Методология оценки эффективности деятельности органов здравоохранения (на примере Сокольского муниципального района)

  • Вид работы:
    Дипломная (ВКР)
  • Предмет:
    Эктеория
  • Язык:
    Русский
    ,
    Формат файла:
    MS Word
    163,55 kb
  • Опубликовано:
    2011-10-06
Вы можете узнать стоимость помощи в написании студенческой работы.
Помощь в написании работы, которую точно примут!

Методология оценки эффективности деятельности органов здравоохранения (на примере Сокольского муниципального района)

Содержание

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОРГАНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

.1 Правовое обеспечение

.2 Цели, принципы и задачи системы муниципального здравоохранения

.3 Актуальность оценки эффективности деятельности муниципальной системы здравоохранения

.4 Показатели оценки эффективности муниципальной системы здравоохранения

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ И МЕТОДИКА АНАЛИЗА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАСХОДОВ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ НА РЕГИОНАЛЬНОМ И МУНИЦИПАЛЬНОМ УРОВНЕ

.1 Актуальность использования методов сравнительной оценки эффективности

.2 Методы анализа эффективности затрат

.3 Методика анализа эффективности расходов на здравоохранение

ГЛАВА 3. ЦЕЛИ И КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (НА ПРИМЕРЕ СОКОЛЬСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА)

.1 Цели, задачи и функции управления здравоохранения Сокольского муниципального района

.2 Оценка эффективности деятельности здравоохранения Сокольского муниципального района

.3 Мероприятия, направленные на повышение эффективности деятельности органов управления здравоохранением Сокольского муниципального района

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Проблемы функционирования и управления социально-экономическими системами в рыночных условиях чрезвычайно актуальны. Здравоохранение является жизненно важной системой обеспечения жизнедеятельности общества, а также подсистемой крупной социально-экономической системы.

Государственная политика в сфере здравоохранения направлена на обеспечение качества и доступности медицинской помощи. Государство в рамках бюджетного финансирования отрасли, в рамках Национального проекта «Здоровье» и федеральных целевых программ снабдило систему здравоохранения дополнительными ресурсами: повысило заработную плату медработников (начиная с первичного звена), улучшило материально - техническую базу лечебно профилактических учреждений, создавая высоко технологические медицинские центры на территории всей страны.

Принятие в 2003-2004 гг, новых федеральных законов, определяющих разграничение властных полномочий между федеральным уровнем, субъектами Российской Федерации и органами местного(муниципального) самоуправления (ФЗ №131 и ФЗ №122) , принципиально изменило порядок оказания и финансирования медицинской помощи населению на всех уровнях ее предоставления - федеральном, региональном и муниципальном. Принципам функционирования муниципального здравоохранения, в условиях реформирования отрасли отводится важная роль.

Оценка деятельности медицинских учреждений муниципальной системы здравоохранения должна основываться на постоянном наблюдении и обработке больших объемов данных. При этом некоторые факторы, влияющие на эффективность деятельности, имеют качественный характер, что требует применения для их объективной оценки современных аналитических методов обработки информации с использование компьютерных технологий.

Практическая значимость темы состоит в разработке предложений по совершенствованию деятельности муниципальных органов здравоохранения. В конечном итоге - более качественного получения медицинской помощи для улучшения здоровья населения.

Утрата в ходе реформ вертикали государственного управления в здравоохранении привела к невостребованности некоторых видов медицинской деятельности, в частности, профилактики заболеваний. В условиях рыночных отношений она и оказалась несовместимой с экономической целесообразностью при производстве и продаже медицинских услуг, поскольку при наличии большого числа здоровых людей сокращаются потребности в лечении, а чем ниже спрос на лечебные процедуры, тем меньше объем услуг на данном рынке и средств, полученных от их реализации. Это породило противоречие между экономической сущностью системы здравоохранения и профилактической медицинской деятельностью.

Более или менее организованна и структурирована лишь система медицинской помощи, где сложившаяся внутриотраслевая схема экономических приоритетов (стремление финансировать лечебно-профилактические учреждения "по результатам деятельности") пока в основном стимулирует производство и потребление лечебных услуг и не сбалансирована конкуренцией оздоровительного и профилактического уровней.

Во исполнении Указа Президента Российской Федерации от 28 июня 2007 года № 825 « Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации», разработана и утверждена комиссией при Президенте Российской Федерации по вопросам совершенствования государственного управления и правосудия (протокол № 1 от 18 июля 2007г) «Методика оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации» и « Перечень дополнительных показателей для оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации». Оценка осуществляется в сфере здравоохранения муниципального образования, как в одной из составляющей структуры исполнительной власти.

В качестве исходных данных для проведения оценки эффективности деятельности используются официальные данные, представленные в докладах высших должностных лиц (руководителей высших исполнительных органов государственной власти) субъектов Российской Федерации, официальные статистические данные Федеральной службы государственной статистики, данные ведомственной статистики, результаты опросов населения.

Цель данной дипломной работы - на основе изучения организационных и правовых основ функционирования и оценки эффективности деятельности муниципального органа здравоохранения в Российской Федерации, анализа особенностей, разработать предложения по совершенствованию методики оценки эффективности работы муниципальных органов здравоохранения (на примере Сокольского муниципального района Вологодской области).

Для достижения поставленной цели в задачи исследования входит:

исследовать организационные основы функционирования и оценки эффективности деятельности муниципальных органов здравоохранения;

изучить методы оценки эффективности финансовых затрат таких как:

·   метод минимизации затрат

·        метод «затраты - результативность»

·        метод «затраты - выгода»

·        метод «затраты - полезность»

изучить правовые основы функционирования органов здравоохранения муниципального района;

провести анализ особенностей оценки эффективности деятельности органов здравоохранения Сокольского муниципального района.

разработать предложения по совершенствованию методики оценки эффективности деятельности органов здравоохранения Сокольского муниципального района Вологодской области.

Объект исследования - процесс функционирования муниципальных органов здравоохранения по обеспечению запланированных показателей здоровья населения.

Предмет исследования - управление работой органов здравоохранения муниципального образования на основе оценки эффективности их деятельности.

Теоретической и методологической основой при написании диплома по изучаемой проблеме послужили труды отечественных и зарубежных ученых в области регионального управления, статистики, социального партнерства и регионального законодательства, научные статьи по вопросам развития региональных социальных программ в сфере «здравоохранения» и обоснованию их социальной значимости и влиянию на здоровье населения.

Информационную базу для дипломной работы составили нормативные правовые акты Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, нормативные и статистические материалы территориального органа государственной статистике по Вологодской области, а также данные медицинской статистики отрасли «Здравоохранение Сокольского муниципального района».

ГЛАВА 1. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОРГАНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1.1 Правовое обеспечение

Одной из важнейших задач, стоящих перед муниципальным образованием, является создание условий для обеспечения жизненно важных потребностей и законных интересов населения. Деятельность муниципальной системы здравоохранения направлена на полное удовлетворение потребности человека в медицинской помощи. Показатели здоровья населения в значительной мере влияют на политику органов местного самоуправления, вынуждают выделять финансовые средства, улучшать материально-техническую базу здравоохранения. Влияние органов местного самоуправления на муниципальную систему здравоохранения проявляется через деятельность по управлению муниципальной собственностью (владение, пользование, распоряжение имуществом муниципальных учреждений здравоохранения, содержание муниципальных учреждений здравоохранения), управление финансами (формирование, утверждение, исполнение местного бюджета) по расходу на сферу «Здравоохранение», комплексное социально- экономическое развитие муниципального образования, включая развитие муниципальных учреждений здравоохранения.

Частью 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации закрепляется право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь. При этом специально оговаривается, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счёт средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Таким образом, Конституция Российской Федерации гарантирует, что в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь гражданам оказывается бесплатно для гражданина, без взимания платы с пациента за оказанные ему услуги медицинского характера. В развитие положений, закреплённых Конституцией Российской Федерации, Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан также закрепляют право граждан на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения (статья 20 Основ). В соответствии с требованием законодательства Правительством Российской Федерации ежегодно утверждается Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Указанная программа содержит перечень видов заболеваний, при которых гарантированно оказывается бесплатная медицинская помощь. Этот перечень заболеваний составлен на основе «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Женева 1995г.» (МКБ-10,Женева,1995г.) и содержит все виды заболеваний, известные современной медицине, по которым гражданам должна оказываться бесплатная медицинская помощь. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи определяет виды, нормативы объёма медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования и порядок формирования тарифов на медицинскую помощь. Таким образом, в Российской Федерации закреплено право граждан на бесплатную медицинскую помощь и создан механизм реализации данного права.

Трансформация общественных отношений в современной России затронула все отрасли социальной сферы, в т.ч. и систему здравоохранения. Изменения федерального законодательства в 2003-2004 гг. привели к изменению в определении ответственности и компетенции органов государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в вопросах охраны здоровья граждан. В области финансирования медицинской помощи появилось понятие «расходного обязательства» Российской Федерации, субъекта Российской Федерации, муниципального образования - в зависимости от ее вида и уровня оказания. Законодательство России в сфере охраны здоровья граждан к муниципальному здравоохранению относит муниципальные органы управления здравоохранением, а также находящиеся в муниципальной собственности и являющиеся юридическими лицами медицинские, фармацевтические и аптечные организации.

Муниципальные органы управления здравоохранением несут ответственность в пределах своей компетенции.

Формирование органов управления и развитие учреждений муниципального здравоохранения входят в компетенцию органов местного самоуправления. Федеральное законодательство определяет местное самоуправление как одну из основ конституционного строя Российской Федерации, которое признается, гарантируется и осуществляется на всей территории России.

Муниципальное образование выступает собственником муниципальных предприятий, организаций и учреждений, реализуя свои права и обязанности по отношению к ним. Имущество, находящееся в муниципальной собственности, закрепляется за муниципальными предприятиями и учреждениями во владение, пользование и распоряжение.

В соответствии с Федеральным законом № 131-ФЗ, к муниципальным образованиям относятся:

городское или сельское поселение;

муниципальный район;

городской округ;

внутригородская территория города федерального значения.

К компетенции из них относится решение вопросов непосредственного обеспечения жизнедеятельности населения, т.е. вопросов местного значения.

К вопросам компетенции муниципального района и городского округа относится оказание:

первичной медико-санитарной помощи;

скорой медицинской помощи - за исключением санитарно- авиационной;

медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов.

К ведению органов местного самоуправления в сфере здравоохранения в соответствии с Основами законодательства и Федеральным законом №122 ФЗ относятся:

контроль над соблюдением законодательства и защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья граждан;

формирование органов управления и развитие учреждений муниципальной системы здравоохранения, определение характера и объема их деятельности;

создание условий для развития частной системы управления;

организация первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), а также медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов;

контроль над соблюдением стандартов медицинской помощи;

охрана окружающей природной среды и обеспечение экологической безопасности;

реализация мер санитарно-гигиенического образования населения и регулярное информирование населения о распространении социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

Органы местного самоуправления для решения вопросов местного значения вправе не только создавать и финансировать муниципальные предприятия (учреждении), формировать и размещать муниципальный заказ, устанавливать тарифы на услуги, но и осуществлять межмуниципальное сотрудничество: на уровне субъектов РФ - через советы муниципальных образований, на федеральном уровне - через единое общероссийское объединение муниципальных образований.

1.2 Цели, принципы и задачи системы муниципального здравоохранения

Цель системы здравоохранения любого уровня - улучшение состояния здоровья общества в целом и каждого гражданина в отдельности.

Стратегической целью системы муниципального здравоохранения является сохранение и улучшение здоровья граждан муниципального образования через обеспечение реализации их конституционных прав на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Общественное здоровье характеризуется рядом показателей:

демографической ситуацией;

состоянием заболеваемости и санитарно-эпидемиологического благополучия населении;

состояние сети медицинских учреждений и показателями их деятельности.

Следовательно, для достижения поставленной цели на муниципальном уровне необходимо владеть достоверной информацией по данным показателям в конкретном муниципальном образовании, чтобы на основе их анализа принимать адекватные стоящим проблемам управленческие решения.

В управлении муниципальным здравоохранением предлагается основываться на международных принципах муниципального управления, изложенных в Европейской Хартии о местном самоуправлении:

. Единоначалие и коллегиальность. Руководитель пользуется правами единого руководства и решения вопросов, входящих в его компетенцию. Принцип коллегиальности может реализовываться через координационные советы и институт главных внештатных специалистов при органах управления здравоохранением. От соблюдения рационального соотношения между принципами коллегиальности и единоначалия зависит эффективность и действенность управления в целом.

. Законность - гарантия эффективного муниципального управления. Соблюдение законности обеспечивается с помощью прокурорского надзора.

. Гласность. Принцип гласности способствует демократизации управленческой деятельности, ее подконтрольностью обществу.

. Государственная гарантия правовых основ финансовой, экономической и организационной деятельности муниципальных органов управления здравоохранением.

. Участие населения в процессе управления через выборные и другие органы местного самоуправления, а также непосредственно через советы, конференции, референдумы и др.

. Комплексность. Комплексный системный подход позволяет рационально использовать трудовые, материальные, финансовые и другие ресурсы в здравоохранении муниципального образования. Объединение нескольких муниципальных образований в округах (волости) с формированием межрайонных советов позволяет эффективно использовать имеющуюся сеть медицинских учреждений в интересах населения всего округа.

. Принцип удовлетворения потребностей населения обязывает органы управления муниципальным здравоохранением обеспечивать население медицинскими услугами в соответствии со стандартами медицинской помощи и заботиться о санитарном благополучии населения.

. Сочетание отраслевого и территориального управления. На основе отраслевого принципа формируются муниципальные органы управления здравоохранением. По территориальному принципу создаются межотраслевые органы управления, объединяющие производственные и непроизводственные хозяйственные системы, расположенные на данной территории (координационные советы, комиссии и др.). Сочетание отраслевого и территориального принципов управления является ведущим формирование систем и структуры муниципального управления. Эффективность организации руководства муниципальным здравоохранением зависит не только от оптимального сочетания отраслевого и территориального принципов управления в рамках единой муниципальной системы, но и от межмуниципального сотрудничества.

В соответствии с законодательством Российской Федерации перед муниципальным здравоохранением стоят следующие задачи:

обеспечение доступной первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи (за исключением специализированной), а также медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов;

обеспечение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи гражданам в соответствии с Территориальной программой государственной гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;

развитие и обеспечение профилактических мер в области охраны здоровья граждан;

реализация мер по предупреждению распространения социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в пределах своей компетенции;

развитие дополнительных медицинских и иных услуг на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий и личных средств граждан;

повышение эффективности использования имеющихся ресурсов в муниципальном здравоохранении;

развитие организации муниципального здравоохранения;

привлечение населения муниципального образования к решению задач укрепления и сохранения собственного здоровья; реализация мер санитарно-гигиенического образования населения.

Специфика муниципального здравоохранения заключается в определенных видах медицинской помощи, законодательно разрешенных к оказанию на местном уровне. Прежде, чем рассмотреть эти конкретные виды помощи, целесообразно сначала определиться с общим понятием «медицинская помощь».

В соответствии с отраслевым классификатором «Простые медицинские услуги» медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья (включая медицинские услуги, организационно технические и санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.).

