Хроническая свинцовая интоксикация (сатурнизм)
Реферат:
ХРОНИЧЕСКАЯ
СВИНЦОВАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ
(САТУРНИЗМ)
1.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
Свинцовая интоксикация (сатурнизм) – это условно
профессиональная интоксикация, развивающаяся вследствие производственного
контакта со свинцом и его соединениями, характеризующаяся поражением
кроветворения, нервной, сердечнососудистой, пищеварительной и других систем и
органов, полиморфностью клинической картины.
2.
АКТУАЛЬНОСТЬ ВОПРОСА
Свинец и его соединения чрезвычайно широко используются в
промышленности для изготовления:
-
некоторых сплавов (баббитов, латуни),
-
типографского шрифта,
-
аккумуляторов,
-
припоев,
-
свинцовых белил,
-
свинцового сурика,
-
глазури для гончарных изделий,
-
хрусталя и др.
Из неорганических соединений свинца наиболее токсичны те, которые
легко растворяются в биосредах организма:
-
свинца ацетат,
-
свинцовый сахар,
-
свинцовый уксус,
-
хлорид свинца,
-
основной карбонат свинца и др.
3.
ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫЕ ПРОИЗВОДСТВА
К «свинцовоопасным»
производствам относятся:
-
добыча свинцовой руды,
-
выплавка свинца,
-
металлообрабатывающая промышленность,
-
фарфорно-фаянсовое,
-
типографское производство,
-
малярные работы,
-
лако-красочное,
-
гончарное,
-
керамическое производство и др.
4.
ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫЕ ПРОФЕССИИ
К «свинцовоопасным» профессиям относятся:
-
плавильщики свинца,
-
аккумуляторщики,
-
мельники свинцового порошка,
-
намазчики свинцовых пластин, составители шихты в производсте хрусталя,
-
аппаратчики в производстве свинцовых красителей,
-
изготовители свинцовой дроби,
-
чеканщики свинцовых изделий,
-
пайщики и др.
5.
ПУТИ ПОСТУПЛЕНИЯ СВИНЦА В ОРГАНИЗМ
Основной
–
ингаляционный,
–
реже – желудочно-кишечный тракт,
–
еще реже – кожные покровы.
Через органы дыхания
свинец наиболее часто поступает в виде пыли, аэрозолей и паров (всасывается
10-30%).
В желудочно-кишечный
тракт свинец поступает при несоблюдении правил личной гигиены (всасывается
5-10%):
-
при неполоскании рта и не мытьи рук после работы со свинцом 1%-м
раствором уксусной кислоты;
-
при приеме пищи в рабочих помещениях.
Присутствующий в организме
свинец условно разделяется на обмениваемую и стабильную фракции.
К обмениваемой фракции
относится свинец, связанный с эритроцитами (95%) и свинец паренхиматозных
органов (печени, почек).
К стабильной фракции
относится свинец, находящийся в костях скелета. Стабильная фракция свинца имеет
наиболее существенное значение в развитии интоксикации. Эта фракция отражает
длительное кумулятивное действие, а обмениваемая фракция свидетельствует о
текущем или недавнем контакте со свинцом.
6.
КИНЕТИКА СВИНЦА В ОРГАНИЗМЕ
Свинец и его соединения, поступающий в организм через органы дыхания,
проникает непосредственно в кровь.
При поступлении через желудочный тракт свинец взаимодействует с
соляной кислотой, частично образуя растворимый хлорид свинца, который в тонком
кишечнике под влиянием щелочной среды и жирных кислот превращается в
жирнокислый свинец и в присутствии желчи преобразуется в эмульсию, которая
всасывается в тонком кишечнике, а затем через капилляры воротной вены и
кишечные лимфатические пути поступает в общий кровоток. Свинец, поступающий в
печень, поглощается ее клетками и постепенно выделяется с желчью.
В крови свинец циркулирует в виде фосфатов и альбуминатов свинца.
7.
