенокардией проводили суточное мониторирование ЭКГ. Даже в случаях отсутствия типичных приступов стенокардии часто встречались изменения сегмента ST, причем подъем его отмечен в 2 ½ раза чаще, чем депрессия. Более 50% эпизодов изменений сегмента ST были бессимптомными.

Большую частоту изменений сегмента ST, в том числе бессимптомных, при мониторировании у больных стенокардией или с положительным результатом теста с физической нагрузкой отмечают и другие авторы. P. Rizzon и соавт. (1982), обследовав 27 больных с тяжелой стенокардией, обнаружили корреляцию между амплитудой и продолжительностью подъемов сегмента ST при амбулаторном мониторировании и наличием сложных видов желудочковой экст-расистолии. Подобные связи при депрессии сегмента ST не было выявлено.

О. Ф. Ковалевой (1983) отмечено также, что у больных с выявленными при телемониторировании «немыми» колебаниями сегмента ST чаще развивается недостаточность кровообращения, причем нередко значительная.

Метод телемониторирования предпочтительнее суточного мониторирования, поскольку он дает возможность постоянно наблюдать за ЭКГ на осциллоскопе. Это позволяет во время мониторирования проводить различные функциональные пробы (например, психоэмоциональную нагрузку, дозированную физическую нагрузку). При этом для каждого больного можно подобрать индивидуальный оптимальный темп ходьбы, упражнения лечебной гимнастики и в то же время получить дополнительную информацию не только о его состоянии, толерантности к нагрузкам в момент обследования, но и важную для оценки отдаленного прогноза. Постоянный визуальный контроль за ЭКГ гарантирует безопасность при проведении нагрузочных проб, а в случае выявления нежелательных изменений (например, депрессии сегмента ST) позволяет немедленно принять необходимые меры. Это важно еще и потому, что более чем у половины больных серьезные нарушения ритма, колебания сегмента ST не сопровождаются какими-либо субъективными ощущениями. В нашей практике были случаи «ишемического» снижения сегмента ST на 5 мм у больного во время игры в шахматы; коротких пароксизмов желудочковой тахикардии и ускоренного идиовентрикулярного ритма во время просмотра телепередач или во сне. Информативность телемониторирования возрастает также при проведении в период наблюдения за больным пробы с дозированной ходьбой, особенно когда имеются противопоказания к проведению велоэргометрии.

Методика проведения пробы с дозированной ходьбой: больному предлагают пройти по коридору в течение 3- 5 мин в темпе 70 шагов в минуту. Если нет изменений ЭКГ и самочувствие остается удовлетворительным, то после 3-5 мин отдыха темп ходьбы увеличивается на 10 шагов в минуту и т. д. до 120, реже до 130 шагов в минуту, если не появляются критерии прекращения пробы. Критерии прекращения пробы: 1) субъективные ощущения (приступ стенокардии, выраженная одышка, головокружение и т. д.); 2) изменения ЭКГ (депрессия или подъем сегмента ST на 1 мм, появление частых и сложных нарушений ритма или значительное усугубление имеющихся нарушений и т. д.); 3) при ранних сроках ИМ - достижение ЧСС 120-130 в минуту. Темп задается с помощью электронного дозатора темпа (ЭДТ-1). ЭКГ регистрируется в конце каждой минуты ходьбы, а также на 15, 30-й секунде, 1, 2, 3-й минуте отдыха после каждой ступени нагрузки, а по показаниям - на 5, 7, 10-й минуте отдыха.

Чтобы не вызывать утомления больного, при ходьбе 70 шагов в минуту через 3 мин делают 3-5-минутный отдых, при 80 шагах в минуту через 3 мин 3-5-минутный отдых и т. д. до 120-130 шагов в минуту. В последнее время пробу несколько модифицировали.

Больному предлагают походить по коридору в течение 3-5 мин в привычном для него темпе. При этом подсчитывают число шагов в минуту. Если при ходьбе не появляется никаких изменений на ЭКГ и самочувствие больного остается удовлетворительным, то после отдыха в течение 3-5 мин темп ходьбы увеличивают на 10 шагов в минуту и т. д. При этом часто исходный темп бывает довольно высоким - 90-110 шагов в минуту. Если при ходьбе в привычном для больного темпе появляются изменения на ЭКГ, то методика несколько меняется: темп ходьбы не увеличивается, а уменьшается, чтобы найти оптимальный для больного и безопасный темп ходьбы. Весьма информативны в определени функциональных возможностей организма, а следовательно, и адекватности программ физической реабилитации пробы с физической нагрузкой. Однако до последнего времени велоэргометрия, тредмилметрия применялись лишь в позднем госпитальном или даже постгоспитальном периоде, что создавало условия для использования полученных данных только для более поздних этапов реабилитации. В настоящее время углубленно изучаются возможности проведения ранней велоэргометрии (на 14-17-й день болезни) и использования полученных данных для более дифференцированного построения программ реабилитации уже на госпитальном этапе.

Под ранней тредмиловой или велоэргометрической нагрузкой подразумевается проведение тестов на 6-23-й день, чаще на 11-21-й день болезни. Однако не всем больным показано проведение этой пробы. К наиболее важным противопоказаниям относят осложнения острого периода ИМ (сердечная недостаточность, подозрение на острую аневризму левого желудочка, серьезные нарушения ритма и т. д.).

Тест ранней физической нагрузки (РФН) безопасен, тем не менее медицинский персонал должен быть готов к немедленному оказанию помощи в связи с возможностью желудочковой тахикардии (одна на 205-209 проб) или фибрилляции желудочков (одна на 317 проб).

Критерии прекращения РФН в основном те же, что и при обычной велоэргометрической или тредмиловой пробе, однако величина выполненной нагрузки не должна достигать максимального уровня. Условно эти критерии подразделяют на физиологические и патологические. К физиологическим критериям относят достижение низкой или субмаксимальной величины нагрузки, не превышающей 200-400 кгм/мин или возрастания числа ME в 4-7 раз, утомление, одышку, увеличение ЧСС до 120 или на 60-70% от максимальной возрастной. К патологическим критериям причисляют стенокардию, девиацию сегмента ST на 1-2 мм и более, повышение систолического давления выше 200 мм рт. ст., диастолического - 110 мм рт. ст., снижение систолического давления на 10-20 мм рт. ст. по сравнению с исходным уровнем, желудочковую аритмию (парная, частая, мультифокальная экстрасистолия, экстрасистолия типа R на Г, тахикардия), мерцательную аритмию и церебральную недостаточность. Подъем сегмента ST в покое и его повышение во время тредмиловой нагрузки свидетельствуют в пользу дискинезии стенки левого желудочка и не служат признаком ишемии миокарда в неинфарктной зоне.

По мнению ряда авторов, в 50-60% случаев проба РФН считается отрицательной, т. е. наращивание нагрузки прекращено по физиологическим критериям. Наличие же положительной пробы РФН позволяет с 87-95% уверенностью говорить об имеющемся значительном поражении коронарного русла. При сопоставлении результатов РФН с данными коронароангиографии установлено, что у 72-88,2% больных с отрицательным тестом РФН имеется стенозирование одного сосуда, а у 82-97,7% больных с положительной пробой РФН стенозированы 3-4 магистральные коронарные артерии. При этом чувствительность тредмилового теста составляет 54-95%. Следовательно, положительная проба РФН достоверно повышает риск развития повторного ИМ, фибрилляции желудочков и летальность.

Депрессия сегмента ST ≥2 мм во время нагрузочного теста встречается у 100% больных с фибрилляцией желудочков и у 64% больных, подвергнутых впоследствии аорто-коронарному шунтированию, а желудочковая экстрасистолия чаще наблюдается у больных с аритмией в остром периоде ИМ.

Гемодинамическая адаптация к РФН в первые 6 мин происходит вследствие увеличения ударного объема и ЧСС, а затем - только благодаря увеличению ЧСС. Фракция выброса в покое достоверно выше у больных с отрицательной пробой РФН, а также с адекватной реакцией АД, без элевации сегмента ST и желудочковой аритмии во время нагрузки.

Одна из основных целей, которую преследует РФН - это определение тех критериев, на основании которых строится прогноз заболевания. Ранняя велоэргометриче-ская нагрузка позволяет с достаточной степенью достоверности прогнозировать повторный ИМ. У больных с критерием прекращения РФН из-за стенокардии следует чаще ожидать появления этого симптома в течение первого года заболевания, что ухудшает прогноз жизни. Повторный ИМ и нестабильная стенокардия преобладают у больных с депрессией сегмента ST, стенокардией и неадекватной реакцией АД во время проведения РФН. Результаты, полученные рядом авторов, показали, что элевация или депрессия сегмента ST ≥1 мм или их сочетание дают возможность прогнозировать в ближайшие 6-27 мес с высокой вероятностью внезапную смерть, левожелудочковую недостаточность, нестабильную стенокардию или повторный ИМ. Если нестабильная стенокардия и повторный ИМ достоверно чаще наблюдались у больных с критерием прекращения РФН в связи с появлением депрессии сегмента ST ≥l мм, то фатальные осложнения развивались у больных с критерием прекращения РФН из-за появления депрессии сегмента ST ≥2 мм.

Благоприятный прогноз жизни характерен для больных с высоким приростом «двойного произведения», более длительной экспозицией нагрузки по сравнению с больными, у которых укорочено время выполнения РФН.

Заметную роль РФН играет в определении дифференцированного лечения. Больным со стенокардией напряжения до предшествующего ИМ, рентгенологическими признаками сердечной недостаточности и наличием критерия прекращения нагрузки из-за стенокардии необходимо предлагать аорто-коронарное шунтирование или проводить активное фармакологическое лечение, поскольку у них следует ожидать в 7 раз чаще появления коронарных инцидентов в первые 6 мес и в 3 раза чаще в первые 3 года. При желудочковой аритмии в покое и нагрузке без признаков ишемии миокарда проводят лечение любым эффективным антиаритмическим препаратом, появление желудочковой аритмии при нагрузке также без признаков ишемии требует назначения β-блокаторов. При изолированной желудочковой экстрасистолии с признаками ишемии, возникающими при нагрузке, показаны β-блокаторы и нитраты, а при желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков проводят аортокоронарное шунтирование. По мнению P. Fioretti и соавт. (1984), больным с парными желудочковыми экстрасистолами, желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков во время РФН показана антиаритмическая терапия в сочетании с диуретиками, пролонгированными нитратами, реже используют β-блокаторы. У больных с выраженной депрессией сегмента ST и укороченной экспозицией РФН аорто-коронарное шунтирование снизило летальность до 2%.

РФН может быть использована в качестве скрининг-теста на стационарном этапе при прогнозировании течения ИБС. Эта проба имеет определенное значение в общей реабилитационной программе, улучшая прогноз трудоспособности больных, перенесших ИМ. Являясь неинвазивной методикой, РФН позволяет косвенно оценить не только выраженность поражения коронарного русла, но и проводить дифференцированное лечение данной категории больных.

Доказана безопасность ранней велоэргометрии при условии учета противопоказаний к ней. N. К. Wenger, H. К. Hellerstein (1978), кроме того, отмечают положительное влияние ранних проб с физической нагрузкой на психику больных - они помогают им преодолеть страх перед активизацией, вселяют в них уверенность в будущем.

Раннюю велоэргометрию в отделении реабилитации Института клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова ВКНЦ АМН СССР проводят на 14-17-й день болезни при отсутствии противопоказаний. Больному дается непрерывная ступенчатая нагрузка, начиная со 150 кгм/мин, продолжительность каждой ступени нагрузки 3 мин. Предельная нагрузка при ранней велоэргометрии - 450 кгм/мин. Физиологические критерии прекращения пробы в данном случае - увеличение ЧСС до 120 в минуту или меньше, выполнение всех трех ступеней нагрузки, появление чувства утомления. Патологические критерии прекращения пробы - депрессия или элевация сегмента ST ≥ 1 ½ -2 мм, развитие приступа стенокардии, экстрасистолии (4:40) и любые другие нарушения ритма и проводимости.

Проведение ранней велоэргометрии не исключает теле-мониторирования, поскольку, по данным ряда авторов, нарушения ритма, колебания сегмента ST, не будучи выявленными при велоэргометрии, регистрируются на фоне обычных бытовых нагрузок и в покое при проведении электрокардиографического телемониторирования. Информативность велоэргометрии, проводимой в более позднем периоде стационарного этапа (на 28-30-й день), общепризнана. В настоящее время признается целесообразным проведение повторных велоэргометрических проб на госпитальном этапе реабилитации - на 10, 20 и 30-й день болезни.

Нагрузочные пробы информативны в отношении выявления нарушений ритма. Так, по данным Л. А. Ивановой (1980), при велоэргометрии у 41% больных выявлена желудочковая экстрасистолия, у 18% из них отмечены сложные формы желудочковой экстрасистолии.

Анализ 440 ЭКГ, постоянно регистрировавшихся во время нагрузочного теста со скоростью 10 мм/с, позволил выявить аритмии в 45% случаев, из них клинически значимые- в 30%. Вместе с тем сопоставление анализа ЭКГ, регистрируемой при телемо-ниторировании и при проведении нагрузочных проб, выявляет большую информативность телемониторирования. Так, по данным А. К. Brown и соавт. (1981), желудочковые аритмии при обследовании 77 больных выявлены в 80% случаев при телемониторировании и в 61%-при тредмилметрии, причем регистрация ЭКГ в последнем случае проводилась непрерывно.

По данным О. Ф. Ковалевой (1983), желудочковые нарушения ритма у больных ИМ в конце первой фазы реабилитации выявлены в 68,9% случаев при электрокардиографическом телемониторировании и лишь в 20,8% - при велоэргометрии.

Из представленных данных следует, что для всеобъемлющей оценки функционального статуса больных ИМ в первой фазе реабилитации целесообразно использовать как нагрузочные пробы, так и длительную регистрацию ЭКГ на фоне обычного режима двигательной активности, так как эти методы дополняют друг друга.

До настоящего времени не решен вопрос о возможности использования на стационарном этапе изометрических нагрузок. Внезапный и резкий подъем АД с быстрым увеличением потребности миокарда в кислороде, по мнению D. О. Nutter и соавт. (1972), может быть причиной повышения эктопической активности миокарда с развитием серьезных нарушений ритма. Однако в последнее время наметилась тенденция к переоценке повреждающего влияния изометрических нагрузок на миокард. Было отмечено, например, что изометрические нагрузки и статистические компоненты у лиц, склонных к нарушениям ритма, могут быть вполне безопасными.

Вместе с тем включение статических нагрузок в программы тренировок может способствовать подготовке больных к выполнению изометрических нагрузок, неизбежных в быту и при некоторых видах профессиональной деятельности.

Р. Т. Бокебаевой (1986) показано, что изометрическая нагрузка на мышцы рук, составляющая 50 и 75% от максимальной силы сжатия, не вызывает ишемических изменений ЭКГ, серьезных нарушений ритма. Более того, автором отмечена возможность тренировок в изометрическом режиме, приводящих к повышению их переносимости.

Методика тренировок в изометрическом режиме. В программу тренировок включают больных острым ИМ I, II и III класса тяжести на 17-18-й день от начала болезни и позже после определения у них индивидуальной толерантности к изометрическим нагрузкам.

Для тренировок мышц кисти и предплечья пользуются кистевым эспандером, начиная с сжимания в течение 5 с его с последующим отдыхом. Упражнение повторяют по 5 раз для каждой руки. В течение дня его выполняют 3 раза. С переходом больного в сильную группу ЛФК, а также с учетом его общего состояния, ЧСС и АД частота упражнений увеличивается до 10 раз для каждой руки, а продолжительность до 10 с.

Для тренировок мышц ног используют нагрузки на специально разработанном устройстве. Начальная нагрузка 40 кг в течение 5 с, отдых 10 с. Частота - 5-7 раз. Упражнения выполняют утром, днем и вечером. К концу 1-й недели тренировок увеличивают продолжительность нагрузки до 10 с и частоту до 10 раз. На 2-й неделе увеличивают нагрузку до 50 кг, продолжительность - 5 с, частота - 5-7 раз. В дальнейшем увеличивают продолжительность нагрузки до 10 с, частоту нагрузок до 10 раз за один сеанс тренировок. Тренировки проводят до конца стационарного этапа лечения под контролем ЧСС, АД, ЭКГ.

Изучение влияния изометрических нагрузок на общую, локальную функцию сердечной мышцы продолжается.

В отделении реабилитации нашего центра аспирантом А. Г. Маловым выявлена тенденция к снижению такого интегрального показателя, как фракция выброса левого желудочка в ответ на изометрическую нагрузку, в то время как при велоэргометрии такой реакции не отмечено. Вероятно, это может быть объяснено значительным повышением посленагрузки за счет увеличения периферического сопротивления и, таким образом, в большей мере увеличением конечносистолического объема по сравнению с конечнодиастолическим.

Таким образом, физическая реабилитация на стационарном этапе включает не только проведение занятий ЛФК в щадящем, а затем в щадящетренирующем режиме, но и дозированную ходьбу и даже специальные тренировки в изометрическом режиме, что определяет достаточную физическую подготовленность больного к продолжению реабилитации в условиях санатория или дома.

Психологическая реабилитация

Этот аспект реабилитации больных ИМ весьма важен и иногда определяет возможность и эффективность всех остальных реабилитационных вмешательств. P. D. White в 1951 г. писал: «Очень важно понимать, что сердце после инфаркта миокарда может восстановить свою функцию быстрее, чем исчезнет состояние депрессии, часто осложняющей это заболевание».

В остром периоде ИМ отмечают такие симптомы нарушения психического статуса, как страх смерти, расстройства сна, двигательное беспокойство. Эти нарушения нередко сочетаются с вегетативными цереброваскулярны-ми расстройствами. По мнению N. К. Wenger, H. К. Heller-stein (1978), в остром периоде ИМ преобладают депрессия и тревога, которые «тесно переплетаются между собой подобно основы ткани и самой ткани». Ощущение страха за жизнь, тревоги может сопровождаться усилением активности симпатической нервной системы с тахикардией, повышением АД, что особенно неблагоприятно для больных с коронарной патологией. Помимо страха смерти, угроза инвалидности, тревога за будущее из-за возможных затруднений в возвращении к трудовой деятельности, боязнь потери независимости, способности выполнять свои обязанности мужа, отца, гражданина усугубляют состояние больного. В начальном периоде болезни депрессия поддерживается и чувством слабости, быстрой утомляемости, которые свойственны этому этапу.

