Управленческий учет и исследование продукции, товаров, работ, услуг (на примере МУЗ ГКБ № 3)
Задание
На выполнение выпускной квалификационной работы
Специальность _______________________________________________
На тему______________________________________________________
Студенту группы______________________________________________
Фамилия, имя,
отчество________________________________________
_____________________________________________________________
Руководитель_________________________________________________
_____________________________________________________________
Тема утверждена приказом ректора НОУ Ю-УрИУиЭ №____________
от "____" ______________200__г.
Срок выполнения работы
с_____________________по_______________
Исходные данные______________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Содержание выпускной квалификационной работы________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Графическая часть_____________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
План-график выполнения выпускной квалификационной работы
|
Наименование
этапов работы
|
Исполнители,
сроки
|
Отметка о
выполнении, подпись руководителя
|
|
Выбор и
уточнение темы выпускной квалификационной работы
|
|
|
|
Получение
задания, постановка цели и задач
|
|
|
|
Окончательный
выбор объекта исследования
|
|
|
|
Подбор,
изучение и анализ литературы
|
|
|
|
Сбор информации
и исходных данных к работе
|
|
|
|
Выполнение
написание теоретической части
|
|
|
|
Выполнение и
написание аналитической части
|
|
|
|
Выполнение
прикладной части, описание и анализ полученных результатов, разработка и
соответствующее оформление рекомендаций
|
|
|
|
Написание
вводной части и заключения
|
|
|
|
Оформление
приложений
|
|
|
|
Представление
первого варианта работы
|
|
|
|
Предоставление
окончательного варианта работы
|
|
|
|
Представление
к защите
|
_________
|
__________
|
Руководитель работы _____________
"____"_________________200__г.
(Подпись)
Задание получил _________________
"____"_________________200__г.
(Подпись студента)
Аннотация
В дипломной работе на тему "Управленческий учет и анализ
продукции, товаров, работ, услуг (на примере МУЗ ГБ №3)" проанализирована
сущность и основные принципы ведения бюджетного бухгалтерского учета, практика
оказания платных медицинских услуг, рассмотрены особенности функционирования
лечебно-профилактических учреждений, постановка учета бюджетных и внебюджетных
средств, в части управленческого учета, проведен анализ показателей
деятельности.
В первой главе дипломной работы описаны особенности
функционирования лечебно-профилактических учреждений, постановка учета
бюджетных и внебюджетных средств, в части управленческого учета, проведен
анализ показателей деятельности бюджетной организации. Рассмотрены нормативные
документы, на основании которых ведется бухгалтерский учет. Принятие Бюджетного
Кодекса РФ, переход на казначейскую систему исполнения бюджета, изменения в
налоговом законодательстве обусловливают необходимость дальнейшего
совершенствования системы бухгалтерского учета в бюджетных учреждениях.
Во второй части проведен анализ основных показателей
деятельности бюджетного учреждения, раскрыты особенности управленческого учета.
В третьей части разработан ряд рекомендаций для повышения
эффективности управления лечебно-профилактическим учреждением.
Содержание
Задание
Аннотация
Введение
Глава 1. Теоретические аспекты деятельности лечебно-профилактических
учреждений здравоохранения, постановка учета
1.1 Роль и функции больниц в системе здравоохранения
1.2 Анализ источников финансирования лечебно-профилактических
учреждений
1.3 Особенности постановки учета в бюджетных учреждениях
здравоохранения
Глава 2. Анализ хозрасчетной деятельности Муниципального Учреждения
Здравоохранения городская клиническая больница № 3
2.1 Медико-экономическая характеристика муниципального учреждения
здравоохранения городская клиническая больница № 3
2.2 Предпринимательская деятельность МУЗ ГКБ №3
2.3 Анализ затрат предоставления платных медицинских услуг
Глава 3. Управленческий учет в системе контроллинга как
организационно-экономический механизм повышения эффективности управления
лечебно-профилактическим учреждением
3.1 Преимущества внедрения и совершенствования системы контроллинга
в лечебно-профилактическом учреждении
3.2 Создание отделения сестринского ухода на базе кардиологического
отделения
Заключение
Список литературы
Введение
В дипломной работа на тему "Управленческий учет и анализ
продукции, товаров, работ, услуг (на пример МУЗ ГБ №3)" рассмотрены
особенности функционирования лечебно-профилактических учреждений, постановка
учета бюджетных и внебюджетных средств, в части управленческого учета, проведен
анализ показателей деятельности.
Бюджетный бухгалтерский учет включает в себя два
самостоятельных, но тесно взаимосвязанных блока - бухгалтерский учет исполнения
бюджета и бухгалтерский учет бюджетных учреждений. Эта область бюджетного учета
привлекает к себе пристальное внимание, так как без надлежащей организации
бухгалтерского учета государственных финансов невозможно функционирование
системы исполнения бюджетов всех уровней.
Основным нормативным актом, устанавливающим правовые основы
функционирования бюджетной системы Российской Федерации, является Бюджетный
кодекс Российской Федерации от 31 июля 1998 г. №145-ФЗ. [1] Он регламентирует
отношения между учреждениями, министерствами, ведомствами, главными
распорядителями и распорядителями финансов, а также прочими субъектами
бюджетных правоотношений, возникающие в процессе планирования, составления и
утверждения бюджетов всех уровней, формирования доходов и осуществления
расходов соответствующих бюджетов. Правовое регулирование бюджетного учета и
отчетности осуществляется в первую очередь Бюджетным кодексом Российской
Федерации.
Федеральный закон от 21.11.96 г. N 129-ФЗ "О
бухгалтерском учете" устанавливает правила ведения учета и составления
бюджетной отчетности в части, не урегулированной Бюджетным кодексом Российской
Федерации.
Указанные инструкции - первый шаг к
формированию современной, отвечающей запросам пользователей системы учета
государственных финансов.
В последние годы в экономике России произошли значительные
изменения. Во многом изменились условия хозяйствования как коммерческих, так и
бюджетных организаций. Рыночные отношения объективно требуют изменения
функциональной направленности бухгалтерского учета, превращения его из
регистрирующего инструмента в инструмент анализа и совершенствования
хозяйственной политики организации, приближения к международным нормам и
стандартам. Однако бухгалтерское законодательство не всегда соответствует новым
экономическим условиям. Отсюда возникает потребность в решении, как
методологических проблем самого учета, так и во внедрении новых прогрессивных
технологий его автоматизации.
Особенно это касается бюджетного бухгалтерского учета.
Финансирование бюджетных учреждений осуществляется как за счет бюджета, так и
за счет внебюджетных средств, которые создаются путем осуществления хозрасчетной
деятельности, оказания платных услуг. У бухгалтеров часто возникает множество
вопросов по учету как средств бюджета, так и внебюджетных средств. Тем более,
что в настоящее время получило широкое распространение оказание платных услуг
населению бюджетными учреждениями, расцениваемых как предпринимательская
деятельность. В инструктивных же материалах по ведению бухгалтерского учета в
бюджетных учреждениях данные факты хозяйствования не имеют достаточного
разъяснения.
Основным нормативным актом, регламентирующим бухгалтерский
учет в бюджетных учреждениях Российской Федерации, является Инструкция по
бухгалтерскому учету в бюджетных учреждениях, утвержденная Приказом Минфина РФ
от 10 февраля 2006 г. N 25н "Об утверждении Инструкции по бюджетному учету".
Инструкция № 25н [2] по сравнению с ранее
действующей Инструкцией внесла в систему бюджетного бухгалтерского учета ряд
изменений. В первую очередь - введение раздельного учета операций по бюджетной
и внебюджетной деятельности учреждений. Хотя раздельный учет по источникам
финансирования изложен в данной Инструкции нечетко и вызывает массу вопросов.
Положения Инструкции, регламентирующие раздельный учет по источникам
финансирования, не согласованы между собой и с другими правилами учета, а также
не в полной мере отвечают требованиям бухгалтерского учета на практике.
Инструкцией № 25н [2] также
усовершенствована методика учета производства и реализации продукции, работ,
услуг, упорядочен раздельный учет целевых средств и доходов от
предпринимательской деятельности.
Рассмотрение особенностей бюджетного бухгалтерского учета в
практическом применении на примере бухгалтерского учета в медицинском
учреждении определяет актуальность выбранной темы. Поэтому данная тема
дипломной работы является актуальной.
Целью данной работы является совершенствование системы
управленческого учета, анализа и контроля в бюджетном учреждении.
Исходя из цели основными задачами дипломной работы являются:
- изучение особенностей функционирования
лечебно-профилактических учреждений здравоохранения;
- рассмотрение теоретических основ
бухгалтерского учета в бюджетных организациях;
- исследование нормативно-правовой базы;
- изучение организации бухгалтерского учета
в муниципальном учреждении здравоохранения - городская клиническая больница №
3;
- проведение анализа предпринимательской
деятельность МУЗ ГКБ №3;
- проведение анализа затрат предоставления
платных медицинских услуг;
- проведение анализа финансовой устойчивости
МУЗ ГКБ № 3;
- составление заключения и определение
оценки состояния организации бухгалтерского учета;
- разработка мероприятий и рекомендаций для
повышения эффективности управления лечебно-профилактическим учреждением.
Объектом исследования в данной дипломной работе является
муниципальное учреждение здравоохранения - городская клиническая больница № 3
(МУЗ ГКБ № 3), основным видом деятельности которого являются медицинские
услуги.
Предметом исследования является организация управленческого
учета МУЗ ГКБ № 3, показатели деятельности.
Методологической основой дипломной работы является
нормативная, правовая, периодическая, специальная, учебная литература по
вопросам бухгалтерского учета в бюджетном учреждении. Источниками написания
теоретической базы дипломной работы послужили также труды таких авторов, как
С.М. Алешина, В.П. Нефедева, Г. В Савицкой., А. Д Шеремет, Н. П Кондракова Н.П.
и других.
Глава
1. Теоретические аспекты деятельности лечебно-профилактических учреждений
здравоохранения, постановка учета
1.1
Роль и функции больниц в системе здравоохранения
Больницы - важный элемент системы здравоохранения, без
которого невозможно представить себе процесс реформ.
Значимость больниц в системе здравоохранения обусловливается
несколькими причинами. Во-первых, на больницы уходит значительная часть бюджета
здравоохранения: около 70% и выше. Во-вторых, положение больниц в системе
здравоохранения определяет доступ к специализированной и высокотехнологичной
медицинской помощи и оказывает значительное влияние на услуги здравоохранения в
целом. В-третьих, специалисты, работающие в больницах, составляют ведущую
"прослойку" профессионалов. Наконец, благодаря прогрессу медицинской
технологии и фармацевтической промышленности и возрастающему значению
доказательной медицины больницы становятся значимым фактором, влияющим на
здоровье населения в целом.
На деятельность больниц влияют такие факторы, как изменение
численности и состава населения, картина заболеваемости, возникновение новых
возможностей медицинского вмешательства по мере научного и технического
прогресса, общественные и политические ожидания.
Необходимо пересмотреть разграничение между больничным
лечением и первичной медицинской помощью: больницы часто критикуются за то, что
они слишком медленно адаптируются к переменам и не пользуются преимуществами,
которые стали возможны благодаря развитию такой альтернативы, как
интегрированная помощь.
Нередко больницы кажутся весьма устойчивыми к переменам.
Вместе с тем больницы меняются: сокращается емкость (или пропускная
способность) больниц, вводятся новые формы организации медицинской помощи.
В условиях реформ перед больницами стоят сложные проблемы:
изменение характера заболеваний, быстроразвивающиеся медицинские технологии,
старение населения, бюджетные ограничения. Как часть системы здравоохранения
больницы должны будут сосредоточить свои усилия на улучшении результатов
лечения и в то же время оправдывать ожидания общественности.
Типологическая классификация больниц может представлять
определенные трудности. Так, в сельской местности больница может представлять
собой здание с десятью койками, в городе - крупный многопрофильный центр,
оснащенный самым современным оборудованием. Одна больница может занимать много
зданий, а больницы, находящиеся в разных местах, могут сливаться в единую
организационную структуру. В любом случае ясно, что политика по отношению к
больницам должна непременно учитывать типологию больниц и функцию каждого типа
в соответствующей среде.
Хотя больницы являются ключевым элементом реформы системы
здравоохранения, они долгое время рассматривались как своего рода структуры,
рассчитанные на длительное и, в общем, неизменное существование.
Больница как открытая система должна рассматриваться в связи
со своей средой (окружением) и что эта среда сама по себе является важным
средоточием исследовательского интереса.
Первое свойство системы состоит в том, как больница реагирует
на политические меры и стимулы, зависит от убеждений и опыта тех, кто
взаимодействует с ней. Больница подвержена постоянному влиянию множества
внешних факторов среды, стимулирующих перемены в структуре и организации
больниц. Среди факторов среды - изменение состава обслуживаемого населения,
изменение структуры заболеваемости населения и общественных ожиданий; все эти
факторы, так или иначе, влияют на работу больничных служб.
Второе свойство системы заключается в том, что больница
существует внутри иерархии других систем; соответственно она может
исследоваться с точки зрения различных системных уровней. Отдельно взятая
больница должна рассматриваться как часть целостной системы здравоохранения и,
наконец, как часть большой социально-экономической и политической системы.
Третье фундаментальное понятие теории систем -
взаимозависимость между различными элементами, входящими в состав ее
организации. Больница представляет собой комплексную организацию, состоящую из ряда
подсистем, свойства отдельных подсистем могут быть поняты только в связи с
целым.
Систему можно представить себе как совокупность
организованных взаимодействий; характеристики каждой отдельно взятой системы
определяются конфигурацией ее составных частей и отношений между ними.
Далее, в теории систем используется понятие
саморегулирования: организация сохраняет относительную устойчивость благодаря
действию механизмов, предполагающих наличие информационной обратной связи.
Проблемы реорганизации деятельности больницы в ряде случаев
тесно взаимосвязаны; наличие границ между ними отражает непосредственные
интересы разработчиков реформ.
Проблемы могут быть объединены в четыре группы.
Первая группа - совокупность факторов, влияние которых
больничная система начнет испытывать в скором будущем и, которые будут
стимулировать перемены. Вторая группа проблем связана с тем, какова должна быть
конфигурация больничной системы и как нужно управлять системой; речь идет о
размерах, внутренней структуре и функциях больниц. Третья и четвертая группы -
внешние и внутренние рычаги перемен. Взаимоотношение этих групп проблем,
проиллюстрированное на рисунке, и составляет основу направлений реформирования
больницы.
Рисунок 1 - Больница как система возможности для
перемен
Как видно, системный подход предполагает установление связей
между больницей и внешней средой на различных уровнях. Это значит, что стимулы,
сформированные вне больницы, должны согласовываться со стимулами, используемыми
внутри больницы. Для осуществления перемен в больнице имеется множество
потенциальных внешних и внутренних рычагов. Большое значение для перемен имеют
характеристики каждой отдельно взятой больничной системы, определяемые
конфигурацией ее составных частей и отношений между ними.
Так, политические силы должны активно ориентировать
больничную систему в нужном направлении развития, учитывать какая именно
инстанция несет ответственность за те или иную конкретные преобразования.
Для изменения некоторых аспектов деятельности больниц и
больничных систем могут использоваться и финансовые стимулы, которые могут
играть роль мощных рычагов.
Чтобы перемены внутри больницы привели к успеху, нужно
аккумулировать ресурсы, необходимые для обеспечения высококачественной
медицинской помощи; иначе говоря, нужно оптимально использовать здания,
персонал и оборудование. Связанную с этими преобразованиями новую форму
управления деятельностью больницы принято именовать профессиональным
менеджментом. Речь идет о совокупности действий, направленных на совместное
решение задач по управлению и обеспечению качества. Профессиональный менеджмент
основан на предпосылке, согласно которой лица, ответственные за эффективное
использование ресурсов, должны учитывать также возможные результаты использования
этих ресурсов; лица, ответственные за обеспечение качества, также должны иметь
возможность влиять на использование ресурсов.
Самые серьезные испытания для больниц связаны с изменением
состава населения и с техническим прогрессом. Поскольку состав больных и
условия их лечения в больницах меняются, необходимо обеспечить переподготовку
персонала - возникает потребность в персонале нового типа.
Технический прогресс, предоставляющий множество новых
возможностей, также должен быть поставлен на службу больницам; задача
высокотехнологичного оборудования - всемерное повышение результативности
оказания медицинской помощи. Основным элементом функционирования больницы
остается совершенствование клинической деятельности персонала. Серьезная
проблема заключается в том, чтобы оценить эффективность предоставляемой
медицинской помощи и повысить качественный уровень клинической практики.
Теория систем придает большое значение культурной среде, в
которой разворачивается деятельность. Больница, в которой отношения между различными
подразделениями и представителями разных специальностей складываются
благоприятно, характеризуется относительно низкой текучестью персонала и
высокой результативностью.
Развитие больниц определяется социальными и политическими
преобразованиями и прогрессом медицинской науки.
Основные медицинские достижения последних десятилетий были
осуществлены именно в больницах. Вместе с тем доминирующее положение больниц в
системе здравоохранения привело к необходимости пересмотреть структуру ее
организации и некоторые функции.
управленческий учет контроллинг
Анализируя тенденции деятельности больниц необходимо исходить
из того, что природа больниц может быть различной. Больничная система обладает
обширной сетью больниц государственного, регионального и муниципального
уровней. Она включает как многопрофильные медицинские учреждения в крупных
городах, оснащенные сложной техникой и находящиеся на уровне последних
требований, так и множество мелких сельских больниц для рассредоточенного
населения.
Более того, даже смысл понятия "койка" может
различаться. Под штатной койкой может пониматься как одна из двадцати коек,
обслуживаемых одной медсестрой, так и индивидуальная единица интенсивной
терапии. Нередко забывают, что "койка" обозначает целый ряд понятий,
включая медсестер, вспомогательный персонал и, возможно, также современное
отслеживающее оборудование.
Далее, такой широко используемый показатель, как средний срок
пребывания в больнице, также подвержен изменениям. Коэффициент использования
больничных коек также различается. Снижение продолжительности пребывания в
больнице в значительной степени компенсируется ростом числа принимаемых
больных.
Больницы все еще поглощают самую значительную часть средств,
выделяемых на здравоохранение. Сокращение емкости больниц способствует
сокращению числа коек, при этом оставшиеся койки используются для лечения
большего числа больных, каждый из которых остается в больнице на более короткий
срок.
Снижение емкости больниц становится возможным благодаря
переводу стационарных больных в отдельные учреждения по долгосрочному уходу,
равно как и благодаря сокращению продолжительности пребывания в больнице для
лечения. В целом политика, основанная на поощрении замены одних форм
медицинской помощи другими, способствовала снижению числа коек, но сама по себе
не привела к закрытию больниц.
Факторы, способствующие преобразованиям в больничной системе,
приведены на рисунке 2.
Рисунок 2 - Факторы, способствующие преобразованиям больничного
сектора здравоохранения
На рисунке 2 представлены факторы, способствующие переменам,
обсуждаются с нескольких точек зрения: перемены со стороны спроса (демография,
картина заболеваемости, общественные ожидания), перемены со стороны предложения
(технология и клиническая наука, кадровый состав рабочей силы) и крупные
перемены социально-политического характера (финансовые факторы,
интернационализация систем здравоохранения, глобальный рынок исследований и
развития).
Принято считать, что старение населения приведет к повышению
спроса на стационарное лечение и соответственно к росту расходов на
здравоохранение. В то же время сравнительный анализ факторов, определяющих рост
расходов на здравоохранение, не подтверждает мнения о том, что одним из самых
серьезных факторов такого рода является старение. Расходы на здравоохранение в
значительной степени подстегиваются факторами предложения (такими, как
технический прогресс) или факторами спроса (такими, как ожидания врачей или
больных); все эти факторы не имеют особого отношения к возрастной структуре
населения. Впрочем, фактор старения нельзя недооценивать. Старение заметно
влияет на типологию предоставляемой медицинской помощи. Многие болезни носят
ярко выраженный возрастной характер.