Основы законодательства выделяют следующие виды медицинской помощи:

медико-социальную помощь;

первичную медико-санитарную помощь;

скорую медицинскую помощь;

специализированную медицинскую помощь.

При этом доступность медико-социальной помощи относится к основным принципам охраны здоровья граждан. Доступность любого вида медицинской помощи, наряду с бесплатностью, предполагает в первую очередь максимальное приближение ее к месту проживания граждан, т.е. оказание на муниципальном уровне. Медико-социальная помощь включает в себя следующие виды помощи:

профилактическую;

лечебно-диагностическую;

протезно-ортопедическую;

зубопротезную;

меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности.

До принятия Федерального закона № 122 ФЗ организация медико-социальной помощи, в т.ч. первичной медико-санитарной относилась к ведению органов местного самоуправления. В настоящее время в их компетенции остались только:

первичная медико-санитарная помощь, оказываемая в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях;

обеспечение вышеуказанных медицинских учреждений лекарственными и иными средствами, изделия медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами;

оказание медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов;

оказание скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной).

Другие виды медико-социальной помощи исключены из ведения местного самоуправления (статья 8 Основ законодательства).

Специфика муниципального здравоохранения заключается также в том, что первичная медико-санитарная помощь, оказываемая на местном уровне, является первой ступенью в контакте российской системы здравоохранения с отдельными людьми, семьей, общиной, максимально приближающей медицинскую помощь к месту жительства и работы граждан и образующей первый элемент непрерывного процесса охраны здоровья населения. По определению Всемирной организации здравоохранения, она составляет неотъемлемую часть здравоохранения Российской Федерации, являясь её ядром, и одновременно выступает как главный компонент общего социального и экономического развития общества.

1.3 Актуальность оценки эффективности деятельности муниципальной системы здравоохранения

Оценка эффективности функционирования российской системы здравоохранения в целом и её региональных подсистем имеет важнейшее значение для правильного выбора приоритетов государственной политики в сфере здравоохранения на федеральном и региональном уровнях.

В докладе Всемирной организации здравоохранения в 2000году были предложены критерии и методика оценки деятельности системы здравоохранения. Эти критерии отражают прогресс в достижении трёх фундаментальных целей системы здравоохранения:

.Улучшение состояния здоровья населения;

.Справедливость в распределении бремени финансирования здравоохранения;

.Отзывчивость к ожиданиям людей, не связанных с состоянием здоровья.

При этом, в качестве функций системы здравоохранения, обеспечивающих достижение этих целей, выделяются:

оказание услуг;

финансирование;

ресурсное обеспечение;

руководство.

В большинстве субъектов Российской Федерации ежегодно проводится оценка эффективности деятельности муниципальных систем здравоохранения на основе разработанных в этих регионах методик оценки эффективности их деятельности. В них используются разные наборы критериев и составляющих их показателей, которые, как правило, отражают иные, по сравнению с принятым Всемирной организацией здравоохранения, подходы к построению соответствующих оценок.

В качестве наиболее близкой к подходу Всемирной организации здравоохранения можно указать методику проведения анализа эффективности расходов на здравоохранение на региональном и муниципальном уровнях, разработанную в Вологодской области. Как и в подходе Всемирной организации здравоохранения, здесь для оценки результативности систем здравоохранения используется обобщённый показатель состояния здоровья населения. В данной методике - это «показатель потерянных лет потенциальной жизни», который рассчитывается на основе показателей смертности по возрастным группам и величины продолжительности жизни, принимаемой в качестве базовой (65 лет). В качестве критериев эффективности используется отношение данного показателя в расчёте на 1000 человек к размерам государственных затрат на здравоохранение в расчёте на 1000 человек. Прецедент использования такого рода методики в реальной управленческой деятельности очень важен, но следует отметить, что показатель потерянных лет потенциальной жизни является менее информативным по сравнению с более известным и чаще используемым показателем потерянных лет жизни с учётом нарушения здоровья, и что перечень критериев, предложенных Всемирной организацией здравоохранения для оценки систем здравоохранения , шире, чем оценка состояния здоровья населения.

Новый импульс к развитию методов оценки деятельности систем социального обслуживания был дан Правительством Российской Федерации, инициировавшем внедрение методов бюджетирования, ориентированных на результат. С 2004 года федеральные министерства, включая Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, разрабатывают ежегодные доклады о результатах и основных направлениях деятельности министерств как субъектов бюджетного планирования. Бюджетный доклад включает систему целей деятельности министерства и комплекс показателей, позволяющих оценивать степень достижения поставленных целей. В применении к здравоохранению Министерством определены следующие цели своей деятельности на период 2008 - 2010г.г. :

. Улучшение демографической ситуации и положения семей с детьми, а также детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;

.Повышение качества и доступности медицинской помощи, лекарственного обеспечения, особенно для малоимущих групп населения, обеспечение санитарно- эпидемиологического благополучия.

В качестве показателей для оценки достижения первой из указанных целей используются показатели числа родившихся и числа умерших в расчёте на 1000 человек населения. Для оценки достижения второй цели - показатели ожидаемой продолжительности жизни при рождении и средней продолжительности жизни больных с хронической патологией после установления заболевания. Вышеуказанные общие цели конкретизируются далее системой подцелей и соответствующей системой показателей.

В 2007 году Президент Российской Федерации издал Указ «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации» (от 28 июня 2007г. № 825), содержащий перечень используемых для этого показателей, в том числе характеризующих состояние здравоохранения. Указом Президента Российской Федерации от 28 апреля 2008 года № 607 внесены изменения в предыдущую редакцию Указа от 28 июня 2007 года № 825, которые носят уточняющий характер и не затрагивают существенных положений системы. Во исполнение этого Указа была утверждена специальная методика. Для оценки здравоохранения предложена развёрнутая система показателей, которая охватывает следующие аспекты системы здравоохранения:

состояние здоровья населения;

объёмы оказанной медицинской помощи;

ресурсная обеспеченность системы здравоохранения;

эффективность использования ресурсов;

прогресс в реформировании системы финансирования здравоохранения.

Нормативное утверждение комплекса показателей для проведения систематической оценки результатов органов исполнительной власти, в том числе в сфере здравоохранения, имеет, несомненно, очень важное значение для усиления мотивации региональных властей к повышению эффективности системы здравоохранения. Но практическое использование этой системы показателей сталкивается с рядом методологических трудностей. Получение корректных интегральных выводов о сравнительной эффективности разных территориальных систем является весьма сложным из-за использования слишком большого числа частных показателей (всего для здравоохранения - 56) и отсутствия методов свода частных оценок в интегральные. При обилии показателей важные аспекты оценки деятельности территориальных систем здравоохранения остались за рамками данного подхода: это характеристики дифференциации состояния здоровья и бремени несения расходов на здравоохранение между социальными группами, отзывчивости систем здравоохранения к запросам населения, связанным с условиями получения медицинской помощи, а также характеристики структурной эффективности и использовании ресурсов системы здравоохранения.

1.4 Показатели оценки эффективности муниципальной системы здравоохранения

Оценка эффективности функционирования муниципальной системы здравоохранения производится с помощью трёх показателей:

индикатор общего уровня здоровья;

индикатор общего уровня отзывчивости системы здравоохранения;

интегральный показатель структурной эффективности.

Использование более узкого перечня показателей для оценки муниципальной системы здравоохранения по сравнению с оценкой региональной системы обусловлено ограничениями на возможности получения для муниципального образования детализированных данных, требуемых для расчёта полного перечня показателей.

В качестве календарного периода для расчёта показателей оценки эффективности муниципальной системы здравоохранения принимается один год. Для целей анализа динамики вышеуказанных показателей их расчёт производится за несколько предшествующих лет.

Индикатор общего уровня здоровья.

Для целей сравнительной оценки общего уровня здоровья населения в муниципальном образовании предлагается использовать показатель продолжительности жизни, скорректированный с учётом нарушения здоровья - DALE. Этот показатель должен рассчитываться в каждом муниципальном образовании на основании использования двух различных списков болезней:

. «Краткого списка причин смерти» Росстата, являющегося официальным российским классификатором причин смерти, используемом в официальных публикациях Росстатом данных о смертности населения. В этом списке выделены 255 причин смерти.

. Четырехуровневого классификатора болезней используемого в проекте Всемирной организации здравоохранения по оценке глобального бремени болезней выполненного в начале 2000-х годов. В этом списке выделены 160 причин смерти.

Расчёт показателей DALE для каждого муниципального образования может быть произведён на основе следующих первичных данных:

количество умерших по полу, возрастным группам и каждому заболеванию из утверждённого Росстатом списка болезней;

среднегодовая численность населения по полу и возрастным группам;

количество впервые заболевших в те6чение календарного года по полу и возрастным группам для каждого заболевания из утверждённого Росстатом списка болезней;

количество больных по полу и возрастным группам для каждого заболевания из утверждённого списка болезней.

Данные о количестве умерших в течение каждого календарного года имеются в Росстате по всем 255 причинам смерти, входящим в «Краткий список причин смерти» Росстата по каждому муниципальному образованию. Территориальные управления Росстата во всех муниципальных образованиях уже с 1993 года собирают первичные данные об умерших в виде компьютерных баз данных ЗАГС о смертности населения, проживающего на данной территории. В этих базах данных имеется не только информация по полу и возрасту, Но и в каждой записи о смерти указываются коды МКБ-10 для основной причины смерти, проставленные врачом, установившим факт смерти. Эти данные являются основой для расчёта показателей смертности в соответствии с упомянутым выше «Кратким перечнем причин смерти» Росстата. Данные о причинах смерти, указанные в кодах МКБ, могут быть сгруппированы и иным необходимым образов, в частности, в соответствии со списком болезней Всемирной организации здравоохранения.

Следует отметить, что ни в Росстате, ни в Министерстве здравоохранения и социального развития России в настоящее время не имеется данных о заболеваемости населения, которые бы удовлетворяли всем критериям, требуемым для расчета показателей DALE. Показатели в количествах впервые заболевших и количества больных по полу, возрасту, причинам заболеваний для муниципальных образований могут быть получены на основе использования баз данных, имеющихся в территориальных фондах обязательного медицинского страхования. Эти системы содержат информацию о всех случаях контактов граждан с медицинскими учреждениями по поводу оказания медицинской помощи по видам заболеваний, которая оплачивается из средств обязательного медицинского страхования. Детализация этой информации зависит от способов оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, которые используются в том или ином субъекте Российской Федерации. Во многих регионах основная причина каждого такого контакта кодируется по МКБ-10. Для расчета показателя DALE потребуется во всех территориальных системах обязательного медицинского страхования обеспечить сбор и представление данных по первичной заболеваемости для списков болезней, а также обеспечить необходимую детализацию этих данных по полу и возрасту.

Расчет показателей количества больных по видам болезней состоит в приравнивании количества больных для каждого муниципального образования количеству обратившихся (по каждому из рассматриваемых заболеваний) по крайней мере, один раз на протяжении трех лет.

Индикатор общего уровня отзывчивости системы здравоохранения.

Понятие отзывчивости характеризует немедицинские (неклинические) аспекты функционирования системы здравоохранения и отражает представления люде (не обязательно пациентов, получавших медицинские услуги) о системе здравоохранения в сопоставлении с их ожиданиями, как она должна относиться к пациентам в процессе оказания медицинской помощи.

Поскольку, концептуально отзывчивость отражает ожидание людей, то в качестве метода оценки этого показателя использовались данные социологических опросов. Но в настоящее время отсутствуют возможности использования данных каких-либо проводимых в России социологических опросов для расчета показателей отзывчивости систем здравоохранения для всех субъектов Российской Федерации. Создаваемая система оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти в России, как уже отмечалось, включает в свой состав показатель удовлетворенности населения медицинской помощи, который будет рассчитываться для каждого региона по данным социологического опроса. Однако данный показатель не может служить в качестве измерителя уровня отзывчивости системы здравоохранения к запросам населения, так как отражает, прежде всего, оценку именно клинических результатов лечения. Для получения нужной информации необходимо проведение опроса населения в каждом регионе по комплексу вопросов, отражающих различные составляющие понятия отзывчивости.

В качестве альтернативы масштабным дорогостоящим социологическим исследованиям предлагается использовать существующую ведомственную статистическую отчетность. В отчетности, установленной в системе обязательного медицинского страхования имеется форма ПГ (№ 64 от 02 июня 2006 года, утверждена приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования), в которой отражаются данные об обращениях и жалобах граждан по различным причинам, направленные в страховые медицинские организации (жалобы на произведенный страховщиком выбор медицинского учреждения и выбор врача для оказания медицинской помощи застрахованным, на санитарно-гигиеническое состояние медицинских учреждений, на этику и деонтологию медицинских работников). Кроме того, форма ПГ содержит ряд других показателей, которые могут использоваться в качестве характеристик отношения системы здравоохранения к пациентам, но являются специфичными для Российской Федерации. Например: жалобы на лекарственное обеспечение, в том числе по программе дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий населения, реализуемой в России с 2005 года.

Эти данные предлагается рассматривать в качестве характеристик элементов отзывчивости системы здравоохранения. Правда, согласно Всемирной организации здравоохранения, показатели отзывчивости выражают мнение отдельных людей, не обязательно столкнувшихся с услугами здравоохранения, их представления о системе здравоохранения. Но информация о жалобах может рассматриваться как более объективная характеристика отзывчивости, поскольку она отражает реальный опыт взаимодействия пациентов с системой здравоохранения. Другими словами, предлагается использовать иной метод измерения отзывчивости систем здравоохранения - измерения не мнений населения в целом, а мнения людей, столкнувшихся с медицинскими учреждениями и с медицинскими работниками.

Следует также отметить, что отчётность, содержащая форму ПГ, охватывает не всю систему здравоохранения, а медицинские учреждения, предоставляющие медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию. Но это подавляющее большинство государственных и муниципальных медицинских учреждений.

В качестве источника информации для оценки параметров отзывчивости систем здравоохранения предлагается также использовать форму № 47 государственной отраслевой статистической отчетности. В ней отражаются показатели состояния материально-технической базы медицинских учреждений (такие, как наличие централизованного водоснабжения, число медицинских учреждений, требующих капитального ремонта и др.). Эта отчетность собирается по всем государственным и муниципальным медицинским учреждениям. Показатели, предлагаемые для измерения уровня отзывчивости региональных и муниципальных систем здравоохранения приведены в таблице.

Таблица 1.1 Показатели измерения отзывчивости региональных и муниципальных систем здравоохранения[10]

Элементы отзывчивости

Показатели, применяемые для Российской Федерации

Достоинство

Удельный вес пациентов, обратившихся с жалобами на этику и деонтологию медицинских работников, в общем числе обслуживаемых пациентов. Удельный вес пациентов, обратившихся с жалобами на организацию работы медицинских учреждений, в общем числе обслуживаемых пациентов.

Внимание

Удельный вес вызовов бригад скорой помощи, добравшихся до пациента с опозданием относительно нормативного времени доезда скорой помощи. Удельный вес пациентов, обратившихся с жалобами на отказ в предоставлении медицинской помощи по программе ОМС на территории страхования, в общем числе обслуживаемых пациентов. Удельный вес пациентов, обратившихся с жалобами на лекарственное обеспечение, в общем числе обслуживаемых пациентов: - в стационаре; - в стационарозамещающем учреждении; - в амбулаторно-поликлиническом учреждении. Удельный вес пациентов, обратившихся с жалобами на лекарственное обеспечение по программе дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, в общем числе граждан соответствующих категорий.

