Организационно-экономические аспекты внедрения фармакогенетического тестирования в практическое здравоохранение

Дипломная работа

"Организационно-экономические аспекты внедрения фармакогенетического тестирования в практическое здравоохранение"

Содержание

Аннотация

Введение

Цель и задачи исследования

Гипотезы исследования

Обзор литературы

Предмет и задачи клинической фармакогенетики

История развития фармакогенетики

Материалы и методы

Результаты и обсуждение

Выводы

Практические рекомендации

Литература

фармакогенетический тестирование дозирование варфарин

Аннотация

Несмотря на достижения медицинской науки, проблемы эффективной и безопасной фармакотерапии сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Внедрение фармакогенетических тестов в клиническую практику - это реальный путь к персонализированной медицине и, как следствие, повышение эффективности и безопасности фармакотерапии.

Целью данного исследования является проведение комплексной оценки организационных проблем внедрения фармакогенетического тестирования в практическое здравоохранение.

Материалы и методы: Было организовано и проведено одномоментное исследование, состоящее из нескольких этапов: исследование уровня знаний у студентов медицинских вузов, врачей и организаторов здравоохранения в области фармакогенетического тестирования; исследование российского рынка коммерческих лабораторий, выполняющих фармакогенетическое тестирование для подбора дозы варфарина; анализ доступности фармакогенетического тестирования в субъектах РФ; оценка экономического преимущества фармакогенетического подхода к дозированию варфарина по сравнению с традиционным.

Результаты:Среди всех опрошенных отмечается недостаток необходимой и полной информированности о современных возможностях фармакогенетики и способах ее внедрения в клиническую практику. Анализ российского рынка лабораторий показал, что в РФ отмечается недостаток информации о лабораториях, проводящих фармакогенетическое тестирование для выявления индивидуальной чувствительности к варфарину. Анализ доступности фармакогенетического тестирования в субъектах РФ свидетельствует об очень низком уровне применения тестирования практически по всей территории РФ. Подбор дозы при назначении лекарственной терапии варфарином, осуществляемый традиционным методом без фармакогенетического тестирования, сопровождается повышением частоты кровотечений, что может сказаться на затратах на ведение больных.

Введение

Несмотря на достижения медицинской науки и внедрение огромного количества новых лекарственных средств (ЛС), проблемы эффективной и безопасной фармакотерапии сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Одним из путей повышения эффективности и безопасности фармакотерапии является внедрение в клиническую практику технологий т.н. персонализированной (персонифицированной) медицины. В основе этих технологий лежит индивидуальный подход к выбору ЛС и его режима дозирования с учетом факторов, влияющих на фармакологический ответ, которые имеются у конкретного пациента. Клиническая фармакогенетика предоставляет реальную возможность индивидуализации выбора ЛС и режимов их дозирования на основании изучения генотипа конкретного пациента. В основе фармакогенетических тестов лежит выявление аллельных вариантов генов системы биотрансформации и транспортеров ЛС, определяющих фармакологический ответ (генотипирование пациентов). Однако существование ряда пока неразрешенных проблем, связанных с фармакогенетикой является причиной того, что фармакогенетические тесты в клинической практике применяются крайне редко. Серьезным препятствием к внедрению фармакогененетических тестов в клиническую практику является их высокая стоимость и низкая доступность, а также недостаточный уровень знаний в области клинической фармакогенетики у врачей и организаторов здравоохранения. В настоящее время уже нет никаких сомнений в том, что внедрение фармакогенетических тестов в клиническую практику является реальным путем к персонализированной медицине, и, как следствие повышением эффективности и безопасности фармакотерапии. Уже разработан ряд фармакогенетических тестов.Однако темпы внедрения фармакогенетики в реальную клиническую практику неоправданно низки.

Цель и задачи исследования

Целью данного исследования является проведение комплексной оценки организационных проблем внедрения фармакогенетического тестирования в практическое здравоохранение и разработка путей (подходов) их решения. В ходе исследования планировалось решить следующие задачи:

.        Оценить уровень компетентности в области фармакогенетического тестирования у студентов, ординаторов, врачей и организаторов здравоохранения.

.        Провести анализ российского рынка коммерческих услуг проведения фармакогенетического тестирования.

.        Провести анализ доступности фармакогенетического тестирования в субъектах РФ.

.        Оценить стоимость лечения пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии варфарином в зависимости от генетических особенностей больных: носительство различных генотипов по CYP2C9, VKORC1.

.        Оценить экономическое преимущество фармакогенетического подхода к дозированию варфарина по сравнению с традиционным.

Гипотезы исследования

1.       Имеется недостаточный уровень знаний в области фармакогенетики у медицинских работников.

.        Доступность фармакогенетического тестирования для врачей и пациентов в РФ ограничена

.        Назначение варфарина без фармакогенетического тестирования сопровождается повышением частоты кровотечений и увеличением общих затрат на ведение больных

Обзор литературы

Предмет и задачи клинической фармакогенетики

Клиническая фармакогенетика представляет собой раздел клинической фармакологии и клинической генетики, изучающий генетические особенности пациента, влияющие на фармакологический ответ. Эти генетические особенности, как правило, представляют собой полиморфные участки генов белков, участвующих в фармакокинетике или фармакодинамике лекарственных средств (ЛС) [13]. К первой группе относятся гены, кодирующие ферменты биотрансформации и гены транспортеров, участвующих во всасывании, распределении и выведении ЛС из организма. В настоящее время, активно изучается роль генов, контролирующих синтез и работу ферментов метаболизма ЛС, в частности изоферментов цитохрома Р-450 (CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19). В последние годы начато изучение влияния на фармакокинетику ЛС полиморфизма генов т.н. транспортеров ЛС [Бочков Н.П., 2002, Кукес В.Г., 2004]. Ко второй группе отнесены гены, кодирующие «молекулы-мишени» ЛС (рецепторы, ферменты, ионные каналы) и гены, продукты которых вовлечены в патогенетические процессы [12]. Именно выявление конкретных аллельных вариантов этих генов и является сутью фармакогенетических тестов. Очевидно, что применение таких тестов позволит заранее прогнозировать фармакологический ответ на ЛС, а, следовательно, индивидуализировано подойти к выбору ЛС и его режима дозирования, а, в некоторых случаях и тактику ведения пациентов [8, 9, 10][Ляхович В.В., 2004, Середенин С.Б., 2004].