Чтобы успешно выполнять свою основную функцию - лечение болезней,
больница должна гибко реагировать на любые изменения в картине заболеваемости.
Так, изменения в образе жизни способствовали возникновению новых тенденций в
распространении социально значимых заболеваний, таких как: сердечно-сосудистые
заболевания, онкологические заболевания и другие хронические неинфекционные
заболевания.
Такие факторы, как рост медицинских знаний среди пациентов и
ожидание более высокого качества обслуживания, побуждают больницы к активизации
лечебно-диагностической деятельности и к повышению стандартов качества
обслуживания. Это проявляется во множестве различных форм организации
медицинской помощи.
Научный и технический прогресс в области медицины привел к
расширению спектра доступных форм медицинского вмешательства. Новые технологии
внедряются с разной интенсивностью, однако последствия этих перемен для больниц
обещают быть значительными, но неоднозначными.
Новые медикаменты могут снизить уровень потребности в стационарном
лечении. Распространение иных лекарственных средств, наоборот, способствуют
повышению уровня госпитализации; таковы например новые противораковые средства,
расширяющие спектр возможностей лечения. Новые направления развития медицинской
помощи также заметно влияют на подготовку персонала, оборудование и структуру
лечебных учреждений.
В современных условиях лечение стационарного больного
осуществляется с помощью хорошо налаженных интегрированных больничных
информационных систем, которые облегчают сравнительный анализ данных по
различным больным и позволяют лучше скоординировать лечение и уход за больными.
Внедрение новых технологий предполагает повышенные требования к
профессиональной компетенции медицинского персонала, требует реорганизации
рабочих процессов деятельности для приведения их в соответствие с новыми
методами лечения.
Поскольку больницы занимают весьма важное место в структуре
бюджета здравоохранения, они становятся первоочередной мишенью
правительственных мер, направленных на сдерживание государственных расходов.
Предпринимаются разнообразные меры, направленные на сдерживание
общих расходов, повышение технической эффективности больниц и улучшение
качества лечения.
Среду, в которой функционируют больничные учреждения, уже сейчас
можно назвать глобальной. К международным аспектам деятельности больниц
относятся движение больных и поставщиков из одних стран в другие, поставки
услуг организациями и др.
Благодаря развитию фундаментальных наук возникают новые
возможности для междисциплинарных исследований. Они предусматривают участие
больших научных коллективов, работающих в многопрофильных больницах. В целом,
хотя больницы сокращаются в размерах (по меньшей мере, по такому показателю,
как число коек), размах и масштаб деятельности больниц растет.
Направленность эволюции различных типов больниц предугадать
трудно, однако непосредственное будущее больницы как таковой представляется
достаточно надежным.
Следует обратить внимание на моменты неопределенности в
планировании работы больниц, в том числе на возможность непредвиденных
последствий даже в тех случаях, когда планы разработаны, казалось бы, самым
тщательным образом.
Возникающие проблемы весьма серьезны, ибо больницы - это крупные
основные фонды, рассчитанные на длительное функционирование.
Центральная функция больницы - лечить больных. Вместе с тем анализ
нельзя ограничивать только этой функцией рисунке 3.
Лечение больных - определяющая характеристика больницы,
предназначенной для лечения (рисунок).
Важнейшие аспекты этой характеристики сводятся к следующему:
стационарное лечение, срочное или плановое лечение, лечение неотложных случаев
или реабилитация.
Стационарное лечение остается важнейшей функцией больницы.
Хотя общее число больничных коек снизилось, прием больных
неуклонно растет благодаря тому, что больше людей поступает в больницы на
относительно короткий период интенсивного лечения.
|
|
|
|
Лечение больных Стационарное Срочное и плановое Лечение
неотложных случаев Реабилитация
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обучение и научные исследования Повышение
квалификации Клинические исследования
|
|
Поддержка других учреждений здравоохранений
Руководство и управление службой первичной МП
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Социальные функции Обеспечение социального ухода
Источник рабочих мест
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рисунок 3 - Функции больницы
Снизилась средняя продолжительность пребывания больного в
больнице, которая составляет в среднем 14 дней.
Эти перемены имеют большое значение. Продолжительность
пребывания среднестатистического больного в больнице сокращается, а население в
целом стареет; это значит, что ныне больничные койки занимают главным образом
больные, находящиеся в относительно тяжелом состоянии, а благодаря новой
технологии появляется возможность применять более сложные методы лечения.
Меняющая структура лечения делает необходимыми структурные
преобразования в больницах: уменьшение числа коек должно сопровождаться
приумножением современного оборудования.
Необходимо также по-новому подбирать кадры: ведь современная
больница нуждается в работниках с высокой технической квалификацией и в
квалифицированных руководителях, способных управлять сложной структурой
лечебного учреждения.
В то же время больницы должны реагировать на потребности и
изменения в ожиданиях больных.
Лечение неотложных случаев - важнейшая функция больницы.
Неотложная помощь наделена свойствами сложной системы.
Ее эффективность зависит от множества внешних факторов;
последствия вносимых в нее изменений часто непредсказуемы; выполняемые функции
многообразны; медицинская помощь предоставляется как в случае серьезных травм,
так и в случае осложнений хронических заболеваний.
Еще один элемент лечения больного - реабилитация.
Традиционная пассивная модель постепенного возвращения к нормальной
жизнедеятельности, с длительными периодами постельного режима, недостаточно
результативна.
Значительно лучшие результаты приносят программы активной
реабилитации, предполагающие помощь со стороны многопрофильных групп врачей.
Обучение, исследования и лечение тесно взаимосвязаны. Система
больничной помощи не может существовать без притока квалифицированного
персонала и без приумножения научного знания. Процесс обучения в целом все еще
осуществляется на базе стационара. Следует обратить внимание на развитие
системных исследований по организации здравоохранения; в рамках таких
исследований больница должна рассматриваться как часть более широкого
контекста.
Больницы часто выступают в качестве символа, призванного
вызвать в гражданах чувство гордости - наличие больницы в значительной степени
определяет общественное самоощущение.
Основные профессиональные ресурсы, как правило, сосредоточены
в больничной системе; многопрофильные больницы венчают собой структуру
современного медицинского истеблишмента.
Врачи-специалисты стационара имеют высокий статус, пользуются
уважением в обществе и оказывают заметное политическое влияние. Больница является
также крупным работодателем и может выполнять разнообразные социальные функции.
Еще одна функция больницы - поддержка других медицинских
учреждений.
Это значит, что больница не должна безраздельно доминировать
над окружающей ее системой медицинских учреждений.
Взаимодействие больницы и поликлиники представлено на рисунке
4.
Первичная медицинская помощь
Рисунок 4 - Взаимодействие больницы и поликлиники
Больница, объединенная с поликлиникой, обеспечивает третичную и
вторичную, равно как и первичную, медицинскую помощь. Больные, нуждающиеся в
постоянном лечении и уходе, получают лечение (специализированная и
высокотехнологичная медицинская помощь) в стационаре и в поликлинике (специализированная
помощь вне больницы). В практику деятельности больницы вводятся новые формы
организации помощи - дневные стационары, увеличивающие пропускную способность
больницы. Такой тип универсальной больницы становится центром профилактической
и лечебной медицины.
1.2
Анализ источников финансирования лечебно-профилактических учреждений
Как известно, исторически сформировались три системы
финансирования здравоохранения, которые в той или иной стране могут быть
представлены в смешанном виде:
во-первых, это система финансирования здравоохранения за счет
средств государственного бюджета, которая предполагает формирование
доминирующей ответственности государства за состояние и развитие национального
здравоохранения;
во-вторых, это система финансирования здравоохранения за счет
страховых взносов. Она основана на формировании и использовании целевых фондов,
источником которых являются обязательные страховые взносы работодателей, и
предполагает сохранение солидарной ответственности страхователей и государства
за состояние и развитие здравоохранения;
в-третьих, это система финансирования здравоохранения за счет
средств домохозяйств, так называемое частное страхование, при которой оплата
любой медицинской услуги осуществляется за счет средств пациента в полном
объеме. В этом случае инструментом развития национального здравоохранения
выступает конкурентная среда.
Среди стран с развитой рыночной экономикой достаточно высокий
уровень бюджетного финансирования характерен для Дании, Финляндии, Швеции и
даже Великобритании. В Великобритании значительную часть медицинских услуг
предоставляет Национальная система здравоохранения, которая формирует свои
финансовые ресурсы почти на 85% за счет средств бюджетов всех уровней. Следует
отметить, что в этой стране, наряду с государственным финансированием, активно
развивается параллельная форма финансирования за счет страховых взносов
работодателей.
Финансирование здравоохранения за счет доминирующих страховых
взносов осуществляется в такой стране, как Германия, где 85% населения охвачено
обязательным медицинским страхованием.
И, наконец, система финансирования за счет средств
домохозяйств характерна прежде всего для США, где частное страхование формирует
более 32% ресурсов здравоохранения, а непосредственные платежи за медицинскую
помощь со стороны домохозяйств составляют еще 23% от общего объема финансовых
ресурсов здравоохранения.
Эффективность национальной системы финансирования
здравоохранения обеспечивается не только методами и схемами финансирования, но
и долей ВНП, перераспределяемого в пользу финансирования затрат на медицинское
обслуживание населения.
В частности, если обратиться к финансовым параметрам ВНП и
здравоохранения в США, то они характеризуются следующими показателями: в 1950
г. затраты на медицинское обслуживание населения в США составляли 4,4% ВНП
(12,7 млрд дол. США); в 1960 - соответственно 5,3% (26 млрд дол.); в 1970 -
7,6% (74,9 млрд дол.); в 1980 - 9,4% (247 млрд дол.); в 1990 - 12% (512 млрд
дол.); в 2006 - 19% (около 1 трлн дол.) [1, С.83].
Таким образом, как свидетельствуют приведенные данные, развитие
системы финансирования здравоохранения в США обеспечивается, с одной стороны,
динамичным ростом величины валового национального продукта, с другой -
увеличением доли расходов на здравоохранение в составе этого валового продукта.
Вместе с тем функционирование системы здравоохранения США сопровождается и
негативными моментами. Таковыми являются прежде всего ограниченный доступ
различных слоев населения США к медицинскому обслуживанию и стимулирование роста
стоимости медицинских услуг гонорарным методом оплаты за услугу.
Реформирование системы финансирования здравоохранения в России
отличается поиском и построением пропорций между тремя существующими системами
финансирования: бюджетной, страховой и частной. При этом бюджетное
финансирование здравоохранения осуществляется, с точки зрения распределения
валового внутреннего продукта и совокупных бюджетных ресурсов, по остаточному
принципу.
Несмотря на то, что расходы на здравоохранение финансируются из
бюджетов всех уровней, достаточно показательной является динамика доли этих
расходов в федеральном бюджете России.
Согласно Федеральным законам "О федеральном бюджете",
эта динамика характеризуется следующими показателями: 2002 г. - 1,56; 2003 -
1,36; 2004 - 1,3; 2005 - 1,4%, в 2006 г. запланировано 2,37%. Бюджетное
финансирование расходов на здравоохранение в России, как отмечают
исследователи, составляет, около 4% валового внутреннего продукта [2. С.14].
Вместе с тем следует отметить, что по оценкам Всемирной организации
здравоохранения устойчивое функционирование и развитие национального
здравоохранения, посредством бюджета предполагает направление на эти цели не
менее 5% от валового внутреннего продукта (в странах с развитой рыночной
экономикой эта доля составляет от 6 до 14%) [3. С.17].
Результативность функционирования и финансирования системы
здравоохранения наиболее достоверно может быть оценена на региональном уровне
и, прежде всего, в отношении лечебно-профилактических учреждений, являющихся
объектом финансирования.
В частности, с нашей точки зрения, несомненный интерес
представляет действующая система финансирования лечебно-профилактических
учреждений, в том числе обслуживающих население города.
Расходы на медицинское обслуживание населения Челябинской области
финансируются из различных источников.
Среди них: средства бюджетов всех уровней, средства обязательного
медицинского страхования, средства домохозяйств в виде прямой оплаты
медицинских услуг и прочие поступления, в том числе благотворительные взносы предприятий
в рамках программ социального партнерства.
Как свидетельствует настоящая таблица, в течение трех последних
лет совокупное финансирование муниципального здравоохранения характеризовалось
устойчивым увеличением ресурсов, направляемых на эти цели. Совокупный прирост
за три года более 300 млн руб., или 34%. При этом динамика отдельных источников
отличается дифференциацией. В частности, финансирование за счет средств бюджет
города увеличилось как в абсолютном выражении (с 486,3 до 667,5 млн руб.), так
и в относительной доле (с 47,3 до 48%).
В то же время использование средств обязательного медицинского
страхования увеличилось в абсолютной сумме (с 456,1 до 608,1 млн руб.), при
этом доля этого источника в совокупном объеме финансирования практически не изменилась
и осталась на уровне 44%.
С нашей точки зрения, обращает на себя внимание динамика
привлечения на цели финансирования муниципального здравоохранения двух
последних источников, а именно: средств домохозяйств при прямой оплате
медицинских услуг и прочие поступления, среди которых, как отмечалось, главным
образом представлены средства предприятий, передаваемые в рамках социального
партнерства. Средства за платные услуги увеличились как в абсолютной сумме, так
и в относительной доле (с 6,6 до 7%), тогда как средства, передаваемые
предприятиями, отличаются нестабильностью поступления.
Как уже отмечалось, особое значение в реформировании
здравоохранения приобретает система финансирования лечебно-профилактических
учреждений, в том числе функционирующих на территории города областного
подчинения.
В городе Челябинске, на начало 2007 г., медицинские услуги
населению оказывали 7 федеральных, 10 областных и 41 муниципальных
лечебно-профилактических учреждений.
Для финансирования этих учреждений применялись различные системы
финансирования. В частности, на полном бюджетном финансировании находятся 2
учреждения областного уровня и 11 учреждений муниципального уровня. Смешанное
финансирование, посредством бюджетного и страхового финансирования реализуется
для 7 федеральных, 8 областных и 30 муниципальных лечебно-профилактических
учреждений.
Таблица 1 - Характеристика величины, структуры и динамики
источников финансирования муниципального здравоохранения в 2004-2006 гг. (на
примере г. Челябинска)
|
Источник
финансирования
|
2004
|
2005
|
2006
|
|
тыс. руб.
|
% к итогу
|
тыс. руб.
|
% к итогу
|
тыс. руб.
|
% к итогу
|
|
Бюджет города
|
486 302
|
47,3
|
557 453
|
46,4
|
667 528
|
48,0
|
|
Средства
обязательного мед. страхования
|
456 100
|
44,4
|
556 763
|
46,3
|
608 011
|
44,0
|
|
Средства за
платные услуги
|
68 126
|
6,6
|
72 248
|
6,0
|
90 705
|
7,0
|
|
Прочие
поступления
|
117 300
|
1,7
|
15 391
|
1,3
|
10 250
|
1,0
|
|
Итого
|
1 027 28
|
100
|
1 201 850
|
100
|
1 376 494
|
100
|
Кроме того, как показывает анализ, для большинства учреждений
в качестве дополнительных источников финансирования востребованы средства
домохозяйств в виде прямой оплаты медицинских услуг пациентами и оплаты по
договорам добровольного медицинского страхования. К таковым учреждениям
относятся 7 федеральных, 10 областных и 32 муниципальных
лечебно-профилактических учреждений.
Таблица 2
- Характеристика структуры и полноты удовлетворения потребности в
финансировании государственных лечебно-профилактических учреждений г.
Челябинска
|
Источники
финансирования
|
2004
|
2005
|
2006
|
|
Исчислено
учреждением
|
Утверждено
|
Исчислено
учреждением
|
Утверждено
|
Исчислено
учреждением
|
Утверждено
|
|
Тыс. руб.
|
%
|
Тыс. руб.
|
%
|
Тыс. руб.
|
%
|
Тыс. руб.
|
%
|
Тыс. руб.
|
%
|
Тыс. руб.
|
%
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
|
Больница № 13
г. Челябинск
|
|
|
1. Средства
бюджета
|
35737
|
59
|
12397
|
33
|
38884
|
59
|
14999
|
36
|
44700
|
58
|
16755
|
34
|
|
2. Средства ОМС
|
21824
|
36
|
21824
|
58
|
21861
|
33
|
21861
|
52
|
24948
|
62
|
24948
|
51
|
|
3. Средства
домохозяйств (платные услуги)
|
5
|
3283
|
9
|
5012
|
8
|
5012
|
12
|
7188
|
10
|
7188
|
15
|
|
Всего:
|
60844
|
100
|
37504
|
100
|
65767
|
100
|
41872
|
100
|
76836
|
100
|
48891
|
100
|
|
Клиника №18
|
|
1. Средства бюджета
|
20469
|
71
|
10108
|
55
|
26674
|
69
|
19867
|
62
|
49663
|
81
|
26952
|
70
|
|
2. Средства ОМС
|
5631
|
20
|
5631
|
31
|
7325
|
19
|
7325
|
23
|
8056
|
13
|
8056
|
21
|
|
3. Средства
домохозяйств (платные услуги)
|
2653
|
9
|
2653
|
14
|
4930
|
12
|
4930
|
15
|
3494
|
6
|
3494
|
9
|
|
Всего:
|
28753
|
100
|
18392
|
100
|
38929
|
100
|
32122
|
100
|
61213
|
100
|
38502
|
100
|
|
Областная
клиническая больница
|
|
1. Средства
бюджета
|
303544
|
82
|
244556
|
78
|
366301
|
82
|
292 464
|
78
|
463 307
|
76
|
289404
|
67
|
|
2. Средства ОМС
|
27579
|
7
|
27579
|
9
|
32259
|
7
|
32 259
|
9
|
100 012
|
16
|
100012
|
23
|
|
3. Средства
домохозяйств (платные услуги)
|
39904
|
11
|
39904
|
13
|
50627
|
11
|
50 527
|
15
|
43 096
|
8
|
43096
|
10
|
|
Всего:
|
371027
|
100
|
312039
|
100
|
449187
|
100
|
375250
|
100
|
606415
|
100
|
432512
|
100
|
|
Детская
клиническая больница №5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Средства
бюджета
|
69868
|
98
|
60234
|
98
|
99992
|
99
|
80938
|
99
|
76912
|
69
|
61518
|
68
|
|
2. Средства ОМС
|
Нет
|
|
Нет
|
|
Нет
|
|
Нет
|
|
29697
|
27
|
24308
|
27
|
|
3. Средства
домохозяйств (платные услуги)
|
1249
|
2
|
1249
|
2
|
666
|
1
|
666
|
1
|
4 086
|
4
|
4086
|
5
|
|
Всего:
|
71 117
|
100
|
61 483
|
100
|
100658
|
100
|
81 064
|
100
|
110695
|
100
|
89 912
|
100
|
Как показывает анализ потребности в финансировании
лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинские услуги на
территории Челябинска, дефицит бюджетного финансирования имеет место и
увеличивается в связи с рядом причин, среди которых, по нашему мнению,
преобладают следующие.
Во-первых, влияние инфляции на наполнение бюджетных расходов.
В Федеральных законах "О федеральном бюджете РФ" за последние 4 года
прогнозируемый уровень инфляции рассматривается на уровне 10-12%, в то время
как его фактический уровень несколько выше.
Достаточно отметить, что фактическое повышение цены на
медикаменты, продукты питания, медицинское оборудование составляло от 15 до
30%.
Во-вторых, государственная политика в области уровня оплаты
труда в бюджетных учреждения, в том числе в здравоохранении, ориентированная на
стабильное индексирование в темпах, опережающих прогнозируемую инфляцию.
Как следствие, ежегодно увеличивается фонд оплаты труда и
потребность в дополнительном финансировании.
Финансирование учреждений здравоохранения посредством системы
обязательного медицинского страхования базируется на использовании целевых
страховых взносов работодателей и бюджета за неработающее население.
Финансирование амбулаторно-поликлинической службы
осуществляется по подушевому нормативу с учетом половозрастной структуры;
стоматологической службы - посредством оплаты за отдельную услугу, по стоимости
УЕТ; стационаров - по тарифу за 1 койко-день.
В лечебно-профилактических учреждениях, работающих в системе
ОМС, денежные средства направляются на оплату расходов по следующим кодам:
"Оплата труда";
"Начисления на заработную плату";
"Медикаменты";
"Питание";
прочие расходы.
Тарифы на медицинские услуги подлежат индексации: во-первых,
в целях восполнения текущих затрат, возникающих в связи с государственной
политикой в части увеличения заработной платы, во-вторых, в целях опережающего
финансирования дополнительной потребности в расходах по медицинским услугам.
Кроме того, в структуру тарифа на медицинские услуги,
оказываемые лечебными учреждениями, включены затраты на мягкий инвентарь, при
этом в круглосуточных стационарах удельный вес данной статьи составил 2%, в
поликлиниках 1%, соответственно с 16.07.2006 г. тарифы увеличились в 1,02.
В структуре затрат государственных лечебно-профилактических
учреждений затраты на содержание инфраструктуры составляют 40%, которые
практически не финансируются за счет бюджетных средств и средств обязательного
медицинского страхования.
Таблица 3 - Характеристика структуры и полноты удовлетворения
потребности в финансировании муниципальных лечебно-профилактических учреждений
г. Челябинска
|
Источники
финансирования
|
2004
|
2005
|
2006
|
|
Исчислено
учреждением
|
Утверждено
|
Исчислено
учреждением
|
Утверждено
|
Исчислено
учреждением
|
Утверждено
|
|
Тыс. руб.
|
%
|
Тыс. руб.
|
%
|
Тыс. руб.
|
%
|
Тыс. руб.
|
%
|
Тыс. руб.
|
%
|
Тыс. руб.
|
%
|
|
Городская
детская клиническая Больница №2
|
|
|
1. Средства
бюджета
|
217 177
|
73
|
25 052
|
24
|
121 972
|
62
|
28 031
|
27
|
170 449
|
59
|
44 121
|
27
|
|
2. Средства ОМС
|
73 456
|
25
|
73 456
|
71
|
73 456
|
37
|
73 456
|
71
|
114 677
|
40
|
114 676
|
71
|
|
3. Средства
домохозяйств (платные услуги)
|
5 250