Качество удобств

Удельный вес пациентов, обратившихся с жалобами на санитарно-гигиеническое состояние медицинских учреждений, в общем числе обслуживаемых пациентов. Удельный вес медицинских учреждений, в которых отсутствует централизированная система водоснабжения, в общем числе медицинских учреждений. Удельный вес медицинских учреждений, требующих капитального ремонта, в общем числе медицинских учреждений.

Свобода выбора врача и медицинского учреждения

Удельный вес пациентов, обратившихся с жалобами на выбор медицинского учреждения в системе ОМС (на территории страхования), в общем числе обслуживаемых пациентов. Удельный вес пациентов, обратившихся с жалобами на выбор врача в общем числе обслуживаемым пациентов.


Сопоставляя предлагаемый перечень показателей для оценки уровня отзывчивости территориальных систем здравоохранения с походом Всемирной организации здравоохранения к оценке отзывчивости, следует отметить, что использование существующей статистической информации не позволят оценить некоторые из элементов отзывчивости, выделяемых Всемирной организацией здравоохранения: автономность пациентов, конфедициальность информации и доступ к системам социальной поддержки.

На основе частных показателей, предоставленных в таблице, рассчитывается агрегированный индикатор общего уровня отзывчивости региональной и муниципальной систем здравоохранения, как взвешенная сумма вышеуказанных частных показателей.

Первоначально можно считать все выделенные составляющие отзывчивости равноважными, то есть присвоить значение «1» всем весовым коэффициентам при расчете агрегированного индекса отзывчивости на основе частных показателей. В последующем целесообразно провести специальное исследование, цель которого - определение на основе элементов в формировании агрегированной оценки отзывчивости.

В алгоритм расчета частного элемента отзывчивости по решению органа управления здравоохранением может быть добавлен механизм, обеспечивающий:

повышение чувствительности алгоритма для случая, когда у одной (или небольшого числа) региональных и муниципальных систем здравоохранения значения частного показателя резко контрастируют со значениями других региональных и муниципальных систем (например, только у одной территории всё водоснабжение централизировано);

повышение устойчивости метода для случая, когда какой-то из удельных весов, приведённых в таблице, слишком мал (например, зафиксирована единственная жалоба - одна жалоба не должна резко менять оценку элемента отзывчивости).

Указанный механизм предусматривает, что для частного показателя устанавливаются экспертные границы, и если его значение выходит за заданный таким образом интервал, оно заменяется в расчётах на соответствующую границу интервала. Механизм важен, прежде всего, для сравнения регионов с небольшой численностью, таких как муниципальные образования. Например, для удельного веса пациентов, обратившихся с жалобами на этику и деонтологию медицинских работников, в общем числе обслуживаемых пациентов, могут быть так подобраны экспертные границы, что отсутствие жалоб, одна или две жалобы будут одинаково влиять на оценку соответствующего элемента отзывчивости.

При расчете агрегированной оценки отзывчивости выполняется нормирование результата на интервал [0,1] для того, чтобы агрегированная оценка не зависела от числа частных показателей. Нормирование позволяет, при необходимости, изменять состав и число частных показателей, при этом диапазон значений агрегированной оценки отзывчивости не изменяется.

Для определения равномерности распределения отзывчивости для групп населения потребуется ввести дополнительный раздел в форму статистической отчетности ПГ, где будет представлена информация о распределении пациентов, обратившихся с жалобами, по социально-экономическому статусу.

Индикатор справедливости распределения бремени расходов на здравоохранение.

Для оценки справедливости в распределение бремени расходов на здравоохранение предлагается использовать показатель, измеряющий степень различий (неравенства) среди домохозяйств в доле расходов на здравоохранение в расходах домохозяйств на потребности, не связанные с питанием (то есть, в общих расходах за вычетом расходов на питание). Этот показатель аналогичен показателю, применённому Всемирной организацией здравоохранения для оценки национальных систем здравоохранения:


где:

 - индикатор справедливости в распределении бремени расходов на здравоохранение, меняющийся в интервале от 0 до 1;

- доля расходов на здравоохранение домохозяйств, относящихся к i-му квинтилю по доходам, к расходам домохозяйств данного квинтиля на потребности, не связанные с питанием;

 - средняя доля расходов домохозяйств на здравоохранение к расходам домохозяйств на потребности, не связанные с питанием.

В состав расходов домохозяйств на здравоохранение включаются: взносы на добровольное медицинское страхование, прямая оплата медицинских услуг и приобретение лекарств и товаров медицинского назначения.

В отличие от показателя Всемирной организации здравоохранения, в состав расходов домохозяйств на здравоохранение предлагается не включать налоговые платежи членов домохозяйств в части, идущей на государственное финансирование здравоохранения. В России применяется плоская шкала налога на доходы физических лиц (13%). Доля поступлений в государственный бюджет других видов налогов, уплачиваемых физическими лицами незначительна по сравнению с налогом на доходы физических лиц. Расходы на обязательное медицинское страхование работающих граждан включены в состав социального налога, уплачиваемого работодателями. Поэтому вполне оправдано считать, что бремя налоговых платежей в части финансирования здравоохранения распределено среди домохозяйств равномерно.

Индикатор  должен рассчитываться для каждого отдельного региона. Источником информации могут служить данные обследования бюджетов домохозяйств, ежегодно проводимого Росстатом. Это единственное обследование, выборка которого включает домохозяйства из всех регионов. Правда, их число варьирует от 100 до 800, и поэтому для ряда регионов, где выборка мала, собираемые данные не будут репрезентативными. Для получения репрезентативных данных для всех регионов потребуется увеличение размеров выборки.

Интегральный показатель оценки эффективности деятельности территориальных систем здравоохранения.

Интегральный показатель оценки эффективности деятельности территориальных систем здравоохранения рассчитывается как взвешенная сумма следующих индикаторов:

1)   индикатора общего уровня здоровья;

2)   индикатора распределения уровня здоровья среди населения;

3)   индикатора общего уровня отзывчивости системы;

4)   индикатора справедливости распределения бремени расходов на здравоохранение.

Интегральный показатель оценки эффективности деятельности территориальных систем здравоохранения представляет собой число в диапазоне от 0 до 1. Вклад каждого составляющего индикатора в это число пропорционален значимости (весу) этого индикатора. Величины значимости (веса) отдельных составляющих интегрального показателя оценки эффективности деятельности территориальных систем здравоохранения определяются экспертным путем.

В качестве индикатора общего уровня здоровья используется показатель DALE - продолжительность жизни, скорректированной с учетом нарушений здоровья. Ввиду того, что этот индикатор:

• отражает один из важнейших параметров благополучия населения территории, напрямую зависящий от деятельности системы здравоохранения;

• рассчитывается по большому числу независимых детализированных исходных данных;

• значительная часть этих данных (смертность) не контролируется системой здравоохранения, является внешней для этой системы, значимость (вес) этого индикатора при расчете интегрального показателя принимается максимально высокой.

Второй индикатор - индикатор распределения уровня здоровья среди населения, рассчитывается также через показатель DALE отдельных территорий. Его значимость (вес) при расчете интегрального показателя принята меньшей, потому что абсолютное значение индикатора общего уровня здоровья важнее вариации этого индикатора на отдельных территориях.

Индикатор общего уровня отзывчивости системы - третий индикатор списка, рассчитывается, в основном, по жалобам населения и качеству удобств при оказании медицинской помощи. Но малое количество жалоб и комфортные условия оказания медицинской помощи менее важны, чем продолжительность жизни населения. Этот индикатор имеет самый низкий приоритет (вес) при расчете интегрального показателя.

Четвёртый индикатор- индикатор справедливости распределения бремени расходов на здравоохранение, является вторым по значимости (весу) при расчёте интегрального показателя, так как он характеризует элемент социальной справедливости - доступность любого члена общества, в том числе имеющих низкие доходы, к гарантированной государством медицинской помощи.

Интегральный показатель структурной эффективности

Для оценки территориальных систем здравоохранения дополнительно используются показатели структурной эффективности. Необходимость этого определяется наличием в здравоохранении серьезных структурных диспропорций, недостаточной мотивацией главных субъектов здравоохранения к их преодолению.

В системе здравоохранения сложилось нерациональное соотношение между первичной медико-санитарной и специализированной помощью. Уровень развития первичной медико-санитарной помощи крайне низок и имеет тенденцию к ухудшению. В мировой практике утвердилось понимание закономерности: чем выше доля врачей первичного звена в общей численности врачей (соответственно, чем ниже доля узких специалистов), тем меньше средств необходимо для достижения конечных результатов функционирования системы здравоохранения. В Российском здравоохранении доля врачей участковых служб не превышает 25% против 45-55% в западных странах.

Частота направлений больного участковыми врачами к специалистам в России превышает 30% от числа первых посещений, в то время как в западных странах - 4-10%. Это увеличивает нагрузку на стационар. Уровень госпитализации и длительность пребывания больных в стационаре в Российском здравоохранении заметно выше, чем в европейских странах. Интегрированный показатель объемов госпитализации - число койко-дней на 1 жителя - почти в 2 раза выше, чем в среднем по Европейскому Союзу. Доля стационарной помощи в общем объеме расходов на здравоохранение в России превышает 60% против 30-40% в европейских странах. Примерно 30% госпитализаций, особенно в отделения терапевтического, неврологического и гинекологического профилей, являются не обоснованными с медико-экономической тоски зрения: лечение больных могло бы быть результативно и дешевле проведено в амбулаторных условиях.

Острота проблем структурной эффективности не ослабевает, что обесценивает значительную часть дополнительных вложений в здравоохранение.

Предлагается оценивать структурную эффективность территориальных систем здравоохранения на основе следующих показателей:

1. Доля расходов на стационарную помощь в расходах на территориальную программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению, в процентах.

2. Доля врачей первичного звена (участковых терапевтов, педиатров, врачей общей практики) в общем числе врачей, в процентах.

3. Доля койко-дней, проведенных в дневных стационарах, в общем числе койко-дней стационарного лечения.

Вышеуказанные показатели выступают частными индикаторами структурной эффективности. На их основе предлагается рассчитывать интегральный показатель структурной эффективности территориальных систем здравоохранения, который представляет собой число в диапазоне от 0 до 1. Вклад каждого составляющего индикатора в это число пропорционален значимости (весу) этого индикатора. Величины значимости (веса) отдельных составляющих интегрального показателя структурной эффективности территориальных систем здравоохранения определяются экспертным путем.

Первый частный индикатор характеризует совокупное влияние на структурную эффективность комплекса факторов - сокращение дорогостоящей стационарной помощи и одновременное повышение роли и расширения функций амбулаторной и стационарозамещающей помощи. Такое изменение финансовых потоков в наибольшей мере характеризует системность мер, предпринимаемых для повышения структурной эффективности. Поэтому значимость этого частного индикатора при расчёте интегрального показателя структурной эффективности принята самой высокой.

Второй частный индикатор отражает уровень развития первичного звена медицинской помощи. Важной задачей сейчас является усиление первичной помощи, и это подтверждается мировым опытом развития системы здравоохранения. В то же время этот частный индикатор носит менее «синтетический» характер по сравнению с первым, поэтому ему придано насколько меньшее значение при расчёте интегрального показателя структурной эффективности.

Третий частный индикатор характеризует степень развития стационарозамещающих технологий, способных снизить нагрузку на стационары круглосуточного пребывания. Но место этих технологий в общей системе оказания медицинской помощи заметно ниже, чем первичной помощи. Соответственно ниже и его значимость при расчете интегрального показателя структурной эффективности.

Предпочтительными значениями первого частного индикатора структурной эффективности (отражающими устранение известных диспропорций - перекос в сторону оказания дорогостоящей стационарной помощи) являются меньшие значения, они характеризуют увеличение значимости первичной и стационарозамещающей помощи.

Интегральный показатель структурной эффективности строится таким образом, что он будет возрастать с увеличением структурной эффективности в диапазоне от 0 до 1. Та территория, у которой самая низкая структурная эффективность, будет иметь наименьшее число из этого диапазона, а та территория, у которой наилучшая структурная эффективность, получит максимальное значение из этого диапазона. Таким образом, интегральный показатель структурной эффективности будет иметь большое значение, если первый частный индикатор - доля расходов на стационарную помощь в расходах на территориальную программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населения 0 получит меньшее значение, а остальные два частных индикатора - доля врачей первичного звена в общем числе врачей и доля койко-дней, проведенных в дневных стационарах по отношению к числу койко-дней стационарного лечения) - большие значения.

В алгоритм расчета частного индикатора структурной эффективности по решению органа управления здравоохранением может быть добавлен механизм, обеспечивающий повышение чувствительности алгоритма для случая, когда у одной (или небольшого числа) региональных систем здравоохранения значения частного индикатора резко контрастируют со значениями других региональных систем (например, у которой территории нет ни одной стационарозамещающей койки). Механизм предусматривает, что для частного индикатора устанавливаются экспертные границы, и если его значение выходит за заданный таким образом интервал, оно заменяется в расчетах на соответствующую границу интервала. Механизм важен, прежде всего, для регионов с небольшой численностью, таких как муниципальные образования.

При расчете интегрального показателя структурной эффективности выполняется нормирование результата на интервал [0, 1]. Нормирование позволяет, при необходимости, изменять в будущем состав и число частных индикаторов, при этом диапазон значений интегрального показателя структурной эффективности не изменится.

Используются следующие источники информации для расчета показателей структурной эффективности.

Государственные расходы на здравоохранение за расчетный год, в том числе расходы на амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь (для расчета показателя 1) можно получить из формы № 62 «Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению», утвержденной Постановлением Росстата № 90 от 21.11.2007года (таблица 2000, строки 07 и 10 соответственно). Эта форма ежегодно заполняется органами управления здравоохранением в субъектах Российской Федерации. На уровне Российской Федерации выверенные данные сводятся Министерством здравоохранения и социального развития в форме «Формирование и выполнение территориальной Программы государственных гарантий» (таблица 2000, строка 21).

Число должностей врачей в целом, поликлинических врачей по врачебным специальностям для расчета показателя 2 можно получить из формы № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении», утвержденной постановлением Госкомстата России от 10.09.2002 года, № 175, таблица 3210.

Число случаев лечения в дневных стационарах и в стационарах круглосуточного пребывания (для расчета показателя 3) определяется из формы № 62 (таблица 2000, строки 05 и 08 соответственно).

