Фонды обязательного медицинского страхования, их роль в финансировании расходов на здравоохранение в РФ

Фонды обязательного медицинского страхования, их роль в финансировании расходов на здравоохранение в РФ

КУРСОВАЯ РАБОТА

по дисциплине «Финансы и кредит»

"Фонды обязательного медицинского страхования, их роль в финансировании расходов на здравоохранение в РФ"

Оренбург 2010

Введение

«Обязательное медицинское страхование», эта тема очень актуальна в настоящее время, так как ОМС - один из наиболее важных элементов системы охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания.

В условиях, когда в результате углубления рыночных реформ явно видно социальное и имущественное расслоение общества, потребовалась разработка четкой концепции социальной и медицинской защиты.

Объектом обязательного медицинского страхования (ОМС) являются расходы на оказание медицинской помощи, расходы, связанные со здоровьем. Обязательная форма организации медицинского страхования должна служить гарантией предоставления всем гражданам страны медицинской помощи на одинаковых условиях.

Общая оценка состояния общественного здоровья населения России весьма неблагоприятна и указывает на серьезное неблагополучие, которое может привести к ухудшению качества жизни населения и ограничению его созидательного участия в улучшении социально-экономической ситуации в стране.

Цель работы остановиться на наиболее важной части данной концепции - обязательном медицинском страховании граждан России, рассмотреть проблемы, связанные с разработкой и внедрением данной системы в РФ.

Достижением целей курсовой роботы предполагает решение следующих задач: рассмотрение развитие медицинского страхования, организацию финансирования ОМС, проблемы обязательного и добровольного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование - составная часть системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.

В результате реформы системы социального страхования при социально ориентированной рыночной экономике должны быть достигнуты следующие основные цели:

формирование различных видов социального страхования и разветвленной инфраструктуры его, позволяющей обеспечить застрахованным гражданам социальные гарантии;

построение страховых систем с учетом профессиональных и региональных особенностей, обеспечивающих точный расчет финансовых средств, достаточных для выполнения обязательств по конкретным видам страхования;

обязательное участие работающих во взносах по большинству видов социального страхования и повышение их ответственности за формирование условий своей жизни;

осуществление социального страхования структурами, находящимися в непосредственном ведении государства;

развитие механизмов самоуправления и саморегуляции в страховых структурах.

Все вышеперечисленное можно отнести и к системе обязательного медицинского страхования. Конечно, сразу добиться осуществления данных целей очень трудно. Однако, несмотря на все проблемы, связанные с внедрением в России обязательного медицинского страхования, организационно эта система уже внедрена.

1. Понятие фондов социального страхования РФ

1.1 Обязанности, цели и задачи фондов социального страхования

Фонды социального страхования - это обособленные фонды денежных средств, образованные из обязательных страховых взносов граждан и хозяйствующих субъектов при финансовом участии государства, предназначенные для целевого использования на оказание материальной помощи застрахованному контингенту населения в соответствии с установленными квалификационными условиями.

Фонд социального страхования РФ является государственным внебюджетным централизованным фондом финансовых ресурсов, предназначенных для оказания социальной помощи и социальных услуг.

Фонд формируется на страховой основе. Бюджет фонда социального страхования РФ и отчёт о его исполнении утверждаются федеральным законом, а бюджеты региональных и центральных отраслевых отделений и отчёты об их исполнении после рассмотрения правлением фонда утверждаются председателем фонда.

С точки зрения организации фонд является специализированным финансово-кредитным учреждением при Правительстве РФ, имеющим региональные отделения. Его имущество является собственностью государства, которое передано фонду в оперативное управление.

Фонд государственного социального страхования начал действовать с 1 января 1991 г.

В настоящее время Фонд государственного социального страхования РФ действует в соответствии с Указом Президента РФ от 7 августа 1992 г. как самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение.

Фонд социального страхования РФ, как и Пенсионный фонд РФ, является автономным и строго целевым фондом. Он создан в целях обеспечения государственных гарантий в системе социального страхования.

Положение о Фонде социального страхования РФ утверждено постановлением Правительства РФ от 12 февраля 1994 г. №101.

В обязанности фонда входит обеспечение сбора страховых взносов и иных платежей, перечисляемых работодателями на государственное социальное страхование на единый текущий счёт фонда и счёта исполнительных органов. На текущие счета фонда зачисляются суммы:

единого налога, взимаемого в связи с применением упрощённой системы налогообложения по нормативу 5% от суммы платежа налогоплательщика;

единого налога на вменённый доход для отдельных видов деятельности по нормативу 5% от суммы платежа налогоплательщика;

единого сельскохозяйственного налога по нормативу 6,4% от суммы платежа налогоплательщика;

минимального налога в связи с применением упрощённой системы налогообложения по нормативу 20% от суммы платежа налогоплательщика.

Контроль за полнотой и своевременностью начисления и уплаты страхователями страховых взносов и иных платежей осуществляется фондом.

Задачами фонда являются:

обеспечение гарантированных государством пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам, женщинам, вставшим на учёт в ранние сроки беременности, при рождении ребёнка, по уходу за ребёнком до достижения им возраста полутора лет;

обеспечение государством пособий на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня ритуальных услуг, а также санаторно-курортное обслуживание работников и их детей;

участие в разработке и реализации государственных программ охраны здоровья работников, мер по совершенствованию социального страхования и мер, обеспечивающих финансовую устойчивость фонда;

разработка предложений о размерах тарифа страховых взносов на государственное социальное страхование;

организация работы по подготовке и повышению квалификации специалистов для системы государственного социального страхования;

международное сотрудничество по вопросам социального страхования работников.

Источниками формирования фонда являются:

страховые взносы работодателей;

страховые взносы юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, занимающихся определёнными видами деятельности;

страховые взносы граждан, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью и обязанных уплачивать взносы на социальное страхование;

страховые взносы граждан, осуществляющих трудовую деятельность на других условиях, кроме работы на производстве и занятия индивидуальной трудовой деятельностью, но имеющих право на обеспечение по государственному страхованию;

доходы от инвестирования части свободных средств фонда в ликвидные ценные бумаги и банковские вклады;

добровольные взносы граждан и юридических лиц;

другие поступления, возмещаемые страхователями.

Средства социального страхования являются централизованными и не зачисляются на личные счета застрахованных. Выплата пособий, оплата путёвок в оздоровительные заведения, финансирование других мероприятий осуществляются непосредственно через бухгалтерии работодателей. Ответственность за правильность начисления и расходования средств государственного социального страхования несёт непосредственно администрация страхователя в лице руководителя и главного бухгалтера организации.

В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» ОМС относится к системе государственного социального страхования. Однако в движении финансовых потоков по данному виду страхования непосредственное участие принимают страховые организации, поэтому соответствующие средства учитываются в составе страховых премий и страховых выплат по отрасли страхования.

2. Предпосылки появления и развития обязательного медицинского страхования (ОМС)

2.1 Развитие ОМС в России: история и современность

Зарождение обязательного медицинского страхования в России имеет глубокие исторические корни. С X века в связи с резким расслоением общества на богатых и на неимущих крепостных или полукрепостных жителей, возникла острая необходимость в обеспечении минимальной социальной защиты широким массам населения. Решение этой проблемы было найдено в формировании и развитии обязательной благотворительной системы церковного и государственного призрения. В словаре В. Даля дается следующее определение данного термина: «призревать, призреть - это принять, приютить, пристроить, дать приют и пропитание, взять под покров свой и заботиться нуждами ближнего».

Благотворительность была обязательной для служителей церкви, князей и бояр. Осуществлялась благотворительность посредством раздачи милостыни, продуктов в праздничные дни или во время голода и войн, предоставления крова странникам, нищим, увечным и сиротам в монастырях, на княжеских и боярских дворах. На эти цели церковь и имущие слои населения должны были выделять «десятину», т.е. 1/10 часть всех своих доходов. «От всего, княжа сюда десятую векцию, из торгу десятую неделю, а из домов на всяко лето от всякого стада и от всякого жита».