|
2
|
5 250
|
5
|
2 310
|
1
|
2 310
|
2
|
1 744
|
1
|
1 744
|
2
|
|
Всего:
|
295 883
|
100
|
103 758
|
100
|
197 738
|
100
|
103 797
|
100
|
286 870
|
100
|
160 541
|
100
|
|
Детская
городская поликлиника № 1
|
|
1. Средства
бюджета
|
4 667
|
36
|
3 094
|
27
|
5 927
|
38
|
2 336
|
20
|
1 363
|
12
|
1 261
|
11
|
|
2. Средства ОМС
|
8 111
|
62
|
8 111
|
70
|
8 920
|
57
|
8 920
|
75
|
9 315
|
80
|
9 315
|
81
|
|
3. Средства
домохозяйств (платные услуги)
|
337
|
2
|
337
|
3
|
705
|
5
|
705
|
5
|
912
|
8
|
912
|
8
|
|
Всего:
|
13 115
|
100
|
11 542
|
100
|
15 552
|
100
|
1 1961
|
100
|
11 590
|
100
|
11 488
|
100
|
|
Детская
городская поликлиника № 6
|
|
1. Средства
бюджета
|
3 320
|
38
|
2 613
|
32
|
4 737
|
37
|
2 240
|
22
|
4 803
|
33
|
2 387
|
20
|
|
2. Средства ОМС
|
5 397
|
61
|
5 397
|
67
|
8 037
|
62
|
8 037
|
77
|
9 487
|
66
|
9 487
|
|
3. Средства
домохозяйств (платные услуги)
|
65
|
1
|
65
|
1
|
60
|
1
|
60
|
1
|
60
|
1
|
60
|
1
|
|
Всего:
|
8 782
|
100
|
8 075
|
100
|
12 834
|
100
|
10 337
|
100
|
14 350
|
100
|
11 934
|
100
|
Таким образом, среднемесячное финансирование ЛПУ в течение
2006 г. составило 49,5 млн руб., а должно было быть 55,9 млн руб. (при
увеличении тарифа в 1,23 раза). Следовательно, учреждениями было ежемесячно
недополучено около 6,4 млн. руб.
Это привело к тому, что ТФОМС и страховые компании выполнили
свои договорные обязательства по оплате за медицинские услуги перед лечебными
учреждениями в полном объеме, в то время как в учреждениях здравоохранения
формировалась просроченная кредиторская задолженность.
Таблица 4 - Характеристика рекомендованной и фактической структуры
тарифа в системе обязательного медицинского страхования, обслуживающей
потребности ЛПУ г. Челябинска, в 2006 г.
|
Статья,
финансируемых расходов
|
Структура
тарифа, по статьям финансируемых расходов, %
|
|
В стационарах
|
В
стоматологических поликлиниках
|
В поликлиниках
|
В детских
поликлиниках
|
|
Рекомендованная
структура тарифа
|
|
1. Заработная
плата
|
46,5
|
51,0
|
65,0
|
68,0
|
|
2. Начисления
на заработную плату
|
16,5
|
18,2
|
22,0
|
23,0
|
|
3. Медикаменты
|
25,0
|
30,8
|
13,0
|
9,0
|
|
4. Питание
|
12,0
|
-
|
-
|
-
|
|
5. Прочие
расходы
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|
Итого:
|
100,0
|
100,0
|
100,0
|
100,0
|
|
Фактически
сложившаяся структура тарифа
|
|
1. Заработная
плата
|
53,3
|
58,4
|
67,0
|
66,9
|
|
2. Начисления
на заработную плату
|
18,9
|
21,6
|
22,7
|
24,1
|
|
3. Медикаменты
|
19,0
|
20,0
|
8,1
|
8,7
|
|
4. Питание
|
6,6
|
-
|
-
|
-
|
|
5. Прочие
расходы
|
2,2
|
-
|
2,2
|
0,3
|
|
Итого:
|
100,0
|
100,0
|
100,0
|
100,0
|
Единый социальный налог в РФ был введен в 2001 г. в целях
мобилизации страховых взносов работодателей, предназначенных для формирования
финансовых ресурсов для бесплатной медицинской помощи, государственного
пенсионного и социального обеспечения.
Как известно, посредством расщепления ставки ЕСН направляются
в:
- Фонд обязательного медицинского страхования,
- Пенсионный фонд
- Фонд социального страхования РФ.
Таблица 5 -
Расходы муниципальных учреждений здравоохранения, работающих в системе ОМС (млн
руб.)
|
Статья расходов
|
2005 г.
|
2006 г.
|
Увеличение
расходов в 2006 г. по сравнению с 2005 г.
|
|
|
|
млн руб.
|
%
|
|
Всего расходы
ОМС,
|
557
|
608
|
51
|
109
|
|
в том числе
|
|
|
|
|
|
Оплата труда
|
319
|
369
|
50
|
116
|
|
Начисления на
оплату труда
|
112
|
128
|
16
|
114
|
|
Медикаменты
|
90
|
80
|
-10
|
89
|
|
Питание
|
26
|
23
|
-3
|
88
|
|
Прочие расходы
|
10
|
8
|
-2
|
80
|
Таблица 6 - Характеристика динамики структуры ставки ЕСН в РФ,%
|
Год
|
Ставка ЕСН
|
В том числе
|
|
|
Пенсионный фонд
|
Фонд
социального страхования
|
В фонды
обязательного медицинского страхования (дифференцировано - в среднем)
|
|
|
|
|
ФФОМС
|
ТФОМС
|
|
2001
|
35,6
|
28
|
4,0
|
3,4
|
0,2
|
|
2007
|
26,0
|
20
|
2,9
|
1,1
|
2,2
|
В соответствии с изменением государственной политики в
области регулирования налоговой нагрузки работодателей, с 2005 г. ставка ЕСН
снизилась с 35,6 до 26%. Как результат, произошло изменение пропорций
распределения мобилизуемых ресурсов по целевым фондам, что реализуется
посредством изменения структуры ставки ЕСН, приведенной в таблице.
Снижение уровня доли ставки, направляющей финансовые ресурсы
в каждый из фондов, в том числе в фонды обязательного медицинского страхования,
свидетельствует о необходимости привлечения альтернативных и дополнительных
источников финансирования в систему здравоохранения РФ.
Спектр источников дополнительного финансирования достаточно
широк, но в качестве наиболее распространенных можно выделить: средства,
полученные от пациентов напрямую, в оплату предоставленных медицинских услуг, а
также средства от предпринимательской деятельности учреждений здравоохранения,
прежде всего, за счет распоряжения имеющейся инфраструктурой, в основном от
сдачи помещений в аренду.
Основные сложности создания эффективной системы
финансирования связаны, с нашей точки зрения, с отсутствием разработанных
подходов к решению ряда вопросов. К числу таких проблем прежде всего относятся:
- несбалансированность государственных
гарантий обеспечения граждан медицинской помощью и их финансового обеспечения;
- несоответствие тарифов размерам
необходимых затрат медицинских учреждений на оказание медицинской помощи;
- слабое использование рыночных механизмов
при организации оплаты деятельности медицинских учреждений;
- отсутствие научно-обоснованных нормативов
для финансирования ЛПУ.
Таким образом, реформирование и развитие системы
финансирования здравоохранения в РФ в целом и лечебно-профилактических
учреждений, в том числе на региональном уровне, требует не только разработки
схемы привлечения средств домохозяйств, но и адекватного изменения подходов к
уже имеющейся практике представления бюджетных средств и средств из страховых
фондов
1.3
Особенности постановки учета в бюджетных учреждениях здравоохранения
Одной из главных задач бухгалтерского учета в бюджетных
организациях является точный учет и контроль расходов. Расходы государственного
бюджета - это экономические отношения, возникающие в связи с распределением
фонда денежных средств государства и его использованием по отраслевому,
целевому и территориальному назначению.
Учетно-экономическая сущность расходов бюджета проявляется
через конкретные виды затрат материальных, трудовых и денежных ресурсов, каждый
из которых может быть охарактеризован с качественной и количественной сторон.
Качественная характеристика позволяет установить экономическую природу и
общественное назначение каждого вида затрат, а количественная - их величину
Для выяснения роли и значения многообразных видов бюджетных
расходов их обычно классифицируют по определенным признакам: по роли в процессе
воспроизводства, общественному назначению, отраслям и видам деятельности,
целевому назначению. Группировка бюджетных расходов по их общественному
назначению отражает выполнение государством функций, включающих экономическую,
социальную, оборонную и др.
Основу отраслевой группировки расходов государственного
бюджета составляет общепринятое деление экономики на отрасли и виды
деятельности.
В государственном бюджете сохраняется целевое назначение
выделяемых ассигнований, отражающих конкретные виды затрат, финансируемых
государством. Одновременно с экономической классификацией расходов
государственного бюджета используется и организационная их группировка, в
основе которой лежит распределение ассигнований по целевым программам и уровням
управления. Группировка расходов в разрезе целевых программ указывает на
конкретных получателей бюджетных средств, ответственных за эффективное
использование выделяемых бюджетных ресурсов. В соответствии с уровнем
государственного управления расходы государственного бюджета страны
подразделяются на федеральные, субъектов федерации и местные.
Расходы государственного бюджета тесно взаимосвязаны с его
доходами. Эта взаимосвязь выражается в количественном соответствии расходов
доходам, а также в их влиянии друг на друга. С одной стороны, объемы расходов
лимитируются жесткими рамками поступающих бюджетных доходов, причем последние в
свою очередь определяются экономическими возможностями государства. Поэтому
очень важно установить такой объем бюджетных расходов и такие сроки
использования бюджетных средств, которые обеспечивали бы решение стоящих пред
обществом социально-экономических задач при минимальных затратах с максимальным
эффектом. С другой стороны, расходы при надлежащем использовании бюджетных
средств могут оказывать обратное влияние на доходы, способствуя улучшению
качественного состава трудовых ресурсов, созданию условий для повышения
производительности их труда, являясь финансовой базой осуществления социальных
прав на медицинское обслуживание, образование и т.д.
Несмотря на важную роль данной группы бюджетных расходов в
социально-экономических процессах, количественные характеристики бюджетных
затрат на эти цели еще далеки от оптимальных.
Одной из важнейших проблем в области расходов на социальные
нужды является нахождение разумного баланса между социальными запросами
граждан, отраженными в принятых социальных программах, и источниками их
финансирования. Традиционное финансирование этой сферы жизни в нашей стране
"от достигнутого" должно быть заменено на реально созданную систему
научно обоснованных финансовых норм и нормативов, определяемых из расчета
необходимого уровня социального обслуживания граждан (в том числе
медицинского).
Здравоохранение занимает исключительное место в социально
ориентированной рыночной экономике. Мировой опыт показывает, что система
здравоохранения наиболее эффективно функционирует при многообразии форм
собственности и организационно-правовых структур медицинских организаций.
Здравоохранение обладает отраслевыми особенностями, которые
объективно налагают отпечаток на порядок ведения бухгалтерского бюджетного
учета. Мы согласны с Н.Ф. Герасименко [2] , выделяющим такие особенности:
- оказание медицинских услуг требует личных
контактов производителя и потребителя услуг с высоким уровнем индивидуальности
и нестандартности врачебного подхода врача к пациенту;
- трудности в потребительском выборе
медицинских услуг в результате их неосязаемости и низкой информированности;
- специфика формирования спроса на медицинские
услуги из-за сочетания высокой социальной приоритетности и низкой эластичностью
спроса;
- нечеткая связь между затратами труда
медперсонала и конечным результатом оказания медицинских услуг (улучшение
состояния здоровья пациентов, повышение продолжительности жизни населения и
др.);
- необходимость сочетания экономической
эффективности и социальной справедливости, определяющих тип финансирования
оказываемых услуг.
В системе Министерства здравоохранения России работают более 3 млн
человек, в том числе 2 млн. человек врачей, медсестер и фармацевтов.
Обеспеченность населения койками круглосуточного пребывания составляет 108,7 на
10 тыс. человек и продолжает оставаться избыточной [1] .
В соответствии с "Основами законодательства Российской
Федерации об охране здоровья граждан", утвержденными Верховным Советом
Российской Федерации 22.07.1993 (ред.29.12.2006) N 5487-1, система
здравоохранения нашей страны состоит из трех уровней: государственная,
муниципальная и частная.
К государственной системе здравоохранения относятся Министерство
здравоохранения РФ, министерства здравоохранения в составе субъектов РФ,
Российская академия медицинских наук и другие органы, которые в пределах своей
компетенции планируют и осуществляют меры по реализации государственной политики
России. К этой системе также относятся находящиеся в государственной
собственности лечебно-профилактические и научно-исследовательские,
образовательные, аптечные, санитарно-профилактические учреждения, учреждения
судебно-медицинской экспертизы, службы материально-технического снабжения и
иные учреждения и организации.
Учреждения и организации государственной системы здравоохранения
независимо от их ведомственной подчиненности являются юридическими лицами и
осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательными и нормативными
актами Российской Федерации и правовыми актами субъектов Федерации.
Финансирование государственной системы здравоохранения
осуществляется из бюджетов федерального и территориального (субъектов РФ).
К муниципальной системе здравоохранения относятся муниципальные
органы управления здравоохранением и находящиеся в муниципальной собственности
лечебно-профилактические, научно-исследовательские, фармацевтические, аптечные
и другие предприятия, учреждения и организации, которые являются юридическими
лицами и осуществляют свою деятельность в соответствии с нормативно-правовыми
актами субъектов РФ. Финансирование деятельности таких организаций
здравоохранения осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, целевых
фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, и иных источников, не
запрещенных законодательством Российской Федерации.
К частной системе здравоохранения относятся
лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в
частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой
и частной фармацевтической деятельностью. Создание и финансирование частной
системы здравоохранения осуществляется частными предприятиями, общественными
объединениями, а также физическими лицами.
К источникам финансирования системы здравоохранения в соответствии
со ст.10 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан
относят: средства бюджетов всех уровней;
- средства фондов обязательного и
добровольного страхования граждан;
- средства целевых фондов, предназначенных
для охраны здоровья граждан;
- средства государственных и муниципальных
предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов, общественных
объединений;
- доходы от ценных бумаг;
- кредиты банков и других кредиторов;
- безвозмездные и (или) благотворительные
взносы и пожертвования;
- иные источники, не запрещенные
законодательством Российской Федерации.
В переходный период к медицинскому страхованию основным
источником финансирования системы здравоохранения являются бюджетные
ассигнования, планируемые распорядителями бюджетных средств на основе
утвержденных базовых нормативов на здравоохранение.
Определение базовых нормативов финансирования здравоохранения
проводится на основании всех затрат, необходимых для выполнения объемов
медицинской помощи населению республики, края, города, района. При этом в
базовый норматив финансирования входят затраты на те объемы медицинской помощи,
которые предусмотрены программой гарантированных медицинских услуг, оказываемых
населению в рамках бюджетных ассигнований. Данная программа, как и базовые
нормативы финансирования здравоохранения, ежегодно пересматривается и
утверждается главой администрации региона (субъекта РФ). Объемы медицинской
помощи, не вошедшие в программу перечня гарантированных медицинских услуг,
могут быть оплачены из сверхплановых накоплений финансовых средств городов и
районов, либо предприятиями, организациями, или самим населением.
Функции по методологическому руководству бухгалтерским учетом
исполнения бюджетов всех уровней и учету в бюджетных учреждениях (в том числе и
медицинских) возложены на Минфин России, который устанавливает единый для всех
бюджетных учреждений порядок учета исполнения смет доходов и расходов.
Учреждения и организации, состоящие на республиканском
бюджете Российской Федерации и бюджетах национально-государственных и
административно-территориальных образований, а также централизованные
бухгалтерии при министерствах, ведомствах, администрациях и их управлениях
(отделах), центральных городских и районных больницах и при отдельных
учреждениях, осуществляют учет исполнения смет расходов по бюджету и
внебюджетным средствам в соответствии с Положением по ведению бухгалтерского
учета и бухгалтерской отчетности в Российской Федерации, утвержденным приказом
Министерства финансов Российской Федерации от 29.07.1998 N 34н и Федеральным
законом "О бухгалтерском учете в РФ" oт 21.11.1996 N 129-ФЗ
(ред.03.11.2006).
Расходы по бюджету в учреждениях учитываются в соответствии
со структурой бюджетной классификации Российской Федерации. Производимые
расходы считаются действительными, если они экономически обоснованы и
подтверждены документально.
Согласно бюджетной экономической классификации расходы (ст.
200) по содержанию учреждений здравоохранения включают статьи и подстатьи.
Следует заметить, что и по осуществлению предпринимательской
деятельности лечебные учреждения должны пользоваться именно такой
классификацией тогда как в учете коммерческой деятельности согласно п.7 ПБУ
10/99 применяется иная группировка по элементам затрат: материальные затраты;
затраты на оплату труда; отчисления на социальные нужды; амортизация и прочие
затраты.
В налоговом учете (п.2 ст.252 Налогового кодекса РФ) расходы,
связанные с производством и (или) реализацией продукции, работ и услуг,
подразделяются: на материальные расходы, расходы на оплату труда, суммы
начисленной амортизации и прочие расходы.
Несоответствие в группировке расходов вносит затруднения в
ведение учета и составление отчетности, которые должны объединять учетную
информацию в целом по бюджетной и внебюджетной деятельности лечебного
учреждения.
Бухгалтерский учет исполнения смет расходов в учреждениях
здравоохранения с 2006 г. осуществляется в соответствии с Инструкцией по
бюджетном учету, утвержденной приказом Минфина России от 10.02.2006 N 25н.
Бухгалтерский учет должен обеспечивать систематический
контроль в медучреждениях за ходом исполнения смет расходов, состоянием
расчетов с предприятиями, организациями, учреждениями и физическими лицами,
сохранностью денежных средств и материальных ценностей.
Основанием для отражения записей в учетных регистрах по
расходу средств на содержание бюджетных учреждений здравоохранения служат
надлежаще оформленные первичные документы. Первичные документы могут быть
разовыми, предназначенными для оформления отдельных хозяйственных операций, или
групповыми, предназначенными для оформления ряда однородных хозяйственных
операций за определенный период.
Первичные документы составляются своевременно, как правило, в
момент совершения операции и содержат достоверные данные.
В соответствии с приложением N 2 к новому Плану счетов
бюджетные учреждения должны применять унифицированные формы первичных
документов, а в соответствии с приложением N 3 - регистры бюджетного учета с
указанием обязательных реквизитов и показателей.
В настоящее время первичные документы бюджетного учета в
здравоохранении подразделяются на две группы:
) отдельные унифицированные документы первичных документов
класса 03 "Унифицированная система первичной учетной документации"
Общероссийского классификатора управленческой документации (ОКУД) в количестве
20 форм. Кстати, в этот перечень не включены уже ставшие традиционными формы по
учету труда N Т-1-Т-11а, командировочное удостоверение N Т-10. В старой
Инструкции по применению бюджетного Плана счетов была ссылка о применении этих
форм. В новой Инструкции по бюджетному учету такой ссылки нет, хотя
законодательная основа для применения таких форм имеется: в Законе о
бухгалтерском учете - п.2 ст.9 и в постановлении Госкомстата России от 5 января
2004 г.;
) специальные формы первичных документов в количестве также
20 форм, относящиеся к классу 05 "Унифицированная система финансовой,
учетной и отчетной бухгалтерской документации бюджетных учреждений и
организаций" ОКУД. Это шесть форм по учету материальных ценностей, восемь
форм по учету кассовых операций и заработной платы, шесть специфических форм.
Бюджетным учреждениям здравоохранения сложно отражать все
многообразие хозяйственных операций в отмеченных 40 формах первичных документов.
С 2006 г. в соответствии с новой Инструкцией по бюджетному
учету медучреждения в обязательном порядке применяют восемь журналов операций и
одну Главную книгу хотя в приложении N 3 к названной выше Инструкции приведен
перечень из 50 наименований учетных регистров, как отмечалось выше, часть из
них можно отнести к первичным документам, а не к учетным регистрам. Теперь не
применяются мемориальные ордера, которые заменены журналами учета хозяйственных
операций, что особенно важно при автоматизации обработки учетной информации.
Поскольку многие государственные учреждения здравоохранения
вынуждены заниматься оказанием платных медицинских услуг и другими видами
деятельности, приносящими доход, то они должны составлять Учетную политику для
целей ведения бухгалтерского учета и для целей налогообложения в соответствии
со спецификой отрасли.
В настоящее время бюджетные медицинские учреждения не
применяют ПБУ 1/98 "Учетная политика организации". Тем не менее
понятие "учетная политика" закреплено в Законе о бухгалтерском учете,
и каких-либо исключений для бюджетных учреждений не отмечено.
К специфическим особенностям бюджетного учета в
государственных учреждениях здравоохранения относятся:
- социальная значимость услуг, оказываемых
учреждениями, а потому ограничение в уровне рентабельности по оказываемым
медицинским услугам;
- невозможность сопоставления расходов на
оказание медицинской услуги и результата оказания услуги;
- ограниченность в выборе сферы бизнеса,
обусловленная специализацией деятельности медицинских учреждений;
- наличие ведомственного контроля за
исполнением сметы расходов и выполнением программы государственных гарантий
оказания качественной бесплатной медицинской помощи населению;
- необходимость ведения раздельного учета
расходов по платным и бесплатным услугам, оказываемым населению;
- организация учета расхода средств по
содержанию учреждения в разрезе статей бюджетной классификации;
- особенности налогообложения доходов по
предпринимательской деятельности лечебных учреждений и др.
Сохранение и развитие учреждений системы здравоохранения
требуют повышения социально-экономической отдачи финансовых, материальных и
трудовых ресурсов, используемых в учреждениях, более тесной увязки выделяемых
из бюджета средств с результатами их деятельности. В то же время, учитывая