Сам факт срочной госпитализации, осознание того, что болезнь представляет угрозу жизни усугубляет психический статус больного.

Имеются и другие психологические проблемы, возникающие у больных в остром периоде ИМ и обосновывающие развитие депрессии - потеря либидо, бессонница, повышенная раздражительность, снижение внимания. Н. Denolin (1982) подчеркивает, что определенное значение в формировании психопатологических сдвигов у больных ИМ имеет неправильное поведение медицинского персонала - необоснованные ограничения, обсуждение при больном неясных вопросов диагностики и лечения, их озабоченные лица. Еще более отрицательное влияние на психику больного оказывает излишняя нескрываемая тревога за их здоровье близких родственников, их чрезмерная опека. Больные, поступающие в стационар с повторным ИМ, самим этим фактом, а нередко и беседами часто содействуют развитию у больного психопатологических реакций на болезнь. Отрицательное влияние оказывают также случаи резкого ухудшения состояния или смерти других больных, очевидцами которых становятся больные в стационаре.

Незавершенность начатого дела, чувство ответственности за него также служат источником отрицательных эмоций. В 6-7% случаев у больных развиваются психозы, протекающие с нарушением сознания и резким двигательным возбуждением. В основе их лежат соматогенные влияния, вызывающие гипоксию мозга, как за счет церебральных гемодинамических расстройств, так и в связи с недостаточной оксигенацией крови в условиях снижения функции сердца, развития недостаточности кровообращения, а также, возможно, вследствие интоксикации продуктами распада некротических участков миокарда. Психозы обычно развиваются в первые 2-5 дней болезни. Позже из-за улучшения общей гемодинамики и снижения возможности соматогенных влияний вероятность их возникновения снижается.

Коррекция психических нарушений должна осуществляться психиатрами. В коррекции патологических реакций личности больного на ИМ важную роль играют не только психолог и психотерапевт, но и лечащий врач и весь медицинский персонал. Выявить патологические реакции на болезнь, особенно депрессию, не всегда просто ввиду различных особенностей личности больного. Тщательное наблюдение за ним при ежедневных беседах, выполнении процедур, при бытовых контактах может дать много важной информации для диагностики психопатологических состояний.

Наиболее часто выявляют следующие типы личностных реакций на ИМ:

1.Адекватные (нормальные) психологические реакции.

2.Патологические (невротические) реакции:

а)кардиофобическая,

б) тревожно-депрессивная,

в) ипохондрическая,

г) истерическая,

д) анозогнозическая.

Реакция на ИМ квалифицируется как адекватная, если: а) поведение больного, его переживания и концепция болезни соответствуют полученной от врача информации о тяжести ИМ и его возможных последствиях; б) больной соблюдает режим, следует предписаниям врача и в состоянии контролировать свои эмоции. При выявлении психопатологической симптоматики у больного ИМ, здорового до этого заболевания, ставят диагноз патологической реакции.

Для кардиофобической реакции наиболее характерен страх перед повторным ИМ и внезапной смертью.

Депрессивная (тревожно-депрессивная) реакция прежде всего проявляется сниженным настроением, пессимистической оценкой. Тревогу характеризуют внутренняя напряженность, предчувствие надвигающейся беды.

При ипохондрической (депрессивно-ипохондрической) реакции отмечается постоянная и явная переоценка своего настроения, чрезмерная фиксация внимания на своем здоровье.

Истерическая реакция характеризуется эгоцентризмом, демонстративностью, стремлением привлечь к себе внимание окружающих и вызвать сочувствие, эмоциональной лабильностью.

При анозогнозической реакции отмечается отрицание болезни с игнорированием лечебных рекомендаций и грубыми нарушениями режима.

Особенности личности больного играют определяющую роль в формировании патологических реакций психики на ИМ. Лица, в преморбидном периоде реагировавшие на любые жизненные трудности отчаянием, неверием в благополучный исход дела, на ИМ отвечают развитием депрессии. Кардиофобическая и ипохондрическая реакции на ИМ формируются у людей, склонных к мнительности, тревоге. Следует иметь в виду, что описанные выше типы личностных реакций на болезнь характерны для здоровых в преморбидном периоде людей, но имеющих определенные особенности личности. В тех же случаях, когда инфаркт миокарда развивается у лиц с психическими нарушениями (травматическая энцефалопатия, алкоголизм, церебральные сосудистые расстройства, неврозы и др.), реакции на болезнь приобретают особенно выраженный патологический характер и требуют подчас вмешательства психиатра.

В Институте клинической кардиологии им. А. Л. Мяс-никова ВКНЦ РАМН в лаборатории психологических методов исследования разработана клиническая шкала для оценки психологического состояния больных ИБС, отличающаяся экономичностью и потому приемлемостью для практических врачей. Эта шкала дает возможность количественно оценивать выраженность психопатологических синдромов, наиболее часто встречающихся при ИМ, ИБС (тревога, кардиофобия, ипохондрия, астения, депрессия).

Исследование стандартизованных критериев оценки выраженности симптомов позволяет построить кривую, отражающую психопатологический профиль больного.

Выраженность психических изменений оценивается по 4-балльной системе:

- отсутствует, 1- легкая, 2- умеренная, 3- выраженная.

При легких психических изменениях психопатологические симптомы непостоянны, имеют нерезко выраженный субклинический характер. Проявляются в основном в соответствующих жалобах больного и нередко обнаруживаются лишь при целенаправленном расспросе. Поведение больного существенно не изменяется.

При умеренных психических изменениях психопатологическая симптоматика постоянная, необходимость лечения не вызывает сомнения. Симптоматика изменяется соответственно особенности ведущего психопатологического синдрома поведения больного.

При выраженных психических нарушениях они доминируют в статусе больного, сопровождаются снижением работоспособности.

Методы психологической реабилитации больных ИМ включают «малую» психотерапию, аутогенную тренировку и психотропные препараты. Малая психотерапия может и должна осуществляться любым врачом, но особенно эффективна при проведении ее лечащим врачом, особенно, если он принимал участие в лечении больного в тяжелом периоде болезни.

В доверительной беседе следует убедить больного в благополучном исходе заболевания, успокоить его, внушить доверие к врачу, медицинскому персоналу, настроить его на лечение, на безопасность постепенной активизации. Не следует в этот период фиксировать его внимание на возможных ограничениях трудоспособности. Больному следует разъяснить сущность заболевания в смягченной оптимистической доступной форме, поскольку совсем нередко из уст родственников и друзей он получает не просто неверные, а устрашающие сведения о том, что такое ИМ. На стационарном этапе должна быть начата четко спланированная работа, направленная на то, чтобы больной, имея правильную информацию о перенесенном заболевании, сущности реабилитации и т. д., осознанно стал активным участником всех реабилитационных мероприятий.

В рамках «Школы для больных, перенесших ИМ, и их родственников», программа которой разработана в ВКНЦ АМН СССР, должны быть даны сведения о том, что такое ИМ с известной долей оптимистической окраски информации, в чем состоит цель и содержание реабилитации, почему вредна излишне пролонгированная инактивация больного и в чем заключается физическая реабилитация на стационарном этапе. Сведения о необходимости бороться с некоторыми факторами риска (ФР) должны быть даны больному уже в эту фазу, поскольку пока еще свежи воспоминания о тяжести острого периода заболевания, больные более восприимчивы к рекомендации, например о прекращении курения.

В беседах на обходах необходимо фиксировать внимание больного на всех положительных сдвигах в его состоянии, самочувствии. Реже приходится обращать внимание больного на недооценку своего состояния и необходимость коррекции его поведения, иногда излишне активного.

Аутогенная тренировка - довольно эффективный метод лечения и психопрофилактики. Суть ее сводится к овладению больным методов самовнушения на фоне психического и мышечного расслабления. Методика аутогенной тренировки, разработанная в лаборатории психологических методов исследования, имеет отличительные особенности по сравнению с общепринятыми. Опыт применения ее в модификации этой лаборатории полностью себя оправдал и поэтому она может быть рекомендована для повсеместного практического использования.

Аутогенная тренировка позволяет повышать способности человека к саморегуляции психического настроя, состояния и тем самым помогает ему преодолевать трудности социального плана, в том числе и возникшие вследствие заболевания.

Приводим рекомендации В. П. Зайцева и соавт. (1977) по проведению аутогенной тренировки.

До занятий с больными проводят индивидуальные беседы. Целью бесед является ознакомление с особенностями личности больного, уточнение характера психических изменений, установление тесного психического контакта с больным, формирование положительной установки у больного на аутогенную тренировку. Больным рассказывают о теоретических основах этого метода (в частности, указывают на связь между тонусом мышцы и психическим состоянием), о возможности влияния на некоторые функции организма путем самовнушения.

Занятия аутогенной тренировкой должны быть добровольными. Целесообразно выждать 2-3 дня после первой беседы, чтобы больной, оценив свои возможности, решил, сможет ли он регулярно и систематически заниматься аутогенной тренировкой.

Занятия могут проводиться индивидуально или с группой. Число занимающихся не должно превышать 7-10 человек. Занятия проводит врач в условиях стационара через день, а в амбулаторных условиях 1-2 раза в неделю. Продолжительность занятий 45-50 мин. Курс психотерапии - 10-15 занятий.

В процессе лечения больным следует проводить самостоятельные тренировки в течение 10-15 мин не менее 3 раз в день: утром (при пробуждении), днем и вечером (перед сном).

На занятиях больные сидят в кресле (голова спокойно лежит на спинке кресла, руки - на бедрах или на подлокотниках кресла, колени свободно разведены). Самостоятельные тренировки проводят в том же положении или лежа.

Приступать к обучению приемам аутогенной тренировки рекомендуется с закрытыми глазами. Однако часть времени следует тренироваться с открытыми глазами: на первых занятиях - по 3-5 мин, через 6-7 занятий по 20-25 мин. В конце курса все тренировки проводят с открытыми глазами (кроме самостоятельных занятий перед сном).

На первых этапах обучения следует устранить воздействие отвлекающих внешних раздражителей (шум, яркий свет, посторонние голоса и т. д.). По мере овладения приемами аутогенной тренировки условия проведения приближаются к обычным. После курса аутогенной тренировки больным рекомендуется проводить самостоятельные занятия в различных условиях (дома, на работе, в транспорте, на улице и т. д.).

Перед началом и в конце каждого занятия с больными проводят коллективную беседу, в которой обсуждают общую линию поведения лиц, страдающих ИБС, целесообразные формы реагирования в конкретных жизненных условиях. Больные рассказывают о своем самочувствии, о том, насколько успешно идет овладение приемами аутогенной тренировки. В процессе лечения больным рекомендуют вести дневник самонаблюдения, описывая успехи и трудности освоения приемов аутогенной тренировки, динамику своего самочувствия. Большое внимание уделяют формированию у больных правильного представления о болезни, укреплению веры в выздоровление, повышению их социальной активности, а также решению других задач, стоящих перед «малой психотерапией».

В процессе лечения наряду с глубоким овладением приемами аутогенной тренировки основное внимание следует сосредоточить на преодолении психопатологических изменений.

План занятий аутогенной тренировкой. Эмоциональное напряжение сопровождается повышением тонуса скелетной мускулатуры (прежде всего мимической) и увеличением двигательной активности, изменением частоты и ритма дыхания, деятельности сердечно-сосудистой системы. С учетом этого разработан следующий комплекс упражнений, направленный на уменьшение эмоционального напряжения.

1.Упражнение «расслабление», «дыхание», «легкость». Плавный спокойный глубокий вдох следует сочетать с приятным легким напряжением отдельных групп мышц в следующей последовательности: мышцы лба, глаз, языка, шеи, рук, спины, ног. Затем во время плавного спокойного выдоха подается команда расслабления: «лоб расслаблен», «рот расслаблен», «руки расслаблены» и т. д. Больной фиксирует свое внимание на ощущении расслабленности каждой из указанных мышечных групп, закрепляя эти приемы 5-6-кратным повторением формулы расслабления. Научившись расслаблять каждую мышечную группу в отдельности, больной переходит к единой общей формуле - «тело расслаблено», вызывая общее мышечное расслабление без предварительного напряжения. Для усиления мышечного расслабления используют расширенные формулы «спокойствия», «дыхания» и «легкости». «Я успокаиваюсь все больше и больше», «Я спокоен, я совершенно спокоен», «Дыхание глубокое, спокойное, ровное», «Я дышу полной грудью», «Нежная волна расслабления и легкости окутывает мое тело» и т. д.

2. Упражнение «тепло», «легкость».

На фоне предварительного мышечного расслабления подают следующие команды: «Мои руки теплеют», «Я как будто погружаю руки в теплую воду», «Мои руки теплые и легкие», «Мое тело приятно теплое и легкое» и т. д.

3. Упражнение «тепло», «легкость», «свобода в груди».

«Приятное чувство легкости и свободы все полнее и отчетливее», «Нежное тепло согревает мою грудь», «Необыкновенно легко и свободно в груди».

На освоение указанных упражнений требуется 8-10 занятий. На последующих занятиях закрепляют полученные навыки с акцентированием внимания больных на преодолении имеющейся психопатологической симптоматики, на формулы, направленные на устранение опасений, тревоги и страхов, на улучшение общего самочувствия, настроения, укрепления воли и уверенности в собственных силах, на «возвращение в строй»: «Тревога, беспокойство, страхи ушли», «Меня ничто не волнует и не беспокоит», «Полный покой, полный отдых», «Я буду спокоен всегда и везде, в любой обстановке и в любой ситуации» и т. д.

Следует рекомендовать больным регулярно проводить самостоятельные тренировки после освоения курса аутогенной тренировки с врачом-психотерапевтом.

Необходимо отметить, что упражнения «тяжесть» и «сердце» классического метода аутогенной тренировки для больных ИБС противопоказаны. Попытки освоить эти упражнения нередко сопровождаются ощущениями вялости, слабости, недомогания, а иногда и болью в области сердца и за грудиной, сердцебиением. Больные начинают излишне фиксировать внимание на работе сердца, у них оживляются мрачные представления о болезни.

По мнению N. К. Wenger и Н. К. Hellerstein (1978), аутогенная тренировка полезна для больных, перенесших ИМ, но не все люди в состоянии овладеть этим методом в связи с особенностями психики. Применять психотропные препараты можно с осторожностью, только по согласованию с психотерапевтом или с психиатром. Назначать «малые» транквилизаторы и снотворные препараты может лечащий врач. Некоторые специалисты полагают, что психотропные препараты показаны лишь в тех случаях, когда период психопатологических реакций затягивается до 3 мес и более.

Поскольку в формировании правильного отношения к заболеванию, к лечебным и реабилитационным мероприятиям важную роль играют супруг (а) и другие ближайшие родственники, значительную часть занятий «Школы для больных, перенесших ИМ, и их родственников» следует проводить уже на стационарном этапе реабилитации. Более того, некоторые беседы программы в индивидуальном порядке целесообразно проводить уже в первые дни болезни. Информацию о сути заболевания следует дать больному еще в остром периоде ИМ. Беседу о вреде курения, о борьбе с излишней массой тела - привычках, которые трудно преодолеваются больными, также лучше проводить в раннем периоде заболевания, когда еще живы воспоминания о тяжести состояния и страхе смерти, пережитые больным в острой стадии ИМ.

В стационарах, где имеются отделения реабилитации, или в крупных кардиологических отделениях всю программу «Школы для больных, перенесших ИМ, и их родственников» целесообразно реализовать на стационарном этапе реабилитации.

Задачи медицинской реабилитации на стационарном этапе - достижение положительной динамики и стабилизации клинического состояния, показателей инструментальных и биохимических методов исследования, предупреждение, ликвидация или уменьшение выраженности осложнений - решаются в рамках проводимого лечения.

В итоге осуществления всей программы реабилитации стационарной фазы больные должны быть полностью подготовлены к переводу в специализированные отделения реабилитации кардиологических санаториев или выписаны домой (при наличии противопоказаний к продолжению реабилитации в санатории).

Реабилитационные мероприятия в фазе выздоровления

Вторая фаза реабилитации больных ИМ - фаза выздоровления в настоящее время может быть названа санаторной, поскольку большинство больных проходит ее в специализированных отделениях долечивания местных санаториев.

Фаза выздоровления включает в себя период, начиная с выписки больного из стационара и кончая завершением срока временной нетрудоспособности. Если исходить из того, что в РФ длительность стационарного лечения больных ИМ в среднем составляет 1 ½ мес, а общая продолжительность временной нетрудоспособности - 3-5 мес, то на рассматриваемый период приходится 2-3 мес. За это время завершается процесс рубцевания пораженного участка миокарда; в толще соединительной ткани рубца наблюдается прорастание отдельных мышечных элементов, новообразование сосудов. Важная роль в сохранении сократительной функции миокарда после инфаркта принадлежит здоровой части левого желудочка сердца. Именно она при ИМ берет на себя функцию пораженной части мышцы сердца. Усиление функции здоровых отделов миокарда активизирует биосинтез нуклеиновых кислот и белков, принимающих участие в развитии гипертрофии тех отделов сердца, которые находятся в состоянии гиперфункции.

Параллельно с гипертрофией мышечных волокон происходят существенные изменения в кровоснабжении сердца. При этом раскрываются межартериальные анастомозы, за счет чего происходит ретроградное заполнение ветвей пораженных сосудов. Кроме того, образуются новые артерии. В условиях гипоксии в мышце сердца компенсаторно стимулируется синтез составных частей артериальной стенки и трансформируются клетки эндотелия сосудов в гладкомышечные, характерные для коронарных артерий.

В клиническом плане в фазе выздоровления постепенно восстанавливается физическая работоспособность больного, происходит психологическая переориентация на выздоровление.