ПУТИ ВЫВЕДЕНИЯ СВИНЦА ИЗ ОРГАНИЗМА
Свинец выводится из организма
главным образом с:
-
мочой (76%),
-
калом (16%),
-
потом,
-
слюной,
-
молоком (остальные 8%).
8.
ДЕПОНИРОВАНИЕ СВИНЦА В ОРГАНИЗМЕ
Свинец относится к ядам кумулятивного действия. Он депонируется в виде
нерастворимого трехосновного фосфата свинца. Большая часть свинца откладывается
в трабекулах костей, где он вытесняет соли кальция. Кроме того, свинец
депонируется в мышцах, печени, почках, меньше – в селезенке, головном мозге,
миокарде и лимфатических узлах.
Из депо свинец выделяется в течение нескольких лет после прекращения
контакта с ним.
-
употребление алкоголя,
-
интеркуррентные заболевания,
-
травмы,
-
оперативные вмешательства,
-
беременность,
-
роды,
-
лактация,
-
перегрев,
-
физиотерапевтические процедуры,
-
изменение питания и др.
9.
КЛАССИФИКАЦИЯ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Выделяют.
А. По течению:
-
острую,
-
подострую,
-
хроническую свинцовую интоксикацию,
-
остаточные явления выше переччисленных интоксикаций,
-
отдаленные последствия выше перечисленных интоксикаций.
Б. По стадиям:
-
I стадия – функциональных, обменных, обратимых изменений.
-
II стадия – структурных , деструктивных, органических мало или
необратимых изменений.
В. По степени тяжести
(формы):
1-я – начальная,
2-я – легкая,
3-я – выраженная.
Г. По пути поступления яда в
организм:
-
ингаляционная,
-
пероральная,
-
транскутанная,
-
смешанная.
10. ПАТОГЕНЕЗ
СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Свинец является политропным
ядом, хотя условно отнесен к группе ядов крови.
На кровь
свинец воздействует через нарушение биосинтеза порфиринов и гема. Свинец
угнетает активность ферментов: дегидратазы дельта-аминолевулиновой кислоты,
декарбоксилазы копропорфирина и гемсинтетазы, блокируя их сульфгидрильные
группы.
Вследствие этого увеличивается содержание дельта-аминолевулиновой
кислоты и копропорфирина в моче и накапливается в эритроцитах неиспользуемый в
синтезе гема протопорфирин и железо. Развивается гипохромная гипосидеремическая
сидероахрестическая сидеробластная анемия.
Кроме того, свинец оказывает повреждающее действие на зрелые
эритроциты, сокращает продолжительность их жизни и ускоряет их гибель. В ответ
на это активируется эритропоэз, в крови увеличивается количество незрелых форм
эритроцитов – ретикулоцитов. Также увеличивается содержание эритроцитов с
токсической базофильной зернистостью.
Повреждающее действие свинца на
нервную систему (при концентрации в крови более 60-70 мкг/100 мл)
обусловлено как прямым токсичным влиянием на нервную ткань, так и
опосредованным действием через гипоксию, нарушение гемодинамики в мозге,
нарушение обменных процессов в нервной ткани, что приводит к нарушению корковых
и корково-подкорковых взаимоотношений, а также подвижности основных корковых
процессов – возбуждения и торможения.
Функциональные расстройства
нервной системы со временем трансформируются в стойкие органические изменения,
которые проявляются синдромами энцефалопатии, миелопатии, полиневропатии,
энцефаломиелополиневропатии.
В патогенезе свинцовой
колики основную роль играет чрезмерное перевозбуждение
вегетативного отдела нервной системы, в том числе подчревного сплетения, что
приводит к резкому спазму сосудов брюшной полости и повышению артериального
давления. Свинец в стенке кишечника раздражает симпатические нервные окончания,
что приводит к атонии одних его сегментов, а через ЦНС свинец возбуждает
блуждающий нерв, что приводит к спазму других сегментов кишечника. Имеет
значение наличие свинцовых эндартериитов с кровоизлияниями, резкое нарушение
порфиринового обмена.