напряженность федерального бюджета, для уменьшения разницы между фактическими
потребностями медучреждений и реальными возможностями их финансирования
необходимо активнее внедрять коммерческие отношения.
Введение новых условий хозяйствования, сочетание бюджетного
финансирования с применением коммерческих принципов позволяют не только более
рационально использовать бюджетные ассигнования, но и средства других
источников финансирования, поступающие на нужды медучреждений. С помощью
средств, зарабатываемых трудовыми коллективами бюджетных учреждений
коммерческой деятельностью, появляется возможность улучшать качественные
показатели работы, оптимизировать нормы расходов, совершенствовать оплату труда
работников медицинских учреждений, дополнив ее элементами стимулирования.
Все это вносит специфику и новизну в методологию и
организацию учета в учреждениях здравоохранения и требует теоретического
обоснования. Совершенствование методологии и организации учета в медицинских
учреждениях имеет принципиальное значение для усиления контроля за
социально-экономической отдачей всех видов ресурсов, для мобилизации средств,
заработанных трудовыми коллективами, для улучшения качественных показателей
работы этих учреждений. Возрастает роль бухгалтерского учета как важнейшего
средства получения полной и достоверной информации об имуществе учреждения, его
обязательствах и своевременного доведения этих сведений до внутренних и внешних
пользователей.
Для обеспечения полного и своевременного поступления доходов
и использования средств бюджета по целевому назначению требуется правильная
организация бухгалтерского учета исполнения бюджета.
В налоговом учете расходы на оказание медицинских услуг
делятся на прямые и косвенные. При этом уменьшать облагаемую налогом на прибыль
разницу между доходами и расходами по коммерческой деятельности на всю сумму
прямых расходов нельзя.
Уменьшать можно только на ту часть прямых расходов, которая
приходится на реализованные услуги.
Согласно п.1 ст.319 НК РФ, прямые расходы, которые приходятся
на реализованные и нереализованные услуги, нужно распределять. Сначала нужно
определить в отчетном периоде долю незавершенных заказов (медицинских услуг) по
отношению к общему количеству заказов. Затем умножить полученный результат на
сумму прямых расходов, приходящихся на конец месяца и на весь отчетный период.
В результате получится сумма прямых расходов в незавершенном
производстве на конец месяца.
В главе 25 НК РФ не установлено, что следует понимать под
заказом и как его оценивать. Это может быть как договор с гражданином (или
организацией) на оказание медицинских услуг, так и самостоятельный этап работ,
выполнение которых оформляют отдельным первичным договором.
Под оценкой заказа можно понимать оценку услуг по продажным
ценам, по нормативной стоимости в натуральном выражении (один заказ, два заказа
и т.д.).
При этом необходимо правильно описать выбранный вариант оценки
заказа (услуги) в учетной политике для целей налогообложения. Аналогичная точка
зрения приведена в Методических рекомендациях по применению гл.25 НК РФ [4] .
Следовательно, медицинское учреждение может самостоятельно
установить в налоговой политике, что считать заказом (медицинской услугой) и в
чем его измерять.
Расчет сумм расходов по смете на планируемый год производится
исходя из объема деятельности, определенного планом развития учреждения, и
фактического его исполнения за предшествующий период. Размеры операционных
расходов определяются на основе норм расходов, т.е. затрат на расчетную
единицу. Установлены материальные (в натуральном выражении) и денежные
(стоимостное выражение материальных) нормы расходов.
Все расходы, включаемые в смету, должны группироваться по видам и
целевому назначению, при определении их суммы необходимо строго соблюдать режим
экономии.
В соответствии с новым Планом счетов в медицинских учреждениях по
основным средствам и нематериальным активам начисляется амортизация вместо
износа. Для этого предназначен счет 010400000 "Амортизация". Годовая
сумма амортизации определяется исходя из первоначальной (восстановительной)
стоимости основных средств и годовой нормы амортизации, рассчитываемой с учетом
срока использования объекта. Инструкцией по применению нового Плана счетов
предусмотрено, что срок использования объекта основных средств определяется по
классификации основных средств, включаемых в амортизационные группы.
Расчеты с поставщиками медикаментов по новому Плану счетов
разделены на счета по учету дебиторской и кредиторской задолженности. Выданные
авансы поставщикам медучреждения учитываются на счете 020611000 "Расчеты
по выданным авансам за приобретение материальных запасов" и счете
030220000 "Расчеты с поставщиками и подрядчиками по приобретению
материальных запасов".
Операции по расходам в медицинских учреждениях в соответствии с
новым Планом счетов оформляются следующими бухгалтерскими записями:
- произведенные расходы отражаются по дебету
соответствующих счетов аналитического учета счета 040101200 "Расходы
учреждения" и кредиту соответствующих счетов аналитического счета
010000000 "Нефинансовые активы", соответствующих счетов
аналитического счета 020000000 "Финансовые активы", соответствующих
счетов аналитического счета 030000000 "Обязательства";
- списание расходов по содержанию
медучреждений по дебету счета 040100000 "Финансовый результат
учреждения" и по кредиту счета 040101200 "Расходы учреждения".
Следует отметить, что отсутствие калькуляционного счета
обусловливает постатейное списание расходов по содержанию государственных
бюджетных учреждений здравоохранения.
На практике медицинские организации достаточно часто
предоставляют своим клиентам целый комплекс медицинских услуг и одновременно
реализуют различные медицинские товары и изделия. При этом возникают налоговые
обязательства, которые сложно правильно отразить в бухгалтерском бюджетном
учете.
Реализация лекарственных средств, изделий медицинского
назначения, протезно-ортопедических изделий и медицинской техники налогом на
добавленную стоимость не облагается.
Суммы НДС, уплаченные поставщикам за товары, использованные
при оказании медицинских услуг, из бюджета не возмещаются, а относятся на
расходы по содержанию лечебного учреждения.
При этом, если наряду с льготируемыми видами деятельности
учреждения здравоохранения занимаются деятельностью, которая от налога на
добавленную стоимость не освобождается (например, сдает в аренду помещения), то
в соответствии с п.2 ст.149 НК РФ необходимо вести раздельный учет затрат по
видам деятельности.
Таким образом, особенности бухгалтерского учета в учреждениях
здравоохранения обусловливают необходимость его совершенствования, усиления его
контрольных функций за хозяйственной и финансовой деятельностью.
Бухгалтерский учет расходов на оказание платных и бесплатных
медицинских услуг требует детализации отдельных вопросов в учетной политике
лечебного учреждения (дата признания дохода и расхода по оказываемым услугам,
способ оценки материальных запасов при их списании, др.), повышения его
информативности и возможности использования учетной информации в аналитических
и контрольных мероприятиях управляющего звена.
Хорошо поставленный бухгалтерский учет позволит не только
выявлять скрытые резервы, обнаружить нарушения режима экономии плановой и
финансово-бюджетной дисциплины, но и предупредить и вовремя устранить возможные
потери и необоснованные затраты.
Бухгалтерский учет исполнения смет расходов по бюджету и
внебюджетным средствам создаст экономическую необходимость максимального
использования внутренних резервов, правильного и экономного расходования
средств в соответствии с их целевым назначением по утвержденным сметам расходов
в учреждениях здравоохранения.
Бухгалтерии любого медицинского учреждения приходится
отражать в учете доходы от оказания платных услуг. Ведь такие услуги учреждение
оказывает не только по добровольному медицинскому страхованию и отдельным
договорам, но и по обязательному медицинскому страхованию.
Говоря об отражении в новой системе бюджетного учета доходов
от предпринимательской деятельности, в первую очередь следует обратить внимание
на то, что в структуре нового Плана счетов определены два различных порядка
отражения расчетов бюджетного учреждения.
При осуществлении медучреждением предпринимательской
деятельности в рамках казначейского исполнения бюджета (то есть через лицевые
счета, открытые в органах федерального казначейства) все платежи за оказываемые
им платные услуги непосредственно поступают в доход соответствующего бюджета.
Поэтому их нужно отражать в бюджетном учете как уменьшение задолженности
медицинского учреждения перед бюджетом по перечислению неналоговых доходов.
При этом еще большее значение приобретает требование
обязательной сдачи полученной в кассу коммерческой выручки бюджетного
учреждения на его лицевой счет в органе федерального казначейства (ОФК) в целях
оформления соответствующих неналоговых доходов в бюджет и доведения информации
об этом до ОФК, на который возложено кассовое исполнение данного бюджета. Ведь
при казначейском исполнении бюджета лицевой счет медучреждения в ОФК уже не
рассматривается как аналог его собственного банковского счета, и несдача
полученной коммерческой выручки на лицевой счет в ОФК может быть
квалифицирована как незачисление доходов в бюджет. А это означает, что могут
быть наложены санкции в соответствии со статьей 303 Бюджетного кодекса РФ.
Порядок отражения в новой системе бюджетного учета операций
по формированию и получению медицинским бюджетным учреждением доходов от
различных видов платных услуг отражен в таблице 7.
Таблица 7 - Отражение в бухгалтерском (бюджетном) учете
медицинского бюджетного учреждения операций, связанных с формированием и получением
доходов от оказания платных медицинских услуг
|
Содержание
операции
|
Коррес- понден-
ция
|
Бюджетная
деятельность
|
Внебюджетная
деятельность
|
Наличие
различий
|
|
Приобретение по
договору с поставщиком
|
Дебет
|
10500340
|
10500340
|
-
|
|
Кредит
|
30200730
20822660
|
30200730
20822660
|
-
|
|
Оприходование
материальных запасов на основании факти- ческой стоимости
|
Дебет
|
10500340
|
10500340
|
-
|
|
Кредит
|
10604440
|
10604440
|
-
|
|
Оприходование
материальных запасов, оставшихся от ликвидации основных средств
|
Дебет
|
10500340
|
10500340
|
-
|
|
Кредит
|
40101172
|
40101172
|
-
|
|
Отражение
излишков, выявленных при инвентаризации
|
Дебет
|
|
10500340
|
+
|
|
Кредит
|
|
40101180
|
+
|
|
Списание
израсходованных материальных запасов, потерь в объеме норм естественной убыли
|
Дебет
|
40101272
|
10604340
|
+
|
|
Кредит
|
10500440
|
10500440
|
-
|
|
Внутреннее
перемещение материальных запасов между материально ответственными лицами
|
Дебет
|
10500340
|
10500340
|
-
|
|
Кредит
|
10500340
|
10500340
|
-
|
|
Отражение НДС,
предъявленного поставщиками
|
Дебет
|
|
21001560
|
+
|
|
Кредит
|
|
30200730
|
+
|
|
Списание
материальных запасов при их реализации и выявленных недостач
|
Дебет
|
40101172
|
40101172
|
-
|
|
Кредит
|
10500440
|
10500440
|
-
|
|
Учет операций
по формированию фактической стоимости по выполняемым работам, оказываемым
услугам в рамках приносящей доход деятельности
|
Дебет
|
|
10604340
|
+
|
|
Кредит
|
|
30200730
10500440 10400410 30302730 10100410
|
+
|
|
Формирование
фактической стоимости по запасам при и приобретении на основании затрат по
нескольким договорам с поставщиками
|
Дебет
|
10604340
|
10604340
|
-
|
|
Кредит
|
30200730
20822660
|
-
|
|
Законченные
объекты нефинансовых активов в части пре доставления работ, услуг
|
Дебет
|
|
40101130
|
+
|
|
Кредит
|
|
10604440
|
+
|
|
"+" -
имеются различия; "-" - различия отсутствуют
|
При кассовом исполнении медучреждением соответствующего
бюджета средства в оплату оказанных платных медицинских услуг поступают на
открытый им для этих целей собственный текущий счет. Поэтому такие средства
необходимо показывать в учете как средства учреждения.
В новом Плане счетов не предусмотрены счета для отражения
полученных учреждением от сторонних организаций и физических лиц авансов.
Соответствующие счета предусмотрены только для выданных медицинским учреждением
авансов.
Поскольку все получаемые медицинским учреждением средства
считаются потенциальными неналоговыми доходами бюджета, полученные им авансы
необходимо рассматривать как разновидность таких доходов. При необходимости
возврата полученных ранее авансов такие выплаты необходимо показывать как
расходы бюджета.
Начисленный на стоимость реализованных услуг НДС подлежит
отражению в учете как "отложенный налог" с отнесением его на
задолженность перед бюджетом в момент получения учреждением оплаты за оказанную
платную услугу.
Глава
2. Анализ хозрасчетной деятельности Муниципального Учреждения Здравоохранения
городская клиническая больница № 3
2.1
Медико-экономическая характеристика муниципального учреждения здравоохранения
городская клиническая больница № 3
МУЗ ГКБ №3 является одним из крупнейших
лечебно-профилактических учреждений города.
.04.2003 г. больница прошла лицензирование и аккредитацию и
подтвердила I категорию ЛПУ на работы и услуги по 83 видам медицинской
деятельности.
Лицензия Г 955262, рег. № 637 от 29.04.2003, выдана
Лицензионно-аккредитационной комиссией Челябинской области.
Кроме того, 21.07.2005 г. получено 2 лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ,
внесенных в список III, наркотических и психотропных веществ, внесенных в
список II, в соответствии с ФЗ "О наркотических и психотропных веществах".
Для обеспечения эффективного управления крупной
многопрофильной и высокоспециализированной больницей разработана и внедрена
организационно-функциональная модель управления.
По данной модели управления заместители главного врача
являются одновременно администраторами одного из корпусов и согласно
функциональным обязанностям решают текущие вопросы деятельности всех отделений
и служб и корпуса в целом.
Больница имеет современную диагностическую базу и располагает
наряду с общепринятыми технологиями и уникальными методами диагностики:
компьютерная и магнитно-резонансная томография, рентгенохирургические методы
(ангиография) и др.
Больница являет собой прекрасный симбиоз науки и практики. На
ее базе функционируют 13 кафедр Уральской государственной медицинской Академии
дополнительного образования и Челябинский государственный институт лазерной
хирургии.
Особенности учреждения:
В отделениях анестезиологии и реаниматологии используется
методика неинвазивного исследования и мониторирования с помощью системы
"Кентавр". Создана уникальная нейрореанимационная палата, оснащенная
современной медицинской аппаратурой, которая позволяет с высокой степенью
точности диагностировать состояние жизненных функций у пациента.
Современные достижения:
- операции на сердечно сосудистой системе с
использованием искусственного кровообращения,
- аортокоронарное шунтирование,
- оперативная коррекция нарушений ритма
сердца,
- лазерная реваскуляризация миокарда,
- эндопротезирование крупных суставов,
- фиксирующие стабилизирующие системы при
травмах позвоночника и спинного мозга,
- нейрохирургические операции при опухолях
головного и спинного мозга, в том числе с использованием высокоинтенсивного
лазерного излучения,
- реконструктивные операции при врожденных
пороках развития почек у детей,
- широкий спектр эндоскопических и
малоинвазивных операций в хирургии и гинекологии,
- реконструктивно-пластические операции при
травмах и тяжелых заболеваниях глаз,
- пластическая коррекция дефектов
челюстно-лицевой области, в том числе эстетические операции,
- современные методики омоложения лица.
В структуру ГКБ № 3 входят:
- поликлиника (пр-т Победы, 287),
- филиал поликлиники № 1 (ул. Чичерина,
44а),
- филиал поликлиники № 2 (ул.
Университетская набережная, 24),
- роддом (пр-т Победы, 287),
- женская консультация (пр-т Победы, 287),
- стационар (пр-т Победы, 287).
В больнице функционируют три областных специализированных
медицинских центра:
- центр хирургического лечения сложных
нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции;
- центр детской урологии и андрологии;
- центр острой патологии и травмы органа
зрения;
шесть городских специализированных медицинских центров:
- нейрохирургический центр;
- аритмологический центр;
- центр челюстно-лицевой хирургии;
- центр острых нарушений мозгового
кровообращения;
- центр острых отравлений;
- центр сосудистой и коронарной хирургии.
В состав нейрохирургии, сосудистой и коронарной хирургии
входят выездные бригады, врачи которых оказывают консультативную, а при
необходимости - оперативную помощь в лечебно-профилактических учреждениях
города.
Финансирование МУЗ ГКБ № 3 осуществляется из государственных
и негосударственных средств.
К государственным средствам относятся средства бюджета и
средства фонда обязательного медицинского страхования, к негосударственным
средствам относятся доходы, полученные от предпринимательской деятельности
учреждения.
Финансирование из местного бюджета производится в
соответствии с бюджетным кодексом Российской Федерации.
Финансирование из средств фонда обязательного медицинского
страхования происходит в соответствии с Законом "О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации".
Правовой основой платных услуг в медицинских учреждениях
являются Гражданский кодекс РФ, Федеральный закон от 12.01.1996г. № 7 - ФЗ
"О некоммерческих организациях", постановление Правительства РФ от
13.01.1996г. № 27 "Об утверждении Правил предоставления платных услуг
населению медицинским учреждениями.
Пунктом 4 Правил предусмотрено, что государственные и
муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги
населению по специальному разрешению соответствующего органа управления
здравоохранения, что позволяет осуществлять контроль за возможностью оказания
медицинским учреждением квалифицированной помощи.
Согласно п.7 Правил государственные и муниципальные
медицинские учреждения, предоставляющие населению платные медицинские услуги,
обязаны вести статистический и бухгалтерский учет и отчетность раздельно по
основной деятельности и платным медицинским услугам. Положения данного пункта
правил адресованы государственным и муниципальным медицинским учреждениям и ни
в коей мере не затрагивают права и охраняемые законом интересы граждан.
Платные медицинские услуги могут оказываться только сверх
гарантийного объема бесплатной медицинской помощи, определенного базовой
территориальной программой обязательного медицинского страхования,
утвержденного Постановлением Главы Администрации Челябинской области № 154 от
24.02.1997г.
Структура финансовых поступлений в МУЗ городская больница № 3
за период 2005 - 2007 гг. представлена в таблице 8.
Таблица 8 - Структура финансовых поступлений за 2005 - 2007 гг.
|
Источник
|
2005 год
|
2006 год
|
2007 год
|
прирост
|
|
Сумма
|
Уд. вес, %
|
Сумма
|
Уд. вес, %
|
Сумма
|
Уд. вес, %
|
К 2005
|
К 2006
|
|
Местный бюджет
|
85499
|
23,6
|
92851
|
23,7
|
139875
|
28,6
|
8,6
|
50,6
|
|
Средства ОМС
(ТФОМС),
|
242306
|
66,9
|
265056
|
67,6
|
314416
|
64,2
|
9,4
|
18,6
|
|
Внебюджетные
средства,
|
3 45603
|
9,5
|
34200
|
8,7
|
35279
|
7,2
|
-1,0
|
3,2
|
|
Всего, тыс.
руб.
|
36236,53
|
100,00
|
392107
|
100
|
489570
|
100
|
8,2
|
24,9
|
За 2005 - 2007 гг. наблюдается увеличение средств по всем
источникам финансирования, а именно:
бюджетные средства в 2006 г. по отношению к 2005 г. возросли
на 8,6%, в 2007 г. к 2006 г. на 50,6%;
средства ОМС в 2006 г. к 2005 г. увеличились на 9,4%, в 2007
г. к 2006 г. на 18,6%;
внебюджетные средства в 2005 г. к 2004 г. снизились на 1%, а
в 2007 г. к 2006 г. увеличились на 4,9%.
Структура финансовых поступлений представлена на диаграмме
рисунка 5.
Рисунок 5 - Структура финансовых поступлений в МУЗ ГКБ № 3
Как видно из рисунка основная доля финансирования приходится
на средства обязательного медицинского страхования.
Для оценки деятельности лечебно-профилактического учреждения
важно знать его структуру, условия работы персонала и др.
Повышение эффективности работы лечебно-профилактических
учреждений во многом определяется обеспеченностью медицинскими кадрами, их
профессиональной подготовкой, рациональной расстановкой и использованием,
организацией труда врачей и средних медицинских работников и прочего персонала.
Трудовой персонал МУЗ ГКБ № 3 подразделяется на следующие
категории:
врачей;
средний медицинский персонал;
младший медицинский персонал;
прочий персонал.
Персонал учреждения подразделяется на основных и
вспомогательных работников. К основным рабочим относятся врачи и средний
медицинский персонал
К руководителям относятся главный врач, заместители главного
врача по поликлинике и лечебной части, заведующие отделениями стационара.
К специалистам относятся врачи и средний медицинский персонал
(медицинские сестры процедурные, палатные.).
К служащим относятся бухгалтерская служба, экономическая
служба, служба отдела кадров, служба статистики и другие службы.
К младшему обслуживающему персоналу относятся младший
медицинский персонал (санитарки, сестра - хозяйка.) и прочий медицинский
персонал (дворники, уборщики служебных помещений, сторожа).
В таблице 9 представлены основные трудовые показатели по
одному из структурных подразделений
Таблица 9 - Данные о движении персонала поликлиники
|
Показатели
|
Бюджет
|
ОМС
|
Хозрасчет
|
|
2005
|
2006
|
2007
|
2005
|
2006
|
2007
|
2005
|
2006
|
2007
|
|
Среднегодовая
численность
|
75
|
78
|
73
|
298
|
317
|
330
|
17
|
31
|
23
|
|
Принято
|
28
|
22
|
10
|
132
|
126
|
118
|
6
|
19
|
8
|
|
Уволено
|
8
|
21
|
13
|
82
|
112
|
136
|
6
|
6
|
13
|
|
Число штатных
единиц (ставки)
|
118,25
|
119,0
|
114,75
|
608,25
|
608,0
|
628,25
|
46,5
|
52,5
|
58,0
|
На основании данных таблицы 9 проанализируем изменения
численности и состава персонала.
. Прием кадров (Кп) определяется отношением
количества работников, принятых в учреждение за год к среднесписочной
численности:
, (1)
где Рп - численность принятых работников,
чел.;
Р - среднесписочная численность персонала, чел.
В таблице 10 представлен расчет коэффициента приема кадров.
Таблица 10 - Коэффициент приема
|
Источник
финансирования
|
2005 год
|
2006 год
|
2007 год
|
|
Бюджет
|
 