Таким образом, в этом периоде имеют место весьма важные сдвиги, приводящие к завершению выздоровления после острого ИМ. Следует тут же оговориться, что мы имеем в виду выздоровление не от ИБС, пока что являющейся необратимым процессом, а от острого коронарного инцидента, претерпевающего определенную эволюцию, свойственную ИМ.

Санаторный этап реабилитации имеет чрезвычайно важное значение для больных, перенесших ИМ, но его все же нельзя полностью отождествлять с фазой выздоровления в целом. Длительность пребывания больных ИМ в отделениях долечивания - 24 дня, фаза выздоровления длится дольше этого срока и частично проходит в условиях диспансерно-поликлинического наблюдения. Кроме того, путевками на долечивание обеспечиваются большинство больных, однако не все. Часть больных проходит всю фазу выздоровления в домашних условиях под наблюдением участкового врача и (или) кардиолога поликлиники.

Тем не менее для подавляющего большинства больных основы выздоровления после стационара закладываются именно в местных санаториях, где они проходят весьма эффективную и хорошо отработанную программу реабилитации. Кроме того, в санатории больные получают важные для последующих этапов навыки выполнения физических упражнений, обучаются дозированной ходьбе, усваивают на практике принципы правильной диететики и т. д.

Задачи реабилитации в фазу выздоровления:

) восстановление физической работоспособности больных;

) психологическая реадаптация больных;

) подготовка больных к самостоятельной жизни и производственной деятельности.

Эти задачи осуществляются путем дифференцированного применения программ физической и психологической реабилитации, адекватного назначения медикаментозной терапии и выполнения мероприятий по вторичной профилактике ИБС.

Классификация тяжести состояния больных инфарктом миокарда на санаторном этапе

Все мероприятия на санаторном этапе проводят больным дифференцированно в зависимости от их состояния, особенностей клинического течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний и патологических синдромов. В связи с этим очень важна классификация тяжести состояния больных, поступающих на санаторный этап. В 1982 г. нами была разработана клиническая классификация больных ИМ на санаторном этапе реабилитации.

Она предусматривает выделение 4 классов тяжести больных ИМ в фазе выздоровления.

Больным IV класса противопоказано направление в отделение долечивания местных санаториев. Тем не менее выделение этого класса тяжести обосновано ввиду того, что у незначительной части больных, которым показана санаторная реабилитация, может наступить ухудшение состояния, требующее либо повторной госпитализации, либо назначения ограниченного режима двигательной активности.

Больным, которые относятся к первым трем классам тяжести, показан санаторный этап реабилитации.

Эта классификация существенно отличается от классификации тяжести состояния больных ИМ в остром периоде болезни и предназначается только для санаторного этапа реабилитации. Классификация - сугубо клиническая, целиком основана на учете клинических критериев, характеризующих состояние больного, однако применение дополнительных методов исследования, уточняющих степень коронарной и сердечной недостаточности, нарушение сердечного ритма, переносимость физических и психоэмоциональных нагрузок, не только не противоречит идее классификации, а, напротив, может существенно ее дополнить и конкретизировать.

Классификация учитывает у каждого больного клиническую выраженность проявлений хронической коронарной недостаточности, наличие осложнений и основных сопутствующих болезней и синдромов и, наконец, характер поражения миокарда.

При оценке синдрома коронарной недостаточности выделяют 4 степени ее выраженности (латентная, I, II, III) (табл. 3). Эта оценка весьма близка к общепринятой в СССР клинической классификации хронической коронарной недостаточности по Л. И. Фогельсону (1964).

Полностью отождествлять классификацию Л. И. Фогельсона с данной не вполне обоснованно. Классификация Л. И. Фогельсона предназначена для характеристики выраженности коронарной недостаточности при хронической ИБС. В данном же случае речь идет о больных, выздоравливающих после ИМ. Ввиду необходимости они находятся на ограниченном режиме физической активности, поэтому условия для полного проявления у них коронарной недостаточности ограничены и речь может идти о стенокардии, выявляемой при разрешенном режиме активности. Можно полагать, что если бы эти больные находились на общем режиме, то у них частота и выраженность приступов стенокардии были бы более значительными.

Реабилитация осуществляется достаточно успешно и более быстрыми темпами при латентной и I степени коронарной недостаточности. При II степени расширение режима и назначение физических нагрузок должно проводиться на фоне коронароактивной терапии и с большей осторожностью. Подобные больные нуждаются в телеэлектрокардиографическом контроле, им необходимо часто регистрировать ЭКГ.

При III степени коронарной недостаточности санаторная реабилитация больных невозможна. Эти больные нуждаются в пролонгированном лечении в стационаре.

Для полной характеристики больных важно учитывать у них осложнения, сопутствующие заболевания и синдромы, влияющие на выбор режима двигательной активности.

Классификация предусматривает выделение трех групп осложнений, сопутствующих заболеваний и синдромов, имеющихся у больных к моменту перевода в санаторий или развивающихся во время пребывания в нем.

Таблица 3. Классификация тяжести клинического состояния больных инфарктом миокарда на санаторном этапе

Коронарная недостаточностьГруппы осложненийНетранс- муральный инфаркт миокардаТрансму-ральный инфаркт миокардакласс тяжестиЛатентная (приступы стенокардии при данном объеме физической активности отсутствуют) I степени (приступы стенокардии напряжения возникают редко и при достаточно выраженном физическом усилии) II степени (приступы стенокардии возникают при малом физическом усилии и даже в состоянии относительного покоя) II степени (стенокардия покоя, ночная и/или частая стенокардия напряжения)Отсутствуют Первая Вторая Третья Отсутствуют Первая Вторая Третья Отсутствуют Первая Вторая Третья Независимо от наличия или отсутствия осложненийI II III IV II II III IV III III III IV IVII II III IV II III III IV III III IV IV IV

К первой группе осложнений, сопутствующих заболеваний и синдромов относятся: а) состояние после успешной реанимации в острейшем периоде ИМ с последующим стабильно благоприятным течением болезни; б) синусовая тахикардия экстракардиального генеза; в) недостаточность кровообращения I стадии; г) редкая экстрасистолия, постоянная форма мерцательной аритмии; д) атриовентрикулярная блокада I степени; е) болевой синдром, обусловленный спондилезом, синдромом передней грудной стенки или плечелопаточным периартритом; ж) перенесенный в прошлом ИМ; з) гипертония в стадии ремиссии.

Больным без осложнений и сопутствующих заболеваний можно быстрее расширять режим и увеличивать нагрузку. Наличие у больных состояний, перечисленных выше, а также возраст старше 60 лет вынуждают врача проявить известную сдержанность и осторожность в выборе уровня нагрузки и в темпах расширения режима, а в некоторых случаях - прибегнуть к дополнительным лечебным мерам (например, при тахикардии экстракардиального генеза назначить препараты раувольфии или β-блокаторы, при корешковом болевом синдроме - болеутоляющие или физиопроцедуры и т. д.).

Особого внимания заслуживает небольшая по численности группа больных, успешно реанимированных в связи с развитием у них состояния клинической смерти в самом начале ИМ. Число больных, выписываемых из стационаров после успешной реанимации, с каждым годом увеличивается. Нам известны многие случаи благоприятного течения ИБС и активной плодотворной жизни больных в течение 10-20 лет после реанимации в связи с состоянием клинической смерти.

В настоящее время выделяют первичную и вторичную фибрилляцию желудочков как причину остановки сердца. Первичная фибрилляция развивается, как правило, на фоне относительно удовлетворительной гемодинамики и сохранности резервов сердца. Если своевременно оказать реанимационную помощь больным с первичной фибрилляцией желудочков сердца (в 1-2-ю минуту), то удается оживить 70-80% больных. У большинства из них дальнейший прогноз может быть вполне благоприятным. Так называемая вторичная фибрилляция желудочков сердца наблюдается у больных с тяжелым поражением сократительной функции миокарда или других жизненно важных органов; она может развиться также под влиянием посторонних патогенных воздействий. Прогноз в отношении жизни в этих случаях крайне неблагоприятный.

Первичная фибрилляция в настоящее время рассматривается как причина внезапной коронарной смерти; она развивается нередко при неосложненном течении ИМ, при небольших по размеру инфарктах. После успешной реанимации состояние' подобных больных большей частью стабильно хорошее - у них отсутствует стенокардия, признаки недостаточности кровообращения и даже нарушения ритма.

Я. Л. Сегал и соавт. (1984) изучили 16-летнюю выживаемость у 68 больных ИМ, перенесших фибрилляцию желудочков сердца. При сравнении ее с выживаемостью больных ИМ без фибрилляции желудочков за тот же срок не обнаружено различия. Отношение врачей к подобным больным двойственное: с одной стороны, у больных было самое опасное осложнение, предугадать рецидивы которого практически невозможно, с другой - по физическому состоянию эти больные могут быть отнесены к самой благоприятной группе. Первоначально при расширении режима реанимированных больных с благоприятным последующим течением болезни мы придерживались крайне осторожной тактики. В последующем убедились в том, что надобности в строгом ограничении режима и в чрезмерной осторожности не существует. Достаточным является лишь некоторая сдержанность в сроках и темпах расширения режима. Эти больные классифицируются как относящиеся минимум к II классу тяжести. Если же у больных, переживших клиническую смерть, имеются другие осложнения и (или) выраженная коронарная недостаточность, то их класс тяжести соответственно возрастает. Синусовая тахикардия экстракардиального генеза у больных, перенесших ИМ, на санаторном этапе реабилитации встречается у 5-10% больных. Следует признать трудность дифференциации тахикардии подобного генеза от тахикардии, обусловленной сердечной недостаточностью, речь ведь идет о больных, совсем недавно перенесших поражение миокарда. Поэтому вполне естественно первоначально любую тахикардию у подобных больных воспринимать как осложнение основного заболевания. Основным дифференциально-диагностическим критерием в этих случаях является безуспешность терапии достаточными дозами сердечных гликозидов. Именно этот признак должен навести на мысль об особом происхождении тахикардии и заставить врача прибегнуть к дополнительным методам исследования для уточнения генеза тахикардии. Чаще ее причиной являются гипертиреоз, нейроциркуляторная дистония, симпатикотонии. Сами по себе эти состояния существенного влияния на прогноз не оказывают, состояние больных остается в целом хорошим. Однако назначение достаточных физических нагрузок и более быстрое расширение режима у больных с подобного рода тахикардиями встречает определенные затруднения вследствие неадекватной реакции ЧСС на физические нагрузки. Применение средств, уменьшающих симпатические влияния на сердечно-сосудистую систему,- обычно умеренные дозы β-блокаторов, препаратов раувольфии, кордарона (последнего при отсутствии поражения щитовидной железы) - довольно быстро и эффективно нормализует ЧСС и позволяет успешно продолжать программу физической реабилитации.

Недостаточность кровообращения I стадии по классификации Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко у больных, перенесших ИМ, на санаторном этапе реабилитации встречается у каждого 4-5-го больного. Как это ни парадоксально, диагностика этой стадии недостаточности кровообращения не так проста, как может показаться. В этих случаях, по сути дела, речь идет о ранних проявлениях недостаточности кровообращения, которые могут быть идентифицированы с помощью современных диагностических методов - эхокардиографии, рентгенокардиометрии сердца, тетраполярной реографии. Клиническая же диагностика этой стадии недостаточности кровообращения в основном опирается на субъективные ощущения больных и поэтому недостаточно надежна.

Недостаточность кровообращения I стадии препятствует более быстрой и активной физической реабилитации на санаторном этапе больных, перенесших ИМ. Для предотвращения прогрессирования недостаточности кровообращения при расширении режима больные нуждаются в назначении нитритов пролонгированного действия с выраженным периферическим эффектом (нитросорбид) и сердечных гликозидов.

Редкая экстрасистолия у больных, перенесших ИМ,- явление довольно частое. При реабилитации больных она играет некоторую отрицательную роль, но небольшую. Сама по себе редкая экстрасистолия не мешает расширению двигательного режима, но теоретическая возможность усиления экстрасистолии при физическом или эмоциональном напряжении заставляет быть более бдительными, тщательнее контролировать ритм сердца.

Постоянная форма мерцательной аритмии у больных, перенесших ИМ, чаще бывает сопряжена с недостаточностью кровообращения и необходимостью постоянной дигитализации больных. В этих случаях тактика врача при реабилитации определяется в основном выраженностью недостаточности кровообращения. Однако в редких случаях нормо- или брадиаритмическая форма мерцательной аритмии может протекать без нарушения кровообращения или с минимальными его проявлениями. В этих случаях мерцательная аритмия рассматривается как синдром, умеренно замедляющий физическую реабилитацию. Затрудняется адекватная оценка реакции сердечно-сосудистой системы на различные нагрузки; практически невозможен самоконтроль по пульсу при нагрузках. Кроме того, что более существенно, при постоянной мерцательной аритмии даже без признаков недостаточности кровообращения быстрее и в большей степени расходуются резервы миокарда. Все это и определяет необходимость более осторожного отношения к больным в плане назначения нагрузок и тщательного объективного контроля за их состоянием.

Атриовентрикулярная блокада I степени встречается на санаторном этапе реабилитации больных ИМ весьма редко. Обычно она бывает обусловлена ятрогенными влияниями (гликозиды, β-блокаторы). Влияние физических нагрузок, предусмотренных программой реабилитации, на блокаду I степени неизвестно. Выделение этого признака в качестве осложнения первой группы скорее обусловлено стремлением к осторожности, чем точными данными об отрицательном значении этой степени атриовентрикуляр-ной блокады в физической реабилитации больных.

Болевой синдром, обусловленный дегенеративно воспалительными изменениями костей и суставов, плечевого пояса и позвоночника, заслуживает особого внимания. Его наличие безусловно мешает более активной реабилитации больных. Установлено, что при плечелопаточном периартрите, при грудных или шейных радикулитах на почве изменений позвоночника в той или иной степени в процесс вовлекаются шейные симпатические узлы, развивается симпатикотоническая реакция с тахикардией, избыточным потреблением кислорода миокардом, неспецифическими изменениями на ЭКГ. Болевой синдром указанного генеза нередко провоцирует истинно коронарную боль, затрудняет движения плечевого пояса и шеи. Иначе говоря, имеется достаточно оснований учитывать отрицательное значение болевого синдрома, обусловленного спондилезом, синдромом передней грудной стенки или плечелопаточным периартритом, на выполнение программы физической реабилитации у больных после ИМ.

Другая особенность реабилитации при этом синдроме заключается в том, что больные нуждаются в дополнительном лечении в связи с болевым синдромом. Проведение реабилитационных мероприятий облегчают медикаменты (скутамил, анальгетики, индометацин), физиотерапевтические процедуры, массаж и специальная лечебная гимнастика.

Возраст старше 60 лет, перенесенный в прошлом ИМ выделяются как состояния, при которых миокард уже претерпел отрицательные изменения, уменьшающие его приспособляемость к физическим тренировкам.

Гипертония в состоянии ремиссии ограничивает в умеренной степени реабилитационные мероприятия в связи с гипертензивной реакцией больных на дозированные физические нагрузки.

Осложнения, патологические синдромы и состояния, выделенные в первую группу, а также возраст старше 60 лет утяжеляют класс больных, перенесших ИМ, на одну ступень по сравнению с больными без осложнений, а это в свою очередь приводит к некоторому замедлению темпа и уменьшению объема нагрузок при физической реабилитации. Все это отражено в дифференцированных программах реабилитации на санаторном этапе.

Ко второй группе осложнений, сопутствующих заболеваний и синдромов относятся: а) недостаточность кровообращения НА стадии, поддающаяся лечению; б) аневризма сердца с недостаточностью кровообращения I стадии или без нее; в) экстрасистолия частая, но не типа бигеминии или политопной; г) редкие пароксизмы мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии (менее 2 приступов в месяц); д) умеренная артериальная гипертензия, поддающаяся медикаментозной коррекции.

Осложнения и сопутствующие заболевания второй группы значительно ограничивают возможности проведения физической реабилитации, но не исключают ее. Особенностью реабилитации у подобных больных является необходимость ее проведения на фоне корригирующей медикаментозной терапии, более тщательный контроль при расширении режима двигательной активности.

Третью группу осложнений, сопутствующих заболеваний и синдромов составляют: а) недостаточность кровообращения ПБ-'III стадии; б) наклонность к острой левожелудочковой недостаточности; в) экстрасистолия типа бигеминии, групповой, политопной; г) пароксизмальные нарушения ритма с частотой более 2 раз в месяц; д) атриовентрикулярная блокада II-III степени; е) аневризма сердца с недостаточностью кровообращения выше I стадии; ж) артериальная гипертензия с выраженными изменениями глазного дна, нарушением азотовыделительной функции почек, кризовое течение гипертонии; з) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения; и) другие осложнения и заболевания, служащие противопоказанием к направлению больных в санаторий.

При наличии любого осложнения или синдрома, относящегося к третьей группе, больного относят к IV (самому тяжелому) классу тяжести. Активные реабилитационные мероприятия таким больным противопоказаны. Больные нуждаются в комплексной медикаментозной, а иногда и специальной (имплантация искусственного водителя ритма при блокадах, аневризмэктомия при аневризме сердца) терапии.

Советская кардиологическая школа придает определенное значение характеру поражения миокарда, могущему влиять на сократительную функцию миокарда после болезни. Установлено, что при трансмуральном поражении мышцы сердца нарушения сократимости миокарда выражены в большей степени. В связи с этим в классификации предусмотрено деление больных на перенесших трансмуральный и нетрансмуральный ИМ (см. табл. 3).

В зависимости от сочетания признаков, указанных в табл. 3, устанавливается класс тяжести клинического состояния больного.

Реабилитационная направленность этой классификации очевидна.

К I классу тяжести относится немногочисленная группа больных. Так, при анализе данных, относящихся к 6148 больным ИМ, реабилитировавшихся в санаториях Подмосковья, установлено, что к I классу тяжести относится лишь 3,7% больных. Эти больные обязательно характеризуются нетрансмуральным поражением сердца, отсутствием осложнений и приступов стенокардии при поступлении в санаторий. Понятно, что этим больным можно расширять режим двигательной активности достаточно быстро и в более широком объеме.