11.
КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
В зависимости от тяжести свинцовой интоксикации в клинической картине
могут преобладать синдромы поражения крови, нервной системы,
желудочно-кишечного тракта, печени и др.
Наиболее характерными и ранними признаками интоксикации являются
нарушения крови и нервной системы.
К гематологическим признакам свинцовой интоксикации
относятся:
-
ретикулоцитоз,
-
увеличение содержания в периферической крови эритроцитов с базофильной
зернистостью,
-
анемия с повышенным или нормальным содержанием сывороточного железа.
Самый ранний и достоверный признак свинцовой интоксикации – нарушение
порфиринового обмена, что проявляется повышенной экскрецией с мочой
дельта-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина и увеличением содержания
протопорфирина в эритроцитах (что не является бесспорным).
Поражение нервной системы при свинцовой интоксикации в I
стадию функциональных, обменных, обратимых изменений проявляется в виде
неспецифических
-
астенического,
-
астено-вегетативного или
-
астено-невротического синдромов.
Астенический синдром предшествует развитию изменений в крови. У
больных отмечается снижение физической и умственной работоспособности, общая
слабость, повышенная раздражительность, плаксивость, обидчивость, умеренные
головные боли к концу рабочего дня, лабильность настроения.
В дальнейшем к астеническим проявлениям присоединяется лабильность
артериального давления, брадикардия, гипергидроз, «игра вазомоторов»,
замедленный дермографизм, что составляет клинику астено-вегетативного синдрома.
При присоединении к астеническим проявлениям нарушений основных
корковых функций (внимание, память, интеллект, мышление, речь) клиническая
картина укладывается в понятие астено-невротического синдрома.
Поражение периферических нервов проявляется в виде синдрома
чувствительной или двигательной формы полиневропатии. При этом больные жалуются
на нерезкие боли и слабость в руках и ногах. Отмечается гипотрофия мышц,
болезненность при пальпации нервных стволов, гипестезия , цианоз и гипотермия
дистальных отделов конечностей, повышенная потливость кистей и стоп,
ослабленная пульсация периферических сосудов, судороги в икроножных и других
мышцах, снижение электровозбудимости мышц. При двигательной форме свинцовой
полиневропатии развиваются парезы и параличи чаще разгибателей кистей и пальцев
рук («висячая кисть»), атрофия мышц кистей, а позже и плечевого пояса.
II стадия – стадия органических, мало или необратимых нарушений
нервной системы при свинцовой интоксикации проявляется синдромом свинцовой
энцефалопатии, для которой характерна асимметрия иннервации черепно-мозговых
нервов, анизокория, интенционный тремор рук, мышечные подергивания,
гиперкинезы, атаксия, нистагм, дизартрия. Возможно острое нарушение мозгового
кровообращения с гемипарезами, афазией, амаврозом, офтальмоплегией.
Желудочно-кишечный синдром включает в себя:
-
свинцовую кайму (лилово-серого цвета по краю десен, обусловлена
отложением в слизистой сернистых соединений свинца, не является абсолютным и
обязательным признаком хронической свинцовой интоксикации);
-
спонтанную гиперсекрецию желудочного сока с повышением
содержанием соляной кислоты и пепсина;
-
диспептические жалобы на плохой аппетит, металлический привкус во
рту, изжогу, тошноту, нерезкие схваткообразные боли в животе, частые запоры,
сменяющиеся поносами;
-
кишечную свинцовую колику, которая может иметь место как при
скрыто протевающей свинцовой интоксикации, так и при выраженных изменениях со
стороны крови и нервной системы, характеризуется резкими схваткообразными
болями в животе, обложенностью языка, напряжением и втянутостью брюшной стенки,
некоторым уменьшением болей при надавливании на живот, уплотнением петель
кишечника при пальпации, длительными запорами, не снимающимися солевыми
слабительными, стулом в виде «овечьего кала», рентгенологическими признаками
спастико-атонического состояния кишечника, обязательной артериальной
гипертензией. Во время свинцовой колики резко увеличено количество
ретикулоцитов, эритроцитов с базофильной зернистостью, снижено содержание
гемоглобина, повышена экскреция дельта-аминолевулиновой кислоты, копропорфирина
и свинца с мочой.