|
 
|
|
|
ОМС
|
 
|
|
|
|
Хозрасчет
|
 
|
 
|
 
|
На диаграмме рисунка 6 представлен прием кадров в динамике за
период 2005-2007 г. г.
Рисунок 6 - Прием кадров
Из представленных данных видно, что за период 2005-2007 гг.
по бюджету и средствам ОМС наблюдается снижение процента приема кадров, это
объясняется насыщением больницы специалистами.
По хозрасчету к 2006 году происходит увеличение процента
приема кадров, а к 2007 году значительное снижением.
. Текучесть кадров (Кв) определяется
отношением количества работников, уволенных из учреждения за год к среднесписочной
численности работников:
, (2)
где Рув - численность уволенных работников,
чел.;
Р - среднесписочная численность персонала, чел.
В таблице 11 представлен расчет коэффициента текучести
кадров.
Таблица 11 - Коэффициент текучести кадров
|
Источник
финансирования
|
2005 год
|
2006 год
|
2007 год
|
|
Бюджет
|
 
|
|
|
|
ОМС
|
 
|
|
|
|
Хозрасчет
|
|
|
 
|
На диаграмме рисунка 7 показана текучесть кадров в динамике
за период 2005-2007 г. г.
В 2007 году по бюджету наблюдается снижение текучести кадров,
по ОМС текучесть кадров имеет постоянную тенденцию к увеличению, по хозрасчету,
наоборот, этот показатель в 2007 г. увеличился более, чем в два раза.
Рисунок 7-Текучесть кадров
. Укомплектованность штатами за период 2005 - 2007 гг.
составляет 100%, то есть все штатные единицы заняты.
. Коэффициент совместительства (Кс) -
определяет число занятых штатных должностей, приходящихся в среднем на одного
работника, то есть объем выполняемой одним работником работы, исчисленный в
занятых ставках.
, (3)
где Чд - число штатных единиц, ставки;
Р - среднесписочная численность работников, чел.
Коэффициент совместительства представлен в таблице 12.
Таблица 12 - Коэффициент совместительства
|
Источник
финансирования
|
2005 год
|
2006 год
|
2007 год
|
|
Бюджет
|
 