Преимущества фармакогенетического тестирования следующие:

·        тест не требует приема ЛС-маркеров т.е. может прогнозировать фармакологический ответ до приема ЛС;

·        необходим однократный забор крови или, даже другого биологического материала (соскоб с внутренней поверхности щеки, волосы) в любое время (!);

·        тест не требует определения в нескольких временных «точках»;

·        результаты не изменяются во времени в течение всей жизни, что создает перспективу для создания т.н. «фармакогенетического паспорта» пациента;

·        тесты оценивают только «генетический» компонент, влияющий на фармакологический ответ;

·        тесты относительно не дороги (требуется оборудование только для выполнения ПЦР);

·        с помощью этих тестов можно проводить крупные популяционные исследования.

История развития фармакогенетики

Разными авторами дается разная информация о том, кто ввел термин фармакогенетика: по одним источникам это был VogelF. (1959), по другим - MotulskyAG (1957). С этого времени фармакогенетика прошля ряд условно выделяемых этапов:

·        I этап- накопление фармакогенетических феноменов (1932- начало 1960-х);

·        II этап- становление фармакогенетики как фундаментальной науки (начало 1960-х -1990-е годы);

·        III этап- становление фармакогенетики как прикладной клинической науки, переход от фармакогенетики к фармакогеномике (начало 2000-х годов).

Наиболее важные события в развитии фармакогенетики представлены в таблице 1. Однако, фармакогенетика активно развивалась и в СССР, и в России: в ее развитие внесли большой вклад отечественные фармакологи, генетики и клиницисты. Интерес отечественных исследователей к фармакогенетике появляется уже в 60-х годах ХХ века. В основном это были публикации, касающиеся таких фармакогенетических феноменов как повышенная чувствительность к суксаметонию и дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

В декабре 1973 года во 2-м МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова создается первая в СССР лаборатория фармакологической генетики в которой начинают активно проводится фармакогенетические исследования психотропных ЛС. До 1986 года это научное подразделение работало в составе 2-го ММИ им. Н.И. Пирогова, а затем, по настоящее время, в ГУ НИИ фармакологии РАМН. Главным итогом работы лаборатории фармакогенетики в 1975-1980 годах явилась формулировка научного положения о закономерности индивидуальных реакций на феназепам и сиднокарб [Вальдман А.В., 1979],создание ЛС афобазол, успешно прошедшего клинические испытания и применяющегося в клинической практике [Середенин С.Б., 2004]. Другой важной проблемой лаборатории явились исследования по мутагенезу. Проведен большой объем работ по скринингу более 50 вновь разрабатываемых лекарств на мутагенность. Значимым событием явилось доказательство индукции хромосомных повреждений у млекопитающих при эмоционально-стрессовых воздействиях [Середенин С.Б., Дурнев А.Д., 1998]. В 2000 году на базе отдела фармакогенетики ГУ НИИ фармакологии им. В.В. Закусова была организована первая, и пока единственная в России кафедра фармакогенетики РГМУ, возглавляемая Середениным С.Б., на которой читаются лекции, проводятся занятия со студентами Медико-биологического факультета РГМУ.

В 1974 году Бочков Н.П. в статье «Состояние и перспективы развития медицинской генетики», опубликованной в Вестнике АМН СССР, подчеркивает большое значения проведения фармакогенетических исследования для оптимизации применения ЛС [Бочков Н.П., 1974]. В этом же году выходит первые подробные обзоры на русском языке, посвященные состоянию фармакогенетики на тот период времени: «Основные направления генетических исследований в фармакологии», написанный Мхеидзе М.О., опубликованный в журнале «Клиническая медицина» [Мхеидзе М.О., 1974] и «Фармакогенетика, ее достижения и перспективы (обзор литературы)», опубликованный в журнале «Врачебное дело» и написанный Скакуном Н.П., который двумя годами позже опубликовал первую монографию по фармакогенетике на русском языке «Основы фармакогенетики» [Скакун Н.П., 1974, 1976]. В этой монографии были изложены основные принципы этой новой науки. Эта монография была переиздана со значительными дополнениями в 1981 и 2002 годах, в течение многих лет оставаясь единственным пособием по фармакогенетике на русском языке. В этом же 1976 году вышло еще несколько обзорных статей по фармакогенетике, написанных коллективом авторов под руководством Скакуна Н.П.. [Кудрин А.Н. и соавт., 1976].

В 1984 году выходит еще 2 монографии по фармакогенетике: «Введение в современную фармакогенетику» [Лильин Е.Т., Трубников В.И., Ванюков М.М.] и «Основы и педиатрические аспекты фармакогенетики» [Соради И. (пер. с венгерского), 1984]. В настоящее время главы по фармакогенетике присутствуют во всех крупных учебниках и руководствах по фармакологии и клинической фармакологии [Белоусов Ю.Б., 1997, 2002, Кукес В.Г., 1999, 2004, 2006].

С конца 1990-х годов на кафедре клинической фармакологии ММА им. И.М. Сеченова и Институте клинической фармакологии НЦ ЭСМП Росздравнадзора, возглавляемые Кукесом В.Г. активно ведутся клинические фармакогенетические исследования системы биотрансформации (CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4) и транспортеров (гликопротеин-Р) лекарственных средств, целью которых является разработка алгоритмов выбора ЛС (непрямые антикоагулянты, сердечные гликозиды, β-адреноблокаторы, статины и др.) и их режимов дозирования в зависимости от генетических особенностей пациентов. Кроме того, у представителей различных этнических групп России и стран СНГ проводятся исследования, направленные на изучение частот аллелей и генотипов по клинически значимым аллельным вариантам генов, кодирующих изоферменты цитохрома Р-450 и транспортеры ЛС, различия в которых являются основой этнической чувствительности к ЛС. Первым подобным исследованием русского населения г. Воронежа было исследование, выполненное под руководством Чернова Ю.Н., в котором участвовали русские Воронежа [GaikovitchEA, 2003].