Поражение печени проявляется развитием свинцового
гепатита уже в начальные сроки свинцовой интоксикации. Печень увеличена.
Болевой синдром обусловлен дискинезией желчевыводящих путей и желчного пузыря.
Нарушена белковая, антитоксическая, углеводная функции печени. Имеет место
билирубинемия с увеличением нерастворимой фракции без признаков воспаления в
желчи. В тяжелых случаях возможен цирроз печени.
Поражение сердечно-сосудистой системы развивается
вследствие облитерирующего эндартериита, изменения резистентности капилляров,
их спастико-атонического состояния, повышения АД, развития раннего
атеросклероза, артериолосклероза. На ЭКГ проявляется брадикардией, снижением
вольтажа зубца Р, комплекса QRS, зубца Т в трех стандартных и нестандартных
отведениях.
При сатурнизме имеет место также:
-
нарушение витаминного и других видов обмена,
-
снижение иммунной реактивности организма и др.
12. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙСВИНЦОВОЙ
ИНТОКСИКАЦИИ
Включает в себя следующие
разделы:
I. Субъективные данные
(жалобы).
II. Данные объективного
обследования.
III. Данные лабораторных,
инструментальных и функциональных исследований:
-
общий анализ мочи,
-
кал на яйца глист,
-
кровь на RW,
-
Rg-графия органов грудной полости;
б) специальных –
-
содержание дельта-аминолевулиновой кислоты в моче (норма –
0,5-2,5 мкг/г креатинина, 1 ст. – до 15, 2 ст. – до 25, 3 ст. – больше 25);
-
содержание копропорфирина в моче (норма – до 60 мкг/г креатинина,
1 ст. – 100-300, 2 ст. – до 500, 3 ст. – 500 и больше);
-
содержание ретикулоцитов в периферической крови (норма – до 15%о,
1 ст. – до 25, 2 ст. – до 40, 3 ст. – больше 40);
-
содержание эритроцитов с базофильной зернистостью в периферической
крови (норма – до 15%оо, 1 ст. – до 40, 2 ст. – до 60, 3 ст. – больше 60);
-
содержание свинца в крови (норма – 17-26 мкг%, 1 ст. – до 50, 2
ст. – до 80, 3 ст. – более 80);
-
содержание сывороточного железа (норма 12-32 мкмоль/л, повышено
или норма);
-
содержание гемоглобина (снижается);
-
содержание эритроцитов (снижается);
-
цветной показатель (снижается).
IY. Данные консультаций узких
специалистов (невролога, гематолога, хирурга, акшер-гинеколога и др.).
Y. Данные документов (для
юридически обснованной связи интоксикации с профессией):
-
копии трудовой книжки;
-
санитарно-гигиенической характеристики условий труда;
-
первичной карты амбулаторного больного;
-
при острой интоксикации – “Акта о несчастном случае (или
аварийной ситуации) на производстве”.
13.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Гематологические
проявления дифференцируют с:
-
Порфириями,
-
Железодефицитными анемиями,
-
Гемолитическими анемиями,
-
Гетерозиготной формой талассемии.
Свинцовую колику
дифференцируют с «стрым животом».Свинцовую энцефалопатию
дифференцируют с:
-
Опухолями головного мозга,
-
Острыми нарушениями мозгового кровообращения,
-
Сосудистыми мальформациями,
-
Постинфекционной энцефалопатией,
-
Посттравматической энцефалопатией,
-
Дисциркуляторной энцефалопатией,
-
Паразитарными поражениями головного мозга и др.