|
 
|
|
|
ОМС
|
 
|
 
|
 
|
|
Хозрасчет
|
 
|
 
|
 
|
За период 2005 - 2007 гг. коэффициент совмещения по бюджету
остается неизменным и равен в среднем 1,56 ставки; по поликлинике произошло
снижение коэффициента совмещения с 2,04 ставки в 2005 году до 1,90 ставки в
2007 году; по хозрасчету в 2005 году произошло значительное снижение
коэффициента совмещения до 1,69 ставки по сравнению с 2,74 ставки в 2005 году,
и увеличилось до 2,0 ставок в 2007 году.
На диаграмме рисунка 8 наглядно показана динамика
совместительства работников за период 2005-2007 гг.
Рисунок 8 - Уровень совместительства
2.2
Предпринимательская деятельность МУЗ ГКБ №3
В связи с изменением структуры финансирования
лечебно-профилактических учреждений МУЗ ГКБ №3 оказывает медицинские услуги, на
коммерческой основе.
Практика оказания платных медицинских услуг в нашей стране
существовала и раньше, но с принятием Закона РФ от 28.07.1991 г. N 1499-1
"О медицинском страховании граждан в РФ" сфера оказания платных
медицинских услуг (ПМУ), включая медицинское страхование, существенно
расширилась. Финансирование большинства медицинских учреждений стало напрямую
зависеть не только от бюджетных ассигнований, но и от деятельности по оказанию
ПМУ населению.
Оказание платной медицинской помощи основывается на ряде нормативных
документов Правительства РФ и Департамента здравоохранения. Прежде всего, это
Постановление Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27 "Об утверждении
Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими
учреждениями", которое в соответствии с Федеральным законом РФ в редакции
от 9 января 1996 г. N 2-ФЗ "О защите прав потребителей" в Разделе III
утвердило правила предоставления медицинских услуг.
Эти правила определяют порядок и условия предоставления ПМУ
населению ГКБ №3.
Платно предоставляются любые медицинские услуги только по
желанию и с согласия потребителя, в том числе:
- повышенного уровня сервисности;
- услуги, предоставляемые иногородним
гражданам (за исключением экстренной и скорой помощи);
- услуги, предоставляемые иностранным
гражданам (включая экстренную и скорую помощь).
Основной задачей хозрасчетной деятельности является
реализация услуг с целью привлечения дополнительных средств для материально -
технического развития учреждения.
Предпринимательская деятельность в МУЗ ГКБ №3 осуществляется
с 1995 года. С 1995 года в хозрасчетной деятельности были заняты такие
отделения как:
отделение профилактических осмотров;
отделения лучевой и функциональной диагностики;
лаборатории.
В последующие годы в больнице осваивались новые виды услуг и
их объем с каждым годом возрастал.
В МУЗ ГКБ №3 отделение профилактических осмотров полностью
относится на хозрасчетную деятельность.
В остальных подразделениях, таких как клинико-диагностическая
лаборатория, бактериологическая лаборатория, лаборатория клинической
иммунологии и ВИЧ-инфекции, отделения функциональной и лучевой диагностики и
так далее предпринимательская деятельность является дополнительным источником.
С 2002 года предоставляются услуги общественного питания в
кафе "Здоровье". С 2006 года открыто терапевтическое (хозрасчетное)
отделение по предоставлению медицинских услуг по добровольному медицинскому
страхованию населения.
Планирование хозрасчетных средств на предстоящий период
начинается с составления сметы доходов и расходов по предпринимательской
деятельности. Смета рассматривается как финансовый документ и отражает
планирование и использования средств предпринимательской деятельности
медицинского учреждения.
Доходы от предпринимательской деятельности определяются как
выручка от работ и услуг за отчетный период, предоставляемых в виде платных
медицинских и немедицинских услуг гражданам, по добровольному страхованию,
оказанию дополнительных медицинской помощи по договорам с предприятиями,
учреждениями, организациями и так далее.
При этом целевые средства на содержание учреждения,
безвозмездные и благотворительные и иные поступления не относятся к
предпринимательской деятельности.
Смета расходов имеет очень много общего с калькуляцией
затрат: они тесно связаны между собой, содержат одни и те же статьи затрат в
соответствии с кодами экономической классификации расходов бюджета и так далее,
но учитывают их с различной позиции.
С помощью калькуляции определяются затраты на единицу услуг,
работ - цены (тарифы), а смета имеет дело с затратами на учреждение в целом.
Сметы доходов и расходов по предпринимательской деятельности
и структура расходов в МУЗ ГКБ №3 за период 2005 - 2007 гг. представлены в
таблице 13.
Таблица 13 - Сметы доходов и расходов по предпринимательской
деятельности и структура расходов за 2005 - 2007 гг.
|
Наименование
|
2005 год
|
2006 год
|
2007 год
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
Доход
|
34 560 300,00
|
34200000
|
35 279 600
|
|
Расходы
|
34 560 300,00
|
34200000
|
35279600
|
|
в том числе:
|
|
|
|
|
Оплата труда
|
13945300
|
16193700
|
21436000
|
|
Начисления на
оплату труда
|
3 625 780
|
4 210 360
|
5 573 360
|
|
Приобретение
предметов снабжения
|
7 446 920
|
8 535 710
|
4 780 500
|
|
Командировочные
и служебные разъезды
|
5300
|
6430
|
6400
|
|
Оплата
транспортных услуг
|
133 200
|
160 800
|
104 000
|
|
Оплата услуг
связи
|
60 000
|
331 500
|
218 000
|
|
Оплата коммунальных
услуг
|
1 302 400
|
1 651 200
|
952 000
|
|
Прочие текущие
расходы
|
8 041 400
|
2 241 000
|
2 080 340
|
|
Капитальные
вложения
|
0
|
869 300
|
129 000
|
Смета утверждается руководителем учреждения, то есть главным
врачом и органами власти в лице МУЗ ГКБ №3.
Структура дохода за период 2005 - 2007 гг. представлена в
таблице 14.
Таблица 14 - Структура дохода по предпринимательской деятельности
МУЗ ГКБ №3 за 2005-2007 гг.
2005 год
|
2006 год
|
2007 год
|
|
тыс. руб.
|
доля в %
|
тыс. руб.
|
доля в %
|
тыс. руб.
|
доля в %
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
Терапевтическое
отд.
|
-
|
|
4617
|
13,5
|
5927
|
16,8
|
|
Родильное
отделение
|
3663
|
10,6
|
3181
|
9,3
|
3457
|
9,8
|
|
Отделение
профосмотров
|
9020
|
26,1
|
8174
|
23,9
|
8114
|
23
|
|
Клинико-диагностическая
лаборатория
|
4182
|
12,1
|
3420
|
10
|
3316
|
9,4
|
|
Бактериологическая
лаборатория
|
5046
|
14,6
|
4172
|
12,2
|
1870
|
5,3
|
|
Лаборатория
клинической иммунологии и ВИЧ инф.
|
5046
|
14,6
|
4070
|
11,9
|
2928
|
8,3
|
|
Отделение
функциональной диагностики
|
1624
|
4,7
|
1710
|
5
|
3140
|
8,9
|
|
Отделение
лучевой диагностики
|
622
|
1,8
|
479
|
1,4
|
917
|
2,6
|
|
Пребывание в
палатах повышенной комфортности
|
1832
|
5,3
|
1744
|
5,1
|
1729
|
4,9
|
|
Прочие услуги
|
3525
|
10,2
|
2633
|
7,7
|
3881
|
11
|
|
ИТОГО:
|
34560
|
100
|
34200
|
100
|
35279
|
100
|
Доход от предпринимательской деятельности складывается от
выручки оказанных услуг.
Самая высокая доля дохода приходится на отделение
профилактических осмотров, доля составляет в 2005 году - 26,1%, в 2006 году -
23,9% и в 2007 году - 23,0%.
Основным документов финансовой отчетности по
предпринимательской деятельности является форма № 4 "Отчет об исполнении
сметы доходов и расходов по внебюджетным источникам".
Данная форма отражает фактические и кассовые расходы и доходы
учреждения, а также фактические расходы учреждения, образованные из прибыли
(таблица 15).
Доходы МУЗ ГКБ №3, полученные от предпринимательской
деятельности, приносящей доход, после уплаты налогов и сборов, предусмотренных
законодательством о налогах и сборах, в полном объеме учитываются в смете
доходов и расходов бюджетного учреждения и отражаются в доходах
соответствующего бюджета как доходы от использования имущества, находящегося в
государственной или муниципальной собственности, либо как доходы от оказания
платных услуг
Таблица 15 - Распределение доходов от предпринимательской
деятельности в МУЗ ГКБ №3 за 2005 - 2007 гг.
|
Наименование
|
2005 год
|
2006 год
|
2007 год
|
|
руб.
|
%
|
руб.
|
%
|
руб.
|
%
|
|
Оплата труда
|
1394530
|
40,35
|
1619370
|
47,35
|
2143600
|
60,76
|
|
Начисления на
оплату труда
|
362 578
|
10,49
|
421 036
|
12,31
|
557 336
|
15,80
|
|
Приобретение
предметов снабжения
|
744 692
|
21,55
|
854 214
|
24,98
|
478 114
|
13,55
|
|
Командировочные
и служебные разъезды
|
530
|
0,02
|
0
|
0,00
|
0
|
0,00
|
|
Оплата
транспортных услуг
|
13 320
|
0,39
|
16 080
|
0,47
|
10 400
|
0,29
|
|
Оплата услуг
связи
|
6 000
|
0,17
|
33 150
|
0,97
|
21 800
|
0,62
|
|
Оплата
коммунальных услуг
|
130 240
|
3,77
|
165 120
|
4,83
|
95 200
|
2,70
|
|
Прочие текущие
расходы
|
804 140
|
23,27
|
224 100
|
6,55
|
208 610
|
5,91
|
|
Итого
|
3456030
|
100
|
3420000
|
100
|
3527960
|
100
|
Большая часть доходов от предпринимательской деятельности в
относится на фонд оплаты труда сотрудников учреждения, в 2005 г. доля
составляет 40,35%, в 2006 году - 47,35% и в 2007 году - 60,76 %. Также большая
часть доходов распределена на приобретение предметов снабжения и прочие текущие
расходы.
МУЗ ГКБ №3 при ведении предпринимательской деятельности имеет
внебюджетный счет в казначействе, в Инструкции N 70н (п.87) предусмотрено, что денежные
средства, полученные от предпринимательской деятельности, учитываются на счете
0 201 01 000 "Денежные средства учреждения на банковских счетах".
МУЗ ГКБ №3 приобрело оборудование за счет средств
от предпринимательской деятельности стоимостью 217120 руб. (в том числе НДС
33120 руб.). Доставку оборудования осуществляла транспортная организация.
Стоимость доставки 708 руб. (в том числе НДС 108 руб.). Оборудование введено в
эксплуатацию, и расчеты с контрагентами произведены.
В таблице 16 показано отражение хозяйственной операции в
бюджетном учете.
Таблица 16 - Операции по приобретению оборудования в МУЗ ГКБ №3
|
Наименование
операции
|
Сумма
|
Дебет счета
|
Кредит счета
|
|
Поступление
оборудования в бюджетное учреждение
|
184 000
|
2 106 01 310
"Увеличение капитальных вложений в основные средства"
|
2 302 17 730
"Увеличение кредиторской задолженности по приобретению основных
средств"
|
|
Отражение суммы
НДС по приобретен ному оборудованию
|
33120
|
2 210 01 560
"Увеличение дебиторской задолженности по НДС по приобретенным
материальным ценностям, работам, услугам"
|
2 302 17 730
"Увеличение кредиторской задолженности по приобретению основных
средств"
|
|
Отражены услуги
по доставке оборудования
|
600
|
2 106 01 310
"Увеличение капитальных вложений в основные средства"
|
2 302 03 730
"Увеличение кредиторской задолженности по расчетам с поставщиками и
подрядчиками по оплате транспортных услуг"
|
|
НДС по доставке
оборудования
|
108
|
2 210 01 560
"Увеличение дебиторской задолженности по НДС по приобретенным
материальным ценностям, работам, услугам"
|
2 302 03 730
"Увеличение кредиторской задолженности по расчетам с поставщиками и
подрядчиками по оплате транспортных услуг"
|
|
Ввод в
эксплуатацию основного средства
|
184600
|
2 101 04 310
"Увеличение стоимости машин и оборудования
|
2 106 01 410
"Уменьшение капитальных вложений в основные средства"
|
|
Расчеты с
поставщиком оборудования
|
217120
|
2 302 17 830
"Уменьшение кредиторской задолженности по приобретению ос. ср. "
|
2 201 01 610
"Выбытие денежных средств учреждения с банковских счетов"
|
|
Расчеты с
транспортной организацией
|
708
|
2 302 03 830
"Уменьшение кредиторской задолженности по расчетам с подрядчиками по
оплате транспортных услуг"
|
2 201 01 610
"Выбытие денежных средств учреждения с банковских счетов"
|
|
Налоговый вычет
по НДС
|
33228
|
2 303 04 830
"Уменьшение кредиторской задолженности по НДС"
|
2 210 01 660
"Уменьшение дебиторской задолженности по НДС по приобретенным мат.
ценностям"
|
|
|
|
|
|
Часто в договорах МУЗ ГКБ №3 предусмотрено перечисление
авансов поставщику при приобретении материальных ценностей.
МУЗ городская больница № 14 25 ноября 2007 года приобретает
материальные ценности стоимостью 141 600 руб. (в том числе НДС 21 600).
Согласно договоренности учреждение перечисляет поставщику аванс - 20% от суммы
договора.
В таблице 17 приведен порядок отражения данной операции в
учете.
Таблица 17 - Операции по приобретению ценностей перечислением
аванса
|
Наименование
операции
|
Сумма
|
Дебет счета
|
Кредит счета
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
Перечисление
аванса
|
28 320
|
2 206 11 560
"Увеличение дебиторской задолженности по выданным авансам за
приобретение мат. запасов"
|
2 201 01 610
"Выбытия денежных средств учреждения с банковских счетов"
|
|
Оприходованы
материальные ценности
|
120 000
|
2 105 05 340
"Увеличение стоимости прочих материальных запасов"
|
2 302 20 730
"Увеличение кредиторской задолженности по приобретению матер.
запасов"
|
|
НДС
|
21 600
|
2 210 01 560
"Увеличение дебиторской задолженности по НДС по приобретенным
материальным ценностям, работам, услугам"
|
2 302 20 730
"Увеличение кредиторской задолженности по приобретению матер.
запасов"
|
|
Уменьшение
кредиторской задолженности на сумму ранее перечисленного аванса
|
28 320
|
2 302 20 830
"Уменьшение кредиторской задолженности по приобретению материальных
запасов"
|
2 206 11 660
"Уменьшение дебиторской задолженности по выданным авансам за
приобретение матер. запасов"
|
|
Оплата
|
113 280
|
2 302 20 830
"Уменьшение кредиторской задолженности по приобретению материальных
запасов"
|
2 201 01 610
"Выбытия денежных средств учреждения с банковских счетов"
|
|
Налоговый
вычет по НДС
|
21 600
|
2 303 04 830
"Уменьшение кредиторской задолженности по налогу на добавленную
стоимость"
|
2 210 01 660
"Уменьшение дебиторской задолженности по НДС по приобр. ценностям"
|
2.3
Анализ затрат предоставления платных медицинских услуг
Себестоимость медицинских услуг - один из наиболее
объективных показателей деятельности медицинских организаций, который зависит
от технологических особенностей лечебно-диагностического процесса,
организационной структуры и профилизации медицинских организаций, их местонахождения,
а также некоторых других факторов объективного и субъективного характера.
Полная и достоверная информация об обоснованных затратах на
медицинскую помощь может и должна стать основой для прогнозирования подлежащего
выполнению объема медицинской помощи, формирования медико-экономических
стандартов, ценообразования, определения потребности в материальных, финансовых
и трудовых ресурсах, для своевременного выявления нерациональных расходов и
принятия мер по их недопущению. Умелое применение себестоимости в системе
управления может стать действенным фактором повышения экономической
эффективности работы медицинской организации в целом.
Разработанная и утвержденная Минздравом России
"Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг (временная)" от
10.11.1999 N 01-23/4-10 определяет общий подход к формированию стоимости
медицинских услуг независимо от источника оплаты.
Расчет стоимости простой медицинской услуги (С)
осуществляется по формуле (4):
С = Сп+ Ск= Зт+ Нз+ М + И + О + П, (4)
где Сп - прямые расходы,
Ск - косвенные расходы,
Зт - расходы на оплату труда,
Нз - начисления на оплату труда,
М - расходы на медикаменты, перевязочные средства и пр.,
И - износ мягкого инвентаря,
О - износ оборудования,
П - прочие расходы.
Для определения цены медицинской услуги, соответствующей спросу и
предложению на рынке данной категории услуг, выделим две составляющие цены:
себестоимость,
прибыль.
В соответствии с постановлением Правительства РФ от 07.03.1995 N
239 "О мерах по упорядочению государственного регулирования цен
(тарифов)" цены на медицинские услуги не подлежат государственному
регулированию, поэтому, методика расчета себестоимости и уровень рентабельности
определены МУЗ ГКБ №3.
Разрабатывая методику расчета себестоимости медицинских услуг,
руководство ГКБ №3 предусматривает следующие моменты:
. расходы, подлежащие калькулированию, исходя из следующих
положений:
полное возмещение затрат на оказание платных услуг,
суммы, отраженные в составе расходов налогоплательщика, не
подлежат повторному включению в состав расходов (п.5 ст.252 гл.25 НК РФ).
Например, отопление помещения, так как платные услуги оказываются
в том же помещении, что и бесплатные, и отопление предусмотрено сметой ОМС или
бюджета, то отопление не включается в расчет стоимости платных услуг;
. единицы расчета: койко-день, посещение, диагностическое
обследование, случай и т.д.
. порядок учета прямых расходов.
. порядок отнесения косвенных расходов.
При определении себестоимости платной услуги ГКБ №3 соблюдаются
нижеперечисленные условия:
- услуга оказывается согласно стандарту
качества, предусматривающему полное соблюдение технологии лечебного процесса и
полное возмещение материальных затрат.
- для расчета прямых затрат используются
натуральные нормативы, если их полное денежное обеспечение соответствует
сложившейся потребности учреждения.
- при отсутствии натуральных нормативов ГКБ
№3 рассчитывает потребность расходов при условии их экономической
целесообразности и обусловленности обычаям делового оборота.
- при определении метода учета прямых затрат
(непосредственно на каждую услугу или среднего значения как частного от деления
общего расхода на определенное количество услуг) ГКБ №3 исходит из соотношения
затрат на более точный учет (на каждую услугу) и величины погрешности от
усредненного расчета.
Исходя из вышеизложенного рассмотрим методику расчета цен на
медицинские услуги в ГКБ №3. Расчет себестоимости каждой услуги осуществляется
по статьям экономической классификации с выделением прямых и косвенных
расходов.
Расчет расходов на оплату труда персонала.
Затраты по оплате труда определяются для основного (прямые
расходы) и административно-хозяйственного персонала (косвенные расходы). Кроме
того, для расчета стоимости одного койко-дня к прямым затратам относится
заработная плата параклинических отделений.
Особенности методики:
- при расчете тарификационного фонда оплаты
тарифная ставка определяется не по тарификации, а по уровню требований к
медперсоналу, оказывающему платные услуги (врачи высшей и 1-й категорий и
т.д.).
- дополнительная заработная плата
определяется индивидуально для каждого отделения (во всех отделениях разная
продолжительность отпусков, оплата ночных и т.д.).
- предусмотрены надбавка за интенсивность
труда и фонд премирования.
Таким образом, для определения одной из основных составляющих
затрат на медицинскую услугу - оплаты труда медицинского персонала (Зт)
необходимы следующие показатели:
. для простых услуг
- затраты рабочего времени медицинского
персонала на выполнение каждой медицинской услуги;
- годовой бюджет рабочего времени по каждой
категории медицинского персонала;
- коэффициент использования рабочего времени
медицинского персонала на осуществление лечебно-диагностической деятельности;
2. для сложных услуг
- число плановых "койко-дней" за
год в отделениях стационара.
Для определения расходов на оплату труда раздельно
рассчитывается основная и дополнительная заработная плата основного и
общеучрежденческого персонала.
Для расчета оплаты труда весь персонал распределяется на
следующие группы:
- Основной персонал, определяющий технологическую
трудоемкость. В эту группу включается персонал, для которого определены нормы
времени на единицу обслуживания. Это - врачи амбулаторного приема при расчете
стоимости посещения, врач клинической лабораторной диагностики, лаборант, врач
ультразвуковой и функциональной диагностики, врачи других служб.
- Вспомогательный персонал, не участвующий
непосредственно в оказании лечебно-диагностической помощи, но способствующий
рациональной организации труда основного персонала. В эту группу включается персонал
подразделения, численность которого устанавливается в соответствии со штатными
нормативами по коэффициенту соотношения с основным персоналом: средний
медицинский персонал, не включаемый в 1 группу, младший медицинский персонал,
заведующие отделениями и др.
- Персонал управления: административно
управленческий, хозяйственно-обслуживающий и общеучрежденческий персонал.
При расчете стоимости платных услуг оплата труда врачей и
медицинских сестер происходит прямым расчетом, оплата труда младшего персонала,
а также оплата труда персонала управления определяется как % от основной оплаты
труда и включается в накладные расходы.
Фонд оплаты труда основного персонала (Зтосн)
представляет собой сумму расходов на оплату труда врачебного персонала (Зт. вр)
и среднего медицинского персонала (Зт. ср).
В общем виде фонд оплаты труда основного персонала равен:
Зтосн = Зтвр + Зт ср (5)
Вредность начисляется процентах к основной заработной плате,
на основании перечня профессий, имеющих право на повышение окладов в связи с
опасными для здоровья и особо тяжелыми условиями труда.
Дополнительная заработная плата начисляется % к основной
заработной плате и включает в себя выплаты предусмотренные законодательством,
за очередные, дополнительные и неиспользованные отпуска, за работу в ночное
время и праздничные дни, премии, надбавки за сложность, напряженность и так
далее. Процент дополнительной заработной платы рассчитывается, в общем, по
учреждению.
Месячная норма часов рассчитывается по формуле (6):
М = (Б - m * g) / 12 месяцев, (6)
Где М - норма часов в месяц
Б - годовой бюджет рабочего времени- число часов работы в
день (при пятидневной рабочей неделе)- число рабочих дней отпуска. (28
календарных дней по законодательству, - 8 дней выходных, итого 20 дней отпуска)
Норма времени врача, медицинской сестры и другого персонала
установлены приказами, для врача Приказ 101 от 04.02.03; для медицинской сестры
Приказ № 584 от 12.12.1990 г.; прочего персонала ст. 191 ТК РФ. Годовой баланс
рабочего времени берем из календаря рабочего времени.
В таблице 18 представлен расчет стоимости 1 минуты оплаты
труда основного персонала по различным отделениям в МУЗ ГКБ № 3
Таблица 18 - Расчет стоимости 1 минуты оплаты труда
|
Должность
|
Разряд
|
Ставка руб. /
мес
|
Вредность 15% в
руб
|
Доп. зар. Плата
72%
|
ИТОГО зарплата
|
Норма часов в
месяц
|
Стоимость 1
минуты (руб.)
|
|
Отделение
профилактических осмотров
|
|
Терапевт
|
11
|
3815
|
-
|
2747
|
6 562,62
|
146,05
|
0,75
|
|
Врач - невролог
|
13
|
4456
|
-
|
3208
|
7 664,32
|
146,05
|
0,87
|
|
Врач - хирург
|
11
|
3815
|
-
|
2747
|
6 562,62
|
146,05
|
0,75
|
|
Дерматолог
|
11
|
3815
|
572
|
2747
|
2747
|
7134,94
|
|
Медсестра
дерматолога
|
9
|
3175
|
476
|
2286
|
2286
|
5 937,16
|
146,05
|
|
Медсестра
хирурга
|
11
|
3815
|
-
|
2747
|
6 562,62
|
146,05
|
0,75
|
|
Медсестра
процедурная
|
10
|
3487
|
-
|
2511
|
5 998,16
|
146,05
|
0,68
|
|
Отделение
лучевой диагностики
|
|
Врач
|
14
|
4796
|
719
|
3453
|
8 968,58
|
113,75
|
1,31
|
|
Рентген-лаборант
|
9
|
3175
|
476
|
2286
|
5 937,16
|
113,75
|
0,87
|
Месячная норма часов с продолжительностью рабочего дня - 6 ч.
(1 485,0 ч. - 6,0 ч. * 20 дн.) / 12 мес. = 113,75 ч.
Месячная норма часов с продолжительностью рабочего дня -
7,2ч.
(1 782,6 ч. - 7,2 ч. * 20 дн.) / 12 мес. = 136,55 ч.
Месячная норма часов с продолжительностью рабочего дня -
7,7ч.
(1 906,6 ч. - 7,7 ч. * 20 дн.) / 12 мес. = 146,05 ч.
Месячная норма часов с продолжительностью рабочего дня - 8 ч.
(1 981,0 ч. - 8,0 ч. * 20 дн.) / 12 мес. = 151,75 ч.
После нахождения стоимости 1 минуты рабочего времени эта
сумма умножается на время (в мин.), затраченное специалистами на проведение
исследований.
Расчет отчислений на социальные нужды
Отчисления на социальные нужды (Оз)
устанавливаются законодательством Российской Федерации в процентах от фонда
оплаты труда.
Размер отчислений установлен как 26,0 % от фонда оплаты
труда:
Оз = Затраты на оплату труда * 0,26 (7)
В таблице 19 представлен расчет стоимости 1 минуты оплаты
труда основного персонала по отделению профилактических осмотров МУЗ городская
больница № 3 с учетом начислений на зарплату
Таблица 19 - Расчет стоимости 1 минуты оплаты труда с учетом
начислений на зарплату
|
Должность
|
Раз-ряд
|
Стоимость 1 минуты
(руб.)
|
Начисления на
зарплату
|
Итого
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
Отделение
профилактических осмотров
|
|
Врач - терапевт
|
11
|
0,75
|
0, 19
|
0,94
|
|
Врач - невролог
|
13
|
0,87
|
0,23
|
1,10
|
|
Врач - хирург
|
11
|
0,75
|
0, 19
|
0,94
|
|
Медсестра
хирурга
|
11
|
0,75
|
0, 19
|
0,94
|
|
Дерматолог
|
11
|
0,81
|
0,21
|
1,03
|
|
Медсестра
дерматолога
|
9
|
0,68
|
0,18
|
0,85
|
|
Медсестра
процедурная
|
10
|
0,68
|
0,18
|
0,86
|
|
Отделение
лучевой диагностики
|
|
|
|
|
|
Врач
|
14
|
1,31
|
0,34
|
1,66
|
|
Рентген-лаборант
|
9
|
0,87
|
0,23
|
1,10
|
Таким образом рассчитывается заработная плата с учетом
начислений при определении стоимости платных услуг
Расчет затрат на медикаменты и перевязочные средства
Расходы на медикаменты определяются по следующим видам услуг:
койко-день по профилю лечения,
по видам диагностических исследований,
посещение в консультативной поликлинике,
манипуляция в поликлинике.
На основании анализа величины затрат на медикаменты по
каждому исследованию одной диагностической службы, выявившей отклонения в
десятки раз, было признано целесообразным осуществлять расчет затрат по
технологии каждого вида исследования, а не по усредненной формуле:
М услуги = (сумма М отд. / сумма Т х k) х t услуги, (8)