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ И МЕТОДИКА АНАЛИЗА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАСХОДОВ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ НА РЕГИОНАЛЬНОМ И МУНИЦИПАЛЬНОМ УРОВНЕ

.1 Актуальность использования методов сравнительной оценки эффективности

Благосостояние того или иного государства в будущем всегда зависит от возможности правительства обеспечить развитие и функционирование всеобщей и общедоступной системы здравоохранения. В основе определения актуальных стратегических и текущих направлений такого развития, особенно в условиях ограниченности выделяемых ресурсов, должна находиться деятельность по обоснованному установлению приоритетов. Определение приоритетов в сфере здравоохранения - это задачи медиков, эпидемиологов, экономистов, политиков, представителей средств массовой информации. Так, анализируя картины смертности и заболеваемости, медики, - эпидемиологи вносят свой вклад в процесс принятия решений посредством выявления таких заболеваний, которые по своим распространённости и последствиям (неоправданная инвалидность, преждевременная и предотвратимая смертность) приводят общество к наибольшим социальным и экономическим потерям. Задача экономистов и органов управления здравоохранением - сопоставление эффективности различных решений по развитию отрасли с точки зрения требуемых затрат и результатов. На текущие и долгосрочные приоритеты оказывает влияние целый ряд факторов, включая бюджетные ограничения, спрос на услуги и политическое давление. Представители средств массовой информации и общественные организации разъясняют населению основные элементы государственной и региональной политики и обеспечивают общественный контроль над развитием отрасли.

Основная общественно значимая цель, которая стоит перед здравоохранением России, сформулирована в докладе «Повышение доступности и качества медицинской помощи, обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, подготовленном в 2005 году для Правительственной комиссии по повышению результативности бюджетных расходов. Достижение этой стратегической цели предусматривает сохранение и укрепление состояния здоровья населения, улучшение качества среды обитания человека, создание благоприятных условий для его жизнедеятельности, что приведёт к увеличению продолжительности жизни населения за счёт улучшения качества жизни, а так же к увеличению продолжительности здоровой (активной) жизни путём сокращения заболеваемости травматизма, к сокращению и укреплению здоровья женщин и детей, снижению младенческой смертности. Роль системы здравоохранения также заключается в увеличении лет жизни лиц, страдающих хронической патологией (сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, хроническими болезнями почек и др.)

Следует отметить, что сформулирована данная стратегическая цель весьма широко, и она не может быть достигнута благодаря только усилиям Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Для её достижения необходимы усилия органов власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления.

Для распределения ресурсов между различными направлениями достижения этой цели важное значение будет иметь внедрение механизма бюджетирования, ориентированного на результат, и в частности, методов оценки эффективности расходов в здравоохранении.

Финансирование здравоохранения рассматривается как процесс, в котором ресурсы используются для получения результата, связанного с улучшение состояния здоровья и продлением жизни населения. Поэтому необходимыми составляющими являются оценка результативности организации медицинской помощи (отраслевой уровень) и оценка результативности лечения и профилактики лечения (уровень учреждений здравоохранения), которые должны определить, приводит ли изменение условий финансирования к желаемым результатам.

Оценка эффективности расходов здравоохранении может быть условно разделена на 3 уровня:

- социальная эффективность (характеризуется показателями общественного здоровья - смертность от управляемых причин, первичный выход на инвалидность, временная нетрудоспособность по болезни и пр.) Оценка проводится на макроуровне органами исполнительной власти с участием общественных организаций и населения.

- структурная эффективность (характеризуется показателями Программы государственных гарантий по видам медицинской помощи - скорая, стационарная, амбулаторно-поликлиническая, стационаро-замещающая) Оценка проводится на уровне здравоохранения муниципального образования или в целом региона органами управления здравоохранения.

- медико-экономическая эффективность (характеризуется по казателями достижения результата в лечении тех или иных заболеваний при применении различных методов и схем лечения) Оценка проводится на уровне учреждений органами управления учреждений.

2.2 Методы анализа эффективности затрат

На каждом уровне может быть использован один из четырёх применяемых на практике методов анализа эффективности затрат. Это:

метод минимизации затрат;

метод «затраты - результативность»;

метод «затраты - выгода»;

метод «затраты - полезность».

Метод минимизации затрат

Данный метод сводит принятие решения к простому выбору наиболее дешёвого варианта, но вовсе не ограничивается лишь оценкой затрат. Для формирования квалифицированного мнения о преимуществах того или иного варианта необходимо быть уверенным, что различий результатов вариантов нет или, что эти различия несущественны.

На уровне учреждений здравоохранения метод минимизации затрат при государственных или муниципальных закупках однотипного оборудования, продуктов питания, лекарственных препаратов. В последние годы совершенствуется законодательство в этой области, что существенно облегчает задачу применения этого метода на практике. Экономия от проведения конкурсных и котировочных процедур бывает весьма существенной.

Метод минимизации затрат может применятся и при разработке медико - экономических стандартов (протоколов) лечения отдельных заболеваний. Для этого должно создаваться несколько вариантов стандарта лечения:

простой (минимальный) - с применением простейших лекарств, простейших операций и манипуляций и минимумом диагностических исследований на простой диагностической аппаратуре.

муниципальный здравоохранение затрата

- сложный (расширенный) - с применением максимально эффективных схем лекарственного лечения, применением манипуляций и оперативных вмешательств по последнему слову достижений медицинской науки и возможностей оборудования мирового класса.

оптимальный (средний) представляет собой некое усреднённое значение от первых двух вариантов.

При этом конечный результат должен быть обеспечен во всех трёх вариантах. Например, аппендэктомия может быть проведена при помощи лапаротомного разреза при местной анестезией с применением в послеоперационном периоде антибиотиков первого поколения или может быть произведена с помощью эндоскопической хирургии под общим наркозом с применением в послеоперационном периоде антибиотиков четвёртого поколения. Второй метод, безусловно, сложнее первого, но предпочтительнее для больного, так как даёт меньше осложнений, требует меньшего пребывания в стационаре, характеризуется меньшим косметическим дефектом. Поэтому, качество медицинской помощи в этих двух случаях, с точки зрения потребителя медицинской услуги, т. е. пациента, совершенно разное. При этом лечение с использованием более сложной технологии может оказаться не всегда намного дороже простого, так как применение дорогих, но эффективных схем лечения приводит к значительному сокращению пребывания больного в стационаре, а следовательно, к эффективному использованию основных средств. Применение того или иного стандарта в медицинской практике зависит от объёма выделенных ресурсов на здравоохранение. Инвестиционные возможности региональных и муниципальных бюджетов отличаются на порядок, а применение простого или расширенного стандарта зависит, прежде всего, от набора имеющегося диагностического и хирургического оборудования. Для пациента в любом случае должно быть законодательно закреплено право выбора более сложного стандарта лечения (при возможности его оказания в учреждении здравоохранения), т.е. право выбора альтернативной технологии лечения дополнительно предоставляемому государством бесплатному минимуму.

Для анализа эффективности расходов в здравоохранении по методу минимизации затрат используются следующие показатели:

характеризующие структуру финансирования здравоохранения из различных источников в целом и в расчёте на душу населения (бюджет, средства обязательного медицинского страхования);

характеризующие структуру финансирования по видам помощи (стационарная, амбулаторная, стационарозамещающая, скорая);

характеризующие структуру финансирования организации здравоохранения по экономической классификации затрат;

износа основных фондов здравоохранения;

объёмов медицинской помощи на душу населения в разрезе видов медицинской помощи.

Метод «затраты - результативность».

Данный метод предполагает сравнивание вариантов расходования средств, направленных на достижение единой цели и различающихся не только затратами, но и степенью достижения конечного результата. Важно, что, используя метод «затраты - результативность» можно сопоставлять совершенно разные программы здравоохранения, направленные на единую цель. Так можно сравнивать программы, направленные на лечение кардиологических заболеваний, профилактику туберкулеза, почечный диализ при отказе почек и так далее. Главное - чтобы эти программы ставили единую цель (например, продление жизни населения).

Разработка бюджетов всегда связана с конкуренцией отраслей за общественные ресурсы. При внедрении методов бюджетирования для законодательной и исполнительной власти важно определение приоритетов финансирования пол понятные, прозрачные цели и с перспективой достижения определённых (измеримых) результатов.

На уровне учреждений здравоохранения метод «затраты - результативность» очень широко использовался в конце 1980-х годов при анализе деятельности по новому хозяйственному механизму (модель конечных результатов - МКР), а в настоящее время - в системе обязательного медицинского страхования. Под простейшим результатом при этом понимают оказанный объем услуг (выраженный в койко-днях, посещениях, вызовах «скорой помощи»). Анализируя стоимость единицы услуг в каждом учреждении, можно размещать государственный или муниципальный заказ, выраженный в объемных показателях, там, где стоимость единицы объема дешевле. Применять этот метод, однако, следует с определенной долей осторожности, и только в пределах однородных групп учреждений здравоохранения, например, между двумя или несколькими городскими больницами или городскими поликлиниками примерно равной пропускной способности. Разница тарифа в учреждениях здравоохранения зависит в первую очередь от количества штатных работников, набора имеющегося диагностического оборудования, практики применения тех или иных лекарственных средств и прочих причин. Поэтому выражать результат деятельности учреждения здравоохранения простыми объёмными показателями не в полнее оправданно. Результаты выполнения объёмов следует применять в сочетании с результатами медицинскими или социально значимыми. В новом хозяйственном механизме эта комбинированная модель оценки называлась моделью конечных результатов и оценивалась, как правило, в баллах.

Для оценки эффективности здравоохранения по методу «затраты - результативность» наряду с перечисленными показателями объёмов медицинских услуг (койко-дни на 1000 человек по профилям и уровням оказания медицинской помощи, количество пролеченных больных, количество посещений на 1000 человек, количество вызовов «скорой помощи» на 1000 человек, количество дней пребывания в дневных стационарах на 1000 человек) можно использовать группу следующих показателей для измерения результатов деятельности системы здравоохранения и её учреждений:

заболеваемость населения (число заболеваний, зарегистрированных у больных с впервые установленным диагнозом на 1000 человек), в том числе по основным классам болезней;

совокупность всех больных данной болезнью, обратившихся в амбулаторно-поликлинические учреждения как в текущем, так и в предыдущие периоды и состоящих на учёте на конец отчётного периода;

заболеваемость населения с временной утратой трудоспособности характеризуется числом календарных дней временной нетрудоспособности;

первичная инвалидность - число лиц, впервые признанных инвалидами в текущем году;

смертность;

количество жалоб населения на качество оказанных медицинских услуг.

Метод «затраты - выгода»

В некоторых случаях, когда сравнительная оценка рассматриваемых вариантов не может быть сведена к рассмотрению одного обобщающего натурального показателя, а результат можно выразить в денежном измерении (например, при сокращении дней нетрудоспособности), целесообразно проводить анализ по методу «затраты - выгода». В этом случае затраты измеряются при помощи денежной выгоды, которая сравнивается с затратами на реализацию программы. Для этого необходимо перевести такие эффекты, как количество дней нетрудоспособности, которых удалось избежать, обретённые годы жизни, отсутствие осложнений и др., в их денежный эквивалент. Это не всегда легко, но для некоторых типов эффектов часто бывает не только приемлемо, но и возможно.

Результаты такого анализа можно выразить либо в форме отношения денежных затрат к денежной выгоде, либо в виде простой суммы (возможно отрицательной), выражающий прибыльность или убыточность одной программы относительно другой.

В практике работы учреждений здравоохранения метод «затраты - выгода» удобно применять в тех случаях, когда затраты и результаты легко выразить в денежном измерении. Например, это лучший вид анализа при реализации платных медицинских услуг. Выбор рынка сбыта, маркетинг, определение границ рентабельности в целях конкурентоспособности услуг требуют от руководства учреждения применения элементов анализа полученной ими или упущенной выгоды.

Метод «затраты - полезность»

Многие результаты оказания медицинских услуг невозможно выразить в денежном измерении. Невозможно, например, в рублях оценить роль психотерапевтических процедур в период лечения, или роль повышения квалификации персонала в улучшении качества оказания медицинской помощи, или эффект снятия острой боли при применении анестезии.

В этом случае в качестве единого показателя для разнородных результатов на практике применяют метод, отражающий результат, выраженный в некотором сводном не денежном показателе, - например в годах жизни, скорректированных по качеству (QALY) или в годах жизни скорректированных по степени инвалидности (DALY).

Для того чтобы оценить число QALY, каждому состоянию при каждом виде заболеваний присваивают коэффициенты полезности от 0 (смерть) до 1 (полностью здоров). Далее выигранные годы умножаются на коэффициент полезности, что в итоге дает число QALY. Например, если ожидаемая продолжительность жизни населения в регионе в результате проводимых реформ в здравоохранении повышается на 5 лет со средним коэффициентом качества добавленных лет жизни, равном 0,7, то результат проводимых реформ оценивается как 0,7*5=3,5QALY. Такой метод называется анализом «затраты - полезность».

Оценка коэффициентов полезности проводится экспертным путём и сопряжена с рядом методологических сложностей, связанных, с одной стороны, с отбором квалифицированных экспертов, чёткой формулировкой задач, а с другой - субъективностью оценок и сложностью обработки полученного материала.

Экспертная оценка проводится на основе социологического опроса населения и оформляется в виде таблиц коэффициентов полезности для дальнейшей обработки. Разработка анкеты для такого социологического опроса требует привлечения квалифицированных врачей, социологов, психиатров, специалистов в области статистики. Применение этого метода ограничено возможностями имеющиеся статистической информацией и возможно лишь при проведении отдельных научных исследований.

Сравнительные характеристики рассмотренных выше методов представлены в таблице.

Таблица 2.2 Сравнительные характеристики методов анализа эффективности затрат[15]

Метод анализа

Показатели (единицы измерения) затрат на альтернативные программы

Совпадение (или различие) результатов

Показатели (единицы измерения) результатов

Анализ минимизации затрат

Денежный эквивалент (руб.)

Одинаковые результаты

Нет

Анализ «затраты -результативность»

Денежный эквивалент (руб.)

Альтернативы обеспечивают разную степень достижения одинаковых результирующих показателей

Натуральные показатели: дополнительные годы жизни, сокращение числа дней нетрудоспособности, потерянные годы потенциальной жизни и т.п.

Анализ «затраты - выгода»

Денежный эквивалент (руб.)

Результаты не обязательно совпадают по обеим альтернативам, степень достижения одинаковых результирующих показателей может быть различна по рассматриваемым альтернативам

Денежный эквивалент (руб.)

Анализ «затраты - полезность»

Денежный эквивалент (руб.)

Результаты не обязательно совпадают по обеим альтернативам, степень достижения одинаковых результирующих показателей может быть различна по рассматриваемым альтернативам

Дни здоровой жизни или годы жизни с учетом качества


Важность и актуальность применения методов оценки эффективности затрат в здравоохранении на сегодняшний день очевидна и все чаще рассматривается в контексте современного реформирования здравоохранения, в частности, при переходе с механизма финансирования отрасли к принципам бюджетирования, ориентированного на результат, когда эффективность использования материальных ресурсов становится ключевым показателем эффективности функционирования отрасли. Оценка эффективности затрат средств бюджета и обязательного медицинского страхования имеет важное значение в управлении деятельностью здравоохранения региона, позволяет отслеживать результаты программно - целевого планирования и повышать его эффективность.

Метод «затраты - результативность» является наиболее адекватным методом экономического анализа в случае рассмотрения эффективности внедрения региональных программ здравоохранения, поскольку он позволяет выбрать один из возможных альтернативных вариантов для достижения поставленной цели, которой может служить, к примеру, увеличение продолжительности жизни населения. Для обоснованного сопоставления конкурирующих альтернатив необходимо сравнивать не простое отношение затрат к результатам, а изменение затрат по отношению к изменению результатов, то есть проводить приростной анализ.