Изучению влияния носительства различных аллельных вариантов генов, кодирующих ферменты I и II фаз биотрансформации на эффективность фармактерапии бронхиальной астмы и эндометриоза проведены под руководством Баранова В.С. [Баранов В.С., 2002]. Этим же коллективом создан первый отечественный фармакогенетический чип [Глотов А.С., 2005]. Роль полиморфизма гена MDR1, кодирующего гликопротеин-Р, в течении лейкозов изучается под руководством Ляховича В.В. [Ляхович В.В., 2004]. Под руководством Носикова В.В. и Затещикова Д.А. выполнен ряд работ по изучению влияния полиморфизма генов, кодирующих изоферменты цитохрома Р-450 и различные молекулы-мишени ЛС, на эффективность ЛС, применяемых в кардиологической практике [Носиков В.В., Затейщиков Д.А., 2005].

Таким образом, в России в течении нескольких десятков лет проведен целый ряд фармакогенетических исследований и интерес к ней в нашей стране возрастает с каждым годом. Однако, на пути к реальной клинической практике фармакогенетика в России, также как и во всем мире, сталкивается с пока не решенными пролемами о которых пойдет речь ниже.

Таблица 1.1 Важнейшие события и открытия в области фармакогенетики

По данным ВОЗ, ежегодно болезни систем кровообращения (БСК) становятся причиной более 17 миллионов смертей во всем мире. В России смертность от болезней системы кровообращения занимает первое место. Ежегодно в России регистрируется 19-20 млн. больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. На их долю приходится 55,4% всех случаев смерти, 43,3% - инвалидизации, 9% - временной утраты нетрудоспособности. Основными причинами, формирующими высокий уровень смертности от болезней системы кровообращения, являются ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания. Наиболее опасными сердечно-сосудистыми заболеваниями являются инфаркт и инсульт, в основе которых лежит атеротромбоз-тромбоз основных артерий (коронарных и цереброваскулярных).

Непрямые антикоагулянты являются высокоэффективными препаратами для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий. Метаанализ 6 рандомизированных исследований показал, что назначение непрямых антикоагулянтов снижает риск всех инсультов на 61%, при этом снижение риска одинаково как для первичной, так и для вторичной профилактики. Несмотря на внедрение в повседневную практику технологии подбора дозы непрямых антикоагулянтов под контролем величины международного нормализованного отношения (МНО), геморрагические осложнения остаются основной опасностью при применении непрямых антикоагулянтов. При этом частота кровотечений при применении этого варфарина составляет до 26,5%, из них больших (требующих переливания крови, хирургического вмешательства или повлекших за собой смерть) - до 4,2% в год. С этих позиций, актуальным представляется разработка новых подходов для повышения безопасности терапии непрямыми антикоагулянтами. Подобным подходом может быть индивидуализированный выбор начальной дозы непрямых антикоагулянтов по результатам фармакогенетических исследований[1].

Генетическое тестирование всё чаще рекомендуется к использованию в клинической практике. При этом стоимость генетических тестов достаточно высока, в связи с чем необходимо оценить их экономическую целесообразность и возможность их широкого применения в практическом здравоохранении.

При внедрении фармакогенетического тестирования в реальную медицинскую практику возникает ряд клинических и организационных вопросов. Например, как должен формулироваться фармакогенетический тест, чтобы максимально отражать для врача его возможности оптимизации лечения пациентов? Каковы потенциальные преимущества использования фармакогенетического теста для выявления пациентов, которые «ответят» на лекарственные средства (ЛС) и каков риск «ошибочного отказа» от этих ЛС. Должны ли фармакогенетические тесты использоваться рутинно или только в «пошаговом подходе» к применению ЛС? Следует ли применять фармакогенетические тесты для всех пациентов с заболеванием или только в группах с высоким риском неэффективности лечения или развития нежелательных лекарственных реакций (НЛР), и как эти группы будут определены? Какова ориентировочная потребность в тестировании и каков оптимальный вариант его организации: обеспечение возможности обследования в каждом крупном медицинском учреждении (сразу встает вопрос, насколько крупном?) или только в специализированных лабораториях? И, наконец, какова должна быть стоимость этих фармакогенетических тестов, чтобы они были доступными для пациентов в системе здравоохранения?

С позиции фармакоэкономики при внедрении фармакогенетического тестирования в реальную клиническую практику важными представляются следующие 5 характеристик:

.        Стоимость фармакогенетического тестирования. В связи с быстрым прогрессом в области разработки генетических технологий стоимость генетического тестирования уменьшилась в последние годы, что в свою очередь приводит к быстрому увеличению числа исследований в этой области и способствует повышению доступности фармакогенетического тестирования для пациентов. Цена подобных тестов обычно включает издержки, непосредственно связанные с фармакогенетическим тестом (проведением полимеразной цепной реакции) и получением проб (образцов биологического материала: кровь, соскоб слизистой щеки и т.д.). Однако реальные издержки этим не ограничиваются, они включают еще время и ресурсы, необходимые для консультирования пациента по результатам тестирования (консультация врача, клинического фармаколога или другого специалиста), изменения в лечении пациента, сделанные на основании результатов фармакогенетического тестирования. Если фармакогенетическое тестирование предотвращает госпитализации (из-за более эффективного лечения или предотвращения НЛР), также следует учесть снижение затрат вследствие этих предотвращенных госпитализаций.