Церковный Устав 996 года, утвержденный «Указом великого князя Владимира Святославовича», впервые законодательно определяет обязанность духовенства в Киевской Руси за счет средств церкви осуществлять попечительство - призрение бедных, надзор за лечцами (медиками) и содержать больницы и богадельни, принимать людей странных и неимущих. С XI века по примеру Византии при монастырях в Киевской Руси стали строиться больницы, предназначавшиеся для обслуживания не только монастырского, но и окрестного населения.

В то же время система призрения формировалась по кварталам городов для городского люда и существовала за счет благотворительных средств.

Церковная и государственная система призрения послужила основой формирования больничной помощи населению, которая финансировалась за счет благотворительных средств населения, бояр и средств церкви. Только в конце XYII века отмечаются первые факты постоянных государственных расходов на цели социального призрения, в т.ч. медицинское обслуживание населения.

После отмены крепостного права в 1861 году политика государства в области улучшения охраны народного здоровья состояла в отказе по возможности от всяких хозяйственных операций, в стремлении «передать ближайшее непосредственное попечение о народном здравии местным органам управления». Изменилась система управления здравоохранением. Определение уездных и городовых врачей предоставлено местному начальству; а организация врачебной помощи населению в 1865 году предоставлена непосредственно в ведение и на усмотрение земства.

Для финансирования городского и земского здравоохранения со всех граждан, живущих личным трудом и не принадлежащих к привилегированным сословиям, взимался больничный сбор.

Земская медицина явилась значительным шагом вперед по сравнению с дореформенной приказной медициной, так как увеличилась доступность медицинской помощи сельскому населению, и она постепенно становилась бесплатной.

Период земской медицины характеризуется развитием и оптимизацией системы медицинского обслуживания на селе: ростом числа врачей и врачебных участков, уменьшением среднего радиуса врачебного участка и количества обслуживаемого населения. С 1865 по 1870 годы количество врачей увеличилось в 12,7 раза, а с 1870 по 1920 годы - в 5,1 раза. С 1870 года по 1920 год в 5 раз увеличилось количество врачебных участков и, соответственно, в 3,4 раза уменьшилось количество обслуживаемого населения на одном врачебном участке, и в 2,3 раза уменьшился радиус врачебного участка (рис. 1.).

Рисунок 1. Развитие здравоохранения в 34 губерниях России, осуществляется земское самоуправление с 1870 г. по 1920 г.

За 25 лет реформ были достигнуты значительные результаты и в развитии системы социального призрения: увеличено почти в 7 раз число учреждений социального призрения, количество которых к 1891 году достигло 4500, повышена доля охвата жителей страны социальным призрением, из которых 12 млн. человек получали социальную помощь. Появились и новые формы социального обеспечения: устройство санаториев и библиотек, улучшение санитарных условий проживания, устройство бюро по поиску работы, организация общественных работ, содействие профессиональному обучению.

К концу XIX века значительно изменилась структура получателей социальной помощи: осуществлялась социальная защита всех малоимущих граждан, развивалась охрана детства и материнства, проводились превентивные мероприятия по борьбе с бедностью. В данный период на долю нищих, пользующихся социальной помощью в Приказах ОП, пришлось только 5%.

В июне 1903 года были приняты «Правила о вознаграждении потерпевших вследствие несчастных случаев рабочих и служащих, а равно членов их семейств, в предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности». Данный документ имел особое значение в становлении обязательного медико-социального страхования в России, так как вводил обязанность работодателя и казны возмещать вред, причиненный работнику в результате несчастного случая на производстве в виде пособий по временной нетрудоспособности (50% от заработка), компенсации медицинских расходов, назначения пенсии по инвалидности (2/3 части от заработка при полной утрате трудоспособности) и пенсии по случаю потери кормильца (вдовьей - 1/3 часть от полной пенсии, сиротских - по 1/6 части от полной пенсии на сироту), а также выплаты фиксированного пособия 30 руб. на погребение.

В результате упорной политической борьбы за права рабочего класса произошло дальнейшее совершенствование страхового законодательства и была внедрена на практике социально значимая идея обязательного государственного медико-социального страхования рабочих. 23 июня 1912 года принимается «Закон и Положение о страховании рабочих от несчастных случаев», 45-я статья которого обязывала работодателей предоставлять работникам медицинскую помощь: амбулаторное лечение и помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях, как в фабричных лечебницах, так и в других медицинских учреждениях. Россия присоединилась к числу наиболее развитых стран, имевших государственное социальное законодательство.

Появилась новая, не свойственная для обязательного страхования организационная структура - больничная (страховая) касса, т.е. страховая организация. Больничные кассы образовывались на отдельных крупных предприятиях или на нескольких мелких по численности работающих предприятиях. Они проводили страхование работников предприятия на случай болезни, увечья, утраты трудоспособности, смерти и оказания медицинской помощи.

Появление страховых организаций (больничных касс) определило создание впервые в России органов страхового надзора: фабричной инспекции и страховых присутствий, в которые назначались государством чиновники и выбирались представители от больничных касс. Высшим органом страхового надзора выступал Совет по делам страхования рабочих, в который входили 26 членов, в том числе 5 представителей рабочих, членов больничных касс; 14 крупных чиновников; 5 представителей предпринимателей; 2 представителя земства и Думы.

С установлением Советской власти произошло радикальное реформирование системы обязательного государственного медико-социального страхования. 30 октября 1917 года была принята Декларация Народного комиссариата труда «О введении полного социального страхования».

ноября 1917 года Совет Народных Комиссаров РСФСР издал Декрет «О бесплатной передаче больничным кассам всех лечебных учреждений, предприятий или, в случае отсутствия таковых, о выдаче денежных сумм на их оборудование», который ознаменовал завершение существования фабричной медицины и введение государственного обязательного массового медицинского страхования наемных рабочих России.

Переход от государственной системы здравоохранения к страховой медицине, как показывает мировой и отечественный опыт, является необходимым шагом в условиях рыночной экономики и развития рынка медицинских услуг. Это обусловлено тем, что, во-первых, для широких слоев населения обеспечиваются гарантии предоставления и доступность высококачественных медицинских услуг даже при значительном росте цен на них; во-вторых, решаются проблемы привлечения дополнительных и значительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения; в-третьих, принципы рыночной экономики и экономические рычаги управления начинают активно использоваться в управлении системой здравоохранения.

Новое возрождение обязательного медицинского страхования в Российской Федерации началось по прошествию 60 лет благодаря принятию 28 июня 1991 года Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» №1499-1.

Согласно статье 1 этого Закона медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, а цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия, а также повысить заинтересованность страхователя и застрахованного в повышении уровня здоровья.

Поэтому достаточно справедливым и отвечающим реальной действительности считается мнение, что внедрение ОМС свелось лишь к созданию дополнительных фондов ОМС.

3. Фонды обязательного медицинского страхования в РФ и его виды

Фонды обязательного медицинского страхования - денежные фонды, предназначенные для финансирования гарантированной государством медицинской помощи населению. В соответствии со ст. 1 Закона РФ от 28.06.1991 №1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ» обязательное медицинское страхование - это составная часть государственного социального страхования, которая обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счёт средств ОМС в объёме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

Основное назначение территориальных фондов ОМС - финансовое обеспечение программ ОМС в субъектах РФ. Федеральный фонд ОМС предназначен для обеспечения финансовой устойчивости всей системы на основе выравнивания условий финансирования территориальных программ и для финансирования отдельных мероприятий в области ОМС.

В бюджетном законодательстве фонды ОМС определены как денежные фонды, в то время как в Законе РФ «О медицинском страховании граждан РФ» федеральный и территориальные фонды ОМС определяются как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Деятельность Федерального фонда ОМС как учреждения осуществляется в соответствии с его Уставом, территориальных фондов - в соответствии с положениями о фондах, утверждёнными исполнительными органами субъектов РФ.