2.3 Методика анализа эффективности расходов на здравоохранение

В условиях ограниченных финансовых ресурсов первоочередной задачей является выбор приоритетов, который осуществляется с использованием медико - демографических данных о социальных потерях населения управляемой территории вследствие заболеваемости и её последствий (неоправданная инвалидность и преждевременная смертность). Информация о социальных потерях населения вследствие отдельных болезней и их групп должна анализироваться совместно с финансовой информацией, которая собирается по определенной схеме для того, чтобы оценить затраты, которые несет территориальная система здравоохранения на профилактику, лечение и реабилитацию населения по каждому из рассматриваемых заболеваний.

Для проведения такого анализа предлагается использовать Методику оценки эффективности расходов на здравоохранение на региональном и муниципальном уровнях в целях создания бюджета, ориентированного на результат.

Цель Методики - сопоставление совокупных затрат бюджета и внебюджетных государственных фондов на финансирование системы здравоохранения с собственно величинами социальных потерь общества от болезней. В совокупные затраты могут быть включены не только затраты собственно учреждений здравоохранения на профилактическую, лечебную и реабилитационную деятельность, но и затраты, связанные с другими видами социальной активности, способствующие предотвращению возникновения и развития болезней среди населения. К таким видам социальной активности можно отнести, например, деятельность по социальной защите населения, по развитию физической культуры и спорта, деятельность государственных и общественных служб и объединений граждан по организации здорового отдыха населения.

Смертность является традиционным и наиболее надёжным индикатором потерь здоровья населения. Статистическим достоинством показателей смертности является их достаточно высокая достоверность и объективность, что облегчает возможность проведения межрегиональных сопоставлений. К недостаткам показателей смертности относят то, что они не отражают состояние здоровья живущего населения, а так же не учитывают так называемые «нефатальные» исходы болезней, то есть нарушения здоровья, которые не приводят к смерти больных. Известно, что в большинстве случаев успехи в борьбе с болезнями, не приводящими к летальному исходу, никак не будут отражаться на показателях смертности. При этом, для медицины, сохранение жизни человека всегда важнее любых других целей и приоритетов. Поэтому можно с уверенностью сказать, что при прочих равных условиях мероприятия, сохраняющие жизнь больных, будут важнее всех других мероприятий. Использование показателей смертности облегчается существованием хорошо налаженной системы государственной статистики смертности.

Современная статистика смертности даёт возможность рассчитывать различные показатели. К наиболее распространённым относится показатель «потерянные годы потенциальной жизни», рассматриваемый в качестве интегральной характеристики ущерба обществу от преждевременной смерти населения, приведённый в таблице.

Таблица 2.3 Система основных показателей здоровья населения[15]

 Первичные показатели

Производные (расчётные) показатели

Интегральные показатели, характеризующие социально- экономические аспекты здоровья

Смертность (частота, временные и пространственные распределения).

Предстоящая продолжительность жизни в отдельных возрастах.

Потерянные годы потенциальной жизни за счёт преждевременной смертности от конкретных причин.

Заболеваемость с кратковременной и длительной утратой трудоспособности.

Продолжительность жизни без инвалидности.

Потерянные годы активной жизни за счёт болезней и инвалидности.

Оценки функционального состояния и резерв адаптированности.

Распределение населения по критериям физического, психического и социального благополучия.

Продолжительность жизни, скорректированная по качеству.

Существует много методов оценки величины потерянных лет жизни вследствие преждевременной смертности. Самый простой из них - расчёт потерь лет потенциальной жизни, вычисляемых по следующей формуле:


где:  - число смертных случаев в возрасте x- базовое значение продолжительности жизни, означающее возраст, ранее которого все смерти считаются преждевременными.

Для целей установления приоритетов и мониторинга деятельности систем здравоохранения использовались величины «потерянные годы потенциальной жизни», рассчитанные для отдельных болезней на основе базового уровня продолжительности жизни, равного 65 годам. Именно этот базовый уровень является реальным для большинства регионов и муниципальных образований Российской Федерации.

Основными этапами анализа эффективности являются:

сбор информации о затратах из государственных источников на профилактику, лечение и реабилитацию населения по классам болезней и отдельным заболеваниям за определённый период времени (как правило, один год);

сбор первичной информации о лицах, умерших за этот промежуток времени на рассматриваемой территории, с разбивкой по полу, возрасту и причинам смерти;

расчёт совокупности вспомогательных показателей, характеризующих уровень совокупных затрат и относительных затрат (на 1 посещение в поликлинике, на 1 койко-день или на 1 выписанного больного в стационаре, на 1 жителя по муниципальным территориям, классам болезней и отдельным заболеваниям;

расчёт вспомогательных показателей, характеризующих уровень социальных потерь общества (социальной эффективности деятельности здравоохранения) вследствие преждевременной смерти населения по классам болезней и отдельным заболеваниям;

проведение собственно анализа эффективности, заключающегося в сопоставлении затрат на единицу потерь по муниципальным образованиям, классам и отдельным заболеваниям;

интерпретация полученных результатов и разработка рекомендаций по совершенствованию профилактической, лечебной и реабилитационной деятельности здравоохранения территории и отдельных муниципальных образований.

Сбор информации о прямых расходах на оказание амбулаторной и стационарной помощи.

В соответствии с Законодательством территориальной системы здравоохранения в Российской Федерации финансируются в основном из двух источников: из средств бюджетов (областного и муниципальных) и средств обязательного медицинского страхования. Средства от платных услуг и добровольного медицинского страхования составляют незначительную долю доходов большинства государственных и муниципальных учреждений здравоохранения и в данной методике не учитываются.

Системой обязательного медицинского страхования предусмотрена отчётность лечебно - профилактических учреждений перед страховыми медицинскими организациями по счетам, где указывается количество койко - дней в стационарах по нозологическим единицам (классам болезней) МКБ-10 и посещений специалистов по профилю. С 2005 года с началом «монетизации льгот» счета поликлиник так же стали персонифицированными и стали включать информацию не только по профилю специалиста, но и по диагнозу МКБ-10. Тариф посещения каждого специалиста в поликлинике и тариф койко - дня отделения в лечебно - профилактическом учреждении утверждается на год по единой методике, принятой областным Тарифным соглашением. Производным от тарифа койко - дня может выступать тариф пролеченного больного по профилю. В этом случае региональными органами управления здравоохранения устанавливается норматив средней длительности пребывания больного в стационаре на койке (средний расчётный койко - день). В некоторых регионах финансирование производится по групповым или индивидуальным стандартам (протоколам лечения) - в этом случае применяется тариф пролеченного больного, но не по профилю, а по отдельному диагнозу. Например, в Сокольском муниципальном районе используется стандарт лечения первичной эссенциальной гипертензии. В системе обязательного медицинского страхования финансируется неполный тариф (зарплата, начисления, питание, медикаменты, мягкий инвентарь). Информация представляется на бумажных и электронных носителях.

В бюджетном финансировании всех уровней информация по МКБ - 10 не предусмотрена, есть только бухгалтерская финансовая отчётность. Бухгалтерская отчётность, к сожалению, не учитывает так же и вид помощи (стационар, поликлиника, «скорая помощь», дневной стационар), если все её виды оказываются в одном юридическом лице (например, в центральной районной больнице).

Сбор информации о расходах бюджетов по видам помощи впервые предусмотрен на уровне сбора статистической информации по исполнению Программы государственных гарантий (форма 62).

В целях развития бюджетирования, ориентированного на результат, прежде всего, нужно обеспечить соответствие целевых статей бюджетной классификации хотя бы видам расходов Программы государственных гарантий, поскольку это необходимо для анализа структурной эффективности отрасли и учёта объёмов финансирования по соответствующим видам (объёмам) медицинской помощи. Для программно - целевого планирования на уровне регионов и муниципальных образований в будущем можно применять детализацию бюджетной классификации (например, для центральных районных больниц: 470 0100 - стационар, 470 0200 - поликлиника, 470 0300 - «скорая помощь», 470 0400 - дневной стационар, 470 0500 - койки сестринского ухода и так далее), позволяющую организовать бухгалтерский учёт внутри учреждений по видам помощи.

Если не организован бухгалтерский учёт по видам помощи, тем более трудно сгруппировать расходы бюджета по отдельным классам болезней и по диагнозам в целях проведения анализа эффективности. Но, применяя определённые упрощения сделать это возможно.

Алгоритм сбора первичных данных по затратам поликлиническое и стационарное обслуживание, на деятельность «Скорой медицинской помощи» и на реализацию целевых программ здравоохранения.

 

Таблица 2.4 Алгоритм сбора первичных данных по затратам на поликлиническое и стационарное обслуживание, на оказание скорой медицинской помощи и на реализацию целевых программ здравоохранения. [15]

Примечания:

 - тариф затрат по обязательному медицинскому страхованию, руб./ койко - день в стационаре (профиль отделений и коек, финансируемых из средств обязательного медицинского страхования, неврологические, онкологические, терапевтические, хирургические и так далее);

 - тариф бюджетных затрат, руб./ посещение в поликлинике (по профилям специалистов, оказывающих медицинскую помощь, финансируемую из бюджета);

 - тариф затрат по обязательному медицинскому страхованию, руб./ посещение в поликлинике (по профилям специалистов, финансируемых в системе обязательного медицинского страхования);

 - суммарное количество койко - дней, проведённое больными в стационаре на койках бюджетных профилей (по диагнозам МКБ - 10);

 - суммарное количество койко - дней, проведённых больными в стационаре на койках, финансируемых фондом обязательного медицинского страхования (по диагнозам МКБ - 10);

 - суммарное количество посещений в поликлинику к специалистам, оплачиваемым из бюджета (по диагнозам МКБ - 10);

 - суммарное количество посещений в поликлинику к специалистам, оплачиваемым из фонда обязательного медицинского страхования (по диагнозам МКБ - 10);

 - суммарные затраты (по МКБ - 10) на стационарное обслуживание на койках бюджетного профиля (психиатрические, наркологические, фтизиатрические и прочие), рассчитывается по тарифам лечебно - профилактического учреждения, аналогичным обязательному медицинскому страхованию (зарплата с начислениями, медикаменты и мягких инвентарь, питание). Остальные статьи финансируются из бюджета по смете и учитываются в методике позже;

 - суммарные затраты фонда обязательного медицинского страхования на стационарное обслуживание по МКБ - 10, рассчитывается по счетам лечебно - профилактического учреждения в системе обязательного медицинского страхования по действующим отчётным формам;

 - суммарные затраты (по МКБ-10) на поликлиническое обслуживание по бюджетным профилям (приём психиатра, нарколога, фтизиатра и пр.), рассчитывается по тарифам лечебно - профилактического учреждения аналогично системе обязательного медицинского страхования без затрат на питание (зарплата с начислениями, медикаменты и мягкий инвентарь), Остальные расходы финансируются из бюджета по смете и учитываются в методике позже;

 - суммарные затраты фонда обязательного медицинского страхования на поликлиническое обслуживание (по МКБ - 10), рассчитывается по счетам лечебно - поликлинического учреждения в системе обязательного медицинского страхования по действующим отчётным формам.

Таблица 2.5 Алгоритм сбора данных о сумме затрат по видам стационарной помощи.

[15]

Профиль стационара

Код заболеваний по МКБ-10

Сумма койко-дней, проведённых больными в стационаре с данным диагнозом

Тариф на один койко - день

Сумма затрат


Таблица 2.6 Алгоритм сбора данных о сумме затрат по видам поликлинической помощи [15]

№ поликлиники

Код заболеваний по МКБ-10

Сумма посещений

Тариф

Сумма затрат





Если затраты в регионе или в муниципальном образовании в поликлинике можно получить только по профилю специалиста без учёта диагнозов МКБ - 10, то следует применять переводные коэффициенты, которые выводятся эмпирическим путём для типичных поликлиник разного уровня.

Таблица 2.7 Коэффициенты для перевода затрат по профилю специалиста в затраты по диагнозам МКБ - 10 [15]

(профиль)МКБ-Х

 

(профиль)МКБ-Х

 

 

Переводные

коэффициенты

 

МКБ-ХМКБ-Х


МКБ-ХМКБ-Х



Выведение коэффициентов накладных расходов для уточнения расходов по отдельным заболеваниям и группам болезней.

Полученные на первом этапе сбора информации данные о расходах поликлиник и стационаров в системе обязательного медицинского страхования и бюджетов по заболеваниям не полны, поскольку тариф включает расходы на зарплату с начислениями на медикаменты и мягкий инвентарь и питание. Расходы бюджетов на оборудование, капитальный и текущий ремонт, прочие текущие расходы необходимо распределить на все учтённые на первом этапе сбора информации объёмы медицинской помощи как по бюджетным профилям, так и по профилям, финансируемым в системе обязательного медицинского страхования. По районам информацию о расходах бюджета, включая расходы на муниципальные целевые программы (Z), можно получить из годовых бухгалтерских отчётов учреждений здравоохранения. Информацию о расходах по видам помощи («скорая помощь» (S), амбулаторно-поликлиническая (P) и стационарная (С)) можно получить из статистической формы 62, заполнение которой обязательно для всех учреждений здравоохранения.

Чтобы распределить расходы по видам помощи отдельно по стационару и поликлинике, выводятся коэффициенты накладных расходов  и :

,            ,

где  - коэффициент накладных расходов по поликлинике на рубль затрат по поликлиникам, всего;

 - коэффициент накладных расходов по стационару на 1 руб. затрат по стационарам;

 - затраты бюджета на поликлинику;

 - затраты бюджета на стационар;

 - см. Примечание к рисунку.

После получения коэффициентов накладных расходов затраты по отдельным болезням () пересчитываются для каждого района и типа затрат.

Таблица 2.8Алгоритм пересчёта коэффициентов накладных расходов для районов [15]


Поликлиника

Стационар

Бюджет


Обязательное медицинское страхование



Коэффициент неучтённых расходов обязательного медицинского страхования.

При сборе информации по счетам, полученным от учреждений здравоохранения в системе обязательного медицинского страхования, возможно потеря финансовых данных, поскольку счета подвергаются экспертизе со стороны страховых компаний и часть записей уничтожается и оплачивается позже. «Неучтённые расходы» в системе обязательного медицинского страхования следует включить с помощью коэффициентов накладных расходов  и .

, ,

где  - коэффициент накладных расходов для уточнения финансирования муниципального образования за счёт средств обязательного медицинского страхования;

 - коэффициент накладных расходов для уточнения финансирования в системе обязательного медицинского страхования в целом;

 - общее финансирование территориальной программы за счёт средств обязательного медицинского страхования по i-му муниципальному образованию (согласно первичным отчётным документам страховых медицинских организаций в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по каждому муниципальному образованию);

 - исполненный годовой бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования, включая расходы на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования в целом, затраты на содержание территориального фонда обязательного медицинского страхования, его филиалов и прочие (согласно годовому отчёту об исполнении бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования).

Таблица 2.9 Алгоритм расчёта уточняющих коэффициентов (расходы обязательного медицинского страхования)[15]


Поликлиника

Стационар

Бюджет

 

Обязательное медицинское страхование

 

 

Учёт затрат на оказание скорой помощи

Затраты на скорую помощь можно учитывать при помощи коэффициента :

,

где S - затраты бюджета на скорую помощь;

 - значения вводятся после уточнений на предыдущих этапах.