Свинцовую миелопатию
дифференцируют с миелопатиями другого генеза:
-
Посттравматической,
-
Постинфекционной,
-
Дисциркуляторной,
-
Онкологической и др.
Свинцовые полиневропатии дифференцируют
с полиневропатиями другого генеза:
-
Диабетической,
-
Постинфекционной,
-
Поствакцинальной,
-
Посттравматической,
Астенический,
астено-вегетативный и астено-невротический синдромы дифференцируют с
неврозами и неврозоподными состояниями. При последних – нет выраженных
нарушений основных психических функций (интеллекта, памяти, мышления, внимания,
речи).
14.
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Лечение хронической свинцовой интоксикации должно быть индивидуальным
и комплексным.
Индивидуальный подход к
лечению предусматривает учет течения, стадии, степени тяжести, осложнений,
остаточных явлений, отдаленных последствий интоксикации, сопутствующих
заболеваний, возраста, пола, массы тела больного и др.
Комплексное лечение
предполагает использование этиологического, патогенетического и
симптоматического лечения.
1.
Этиологическое лечение:
-
прекращение контакта со свинцом,
-
выделительная терапия (комплексоны):
·
Д-пеницилламин - 150 мгх3-4 раза в день через 30 мин после еды,
курс 15-20 дней,
·
Сукцимер – 0,5х3 раза в день, 3 дня, перерыв 3 дня, 3 цикла, в/м
0,3 в 6 мл 5% р-ра бикарбоната натрия.
·
Тетацин-, пентацин-кальций - 10%-20 мл в/в 3 дня, интервал 3 дня,
3-4 цикла,
·
Унитиол – 5%-20 мл в/в, таблетки 0,5 – 1,0х4 раза в день, 30-40,0
на курс.
2. Патогенетическое
лечение.
При поражении нервной ситемы:
-
средства, избирательно улучшающие мозговой крвоток;
-
метаболиты нервной ткани;
-
витамины группы В, витамин С, РР;
-
биогенные стимуляторы;
-
адаптогены и др.
При поражении сердечно-сосудистой
системы:
-
средства, избирательно улучшающие кровоток в сердечной мышце;
-
метаболиты сердечной мышцы;
-
антигипоксанты;
-
антиоксиданты;
-
средства, уменьшающие потребность сердечной мышцы в кислороде и др.
-
комплексоны;
-
р-р атропина п/к 2 раза в день;
-
10% р-р бромистого натрия в/в 5-10 мл или 0,5% р-р новокаина 10 мл;
-
новокаиновая блокада по А.В.Вишневскому;
-
25% р-р сернокислой магнезии в/м или в/в;
-
грелки на живот или теплые ванны.
Слабительные противопоказаны!
При полиневритическом
синдроме:
-
четырехкамерные ванны с серой,
-
массаж,
-
кинезотерапия,
-
витамины группы В, витамин С,
-
санаторно-курортное лечение.
При свинцовой энцефалопатии
комплексоны противопоказаны!
15.
ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Как и для других
профессиональных интоксикаций и заболеваний, включает:
1)
совершенствование трудовых и технологических процессов;
2)
качественное проведение предварительных при поступлении на работу в
контакте со свинцом профилактических медицинских осмотров согласно приказу
№ 90 от 14 марта 1996 года, приложения 1,2, и 4.
Обязательный состав врачебной медицинской комиссии:
-
терапевт,
-
невропатолог.
Обязательные исследования:
-
эритроциты,
-
ретикулоциты,
-
эритроциты с базофильной зернистостью,
-
ДАЛК или копропорфирин в моче.
Дополнительные противопоказания к приему на работу в
контакте со свинцом:
-
Все болезни крови и органов кроветворения ,если содержание гемоглобина у
мужчин меньше 130 г/л, у женщин – меньше 120 г/л;
-
Клинически выраженные заболевания печени;
-
Хронические и рецидивирующие заболевания ЦНС и периферической нервной
системы.
3)
Регулярное использование индивидуальных средств защиты.