К правовым актам, регулирующим формирование и использование фондов ОМС (так же, как и других внебюджетных фондов), относятся Налоговый кодекс РФ, Бюджетный кодекс РФ, законодательство и подзаконные акты в области здравоохранения и медицинского страхования, законы о бюджетах соответствующих фондов и их исполнении.

Доходы и расходы Федерального фонда ОМС.

Доходная часть Федерального фонда ОМС с 2001 г. формируется за счёт:

¨      отчислений от единого социального налога;

¨      отчислений от единого налога при упрощённой системе налогообложения;

¨      отчислений от сельхозналога;

¨      отчислений от единого налога на вменённый доход;

¨      доходов от размещения временно свободных средств Фонда и нормированного запаса;

¨      добровольных взносов юридических и физических лиц.

Поступление единого социального налога является основным видом доходов Федерального фонда ОМС (например, в 2004 г. - 96,8% общей суммы доходов). Порядок расчёта сумм единого социального налога, зачисляемого в Федеральный фонд ОМС, аналогичен порядку, применяемому для Пенсионного фонда РФ. С 2005 г. основная ставка единого социального налога, зачисляемого в Федеральный фонд ОМС, изменена с 0,2% до 0,8%.

Относительно небольшой удельный вес в доходах Федерального фонда ОМС (менее 1%) занимают доходы от размещения временно свободных денежных средств и нормированного страхового запаса. В соответствии с Уставом этого Фонда временно свободные средства размещаются в банковские депозиты и высоколиквидные государственные ценные бумаги.

3.1 Организация и финансирования ОМС

Обязательное медицинское страхование - один из самых важных элементов системы охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС организуется и осуществляется государством, следовательно государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумулирования взносов на обязательное медицинское страхование.

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных взносов различных категорий страхователей.

Все хозяйствующие субъекты не зависимо от форм собственности организационно-правовых форм деятельности, обязаны платить страховые взносы за работающие население в составе ЕСН. Тарифы страховых взносов установлены по регрессивной шкале в зависимости от категории налогоплательщика.

Страховые взносы уплачиваются со всех выплат, начисленных пользу работников в денежной натуральной форме за исключением выплат, осуществляемых за счет чистой прибыли, компенсационных: выплат, социальных выплат и некоторых других. Суммы начисленных взносов уплачиваются на счета Федерального казначейства ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца. Платежные поручения на перечисление страховых взносов страхователи представляют в банк одновременно с представлением документов на вы дачу средств на оплату труда. Органы Федерального казначейства в течение суток обязаны перечислять поступающие суммы взносов на счета соответствующих фондов ОМС. Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции, предусмотренные Налоговым кодексом РФ.

За неработающее население страховые взносы на ОМС обязаны платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. К неработающему населению относят детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных. Органы исполнительной власти обязаны перечислять средства на ОМС неработающего населения ежемесячно, не позднее 25-го числа, в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели.

Перечисление средств в территориальные фонды ОМС должно осуществляться по нормативу на неработающее население, который устанавливается исходя из стоимости территориальной программы ОМС. Однако в настоящее время обязательства местных администраций по уплате этих страховых платежей весьма неопределенны, как полностью отсутствуют какие-либо законодательные или нормативные акты, регулирующие эти вопросы. Если для страхователей хозяйствующих субъектов тарифы устанавливаются Налоговым кодексом, то для органов исполнительной власти нормативных документов по расчету платежей на ОМС неработающего населения не существует. Расчет взносов производится по остаточному принципу исходя из нормативов, самостоятельно устанавливаемых в каждом субъекте РФ. Методика определения платежей за неработающее население, предлагаемая федеральным фондом ОМС, при определении региональных нормативов страховых платежей за неработающее население рекомендует исходить из разницы между стоимостью территориальной программы ОМС и объемами ее финансирования за счет взносов хозяйствующих субъектов и прочих поступлений.

В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» управление финансовыми средствами системы ОМС осуществляется фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями. Финансовый и организационный механизм обязательного медицинского страхования представлен на рис. 1

Рис. 1. Схема организации и финансирования ОМС

4. Фонды ОМС

4.1 Федеральный фонд ОМС

Одним из первых уровней страхования в системе ОМС представляет федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Федеральный ФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, действующим на основании устава. ФФОМС подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой. Управление деятельностью фонда осуществляется правлением и постоянно действующей исполнительной дирекцией. В состав правления входят представители Законодательного Собрания, министерств здравоохранения, финансов, социальной защиты, территориальных ФОМС, Центрального банка, Ассоциации страховых медицинских организаций, Профессиональной медицинской ассоциации; страхователей и профсоюзов.

Финансовые средства ОМС формируются за счет страховых взносов, предназначенных для фондов ОМС в составе единого социального налога. Совокупная ставка этих платежей составляет 3,6% от фонда оплаты труда (по плоской шкале), из которых 0,2% идут в федеральный ФОМС и 3,4% - в территориальные фонды ОМС. Федеральный ФОМС сам не осуществляет страховые операции и в целом не финансирует систему обязательного медицинского страхования граждан. Основной финансовой функцией этого фонда является предоставление субвенций территориальным фондам ОМС для выравнивания условий. Обеспечения медицинскими услугами населения различных по экономическому развитию регионов. Кроме того, за счет его средств осуществляются отдельные целевые медицинские программы, оказывается медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях, возникающих в связи с катастрофами, стихийными бедствиями, военными действиями. Например, по данным бюджета ФФОМС, в 2001 г. направлялось на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС 2,3 млрд. руб., что составляло 87% всех расходов фонда. ФФОМС осуществляет организационное управление системой ОМС путем разработки нормативных документов по ведению медицинского страхования в регионах, подготовки типовых пли примерных правил страхования населения, участия в создании территориальных фондов ОМС.

4.2 Расчёт и использование фондов ОМС

В связи с введением обязательного медицинского страхования встала проблема определения размера страховых тарифов и объема страховых фондов по ОМС. Правильно рассчитанная тарифная ставка обеспечивает финансовую устойчивость страховых операций. На сегодняшний день наиболее разработан лишь механизм формирования фонда обязательного медицинского страхования. Определены плательщики взносов - работодатели, предприниматели без образования юридического лица, граждане, занимающиеся частной практикой, и граждане, использующие труд наемных рабочих. Облагаемой базой является начисленная оплата труда по всем основаниям, включая сверхурочную работу, работу в выходные и праздничные дни, оплату за совместительство. Ставка страховых взносов составляет 3,6%, в том числе 0,2% поступает в федеральный фонд и 3,4% остается на местах. Взносы на неработающее население должны делать местные власти.

Тарифная ставка, лежащая в основе страхового взноса, называется брутто-ставкой. Она состоит из совокупности нетто ставки и нагрузки. В основу расчета рисковой нетто-ставки заложена стоимость курса лечения и вероятность наступления страхового случая.

Рисковая нетто-ставка выражает часть страхового взноса в денежной форме, предназначенную на покрытие риска. Она рассматривается как функция, производная от вероятности реализации риска наступления страхового случая во времени, величина ее равна произведению страховой суммы (стоимость курса лечения) на вероятность наступления страхового случая.

Следует отметить, что рисковая надбавка предназначена для формирования запасного фонда. Это временно свободные средства, их можно использовать как кредитные ресурсы на началах возвратности в конце тарифного года. Рисковая нетто-ставка и рисковая надбавка составляют совокупную нетто-ставку.

Вторая часть страхового тарифа, нагрузка, составляет 30% брутто-ставки и включает расходы на превентивные мероприятия - 5%, расходы на ведение дел страховой компании - 10%. Прибыль в структуру тарифной ставки ОМС не закладывается.

Превентивные расходы предназначаются для проведения оздоровительных, физкультурных мероприятий, направленных на укрепление здоровья, оздоровление производственной и бытовой сферы среди застрахованных по ОМС. Расходы на превентивные мероприятия должны соответствовать утвержденным нормативам для финансирования превентивных мероприятий.