Летальные случаи в санатории среди больных I класса тяжести не наблюдаются. Ухудшение состояния наступает крайне редко (в 2,6% случаев по нашим наблюдениям).

Большинство больных ИМ, направляемых в санатории, относится к II классу тяжести. Состояние этих больных достаточно благоприятное в клиническом плане: у них имеются осложнения первой группы (т. е. довольно легкие); коронарная недостаточность либо латентная (отсутствует), либо I степени (т. е. редко возникающая при больших нагрузках), характер поражения миокарда - любой (вплоть до трансмурального). Больные этого класса практически не нуждаются в медикаментозном лечении. Особых противопоказаний к расширению режима двигательной активности у них нет. Это наиболее благоприятная группа для прохождения реабилитационной программы в полном объеме. В очень небольшом проценте случаев (45 из 3906 больных, т. е. в 0,13% случаев, по нашим наблюдениям) у больных этого класса в санатории развивается внезапная смерть. Более чем 97% больных этого класса выписывается из санатория с улучшением или значительным улучшением состояния по строгим критериям.

Сложна реабилитация больных III класса тяжести (их число составляет 32% от всех больных ИМ, направляемых в санатории). У них имеются либо серьезные осложнения (недостаточность кровообращения, аритмии, гипертензия), требующие медикаментозного лечения, либо выраженная коронарная недостаточность - II степени; характер поражения миокарда большей частью трансмуральный. Эти больные нуждаются в осторожном, постепенном расширении режима двигательной активности, многие виды физической реабилитации им либо противопоказаны (бальне-опроцедуры, некоторые виды физиотерапии, тренирующий режим ЛФК), либо могут быть назначены весьма осторожно в неполном объеме и в более поздние сроки. Соответственно тяжести состояния у больных III класса несколько чаще наблюдаются летальные исходы в санатории (у 9 из 1976, т. е. в 0,45% случаев). Тем не менее более 94% больных этого класса тяжести выписываются из санатория с улучшением состояния.

Больные IV класса тяжести не должны направляться в санаторий на реабилитацию. Тем не менее, как показывает опыт, изредка (35 человек на 6148 больных ИМ, по материалам подмосковных санаториев) подобные больные в нарушение инструкции попадают в санатории. В клиническом плане эти больные крайне тяжелые по своему состоянию, у них плохой прогноз в отношении жизни. В реабилитационном плане - эта группа больных практически бесперспективна: физические методы воздействия им абсолютно противопоказаны. В анализированном нами материале санаториев Подмосковья у 48,57% больных этого класса в санатории ухудшилось состояние; 8,57% больных умерло из-за развития новых осложнений и повторного ИМ.

Клиническая классификация для санаторного этапа позволяет дифференцировать больных не только по их тяжести, но и по пригодности применения у них реабилитационных программ.

Применение на практике клинической классификации тяжести состояния больных ни в коем случае не противоречит идее всестороннего клинико-функционального обследования больных в зависимости от конкретных местных условий и возможностей данного медицинского учреждения.

Физическая реабилитация

Основным содержанием лечебно-реабилитационной помощи больным, перенесшим ИМ, на санаторном этапе являются различные методы физической реабилитации.

Нами совместно с ЦНИИ курортологии и физиотерапии Министерства здравоохранения СССР разработана и применяется дифференцированная программа физической реабилитации больных, перенесших ИМ, на санаторном этапе, регламентирующая нагрузки бытового характера, связанные с досугом и входящие в состав тренировочного комплекса (таблица 4).

Эта программа является естественным продолжением программы госпитальной фазы реабилитации: в ней предусматривается постепенное увеличение объема тренирующих и бытовых нагрузок. В программе физической реабилитации наряду с лечебной гимнастикой придается важное значение тренировочной ходьбе.

Таблица 4. Программа физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, на санаторном этапе

Ступень активностиОбъем и виды физической реабилитацииБытовые нагрузкиДосугОриентировочная продолжительность ступени у больных разных классов (дни)IIIIIIIVЛечебная гимнастика до 20 мин Тренировочная ходьба 300 - 500 м (темп до 70 шагов в минуту) Пик ЧСС при нагрузках - 90 - 100 ударов в минуту, продолжительность пика до 3- 5 мин 2-3 раза в деньПрогулки по коридору и на улице 2-3 раза в день (темп до 65 шагов в минуту, расстояние 2-4 км в день). Подъем по лестнице на 2-й этаж (темп - одна ступенька за 2 с) Самообслуживание, душТелевизор, настольные игры (шахматы, шашки, домино)1-32-44-7VЛечебная гимнастика до 25 мин Тренировочная ходьба до 1 км (темп - 80-100 шагов в минуту) Пик ЧСС при нагрузках - 100 ударов в минуту, продолжительность пика до 3-5 мин 3-5 раз в деньТо же Прогулки (темп до 80 шагов в минуту, расстояние до 4 км в день). Подъем по лестнице на 2-3-й этаж (темп - одна ступенька за 2 с)То же Крокет, шахматы-гиганты, посещение вечерних мероприятий (кино, концерт)6-76-710-12VIЛечебная гимнастика 30- 40 мин Тренировочная ходьба до 2 км (темп - 100-110 шагов в ми нуту) Пик ЧСС при нагрузках -100-110 ударов в минуту продолжительность пика до 3-6 мин 4-6 раз в деньТо же Прогулки (темп менее 100 шагов в минуту) на расстояние - 4-6 км в день. Подъем п лестнице на 3-4-й этаж (темп - одна ступенька за 1 с)То же Кольцеброс, кегельбан, небыстрые танцы7-89-107-8VIIЛечебная гимнастика 35-40 мин Тренировочная ходьба - 2-3 км (темп 110-120 шагов минуту) Пик ЧСС при нагрузках - 100-120 ударов в минуту продолжительность пика до 3-6 мин 4-6 раз в деньТо же Прогулки (темп менее 110 шагов в минуту) на расстояние 7-10 км в день Подъем по лестнице на 4 - 5-й этаж (темп - одна ступенька за 1 с)То же Танцы, спортивные игры по облегченным правилам (15-30 мин)7-83-4Не показана

На стационарном этапе реабилитации больные ИМ проходят последовательно IV ступени активности. В санатории, куда они далее переводятся, больные как бы «задерживаются» на IV ступени активности. Это необходимо для адаптации больных к новым условиям. Срок этой адаптации тем продолжительнее, чем выше класс тяжести больного.

Срок пребывания больных ИМ на долечивании в санаториях - 24 дня. Нельзя сказать, что он оптимален для всех больных. По-видимому, более целесообразно было бы иметь какие-то колебания в продолжительности пребывания в санатории в зависимости от класса тяжести больного, особенностей течения болезни и адаптации его к различным ступениям санаторной программы реабилитации. Однако такой возможности в настоящее время не имеется, поэтому необходимо дифференцировать сроки продолжительности отдельных ступеней активности в зависимости от класса тяжести больных, что и предусмотрено в программе реабилитации.

Санаторные ступени активности - V, VI и VII. Основное содержание программы физической реабилитации на санаторном этапе составляют такие формы ЛФК, как лечебная гимнастика и тренировочная ходьба. Однако нельзя ограничивать ЛФК только этими видами тренирующих нагрузок. В зависимости от опыта санатория, местных условий, сезона года в программу реабилитации следует включать и такие формы ЛФК, как дозированные тренировки на тренажерах (в частности, на велотренажерах), дозированный бег, плавание, ходьбу на лыжах, спортивные игры. Ведущим ориентиром в выборе тренирующих нагрузок и их дозировке являются максимально допустимые в ходе тренировок значения ЧСС и продолжительность «пиковых» нагрузок.

Однако есть больные, у которых ЧСС не может служить ориентиром в определении толерантности к различным физическим нагрузкам. К ним относятся больные с выраженной брадикардией или тахикардией, с недостаточностью кровообращения, с мерцательной аритмией, с атриовентрикулярной блокадой, с искусственным водителем ритма и, наконец, лица, принимающие бета-блокаторы, кордарон и сердечные гликозиды. У этой группы больных адекватность реакции на различные формы ЛФК учитывается по данным клинической оценки и результатам регистрации ЭКГ в динамике.

Лечебную гимнастику в санатории выполняют групповым методом. В занятия включают упражнения для всех мышечных групп и суставов в сочетании с ритмичным дыханием, упражнения на равновесие, внимание, координацию движений и расслабление. Сложность и интенсивность применяемых упражнений возрастает от ступени к ступени.

Физическая нагрузка может быть повышена с помощью включения упражнений с предметами (гимнастические палки, булавы, резиновые и набивные мячи, обручи, гантели и др.); упражнений на снарядах (гимнастическая стенка, скамейка), использования циклических движений (различные виды ходьбы, медленный бег трусцой) и элементов подвижных спортивных игр.

После заключительного раздела занятия показаны элементы AT, способствующие полноценному отдыху, успокоению и целенаправленному самовнушению.

Выполнение лечебной гимнастики с элементами AT заинтересовывает больного разнообразием упражнений, обучает упражнениям по наиболее целесообразной схеме в домашних условиях, знакомит с лечебным самовнушением. Инструктор ЛФК при этом должен иметь четкий план проведения лечебной гимнастики ежедневно и на весь курс лечения больного в санатории.

Ниже приводим примерные комплексы упражнений для больных ИМ, находящихся на различных ступенях активности.

Комплекс лечебной гимнастики для больных ИМ, находящихся на V ступени активности

1.И. п.- сидя на стуле. На счет 1-2 поднять левую руку вверх - вдох; на 3-4 - опустить руки, выдох. То же правой рукой (5-6 раз).

2.И. п.- то же. Попеременное сгибание и разгибание стоп (10- 12 раз).

.И. п.- то же. Попеременное сгибание ног, не отрывая стоп от пола (скольжением) (10-12 раз).

.И. п.- то же, руки в стороны; на счет 1 - руки согнуть к плечам, на счет 2 - руки в стороны; то же на счет 3-4 (6-8 раз).

.И. п.- сидя на стуле. На счет 1 - левую прямую ногу поднять, на счет 2 - вернуть в и. п.; на счет 3-4 - то же правой ногой (8-10 раз).

.И. п.- то же. На счет 1-2 - поднять руки вверх, разжать пальцы - вдох; на счет 3-4 - сжимая пальцы в кулак, опустить руки - выдох (6-8 раз).

.И. п.- то же. На счет 1-2-3-4 - круговые движения левой ногой, не отрывая стоп от пола, в одну и другую сторону; затем то же правой ногой (6-8 раз).

.И. п.- то же. Руки к плечам, пальцы касаются плеч. Круговые движения в плечевых суставах. На счет 1-2-3-4 - вперед; на счет 5-6-7-8 - назад (8-12 раз).

.И. п.- стоя. На счет 1-2 - руки поднять, отвести правую ногу в сторону, потянуться - вдох; на счет 3-4 - руки опустить - выдох (8-10 раз).

.И. п.- стоя за стулом, держась за его спинку. Перекаты с носков на пятки (10-12 раз).

.И. п.- стоя, руки на поясе. Круговые движения тазом. На счет 1-2-3-4 - в одну, на 5-6-7-8 - в другую сторону (10-12 раз).

.И. п.- стоя слева у стула. Правую руку на пояс, левую - на спинку стула. На счет 1 - правую ногу вперед; на счет 2 - назад. То же, стоя у стула справа, другой ногой (10-12 раз).

.И. п.- стоя, руки вдоль туловища. На счет 1 - наклон влево, правую руку вверх вдоль туловища; на счет 2 - вернуться в и. п. На счет 3-4 - то же- в другую сторону (8-10 раз).

.Ходьба в темпе 70-80 шагов в минуту и выполнение упражнений в ходьбе (2-3 мин).

.И. п.- стоя, руки на поясе. На счет 1 - поворот влево, левую руку в сторону - вдох; на счет - 2 вернуться в и. п.- выдох; на счет 3 _ поворот вправо, правую руку в сторону - вдох; на счет 4 - вернуться в и. п. (8-10 раз).

.И. п.- сидя на стуле. На счет 1 - встать - вдох; на счет 2 -сесть - выдох (6-8 раз).

.И. п.- то же, руки на коленях. На счет 1 - левую руку согнуть в локте, дотронуться до плеча; на счет 2 - вернуться в и. п.; на счет 3-4 - то же правой рукой (5-6 раз).

.И. п.- то же. На счет 1 - повернуть голову влево; на счет 2 - вернуться в и. п.; на счет 3 - повернуть голову вправо; на счет 4 - вернуться в и. п. На тот же счет - наклонить голову вперед и назад (6-8 раз).

.И. п.- то же, руки опущены. Расслабление мышц рук и ног (1 мин).

.И. п.- сидя на стуле, положить левую руку на живот, правую на грудь. На счет 1 - сделать носом вдох; на 2-3-4 - выдох (5-6 раз).

.Элементы аутогеной тренировки (5-7 мин).

Продолжительность занятия 25 мин.

На V ступени активности больным назначают дозированную тренировочную ходьбу (до 1 км в 2-3 приема). Ориентировочно темп ходьбы не должен превышать 80 шагов в минуту. Более точно индивидуальный темп тренировочной ходьбы можно определить с помощью формулы по результатам велоэргометрической пробы:

Х=0,042 - М + 0,15 - ч + 65,5,

где X - искомый темп ходьбы (шагов в минуту), М - пороговая мощность нагрузки при велоэргометрической пробе (кгм/мин), ч - частота сердечных сокращений на высоте нагрузки при велоэргометрической пробе.

За величину М принимают мощность последней ступени нагрузки в том случае, если больной выполняет ее в течение 3 мин и более. Если же нагрузка была прекращена на 1-2-й минуте данной ступени, то в качестве величины М используют значение мощности предыдущей ступени нагрузки.

Например, во время выполнения велоэргометрической пробы больному дана физическая нагрузка вначале мощностью 150 кгм/мин, затем 300 кгм/мин и 450 кгм/мин в продолжение 5 мин и, наконец, 600 кгм/мин в течение 3 мин. ЧСС на высоте нагрузки составляла 158 в минуту. Таким образом, Х=0,042- 600+0,15- 158+65,5=114,4. Следовательно, для данного больного оптимальный темп тренировочной ходьбы - 114 шагов в 1 мин.

Во время выполнения велоэргометрической пробы больному даны следующие нагрузки: 150 кгм/мин, затем 300 кгм/мин в течение 5 мин и 450 кгм/мин в течение лишь 1 мин. ЧСС на высоте нагрузки составила 122 в минуту. Таким образом, если М=300, а ч=122, то Х= = 0,042- 300+0,15- 122+65,5=96,4. Оптимальный темп ходьбы для этого больного - 96 шагов в 1 мин.

Данная формула может быть использована для определения оптимального темпа ходьбы у больных, перенесших ИМ, на санаторном и амбулаторном этапах реабилитации.

Кроме дозированной по темпу и расстоянию тренировочной ходьбы, больным рекомендуется прогулочная ходьба в 2-3 приема общей продолжительностью до 2- 2'/г ч. Безусловно, темп прогулочной ходьбы должен быть меньше, чем тренировочной примерно на 10 шагов в 1 мин.

Обязательным элементом режима двигательной активности в санатории является тренировка восхождением по лестнице (до 3-го этажа в темпе одна ступенька за 2 с). Ходьба по лестнице имеет не только тренирующее значение, но и важное прикладное - по возвращении из санатория больные должны уметь преодолевать в быту пеший подъем на 4-5-й этаж.

Дополняют режим двигательной активности на V ступени малоподвижные игры на досуге (шахматы, шашки, крокет).

На VI ступени режим двигательной активности у больных усложняется как за счет интенсификации тренировочных, так и бытовых нагрузок (см. табл. 3). Продолжительность физической нагрузки тренирующего уровня должна составлять от 3 до 6 мин. Выбор именно такой продолжительности обусловлен тем, что короткие периоды усиленного физического напряжения (менее 3 мин) не в состоянии стимулировать компенсаторные процессы, а продолжительные (более 5-6 мин) могут вызвать рабочую гипоксию миокарда различной, в том числе опасной выраженности. Нагрузка пикового значения ЧСС на VI ступени активности по своим энерготратам соответствует 2-3 ME.

Комплекс лечебной гимнастики для больных ИМ, находящихся на VI ступени активности

1.И. п.- сидя на стуле, руки на коленях. Вдох - руки в стороны, выдох - руки на колени (5-6 раз).

.И. п.- сидя на краю стула, руки на коленях, ноги выпрямлены. Круговые движения стопами, меняя направление движения (10 - 12 раз). Дыхание произвольное.

.И. п.- сидя на краю стула, упереться руками сзади, к спинке не прислоняться. Скольжение ног по полу, заводя ногу под стул как можно дальше (10-12 раз). Дыхание произвольное.

.И. п.- сидя на краю стула, ноги на ширине плеч, руки на коленях. Вдох - отвести правую руку в сторону с поворотом туловища, выдох - вернуться в и. п. То же - в левую сторону (4-6 раз).

.И. п.- сидя на краю стула, прислонившись к спинке, упереться руками сзади и выпрямить ноги вперед. Попеременное отведение ноги в сторону (10-12 раз). Дыхание произвольное.

.И. п.- сидя на краю стула, ноги согнуты в коленях. Сгибание и разгибание рук и пальцев (8--10 раз). Дыхание произвольное.

.И. п.- стоя за спинкой стула, ноги на ширине плеч. Вдох - руки за голову, потянуться, прогнуться, выдох - руки вниз (8-10 раз).

.И. п.- стоя за стулом, руки на спинке стула, ноги вместе. Попеременное отведение ног в сторону (6-8 раз). Дыхание произвольное.

.И. п.- ноги на ширине плеч, руки на поясе. Вдох - правую руку вверх, выдох - наклонить туловище в левую сторону (10-12 раз в ту и другую сторону).

.И. п.- стоя за спинкой стула, ноги на ширине стопы. Вдох - и. п., выдох - полуприседание, выпрямляя руки вперед (6-8 раз).