Таблица 2.10 Алгоритм расчёта коэффициентов затрат на скорую помощь[15]


Поликлиника

Стационар

Бюджет


Обязательное медицинское страхование



Затраты на скорую помощь распределяются равномерно - на 1 руб. затрат учреждения на поликлиническую и стационарную помощь, но можно учесть расходы скорой помощи на вызовах при помощи переводных коэффициентов, основанных на статистических данных по МКБ - 10, имеющихся на станциях и отделениях скорой помощи. Такой сбор финансовой информации будет более точным.

Коэффициент неучтённых расходов бюджета.

На заключительном этапе сбора финансовой информации следует уточнить сумму бюджетных расходов по муниципальным образованиям, а также расходов консолидированного бюджета. Для учёта так называемых неучтённых расходов бюджета выводятся коэффициенты  и :

,

где  - коэффициент накладных расходов бюджета, отнесённых к 1 руб. общих затрат муниципальных бюджетов на поликлиники и стационары;

 - расходы бюджета i -го муниципального образования по данным годового бухгалтерского отчёта;

,

где  - коэффициент расходов бюджета, отнесённый к 1 руб. общих затрат консолидированного бюджета по поликлиникам и стационарам;

 - расходы консолидированного бюджета за отчётный год.

После вычисления коэффициентов  и  фактические затраты по отдельным болезням () уточняются с помощью коэффициентов по формулам.

Таблица 2.11 Алгоритм расчёта уточняющих коэффициентов ( расходы по отдельным заболеваниям) [15]


Поликлиника

Стационар

Бюджет


Обязательное медицинское страхование



Сбор информации проводится за финансовый год. Параллельно собирается статистическая информация о смертности согласно кодировке МКБ - 10 и в разрезе муниципальных образований.

В отсутствие государственных учётных форм, позволяющих собирать полную финансовую информацию для анализа в целях отнесения фактических затрат по конкретным диагнозам и классам болезней, неизбежны упрощения и допуски, которые, впрочем, несильно меняют общую картину. Затраты на медикаменты при оказании стационарной помощи учитываются по тарифам, принятым на уровне субъекта Российской Федерации без учёта перераспределения внутри лечебно - профилактических учреждений по профилям. Тарифы обычно дифференцируются по уровням оказания медицинской помощи, а также по профилям (согласно коэффициентам относительной стоимости койко - дня, приведённым в методических рекомендациях по расчёту и экономическому обоснованию территориальных Программ государственных гарантий), но не отражают фактические затраты по диагнозам. Исключение составляет финансирование учреждений в системе обязательного медицинского страхования по законченному случаю лечения в соответствии с экономическими стандартами, поскольку специфика лекарственного обследования и лечения учитывается в этом случае в расчёте тарифа по каждому конкретному диагнозу.

Затраты на оборудование распределяются по диагнозам и классам болезней равномерно (кроме оборудования по целевым программам), но одни заболевания требуют больших объёмом инструментального обеспечения, другие - меньших. Это наиболее трудно дифференцируемые затраты. Их можно учесть, лишь просчитав технологию оказания медицинской услуги, то есть включив в расчёт медико - экономического стандарта расходы на износ и ремонт оборудования, а также на приобретение расходных материалов для проведения медицинских анализов и диагностических исследований.

Собранная по приведённой методике финансовая информация представляет собой базу данных в разрезе:

муниципальных образований;

классов болезней по МКБ - 10;

групповых диагнозов по МКБ - 10;

конкретных диагнозов по МКБ - 10.

На основе этих данных целесообразно проводить расчёты расходов на душу населения в каждом муниципальному образованию, которые могут быть использованы для анализа доступности медицинских услуг и для оценки процедур выравнивания местных бюджетов с областного уровня, так как при предлагаемом алгоритме сбора финансовой информации в подушевых расходах учитываются расходы на областные целевые программы, расходы на лечение в областных учреждениях здравоохранения и в целом расходы консолидированного бюджета и бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Информация о структуре расходов в разрезе классов болезней, групповых диагнозов, отдельных заболеваний до сих пор не собирается на систематической основе отраслевой статистикой, но она является крайне востребованной, она необходима для ориентиров оценки стоимости медико - экономических стандартов по группам болезней или по отдельным диагнозам в случае их разработки (корректировки) как на уровне субъекта Российской Федерации, так и на уровне муниципального образования.

ГЛАВА 3. ЦЕЛИ И КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (НА ПРИМЕРЕ СОКОЛЬСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА)

.1 Цели, задачи и функции управления здравоохранения Сокольского муниципального района

Управление здравоохранения Сокольского муниципального района Вологодской области является органом местного самоуправления, осуществляющим функции по выработке муниципальной политики и нормативно - правовому регулированию в сфере здравоохранения, организации медицинской и лекарственной помощи населению района.

Сфера деятельности управления здравоохранения определена Положением об управлении здравоохранения Сокольского муниципального района, утверждённым Решением Муниципального Собрания от 16 декабря 2005 года № 152.

Управление здравоохранения осуществляет координацию и контроль деятельности муниципальных учреждений здравоохранения на территории района. Управление также координирует свою деятельность с деятельностью департамента здравоохранения Вологодской области.

Миссия управления здравоохранения Сокольского муниципального района в свете реализации конституционных гарантий и прав граждан Российской Федерации на базе положений посланий Президента Российской Федерации Федеральному собранию от 30 мая 2006 года «О бюджетной политике в 2007 году» и «О бюджетной политике в 2008 - 2010 годах», во исполнении Указа Президента Российской Федерации от 28 июня 2007 года № 825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации», заключается в содействии и росту уровня и качества жизни на основе улучшения здоровья населения. В Вологодской области принят политический документ «Здоровье - 21», в котором изложена концепция долгосрочной политики охраны и укрепления здоровья населения Вологодской области. Основными целями политики названы:

формирование устойчивой положительной динамики состояния здоровья населения Вологодской области;

повышение качества трудового потенциала Вологодской области на основе улучшения здоровья граждан.

Указанной миссии и политическим целям соответствуют следующие стратегические цели управления здравоохранения района:

Цель 1. Повышение качества и доступности медицинской помощи.

Цель 2. Улучшение состояния здоровья детей и матерей.

Цель 3. Лечение заболеваний и предупреждение социально-значимых болезней и других угрожающих жизни и здоровью состояний, обеспечение санитарно- эпидемиологического благополучия.

Цель 4. Повышение качества жизни на основе пропаганды здорового образа жизни и профилактики.

В реализации указанных целей наряду с управлением здравоохранения участвуют структурные подразделения администрации Сокольского муниципального района и органы местного самоуправления.

С учётом стратегических целей определены следующие тактические задачи деятельности управления здравоохранения:

Цель 1. Повышение качества и доступности медицинской помощи.

В рамках реализации указанной цели предусматривается решить следующие тактические задачи:

.1. Повышение структурной эффективности функционирования системы здравоохранения района.

.2. Совместная работа с департаментом здравоохранения области и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования по стандартизации медицинских услуг.

.3. Повышение укомплектованности врачами, повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала.

Задача 1.1. Повышение структурной эффективности функционирования системы здравоохранения района.

Соотношение финансовых затрат в здравоохранении в настоящее время определяется как 60 к 40 в пользу круглосуточных стационаров. В то же время известно, что наибольшее значение в снижении предотвратимой смертности от наиболее вероятных причин (заболевания сердечно- сосудистой системы, онкологические заболевания) и предупреждение распространения социально - значимых заболеваний имеет первичное звено здравоохранения. Таким образом, должны быть приняты меры к смещению акцентов в финансировании в сторону амбулаторных служб. Это планируется достичь реструктуризацией коечного фонда круглосуточных стационаров, которая должна быть завершена в 2009 году, переходом на подушевое финансирование отрасли и переходом на одноканальное финансирование.

Проводимая в районе реструктуризация коечного фонда позволила в значительной степени снизить объёмы неэффективных расходов и с 2009 года прогнозируется отсутствие таковых по анализируемым показателям деятельности стационаров.

Переход на подушевое финансирование бюджета отрасли осуществлён в 2008 году и планируется переход на одноканальное финансирование по мере принятия необходимых нормативных актов Правительством области. Это будет способствовать уходу от сметной модели финансирования, позволит самостоятельно формировать финансовый план медицинских учреждений, появится большая гибкость в использовании имеющихся ресурсов, повысится

конкурентоспособность лечебно- профилактических учреждений.

Повышение структурной эффективности функционирования системы здравоохранения направлено на переориентацию части объёмом медицинской помощи на амбулаторно - поликлинический этап с более широким развитием ресурсосберегающих, стационарозамещающих технологий. Центральным звеном системы здравоохранения должна стать первичная медико - санитарная помощь, обеспечивающая основную функцию по улучшению и сохранению здоровья населения.

Основные меры по сохранению и укреплению здоровья граждан будут направлены на обеспечение доступности и качества профилактической и медицинской помощи на амбулаторном этапе, проведение диспансерного наблюдения, оздоровление и коррекцию имеющихся нарушений состояния здоровья, санитарно - курортное лечение. Одной из таких мер является работа по переводу участковой службы на подушевое финансирование, которая начата в районе в 2008 году. Работа предусматривает повышение материальной заинтересованности участковых терапевтов и педиатров в результатах своего труда, а не в росте количества посещений.

Задача 1.2. Стандартизация медицинских услуг.

Конкретизировать гарантируемые объёмы медицинской помощи и повысить качество медицинских услуг позволит стандартизация медицинских технологий. Реализация государственных гарантий будет осуществляться на основе федеральных стандартов с расчётом территориальных медико- экономических стандартов.

Такая работа в отрасли начата в 2008 году. В настоящее время в районе реализовано стационарное лечение, в соответствии с медико - экономическим стандартом, больных артериальной гипертензией. По мере разработки медико - экономических стандартов для других нозологических единиц, они будут внедрены на территории Сокольского муниципального района.

Задача 1.3. Повышение укомплектованности врачами, повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала.

В рамках реализации данной задачи необходимы следующие мероприятия:

обеспечение жильём - предоставление не менее 5 квартир в год;

укрепление материально - технической базы лечебно - профилактических учреждений;

внедрение отраслевой системы оплаты труда для создания условий стимулирования работников за достигнутые результаты;

систематическое обучение врачей и среднего медицинского персонала.

В настоящее время принята районная программа по привлечению и закреплению в Сокольском муниципальном районе врачебных кадров: организовано обучение за счёт средств бюджета района студентов в медицинских ВУЗах, предусмотрены средства на приобретение жилья на условиях ипотечного кредитования. Однако, эффективность реализации программы недостаточна. В связи с непривлекательностью для молодых специалистов приобретения жилья на условиях ипотеки, необходимо разработать механизм ежегодного выделения служебного жилья для прибывающих в район врачебных кадров и закрепления имеющихся специалистов.

Планируется провести работу со студентами медицинских ВУЗов, являющихся уроженцами Сокольского муниципального района, с целью заключения договоров о выплате им дополнительной районной стипендии с последующим возвращением их на работу в Сокольский район.

Работу по направлению выпускников школ района на учёбу в медицинские ВУЗы на договорных основаниях планируется продолжить. В текущем году на эти цели израсходовано 139 тысяч рублей.

Работа в учреждения недостаточно оснащённых в свете современных требований, располагающих в ветхих зданиях является непривлекательной для молодых специалистов, в связи с чем значительные ресурсы должны направляться на укрепление материально - технической базы учреждений здравоохранения. В 2008 году на ремонтные работы затрачено 4577 тысяч рублей (в том числе 934,2 тысяч рублей - кредиторская задолженность).

Кроме того, чрезвычайную важность приобретает вопрос о строительстве нового единого стационара, так и в свете решения проблемы привлечения врачебных кадров, так и в свете решения вопроса о повышении структурной эффективности лечебной сети.

С 01 января 2009 года учреждения здравоохранения переходят на отраслевую систему оплаты труда, что создаст условия для организации материального стимулирования по результатам труда и позволит закрепить в районе наиболее квалифицированные кадры.

В районе проводится значительная работа по систематическому повышению квалификации медицинского персонала. В течении 2008 года проведено обучение 40 врачей и 120 человек среднего персонала, на что израсходовано 612,8 тысячи рублей.

Цель 2. Улучшение состояния здоровья детей и матерей.

В рамках поставленной цели решается одноимённая задача.

Задача 2.1. Улучшение состояния здоровья детей и матерей.

Задача направлена на создание условий для рождения здоровых детей, сохранение и укрепление здоровья детей и подростков на всех этапах их развития, сохранение и укрепление здоровья женщин, в том числе беременных, репродуктивного здоровья населения, снижение показателей материнской, младенческой и детской заболеваемости и смертности, предупреждение инвалидности у детей.

Предусматривается реализации следующих мероприятий:

укрепление материально - технической базы акушерского отделения и детской больницы;

расширение и интенсификация профилактической деятельности, включая диспансеризацию детей;

организация подготовки, переподготовки и повышения квалификации акушеров - гинекологов, педиатров, неонатологов и других специалистов, оказывающих медицинскую помощь матерям и детям;

участие в проекте «Мать и дитя».

В 2008 году на укрепление материальной базы детской больницы израсходовано 23145,5 тысяч рублей из различных источников, на акушерское отделение 675,7 тысяч рублей. В течение двух лет проводится диспансеризация детей первого года жизни и детей - инвалидов и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, находящихся в учреждениях стационарного типа.

Проводится подготовка и переподготовка специалистов педиатрического профиля: педиатры, неонатолог, специалисты по лучевой диагностике. На эти цели израсходовано 198,4 тысяч рублей.

В 2008 году начата и будет продолжена работа в рамках международного проекта «Мать и дитя».

Цель 3. Предупреждение и лечение заболеваний, в том числе социально - значимых и других угрожающих жизни и здоровью состояний, обеспечение санитарно - эпидемического благополучия.

В рамках реализации данной цели предусматривается решить следующие тактические задачи:

.1. Предупреждение и лечение заболеваний, в том числе социально - значимых и угрожающих жизни и здоровью состояний.

.2. Обеспечение санитарно - эпидемического благополучия.

Задача 3.1. Предупреждение и лечение заболеваний, в том числе социально - значимых и угрожающих жизни и здоровью состояний.

В соответствии с указанной задачей районным здравоохранением будут осуществляться мероприятия, направленные на:

·        Предупреждение и снижение уровня заболеваемости неинфекционными и инфекционными болезнями

·        Борьбу с туберкулёзом

·        Ограничение распространения ВИЧ - инфекции

·        Улучшение ранней диагностики онкологических заболеваний

·        Предупреждение дальнейшего распространения заболеваний, передаваемых половым путём

·        Профилактику артериальной гипертонии

Задача реализуется по следующим направлениям:

проведение комплексных профилактических мероприятий по снижению уровня заболеваемости неинфекционными болезнями на основе динамического наблюдения за состоянием здоровья населения и факторами среды обитания;

проведение медико - санитарных мероприятий, направленных на спасение жизни, сохранение здоровья населения при авариях, катастрофах и других чрезвычайных ситуациях.

Задача 3.2. Обеспечение санитарно - эпидемиологического благополучия населения.