Расходы на ведение дел подразделяются на организационные, ликвидационные, управленческие и другие виды.

При выделении ассигнований на ОМС необходимо дифференцировать тарифные ставки в зависимости от половозрастного состава страхователей, учитывая различия в потребности в медицинской помощи.

Каждый регион самостоятельно разрабатывает и утверждает тарифы на медицинские услуги. При этом заработная плата в тарифе на конкретную услугу при одинаковой сложности не зависит от категории стационара. Тарифы на услуги, не вошедшие в клинико-статистические группы, рассчитываются дополнительно. Тарифы даже не предусматривают затрат на ремонт оборудования, не говоря уже о финансировании развития материально-технической базы здравоохранения. Лишь небольшая часть больниц и поликлиник оборудованы современной аппаратурой, 38% амбулаторно-поликлинических учреждений находятся в неприспособленных помещениях, не имеют современных диагностических центров, кабинетов физиотерапии и т.д. и еще очень много нерешенных вопросов.

Определение тарифа медицинского страхования.

Излагаемый ниже метод определения тарифов медицинского страхования основан на том, что исходной статистикой является не вероятность заболеть или обратиться за медицинской помощью, а количество обращений застрахованного.

Основная часть нетто-ставки рассчитывается по формуле:

,

где m - среднее число обращений застрахованного в течение года;

 - максимальное число обращений в течение года.

,

где t - число лет, охваченных мед. страховкой;

N - численность людей, по кот. Составляется медицинская статистическая отчетность (100 чел., 10000 чел.);

Mi - число обращений в мед. учреждение за год t,

Рисковая часть нетто-ставки:

,

где -квантиль нормального распределения уровня ;

 и - коэффициенты вариации стоимости лечения одного человека и числа обращений за мед. помощью.

 - число застрахованных;

,

где  - среднее квадратичное отклонение числа обращений за медицинской помощью.

Полная нетто-ставка: .

5. Страховые медицинские организации

Ранее, я упоминала о двух уровнях страхования в системе ОМС, существует третий уровень в осуществлении ОМС, который представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организаций филиалам ТФОМС разрешено осуществлять обязательное медицинское страхование граждан, т.е. вести расчеты с медицинскими учреждениями.

СМО получают финансовые средства на осуществление OMС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от количества и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

По Положению о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, страховой медицинской организацией может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющие лицензию на проведение ОМС, выдаваемую Департаментом страхового надзора Министерства финансов РФ. СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются раздельно. Страховые медицинские организации не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

Из средств, поступающих от ТФОМС на обеспечение медицинского страхования закрепленного за страховой компанией контингента населения, СМО оплачивают стоимость медицинских услуг, предоставленных застрахованным ею гражданам, покрывают расходы на ведение ОМС и формируют обязательные страховые резервы. К числу этих резервов относятся:

• резерв оплаты медицинских услуг, используемый на оплату счетов, выставленных лечебно-профилактическими учреждениями за Медицинское обслуживание тех граждан, которые застрахованы данной СМО;

резерв финансирования предупредительных мероприятий, который образуется и используется по согласованию с ТФОМС;

• запасной резерв, образуемый для покрытия превышения расходов на оплату медицинской помощи в случае нехватки средств основного резерва оплаты медицинских услуг.

Страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров.

Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС определяются на основе объема, структуры и состава расходов медицинского учреждения, подлежащих компенсации в рамках территориальной программы ОМС. В соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью возмещению за счет средств ОМС подлежат только определенные виды расходов:

•        оплата труда с установленными начислениями, включая ЕСН;

•        медикаменты и перевязочные средства;

•        продукты питания;

•        мягкий инвентарь;

•        обмундирование.

Использование медицинскими учреждениями средств ОМС на оплату иных видов расходов, не включенных в структуру тарифов на оказание медицинских услуг по ОМС, считается нецелевым.

Единая система оплаты медицинских услуг в ОМС пока не сложилась. В настоящее время используется несколько способов оплаты медицинских услуг:

•        по смете расходов;

•        по средней стоимости пролеченного больного;

•        по клинико-статистическим группам (КСГ) или медико-экономическим стандартам (МЭС);      

•        по числу койко-дней;

•        по дифференцированному подушевому нормативу;

•        за отдельные услуги.

Таким образом, деятельность СМО представляет собой заключительный этап в реализации ОМС. Ее основной функцией выступает оплата страховых случаев. Наряду с финансовыми функциями СМО осуществляют контроль за объемом и качеством предоставляемых медицинских учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным гражданам.

6. Финансирование затрат на медицинское обслуживание

фонд страхование обязательный медицинский

Система финансирования затрат на медицинское обслуживание в каждой стране имеет свои особенности. В соответствии с принципом сбора средств выделяются системы:

¨      единого социального налога для всех отраслей социального обеспечения;

¨      обособленного формирования фонда медицинского страхования;

¨      непосредственного финансирования здравоохранения из налоговых поступлений бюджета без введения специального налога

Система единого социального налога используется в некоторых странах с государственным социальным обеспечением в Великобритании, Португалии, Ирландии и Испании. Она более проста и экономична в использовании. Финансирование здравоохранения осуществляется в соответствии с разрабатываемыми сметами. В других странах с государственным социальным обеспечением введён особый налог на нужды здравоохранения (Греция, Италия). В Дании здравоохранение финансируется из налоговых поступлений государственного бюджета без введения какого-либо специального налога. Ставки налогообложения дифференцированы для работников наёмного труда и работодателей.

В большинстве стран установлена предельная максимальная величина дохода, подлежащего налогообложению. Доходы, превосходящие эту величину, не облагаются соответствующим налогом. В случае необходимости соответствующие фонды социального обеспечения получают дотации за счёт других доходов бюджета.

В странах, где медицинское обслуживание основано на принципах социального страхования, финансирование основано на обязательных платежах в страховые фонды лиц наёмного труда, подлежащих страхованию, их работодателей и лиц с самостоятельными доходами (табл. 2). В европейских странах взносы на обязательное медицинское страхование составляют от 8 до 14% заработной платы.

Порядок перечисления средств в фонды медицинского страхования различен. В Германии, например, взносы по медицинскому страхованию перечисляются вместе со взносами по пенсионному страхованию и страхованию по безработице в так называемые «больничные кассы». Вместе взятые эти три платежа образуют общий взнос по социальному страхованию, который концентрируется в одном месте, поскольку перечисления по всем трём видам социального страхования идут от работника и работодателя по месту основной занятости. Кроме того, в Германии введены обязательные страховые взносы на страхование долгосрочного ухода, которые составляют 1,7% от фонда оплаты труда и уплачиваются совместно работниками и работодателями равными долями.

Таблица 2. Взносы на обязательное медицинское страхование, % к заработной плате

Приведены максимальные ставки взносов для работников физического труда.

7. Проблемы ОМС в России и пути их решения. Итоги деятельности системы ОМС

В предыдущих главах своей работы я много раз затрагивал различные проблемы обязательного медицинского страхования. Одна из наиболее острых проблем, требующих решения сегодня является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона об ОМС. Сегодня тариф страхового взноса - 3,6% от фонда оплаты труда - не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, которое составляет всего 41,1%, а большая часть, около 86 млн. человек (60%), это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждаются в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее населения особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования отрасли «Здравоохранение». При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально значимые виды медицинской помощи.

Платежи на неработающее население из средств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить с учетом значительного роста заболеваний этого профиля. Так, рост активного туберкулеза среди детей в 1994 г. по сравнению с 1989 г. (т.е. за 4 года) достиг почти 40%, врожденные аномалии и пороки развития у детей выросли на 30%, новообразования на 31% и т.д.

Сегодня, при внедрении новой системы взаимоотношений и организации медицинского обслуживания населения, наращивания инфраструктуры органов и учреждений, занятых организацией и оплатой труда медицинских работников, становится реальной угроза разрыва между лечебной и профилактической медициной, которую во что бы то не стало нельзя допустить.