где М услуги - медикаменты на услугу,
сумма М отд - затраты на медикаменты по отделению в год,
сумма Т - годовой бюджет рабочего времени основного персонала,-
коэффициент использования рабочего времени,услуги - трудозатраты на услугу.
Расходы медикаментов на поликлиническое посещение
определяются по усредненному способу:
сумма М (расчетная потребность),
М пос = кол-во плановых посещений (9)
В данном случае усредненный способ был признан экономически
целесообразным, учитывая, что сложные манипуляции в поликлинике, требующие
значительных медикаментозных затрат, рассчитываются отдельно.
Расходы медикаментов на один койко-день рассчитываются по
профилям отделений стационара по потребности в пределах Перечня жизненно
необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденного в учреждении.
Особенность методики: медикаменты на один койко-день
определяются как сумма трех составляющих:
- основное лечение,
- сопутствующие заболевания, оказание
медикаментозной помощи по которым осуществляется по жизненным показаниям,
- диагностика (затраты медикаментов на
диагностические подразделения с учетом индивидуального коэффициента затрат
каждого отдельного стационара).
Таким образом, расходы на медикаменты и перевязочные средства
рассчитываются на каждое исследование и процедуру по фактическому расходу.
Нормы расхода медикаментов и перевязочных средств в МУЗ городская больница № 3
по отделению профилактических осмотров представлены в таблице 20.
Таблиц 20 - Нормы расхода медикаментов и перевязочных средств в
МУЗ городская больница № 3
|
Наименование
|
Единица
измерения
|
Норма расхода
|
|
Отделение
профилактических осмотров
|
|
Вата
|
кг.
|
0,0008
|
|
Аламинол
|
кг.
|
0,001
|
|
Спирт
|
кг.
|
0,0035
|
|
Отделение
лучевой диагностики
|
|
Спирт
|
г.
|
0,00025
|
|
Перчатки
|
шт.
|
1/100 иссл.
|
|
Восстановитель
|
л.
|
0,012
|
|
Фиксаж
|
л.
|
0,012
|
|
Проявитель
|
л.
|
0,012
|
|
Хлорная известь
|
кг.
|
0,003
|
|
Рентген пленка
|
см.
|
1,8
|
|
Бактериологическая
лаборатория
|
|
Вата
|
кг.
|
0,01
|
|
Спирт
|
кг.
|
0,002
|
|
Перчатки
|
шт.
|
1/100 иссл.
|
Расчет расходов на мягкий инвентарь
Расчет расходов на мягкий инвентарь производится по его
износу (фактическому списанию по акту).
В общем виде затраты определяются по формуле (10):
(10)
где Sвр, Sср - число должностей врачей
и среднего персонала отделения;
Фвр, Фср - годовой фонд рабочего
времени соответствующей категории персонала, исчисленный в условных единицах
трудоемкости (УЕТ);вр, tср - время оказания медицинской
услуги соответствующей категории персонала, исчисленный в условных единицах
трудоемкости (УЕТ);
Квр, Кср - нормативный коэффициент
использования рабочего времени по
должностям медицинского персонала непосредственно на
проведение лечебно-диагностической работы, исследований, процедур;
Ис - износ мягкого инвентаря (по списанию).
Расчет амортизационных отчислений
Амортизация начисляется в соответствии с учетной политикой
для целей налогообложения учреждения на основании статей 256-259 гл.25 НК РФ.
Амортизация начисляется на имущество, приобретенное за счет
средств от предпринимательской деятельности и для осуществления такой
деятельности в МУЗ городская больница № 3.
Кроме этого износ оборудования, числящегося в составе
основных средств, в расчете на медицинскую услугу (О) учитывается
пропорционально времени оказания услуги. Годовая сумма износа (SO)
каждого вида оборудования исчисляется исходя из балансовой стоимости (БО)
и установленной нормы износа (Ni).
Сумма годового износа оборудования определяется по формуле
(11):
(11)
Затраты на услугу равны:
, (12)
где Фi - нормативное время работы оборудования в
течение года;i - время работы персонала на оборудовании в расчете на
единицу обслуживания.oy - износ медицинского оборудования,
используемого при оказании медицинской услуги.
Таблица 21 - Износ медицинского оборудования за 1 минуту в МУЗ ГКБ
№3
|
Наименование
медицинского оборудования
|
Балансовая
стоимость, (руб.)
|
Годовая норма
износа (%)
|
Годовой баланс
рабочего времени (мин.)
|
Амортиза-ционные
отчисления (руб.)
|
|
Клинико-диагностическая
лаборатория
|
|
Биохимический
анализатор
|
11 025,00
|
10
|
107 520
|
0,01
|
|
Термостат ТС-80
|
19 178,02
|
10
|
107 520
|
0,02
|
|
Центрифуга
|
36 144,00
|
20
|
107 520
|
0,07
|
|
Docu Reader
|
50 000,00
|
10
|
107 520
|
0,05
|
|
Микроскоп
|
29 855,00
|
8,3
|
107 520
|
0,02
|
|
Отделение функциональной
диагностики
|
|
Рэограф
|
911,45
|
8,3
|
107 520
|
0,00
|
|
Доплер
|
1311563,8
|
10
|
107 520
|
1,22
|
|
УЗИ-сканер
|
1419 834,9
|
10
|
107 520
|
1,32
|
|
Электрокардиограф
|
77 430,63
|
20
|
107 520
|
0,14
|
|
Отделение
лучевой диагностики
|
|
Рентгеноаппарат
|
54 000,00
|
12,5
|
80 640
|
0,08
|
|
Электроэнцефалоскоп
|
50 025,00
|
20
|
107 520
|
0,09
|
|
Прочие услуги
|
|
Автоклав
|
17 266,01
|
10
|
107 520
|
0,05
|
|
КТД
|
30 265,84
|
20
|
53 760
|
0,11
|
Произведем расчет амортизации по электрокардиографу.
Рабочих дней в году 248, дни простоя составляют 24 дня (дни
на ремонт оборудования).
дня х 8 рабочих часов х 60 мин = 107520 мин в год работает
электрокардиограф.
Для определения суммы амортизации необходимо балансовую
стоимость имущества умножить на годовую норму амортизации и разделить на
годовой баланс рабочего времени.
,63*20%/107520 = 0,14 руб. за мин.
Аналогично работает "Рентген аппарат" 224 дня в
году х 6 рабочих часов х 60 минут = 80640 минут в год работает аппарат.
*12,5%/80640 = 0,08 руб. за мин.
Далее стоимость 1 минуты умножается на время работы персонала
на оборудовании.
Ремонт основных средств
Ремонт основных средств учитывается в себестоимости по
графику текущих и капитальных ремонтных работ с учетом изменения налогового
законодательства.
Поскольку на одном и том же оборудовании (в помещении) могут
оказываться платные и бесплатные услуги, для объяснения экономической
целесообразности расходов необходимо сумму ремонтных работ учесть с
коэффициентом использования:
исп. = T пл. / T общ. (13)
где: T пл. - время использования для оказания платных
услуг,общ. - общий баланс рабочего времени оборудования.
Учет затрат на ремонт основных средств в себестоимости услуги
может не совпадать с налоговым учетом данных расходов при формировании
налогооблагаемой базы.
Накладные расходы
Накладные расходы рассчитываются в процентном отношении как
доля к заработной плате основного персонала. Накладные расходы складываются в
целом по учреждению как сумма смет (расходов) незарабатывающих подразделений
(молочная кухня, хозяйственные службы и так далее) к заработной плате зарабатывающих
подразделений (стационар, поликлиника).
К накладным расходам относятся:
заработная плата (основная и дополнительная) административно
управленческого персонала, младшего медицинского персонала;
начисления на оплату труда перечисленных выше категории граждан;
канцелярские и хозяйственные расходы;
расходы на командировки и служебные разъезды;
расходы на спецпитание сотрудников;
капитальный ремонт зданий и сооружений;
прочие расходы.
Для расчета накладных расходов определяется коэффициент
накладных расходов (К):
(14)
Таблица 22 - Сравнение накладных расходов в МУЗ ГКБ №3 за
2005-2007 гг.
|
Наименование
затрат
|
Накладные
расходы 2005 года (руб.)
|
Накладные
расходы 2006 года (руб.)
|
Накладные
расходы 2007 года (руб.)
|
|
Оплата труда
|
13945 300
|
16 193 700
|
21 436 000
|
|
Начисления на
оплату труда
|
3 625 780
|
4 210 360
|
5 573 360
|
|
Приобретение
предметов снабжения
|
7 446 920
|
8 535 710
|
4 780 500
|
|
Командировочные
и служебные разъезды
|
5 300
|
6 430
|
6 400
|
|
Оплата
транспортных услуг
|
133 200
|
160 800
|
104 000
|
|
Оплата услуг
связи
|
60 000
|
331 500
|
218 000
|
|
Оплата
коммунальных услуг
|
1 302 400
|
1 651 200
|
952 000
|
|
Прочие текущие
расходы
|
8 041 400
|
2 241 000
|
2 080 340
|
|
Капитальные
вложения
|
-
|
869 300
|
129 000
|
|
Всего
|
34 560 300
|
34 200 000
|
35 279 600
|
|
Основная
заработная плата основного персонала
|
15 853 349
|
19 213 483
|
34 930 297
|
|
% накладных
расходов
|
178
|
101
|
За период с 2005 - 2007 гг. наблюдается снижение процента
накладных расходов с 218% в 2005 году до 101% в 2007 году, в связи с тем, что
затраты выросли на 59 %. Причиной снижения накладных расходов является
повышение заработной платы работников бюджетной сферы. В связи с этим
увеличение заработной платы основного персонала приведет к уменьшению процента
накладных расходов и к уменьшению себестоимости медицинских услуг.
Рентабельность на оказание платных услуг установлена с учетом спроса и
предложения, но не более 25%.
Произведем расчет стоимости оказания услуг в таблице 23.
Таблица 23 - Пример расчета стоимости флюорографии в ГКБ №3
|
|
Норматив
|
Тариф
|
Сумма
|
|
Заработная
плата
|
|
|
|
|
Врач
|
15 мин
|
1,31
|
19,71
|
|
Рентген-лаборант
|
15 мин.
|
0,87
|
13,05
|
|
Итого
|
|
|
32,76
|
|
В том числе:
основная
|
|
|
17,52
|
|
дополнительная
|
|
|
12,61
|
|
вредность
|
|
|
2,63
|
|
Начисления на
заработную плату
|
|
|
8,52
|
|
Медикаменты
|
Норма расхода
|
Цена
|
Стоимость
|
|
Спирт
|
0,00025
|
100
|
0,03
|
|
Перчатки
|
1/100 иссл.
|
6,95
|
0,07
|
|
Восстановитель
|
0,012
|
123
|
1,48
|
|
Фиксаж
|
0,012
|
112
|
1,34
|
|
Проявитель
|
0,012
|
117
|
1,40
|
|
Хлорная известь
|
0,003
|
15
|
0,05
|
|
Рентген пленка
|
1,8
|
2,61
|
4,70
|
|
Итого
|
|
|
9,06
|
|
Амортизация
|
15мин.
|
0,08
|
1,2
|
|
Накладные
расходы
|
101%
|
17,52
|
17,69
|
|
Итого
себестоимость услуги
|
|
|
69,23
|
|
Рентабельность
|
25%
|
|
17,30
|
|
Цена
медицинской услуги
|
|
|
86,50
|
Таким образом, рассчитываются цены на медицинские услуги всех
подразделений участвующих в предпринимательской деятельности МУЗ ГКБ №3,
формируется прейскурант платных медицинских услуг и утверждается главным врачом
ГКБ №3. Для обеспечения информацией пациентов прейскурант вывешивается на
стенд.
Формирование тарифов на медицинские услуги происходит по
единой методике.
Таблица 24 - Прайс-лист на медицинские услуги поликлиники в ГКБ №3
|
Наименование
услуги
|
Цена
|
|
Общеполиклинический
персонал
|
|
|
Консультативный
прием специалистов:
|
|
|
Врач-пульмонолог
высшая категория (первичный)
|
225
|
|
Врач-пульмонолог
высшая категория (повторный)
|
150
|
|
Врач-пульмонолог
первая категория (первичный)
|
207
|
|
Врач-пульмонолог
первая категория (повторный)
|
138
|
|
Врач-пульмонолог
без категории (первичный)
|
186
|
|
Врач-пульмонолог
без категории (повторный)
|
126
|
|
Школа
"Бронхиальная астма" 1 занятие
|
100
|
|
Оформление
бланка (водительской справки, ф.0-86)
|
34
|
|
Выписка из
амбулаторной карты
|
50
|
|
Терапевтическое
отделение
|
|
|
Профилактический
осмотр Врач - терапевт (председатель комиссии)
|
60
|
|
Профилактический
осмотр Врач - терапевт КЭК на оружие
|
178
|
|
Консультативный
прием специалистов:
|
|
|
Врач -
терапевт высшая категория (первичный)
|
210
|
|
Врач -
терапевт высшая категория (повторный)
|
165
|
|
Врач -
терапевт высшая категория (на дому)
|
483
|
|
Врач -
терапевт первая категория (первичный)
|
193
|
|
Врач - терапевт
первая категория (повторный)
|
151
|
|
Консультативный
прием Врач - терапевт первая категория (на дому)
|
450
|
|
Кабинет
флюорографии
|
87
|
Проанализируем затраты учреждения на 1 исследование по
источникам финансирования (таблица 25).
Таблица 25 - Затраты в на 1 исследование в МУЗ ГКБ №3
|
Показатели
|
2005
|
2006
|
% к 2005
|
2007
|
% к 2006
|
|
Бюджет
|
|
Расходы
|
8 549,50
|
9 285,1
|
108,60
|
13987,5
|
150,64
|
|
Количество
услуг
|
112 052
|
118 815
|
106
|
120 085
|
101
|
|
Затраты на 1
услугу, руб.
|
76,30
|
78,15
|
102,42
|
116,48
|
149,05
|
|
ОМС
|
|
Расходы
|
24230,6
|
26 505,60
|
109,1
|
31 441,60
|
124,8
|
|
Количество
услуг
|
1026929
|
986 737
|
96,1
|
987 228
|
100
|
|
Затраты на 1
услугу, руб.
|
23,60
|
26,86
|
113,84
|
31,85
|
118,56
|
|
Внебюджетные
средства
|
|
Расходы, руб.
|
3 456,03
|
3 420,00
|
118,6
|
3 527,96
|
114
|
|
Количество
услуг
|
47 411
|
43 283
|
91,3
|
38 713
|
89,4
|
|
Затраты на 1
услугу, руб.
|
72,90
|
79,01
|
108,40
|
91,13
|
115,3
|
С каждым годом затраты на 1 услугу по всем источникам
возрастает.
По бюджету возросли расходы и количество услуг, по ОМС
произошло увеличение расходов, но при этом снизилось количество услуг. По
внебюджетным средствам так же наблюдается увеличение расходов на 14%, но
снижение количества услуг на 10,6%.
2.4
Обеспечение финансовой устойчивости МУЗ ГКБ № 3
Обеспечение финансовой устойчивости является основной задачей
МУЗ ГКБ № 3. Предсказуемость затрат и адекватность планирования обеспечивается
реализацией комплекса мероприятий планового и финансового характера, проводимых
МУЗ ГКБ № 3.
Финансовая устойчивость системы имеет смысл, если она
обеспечивает баланс реального спроса населения на скорую и неотложную,
первичную и специализированную медицинскую помощь, с одной стороны, и реальную
потребность в ресурсах (с учетом их текущей стоимости), необходимых медицинским
учреждениям для формирования предложения соответствующих прогнозируемому спросу
медицинских услуг, с другой. Тарифная политика (формирование регулируемых цен),
экономические, финансовые и организационные регуляторы, заложенные в механизм
обеспечения финансовой устойчивости, должны контролировать и регулировать равновесное
состояние потребности населения и возможности ЛПУ эту потребность реализовать.
Общее выполнение объемов стационарной помощи представлено на
рисунке 9.
Рисунок 9 - Выполнение объемов стационарной медицинской помощи в
2004-2006 гг. (в койко-днях)
В МУЗ ГКБ №3 с 2002 года реализуется комплексный подход к
планированию медицинской помощи, состоящий из взаимосвязанных этапов
стратегического и текущего планирования.
Выполнение согласованных объемов оказания круглосуточной
медицинской помощи в МУЗ ГКБ №3 в 2006 году от плана составило: по пролеченным
больным - 100,4% (с учетом пролеченных больных - 106,3%); по количеству
койко-дней, проведенных больными, - 94,9% (с учетом койко-дней, проведенных
больными, - 100,8%).
С 2005 года в МУЗ ГКБ №3 применяется практика планирования объемов
медицинской помощи поквартально. Руководители медицинских учреждений
самостоятельно распределяют запланированные объемы с учетом заболеваемости,
технологических причин и т.д. Такой подход полностью себя оправдал. Динамика
выполнения запланированных объемов по кварталам представлена на рис.10.
Рисунок 10 - Поквартальная динамика выполнения запланированных
объемов оказания стационарной медицинской помощи в 2007 г. (в койко-днях)
Выполнение согласованных объемов по оказанию
амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в 2007 году составило 100,9%.
Общее выполнение объемов по амбулаторно-поликлинической помощи представлено на
рисунке 11.
Рисунок 11 - Выполнение объемов амбулаторно-поликлинической
медицинской помощи в МУЗ ГКБ №3 в 2005-2007 гг. (в посещениях)
В 2007 году продолжал увеличиваться объем
амбулаторно-поликлинической помощи. По сравнению с 2006 годом количество
посещений увеличилось на 3,2%.
Это объясняется проведением диспансеризации населения в рамках
национального проекта "Здоровье". На рисунке 12 представлена динамика
изменения объемов амбулаторно-поликлинической помощи за 3 года.
Рисунок 12 - Динамика объемов оказания амбулаторно-поликлинической
медицинской помощи в ГКБ №3 в 2005-2007 гг. (в посещениях)
Выполнение запланированных объемов амбулаторно-поликлинической
помощи по кварталам представлено на рисунке 14.
Рисунок 13 - Поквартальная динамика выполнения запланированных
объемов оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в ГКБ №3 в 2007
г. (в посещениях)
Квартальное изменение объемов амбулаторно-поликлинической медицинской
помощи, связанное с сезонными колебаниями заболеваемости, учитывается при
формировании квартальных протоколов стоимости, что подтверждается данными
рисунка 13.
Высокая степень прогнозирования деятельности МУЗ ГКБ №3
подтверждает правильность выбранной стратегии текущего планирования с
привлечением специалистов ЛПУ.
Глава
3. Управленческий учет в системе контроллинга как организационно-экономический
механизм повышения эффективности управления лечебно-профилактическим
учреждением
3.1
Преимущества внедрения и совершенствования системы контроллинга в
лечебно-профилактическом учреждении
Концепция контроллинга является элементом новой общей
концепции системной организации управления лечебно-профилактическим учреждением
(ЛПУ).
Это комплексная и гибкая система, обеспечивающая методическое
и информационно-аналитическое сопровождение управленческой деятельности в
организации.
Применение контроллинга в системе управления затратами ЛПУ
позволит руководству ГКБ №3 объективно оценить экономическую ситуацию и
эффективно применять основные принципы, заложенные в систему управления
затратами. Управленческий учет в системе контроллинга обеспечит нормальное
функционирование ГКБ №3, определяя основные направления и материальные
источники его развития, в т. ч. с позиций формирования рыночного спроса на
медицинские услуги, позволит правильно оценивать внутренние и внешние факторы,
влияющие на постановку конкретных целей развития ГКБ №3 и определение путей их
достижения.
Контроллинг и его составная часть - управленческий учет -
новые концепция и модель управления финансово-хозяйственной деятельностью ЛПУ,
вызванные к практике современными реалиями рыночной экономики: конкуренцией,
необходимостью работы с большими потоками информации разного уровня и
структуры, наличием достаточно широкого выбора возможных вариантов решения
проблемы дефицита финансовых ресурсов.
Предпосылками введения новой организационно-экономической
технологии управления деятельностью ГКБ №3 является переход от лечения по факту
заболевания к управляемой медицине, которую характеризуют:
- прозрачность в администрировании
финансовых потоков в здравоохранении;
- введение унифицированных форм оплаты
медицинской помощи за объемы и в соответствии с конечным результатом через
систему медицинского страхования;
- увеличение самостоятельности учреждений
здравоохранения в вопросах расходования средств;
- персонифицированный учет расходов за
оказанную медицинскую помощь;
- оказание медицинской помощи в соответствии
со стандартами медицинской помощи;
- реструктуризация и реинжиниринг сети
учреждений здравоохранения.
Развитие рынка медицинских услуг и внедрение рыночных
механизмов в сферу здравоохранения диктуют необходимость реформирования системы
организации управления и финансирования учреждений здравоохранения.
Для администрации и врачебного персонала ГКБ №3 решение задач
повышения эффективности производства и конкурентоспособности услуг на основе
достижений науки и техники, использования новых форм хозяйствования и
управления неизбежно связано с поиском равновесия между качеством медицинского
обслуживания, с одной стороны, и достижением финансовых целей рационального
использования ресурсов, с другой.
Управление ГКБ №3 требует знания технологического цикла
работы, включающего такие элементы, как:
- формирование юридических отношений с
плательщиками медицинских услуг (обязательное и добровольное медицинское
страхование, прямые договоры, бюджет, условия платного приема);
- оформление медицинской и финансовой
документации (историй болезни, счетов-фактур на оплату и др.);
- определение состава, мощности и графиков
работы персонала (управление ресурсами);
- формирование финансово-экономических
показателей (тарифов на лечение, прейскурантов);
- анализ медицинских и финансовых
результатов работы по итогам отчетности ГКБ №3.
Контроллинг и управленческий учет - это механизмы управления
финансово-хозяйственной деятельностью ГКБ №3 для реализации задач планирования,
построения системы управления затратами, системы контроля и координации
управленческой деятельности.
Информационная составляющая системы контроллинга в ГКБ №3 -
данные бухгалтерского и управленческого учета, данные планово-контрольных
расчетов по каждому из функциональных подразделений и система знаний,
необходимых для принятия грамотных управленческих решений.
Таким образом, совершенствование концепции контроллинга - это
путь от системы управленческого учета ГКБ №3 к информационной системе
планирования и контроля, координации процесса принятия управленческих решений в
рамках финансового менеджмента.
Становление системы контроллинга в ГКБ №3 состоит из
несколько этапов: совершенствование документооборота; рационализация принятия
решений; планирование и контроль, координация за счет методов регулирования;
согласования функций управления; информационной поддержки принятия решений.
При этом инструментами контроллинга в ГКБ №3 являются:
- система отчетности;
- система сбалансированных показателей;
- управление стоимостью медицинских услуг;
- бюджетирование с использованием
планирования;
- управление финансовыми рисками и изменениями.
Процессно-ориентированная модель контроллинга в ГКБ №3 приведена
на рисунке 14.
Рисунок 14 - Процессно-ориентированная модель контроллинга
Она сфокусирована на управлении затратами исходя из
сбалансированной стратегии деятельности - рационального использования ресурсов,
оптимизации рабочих процессов, удовлетворения запросов потребителей.
В модели реализация системного подхода достигнута за счет
включения всех элементов системы в управление контуром деятельности (ресурсное
обеспечение, процессы производства и предоставления медицинских услуг,
потребности потребителей услуг, финансовое обеспечение) и взаимосвязи между
ними.
Механизм обратной связи заключен в динамическом слежении за
показателями функционирования системы, выявлении отклонений и определении путей
их корректировки с целью достижения оптимального режима управления ресурсами
(формирования оптимальной инфраструктуры, обеспечения стабильной работы
персонала, внедрения новых процессов на базе инновационных технологий).
Контроллинг - система управления, основанная на
причинно-следственных связях между стратегическими целями ЛПУ, отражающими их
показателями и факторами получения планируемых результатов.
Она складывается из ряда составляющих: финансовой, клиентской,
внутренних производственных процессов, обучения и развития персонала.
При этом цели и задачи этих составляющих системы выражаются как
финансовыми, так и иными показателями.
Контроллинг включает в себя текущий сбор и обработку информации
для принятия управленческих решений, осуществление функций контроля над
отклонениями фактических показателей деятельности ЛПУ от плановых, а также
подготовку рекомендаций для принятия управленческих решений.
Управление по результатам - технология управления, заключающаяся в
том, что в зависимости от степени достижения запланированных результатов на
предыдущей фазе происходит уточнение последующих управленческих действий.
В целом стратегия контроллинга в МУЗ ГКБ №3 должна представлять
собой взаимосвязанный комплекс долгосрочных мер или подходов укрепления
жизнеспособности и конкурентоспособности организации на рынке медицинских
услуг. По существу, это набор правил для принятия эффективных управленческих
решений, ориентированных на достижение удовлетворяющего требованиям уровня
качества, которыми ГКБ №3 руководствуется в своей деятельности.
Таким образом, концепция контроллинга. Это комплексная и гибкая
система, обеспечивающая методическое и информационно-аналитическое
сопровождение управленческой деятельности.
Цель внедрения системы контроллинга в ГКБ №3 состоит в том, чтобы
продуцировать, интегрировать и анализировать большие потоки информации и на
этой основе проектировать эффективные варианты управленческих решений.
Использование системы контроллинга позволит кардинально повысить
качество принимаемых управленческих решений и обеспечить эффективность
деятельности ГКБ №3.
Основная функция системы контроллинга - обеспечение интеграции в
единую систему получения, обработки и обобщения медицинской и финансовой
информации, на основе которой разрабатываются, принимаются и исполняются
управленческие решения экономического анализа, мониторинга, информационного
обеспечения, планирования, контроля и прогнозирования.
Управленческий учет в системе контроллинга в ЛПУ рассматривается
как организационно-экономический механизм, ориентированный на повышение
эффективности финансового менеджмента организации. Реализация этого механизма
обеспечивается на основе использования технологий финансирования, планирования
объема медицинской помощи, контроля расходования ресурсов и затрат с помощью
инструментов учета и отчетности.
Схема оптимизации технологических процессов учета и контроля
затрат на финансовый результат приведена на рисунок 15.
Рисунок 15 - Учет и контроль затрат на финансовый результат
Как видно из рисунка 15, оптимизация этих процессов обеспечивается
на основе своевременного предоставления адекватной управленческой информации о
формировании ресурсов, формировании затрат и преобразовании затрат в результат.
При этом финансовый результат - минимизация затрат на 1 единицу результата -
выступает как следствие планирования доходов, затрат и прибыли для различных
уровней и объемов медицинской помощи.
Базой для планирования является анализ
"затраты-объем-прибыль". Это процесс объединения информации о