.И. п.-то же, руки на поясе, ноги на ширине плеч. Круговые движения тазом, меняя направление движения (12-16 раз).

.И. п.- стоя, руки вдоль туловища. На счет 1 - руки за голову, правую ногу согнуть в колене. На счет 2 - вернуться в и. п. На счет 3 - руки за голову, левую ногу согнуть в колене. Держать равновесие - 2-3 с.

.Ходьба в темпе 80-90 шагов в минуту, выполнение упражнения при ходьбе (руки в стороны, вверх, на пояс). Продолжительность - 3-4 мин.

.И. п.- сидя на краю стула, руки в стороны. Круговые движения руками, меняя направление движения (10-12 раз). Дыхание произвольное.

.И. п.- сидя на краю стула, прислонившись к спинке, упор руками сзади, ноги выпрямлены. Попеременные движения ногами, имитирующие езду на велосипеде (10-12 раз). Дыхание произвольное.

.И. п.- сидя на краю стула, ноги на ширине плеч, руки на коленях. На счет 1 - встать, на счет 2 - сесть (6-8 раз). Дыхание произвольное.

.И. п.- сидя на краю стула, ноги на ширине плеч, руки к плечам. На счет 1 - наклонить туловище вперед с поворотом корпуса, правым локтем коснуться левого колена, на счет 2 - выпрямиться (8-12 раз). Дыхание произвольное.

.Ходьба в темпе 100-110 шагов в минуту в течение 2-3 мин.

.И. п.- сидя на стуле. На счет 1 - правую руку на пояс, на счет 2 - левую руку на пояс, на счет 3 - правую руку к плечу, на счет 4 - левую руку к плечу, на счет 5 - правую руку вверх, на счет 6 - левую руку вверх, на счет 7 - 2 хлопка над головой. Далее в обратном порядке перестановка рук последовательно. Дыхание произвольное. Повторить 5-6 раз.

.И. п.- сидя на стуле, руки на коленях. Круговые движения головой (10-12 раз). Дыхание произвольное.

.Расслабление мышц рук и ног (1 мин).

.Элементы аутогенной тренировки (5-8 мин).

Большинство больных удовлетворительно переносит программу VI ступени и может перейти к освоению программы следующей ступени. Исключение составляют лишь больные III класса тяжести, большинству из которых нагрузки VII ступени активности не показаны.

Программа VII ступени активности достаточно нагрузочная и относится к тренирующему режиму (см. табл. 3).

Комплекс лечебной гимнастики для больных ИМ, находящихся на VII ступени активности

1.И. п.- сидя на стуле, руки на коленях. На счет 1-2 - поднять руки - вдох; на 3-4 - опустить руки на колени - выдох (5-6 раз).

.И. п.- то же. Круговые движения кистями и стопами в одну и другую стороны (12-16 раз). Дыхание произвольное.

.И. п.- сидя на стуле. На счет 1 - левую ногу выпрямить, правую ногу согнуть и отвести под стул; на счет 2 - поменять положение ног (8-10 раз). Дыхание произвольное.

.И. п.- сидя на стуле, руки согнуть к плечам, кисти рук касаются плеч. Круговые движения руками в плечевых суставах. На счет 1- 4 - вперед; на счет 5-8 - в обратную сторону (10-12 раз).

.И. п.- сидя на стуле, ноги выпрямлены. На счет 1 - наклон вперед - выдох, руками достать стопы, на счет 2 - вернуться в и. п.- вдох (8-10 раз).

.И. п.- стоя, руки вдоль туловища. На счет 1-2 - поднять руки вверх, потянуться, отвести правую ногу назад - вдох. На счет 3-4 -руки опустить, вернуться в и. п.- выдох. На счет 5-8 то же с левой ногой (8-10 раз).

.И. п.- стоя, руки на поясе. На счет 1 - наклонить туловище влево, на счет 2 - вернуться в и. п. На счет 3-4 -- то же с наклоном туловища вправо (8-10 раз).

.И. п.- стоя. На счет 1 - присесть, руки вперед - выдох, на счет 2 - вернуться в и. п. (8-10 раз).

.И. п.- стоя, руки на поясе. Круговые движения тазом. На счет 1-4 - в одну, на 5-8 -в другую сторону (8-10 раз). Дыхание произвольное.

.И. п.- стоя слева у стула, правая рука на поясе. На счет 1 - правую ногу вперед, на счет 2 - отвести назад; то же другой ногой, стоя справа от стула (10-12 раз). Дыхание произвольное.

.И. п.-стоя, руки на поясе. На счет 1 - повернуть туловище влево, на счет 2 - вернуться в и. п., на счет 3 - повернуть туловище вправо, на счет 4 - вернуться в и. п. (14-16 раз). Дыхание произвольное.

.Ходьба в темпе 90-100 шагов в минуту и выполнение упражнений при ходьбе (3-4 мин).

.И. п.- сидя на стуле, держась руками за сиденье, движения ногами, имитирующие езду на велосипеде (12-16 раз).

.И. п.- сидя на стуле, руки на коленях. Круговые движения туловищем в одну и другую стороны (10-12 раз). Дыхание произвольное.

.И. п.- сидя на стуле, ноги прямые, разведены в стороны. На счет 1 - ноги скрестить, на счет 2 - ноги в стороны; то же на счет 3-4 (10-12 раз).

.Ходьба и бег в темпе 120 шагов в минуту (3-4 мин).

.Игра с мячом - броски о пол и стену и ловля его (5-6 мин).

.Диафрагмальное дыхание (4-5 раз).

.И. п.- сидя на стуле. Круговые движения головой в одну и другую сторону (10-12 раз).

.И. п.- то же. Расслабление мышц рук и ног (1 мин).

.Элементы аутогенной тренировки (7-10 мин).

ЛФК на санаторном этапе основной, но не единственный метод реабилитации. Она применяется у 96% больных. Определенную роль при реабилитации играют такие специфические курортные факторы, как бальнео- физиотерапия, климатотерапия и лечебный массаж.

Практическая разработка этих методов принадлежит ЦНИИ курортологии и физиотерапии Министерства здравоохранения РФ. Лечебный массаж применяют у 55,2% больных, физиотерапию у 11,16% в основном при сопутствующих заболеваниях (дегенеративные изменения шейного и грудного отделов позвоночника с явлениями радикулалгии, плечелопаточный синдром, миалгии). При нарушениях сна, невротических состояниях используют электросон.

Научных исследований по изучению изолированного применения лечебного массажа или тех или иных методов физиотерапии как основного метода лечения больных, перенесших ИМ, не имеется. Исключение составляет методика ДМВ (электромагнитные сверхвысокочастотные поля в дециметровом диапазоне). Создается впечатление, что ДМВ могут занять самостоятельное место в лечении больных ИБС. Под их влиянием улучшается микроциркуляция, кровоснабжение тканей, активизируются обменные процессы и ускоряется процесс регенерации в поврежденных тканях.

Применение ДМВ-терапии у больных ИМ может способствовать урежению приступов стенокардии, повышению толерантности к физическим нагрузкам, улучшению сократимости миокарда.

ДМВ-терапию применяют у больных I, II и III функциональных классов, начиная с V ступени реабилитации (с 5-7-го дня пребывания в санатории).

Бальнеотерапия в виде двух-, четырехкамерных ванн в реабилитации больных ИМ применяется пока крайне редко-у 2,16% больных. Между тем имеются предпосылки к тому, чтобы она заняли более важное место в этом процессе. Рекомендуются искусственные углекислые, сероводородные, радоновые, кислородные и йодобромные ванны. У больных ИМ наиболее изучено влияние углекислых ванн. Основное действующее начало их - растворенная углекислота. Проникая через кожу, она влияет на дыхательный и сосудистый центры, повышает тонус блуждающего нерва, вызывая урежение и углубление дыхания, увеличение легочной вентиляции, урежение ЧСС, удлинение диастолы. Кроме того, обсуждается способность углекислого газа, проникающего через кожу во внутренние среды, снижать чувствительность адренорецепторов коронарных сосудов к действию адренергических веществ. Углекислота действует на центральную и периферическую гемодинамику, оказывая сосудорасширяющее влияние на мелкие сосуды артериального русла («периферическая вазодилатация») и повышая тонус венозных сосудов, что приводит к «разгрузке» сердца (снижение периферического сопротивления), усиливая работу сердца вследствие повышенного венозного возврата. Однако выраженное увеличение преднагрузки у больных, нагрузочное гидростатическое действие самой ванны вынудило искать иные пути применения углекислоты - в виде так называемых сухих ванн. По-видимому, эта методика более перспективна, так как она расширяет круг больных, которым можно назначать углекислые ванны, а также уменьшает отрицательное побочное действие процедуры. Назначаются углекислые ванны больным I и II, а «сухие» ванны и некоторым больным ИМ III класса тяжести.

Психологическая реабилитация

Этот аспект реабилитации имеет особое значение, поскольку к концу фазы выздоровления больные должны быть психологически подготовлены к возвращению к трудовой деятельности. Важно вселить в больного веру в возможность возвращения к труду, к своим семейным обязанностям, бытовым нагрузкам, воспитать в нем стенические реакции на окружающую действительность, снять невротическую симптоматику, тревогу, обучить его методике аутогенной тренировки, настроить на выполнение программы вторичной профилактики. Значительная часть программы «Школы для больных, перенесших ИМ, и их родственников» должна осуществляться в санатории (беседы о диетическом режиме, о возобновлении супружеских отношений, о борьбе с ФР, о целесообразности возвращения к трудовой деятельности в том или ином объеме и т. д.).

Ряд больных, имеющих противопоказания к направлению в санаторий, проводят вторую фазу реабилитации в домашних условиях под наблюдением участкового терапевта. В этих случаях большую значимость имеют медицинские аспекты реабилитации (медикаментозное лечение); физическая и психологическая реабилитация осуществляется также под контролем наблюдающего больного врача.

Программа физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда

Физический аспект реабилитации на диспансерно-поликлиническом этапе складывается из нагрузок различного характера: в связи с производственной деятельностью, активностью в быту и, наконец, из индивидуализированных тренирующих нагрузок сугубо реабилитационного характера

В ВКНЦ РАМН разработана дифференцированная по четырем функциональным классам ИБС программа реабилитации. В ней регламентирован объем физической нагрузки в связи с бытовой активностью, особое внимание уделено объему и методам физической реабилитации.

Конкретное содержание программ физической реабилитации (различные виды физических тренировок) представлены в специальных разделах.

Объем физической активности лиц, перенесших ИМ, на диспансерно-поликлиническом этапе в зависимости от функционального класса приведен ниже.

Бытовые нагрузкиОбъем и методы физической реабилитацииI классСамообслуживание полное. Работа по дому (уборка квартиры, приготовление пищи, ремонт мебели, пиление досок, работа дрелью, подъем тяжестей до 10-15 кг). Работа на садовом участке (сезонные садово-огородные работы не более 1-1 ½ ч 2-3 раза в день, можно копать и обрабатывать землю лопатой). Половая активность без ограничений. Прогулки - преобладающий темп 110-120 шагов в минуту, допускается кратковременная (3- 5 мин) быстрая ходьба до 130 шагов в минуту.1 2 3 4Лечебная гимнастика в тренирующем режиме до 30-40 мин с ЧСС до 140 в минуту Участие в организованных группах здоровья по месту жительства Кратковременное (до 20 мин) участие в несостязательных спортивных играх (волейбол, игры в ручной мяч, настольный теннис, бадминтон), плавание, ходьба на лыжах при наличии предшествующего опыта и умения Бег - допускаются кратковременные пробежки (до 1-2 мин) в среднем темпеII классСамообслуживание полное Работы по дому (уборка квартиры, приготовление пищи, мелкий ремонт мебели, поднятие тяжестей до 6-8 кг) Работа на садовом участке (сезонные садово-огородные работы до 1 - 1 ½ ч 1-2 раза в день, исключая земляные работы и подъем тяжестей свыше 6-8 кг) Половая активность без ограничений Допускается умеренно ускоренная ходьба (темп до 110 шагов в минуту) и кратковременная (по 2-3 мин) быстрая (темп до 120-130 шагов в минуту)1 2 3 4Лечебная гимнастика в щадяще- тренирующем режиме до 30 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 130 в минуту Допускаются кратковременные пробежки (до 1-2 мин) в умеренном темпе Участие в специальных группах длительных физических тренировок по программе «сильной» группы с ЛФК, элементами спортивных игр, тренировками на велоэргометре или домашнем тренажере по методике ВКНЦ АМН СССР Кратковременное (до 10 мин) участие в несостязательных спортивных играх (волейбол, настольный теннис, бадминтон), плавание в бассейне под контролем, ходьба на лыжах дозированная (при наличии предшествующего опыта и умения)

III классСамообслуживание полное Легкая работа по дому (уборка квартиры, за исключением мытья полов и окон, приготовление пищи, приобретение продуктов, подъем тяжестей до 3-4 кг) Работа на садовом участке (легкие виды труда типа полива кустов и деревьев из небольших ведер, уборка урожая с кустов и грядок, уборка листьев граблями, прополка) Половая активность умеренно ограничена Прогулки в среднем темпе (до 80-90 шагов в минуту)1 2 3 4Лечебная гимнастика в шадяще- тренирующем режиме до 20 мин с ЧСС до ПО в минуту на высоте нагрузки Участие в группах длительных физических тренировок по программе «слабой» группы по методике ВКНЦ АМН СССР Спортивные игры противопоказаны Бег противопоказан Плавание, лыжи противопоказаныIV классСамообслуживание (иногда частичное) Работа по дому большей частью противопоказана Работа на садовом участке противопоказана Половая активность существенно ограничена Прогулки в темпе до 60-70 шагов в минутуИндивидуальная лечебная гимнастика в щадящем режиме продолжительностью до 15-20 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 90- 100 в минуту. Бег противопоказан. Спортивные игры противопоказаны

Длительные физические тренировки больных ишемической болезнью сердца

Физические тренировки как самостоятельный и эффективный метод лечения больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы находят все большее применение в кардиологической клинике. Особенно важное значение они приобрели в реабилитации больных ИМ и другими формами ИБС. В настоящее время накоплен большой опыт в оценке эффективности различных программ, свидетельствующий о несомненной положительной роли физических тренировок в компенсации нарушенных функций организма, эффективном восстановлении физической работоспособности, нормализации психологического статуса больных и проведении вторичной профилактики ИБС.

Как установлено эпидемиологическими исследованиями, физическая активность весьма благоприятно влияет на факторы риска ИБС и тем самым играет существенную роль в первичной и вторичной профилактике этого заболевания. Систематические физические тренировки или же физическая активность у практически здоровых людей, имеющих отдельные факторы риска (синдром гиподинамии, ожирение, гиперлипидемия и др.), уменьшают степень гиперлипидемии, способствуют снижению массы тела, уровня АД, повышают физическую выносливость.

Кроме эпидемиологических наблюдений, большое значение в обосновании интенсивных тренировок с целью реабилитации больных ИБС имели экспериментальные данные.

Тренировки дают выраженный энергосберегающий эффект и повышают функциональные резервы миокарда. Несмотря на то что влияние физических тренировок в эксперименте на скелетную мускулатуру известно давно, в последние годы получены новые данные, дополняющие наши знания. В частности, установлено, что под влиянием интенсивных систематических тренировок в эксперименте увеличивается активность ферментов, участвующих в липидном обмене, повышается уровень миоглобина, усиливаются окислительные процессы.

В ВКНЦ РАМН в течение ряда лет М. Г. Шарфнадель (1983) наблюдал 2 большие группы больных, перенесших ИМ, одна из которых участвовала в программе длительных тренировок. Установлено, что через 2 года тренировок у тренировавшихся больных толерантность к физической нагрузке возросла на 39,7% (с 516,7+14,79 до 721,9+37,75 кгм/мин). Соответственно увеличились «двойное произведение», косвенно характеризующее потребление миокардом кислорода (на 14,2% по сравнению с исходным), максимальное потребление кислорода (на 18,6%), «кислородный пульс» (на 11,4%), число ME (на 20,7%) и снизилась кислородная стоимость единицы работы на последней ступени нагрузки (на 17,7%). За этот же период наблюдения в контрольной группе существенных изменений рассматриваемых показателей не выявлено.

Под влиянием систематических тренировок не только снижается потребление кислорода при одном и том же уровне нагрузки, но и существенно повышается максимальная аэробная работоспособность, т. е. максимальное потребление кислорода. Последнее возможно только при истинном улучшении функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, включая ферментативные процессы, обеспечивающие тканевое дыхание.

Максимальное поглощение кислорода увеличивается лишь в тех мышечных группах, которые были вовлечены в тренировку. В основе этой взаимосвязи лежит повышение экстракции кислорода в тренированных скелетных мышцах вследствие нарастания активности окислительных ферментов в митохондриях, прироста внутриклеточных запасов энергии, а также размеров и числа митохондрий в мышечных волокнах. Кроме того, имеют значение сдвиги в региональном перераспределении крови. Так, J. P. Clausen (1978) после 4-10-недельного курса физической подготовки больных, перенесших ИМ, обнаружил снижение кровотока в работающих мышцах при дозированных нагрузках и в покое. Е. Varnauskas и соавт. (1970) получили аналогичный эффект у здоровых людей, при этом одновременно на 44% повысилась активность сукцинатдегидрогеназы (фермент тканевого дыхания) в мышечной ткани. Авторы считают, что этот сдвиг отражает повышенную способность извлекать кислород из капиллярной крови. В пользу этого вывода свидетельствует и увеличение артериовенозной разницы по кислороду.

В результате тренировок уменьшается концентрация молочной кислоты в крови при выполнении субмаксимальных нагрузок. Эту реакцию объясняют снижением доли анаэробных процессов в энергоснабжении мышц и повышением удельного веса аэробных процессов в результате более полного извлечения кислорода из притекающей крови и более эффективного его использования.