В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями. Здесь имеется в виду принцип оплаты труда в здравоохранении: проходя стадии от полного безразличия и экономической незаинтересованности в результате своего труда, через принцип «проработал больше - получил больше» надо приблизиться к принципу «сколько заработал - столько и получил». В этом плане хорошо подходит глубоко продуманный и проверенный на практике опыт оплаты труда руководителей здравоохранения и медицинских работников по контракту. Такая форма широко получила распространение в республике Татарстан.

Внедрение системы медицинского страхования наряду с бюджетным финансированием здравоохранения создает реальную экономическую базу для реализации принципов дифференцированной оплаты по качеству и количеству труда.

Следует также отметить, что внедрение системы ОМС практически на всех территориях отмечается неоправданно большим разнообразием моделей страхования. Такое разнообразие форм внедрения ОМС объясняется, главным образом, недостаточностью нормативно-правовой базы и методологической неподготовленностью территорий, отсутствием инфраструктуры страховых медицинских организаций и нежеланием руководителей органов и учреждений здравоохранения что-либо менять.

Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Актуальнейшей проблемой этого направления является лицензирование и аккредитация медицинских учреждений. Лицензионная деятельность регулируется рядом основополагающих директивных документов: Законами Российской Федерации: «О медицинском страховании граждан», «О стандартизации», «О защите прав потребителей», и т.д., предусматривающих организацию и порядок работы соответствующих комиссий, а также процедур проведения сертификации (аккредитации) лицензионной деятельности. Сейчас проходит согласование проекта Закона Российской Федерации «О лицензировании». России подготовлен проект «Положения по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности». Кроме того, готовится целый ряд нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц.

Еще одна острая проблема - это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. В настоящее время еще нет отработанной системы получения объективной и достоверной информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Механизм формирования доходов системы ОМС, учета платежей и контроля деятельности системы ОМС нуждается в серьезном организационном и методологическом совершенствовании.

Такое положение свидетельствует о настоятельной необходимости введения системного анализа финансовой деятельности фондов ОМС. Функции государственных органов контроля за формированием доходов фондов и правильным их использованием законодательно оказались должным образом не определены.

Кроме того, в условиях бюджетного дефицита, спада производства и крайне низкого тарифного страхового взноса внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей. Она потребляет значительную часть средств на свою инфраструктуру.

В связи с вышеизложенными проблемами Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации считает, что для их решения необходимо:

. Исполнение Закона РФ «О медицинском страховании граждан» органами исполнительной власти субъектов РФ должно быть безусловным.

. Утверждение программы гарантированной бесплатной медицинской помощи населению, в том числе и Базовой программы ОМС, а также Федеральных стандартов медицинской помощи.

. В связи с обеспеченностью финансовыми средствами территориальных программ ОМС, составляющей в среднем по России 40%, а в некоторых территориях - 10-20%, целесообразно рассмотреть вопрос об увеличении тарифа страхового взноса на ОМС.

. Разработать совместно с Федеральным фондом ОМС, фармацевтическими предприятиями и организациями механизм лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения и населения РФ с целью осуществления государственного регулирования цен на медикаменты и изделия медицинского назначения, с учетом доступности лекарственной помощи для населения и защиты отечественных товаропроизводителей.

. Утвердить:

программу поэтапной реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ» с определением порядка, условий, сроков, критериев готовности перехода субъектов РФ на ОМС;

нормативно-методические документы по переходу и оценке результатов работы органов и учреждений здравоохранения в системе ОМС, по разграничению полномочий, функций и ответственности субъектов медицинского страхования;

систему подготовки медицинских кадров к работе в условиях медицинского страхования;

рекомендации по формированию дифференцированной заработной платы работников здравоохранения в зависимости от объемов и качества труда.

Таким образом, проводимая сегодня в России реформа здравоохранения, введение ОМС предполагает структурную, инвестиционную, кадровую перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объём медицинской помощи.

8. Сущность медицинского страхования на современном этапе

Медицинское страхование-форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Под медицинским страхованием понимают страхование на случай потери здоровья от любой причины, в том числе в связи с несчастным случаем или в связи с болезнью. Объектом его является страховой риск по покрытию затрат на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При платной медицине оно выступает как инструмент покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной - как дополнительный источник финансирования медицинских затрат. При потере здоровья граждане имеют право получить денежное пособие за период нетрудоспособности в размерах, устанавливаемых в зависимости от стажа работы. Если нетрудоспособность продолжается 4 и более месяцев, застрахованный переводится на пенсию по инвалидности. При медицинском страховании интересом застрахованного выступает возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счёт средств страховщика.

Например, заключая договор страхования на случай диагностирования или лечения болезни, страхователь обеспечивает себе или застрахованному возможность получения дополнительной материальной помощи на случай таких событий.

В большинстве стран с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило очень широкое распространение. Основная его цель - максимальная доступность медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности наиболее полная компенсация расходов страхователей. В нашей стране платная медицина не получила ещё такого широкого распространения, в условиях общего бесплатного здравоохранения медицинское страхование не может быть ни чем иным, как отраслью обязательного социального страхования, и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой в счёт средств ОМС в объёме и на условиях, соответствующих программам ОМС. Правовые вопросы страхования регулируются Законом «О медицинском страховании граждан в РФ». Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Добровольное медицинское страхование ведётся по программам ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. ДМС может быть коллективным и индивидуальным.

ОМС - составная часть государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам возможность получения медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой в счёт средств ОМС в объёме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. В качестве субъектов медицинского страхования выступают страхователь, страховая медицинская организация и медицинское учреждение. Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, имеющие лицензию на право осуществления медицинского страхования.

Договор медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определённого объёма и качества или иных услуг по программам ОМС и ДМС. В договоре указывается наименование сторон, сроки действия договора, численность застрахованных, размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного и ДМС, права, обязанности, ответственность сторон.

Договор медицинского страхования считается заключённым с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное. Каждый гражданин, в отношении которого заключён договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории РФ, а также на территориях государств, с которыми имеется соглашение о медицинском страховании граждан.

Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в РФ» любой гражданин России имеет право на:

¨      обязательное и добровольное медицинское страхование;

¨      выбор медицинской страховой организации;

¨      выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и ДМС;

¨      получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;

¨      получение медицинских услуг, соответствующих по объёму и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

¨      предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

¨      возвратность части страховых взносов при ДМС, если это определено условиями договора.

Иностранные граждане, постоянно проживающие в России, имеют аналогичные права и обязанности в области медицинского страхования, если международными договорами не предусмотрены иные условия.

Ст. 9 настоящего Закона закрепляет следующие права страхователя:

¨      участие во всех видах медицинского страхования;

¨      свободный выбор страховой организации;

¨      контроль за выполнением условий договора медицинского страхования;

¨      возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при ДМС в соответствии с условиями договора;

¨      привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на ДМС своих работников.

Страхователь обязан:

¨      заключать договор ОМС со страховой медицинской организацией;

¨      вносить страховые взносы в порядке, установленном настоящим Законом и договором медицинского страхования;

¨      в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

¨      предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

8.1 Добровольное медицинское страхование

Большое развитие в нашей стране получает ДМС, предназначенное для финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объёма, определяемого обязательными страховыми программами. В соответствии с правилами ДМС страховая организация (страховщик) заключает договоры страхования, по условиям которых гарантирует организацию и финансирование медицинских услуг определённого перечня и качества в объёме страховой медицинской программы. В объём страховой ответственности по договору ДМС не включаются обязательства по договорам ОМС.

Страхователями при ДМС выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, заключающие договоры страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц (застрахованные), и (или) предприятия, представляющие интересы граждан.