4)
Наличие, исправность и регулярное использование коллективных
средств защиты.
5)
Качественное и регулярное проведение периодических профилактических
медицинских осмотров согласно приказу № 90 от 14 марта 1996 года,
приложения 1,2. и 4, основная цель которых - выявление ранних начальных
признаков свинцовой интоксикации и ранних признаков общих заболеваний,
препятствующих продолжению работы в контакте со свинцом.
Частота периодических медицинских осмотров при работе в
контакте со свинцом: в ЛПУ - 1 раз в год, год, в центре профпатологии - 1 раз
в 3 года.
6)
Оздоровление лиц, имеющих контакт со свинцом, в профилактории,
пансионате, доме отдыха, группе здоровья.
7)
Исключение чрезмерно длительного стажа работы в контакте со
свинцом и сверхурочных работ.
8)
Обработка рук и полости рта после работы 1% р-ром уксусной
кислоты.
9)
Запрещение приема пищи в рабочих помещениях.
10)
В качестве дополнительного питания регулярное использование
пектинсодержащих фруктовых и овощных соков, сырых овощей, фруктов, пищи с
высоким содержанием железа, кальция, серы. Витамины группы В, особенно В6.
11)
В качестве защитной меры потомства – своевременное отстранение
от работы в контакте со свинцом беременных и от кормления грудью матерей при
носительстве свинца или признаках свинцовой интоксикации.
16. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ
ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
При определении трудоспособности больных МСЭК руководствуется формой,
стадией, степенью тяжести, осложнениями, остаточными явлениями и отдаленными
последствиями свинцовой интоксикации, возрастом больного и др.
В стадию функциональных нарушений больной признается стойко
частично утратившим профессиональную трудоспособность, нетрудоспособным в своей
профессии, нуждающимся в рациональной трудоустройстве. Если трудоустройство
сопровождается снижением квалификации и заработной платы, больной направляется
на МСЭК для определения процента утраты профессиональной трудоспособности и III
группы инвалидности на время переквалификации (примерно на 1 год).
В стадию органических, мало или необратимых изменений, больной
признается стойко частично (чаще) или стойко полно (реже) утратившим
профессиональную и общую трудоспособность. В последнем случае больной нуждается
в направлении на МСЭК для определения процента утраты трудоспособности или II,
реже I группы инвалидности профессионального характера.
17. ТРУДОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ
ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Больному противопоказан труд с воздействием:
а) свинца и других токсических веществ,
б) шума,
в) неблагоприятных факторов микро- и макроклимата,
г) психо-эмоционального перенапряжения,
д) ночных смен.
18.
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИЕЙ
Осуществляется согласно приказу
№ 555 от 29 сентября 1989 года, приложения 7, примерной схемы № 6.
Больные хронической свинцовой
интоксикацией (в том числе с начальными формами) всю жизнь находятся на
диспансерном учете в ЛПУ, обслуживающем работодателя, с обязательным ежегодным
лечением в профпатологических стационарах (профцентрах).
ЛИТЕРАТУРА:
1. Коротяев
А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология.-
Санкт- Петербург : Специальная литература ,1998.
2. Медицинская
микробиология / Под ред. В.И.Покровского, О.К.Поздеева.- М.: ГЭОТАР Медицина ,
1999.
3. А.Н.Маянский
Микробиология для врачей.- Нижний Новгород : изд - во НГМА, 1999.
4. Проблемы
инфектологии / Под ред. С.В.Прозоровского.- М., 1991.
5. Клиническая
иммунология / Под ред.Е.И.Соколова.- М., 1998.
6. Руководство к
лабораторным занятиям по микробиологии / Под ред. Л.Б. Борисова.- М., 1984.
7. Вирусология /
Под ред. Б.Филсца, Д.Найпа.- М.,1989.
8. Ярилин А.А.
Основы иммунологии.- М.: Медицина, 1999.
9. Галактионов
В.Г. Иммунология. - М.: Изд-во МГУ, 1998.