.        Стоимость лекарственного лечения, для которого используется фармакогенетическое тестирование. Дорогое медикаментозное лечение будет выгодно, только если соответствующий фармакогенетический тест очень точно предсказывает высокую эффективность и безопасность данного ЛС и доступны некоторые альтернативные варианты эффективного лечения, на случай если фармакогенетический тест прогнозирует низкую эффективность или развитие НЛР при применении данного ЛС.

.        Эффективность фармакогенетического теста оценивается чувствительностью, специфичностью, положительной и отрицательной прогностической ценностью. Если тест имеет низкую чувствительность для предсказания «ответа» на ЛС, он не будет экономически выгодным, потому что многие пациенты, которые не «ответят» на ЛС и прекратят лечение, могут быть не идентифицированы с помощью этого теста. Высокая специфичность также является важной характеристикой фармакогенетического теста. Например, эрлотиниб (Тарцева) ингибирует активность протеинкиназы рецептора EGFR, которая вовлечена во многие внутриклеточные процессы и представлена в большом количестве на поверхностях клеток немелкоклеточнога рака лёгкого. Чувствительность теста по выявлению мутации рецептора EGFR для прогнозирования положительного «ответа» пациента на лечение эрлотинибом составляет всего 32%, в то время как специфичность - 87%. Стоимость лечения эрлотинибом (в США) составляет 40 000 долларов США в год и имеется риск возникновения существенных нежелательных реакций, включая интерстициальное поражение лёгких. Однако эрлотиниб используется для избранных пациентов (носители мутации рецептора EGFR) из-за высокой специфичности данного фармакогенетического теста, который может выявлять пациентов «ответчиков» на лечение [3].

.        Распространенность заболевания, при котором используется фармакогенетическое тестирование. Если заболевание встречается часто и у большинства пациентов тест даёт положительный результат (достижение необходимого эффекта, профилактика НЛР), тем самым принося им пользу, более вероятно, что тест будет экономически выгоден.

.        Преимущества подхода к применению ЛС на основе фармакогенетического тестирования перед эмпирическим лечением. К таким преимуществам могут быть отнесены возможности выявления 3 групп пациентов:

·        которые «не ответят» на ЛС (низкая эффективность) или которым могут понадобиться высокие дозы ЛС для достижения необходимого терапевтического эффекта;

·        у которых наиболее вероятно разовьются НЛР или для которых безопасным будет применение малых доз ЛС;

·        которым необходимо другое лечение.

Таким образом, фармакогенетическое тестирование может помочь врачу предсказать фармакологический ответ пациента на ЛС, что позволяет персонализировано применять фармакотерапию. Далее в данной статье мы остановимся на фармакоэкономических аспектах тестирования по генам, кодирующим CYP2C9 (метаболизирует оральные антикоагулянты) и витамин К эпоксид-редуктазный комплекс 1(VKORC1, является молекулой-мишенью для оральных антикоагулянтов) для персонализированного выбора режима дозирования варфарина.

Варфарин - непрямой антикоагулянт, эффективность которого в плане профилактики тромботических осложнений доказана в рандомизированных исследованиях и не подвергается сомнению. Начало и проведение терапии варфарином сопряжены со сложностями, связанными с индивидуальной чувствительностью к этому препарату: достижение адекватных значений гипокоагуляции, развитие чрезмерной гипокоагуляции, кровотечения. Доза варфарина подбирается по показателям международного нормализованного отношения (МНО) до достижения его терапевтических значений, при которых снижается риск тромботических осложнений и не повышается риск кровотечений. Варфарин является одним из первых ЛС, для которых Администрация по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами США (FDA) внесла в инструкцию информацию о существовании индивидуальных генетических особенностей, которые могут влиять на фармакологический ответ, а также о возможностях фармакогенетического тестирования (выявление полиморфизмов CYP2C9 и VKORC1) для персонализации дозирования варфарина. [3]

В отчёте AEI-BrookingJointCenterforRegulatoryStudies [4], основанном на результатах ретроспективных исследований, указывается на то, что фармакогенетическое тестирование по CYP2C9 и VKORC1 уменьшит расходы здравоохранения в США на 1,1 млрд долларов ежегодно за счет оптимизации применения варфарина. В этом отчете высказывалось предположение о том, что фармакогенетическая тактика дозирования варфарина будет со 100% эффективностью снижать уровень возникновения «больших» т.е. опасных для жизни, кровотечений. Данный анализ также предполагал, что 10% всех инсультов в США возможно предотвратить за счет более широкого применения варфарина в условиях использования фармакогенетического тестирования и что более «агрессивная» антикоагулянтная терапия у пациентов с «диким» генотипом (у которых не выявляется полиморфизмов генов CYP2C9 и VKORC1) позволит снизить число инсультов на 50%. Однако этот отчет был сделан до того, как были опубликованы какие-либо результаты сравнительных проспективных клинических исследований, демонстрирующих, что фармакогенетическое тестирование по CYP2C9 иVKORC1 улучшило результаты лечения пациентов. Формальные исследования «затраты-эффективность» должны быть дополнены результатами хотя бы одного сравнительного проспективного клинического исследования.

Рассмотрим пять характеристик для оценки экономической целесообразности применения фармакогенетического тестирования по CYP2C9 и VKORC1 в клинической практике.

.        Стоимость фармакогенетического тестирования. Стоимость фармакогенетического тестирования по CYP2C9 и VKORC1 в США колеблется от 250 до 630 долларов за 1 исследование, что кажется относительно недорогим [3]. В России подобные тестирования проводятся в ряде коммерческих лабораторий, однако, часто в неполном объеме (не определяют полиморфизм VKORC1).

2.       Стоимость лекарственного лечения, для которого используется фармакогенетическое тестирование. Варфарин сам по себе является недорогим ЛС (средняя стоимость Варфарин Никомед тб 2.5мг конт N50х1 Никомед Дания в аптеках Москвы 108р 28коп) [#"514543.files/image001.gif">

Рисунок 1. Источники информации о фармакогенетических тестах (доля респондентов, отметивших каждый источник, % ).