Договоры страхования заключаются без предварительного медицинского освидетельствования. На страхование не принимаются граждане, состоящие на учёте в наркологических, психоневрологических, туберкулёзных, кожно-венерологических диспансерах.

Объект ДМС - страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. По договору страхования застрахованный имеет право на получение медицинских услуг, предусмотренных конкретными условиями договора страхования в медицинских учреждениях, перечисленных в приложении к страховому полису. Добровольное страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным. Фонды ДМС образуются за счёт добровольного страхования:

§  предприятий и организаций;

§  различных групп населения и отдельных граждан.

Договоры добровольного индивидуального медицинского страхования с уплатой взносов из личных доходов застрахованного заключаются либо лицами, не охваченными другими видами договоров этого страхования, либо лицами, желающими дополнить страховую защиту на случай возникновения расходов на медицинское обслуживание. Медицинское страхование, проводимое за счёт указанных источников, не распространяется на государственных служащих, безработных, не работающих по состоянию здоровья и возрасту граждан. Источником покрытия затрат на медицинскую помощь перечисленным категориям населения выступают бюджетные средства.

Страховым случаем при ДМС является обращение застрахованного в медицинское учреждение в течение срока действия договора страхования при:)      остром заболевании;)         обострении хронического заболевания;)          травме, отравлении и других несчастных случаях;)   получении консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования.

Страховщик имеет право не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных застрахованному лицу, если застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи с:

a)       получением травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

b)      получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем;)     покушением на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведён до такого состояния противоправными действиями третьих лиц;)    умышленным причинением себе телесных повреждений.

Страховые медицинские организации (страховщики) заключают договоры медицинского страхования как со страхователями (предприятиями, учреждениями, гражданами), так и с медицинскими лечебно - профилактическими учреждениями. Договоры со страхователями предусматривают выплату страховых сумм в связи с потерей здоровья застрахованными гражданами, которым необходимо оказание медицинской помощи в соответствующей больнице или поликлинике. Договоры с медицинскими лечебно - профилактическими учреждениями направлены на возмещение названными учреждениями затрат на лечение застрахованных лиц за счёт средств страховой организации.

Договор страхования, как правило, заключается сроком на один год. Для заключения договора страхования страхователь обращается к страховщику с письменным заявлением. Если страхователем выступает физическое лицо, в заявлении указываются основные данные о страхователе, Ф.И.О. лица, в пользу которого заключается договор страхования (если таковое имеется), условия страхования (в том числе особые условия), срок страхования; предполагаемый перечень мед. услуг и уровень страхового обеспечения. Если после вступления договора страхования в силу будет обнаружена недостоверность данных, сообщённых при заключении договора страхования и влияющих на степень риска, страховщик имеет право досрочно прекратить действие договора страхования, письменно уведомив страхователя о причинах расторжения договора. Страховые взносы в этом случае возвращаются за неистекший срок действия договора за вычетом понесённых страховщиком расходов (ст. 23 Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ»).

Во всех случаях прекращения договора страхования страхователь обязан вернуть страховщику страховой полис и страховую карточку, действие которых прекращается с момента окончания срока страхования, поступления письменного заявления о досрочном прекращении действия договора, принятия решения страховщиком о досрочном прекращении действия договора страхования при несоблюдении страхователем своих обязанностей.

При наступлении страхового случая медицинские услуги застрахованному оказываются на основании предъявления им страховой карточки.

9. Расходная часть бюджета фонда медицинского социального страхования

9.1 Структура расходов Фонда и анализ ее изменения

Расходы бюджета Фонда социального медицинского страхования осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством РФ, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального медицинского страхования, в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами субъектов РФ.

Структура расходов ФСМС сформирована из трех разделов функциональной классификации расходов бюджетов Российской Федерации: «Общегосударственные вопросы», «Медицина», «Социальная политика».

Расходы Фонда предусмотрены - в 2011 году в сумме 375,5 млрд. рублей, или 122,6% к уровню 2010 года, в 2009 году - 356,1 млрд. рублей, или 94,8% к уровню 2008 года, в 2011 году предусмотрено расходы в сумме 389,5 млрд. рублей или 109,4% к уровню 2010 года, включая расходы по следующим видам: на обязательное социальное медицинского страхование - в 2009 году в сумме 264,8 млрд. рублей, или 130,6% к уровню 2008 года,; на обязательное социальное медицинское страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний - в 2008 году в сумме 49,9 млрд. рублей, в 2009 году - 51,9 млрд. рублей, в 2011 году - 55,3 млрд. рублей.

В проекте бюджета Фонда предусмотрено увеличение максимального размера пособия по временной нетрудоспособности в 2011 году с 16125 рублей до 17250 рублей с учетом индексации на уровень инфляции (107,0%). Увеличивается максимальный размер пособия по беременности и родам с 16125 рублей до 23400 рублей, исходя из максимального дохода в расчете на месяц, с которого начисляется единый социальный налог по максимальной ставке.

Предусматривается увеличение максимальной суммы, из которой исчисляется размер единовременной страховой выплаты по обязательному медицинскому страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в первом полугодии 2010 года - 50900 рублей, во втором полугодии 2010 года - 51800 рублей, в 2011 году предусмотрено около - 53500 рублей. При этом максимальный размер ежемесячной страховой выплаты в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием проиндексирован на уровень инфляции и определен на первое полугодие 2010 года 39100 рублей, на второе полугодие 39840 рублей, в 2011 году - 41000 рублей. Размер единовременного пособия при рождении ребенка предусмотрен из расчета 8000 рублей, при этом индексация не предусмотрена. Для застрахованных работников размер ежемесячного пособия по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет составляет 40% их среднего заработка. При этом минимальный размер пособия устанавливается не ниже размера, установленного для неработающих (3000 рублей на первого ребенка, 5000 рублей на второго и последующих детей), максимальный размер не должен превышать 9000 рублей. Проект бюджета Фонда на 2011 год определяет прогнозируемый дефицит бюджета в сумме 16,4 млрд. рублей, что свидетельствует о финансовой неустойчивости Фонда и является аргументом необходимости реформирования всей системы обязательного социального страхования.

Закон содержит новые нормы по стоимости пребывания одного ребенка в сутки в детских санаториях и санаторных оздоровительных лагерях круглогодичного действия, расположенных на территории РФ.

Оплата стоимости путевок продолжительностью пребывания 21-24 дня для детей застрахованных граждан предусмотрена из расчета: в 2009 году - до 535 рублей на одного ребенка в сутки, в 2010 г. - до 570 рублей и в 2011 г. - до 640 рублей. В расходы ФСМС по социальному медицинскому страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в 2010-2011 гг. включен вид расходов на разработку и обеспечение реализации системы мероприятий по снижению профессионального риска застрахованного по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и оптимизации страховых тарифов.

9.2 Анализ бюджетных показателей расходной части бюджета Фонда социального медицинского страхования

В таблицах 2.1. и 2.2. представлен горизонтальный и вертикальный анализ бюджетных показателей расходной части Фонда социального медицинского страхования.

Таблица 2.1. Горизонтальный анализ бюджетных показателей расходной части ФСМС

Таблица 2.2. Вертикальный анализ бюджетных показателей расходной части ФСМС

Общая сумма расходов на 2008 год Законопроектом предусмотрена в объеме 375548428,8 тыс. рублей (122,6% к уровню 2007 года), из них: на обязательное социальное страхование предусмотрено 264771853 тыс. рублей (130,6%), на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний - 49852551,2 тыс. рублей (115,7%).

На 2009 год расходы Фонда предусмотрены в сумме 356067380,0 тыс. рублей (94,8% к уровню 2008 года), из них: на обязательное социальное страхование - 259639308,6 тыс. рублей (111,8%), на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний - 51907735,2 тыс. рублей (108,5 процента).

На 2010 год расходы Фонда предусмотрены в сумме 389463607,5 тыс. рублей (109,4% к уровню 2009 года), из них: на обязательное социальное страхование - 288449082,9 тыс. рублей (111,1%), на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний 55323889,8 тыс. рублей (106,6%).