затратах с информацией о доходе от реализации медицинских услуг с целью
планирования уровня доходов, затрат и прибылей ЛПУ для различных уровней и
объемов медицинской помощи.
Эффективное управление текущими затратами в ЛПУ невозможно без
определения порога рентабельности ("точки безубыточности", или точки
окупаемости затрат).
Графический метод расчета уровня окупаемости затрат в ЛПУ приведен
на рисунке 16.
Рисунок 16 - Графический метод расчета уровня окупаемости затрат в
лечебно-профилактическом учреждении"
Как видно, для определения точки безубыточности, достигаемой при
равенстве общей суммы затрат и выручки от реализации работ и услуг, в качестве
исходных используются: объем реализации медицинских услуг, переменные затраты,
постоянные затраты, суммарные затраты, прибыль.
Другим показателем запаса финансовой прочности ЛПУ является
показатель силы воздействия операционного рычага, характеризующий рост прибыли
при увеличении объема работ и услуг.
Сила воздействия операционного рычага рассчитывается как выручка
от реализации работ и услуг, соотнесенная к прибыли.
Показатель силы воздействия операционного рычага определяет, во
сколько раз возрастает прибыль при 1% -ом росте выручки от реализации услуг.
Зная данные о росте выручки от реализации услуг и силу воздействия
операционного рычага, можно прямым способом определить рост прибыли при
увеличении объема работ и услуг. Чем больше доля постоянных затрат в структуре
общих затрат, тем сильнее сила воздействия операционного рычага.
Таким образом, главной целью внедрения управленческого учета в МУЗ
ГКБ №3 является обеспечение руководителей и менеджеров необходимой информацией
для принятия решений и эффективного управления финансово-хозяйственной
деятельностью.
С помощью управленческого учета обосновываются планы и
управленческие решения, осуществляется контроль за их выполнением, оцениваются
результаты деятельности, проводится диагностика и выявляются резервы повышения
эффективности производства и роста экономического потенциала.
3.2
Создание отделения сестринского ухода на базе кардиологического отделения
Проблемы рационального использования ресурсов здравоохранения
и повышения качества медицинской помощи людям пожилого и старческого возраста
особенно актуальны в условиях постарения населения и прогнозируемого увеличения
численности граждан этой возрастной категории.
Пребывание престарелых, хронически больных и инвалидов в
обычных стационарах не обосновано с медицинской точки зрения и экономически
нерационально. Такие пациенты чаще нуждаются в длительном уходе, а не в
активном лечении.
Одним из способов решения этих проблем может стать
организация отделений сестринского ухода.
Нормативно-правовой базой для реструктуризации стационарной
помощи и организации отделения сестринского ухода служат Основы
законодательства РФ об охране здоровья граждан, Концепция развития
здравоохранения и медицинской науки, Отраслевая программа развития сестринского
дела в России и приказы МЗ РФ.
К сожалению, в настоящее время не разработаны документы,
регламентирующие механизмы внедрения альтернативных видов медицинской помощи и
новых организационных форм (моделей) сестринского обслуживания.
В России организация отделений сестринского ухода на базе
многопрофильных больниц только начинается, в связи с этим мы поставили цель -
дать медико-экономическое обоснование управленческого решения о создании
отделения сестринского ухода на базе МУЗ ГКБ №3.
Источниками информации были: отчетные формы N 30, N 17 и
годовой отчет заместителя главного врача по клинико-экспертной работе МУЗ ГКБ
№3за 2005 г., а также результаты анкетирования и экспертной оценки.
Анализ демографической ситуации показывает, что в структуре
населения преобладают лица пенсионного возраста, в 2006 г. удельный вес данной
возрастной категории составил 21,1%. Возрастную структуру можно
охарактеризовать как регрессивную.
Потребность населения старшего возраста в госпитализации и получении
основных видов специализированной помощи выше, чем у других возрастных групп,
что обусловлено не только особенностями патологии пожилого возраста, но и
социальными показателями.
Была проведена экспертиза медицинских карт стационарных
больных с целью установления нуждаемости не в активном лечении, а в длительном
уходе и наблюдении.
Экспертным путем было установлено, что каждый десятый пациент
- потенциальный потребитель преимущественно сестринских услуг.
Целью деятельности медицинских сестер сегодня является не
конкретный пациент с его потребностями и нуждами, а выполнение функциональных
обязанностей.
Медицинская сестра не несет ответственности за конечный
результат лечения и не имеет стимулов для улучшения качества медицинского
обслуживания.
Основными потребителями сестринских услуг являются лица
пожилого и старческого возраста (32%), имеющие среднее (43,5%) или среднее
специальное (49,5%) образование и проживающие с супругом (супругой) (46,3%) или
одни (34,8%) в городской (55,6%) или сельской (44,4%) местности, в большинстве
- это неработающие пенсионеры (57,1%), с доходом на уровне прожиточного
минимума (69,7%) или ниже (21,7%).
Они ежемесячно посещают поликлинику (41,4%) и ежегодно
находятся на стационарном лечении (63,2%).
Данная категория пациентов имеет постоянную потребность в
сестринских услугах (44,8%), но не все виды этих услуг для них доступны.
В основном они удовлетворены качеством сестринского
обслуживания (80%), но высказывают замечания по организации
лечебно-диагностического процесса (57,5%).
Определим потребность в коечном фонде для отделения
сестринского ухода.
Потребность в койках сестринского ухода была рассчитана по
формуле (1) и составила 35 среднегодовых коек:
где Q - количество пациентов старше 60 лет, находившихся на
стационарном лечении по поводу заболеваний, относящихся к основным
нозологическим группам;- доля больных, направленных на госпитализацию в
сестринское отделение;
А - средняя длительность пребывания больного на койке (количество
дней);- среднегодовая занятость койки (количество дней);
К - среднегодовое количество коек сестринского ухода на 100 000
населения.
В условиях ограниченного финансирования здравоохранения особую
важность приобретает рациональное использование коечного фонда. Потребность
населения старшего возраста в госпитализации и получении отдельных видов специализированной
помощи (кардиология, неврология, эндокринология, онкология и др.) выше, чем у
лиц других возрастных категорий.
Но, порядка 10% больных в возрасте 60 лет и старше,
госпитализированных в отделения терапевтического профиля, нуждались не в активном
лечении, а в длительном уходе и наблюдении. Результаты экспертной оценки,
статистический анализ и показатели деятельности стационара МУЗ ГКБ №3
свидетельствуют, что основную часть пациентов отделения сестринского ухода
будут составлять люди с болезнями системы кровообращения.
Поэтому, для обоснования создания данного отделения на базе
многопрофильной больницы, мы провели сравнительный анализ экономической
эффективности использования коечного фонда кардиологического отделения и
отделения сестринского ухода.
Стоимость, выраженная в денежной форме, или "цена
койко-дня" складывается из затрат (tc) и планируемой прибыли (r - в
условиях платной медицинской деятельности), в расчете на 1 койко-день в среднем
по больнице. В будущих расчетах возможно учесть затраты только на содержание
сестринского отделения и эти затраты будут ниже за счет того, что сестринский
уход за пациентом как правило, требует меньших финансовых и материальных
расходов, чем врачебная деятельность.
С этой целью мы рассчитали плановые показатели деятельности двух
отделений и провели их сравнительный анализ (табл.26).
Таблица 26 - Плановые показатели деятельности отделений
|
Показатель
|
|
Кардиологическое
отделение
|
Отделение
сестринского ухода
|
|
Число коек, Кf
|
|
35 коек
|
35 коек
|
|
Норматив
средней длительности госпитализации, An
|
|
17,3 дней
|
30 дней
|
|
Плановый оборот
койки, Оn
|
|
20 пациентов на
1 койку в год
|
11 пациентов на
койку в год
|
|
Плановое число
пациентов в год, Q
|
Q = Кf x Оn
|
700 пациентов в
год
|
385 пациентов в
год
|
|
Плановая
занятость койки в год, U
|
U = Оn x An
|
346 дней
|
330 дней
|
|
Плановое число
койко-дней, N
|
N = Q x An
|
12 110
|
11 550
|
|
Стоимость
одного койко - дня, в среднем по стационару во всех отделениях, "р"
|
P = tc + r
|
333,43 руб.
|
333,43 руб.
|
|
Затраты на
содержание отделения в год, TC
|
TC = p x N
|
4 037 837,3
руб.
|
3 851 116,5
руб.
|
Таким образом, разница между затратами на содержание
кардиологического отделения и отделения сестринского ухода составила 186 720,8
руб. в год.
Под экономической эффективностью использования коечного фонда
понимается степень его рационального и целевого использования.
Коэффициент рационального использования коечного фонда (Кr)
определяется по формуле (16):
Кr = Of / On, (16)
где Of - фактический оборот койки,- плановый оборот койки.
Исходя из целей нашего исследования, мы определили, что
коэффициент рационального использования в обоих отделениях равен 1, т.е.
коечный фонд используется рационально.
Чтобы найти коэффициент эффективности использования коечного
фонда, нам необходимо определить показатель целевого использования этого фонда
(Кс).
Коэффициент целевого использования определяется по следующей
формуле (17):
Кс = Uс / Uf, (17)
где Uс - целевое использование коечного фонда,- фактическое.
Экспертным путем было определено, что каждый десятый пациент
нуждался не в активном лечении, а в длительном уходе, т.е. специализированная
койка кардиологического отделения в каждом десятом случае имела нецелевое
использование.
Следовательно, коэффициент целевого использования
кардиологического отделения равен 0,9, а отделения сестринского ухода - 1.
Таким образом, коэффициент эффективности использования
коечного фонда в кардиологическом отделении составил:
Кefкард. = Krкард. x Kcкард. = 1 x 0,9 = 0,9,
Коэффициент эффективности использования коечного фонда в
отделении сестринского ухода равен:
Для определения экономического ущерба вследствие нецелевого
использования коечного фонда воспользуемся формулой (18):
Экономический ущерб, вследствие нецелевого использования коечного
фонда в кардиологическом отделении, составил:
037 837,3 руб. x (1 - 0,9) = 403 783,73 (руб.).
Экономический ущерб в отделении сестринского ухода отсутствует,
т.к.
851 116,5 руб. х (1 - 1) = 0 (руб.).
Таким образом, экономические потери стационара МУЗ ГКБ №3 только в
одном кардиологическом отделении составили 403 783,73 руб. в год. То же можно
рассчитать для всех отделений больницы.
Для принятия управленческого решения, позволяющего с наименьшими
затратами достичь максимального результата, мы использовали метод
экономического анализа "затраты-выгода", который определяется по
формуле (19):
СВА = затраты / выгода (19)
С помощью этого анализа проведем сравнение двух альтернатив: первая
- создание отделения сестринского ухода на базе МУЗ ГКБ №3 и вторая - не
создавать отделение на изучаемой базе (табл.27).
Таблица 27 - Анализ "затраты-выгоды" (или CBA -
cost-benefit analysis) для обоснования создания отделения сестринского ухода
|
Показатель
|
Альтернатива 1
(после внедрения предложения)
|
Альтернатива 2
(до внедрения предложения)
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Суммарные
затраты, TС
|
4037 837,3 +
3851 116,5 = 7888 953,8 руб.
|
4037 837,3 руб.
|
|
Результаты
|
+ 403 783,73
руб. Предотвращенный экономический ущерб в будущем периоде в результате
создания отделения сестринского ухода
|
Экономические
потери - 403783,7 руб.
|
|
Соотношение
затрат и выгоды в виде: СВА экономии, как показатели эффективности
|
TС СВА = ──────
В 7888953,8 руб. СВА =─────────
= 403783,73 руб. 1,95 руб. СВА = ──────
1 руб.
|
(TCp
- TCf) E = ───────── х
100 = TC p (4037837,3 руб. - 3634053,57 руб.) Е = ──────────────────────
x 100 4037837,3 Е = 10%
|
|
Е - показатель
экономии затрат; TCp - затраты плановые; TCf - затраты фактические;
|
|
|
|
|
|
Таким образом, анализ "затраты-выгода" показал, что
создание отделения сестринского ухода на базе стационара экономически выгодно
для МУЗ ГКБ №3, т.к. целевое использование коечного фонда в одном только
кардиологическом отделении позволит получить на 1 руб. затрат 10 руб. экономии
в будущем периоде; а в текущем периоде - на каждый 1 руб.95 коп. вложенных
средств иметь 1 руб. выгоды (альтернатива 1).
Создание отделения сестринского ухода на базе многопрофильной
больницы позволит удовлетворить потребности пациентов, особенно пожилого и
старческого возраста, в стационарной помощи и предотвратить экономический ущерб
вследствие нецелевого использования коечного фонда кардиологического и других
специализированных отделений, что очень важно в условиях ограниченного
финансирования.
Заключение
Дипломная работа на тему "Управленческий учет и анализ
продукции, товаров, работ, услуг (на примере МУЗ ГБ №3)" посвящена
изучению постановки управленческого учета в бюджетной организации, в том числе
в части предпринимательской деятельности. В процессе ее написания были
рассмотрены задачи бюджетного учета в медицинском учреждении, нормативная и
законодательная основа деятельности бюджетного учреждения.
В теоретической части данной дипломной работы были описаны
особенности функционирования лечебно-профилактических учреждений, постановка
учета бюджетных и внебюджетных средств, в части управленческого учета, проведен
анализ показателей деятельности бюджетной организации. Были рассмотрены
нормативные документы, на основании которых ведется бухгалтерский учет.
Принятие Бюджетного Кодекса РФ, переход на казначейскую систему исполнения
бюджета, изменения в налоговом законодательстве обусловливают необходимость
дальнейшего совершенствования системы бухгалтерского учета в бюджетных
учреждениях.
В данной дипломной работе была проанализирована сущность и
основные принципы ведения бюджетного бухгалтерского учета, практика оказания
платных медицинских услуг.
В расчетной части был проведен анализ основных показателей
деятельности бюджетного учреждения, раскрыты особенности управленческого учета.
Анализ показал, что в МУЗ ГКБ №3 с 2002 года реализуется
комплексный подход к планированию медицинской помощи, состоящий из
взаимосвязанных этапов стратегического и текущего планирования. Руководители
медицинских учреждений самостоятельно распределяют запланированные объемы с
учетом заболеваемости, технологических причин и т.д. Такой подход полностью
себя оправдал. В 2007 году продолжал увеличиваться объем
амбулаторно-поликлинической помощи. Высокая степень прогнозирования
деятельности МУЗ ГКБ №3 подтверждает правильность выбранной стратегии текущего
планирования с привлечением специалистов ЛПУ.
Рассмотрев организацию деятельности МУЗ ГКБ №3, постановку
бухгалтерского учета, разработан ряд рекомендаций для повышения эффективности
управления лечебно-профилактическим учреждением.
Во-первых, рекомендуется внедрение контроллинга,
как элемента новой общей концепции системной организации управления
лечебно-профилактическим учреждением. Применение контроллинга в системе
управления затратами ЛПУ позволит руководству ГКБ №3 объективно оценить
экономическую ситуацию и эффективно применять основные принципы, заложенные в
систему управления затратами. Управленческий учет в системе контроллинга
обеспечит нормальное функционирование ГКБ №3, определяя основные направления и
материальные источники его развития.
Предложена процессно-ориентированная модель
контроллинга для ГКБ №3. Результаты внедрения контроллинга отражены в виде
схемы оптимизации технологических процессов учета и контроля затрат на
финансовый результат.
Результаты экспертной оценки, статистический анализ и
показатели деятельности стационара МУЗ ГКБ №3 свидетельствуют, что основную
часть пациентов отделения сестринского ухода будут составлять люди с болезнями
системы кровообращения.
В связи с этим, во-вторых, предложено создание отделения
сестринского ухода на базе кардиологического отделения.
Для обоснования создания данного отделения на базе
многопрофильной больницы, мы провели сравнительный анализ экономической
эффективности использования коечного фонда кардиологического отделения и
отделения сестринского ухода. Анализ показал, что это экономически выгодно для
МУЗ ГКБ №3, так как целевое использование коечного фонда в одном только
кардиологическом отделении позволит получить на 1 руб. затрат 10 руб. экономии
в будущем периоде; а в текущем периоде - на каждый 1 руб.95 коп. вложенных
средств иметь 1 руб. выгоды. Таким образом, создание нового отделения
сестринского ухода позволит удовлетворить потребности пациентов, особенно
пожилого и старческого возраста, в стационарной помощи и предотвратить экономический
ущерб вследствие нецелевого использования коечного фонда кардиологического и
других специализированных отделений, что очень важно в условиях ограниченного
финансирования.
Список
литературы
1. Сборник
штатных нормативов и типовых штатов учреждений здравоохранения. Составители: А.
Маргулис, Д.И. Анискевич. М.: Медицина. 1986.703 с.
2. Маргулис
А.Л., Шипова В.М. Гаврилов В.А. Численность должностей ЛПУ. Методические и
нормативные материалы по расчету численности должностей и составлению штатных
расписаний лечебно-профилактических учреждений. М.: Изд-во "Агар".
1997.71 с.
. Шипова
В.М. Научно-методические основы нормирования труда медицинского персонала в
современных условиях. Докт. дисс. М.: 1997 г.
. Шипова
В.М. Определение численности персонала при дифференциации больничных коек по
интенсивности лечебно-диагностической помощи и ухода. // Главный врач. 1997. N
3. С.58-62.
. Справочник
по организации работы больницы. (Нормативные материалы по организации работы
больницы). М.: Изд-во "Грантъ". 1998.1120 с.
. Штатные
нормативы по общему персоналу ЛПУ. (Подборка ведомственных приказов). Прил. к
журналу "Главный врач". 1998. N 2. М.: Изд-во "Грантъ".
1998.79 с.
. Пономарева
Г.А., Успенская И.В., Воронков Д.В. и др. Планирование численности медицинского
персонала круглосуточных постов. // Здравоохранение. 1999. N 4. С.43-51.
. Шипова
В.М. Планирование численности медицинского персонала больничных учреждений. Под
ред. акад. РАМН О.П. Щепина. М.: Изд-во "Грантъ". 1999.320 с.
. Бойко
Ю.П., Аппенянский А.И. Затраты времени врача-психотерапевта в
лечебно-диагностическом процессе. // Здравоохранение. 2000. N 9. С.52-55.
. Вялков
А.И., Шипова В.М., Житников Ю.М., Леонова С.А. Штаты рабочих и служащих
учреждений здравоохранения. (Межотраслевые и отраслевые нормативно-методические
материалы). Под редакцией акад. РАМН О.П. Щепина. М.: Изд-во
"Грантъ". 2000.101 с.
. Греков
И.Г. О нормативах времени высокотехнологичных сестринских вмешательств. // Мед.
помощь. 2000. N 5. С.40-41.
. Житников
Ю.М., Леонова С.А., Шипова В.М. Планирование численности руководящих
работников, специалистов, служащих и рабочих учреждений здравоохранения. //
Главный врач. 2000. N 1. С.38-49.
. Нормирование
труда персонала отдела кадров. (Межотраслевые укрупненные нормативы времени на
работы по комплектованию и учету кадров - Минтруд СССР, 1991). М.: Изд-во
"Грантъ". 2000.37 с.
. Сергеева
Л.П. Обоснование численности медицинского персонала лечебно-профилактических
учреждений. Дисс. канд. эконом. наук. СПб., 2000 г.
. Шипова
В.М., Синицын В.Н. Организация нормирования труда персонала станций (отделений)
скорой медицинской помощи. Методические рекомендации. М.: НИИ им. Н.А. Семашко.
2000.48 с.
. Гайдаров
Г.М., Кицул И.С. Методические подходы к оценке сложности и напряженности труда
врачебного персонала больничных учреждений. // Здравоохранение. 2001. N 2.
С.60-65.
. Ситина
В.К., Шипова В.М. Обоснование штатного обеспечения лечебно-профилактических
учреждений и учреждений федерального подчинения. // Здравоохранение. 2001. N 2.
С.51-59.
. Шипова
В.М. Планирование численности медицинского персонала отделения (кабинета)
функциональной диагностики. // Главная медицинская сестра. 2001. N 5.
С.119-125.
. Шипова
В.М. Современное состояние нормативной базы по труду в здравоохранении. //
Главный врач. 2001. N 2. С.8-25.
. Шипова
В.М. Нормирование труда медицинской сестры процедурной. // Главная медицинская
сестра. 2001. N 9. С.115-118.
. Экономическая
служба ЛПУ. Расчетные нормы времени. М.: АПП Джангар. 2001.176 с. (Сборник
нормативных документов).
. Сабанов
В.И., Карпенко С.В., Ивашева В.В. Штаты медицинских учреждений как индикатор
трансформаций в системе здравоохранения. Научн. тр. республ. научн. - практ.
конф. "Экономическая эффективность и развитие регионального
здравоохранения".28-30 мая 2002г. М.: РИО ЦНИИОИЗ МЗ РФ. 2002. С.210-212.
. Шипова
В.М. Организация нормирования труда среднего и младшего медицинского персонала.
М.: Изд-во "Грантъ". 2002.352 c.
. Шипова
В.М. Планирование численности должностей медицинского персонала при разных
режимах работы. // Главный врач. 2002. N 2. С.11-16.
. Шипова
В.М. Организация нормирования труда в здравоохранении. Под ред. акад. РАМН О.П.
Щепина. М.: Изд-во "Грантъ". 2002.625 c.
. Багненко
С.Ф., Архипов В.В., Шипова В.М. Расчет нагрузки на средний и младший
медицинский персонал при оказании экстренной медицинской помощи. // Главная
медицинская сестра. 2003. N 2. С.55-62.
. Бубликова
И.В. Проблемы и перспективы разработки нормативов нагрузки медицинских сестер,
использующих в работе новые медицинские технологии. // Главная медицинская
сестра. 2003. N 11. С.47-49.
. Кузьмина
В.В. Нормирование труда медицинских работников (на примере вспомогательных
лечебно-диагностических служб факультетских клиник ИГМУ). Актуальные проблемы
общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях. Сб. статей
межрегион. научн. - практ. конф. Выпуск 4. Под общей ред. проф. Гайдарова Г.М.
Иркутск: Иркутское медицинское изд-во. 2003. С.143-147.
. Санникова
Н.И., Башкирова Г.А. Изучение использования рабочего времени палатными
медицинскими сестрами. // Главная медицинская сестра. 2003. N 1. С.119-122.
. Сборник
ведомственных приказов, регламентирующих штаты учреждений здравоохранения
(нормативы численности, нормы времени и нагрузки персонала). Под ред. акад.
РАМН О.П. Щепина. Составители: В.М. Шипова, В.А. Гаврилов. М.: Изд-во
"Грантъ". 2003.703 c.
. Суетина
Л.М. Нормирование труда рабочих, занятых уборкой служебных помещений. //
Справочник кадровика. 2003. N 9. С.73-78, N 10. С.81-84, N 11. С.83-86.
. Шипова
В.М. Планирование численности персонала амбулаторно-поликлинических учреждений.
Под ред. акад. РАМН О.П. Щепина. М.: Изд-во "Грантъ". 2003.447 c.
. Двойников
С.И., Пензина О.П. Изучение затрат рабочего времени медсестер стационара и
некоторые подходы к оценке качества сестринской помощи. // Главная медицинская
сестра. 2004. N 8. С.23-27.
. Светличная
Т.Г., Грошева Р.Л. Исследование затрат рабочего времени сестринского персонала
в системе первичной медико-санитарной помощи. // Главная медицинская сестра.
2004. N 9. С.45-52.
. Шипова
В.М., Ковальский В.Л., Елдашев С.А. Организация нормирования труда в
стоматологии. // Здравоохранение. 2004. N 6. С.27-32.
. Куликов
М.П., Шипова В.М., Ковалева В.В., Тимофеева Т.А. Нормирование труда при
организации восстановительного лечения. // Здравоохранение. 2005. N 7. С.21-26.
. Полунина
Н.В., Нестеренко Е.И., Доронкина М.В. и др. К вопросу о пересмотре нормативов
нагрузки на врачебную должность участковых врачей. // Бюлл. Национального НИИ
общественного здоровья. 2005. Вып.7. С.54-58.
. Сборник
нормативов по труду учреждений здравоохранения. Под ред. акад. РАМН О.П.
Щепина. Составители: Шипова В.М., Ковальский В.Л. М.: Медицинская книга.
2005.596 с.
. Федорова
Н.М. Анализ нагрузки врачей крупной многопрофильной больницы как одно из
направлений кадрового менеджмента. / Проблемы городского здравоохранения. Сб.
науч. тр. Вып.10. Под ред. проф.Н.И. Вишнякова. Москва, 2005. С.227-229.
. Шипова
В.М., Попова Л.Г., Ляпунова Л.И. Организация нормирования труда в
амбулаторно-поликлиническом учреждении. // Здравоохранение. 2005. N 12.
С.33-38.
. Юркин
Ю.Ю. Нормирование труда врачей ультразвуковой диагностики. / Актуальные
проблемы общественного здоровья и здравоохранения в условиях ОМС. Сб. стат.
межрегион. науч. - практ. конф. Вып.5. Под общ. ред. проф.Г.М. Гайдарова. Иркутск,
2005. С.123-124.
. Плутницкая
Г.Н. Современное развитие нормирования труда. /Мат-лы науч. - практ. конф.
"Роль здравоохранения в охране общественного здоровья". Москва, 18-19
апреля 2006 г. // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. 2006. Вып.2.
С.134-135.
. Шипова
В.М., Плутницкая Г.Н. Методические рекомендации по расчету численности
должностей медицинского персонала при различных режимах работы. М.:
Национальный НИИ общественного здоровья РАМН. 2006.38 с.
. Шипова
В.М., Юркин Ю.Ю., Плутницкая Г.Н. Организация нормирования труда медицинского
персонала диагностической службы ЛПУ (Метод. материалы). М.: Национальный НИИ
общественного здоровья РАМН. 2007.29 с.
. Юркин
Ю.Ю. Разработка нормативов по труду для врачей ультразвуковой диагностики. // Бюлл.
Национального НИИ общественного здоровья. 2006. Вып.1. С.99-101.