В покое на долю мышц приходится около 20% минутного объема, а при напряженной работе эта доля может возрасти до 75% и более. В свете этих фактов становится очевидным, что физические тренировки, совершенствуя механизмы регуляции мышечного кровотока и усиливая процессы окислительного обмена в мышцах, снижают запрос к сердцу при физических усилиях, повышают эффективность кровообращения.

Под влиянием курса тренировок увеличивается максимальное потребление кислорода. Это возможно как вследствие улучшения непосредственно работы сердца, так и в результате улучшения тканевого обмена кислорода.

В ВКНЦ РАМН специально изучали изменения кислородного режима кожи после курса длительных тренировок. Установлено, что увеличение физической работоспособности больных после тренировок сопровождалось существенными сдвигами в тканевом кислородном режиме, причем некоторые показатели по значениям приблизились к таковым в группе здоровых лиц. В первые 6 мес физических тренировок динамика кислородного режима кожи в основном характеризовалась улучшением показателей, отражающих отдельные стороны системы транспорта кислорода (увеличение капиллярно-тканевой диффузии кислорода и улучшение кислородообеспечения в условиях ишемии), а также сокращением латентных периодов, отражающих улучшение функции транспорта кислорода преимущественно на микроциркуляторном уровне и восстановление его резервных возможностей. В дальнейшем роль этого компенсаторного фактора снижалась и вторая фаза тренировок характеризовалась более экономным потреблением кислорода тканями. Полученные данные о фазовом характере эволюции кислородного режима тканей при тренировке больных ИБС находятся в соответствии с современными представлениями о краткосрочной и долговременной адаптации , в условиях стрессового воздействия с формированием глубоких структурно-функциональных сдвигов, обусловливающих специфический и стабильный. Подобный эффект в первую очередь и в большей степени выражен в мышцах, являющихся объектом тренировок, и объясняется в том числе увеличением плотности капилляров и ускорением кровотока. Сочетание указанных факторов приводит к усилению перфузии тренируемого органа. При интенсивных тренировках больных ИБС объектом тренировки является само сердце. Нельзя ли предположить, что и в этом мышечном органе в результате тренировок улучшается перфузия? В ВКНЦ РАМН в лаборатории радионуклидных методов исследования получены данные о том, что под влиянием длительных интенсивных тренировок существенно улучшается кровоснабжение миокарда на уровне микроциркуляции. Значительное улучшение общего и тканевого кислородного режимов, экономное потребление кислорода и повышение эффективности выполняемой работы под влиянием тренировок у больных, перенесших ИМ, являются материальной базой, которая обусловливает улучшение сократимости миокарда, центральной и периферической гемодинамики не столько в состоянии покоя, сколько при различных нагрузках, встречающихся в повседневной жизни. Об этом свидетельствуют результаты разнопланового исследования сократимости миокарда и гемодинамики, также проводившегося в ВКНЦ РАМН. Так, по данным Н. М. Илларионовой (1985), изучавшей гемодинамику методом радиокардиографии с 1311-альбумином в покое и при 75% уровне пороговой нагрузки, установлено, что в ответ на нагрузку у больных основной группы систолический индекс после курса тренировок значительно и достоверно возрастает. Более того, у больных с так называемой парадоксальной реакцией гемодинамики на физическую нагрузку, заключающейся не в увеличении, а в снижении величины систолического индекса при нагрузке, после завершения курса тренировок систолический выброс в ответ на физическую нагрузку стал повышаться, т. е. принципиально изменилась его направленность: с парадоксальной на нормальную.

При изучении общей и локальной сократимости миокарда с помощью радионуклидной вентрикулографии установлено, что при повышении толерантности к нагрузке под влиянием тренировок существенно увеличивается общая фракция выброса за счет уменьшения зон с пониженной функцией и значительного возрастания числа нормально сокращающихся сегментов. Следовательно, длительные физические тренировки вполне показаны больным со скрытой недостаточностью кровообращения. Эти тренировки являются способом немедикаментозной терапии начальной сердечной недостаточности. Об улучшении функции сердца у больных ИБС свидетельствует и достоверное уменьшение объема сердца, а также улучшение целого ряда эхокардиографических параметров, выявленных С. С. Маркаряном (1982).

Интересны результаты биохимических исследований при проведении физических тренировок. По данным Н. Д. Гогохия (1985), обнаружены существенные изменения в содержании кортизола в крови. У тренировавшихся больных его уровень снизился на 20%, причем наиболее выраженное его снижение происходило у больных, у которых заметно возрастала толерантность к нагрузкам. Тренировки оказывают существенное влияние на характер ответа коры надпочечников (уровень кортизола в плазме крови) на дозированную физическую нагрузку. После курса тренировок в ответ на стандартную нагрузку у больных наблюдался меньший подъем уровня гормона в крови. Очень важным следует считать тот факт, что тренировки достоверно повышают уровень андрогенов в крови и снижают концентрацию эстрогенов. Указанные сдвиги в ответ на физическую нагрузку после курса тренировок у больных ИБС являются отражением улучшения адаптационно-приспособительных изменений организма. Известно, что физические тренировки снижают уровень холестерина, триглицеридов, свободных жирных кислот. Наряду с этими сдвигами выявлено существенное увеличение содержания α-холестерина, обладающего антиатерогенными свойствами. Установлено, что под влиянием систематических тренировок у больных ИБС снижается активность инсулина плазмы, увеличивается фибринолитическая активность крови, снижается уровень катехоламинов плазмы, повышается кислородная емкость крови.

Таким образом, длительные физические тренировки выступают в качестве мощного и универсального регулятора различных взаимосвязанных гуморальных систем, в частности, благоприятные сдвиги липидного обмена при тренировках могут явиться следствием как улучшения функции мужских половых желез, так и повышения активности простагландинов, которые, как известно, оказывают ингибирующее влияние на липолиз в жировой ткани.

Тренировки оказывают чрезвычайно благотворное психологическое воздействие на больных, что объективно выявляют с помощью теста MMPI - методики многостороннего исследования личности, а также значительно улучшают «качество жизни». Последнее объективно доказано нами с помощью оригинальной методики по изучению «качества жизни», разработанной в ВКНЦ РАМН.

Установлено, что длительные физические тренировки больных ИБС способствуют снижению избыточной массы тела, уменьшению подкожной жировой клетчатки.

Физические тренировки положительно действуют на клиническое состояние больных, течение ИБС. Под влиянием тренировок исчезают или значительно уменьшаются приступы стенокардии, нормализуется АД, предупреждается недостаточность кровообращения.

Многочисленными наблюдениями, в том числе и нашими собственными, установлено, что у тренирующихся больных гораздо реже развиваются обострения и прогрессирование ИБС, повторные ИМ.

Таким образом, систематические физические тренировки больных ИБС, как мощный лечебный и оздоровительный фактор, выступают альтернативой медикаментозному и хирургическому лечению. Все это дает право считать, что систематические интенсивные тренировки при ИБС являются важной составной частью реабилитации больных и вторичной профилактики ИБС.

Существуют различные апробированные нами и показавшие свою безопасность и эффективность методы тренировок:.Контролируемые (проводимые в условиях лечебного учреждения): а) групповые; б) индивидуальные.. Неконтролируемые или частично контролируемые (проводимые в домашних условиях по индивидуальному плану).

Независимо от характера тренировок цели, задачи, показания и противопоказания к ним едины.

Основные цели длительных физических тренировок:

) восстановление функции сердечно-сосудистой системы с помощью включения механизмов компенсации кардиального и экстракардиального характера; 2) повышение толерантности к физическим нагрузкам; 3) вторичная профилактика ИБС; 4) восстановление трудоспособности и возврат к профессиональному труду; 5) возможность частичного или полного отказа от медикаментозного лечения; 6) улучшение качества жизни больного.

Показания к длительным физическим тренировкам: перенесенный ИМ давностью не менее 4 мес к моменту включения в группу.

К занятиям могут привлекаться больные обоего пола, разного возраста. Назначать тренировки лицам старше 60 лет менее целесообразно из-за малых шансов возврата к профессиональному труду (в отдельных случаях этот вопрос может решаться положительно). При отборе больных в группе учитывают их желание сотрудничать, а также реальные возможности участвовать в длительных программах тренировок.

В первую очередь в группы тренировок должны включаться больные трудоспособного возраста с фактором риска в виде гипокинезии, относящиеся к II и III функциональным классам. Больные I класса практически не нуждаются в строго контролируемых тренировках; они могут заниматься в группах здоровья по месту жительства. Больным IV класса групповые тренировки противопоказаны. Для них разработана специальная программа индивидуальных малоинтенсивных тренировок, которая изложена в следующем разделе.

При формировании групп для тренировок следует выделить «слабую» и «сильную» группы. В слабую входят больные III, в сильную - больные II функционального класса. Если возраст больных, участвующих в групповых тренировках, неодинаков, следует формировать подгруппы больных возможно однородного возраста. Во всяком случае необходимо выделять больных старше 60 лет.

Успех тренировок в определенной мере зависит от правильности отбора больных.

Длительные физические тренировки противопоказаны при: 1) аневризме левого желудочка сердца, подтвержденной с помощью клинических или инструментальных методов исследования (электрокардиография, эхокардиография, вентрикулография и др.); 2) частых приступах стенокардии малых усилий и покоя (IV функциональный класс, нестабильная стенокардия); 3) нарушениях сердечного ритма (постоянная или пароксизмальная форма мерцания и трепетания предсердий, парасистолия, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия, особенно желудочковая); 4) нарушении атриовентрикулярной проводимости высоких степеней; 5) недостаточности кровообращения II стадии и выше; 6) артериальной гипертензии со стабильно повышенным диастолическим АД выше 110 мм рт. ст.; 7) сопутствующих заболеваниях, мешающих пронсдению физических тренировок (полиартриты различной этиологии с нарушением функции суставов, дис-когенные радикулиты, дефекты и ампутация конечностей).

Контролируемые групповые тренировки больных, перенесших инфаркт миокарда

Тренировки проводят в спортивном зале 3 раза в неделю по 30-60 мин. Оптимальное число больных в группе - 12-15 человек. Курс тренировок подразделяют на 2 периода: подготовительный и основной. Последний в свою очередь дробят на 3 этапа, что позволяет осуществить плавный переход от более легких физических нагрузок к более тяжелым, предотвращая возможность перетренировки.

В подготовительном периоде (2-3 мес) ставится задача подготовить больных к усвоению нагрузок основного периода, выявить лиц, не склонных к регулярным занятиям, ознакомить участников тренировок с условиями, в которых проводятся занятия, обучить основным методам самоконтроля.

Методологически каждое занятие подразделяется на 3 раздела: вводный, основной и заключительный.

В вводном разделе (продолжительность постепенно сокращается с 10 до 3 мин) больные занимаются в исходном положении сидя. Упражнения выполняют в среднем темпе, повторяя каждое упражнение 8-12 раз.

В основном разделе (продолжительность увеличивается с 6 до 15 мин) больные выполняют упражнения в исходном положении стоя. Используют упражнения для крупных мышечных групп туловища, конечностей; упражнения для отдельных групп мышц чередуют с дыхательными упражнениями, различными видами ходьбы.

Заключительный раздел занятия (продолжительность уменьшается с 10 до 5 мин) включает в себя общеразвивающие упражнения, в том числе на расслабление. Упражнения выполняют в исходном положении сидя на стуле.

Примерный комплекс лечебной гимнастики подготовительного периода тренировок

Вводный раздел

1.И.п.- сидя на стуле, руки на коленях, ладони вверх. На счет 1 - пальцы в кулак, поднять стопы; На 2 - пальцы рук разжать, поднять пятки. Темп быстрый. Повторить 12-14 раз.

2.И.п.- сидя на стуле, руки опущены вдоль туловища. На счет 1 -руки к плечам; на 2 - руки в стороны; на 3 - руки к плечам. Темп средний. Повторить 6-8 раз.

.И.п.- сидя на стуле, руками держась сзади за стул. На счет 1 -отвести левую прямую ногу в сторону влево; на 2 - вернуться в и.п.; на 3 - отвести правую прямую ногу в сторону вправо; на 4 - вернуться в и.п. Темп средний. Повторить 6-8 раз.

.И.п.- сидя на стуле, руки согнуты в локтях, пальцы касаются плеч. На счет 1-8 - круговые движения руками вперед; на 9-16 -круговые движения руками назад. Темп средний, дыхание произвольное.

.И.п.- сидя на стуле, держась за стул руками сзади. На счет 1 -поднять согнутую в колене левую ногу; на 2 - выпрямить левую ногу; на 3 - согнуть левую ногу в колене; на 4 - вернуться в и.п. То же правой ногой. Темп средний, дыхание произвольное. Повторить 4-6 раз.

.И.п.- сидя на стуле, руки к плечам, пальцы касаются плеч. На счет 1- развести локти, сделать вдох; на 2-3-4- локти вместе, сделать выдох. Темп медленный.

.И.п.- сидя на стуле, руки на коленях. На счет 1 - поднять левую руку вверх, правую прямую ногу вверх; на 2 - вернуться в и.п.; на 3 - поднять правую руку вверх, левую прямую ногу вверх; на 4 - вернуться в и.п. Темп средний. Дыхание произвольное. Повторить 4-8 раз.

.И.п.- сидя на стуле, колени и стопы вместе. На счет 1 - раз вести носки в стороны; на 2 - развести пятки в стороны; на 3 - раз вести носки в стороны; на 4 - развести пятки в стороны. Темп быстрый; дыхание произвольное. Повторить 4-б раз, в том числе в обратном порядке.

.И.п.- сидя на стуле. На счет 1 - встать, руки вверх - вдох; на 2 - вернуться в и.п. Темп медленный. Повторить 3-4 раза.

Основной раздел

1.И.п.- стоя за спинкой стула. Ходьба на месте 30 с. Ходьба усложненная: на носках 15-20 с, на пятках -15-20 с, с высоко поднятыми коленями 15-20 с. Темп медленный (60 шагов в минуту). Дыхание произвольное.

2.И.п.- то же. На счет 1 - поднять руки вверх, левую ногу отвести назад на носок; на 2 - вернуться в и.п.; на 3 - поднять руки вверх; правую ногу назад на носок; на 4 - вернуться в ил. Темп средний, упражнение можно сочетать с дыханием. Повторить 6-8 раз.

.И.п.- стоя за спинкой стула, руками держась за стул, ноги расставить широко. На счет 1 - присесть влево; на 2 - вернуться в и.п.; на 3 - присесть вправо; на 4 - вернуться в и.п. Темп средний, упражнение можно сочетать с дыханием. Повторить 4-6 раз.

.И.п.- стоя за стулом. На счет 1 -руки в стороны (вдох); на 2 - руки положить на сиденье стула (выдох). Темп средний. Дыхание произвольное. Повторить 3-4 раза.

.И.п.- стоя за стулом, руками держась за стул, ноги на ширине плеч. На счет 1 - отвести левую прямую ногу в сторону влево; на 2- вернуться в и.п.; на 3- отвести правую прямую ногу в сторону вправо (взмахи); на 4 - вернуться в ил. Темп средний. Дыхание произвольное. Повторить 4-6 раз.

.И.п.- стоя за стулом, руки в стороны, ноги на ширине плеч. Вращение прямыми руками вперед и назад (8 раз вперед, 8 раз назад). Темп средний. Дыхание произвольное.

.И.п.- стоя за стулом. На счет 1-руки в стороны (вдох); на 2 - положить руки на спинку стула (выдох). Темп медленный. Повторить 2-3 раза.

.И.п.- то же. Па счет 1-6 - круговые движения тазом влево; на 7- 12 - то же вправо. Темп средний.

.И.п.- то же, руки на поясе. На счет 1 - отвести левую руку в сторону с поворотом туловища влево; на 2 - вернуться в и.п.; на 3 - отвести правую руку в сторону с поворотом туловища вправо. Темп средний. Дыхание произвольное. Повторить 6-8 раз.

.И.п.- то же. На счет 1 - поднять левую руку вверх, наклонить туловище влево; на 2 - вернуться в и.п.; на 3 - поднять правую руку вверх, наклонить туловище вправо; на 4 - вернуться в и.п. Темп средний. Повторить 6-8 раз.

.И.п.- стоя за стулом, руками держась за спинку стула. На счет 1 - согнуть левую ногу в колене, коснуться коленом спинки стула; на 2 - выпрямить левую ногу назад на носок; на 3 - согнуть левую ногу в колене, коснуться спинки стула; на 4 - вернуться в и.п. Темп средний. Повторить 3-4 раза каждой ногой.

.И.п.- стоя за стулом. На счет 1 - поднять руки вверх (вдох); на 2 - расслабить кисти рук (выдох); на 3 - расслабить предплечье, продолжая выдох; на 4 - расслабить плечи, продолжая выдох, опустить

руки. Темп медленный. Повторить 2-4 раза.

.И.п.- стоя за стулом, поставить правую ногу -на сиденье стула, отступив от него на шаг. На счет 1 - руки в стороны; на 2 - пружинистый наклон туловища к левой ноге; на 3 - пружинистый наклон к правой ноге; на 4 - вернуться в и.п.; на 5-8 - поменять и.п. (левая нога на стуле). То же, начиная с наклона к правой ноге. Темп средний. Повторить 2-3 раза.

14.И.п,- стоя за стулом. На счет 1 - руки в стороны (вдох); на 2 - присесть, держась за спинку стула (выдох). Темп медленный. Повторить 3-4 раза.

.Ходьба на месте в течение 2 мин.

Заключительный раздел

1.И.п.- сидя на стуле, руки на коленях. На счет 1 - развести руки в стороны - вдох; на 2 - вернуться в и.п.- выдох. Темп медленный. Повторить 3-4 раза.

2.И.п.- то же. Вращение туловища влево и вправо. Темп медленный. Повторить по 4-6 раз в каждую сторону.

.И.п.- то же. На счет 1 - руки в стороны (вдох); на 2 - прижать левую ногу, согнутую в колене, к груди, обхватить руками (выдох); на 3 - руки в стороны (вдох); на 4 - прижать правую ногу, согну тую в колене, к груди, обхватить руками (выдох). Темп медленный. Повторить 3-4 раза.