Структура расходов Фонда на 2008-2010 годы сгруппирована по разделам классификации расходов бюджетов:

по разделу 01 «Общегосударственные вопросы» расходы ФСС составляют на 2008 год 3427,8 тыс. рублей, на 2009 год - 3164,4 тыс. рублей, на 2010 год - 3218,4 тыс. рублей;

по разделу 07 «Образование» - на 2008 год - 17123502 тыс. рублей, на 2009 год - 17120287,5 тыс. рублей, на 2010 год - 18147507,1 тыс. рублей;

по разделу 10 «Социальная политика» - на 2008 год - 358421499 тыс. рублей, на 2009 год - 338943928,1 тыс. рублей, на 2010 год - 371312882,0 тыс. рублей.

По разделу 07 «Образование» предусмотрены расходы ФСС на переподготовку и повышение квалификации кадров и оздоровление детей.

В соответствии с Федеральным законом от 16 июля 1999 года №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» предусматриваются расходы ФСС на оздоровление детей застрахованных граждан в 2008 году в сумме 16545194,9 тыс. рублей, или 110,5% к уровню 2007 года, в 2009 году - 16504390,5 тыс. рублей, или 99,8% к уровню 2008 года и в 2010 году - 17494656,2 тыс. рублей, или 106% к уровню 2009 года. В 2008-2010 годах предполагается ежегодное оздоровление 4442 тыс. детей в оздоровительных лагерях различного типа (в 2007 году предполагается оздоровить 4593,9 тыс. детей).

Следует отметить, что Законопроектом не предусматривается на 2008-2010 годы положение о дополнительном финансировании расходов на оздоровление детей в случае получения дополнительных доходов, которое допускалось пунктом 4 статьи 11 Федерального закона «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2007 год».

Основным видом расходов ФСС в 2008-2010 годах остаются расходы на выплату пособий по социальному страхованию.

В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года №255-ФЗ «Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию» Законопроектом предусмотрены выплаты пособий по временной нетрудоспособности в 2008 году в размере 134059547 тыс. рублей (129,8% к уровню 2007 года), в 2009 году - 128267460,0 тыс. рублей (95,7% к уровню 2008 года) и в 2010 году - 143236160,0 тыс. рублей (111,7% к уровню 2009 года).

Расходы ФСС на выплату пособий по беременности и родам предусмотрены Законопроектом в 2008 году в сумме 39697020 тыс. рублей (145,5% к уровню предыдущего года), в 2009 году - 33901200,0 тыс. рублей (85,4%), в 2010 году - 38798085,0 тыс. рублей (114,4%). При расчете расходов на выплату пособий по беременности и родам учитывался прогнозируемый рост рождаемости в 2008 году на 2,4%, в 2009 году - на 2,3%, в 2010 году - на 2,1 процента.

Расходы Фонда на выплату пособий при рождении ребенка, пособий по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет, единовременных пособий женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности, предусмотрены в размерах в соответствии с действующими законодательными нормами без индексации, но с учетом прогнозируемого роста рождаемости.

В соответствии с Федеральным законом от 12 января 1996 года №8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» на возмещение стоимости гарантированного перечня услуг и социальные пособия на погребение предполагается за счет средств Фонда в 2008-2010 годах ежегодно тратить 126500,0 тыс. рублей.

Следует отметить, что размер социального пособия на погребение в сумме 1,0 тыс. рублей не индексировался с 2000 года.

В соответствии с Направлениями, основными мероприятиями и параметрами приоритетного национального проекта «Здоровье», утвержденными президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов (протокол от 21 декабря 2005 года №2), на Фонд возложена обязанность по финансированию проведения страхователями углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, на 2008-2010 годы по 2000000,0 тыс. рублей ежегодно (в 2006 году данные расходы составили 1916554975,4 тыс. рублей, на 2007 год они запланированы в сумме 2000000,0 тыс. рублей). Расчеты производились исходя из затрат (без индексации) на одного работника в сумме 580,0 рубля и количества работников - 3448276 человек.

Итак, проанализировав расходную часть Фонда, можно сделать следующие выводы и сформулировать следующие недостатки:

) До настоящего времени нормативно не урегулирован вопрос перехода к Российской Федерации обязательств по возмещению вреда гражданам вне рамок обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в случае ликвидации причинителя вреда.

) В расходы ФСМС по социальному медицинскому страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в 2008-2009 годах включен вид расходов на разработку и обеспечение реализации системы мероприятий по снижению профессионального риска застрахованного по обязательному социальному медицинского страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и оптимизации страховых тарифов. Однако включение этого вида расходов в расходы ФСМС по социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний не увязано с Федеральным законом №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».

) Законопроектом расходы Фонда на выплату пособий при рождении ребенка, пособий по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет, единовременных пособий женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности, предусмотрены в размерах в соответствии с действующими законодательными нормами без индексации.

) Размер социального пособия на погребение, установленный Федеральным законом от 12 января 1996 года №8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» в сумме 1,0 тыс. рублей, не индексировался с 2000 года.

) Статьей 10 Законопроекта на 2008-2010 годы предусмотрены ассигнования только на оплату полной стоимости путевок для застрахованных на долечивание в санаторно-курортных учреждениях после стационарного лечения по перечню заболеваний, утвержденному Правительством Российской Федерации. Фонд как страховщик не имеет возможности в полном объеме исполнить свои обязательства перед застрахованными лицами в части реализации требований подпункта 14 пункта 2 статьи 8 Федерального закона от 16 июля 1999 года №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», предусматривающего оплату путевок на санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей.

) В представленном Законопроекте не в полном объеме учтена потребность ФСС в средствах, выделяемых из федерального бюджета, на обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации, включая изготовление и ремонт протезноортопедических изделий.

В соответствии с этими недочетами, можно предложить следующие пути преодоления проблем:

) Рассмотреть вопрос об индексации пособий по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет, пособий при рождении ребенка, пособий женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности, а также вопрос об индексации пособия на погребение.

) Увеличить объем средств федерального бюджета, выделяемых Фонду на обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации, включая изготовление и ремонт протезноортопедических изделий.

) В целях реализации положений статьи 8 Федерального закона «Об основах обязательного социального медицинского страхования», предусматривающей страховое обеспечение по виду обязательного социального страхования «Оплата путевок на санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей», изыскать возможность осуществления финансирования санаторно-курортного лечения работников. А также принятие в целях законодательного обеспечения прав граждан в области санаторно-курортного лечения соответствующего федерального закона.

) Рассмотреть вопрос о внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном социальном медицинском страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», позволяющих Фонду финансировать расходы на разработку и обеспечение реализации системы мероприятий по снижению профессионального риска застрахованного по обязательному социальному медицинского страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и оптимизации страховых тарифов за счет средств обязательного социального медицинского страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

) Реализация требований законодательства по принятию нормативных правовых актов, связанных с переходом к Российской Федерации обязательств ликвидируемых причинителей вреда перед гражданами, возмещение вреда которым осуществляется вне рамок системы обязательного социального медицинского страхования.

9.3 Пример расчета выплат из Фонда социального медицинского страхования 2009-2010 год

Рассмотрим алгоритм расчета пособий по временной нетрудоспособности.

) Руководствуясь Положением об особенностях порядка исчисления средней заработной платы, определяем среднедневной (среднечасовой) заработок работника.

) Рассчитываем размер дневного (часового) пособия с учетом непрерывного трудового стажа и иных условий, установленных законодательными и иными нормативными правовыми актами об обязательном социальном медицинском страховании.

3) Находим максимально допустимый размер дневного (часового) пособия с учетом районных коэффициентов. Для этого, независимо от непрерывного трудового стажа работника, необходимо 12 480 руб. разделить на число рабочих дней месяца, в котором работник болел.