Рисунок 2. Осведомлённость опрошенных о существовании некоторых фармакогенетических тестов (включая несуществующие) (доля респондентов, знающих о существовании теста, % )

Рисунок 3. Причины, препятствующие внедрению фармакогенетических тестов в клиническую практику (ответы респондентов, на 100 опрошенных).

Среди опрошенных студентов получены следующие результаты. На вопрос, что изучает фармакогенетика, 62,7% опрошенных студентов выбрали правильный вариант ответа, т.е. влияние генетических особенностей человека на фармакологические эффекты лекарственного средства. Остальные ответили неправильно, либо затруднились ответить на этот вопрос (4,4% считает, что фармакогенетика изучает всасывание, распределение, метаболизм и выведение лекарственных средств, 19,6% - влияние лекарственных средств на геном человека, 9,5% - все вышеуказанное и 2,5% затрудняются ответить). На вопрос об осведомленности о существовании в настоящее время фармакогенетических тестов, используемых в клинической практике, положительно ответили 44,6% участников исследования. 21,2% узнали о тестах из Интернета, 15,8% - из средств массовой информации, 14,2% - от коллег, 13,6 % - из цикла обучения и 11,4 % - из медицинской периодики (см. рис.1). Таким образом, Интернет и СМИ чаще являлись источниками информации о фармакогенетическом тестировании для студентов, чем для врачей и организаторов здравоохранения, в то время как последние чаще, чем студенты, получали информацию из медицинской периодики, на обучающих циклах и от коллег.

Большая часть студентов (72,1%) ответили, что знают о существовании ложных тестов (несуществующих): для определения чувствительности к метамизолу натрия/анальгина (27,2%) и для определения генетической предрасположенности к развитию аллергических реакций на пенициллины (44,9%). Знают о существовании тестов для определения генетических маркеров риска нарушений метаболизма варфарина (полиморфизмы CYP2C9*2 и CYP2C9*3 или мутации в гене VKORC1) 25% опрошенных, для определения чувствительности к трастузумабу/герцептину (выявление экспрессии рецепторов эпидермального фактора роста человека 2 типа - HER2 - в опухоли молочной железы) - 13,3% и для определения чувствительности к трициклическим антидепрессантам (выявление медленных аллельных вариантов гена CYP2D6) - 20,6% опрошенных (см. рис. 2). В целом выявилось, что студенты гораздо чаще «знают» о несуществующих тестах, чем работающие врачи, и менее информированы о реально существующих тестах.

% студентов считают, что фармакогенетическое тестирование недоступно для больных в настоящее время и 49,1% - что оно экономически неприемлемо для системы здравоохранения в настоящее время. При ответе на вопрос: «Сколько должен стоить один фармакогенетический тест для одного пациента?»,- 68,7% протестированных студентов затруднились ответить. Основными причинами, которые затрудняют внедрение фармакогенетики в клиническую практику, по мнению студентов, являются в целом те же, что и были обозначены врачами и организаторами здравоохранения: отсутствие лабораторий проводящих тестирование (65,2%), плохая информированность медицинских работников и организаторов здравоохранения о возможностях фармакогенетики (83,5%), высокая стоимость тестирования (74,7%), отсутствие квалифицированных кадров (56,3%) (рис. 3). За необходимость обучения фармакогенетике врачей всех специальностей высказались 76,9% опрошенных, за обучение клинических фармакологов - 58,5%, студентов медицинских вузов - 47,5%.

Таким образом, среди всех опрошенных отмечается недостаток необходимой и полной информированности о современных возможностях фармакогенетики и способах ее внедрения в клиническую практику. Пока студенты слабо представляют себе, что такое клиническая фармакогенетика и зачем она нужна. Половина медицинских работников не знают о существовании фармакогенетического тестирования и не имеют понятия о его стоимости. Поэтому важным представляется повышение компетентности врачей в области фармакогенетики и приобретение навыков практического использования фармакогенетического тестирования, для чего необходимо наладить обучение персонала фармакогенетических лабораторий. При этом, как показал опрос, проведенный среди специалистов здравоохранения, координировать проведение фармакогенетического тестирования у пациентов в ЛПУ должны именно врачи - клинические фармакологи. Полученные данные указывают на необходимость существенной переработки учебных программ как на до-дипломном, так и на послевузовском этапах обучения врачей. Необходима разработка отдельных практических, лабораторных занятий, лекций и прочих форм обучения, посвященных современным возможностям клинической фармакогенетики, позволяющим оптимизировать фармакотерапию пациентов.

Однако даже если сформировать компетенции в области фармакогенетики у специалистов здравоохранения, очевидно, что внедрение клинической фармакогенетики в клиническую практику возможно только при доступности фармакогенетических тестов для врачей и пациентов. Поэтому на следующем этапе был исследован российский рынок лабораторий и медицинских центров, предлагающих на коммерческой основе фармакогенетическое тестирование у больных для выявления индивидуальной чувствительности к варфарину. Всего было найдено 18 лабораторий, выполняющих фармакогенетические тесты для выявления индивидуальной чувствительности к варфарину, из них 10 (55,5%) в Москве, 2 (11,1) в Санкт-Петербурге, по 1 (5,5%) в Ростове-на-Дону, Пензе, Нижнем Новгороде, Волоколамске, Новосибирске и Екатеринбурге (рис. 4). В 11 (61,1%) лабораториях фармакогенетическое тестирование выполняется в полном объеме, т.е. определяются полиморфизмы и гена CYP2C9 и VKORC1. При этом средняя стоимость полного варианта фармакогенетического тестирования составила 5987 ± 3786 рублей. Самое дорогое тестирование проводится в Москве (12000 рублей), а самое дешевое в Новосибирске (850 рублей). Фармакогенетическое тестирование выполняется 18 ± 9 дней. Заключение о типе установленного в ходе тестирования генотипа выдают все найденные лаборатории, однако, клиническую интерпретацию с конкретными рекомендациями по дозированию варфарина лишь 10 (55,5%) лабораторий и 1 (5,5%) за отдельную плату (таблица 1).