В соответствии с указанной задачей, отраслью будут осуществляться санитарно - эпидемиологические и противоэпидемические мероприятия, направленные на:

повышение охвата населения, в первую очередь детского, профилактическими прививками до уровня 95 - 98 % от общей численности;

проведение мероприятий по снижению заболеваемости инфекционными болезнями, в первую очередь, наиболее массовыми и управляемыми инфекциями, ликвидацию кори и поддержание статуса Российской Федерации как страны, свободной от полиомиелита.

Достижения программных показателей обеспечивается за счёт реализации:

областной целевой программы «Вакцинопрофилактика»;

национального проекта «Здоровье» (вакцинация).

Цель 4. Повышение качества жизни на основе пропаганды здорового образа жизни и профилактики.

Задача 4.1. Формирование здорового образа жизни.

В соответствии с указанной задачей управлением здравоохранения Сокольского муниципального района, совместно с социальными партнёрами, в рамках реализации межведомственной районной программы «Здоровье сокольчан» будут осуществляться мероприятия, направленные на:

гигиеническое воспитание и обучение граждан, повышение мотивации населения к ответственному отношению к своему здоровью, здоровью своих детей;

профилактику, выявление и устранение влияния вредных и опасных факторов среды обитания на здоровье человека;

пропаганды здорового образа жизни, гигиенического и нравственного воспитания подрастающего поколения, предупреждения вредного влияния на здоровье населения, особенно детей и подростков, негативных факторов социальной среды (курение, употребление алкоголя, наркотиков, психоактивных веществ и так далее);

организация оздоровления лиц трудоспособного возраста с патологией, выявленной в ходе диспансеризации в рамках национального проекта «Здоровье»;

создание условий для занятий физической культурой и спортом, развития инфраструктуры учреждений, способствующих ведению здорового образа жизни (туризм, спорт, активный отдых);

проведение информационно - пропагандистских кампаний о мерах личной и общественной профилактики социально - значимых заболеваний.

Наметившиеся в течение последних нескольких лет положительные тенденции в укреплении здоровья населения будут сохраняться при условии:

последовательного улучшения социально - экономического положения в стране, повышения уровня и качества жизни, улучшения состояния среды обитания человека;

достаточного и своевременного обеспечения лекарственными средствами и медицинскими иммуно - биологическими препаратами, в том числе в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»;

создания и внедрения в практическое здравоохранение новых организационных, профилактических технологий.

Основными показателями, характеризующими уровень достижения поставленных целей являются:

.Повышение качества и доступности медицинской помощи.

Таблица 3.12.[28]

Показатель

Год

Значение

Уровень смертности (на 1000 жителей)

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 целевое значение 2020 года

21,6 19,7 18,9 18,0 17,5 17,0 16,0 12,6 (снижение в 1,5 раза к 2007 году)

Доля лиц трудоспособного возраста в общей смертности (%)

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 целевое значение 2020года

36,2 30,3 26,5 25,0 24,0 23,5 23,0 20,0


. Улучшение состояния здоровья детей и матерей.

Таблица 3.13.[28]

Показатель

Год

Значение

Младенческая смертность (на 1000 родившихся живыми)

2000 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 целевое значение 2020 года

23,3 6,6 8,5 8,1 7,0 6,5 6,5 6,5 6,5

Материнская смертность (на 100 000 родов)

2000 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 целевое значение 2020г.

0 0 0 0 0 0 0 0 0


. Предупреждение и лечение заболеваний, в том числе социально-значимых заболеваний и других угрожающих жизни и здоровью состояний, обеспечение санитарно- эпидемиологического благополучия.

Таблица 3.14.[28]

Показатель

Год

Значение

Смертность трудоспособных от несчастных случаев, отравлений и травм (на 1000 населения соответствующего возраста)

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 целевое значение 2020 года

4,6 3,7 2,0 2,0 2,0 1,8 1,8 1,8

Смертность трудоспособных от болезней системы кровообращения (на 1000 населения соответствующего возраста)

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 целевое значение 2020 года

4,2 3,7 3,4 3,2 3,0 2,6 2,3 1,7

Смертность трудоспособных от онкологических заболеваний (на 1000 населения соответствующего возраста)

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 целевое значение 2020 года

0,8 1,1 0,8 1,0 0,9 0,8 0,8 0,6


Из наметившихся положительных тенденций в состоянии здоровья населения Сокольского муниципального района следует отметить также снижение до единичных случаев в результате проводимой первичной профилактики заболеваемости такими инфекциями, как гепатит А и грипп, отсутствие регистрации заболеваемости гепатитом В, корью, краснухой, полиомиелитом.

Среди проблемных моментов необходимо отметить сохраняющийся высокий уровень регистрации поздних форм туберкулёза (до50% при общей тенденции к снижению заболеваемости), высокий уровень регистрации поздних форм онкологических заболеваний (26% при отсутствии роста заболеваемости) и высокий уровень обращаемости на станцию скорой медицинской помощи.

Таблица 3.15 Анализ обращаемости на станцию скорой медицинской помощи.[28]

НАИМЕНОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЯ

Ед. изм.

2007

2008

2009

2010

2011

Фактический объём на 1 жителя

Выз.

0,486

0,396

0,388

0,363

0,358

Нормативный объём на 1 жителя

Выз.

0,318

0,318

0,318

0,318

0,318

Фактическая стоимость вызова

Тыс. руб.

0,467

0,579

0,623

0,670

0,721

Численность населения

Чел.

55059

54486

54132

53776

53420

Неэффективные расходы

Тыс. руб.

4329,5

2474,5

2358,7

1608,3

1523,1


Причём, по последнему показателю в районе отмечается наличие неэффективных расходов, и сохранение их прогнозируется вплоть до 2012 года, а с учётом негативных явлений, ожидаемых в связи с экономическим кризисом, возможен их рост.

В целом, превышение нормативного уровня обращаемости на скорую помощь не свидетельствует о не эффективном расходовании бюджетных средств, поскольку финансирование подразделения осуществляется не в соответствии с нормативной тарификацией вызова, а в рамках сметного финансирования. При этом, количество бригад скорой медицинской помощи нормируется в соответствии с численностью прикреплённого населения, а превышение количества вызовов сверх нормативного приводит лишь к снижению стоимости одного вызова. Однако, превышение нормативного числа вызовов на одного жителя, свидетельствует о недостатках в работе первичного звена здравоохранения и может быть устранено только после полного укомплектования врачебными кадрами участковых служб и приведения в соответствие с нормативами численности прикреплённого населения на каждом врачебном участке. Именно в этом направлении и предстоит дальнейшая работа обозначенных проблемных моментов.

В структуре расходных обязательств на протяжении последних лет значительную долю составляют расходы по следующим позициям в процентах:

Таблица 3.16.[28]


2005

2006

2007

2008

Заработная плата

47

48

45

49

Коммунальные платежи

28

22

26

21

Горюче - смазочные материалы

8

8

9

8

Всего

83

78

80

78


Даже такой беглый анализ свидетельствует о том, что потребности отрасли с учётом необходимости восстановления материально - технической базы, значительно пострадавшей в период с 1990 по 2005 годы, и последовательного развития отрасли в соответствии с поставленными стратегическими целями значительно превышают объёмы бюджетных ассигнований. Объём средств, выделяемых на капитальные вложения, несмотря на серьёзную поддержку администрации района и Правительства области, недостаточен и не позволяет кардинально решить имеющиеся проблемы материально - технического обеспечения отрасли. Начавшееся в 2008 году и ожидаемое в последующие годы снижение доли расходов на здравоохранение в бюджете района не даёт оснований для рассмотрения оптимистического прогноза развития отрасли в течение периода до 2011 года.

Потребность в дополнительных бюджетных ассигнованиях необходимых для решения поставленных задач составляет не менее 25 процентов от бюджета отрасли, рассчитанного в соответствии с Законом о нормативах расходных потребностей, что само по себе мало вероятно в условиях развивающегося экономического кризиса.

3.2 Оценка эффективности деятельности здравоохранения Сокольского муниципального района

В целях реализации положений Федерального закона от 06.10.2006г. № 131 - ФЗ, Указа Президента Российской Федерации от 28.04.2008г. № 607 «Об оценке эффективности деятельности местного самоуправления городских округов и муниципальных районов», распоряжением Правительства Российской Федерации от 11 сентября 2008года утверждены :

перечень дополнительных показателей для оценки эффективности деятельности органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов, в том числе показателей, необходимых для расчёта неэффективных расходов местных бюджетов;

типовая форма доклада глав местных администраций городских округов и муниципальных районов о достигнутых значениях показателей для оценки эффективности деятельности органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов за отчётный год и их планируемых значениях на трёхлетний период:

методика мониторинга эффективности деятельности органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов;

методические рекомендации о порядке выделения за счёт бюджетных ассигнований из бюджета Российской Федерации грантов муниципальным образованиям в целях содействия достижению и (или) поощрения достижения наилучших значений показателей деятельности органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов.

Главная задача - адаптировать предложенные Федеральным центром методики оценки эффективности деятельности органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов к структурам, имеющим свои характерные особенности.

Конечная задача - повышение уровня удовлетворённости населения качеством муниципальных услуг. Показатели, установленные Указом, призваны дать качественные и количественные характеристики результативности деятельности органов местного самоуправления.

Главная цель Указа - сфокусировать на уровне муниципальных районов развитие социальной сферы, в которую входит и отрасль «Здравоохранение», в приоритетных направлениях.

В муниципальных районах Указ оставляет возможность постепенно внедрять показатели, сосредоточившись на меньшем количестве приоритетов. Смысл данной нормы в том, чтобы обеспечить гибкое внедрение государственной системы оценки деятельности органов местного самоуправления, имея в виду разный уровень развития муниципальных районов.

На уровне Сокольского муниципального района оценка эффективности деятельности органов здравоохранения представляется по следующим показателям:

1.       Показатель оценки эффективности управления кадровыми ресурсами.

Таблица 3.17.[28]

НАИМЕНОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЯ

Ед. изм.

2007

2008

2009

2010

2011

Число штатных должностей на 10000 населения (А)

Ед.

345,3

341,4

323,3

325,4

327,6

Нормативная численность должностей на 10000 населения (В)

Ед.

330,4

330,4

330,4

330,4

330,4

Средняя заработная плата (ФОТ/ число штат.долж.) (С)

4,9

6,4

8

8,9

9,9

 Численность населения (Д)

Чел.

55059

54486

54132

53776

53420

Неэффективные расходы (НР)

Тыс.руб.

4885,7

4609,0

0

0

0


НР = (А-В) х С х 12 х Д / 10000, для А > В

В 2009 и 2010 годах не ожидается неэффективных расходов.

. Показатель занятости коечного фонда

 

Таблица 3.18.[28]

НАИМЕНОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЯ

Ед. изм.

2007

2008

2009

2010

2011

Фактическая занятость койки в году (А)

дней

301

320

330

330

330

Нормативная занятость койки в году (В)

дней

330

330

330

330

330

Количество коек на 10тыс.населения (С)

коек

70,8

56,5

47,7

48

48,3

Стоимость лечения стационарного больного в день (Д)

Тыс.руб.

0,94

1,08

1,19

1,3

1,42

Численность населения (Е)

Чел.

55059

54486

54132

53776

53420

Неэффективные расходы (НР)

Тыс.руб.

10685,2

3323,2

0

0

0

НР = (А-В) х С х Д х Е / 10000, для В > А

В 2009 и 2010 годах не ожидается неэффективных расходов по этому показателю. Возможно, и в 2008году, эти расходы будут ниже указанных в таблице. Проведённая в 2008 году и планируемая на 2009 год реструктуризация коечного фонда в значительной мере способствует более эффективному его использованию.

. Показатель уровня госпитализации (с учётом госпитализации в областные учреждения).

 

Таблица 3.19.[28]

НАИМЕНОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЯ

Ед. изм.

2007

2008

2009

2010

2011

Фактический уровень госпитализации на 100 чел.(А)

Ед.

22,3

19,8

18

18

18

Нормативный уровень госпитализации (В)

Ед.

22,3

22,3

22,3

22,3

22,3

Стоимость лечения стационарного больного в день (С)

Тыс.руб.

0,94

1,08

1,19

1,3

1,42

Численность населения (Д)

Чел.

55059

54486

54132

53776

53420

Средние сроки лечения (Е)

дней

12

12

11

10

9

Неэффективные расходы (НР)

Тыс.руб.

0

0

0

0

0

НР= (А-В) х С х Д / 100 х Е, для А > В

В 2007 году в районе достигнут нормативный уровень госпитализации (с учётом госпитализации в областные лечебно - профилактические учреждения) и планируется его дальнейшее снижение. На сегодняшний день этот показатель является одним из самых низких в Вологодской области. Неэффективных расходов по этому показателю не ожидается.

.Показатель средней длительности пребывания больного на койке.

Таблица 3.20.[28]

НАИМЕНОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЯ

Ед. изм.

2007

2008

2009

2010

2011

Фактическая средняя госпитализация на 100 чел. (А)

Ед.

18,5

16,5

15

15

15

Фактическая длительность пребывания (В)

дней

12,1

10,8

10

10

9

Нормативная длительность пребывания (С)

дней

14,2

14,2

14,2

14,2

14,2

Стоимость лечения стационарного больного в день (Д)

Тыс.руб.

0,94

1,08

1,19

1,3

1,42

Численность населения (Е)

Чел.

55059

54486

54132

53776

53420

Неэффективные расходы (НР)

Тыс.руб.

0

0

0

0

0

НР = (В- С) х А х Д х Е / 100, для В > C

Начиная с 2007 года средние сроки пребывания в стационаре в Сокольском муниципальном районе ниже среднеобластных показателей и ниже федерального норматива. Неэффективных расходов не ожидается.

.Показатель фактического объёма стационарной помощи.

Таблица 3.21.[28]

НАИМЕНОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЯ

Ед. изм.

2007

2008

2009

2010

2011

Фактический объём помощи на жителя (А)

дней

2,024

1,827

1,531

1,541

1,551

Нормативный объём помощи на жителя (В)

дней

2,812

2,812

2,812

2,812

2,812

Фактическая стоимость 1 койко- дня (С)

Тыс.руб.

0,94

1,08

1,19

1,3

1,42

 Численность населения (Д)

Чел.

55059

54486

54132

53776

53420

Неэффективные расходы (НР)

Тыс.руб.

0

0

0

0

0

НР = (А-В) х С х Д, для А >B

Фактический объём стационарной помощи на 1 жителя Сокольского муниципального района ниже федерального норматива. С учётом фактической госпитализации в областные лечебно - профилактические учреждения, этот показатель на одного жителя района в 2007 году составил 2,024, что также ниже норматива. Таким образом, неэффективные расходы поэтому показателю отсутствуют и не ожидаются в будущем.

.Показатель фактического объёма амбулаторной помощи.

Таблица 3.22.[28]

НАИМЕНОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЯ

Ед. изм.

2007

2008

2009

2010

2011

Фактический объём помощи на жителя (А)

пос.

8,556

8,382

8,827

8,886

8,945

Нормативный объём помощи на жителя (В)

пос.

9,198

9,198

9,198

9,198

9,198

Фактическая стоимость 1 посещения(С)

Тыс.руб.

0,105

0,109

0,117

0,126

0,136

 Численность населения (Д)

Чел.

55059

54486

54132

53776

53420

Неэффективные расходы (НР)

Тыс.руб.