) Исчисляем пособие по временной нетрудоспособности как процентное отношение к среднему заработку, исчисленному за последние 12 месяцев, предшествующих месяцу наступления нетрудоспособности (но не более максимальной величины пособия за дни болезни).

Пример расчета пособия по временной нетрудоспособности:

Сотрудник работает в организации, в которой установлена пятидневная рабочая неделя. С 14 по 18 февраля 2009 г. он находился на больничном. Его оклад - 10 000 руб., непрерывный трудовой стаж - 9 лет. Предположим, что сотрудник отработал в данной организации 12 календарных месяцев, предшествующих заболеванию. Заработная плата за этот промежуток времени составила 120 000 руб.

) Так как сотрудник отработал в расчетном периоде три месяца, то пособие ему рассчитывается исходя из среднего заработка.

) Среднедневной заработок составил 485,83 руб. (120 000 руб. / 247 дн.), где 247 - рабочие дни за период с февраля 2009 г. по январь 2008 г.

) В связи с тем, что непрерывный стаж работника составляет более 8 лет, ему положена 100%-ная оплата больничного листа, то есть размер дневного пособия равен 485,83 руб.

) Определим максимальную величину дневного пособия с учетом того, что у сотрудника в феврале 2010 г. было 14 рабочих дней: 12 480 руб. / 14 дн. = 891,43 руб.

Размер дневного пособия, рассчитанный исходя из среднедневного заработка (485,83 руб.), не превышает его максимальной величины (891,43 руб.), поэтому пособие выплачивается исходя из фактически рассчитанного размера дневного пособия.

) Общая сумма пособия составит 2 429,15 руб. (485,83 руб. х 5 дн.). Из них пособие за первые два дня болезни в размере 971,65 руб. (485,83 руб. х 2 дн.) работнику оплатит организация, оставшуюся сумму (1 457,50 руб.) - Фонд социального страхования.

Заключение

В ходе анализа расходной части бюджета Фонда социального медицинского страхования мы вывели, что:

Общая сумма расходов на 2008 год Законопроектом предусмотрена в объеме 375548428,8 тыс. рублей (122,6% к уровню 2007 года), из них: на обязательное социальное медицинского страхование предусмотрено 264771853 тыс. рублей (130,6%), на обязательное социальное медицинское страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний - 49852551,2 тыс. рублей (115,7%).

На 2009 год расходы Фонда предусмотрены в сумме 356067380,0 тыс. рублей (94,8% к уровню 2008 года), из них: на обязательное социальное медицинское страхование - 259639308,6 тыс. рублей (111,8%), на обязательное социальное медицинское страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний - 51907735,2 тыс. рублей (108,5 процента).

На 2010 год расходы Фонда предусмотрены в сумме 389463607,5 тыс. рублей (109,4% к уровню 2009 года), из них: на обязательное социальное медицинское страхование - 288449082,9 тыс. рублей (111,1%), на обязательное социальное медицинское страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний 55323889,8 тыс. рублей (106,6%).

Основным видом расходов ФСмС в 2008-2010 годах остаются расходы на выплату пособий по социальному медицинскому страхованию.

Не предусматривается на 2008-2010 годы положение о дополнительном финансировании расходов на оздоровление детей в случае получения дополнительных доходов, которое допускалось пунктом 4 статьи 11 Федерального закона «О бюджете Фонда социального медицинского страхования Российской Федерации на 2007 год».

В проекте бюджета Фонда предусмотрено увеличение максимального размера пособия по временной нетрудоспособности в 2008 году с 16125 рублей до 17250 рублей с учетом индексации на уровень инфляции (107,0%). Следует отметить, что в 2009 и 2010 годах такая индексация не предусматривается.

Увеличивается максимальный размер пособия по беременности и родам с 16125 рублей до 23400 рублей, исходя из максимального дохода в расчете на месяц, с которого начисляется единый социальный налог по максимальной ставке.

Предусматривается увеличение максимальной суммы, из которой исчисляется размер единовременной страховой выплаты по обязательному социальному медицинскому страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Выявлены следующие недостатки ФСМС:

расходы на выплату пособий при рождении ребенка, пособий по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет, единовременных пособий женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности, предусмотрены в размерах в соответствии с действующими законодательными нормами без индексации;

размер социального пособия на погребение в сумме 1,0 тыс. рублей, не индексировался с 2000 года;

недостаточность средств федерального бюджета, выделяемых Фонду на обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации, включая изготовление и ремонт протезноортопедических изделий.

Бюджет ФСМС на 2008 год и на период до 2010 года является напряженным, впервые в Законопроекте предусмотрено поступление средств из федерального бюджета на покрытие дефицита бюджета ФСС в 2009 и 2010 году, что свидетельствует о снижении автономности бюджета Фонда и наличии тенденции отхода системы социального медицинского страхования от страховых принципов.

Таким образом, можно сказать, что в условиях кризисного состояния здравоохранения большое значение должно придаваться социальной значимости медицинского страхования, изысканию дополнительных возможностей восстановления здоровья граждан. В условиях расширения рынка медицинских услуг страховые организации могут взять на себя значительную долю долгосрочного кредитования бюджетного сектора экономики.

Система медицинского страхования, как один из секторов рыночной экономики, формирует собственную структуру финансовых ресурсов и затрат, вступает в финансовые отношения с другими субъектами финансового рынка. Формирование страхового рынка медицинских услуг должно базироваться на универсальной правовой базе. Необходимо выработать, в частности, экономические и правовые требования, предъявляемые к созданию любых страховых организаций; критерии оценки возможной сферы страховых операций, исходя из организационно-правового статуса страховой медицинской организации; размера основного капитала, запасных фондов.

Как показывает практика, эффективность страхования повышается за счет удовлетворения растущего спроса на медицинские страховые услуги даже за короткий период действия его региональных видов. Задачей страховых организаций является придание медицинскому страхованию более гибкой, удобной и выгодной формы.

Важным аспектом развития ОМС является разработка схемы взаимодействия между страховой медицинской организацией и лечебно-профилактическим учреждением. Подобное взаимодействие в условиях рыночных отношений может быть основано либо на договоре о подряде, либо на договоре о совместной деятельности. При этом страховая медицинская организация выступает в роли заказчика, а лечебно-профилактическое учреждение - исполнителя. Существенным недостатком подрядного договора является неподготовленность лечебно-профилактических учреждений к работе в новых организационно-правовых условиях. Для устранения недостатков подрядной формы договора целесообразно на переходный период в качестве базового договора принимать договор о совместной деятельности. Однако договор о совместной деятельности имеет довольно ограниченные возможности применения. Поэтому по мере развития страховой медицины, совершенствования механизма хозяйственной деятельности лечебно-профилактических учреждений будут созданы предпосылки для перехода к собственно подрядным договорам между страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями.

На мой взгляд, данным механизм реализации медицинского страхования в России будет способствовать развитию рыночных отношений в здравоохранении, обеспечит универсальность и финансовую устойчивость этой формы медицинского страхования.

Список литературы

1)      Александров И.М. «Бюджетная система РФ» - Москва 2009 г.

2)    Ахвледиани Ю.Т., Шахова В.В. «Страхование» - Москва 2007 г.

3)      Федеральный закон от 21.07.2007 №183-ФЗ «О бюджете Фонда социального страхования РФ на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов» (в ред. Федеральных законов от 28.02.2008 №17-ФЗ, от 22.07.2008 №154-ФЗ);

) Берёзина С.В. «Социальное страхование» - Москва 2008 г.

) Грязновой А.Г., Маркиной Е.В. «Финансы» - Москва 2008 г.

8) Литовченко В.П. «Финансы» - Москва 2008 г.

) Нешитой А.С. «Финансы» - Москва 2006 г.

) Павлюченко В.Г. «Социальное страхование» - Москва 2006 г.

) Поляк Г.Б. «Финансы» - Москва 2008 г.

) Чернова Г.В. «Социальное страхование» - Москва 2008 г.