Проведенный анализ показал, что в Российской Федерации отмечается недостаток информации о лабораториях, проводящих фармакогенетическое тестирование для выявления индивидуальной чувствительности к варфарину. При оптимальном сроке выполнения теста в 2 - 4 дня, все лаборатории слишком долго проводят данную процедуру. Стоимость тестирования широко варьирует даже в лабораториях, расположенных в одном городе и чаще высока, что делает фармакогенетическое тестирование недоступным для большинства пациентов. Большинство учреждений, способных провести данный вид тестирования, расположены в Центральном федеральном округе, тогда как в других регионах страны это единицы. Не во всех лабораториях даются четкие клинические рекомендации для врача по дозированию варфарина на основе результатов фармакогенетического тестирования.

Рисунок 4. Города Российской Федерации, в которых имеются коммерческие лаборатории, выполняющие фармакогенетическое тестирование для выявления индивидуальной чувствительности к варфарину.

Таблица. Коммерческие лаборатории, выполняющие фармакогенетическое тестирование для выявления индивидуальной чувствительности к варфарину и условия его выполнения

Название лаборатории	Сроки проведения	Тип заключения	Сайт лаборатории
Клиника "Примамедика", г. Москва	CYP2C9 - 1200 р, VKORC - 6000 р.	VKORC - 21 день, CYP2C9 - 14 дней	Генотип + генетическая карта	www.primamedica.ru
Мед.центр "Новомедицина", г. Ростов-на-Дону	CYP2C9 - 2200р. VKORC - 6200 р.	7 дней	Через 7 дней электронный вариант, через 14 в письменном виде на фирменном бланке с рекомендациями	www.novomedicina.ru
"Ситилаб", г. Москва	CYP2C9 - 1000 р.	10 дней	Вид генотипа	www.citilab.ru
"Инвитро", г. Москва	СYP2C9 - 2000р. VKORC - 10000 р.	VKORC - 21 день, CYP2C9 - 21 день	Вид генотипа + генетическая карта здоровья	www.invitro.ru
ЗАО "Постгеномные и нанотехнологические инновации", г. Москва	CYP2C9 - 2700 р.	CYP2C9 - 15 дней	Вид генотип + генетическая карта	www.pynny.ru
Лабораторная служба Хеликс, г. Москва	Оба полиморфизма вместе 2 100р.	21 день	E-mail, курьером, фирменный бланк, генотип + рекомендации	www.helix.ru
ИммуноБиоСервис, г. Санкт-Петербург	CYP2C9 - 1050 р.	14 дней	Вид генотипа	www.immunobios.ru
Диагностический центр "Гемотес", г. Нижний Новгород	CYP2C9 - 3600 р.	14 дней	Вид генотипа	www.gemotes.ru
Мед.центр "Земский врач", г. Волоколамск	CYP2C9 - 1800 р., VKORC - 9000 р.	21 день	Вид генотипа на фирменной бланке	www.zemvrach.ru
"Литех", г. Москва	CYP2C9 - 1800 р.	15 дней	Вид генотипа	www.lytech.ru
Центр молекулярной генетики, г. Москва	CYP2C9 - 1000 р., VKORC - 5000 р.	CYP2C9 - 14 дней, VKORC - 21 день	Вид генотипа при обоих исследованиях	www.dnalab.ru
"Центр Здоровья" г.Пенза	CYP2C9 - 1800 р., VKORC - 6000 р.	CYP2C9 - 35 дней, VKORC - 42 дня	Вид генотипа на фирменном бланке + рекомендации	www.sdoctor.ru
Центр новых медицинских технологий в Академгородке	Оба полиморфизма вместе 850р.	10 дней	Вид генотипа + интерпретация генетика	www.cnmt.ru
"Оптитест", г.Москва	Оба полиморфизма вместе 3 261р.	Вид генотипа	www.optitest.ru/
Северо-Западный Центр Доказательной Медицины (СЗ ЦДМ), г. Санкт-Петербург.	Выполняется только в комплексе "нарушения свертываемости крови" - 2000р., или в компл. "нарушения переносимости лек.средств" - 3200р.	21 день	Вид генотипа	www.gosmed.ru/
Центр эндохирургии и литотрипсии (ЦЭЛТ). Клинико-биохимическая лаборатория, г.Москва.	CYP2C9 - 1200 р, VKORC - 5200 р.	2-3 недели	Вид генотипа	www.celt.ru
"ПрогрессЛаб", г.Москва	общая - 1050р. (CYP2C9 - 700р, VKORC - 350р.)	в течение недели	Вид генотипа	#"514543.files/image005.gif"> Рисунок 5. Число выходов МНО за пределы нормы от общего числа измерений в группах 1 и 2. Рисунок 6. Число кровотечений (на 100 чел-мес наблюдений). Рисунок 7. Частота кровотечений (на 100 чел-мес наблюдений). Затраты на варфарин на 1 человеко-месяц в обеих группах оказались практически идентичными -в первой группе (без тестирования) затраты составили 134,97 (± 67,6)руб., во второй (после тестирования) - 134,46 (± 53,69) руб. Также и затраты на МНО на 1 человеко-месяц в первой группе составили 10,68 (± 13,25) руб., а во второй - 10,01 (± 3,07) руб. Однако затраты на визиты к врачу снижаются во второй группе более чем в 5 раз: в первой группе составили 18,73 (± 45,3) руб., во второй - 3,51(± 7,74) руб. (рис. 8). За счёт этого снижаются и общие затраты в группе с применением тестирования до 147,99 (± 55,09) руб., при этом в группе без тестирования они составили 164,38 (± 71,2) руб. Общие расходы на суммарное количество наблюдений (с учётом средней стоимости кровотечений) в первой группе составили 257 руб., при этом во второй группе расходи снизились почти на сто рублей и составили 170,4 руб. (Р = 0,032)(таблица 2). Рисунок 8. Затраты на визиты к врачу на 1 чел-мес, руб. Рисунок 9.Общие расходы на суммарное количество наблюдений (руб.) Были также расчитаны затраты на варфарин на 1 человеко-месяц в первой группе у пациентов, наблюдавшихся менее года, и составили 142,72 (± 61,2) руб. и в первой группе с периодом наблюдения год - 131,36 (± 70,69) руб. Затраты на МНО на 1 человеко-месяц для наблюдавшихся менее года составили 18,15 (± 21,98) руб., для наблюдавшихся год - 7,21 (± 0,62) руб. Затраты на визиты к врачу в группе с наблюдением менее года составили 45,1 (± 74,15) руб., в группе с наблюдением год 6,48 (± 6,5) руб. Общие затраты в группе с наблюдением менее года составили 205,98 (± 61,87) руб., а в группе с периодом наблюдения год - 145,06 (± 67,4) руб. Общие расходы на суммарное количество наблюдений (с учётом кровотечений) у наблюдавшихся менее года составили 183,6 руб., у наблюдавшихся год - 248,11 руб. (Р = 0,0001) (таблица 3). Полученные результаты позволяют предполагать, что первые месяцы терапией варфарином являются самыми «дорогими» за счёт частых измерений и выходов МНО за пределы нормы при подборе доз препарата без проведения фармакогенетического тестирования. При этом общие расходы с учётом кровотечений у наблюдавшихся менее года меньше, т.