.И.п.- то же. Круговые движения ногами, ноги скользят по полу, описывая круги по часовой стрелке (на счет 1-6) и против нее (на 7-12). Темп медленный.

.И.п.- сидя на стуле, руки согнуты в локтях, пальцы касаются плеч, колени расставлены широко. На счет 1 - локти развести в стороны (вдох); на 2 - наклонить туловище, локти поставить на левое колено (выдох); на 3 - развести локти в стороны (вдох); на 4 - наклонить туловище, локти поставить на правое колено (выдох). Темп медленный. Повторить 3-4 раза.

.И.п.- сидя на стуле. На счет 1 - руки вверх (вдох); на 2-4 -расслабляя поочередно кисти, локти, плечи, опустить руки вниз (выдох). Темп медленный. Повторить 3-4 раза.

.И.п.- сидя на стуле, левая рука на животе, правая на груди. На счет 1 - сделать носом вдох, живот вперед; на 2 - убрать живот - выдох. Темп медленный. Повторить 3-4 раза.

Методические указания к занятию лечебной гимнастикой подготовительного периода. Занятия проводят групповым методом в условиях спортивного зала. Продолжительность занятия 30-60 мин. Темп выполнения упражнений 40-60 движений в минуту. Необходимо контролировать состояние больных перед началом занятия и во время выполнения нагрузки, отмечая реакцию их на нагрузку (цвет кожных покровов и слизистых оболочек, частота дыхания, пульс, потовыделение). При появлении жалоб или иных признаков неадекватности нагрузки следует уменьшить ее или временно прекратить. На первых занятиях с целью облегчения нагрузки можно дополнительно вводить дыхательные упражнения и упражнения на расслабление.

Критериями освоения нагрузок подготовительного периода и перехода к следующему периоду является физиологический тип реакции на нагрузку, уменьшение клинических проявлений ИБС, некоторое повышение толерантности к дозированной нагрузке или же более благоприятная реакция на первоначальную (стандартную) нагрузку (меньший подъем АД, меньшее увеличение ЧСС, уменьшение величины «двойного произведения»).

Основной период длительных тренировок (9- 10 мес) подразделяется на 3 этапа.

В начале основного периода нагрузки должны соответствовать 50-60% от индивидуальной пороговой мощности и при хорошем усвоении их к концу 1-го года тренировок могут достигать 80-90% по отношению к исходному пороговому уровню.

Вводный и заключительный разделы занятия должны иметь тенденцию к постепенному сокращению до 7- 3 мин, в то время как основной раздел постепенно увеличивается и на заключительном этапе этого периода составляет 50-55 мин.

Первый этап основного периода длится 2-2 ½ мес. В занятия на этом этапе включают:

1.Упражнения в тренирующем режиме с числом повторений отдельных упражнений до 6-8 раз, выполняемых в среднем темпе.

2.Усложненную ходьбу (на носках, пятках, на внутренней и внешней стороне стопы по 15-20 с) в среднем темпе в вводном разделе.

.Дозированную ходьбу в среднем темпе в вводном и заключительном разделе (по 2-3 мин); в быстром темпе (до 120 шагов в минуту) - дважды в основном разделе (4 мин).

.Дозированный бег в темпе 120-130 шагов в минуту (1 мин) или усложненную ходьбу («лыжный шаг», ходьба с высоко поднимаемыми коленями в течение 1 мин).

.Тренировки на велоэргометре с дозированием физической нагрузки по времени (5-10 мин) и мощности (75% от индивидуальной пороговой мощности). При отсутствии велоэргометра можно назначить восхождения на гимнастическую скамейку и спуски той же продолжительности.

.Элементы спортивных игр.

Характер физиологической кривой занятия (по данным ЧСС) на первом этапе основного периода тренировок «двугорбый» с «пиками» ЧСС на начальном и заключительном отрезках основного раздела занятия (за счет бега и усложненной ходьбы) и «плато» ЧСС в средней части урока - во время нагрузки на велотренажере.

Тренировочная ЧСС по отношению к пороговой, выявляемой на высоте пороговой нагрузки при велоэргометрии, составляет в среднем 55-60% у больных III функционального класса («слабая» группа), 65-70%-у больных II функционального класса («сильная» группа). При этом «пик» ЧСС может достигать в среднем 125 ударов в минуту у больных «слабой» группы с индивидуальными колебаниями от ПО до 140 ударов в минуту. У больных «сильной» группы допускается повышение ЧСС на «пике» нагрузки в среднем до 135 ударов в минуту с индивидуальными колебаниями в пределах до 120-155 в минуту. На нагрузках типа «плато» ЧСС может достигать 100- 105 в минуту в «слабой» и 105-ПО - в «сильной» группах. Таким образом, прирост ЧСС может составлять на нагрузке типа «плато» от 40 до 50% по отношению к ЧСС в состоянии покоя. Продолжительность нагрузки типа «плато» на этом этапе - 7-12 мин.

Критериями завершения первого этапа основного периода является уменьшение прироста ЧСС в ответ на привычные физические нагрузки. Другим критерием перехода к следующему этапу тренировок может служить стабилизация состояния больных: отсутствие приступов стенокардии или же их урежение; отсутствие признаков недостаточности кровообращения; адекватная реакция сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку по данным телеметрических наблюдений и контроля с помощью индивидуальных носимых приборов - РС-1.

Второй этап основного периода длительных тренировок направлен на максимальную стимуляцию компенсаторно-приспособительных реакций за счет интенсификации тренирующих нагрузок, стойкую стабилизацию клинического состояния больных, полную или частичную отмену коронароактивных препаратов. Длительность этого этапа около 5 мес. На этом этапе постепенно усложняется программа тренировок, увеличивается тяжесть и продолжительность нагрузок. Осуществляется это за счет применения дозированного бега в медленном и среднем темпе (до 3 мин), нагрузок на велоэргометре (до 10 мин) с мощностью до 90% от индвидуального порогового уровня, игры в волейбол через сетку двумя командами (8-12 мин) с запрещением прыжков и одноминутным отдыхом через каждые 4 мин игры.

Второй этап характеризуется удлинением нагрузок типа «плато» до 14 мин для больных «слабой» и 16 мин - «сильной» групп. Если исходить из индивидуальной пороговой ЧСС, выявляемой при велоэргометрии на высоте пороговой нагрузки, то ЧСС при нагрузках «плато» достигает 75% от пороговой в «слабой», 85% - в «сильной» группах. «Пик» ЧСС достигает 130-140 ударов в минуту, причем ЧСС по отношению к состоянию покоя возрастает на 80-90%. На этом этапе тренировок целесообразно уменьшить удельный вес лечебной гимнастики, отводя ей роль источника мышечного расслабления и способа стабилизации дыхания после интенсивных нагрузок.

Критерии подхода к следующему этапу тренировок идентичны описанным выше: адекватная реакция на физическую нагрузку по данным анализа физиологической кривой занятия и других вспомогательных методов исследования. К концу второго этапа тренировок толерантность больных к дозируемым нагрузкам значительно возрастает, улучшается реакция организма на возрастающие нагрузки, происходит экономизация деятельности сердца, значительно улучшается психологическое состояние и качество жизни больных, осуществляется вторичная профилактика ИБС.

На третьем этапе основного периода тренировок ставится задача закрепить достигнутый эффект, добиться перехода больных в более высокий функциональный класс, улучшить трудоспособность.

На этом этапе тренировок (продолжительностью до мес) происходит интенсификация нагрузок не столько за счет увеличения «пиковых», сколько вследствие удлинения физических нагрузок типа «плато» (в среднем до 15-20 мин). ЧСС на пике нагрузки достигает в среднем 135 ударов в минуту в «слабой» и 145 в «сильной» группах; прирост пульса при этом составляет более 90% по отношению к ЧСС покоя и 95-100% по отношению к пороговой ЧСС, определенной у больных при повтор ном проведении пробы с физической нагрузкой. Промежуточное исследование физической работоспособности, необходимое для оценки эффективности реабилитационной программы и выявления нового порога толерантности к физическим нагрузкам, целесообразно проводить 3-4 раза в год.

Увеличение ЧСС на «плато» нагрузки на третьем этапе по сравнению с состоянием покоя должно приближаться к 55% в «слабой» и 65% в «сильной» группах. Соотношение ЧСС «плато»: ЧСС максимальная может достигать на этом этапе 80-85%, средние значения ЧСС во время занятия колеблются в пределах 65-75% по отношению к пороговой ЧСС в этих подгруппах.

К концу 1-го года тренировок больные, регулярно посещающие занятия, осваивают велоэргометрические нагрузки на уровне 90% от индивидуальной пороговой мощности, выявляемой при промежуточном лабораторном исследовании. Кроме того, на третьем этапе больным назначают бег в среднем и быстром темпе (140-160 шагов в минуту), 2 раза по 2-3 мин, усложненную ходьбу, волейбол (игра двумя командами через сетку в течение 15-20 мин), подвижные игры (эстафета, перебрасывание баскетбольного мяча по кругу с ускорением темпа и увеличением числа мячей, участвующих в игре, мини-футбол и др.). Заключительная часть занятия - дыхательные упражнения, выполняемые при ходьбе в течение 1 ½ - 2 ½ мин.

После годичного курса тренировок групповые занятия прекращаются, больным рекомендуется самостоятельно продолжать тренировки в домашних условиях. При этом тренирующие нагрузки должны быть ниже тех, которые назначались больному в условиях медицинского контроля. С периодичностью 1 раз в 4-6 мес больных направляют на консультацию к кардиологу и инструктору ЛФК для очередной проверки и коррекции нагрузок, выполняемых больными под самоконтролем.

Контролируемые индивидуальные тренировки больных, перенесших инфаркт миокарда

Руководствуясь этими соображениями, мы провели сравнительный анализ эффективности различных методов тренировок больных, перенесших ИМ. С этой целью методом рандомизации больные основной группы были распределены в подгруппы, различающиеся характером тренировок. Частота, продолжительность занятий и длительность курса тренировок были одинаковы во всех подгруппах. Одна подгруппа больных тренировалась на велоэргометре с постоянной нагрузкой, равной 50 % от выявленной индивидуальной толерантности к нагрузке; другая - с нагрузкой, равной 75% от индивидуальной толерантности; третья - с возрастающей нагрузкой (50, 75, 90, 60% от индивидуальной толерантности).

Установлено, что все методы тренировок значительно повышают физическую работоспособность больных, улучшают клиническое течение болезни. Однако наилучшие результаты получены при применении велоэргометрических тренировок с нагрузкой, равной 50% от индивидуальной толерантности.

Какие же выводы напрашиваются из этих наблюдений? Первый вывод сводится к тому, что все разновидности тренировок так или иначе эффективны и повышают показатели физической работоспособности больных, перенесших ИМ. Второй вывод заключается в том, что для достижения наибольшего эффекта нет надобности применять более нагрузочные тренировки. Достаточны нагрузки, составляющие 50% от выявленной индивидуальной толерантности, чтобы достичь эффекта. Третий вывод вытекает из второго и заключается в следующем. Точная дозировка нагрузки возможна при велоэргометрических тренировках. Кроме того, эти тренировки компактнее по времени, не требуют спортивного зала и специально подготовленного инструктора ЛФК. К тому же при велоэргометрических тренировках гораздо проще и надежнее можно установить мониторное наблюдение за сердцем. Таким образом, велоэргометрические тренировки по индивидуальной программе предпочтительнее групповых спортивных тренировок в условиях спортивного зала.

Занятия по индивидуальной программе проводят с больными, перенесшими ИМ, спустя 4 мес от начала заболевания. Показания и противопоказания к тренировкам аналогичны описанным выше.

Длительность курса тренировок 10-12 мес. Периодичность занятий - 3 раза в неделю; продолжительность одного занятия 30-35 мин. Занятия проводят в спортивном зале с применением (в основном разделе) велотренажера с электронным (механическим) дозатором мощности нагрузки и тахометром, указывающим скорость педалирования. Указанные приспособления позволяют точно дозировать физическую нагрузку, что имеет очень важное значение при тренировках больных ИБС с низким порогом переносимости физических нагрузок.

Вводный раздел занятия (продолжительность 5-10 мин) включает упражнения в исходном положении стоя, ходьбу по залу в среднем темпе, усложненную ходьбу - на пятках, носках, внутренней и наружной стороне стопы (каждый из видов ходьбы продолжительностью 15-20 с); после 3-минутного отдыха подсчитывают пульс в положении сидя на седле велоэргометра.

В основном разделе занятия (20 мин) больные выполняют нагрузку на велоэргометре, равную 50% индивидуальной пороговой мощности. Занятия заканчивают 5-минутной ходьбой по залу в медленном темпе, дыхательными упражнениями.

В первом периоде индивидуальных тренировок (4-5 нед) следует ограничить длительность основного раздела занятия 15 мин. Один раз в 3-4 мес необходимо контрольное велоэргометрическое исследование для выявления нового порога физической работоспособности. При его повышении физические тренировки продолжают по той же методике, но на новом функциональном уровне (50% от вновь выявленной индивидуальной толерантности к физической нагрузке). При невозможности проведения контрольных велоэргометрических проб допустим иной методический подход к коррекции нагрузок: не увеличивая мощности педалирования, увеличить экспозицию нагрузки на 5-К) мин. Стабильная адекватная реакция на привычную физическую нагрузку является критерием повышения мощности нагрузки или удлинением экспозиции отдельных ее ступеней.

Физические тренировки больных в домашних условиях по индивидуальной программе

Ввиду того что значительная часть больных, которым показаны тренировки, не в состоянии принимать в них участие из-за различных причин (дальность расстояния, отсутствие удобного времени, нежелание самого больного), разработана программа индивидуальных тренировок в домашних условиях с использованием комнатного тренажера. Последний представляет собой складную ступеньку меняющейся высоты. Приспособление дает возможность назначать больным дозированную (кгм/мин) тренировочную нагрузку в пределах от 100 до 800 кгм/мин.

Показания и противопоказания в основном те же, что и для групповых тренировок. Однако ввиду большей простоты, доступности и возможности индивидуализации программы они могут быть назначены больным I функционального класса, а также лицам пенсионного возраста.

Принцип дозирования нагрузки. Тренировки в домашних условиях с использованием комнатного тренажера фактически представляют собой разновидность тренировок на велоэргометрах по методике, описанной выше. Основное различие между этими двумя методиками заключается в том, что велоэргометрические тренировки проводят в условиях спортивного зала в присутствии медицинского персонала, а домашние тренировки - без непосредственного медицинского контроля. Для обеспечения безопасности домашних тренировок рекомендуется заведомо безопасная нагрузка, дающая тем не менее тренирующий эффект. К таковым относятся дозированные нагрузки, составляющие 50% от индивидуальной пороговой мощности больного. Исходя из этого предварительно исследуют с помощью велоэргометрии исходную толерантность больного к физическим нагрузкам; определяют 50% уровень нагрузки, который и назначают больному в основном разделе занятий в домашних условиях.

Методика тренировок по индивидуальной программе в домашних условиях. Весь курс индивидуальных физических тренировок подразделяют на подготовительный и основной периоды. Последний в свою очередь делят на 3 этапа. Занятия проводят ежедневно в течение 20-30 мин. Каждое занятие состоит из 3 разделов. В вводном разделе занятия (продолжительность его постепенно уменьшается от 10 до 5 мин) больные занимаются лечебной гимнастикой в исходном положении сидя.

.И.п.- сидя на стуле, руки на коленях, ладони вверх, пальцы рук веером. На счет 1 - сжать пальцы в кулак; не отрывая пятки от пола, поднять стопы; на 2 - разжать пальцы, опустить стопы, поднять пятки (12-16 раз).

.И.п.- то же, ноги согнуты в коленях, колени расставлены широко. На счет 1 - руки в стороны (вдох); на 2 - руки положить на левое колено, локти прижать к туловищу (выдох); на 3 - руки в стороны (вдох); на 4 - руки положить на правое колено, локти прижать к туловищу (выдох). Повторить 4-6 раз.

.И.п.- то же, руками держаться за стул сзади. На счет 1 - выпрямить правую ногу; на 2 - вернуть правую ногу в и. п.; на 3 - выпрямить левую ногу; на 4 - вернуть левую ногу в и. п.; на счет 5-8 - проделать те же движения, но при этом ноги должны быть приподняты над полом. Повторить 4-6 раз.

.И.п.-то же. На счет 1 - руки к плечам; на 2 - руки в стороны; на 3 - руки к плечам; на 4 - руки опустить (6-8 раз).

.И.п. - то же, держась руками сзади за стул. На счет 1 - развести согнутые в локтях руки в стороны (вдох); на 2 - соединить руки, согнутые в локтях (выдох). Повторить 4-6 раз.

.И.п.- то же. На счет 1 - поднять левую ногу, согнутую в колене; на 2 - выпрямить; на 3 - согнуть; на 4 - опустить; на счет 5-8 - проделать то же правой ногой (4-6 раз).

.И.п.- сидя на краю стула. На счет 1 - руки развести в стороны (вдох); на 2 - прижать согнутую в колене левую ногу к груди, обхватить руками (выдох); на 3 - руки в стороны (вдох); на 4 - прижать правую ногу (выдох). Повторить 4-6 раз.

.И.п.- сидя на стуле, руки к плечам, пальцы касаются плеч. На счет 1 - круговые движения руками вперед; на 2 - круговые движения руками назад (по 6-8 раз).

.И.п.- сидя на краю стула, руки на коленях. На счет 1 - поднять левую руку и правую ногу вверх; на 2 - опустить их; на 3 - поднять правую руку и левую ногу вверх; на 4 - опустить их в и. п. (6-8 раз).

.И.п.- сидя на стуле. На счет 1 - встать, руки в стороны (вдох); па 2 - сесть (выдох). Повторить 6-8 раз.

Основной раздел занятия включает в себя тренировку па тренажере. Высоту ступеньки устанавливают в зависимости от массы тела больного и назначаемой ему тренирующей нагрузки (табл. 5).