0

0

0

0

0

НР = (А-В) * С * Д, для А > В

Фактический объём амбулаторной помощи ниже федерального норматива. Неэффективных расходов по этому показателю нет. Однако, с учётом проводимой реструктуризации коечного фонда и ориентирования здравоохранения на преобладание амбулаторной помощи, не исключается возможность доведения объёмов до нормативных, что в 2010 году потребует дополнительно более двух миллионов рублей.

.Показатель фактического объёма скорой медицинской помощи.

Таблица 3.23.[28]

НАИМЕНОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЯ

Ед. изм.

2007

2008

2009

2010

2011

Фактический объём помощи на жителя (А)

выз

0,486

0,396

0,388

0,363

0,358

Нормативный объём помощи на жителя (В)

выз

0,318

0,318

0,318

0,318

0,318

Фактическая стоимость 1 вызова (С)

Тысруб.

0,467

0,579

0,623

0,670

0,721

 Численность населения (Д)

Чел

55059

54486

54132

53776

53420

Неэффективные расходы (НР)

Тысруб.

4329,6

2474,5

2358,7

1608,3

1523,1

НР = (А - В) * С * Д, для А > В

Ожидается снижение неэффективных расходов. Однако, эти расходы можно назвать неэффективными с большой долей условности, так как само по себе уменьшение фактических объёмов помощи не ведёт к снижению затрат. Кроме того, уменьшение объёмов оказания скорой медицинской помощи не решается административно - управленческими способами, а является, в значительной степени, итогом повышения эффективности работы амбулаторных служб.

. Сводная информация о величине неэффективных расходов в сфере «Здравоохранение» Сокольского муниципального района.

Таблица 3.24.[28]

НАИМЕНОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЯ

Ед. изм.

2007

2008

2009

2010

2011

Всего неэффективных расходов

тысруб.

19870,5

10406,7

2358,7

1608,3

1523,1

Сумма неэффективных расходов на 1 жителя в Сокольском районе

тыс руб.

0,361

0,191

0,044

0,030

0,029

Неэффективные расходы на душу населения, рассчитанные по такой методике, в Сокольском муниципальном районе в несколько раз меньше, чем в среднем по Вологодской области, как по факту 2007года, так и ожидаемые в 2011 году.

В соответствии с проведённым анализом, неэффективные расходы в здравоохранении района связаны с несколькими показателями: использование кадровых ресурсов, занятость стационарной койки и объёмы оказания скорой медицинской помощи.

По первым двум позициям уже приняты управленческие решения - внесены изменения в штатное расписание учреждений здравоохранения района и произведена реструктуризация коечного фонда круглосуточного стационара. Для решения вопроса по снижению объёмов оказания скорой медицинской помощи необходимо повышение эффективности работы первичного звена амбулаторной службы , в первую очередь, укомплектование его кадрами.

3.3 Мероприятия, направленные на повышение эффективности деятельности органов управления здравоохранением Сокольского муниципального района

Для эффективного управления отраслью «Здравоохранение» управление здравоохранения Сокольского муниципального района совместно с департаментом здравоохранения Вологодской области в среднесрочной перспективе планирует развитие следующих направлений:

перевод системы здравоохранения на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования;

внедрение медико - экономических стандартов и введение механизма оплаты медицинской помощи в стационаре в соответствии с нормативами финансовых затрат, рассчитанными на основе стандартов медицинской помощи;

завершение реструктуризации коечного фонда;

проведение мероприятий по увеличению охвата населения первичной и вторичной профилактикой заболеваний;

активизация работы кабинета медицинской профилактики;

активизация работы по пропаганде здорового образа жизни;

совершенствование кадровой политики в отрасли:

·        продолжение работы по привлечению и закреплению в районе врачебных кадров;

·        совершенствование форм и методов материального стимулирования медицинских работников, в первую очередь работающих в первичном звене медицинской помощи;

·        совершенствование и развитие форм обучения (в том числе непрерывного с использованием современных коммуникационных технологий);

·        совершенствование аттестации и сертификации медицинских работников, введение тест - контроля с использование компьютерных технологий;

оптимизация ресурсного обеспечения:

·        отработка и совершенствование вопросов преемственности в лечении больных на различных этапах оказания помощи;

·        развитие в Сокольском районе и городе Сокол сети общеврачебных практик;

совершенствование форм и методов лечения больных:

·        внедрение системы управления качеством медицинской помощи;

·        внедрение и совершенствование новых неинвазивных и малоинвазивных методов лечения больных;

·        апробация и внедрение новых, более эффективных и экономически обоснованных технологий профилактики, обследования и лечения больных с целью рационального использования имеющихся ресурсов;

информатизация отрасли «Здравоохранение»:

·        создание единого информационного пространства за счёт организации локальных вычислительных сетей во всех подразделениях и последующего объединения их в единую сеть посредством удалённого доступа;

·        мониторинг индикаторов доступности и качества оказания медицинской помощи на базе программных продуктов государственного учреждения здравоохранения Вологодской области «Медицинского информационно - аналитического центра» с целью обоснования управленческих решений;

совместно с администрацией района:

·        продолжить работу по укреплению материально - технической базы учреждений здравоохранения (в первую очередь по решению вопроса о строительстве единого лечебного корпуса муниципального учреждения здравоохранения «Сокольская центральная районная больница»);

·        продолжить работу по снижению затрат отрасли на коммунальные расходы;

·        провести мероприятие по оптимизации затрат на горюче - смазочные материалы.

В настоящее время финансирование отрасли осуществляется на основе сметного планирования, что не позволяет на уровне района адекватно провести распределение расходов по целям и задачам, поскольку имеющиеся учреждения участвуют одновременно в решении нескольких задач и достижении нескольких, часто всех, поставленных целей. При внедрении в среднесрочной перспективе одноканального финансирования по полному тарифу в рамках системы обязательного медицинского страхования будет возможен переход со сметного на программно - целевое планирование, которое позволит в полной мере осуществлять распределение расходов по целям и задачам и адекватно контролировать достигнутые результаты.

Кроме того, это позволит точно оценивать реальные затраты на финансирование муниципальных программ и контролировать достижение программных целей, а также более точно оценивать эффективность работы органов управления здравоохранения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сформулированные цель и задачи дипломного исследования выполнены. Изучение вопросов, связанных с рассмотрением методологии оценки эффективности деятельности органов здравоохранения на муниципальном уровне (в качестве примера приведён Сокольский муниципальный район Вологодской области), свидетельствует о том, что методика разработана с целью содействия муниципальным образованиям в организации мониторинга системы оказания медицинских услуг. Регулярный сбор данных о деятельности системы здравоохранения призван обеспечить муниципальные органы управления здравоохранением информацией о качестве медицинских услуг, а также их социальной и экономической эффективности.

В работе рассматриваются различные подходы к разработке индикаторов результативности услуг здравоохранения, сбору данных и оценке качества медицинских услуг. Применение единой формализованной методологии сбора показателей функционирования муниципальной системы здравоохранения позволяет создать единую информационную базу, которая может использоваться при принятии управленческих решений, оценке эффективности реализуемых в отрасли программ и проведении различных исследований.

В данной работе была разобрана правовая сторона на охрану здоровья и медицинскую помощь гражданам Российской Федерации. При анализе действующих нормативных правовых актов сделан следующий вывод: на сегодня законодательство в сфере охраны здоровья в основном сформировано. Важной его особенностью является система взаимоотношений органов власти федерального, областного и муниципального уровней, децентрализация управления, в том числе и по рассматриваемому вопросу. Полномочия каждого уровня власти определены Основами законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан».

При написании работы была изучена методика оценки эффективности территориальных систем здравоохранения, базированная на методологии оценки деятельности систем здравоохранения, предложенной Всемирной организацией здравоохранения, а также во исполнении Указа Президента Российской Федерации от 28.04.2008г № 607 «Об оценке эффективности деятельности местного самоуправления городских округов и муниципальных районов»

В работе описан ряд показателей, используемых для оценки эффективности деятельности региональной и муниципальной системы здравоохранения, таких как: индикатор общего уровня здоровья, индикатор общего уровня отзывчивости муниципальной системы здравоохранения, интегральный показатель структурной эффективности здравоохранения.

Были раскрыты методы экономической оценки деятельности органов управления здравоохранением: метод минимизации затрат, метод затраты-результативность, затраты - выгода, затраты - полезность. Следует отметить, что в 21 веке население столкнется с огромной по сложности задачей: сдерживать рост расходов на здравоохранение и одновременно повышать качество жизни. Интенсификация работы по укреплению здоровья на рабочем месте и налаживание сотрудничества между организациями, заботящимися о здоровье своего персонала, являются важным вкладом в обеспечение здорового и благополучного будущего человечества. При этом, экономические оценки станут важнейшим из этапов принятия решения по распределению ресурсов в здравоохранении. Выбор определенных программ и проектов, направленных на осуществление поставленной цели, во многом зависит от качества выполненной экономической оценки затрат и результатов. Поэтому руководители, желающие делать по-настоящему информированный выбор, должны критически рассматривать любые произведенные экономические оценки, чтобы представить себе, насколько они точны, и как их выводы можно применять к реальной ситуации или конкретному учреждению.

При написании работы были рассмотрены: основные показатели деятельности управления здравоохранения Сокольского муниципального района Вологодской области, выявлены проблемы, требующие программного решения; цели, первоочередные задачи, решение которых направлено на улучшение и качественное обеспечение оказываемых медицинских услуг. Определены основные проблемы отрасли «Здравоохранение» района в части имеющихся неэффективных расходов, а также пути их устранения. В дальнейшем, перечень показателей, характеризующий степень эффективности деятельности органов управления здравоохранением района будет расширяться.

Показатели состояния здоровья населения и качество среды обитания не отвечают потребностям общества, в связи с чем, с помощью критериев оценки эффективности работы органов здравоохранения района, принимаются безотлагательные меры по изменению ситуации, в том числе активизируется пропаганда населения на личное участие в сохранении и укреплении собственного здоровья. В Сокольском муниципальном районе органы исполнительной власти осознают степень значимости здоровья населения, степень ответственности за его сохранение и стремятся к максимально эффективной реализации имеющихся полномочий для улучшения состояния здоровья населения.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Законодательные акты Российской Федерации

.        Конституция Российской Федерации, Москва, 1994.// система Консультант Плюс.

.        Бюджетный кодекс Российской Федерации: Федеральный закон от 31 июля 1998 № 145-ФЗ (в редакции от 01.07.05.).// система Консультант Плюс.

.        О медицинском страховании граждан РФ: Федеральный закон от 28 июня 1991 № 1499-1 (в редакции от 23.12. 03.)// система Консультант Плюс.

.        Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Утв. Верховным Советом РФ от 22.07.1993 № 5487-1 (в ред. ФЗ от 02.03.1998 № 30-ФЗ, от 20.12.1999 № 214-ФЗ, от 02.12.2000 № 139-ФЗ, от 10.01.2003 № 15-ФЗ, от 27.02.2003 № 29-ФЗ, от 320.06.2003 № 86-ФЗ, от 29.06.2004 № 58-ФЗ,от 22.08.2004 № 122-ФЗ (в ред. От 29.12.2004), от 01.12.2004 № 151-ФЗ от 07.03.2005 № 15-ФЗ, с изм., внесёнными Указом Президента РФ от 24.12.1993 № 2288).

.        Методика оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации //Утверждена Комиссией при Президенте Российской Федерации по вопросам совершенствования государственного управления и правосудия//, протокол № 1 от 18 июля 2007г.

.        Указы правительства Российской Федерации от 28.04.2008г. №607 и от 28.07.2007г. № 825.

.        Федеральный закон от 06.10.2003 № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (в ред. От 12.10.2005).

.        Федеральный закон от 22.08.2004 № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законом «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон « Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (в ред. От 27.09.2005).

Книги

.        Александрова О.Ю. «Организационно-правовые проблемы российского здравоохранения и перспективы законодательного решения», 2007г.

.        Антипова Н.В. «Анализ системы управления здравоохранением Российской Федерации»: Практическое руководство, проект Тасис/ - М.: ТЕИС, 2001. - 353 с.

.        Бабич А.М., Л.Н. Павлова «Государственные и муниципальные финансы»: Учебное пособие / Юнити, 2002. - 703 с.

.        Бесстремянная Г.Е., Заборовская А.С.3, Чернец В.А., Шишкин С.В. «Здравоохранение в регионах Российской Федерации» - М.: Поматур, 2006. - 36с.

.        Волгин Н.А. , Кушлина В.И. «Государственное регулирование рыночной экономики»: учебное пособие / М.-«Экономика».2001.-528 с.

.        Дуганов М.Д. «Оценка эффективности расходов на здравоохранение на региональном и муниципальном уровнях» М.: ИЭПП, 2007

.        Козбаненко В.А. «Государственное управление: основы теории и организации» : учебник. М., Статус - 2000 г., -912 с.

.        Кушлина В.И. «Государственное регулирование рыночной экономики»: учебное пособие. - М.:РАГС, 2003. - 528 с.

.        Лексин В.В. «Муниципальная Россия» Том 1. - М.: 2001г. - 625 с.

.        Лексин В.В., Швецов А.Н. «Государство и регионы. Теория и практика государственного регулирования территориального развития» /М.: УРСС, 2000 - 530 с.

.        Малкова И.А., Шебураков И.Б.: Практическое руководство по написанию дипломных работ.- Вологда: СЗАГС, 2004.-55 с.

.        Окушко Н.Б. «Методы экономической оценки программ и проектов в сфере здравоохранения»: учебное руководство: Кемерово , 2000г. - 126 с.

.        Поздняков И.А. «Охрана и укрепление здоровья : Рекомендации по разработке долгосрочной региональной политики / Поздняков И.А., Л. Костович.- М .: 2000 . - 23 с.

.        Хольфин Р.А., Кокорина Е.П., Михайлова Л.А. Статистический учёт и отчётность учреждений здравоохранения - МЦ Ф ЗР,2005г.

Статьи

. Поляков И.В., Максимов И.В. Проблемы охраны здоровья населения в северозападном федеральном округе // Здравоохранение северо-запада № 1 - СПБ: СЗФО, 2005. - с. 6-9.

. Жебрун А.Б. Социально значимые болезни и состояния/ / Здравоохранение северо-запада. №1- 2005. - СПБ.: СЗФО, 2005. - 33-65 с.

. Колинько А.А. Перспективы на долгосрочное развитие/ / Здравоохранение (региональный выпуск). №6 .-с. 3-9.

. Рябухин С.Н. Целевые программы развития регионов // «ЭКО».

. Поляков И.В., Максимов И.В. Проблемы охраны здоровья населения в северозападном федеральном округе // Здравоохранение северо-запада № 1 - СПБ: СЗФО, 2005. - с. 6-9

. Маеров Д.М. Основные показатели деятельности учреждений здравоохранения Сокольского района Вологодской области за 2008год.//Доклад//

. Доклад о результатах и основных направлениях деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации как субъекта бюджетного планирования на 2008 год и на период до 2010 года. http://www.mzsrrf.ru/pr min/666.html

Похожие работы на - Методология оценки эффективности деятельности органов здравоохранения (на примере Сокольского муниципального района)

 

Не нашел материал для своей работы?
Поможем написать качественную работу
Без плагиата!