к.в первой группе крупные кровотечения отмечены только у наблюдавшихся в течение года, что и увеличило общую стоимость в данной группе. Таблица 2. Затраты в группах без применения тестирования и после на 1 чел-мес, руб. Показатель Группа 1, без тестирования Группа 2, после тестирования Затраты на варфарин на 1 чел-мес, руб. (М±σ) 134,97±67,6 134,46±53,69 Затраты на МНО на 1 чел-мес, руб. (М±σ) 10,68±13,25 10,01±3,07 Затраты на визиты к врачу на 1 чел-мес, руб. (М±σ) 18,73±45,3 3,51±7,74 Общие затраты на 1 чел-мес, руб. (М±σ) 164,38±71,2 147,99±55,09 Общие затраты на 1 чел-мес, руб. (с учётом кровотечений) 257 170,4 P=0,032 (P< 0,05 при 5% уровне значимости, различия достоверны) Таблица 3. Затраты в группе без применения тестирования для наблюдавшихся год и менее года на 1 чел-мес, руб. Показатель Группа 1, наблюдение менее года Группа 1, наблюдение год Затраты на варфарин на 1 чел-мес, руб. (М±σ) 142,72±61,2 131,36±70,69 Затраты на МНО на 1 чел-мес, руб. (М±σ) 18,15±21,98 7,21±0,62 Затраты на визиты к врачу на 1 чел-мес, руб. (М±σ) 45,1±74,15 6,48±6,5 Общие затраты на 1 чел-мес, руб. (М±σ) 205,98±61,87 145,06±67,4 Общие затраты на 1 чел-мес, руб. (с учётом кровотечений) 183,6 248,11 P=0,0001 (P< 0,05 при 5% уровне значимости, различия достоверны) В ходе последнего исследования мы столкнулись со следующими методическими проблемами: ·        Недостаток информации о стоимости лечения больных с некоторыми нозологиями. ·        Экспертам сложно представить «среднего» больного (они считают, что всё индивидуально). Выводы 1) Среди практикующих медицинских работников и студентов старших курсов медицинских вузов отмечается недостаток необходимой и полной информированности о современных возможностях фармакогенетики и способах ее внедрения в клиническую практику: почти половина медицинских работников (34,6% врачей и организаторов здравоохранения и 55,4% студентов) не знают о существовании фармакогенетического тестирования и не имеют понятия о его стоимости (45,3% врачей и организаторов здравоохранения и 68,7% студентов не ответили на вопрос о стоимости ФГ тестирования),48,6% опрошенных врачей и организаторов и 72,1% студентов «знают» о существовании ложных тестов (несуществующих). ) Опрос главных клинических фармакологов в 8 субъектах РФ показал низкий уровень доступности фармакогенетического тестирования на их территории. В некоторых из опрошенных субъектов вообще не проводятся фармакогенетические исследования. Если же говорить о проведении теста за счет муниципальных средств, такого нет ни в одном из опрошенных субъектов РФ.Во всех субъектах врачи очень редко или никогда не рекомендуют фармакогенетический тест перед назначением варфарина. ) Проведенный анализ показал, что в Российской Федерации отмечается недостаток информации о коммерческих лабораториях, проводящих фармакогенетическое тестирование для выявления индивидуальной чувствительности к варфарину, а в имеющихся лабораториях при оптимальном сроке выполнения теста в 2 - 4 дня, слишком долго осуществляют данную процедуру. Стоимость тестирования широко варьирует даже в лабораториях, расположенных в одном городе и чаще высока (средняя стоимость полного варианта фармакогенетического тестирования 5987 ± 3786 рублей), что делает фармакогенетическое тестирование недоступным для большинства пациентов. Большинство учреждений, способных провести данный вид тестирования, расположены в Центральном федеральном округе, тогда как в других регионах страны это единицы. Не во всех лабораториях даются четкие клинические рекомендации для врача по дозированию варфарина на основе результатов фармакогенетического тестирования. ) Подбор дозы при назначении лекарственной терапии варфарином, осуществляемый традиционным методом без фармакогенетического тестирования, сопровождается повышением частоты кровотечений, что может сказаться на затратах на ведение больных. Без учета затрат на кровотечения стоимость лекарственного лечения за 1 человеко-месяц, включая необходимый контроль показателей свертываемости крови, без проведения и после проведения фармакогенетического тестирования практически одинакова, однако если учитывать затраты на кровотечения, 1 человеко-месяц в группе проходивших тестирование, значимо дешевле. Практические рекомендации Важным представляется повышение компетентности врачей в области фармакогенетики и приобретение навыков практического использования фармакогенетического тестирования, для чего необходимо наладить обучение персонала фармакогенетических лабораторий. Полученные данные указывают на необходимость кафедрам клинической фармакологии медицинских вузов существенной переработки учебных программ как на до-дипломном, так и на послевузовском этапах обучения врачей. Институтам последипломной подготовки врачей необходимо разработать отдельные практические, лабораторные занятия, лекции и прочие формы обучения, посвященные современным