Таблица 5. Определение высоты ступеньки (в метрах) в зависимости от мощности нагрузки и массы тела

Масса тела, кгМощность, кгм/мин10015020025030035040045050055060065060-61 62-63 64-65 66-67 68-69 70-71 72-73 74-75 76-77 78-79 80-81 82-83 84-85 86-87 88-89 90-91 92-93 94-95 96-97 98-99 100-1010,08 0,08 0,07 0,07 0,07 0,07 0,07 0,07 0,06 0,06 0,06 0,06 0,06 0,06 0,06 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,050,12 0,12 0,12 0,11 0,11 0,10 0,10 0,10 0,09 0,09 0,09 0,09 0,08 0,08 0,08 0,08 0,08 0,07 0,07 0,07 0,070,16 0,16 0,15 0,15 0,14 0,14 0,14 0,13 0,13 0,13 0,12 0,12 0,12 0,11 0,11 0,11 0,11 0,10 0,10 0,10 0,100,20 0,20 0,19 0,18 0,18 0,17 0,17 0,16 0,16 0,15 0,15 0,15 0,14 0,14 0,14 0,13 0,13 0,13 0,12 0,12 0,120,25 0,24 0,23 0,22 0,21 0,21 0,21 0,20 0,20 0,20 0,19 0,18 0,18 0,17 0,17 0,17 0,16 0,16 0,16 0,15 0,150,28 0,28 0,27 0,26 0,25 0,24 0,24 0,23 0,22 0,22 0,21 0,21 0,20 0,20 0,19 0,19 0,18 0,18 0,18 0,17 0,170,33 0,32 0,31 0,30 0,28 0,28 0,27 0,27 0,27 0,25 0,25 0,24 0,24 0,23 0,23 0,22 0,22 0,21 0,21 0,20 0,200,37 0,36 0,35 0,33 0,32 0,31 0,31 0,30 0,29 0,28 0,28 0,27 0,26 0,26 0,25 0,24 0,23 0,23 0,23 0,22 0,220,41 0,40 0,38 0,37 0,36 0,35 0,34 0,33 0,33 0,31 0,31 0,30 0,30 0,29 0,28 0,28 0,27 0,26 0,26 0,25 0,250,45 0,44 0,42 0,41 0,40 0,39 0,38 0,37 0,36 0,35 0,34 0,33 0,32 0,31 0,31 0,30 0,29 0,29 0,28 0,27 0,270,50 0,48 0,47 0,45 0,43 0,42 0,41 0,40 0,39 0,38 0,37 0,36 0,36 0,35 0,34 0,33 0,32 0,32 0,31 0,30 0,300,53 0,50 0,50 0,48 0,47 0,46 0,45 0,43 0,42 0,41 0,40 0,39 0,38 0,37 0,36 0,36 0,35 0,35 0,33 0,33 0,32

Следует предварительно обучить больного правильному восхождению -и спуску и главное соблюдению необходимого темпа (15 восхождений - 60 движений в минуту). Темп 60 движений в минуту оптимален для большинства больных. При известном навыке он может выполняться даже без секундомера.

Занятии па тренажере в подготовительном периоде длятся 3 мин, в основном периоде - 5 мин. Подготовительный период (3 мес) позволяет обучить больных правильной методике тренировок, выработать у них навыки к самостоятельным занятиям, а также предотвратить перетренированность больных.

Методика лечебной гимнастики в этом периоде идентична методике основного периода.

Основной период делится на 3 этапа. Первый этап (3 мес) включает в себя тренировку на тренажере (в основном разделе занятия) в течение 5 мин. Затем проводят пробу с физической нагрузкой на велоэргометре. В зависимости от нагрузки, выполненной на велоэргометре, высоту ступеньки изменяют. Второй этап (3 мес) основного периода включает в себя тренировку на тренажере в течение 5 мин с нагрузкой, составляющей 50% от вновь выявленной мощности. На третьем этапе больных тренируют на тренажере с выполнением 50% нагрузки от по-ьледней пороговой мощности 2 раза по 5 мин. Между днумя тренирующими нагрузками, а также в конце заня-1ия больные выполняют физические упражнения, среди которых преобладают упражнения на расслабление.

Контроль и самоконтроль. При проведении лечебной гимнастики в домашних условиях выполненные нагрузки и реакция на них регистрируются в дневнике. Перед занятием в дневнике больной отмечает дату занятия и подсчитывает пульс в течение 15 с на лучевой артерии в состоянии покоя, после чего приступает к занятиям. Через каждые 5 мин выполнения упражнений, до тренировки на тренажере и после тренировки на тренажере производится подсчет пульса, и все данные заносятся в дневник. После окончания лечебной гимнастики и через 5 мин отдыха также подсчитывается пульс. По окончании занятий больной в дневнике отмечает жалобы, появившиеся во время занятий лечебной гимнастикой.

Наблюдения показали, что домашние тренировки так же эффективны, как и тренировки в условиях медицинского учреждения или спортивного зала.

Длительные физические тренировки больных хронической ишемической болезнью сердца

Длительные физические тренировки прочно вошли в арсенал лечебно-реабилитационных мероприятий при хронической ИБС. Принцип отбора больных, показания и противопоказания к проведению ЛФК, сама методика тренировок у больных ИБС I, II, III функциональных классов практически те же, что у больных, перенесших ИМ.

Особую сложность представляет организация ЛФК у больных ИБС IV функционального класса.

Индивидуальные малоинтенсивные тренировки больных ИБС IV функционального класса. До настоящего времени у больных ИБС IV (наиболее тяжелого) функционального класса противопоказанными считались не только специальные физические тренировки, но и лечебная гимнастика. Вполне оправданно полагали, что любые тренирующие нагрузки могут провоцировать у этих больных обострение болезни и различные осложнения.

Чрезвычайная сложность достижения благоприятного клинического эффекта у больных ИБС IV функционального класса с помощью комбинированной медикаментозной терапии требует поиска альтернативных методов лечения, п том числе с помощью специальных тренировочных программ. С учетом этого нами разработана оригинальная методика индивидуальных физических тренировок больных ИБС IV функционального класса. При разработке этой методики мы исходили из следующих предпосылок:

. Непреложным фактом является эффективность индивидуализированных программ тренировок у больных с различными формами и различной тяжестью ИБС.

. Современные технические достижения (наличие велотренажеров с электронными дозаторами нагрузки) дают реальную возможность точно дозировать тренирующую нагрузку любого уровня (как весьма малые, так и большие).

. Современные методы контроля (электрокардиографические мониторы, телеэлектрокардиографы, ритмосигнализатор РС-1, электрокардиоанализатор ЭКА 3-02) позволяют довольно точно и надежно изучать реакцию сердечно-сосудистой системы больных ИБС на тренирующие нагрузки в процессе занятия и принимать оперативное решение в отношении дозы и длительности назначаемой нагрузки.

. В ВКНЦ АМН СССР установлено, что оптимальный тренирующий эффект при ИБС дают сравнительно небольшие и в то же время совершенно безопасные тренирующие нагрузки, равные 50% от индивидуальной пороговой нагрузки.

На основе этих предпосылок нами разработана, апробирована оригинальная методика специальных тренировок для больных ИБС IV функционального класса (работа проводилась совместно с аспирантом Н. А. Абдуллаевым).

Программа тренировок имеет следующие особенности:

1.Тренировки проводятся только в кардиологическом стационаре

2.Точная индивидуальная дозировка тренирующей нагрузки осуществляется с помощью велотренажера с электронной приставкой.

.Применяются нагрузки малой интенсивности (в пределах 50-100 кгм/мин), но тем не менее дающие тренирующий эффект.

.Увеличение нагрузки осуществляется не за счет повышения интенсивности тренировок, а благодаря удлинению экспозиции малых нагрузок, иначе говоря, применяется постоянный характер интенсивности тренирующей нагрузки как в течение одного занятия, так и в течение курса физических тренировок. Наращивание тренировочной нагрузки в ходе тренировок не по интенсивности, а по ее экспозиции позволяет постепенно добиваться адаптации больных к малым и средним нагрузкам, встречающимся в повседневной жизни.

5.Тренировки проводятся на фоне стабилизации состояния, достигнутого комплексным медикаментозным лечением. С началом тренировок медикаментозное лечение не прекращается. Оно продолжается с прежней интенсивностью и лишь постепенно, по мере достижения устойчивого эффекта от тренировок, осторожно уменьшается или, реже, отменяется.

Методика тренировок сводится к следующему: «начале определяют индивидуальную толерантность больного к физической нагрузке на велоэргометре (у больных ИБС IV функционального класса она не превышает 200 кгм/мин). Вычисляют 50% уровень индивидуальной нагрузки (обычно она равняется 50-100 кгм/мин). Эта нагрузка и является тренирующей. Ее назначают на велоэргометре 5 раз в неделю под контролем инструктора ЛФК и врача-кардиолога.

Первоначальная экспозиция тренирующей нагрузки - 3 мин. При стабильно адекватном усвоении этой нагрузки (отсутствие болевых и иных неприятных ощущений, отсутствие изменений на ЭКГ и обычно при некотором уменьшении ЧСС по сравнению с исходной реакцией) экспозиция постепенно увеличивается на 2-3 мин каждый раз вплоть до 30 мин за одно занятие.

Через 4 нед занятий повторно определяют толерантность больного к физической нагрузке. При ее повышении определяют новый 50% уровень тренирующей нагрузки. Продолжительность тренировок до 8 нед.

Перед велотренировкой (вводный раздел) и после нее (заключительный раздел) больные занимаются лечебной гимнастикой в исходном положении сидя (щадящий режим).

Примерный комплекс упражнений, используемых во время тренировки

Упражнения вводного раздела

И.п.- сидя на стуле

.Руки на коленях, ладони вверх. На счет 1 - пальцы сжать в кулак, поднять стопы; на 2 - пальцы рук разжать, поднять пятки (12-14раз). Темп быстрый.

2.Руки опущены вдоль туловища. На счет 1 - руки к плечам; на 2 - руки в стороны; на 3 - руки к плечам (6-8 раз). Темп средний.

.Руками держась за стул сзади, на счет 1 - отвести левую прямую ногу в сторону влево; на 2 - вернуться в и.п.; на 3 - отвести правую ногу в сторону вправо; на 4 - вернуться в и.п. (6-8 раз). Темп средний.

.Руки согнуты в локтях, пальцы касаются плеч. На счет 1 - 8 круговые движения руками вперед; на счет 9-16 - круговые движения руками назад. Темп медленный, дыхание произвольное.

.Держась за стул руками сзади, на счет 1 - поднять согнутую в колене левую ногу; на 2 - выпрямить левую ногу; на 3 - согнуть левую ногу в колене; на 4 - вернуться в и.п., то же правой ногой (4-6 раз). Темп средний, дыхание произвольное.

.Руки к плечам, пальцы касаются плеч. На счет 1 - развести локти, сделать вдох; на счет 2-3-4 - локти вместе, сделать выдох. Темп медленный, вдох сделать на счет 1, выдох на счет 2-3-4.

.Руки на коленях. На счет 1 - поднять левую руку вверх, правую прямую ногу вверх; на 2 - вернуться в и.п.; на 3 - поднять правую руку вверх, левую прямую ногу вверх; на 4 - вернуться в и.п. Темп средний, дыхание произвольное.

.Колени и стопы вместе. На счет 1 - развести носки в стороны; на 2 - развести пятки в стороны; на 3 - развести носки в стороны; на 4 - развести пятки в стороны. Темп быстрый, дыхание произвольное. Повторить 4-6 раз, в том числе в обратном порядке.

.На счет 1 - встать, руки вверх - вдох; на 2 - вернуться в и.п. (3-4 раза). Темп медленный.

Упражнения заключительного раздела

И.п.- сидя на стуле

.Руки на коленях. На счет 1 - развести руки в стороны - вдох; на 2 - вернуться в и.п.- выдох (3-4 раза). Темп медленный.

2.Руки на коленях. Вращение туловища влево и вправо (по 4-6 раз в каждую сторону). Темп медленный.

.На счет 1 - руки в стороны - вдох; на 2 - прижать левую ногу, согнутую в колене, к груди, обхватить руками - выдох; на 3 - руки в стороны - вдох; на 4 - прижать правую ногу, согнутую в колене, к груди, обхватить руками - выдох (3-4 раза). Темп медленный.

.Руки на коленях. Круговые движения ногами, ноги скользят по полу, описывая круги по часовой стрелке (на счет 1-6) и против нее (на счет 7-12). Темп медленный.

.Руки согнуты в локтях, пальцы касаются плеч, колени расставлены широко. На счет 1 - локти развести в стороны - вдох; на 2 - наклонить туловище, локти поставить на левое колено - выдох; на 3 - развести локти в стороны - вдох; на 4 - наклонить туловище, локти поставить на правое колено - выдох (3-4 раза). Темп медленный.

.На счет 1 - руки вверх - вдох, на 2-4 - расслабляя поочередно кисти, локти, плечи, опустить вниз - выдох (3-4 раза). Темп медленный.

.Левая рука на животе, правая на груди. На счет 1 - сделать носом вдох, живот вперед; на 2 - убрать живот - выдох (3-4 раза). Темп медленный.

У больных, которые плохо переносят начальные занятия даже с минимальной экспозицией нагрузки (возникновение приступов стенокардии, изменения на ЭКГ), удается проводить занятия лечебной гимнастикой под прикрытием приема нитроглицерина.

Занятие прекращают при возникновении приступа стенокардии, ишемических изменениях ЭКГ при мониторном наблюдении, нарушениях ритма и проводимости, при резком увеличении или снижении ЧСС, что может свидетельствовать о развитии ишемии миокарда и о переходе на неэкономный уровень гемодинамического обеспечения нагрузки. Данные АД, ЧСС в покое, на каждой минуте занятия и в период реституции, а также уровень нагрузки и экспозиция нагрузки заносятся в специально разработанный протокол занятия.

Для закрепления и поддержания тренировочного эффекта больным, прошедшим курс малоинтенсивных тренировок в условиях стационара, целесообразно рекомендовать домашние неконтролируемые тренировки с помощью комнатного тренажера ВКНЦ РАМН по методике, описанной выше.

Методика тренировок больных ИБС IV функционального класса безопасна, высокоэффективна и вполне приемлема для тяжелобольных. После стационарного этапа тренировок толерантность больных к нагрузкам увеличивается в несколько раз, число приступов стенокардии уменьшается с 17 до 2-3 раз в сутки.

Сохранению достигнутого эффекта способствует продолжение тренировок в домашних условиях. У лиц, прекративших тренировки дома, уже через 1-2 мес наблюдается ухудшение состояния и развивается феномен исчезновения тренированности. Систематическое же продолжение тренировок с периодическим переосвидетельствованием больных и возможным внесением коррекции в тренировки по ходу наблюдения является гарантией сохранения достигнутого тренировочного эффекта и удовлетворительного состояния больных.

Обеспечение безопасности тренировок и методы контроля при них

При правильном отборе больных для тренировок, рациональном построении занятия и хорошем контроле за состоянием больных тренировки совершенно безопасны. У больных, тренируемых нами в течение многих лет, мы не наблюдали никаких существенных осложнений ни во время, ни вскоре после окончания тренировок. Тем не менее для обеспечения безопасности тренировки должны проводиться только в присутствии и под наблюдением врача, владеющего методами оказания реанимационной помощи. В зале, где проводятся занятия, должны находиться готовые к употреблению дефибриллятор, стерильные шприцы и иглы с набором медикаментов, необходимых для экстренной медицинской помощи.

При проведении тренировочных занятий в условиях спортивного зала следует применять следующие методы контроля: 1) опрос больных; 2) клинический осмотр больных, предъявляющих жалобы (с регистрацией в случае необходимости ЭКГ в покое); 3) измерение АД перед началом занятия и после его окончания всем лицам, участвующим в занятиях; 4) взвешивание больных перед началом занятия и после его окончания; 5) подсчет (самостоятельный) пульса на лучевой, сонной или височной артериях перед началом занятия, каждые 5 мин тренировки, а также по окончании занятий с внесением всех перечисленных данных (пункты 1-5) в протокол ведения занятия; 6) телеметрический электрокардиографический контроль с записью ЭКГ покоя (сидя и стоя) и ЭКГ во время физической тренировки (последние 15 с каждой минуты занятия).

Одним из важных критериев безопасности проведения занятий является правильная и своевременная оценка динамики состояния больного при выполнении им физических нагрузок. В течение 45-60 мин занятия больной выполняет нагрузки с высокой интенсивностью - от 60 до 80% его пороговых возможностей (по ЧСС); дважды, а на заключительных этапах групповых тренировок и трижды в течение занятия больному назначают «пиковые» нагрузки, составляющие около 100% его пороговой мощности. Учитывая сказанное выше, врач и инструктор ЛФК должны внимательно наблюдать за реакцией больных на физическую нагрузку. Оценить состояние больного помогают такие признаки, как окраска кожных покровов, их влажность, мимика больного, координированность движений при выполнении физической нагрузки, наличие у него одышки, утомления.

Появление патологической реакции на дозированную физическую нагрузку - критерий экстренного ее прекращения и отстранения больного от занятия. Вновь к занятиям этот больной может быть допущен после тщательного врачебного осмотра и регистрации ЭКГ в покое. При признаках промежуточного типа реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку необходимо либо уменьшить уровень физической нагрузки, либо временно прервать ее выполнение (до прекращения болевого приступа, нормализации дыхания и т. д.). Любые отклонения в реакции на физическую нагрузку (промежуточная или патологическая реакция) регистрируются в протоколе занятия.

Список использованной литературы

1.Аронов Д.М., Николаева Л.Ф. «Реабилитация больных ишемической болезнью сердца» М., 1988г.

2.Чазов Е.И., Беленков Ю.Н. «Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний» М., 2005г.

3.«Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации» ВНОК, М., 2004г.

4.«Кардиология» №5, 2004г., с.19-22.

.«Базовые программы работы врачебно-физкультурных диспансеров Министерства Здравоохранения РФ» М., 2004г., с.48.

Похожие работы на - Кинезотерапия в комплексе реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда

 

Не нашел материал для своей работы?
Поможем написать качественную работу
Без плагиата!