возможностям клинической фармакогенетики, позволяющим оптимизировать фармакотерапию пациентов. Однако даже если сформировать компетенции в области фармакогенетики у специалистов здравоохранения, очевидно, что внедрение клинической фармакогенетики в клиническую практику возможно только при доступности фармакогенетических тестов для врачей и пациентов. Для увеличения эффективности внедрения фармакогенетического тестирования необходимо увеличение количества лабораторий в целом по территории России. Необходимо организовать ряд региональных программ, направленных как на улучшение информированности населения о возможностях данных лабораторий, так и на обучение специалистов соответствующего профиля, для проведения качественных исследований. Своевременное и качественное проведение этих программ позволить повысить спрос на фармакогенетические тесты, тем самым, их цена, несомненно, снизится. Необходимо повышать уровень осведомленности о тестировании по всей территории РФ. Руководству субъектов РФ необходимо разработать и принять на муниципальном уровне четкие, не содержащие двоякого толкования рекомендации по внедрению и назначению тестирования на своей территории. Так же необходимо оказать содействие, упростив процедуру регистрации таких лабораторий, выделить рекламное пространство и обеспечить эффективную работу. При поддержке Российской академии медицинских Наук необходимо проведение числа отечественных исследований применения фармакогенетического тестирования для оптимизации дозирования варфарина, с целью подтверждения экономических преимуществ. Экономическая оценка должна учитывать стоимость фармакогенетических тестов, стоимость препаратов, эффективность теста и преимущества тестирования по сравнению с традиционным лечением. Все это должно быть основанием для принятия решений об использовании фармакогенетического тестирования в реальной клинической практике. Литература 1.       Сычев Д.А., Раменская Г.В., Игнатьев И.В., Кукес В.Г. Клиническая фармакогенетика. Под ред. В.Г. Кукеса, Н.П. Бочкова. М.: Гэотар-Медиа, 2007, 248с. 2.       Anderson JL, Horne BD, Stevens SM, Grove AS, Barton S, Nicholas ZP, et al. Couma-Gen Investigators. Randomized trial of genotype-guided versus standard warfarin dosing in patients initiating oral anticoagulation. Circulation. 2007;116:2563-70. 3.       Hillman MA, Wilke RA, Yale SH, Vidaillet HJ, Caldwell MD, Glurich I et al. A prospective, randomized pilot trial of model-based warfarin dose initiation using CYP2C9 genotype and clinical data. Clin Med Res. 2005;3:137-45. 4.       Eckman MH <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Eckman%20MH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus>, Rosand J <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Rosand%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus>, Greenberg SM <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Greenberg%20SM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus>, Gage BF <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Gage%20BF%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus>. Cost-effectiveness of using pharmacogenetic information in warfarin dosing for patients with nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. <javascript:AL_get(this,%20'jour',%20'Ann%20Intern%20Med.');> 2009 Jan 20;150(2):73-83. 5.       McWilliam A, Lutter R, Nardinelli C. Health Care Savings from Personalizing Medicine Using Genetic Testing: The Case of Warfarin. Clin Pharmacol Ther. 2006; 76: 6-23. .        Sychev D., Antonov I., Ignatev I., Kasakov R., Gerasimova K., Dmitriev V., Kukes V. Advantages of pharmacogenetic approach (polimorphisms of genes CYP2C9 and VKORC1 study) to warfarin dosing, against the standard method for Russian patients with contestant form atrial fibrilation. J Basic and Clinical Pharmacology.- 2009.- v.105.- p. 73-74. .        You JH, Chan FW, Wong RS, Cheng G. The potential clinical and economic outcomes of pharmacogenetics-oriented management of warfarin therapy - a decision analysis. Thromb Haemost. 2004 Sep;92(3):590-7. .        Kalow W., Medical practice, race, and drug use. Clin Pharmacol Ther. 2003 Jan;73(1):132-4. .        Evans WE. Pharmacogenomics: marshalling the human genome to individualise drug therapy.St Jude Children's Research Hospital, Memphis, TN 38101-0318, USA. 10. Lindpaintner K. Pharmacogenetics: ethical problems and solutions. 2004 . Thorn CF. PharmGKB: the pharmacogenetics and pharmacogenomics knowledge base. UK Medicines and Healthcare products Regulatory Agency., Klein TE, Altman RB. Methods Mol Biol. 2005;311:179-91. Review. . Weinshilboum R. Pharmacogenetics: The future is here!Mol Interv. 2003 May;3(3):118-22. . McLeod HL.Pharmacogenetic analysis of clinically relevant genetic polymorphisms.Clin Infect Dis. 2005 Nov 15;41 Suppl 7:S449-52. Review. Похожие работы на - Организационно-экономические аспекты внедрения фармакогенетического тестирования в практическое здравоохранение   Нужна качественная работа без плагиата? Другие дипломные работы по медицине, физкультуре Не нашли материал для своей работы? Поможем написать уникальную работу Без плагиата! Узнайте © 2003 - 2022 «Библиофонд» Обратная связь Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности Полная версия Помощь по учебным работам Консультация по курсовой работе Консультация по дипломной работе ВКР Консультация по реферату Консультация по отчетам о практике