Возраст
|
Наружный
Диаметр трубки,
Мм
|
Длина
трубки (cм) при интубации
|
№ по
отечественной документации
|
№ по
шкале Мэджилла
|
№ по
шкале Шарьера
|
Через рот
|
через нос
|
Новорожденные
|
4,3–5,0
|
10–11
|
12–12,5
|
00
|
00
|
13–15
|
6 мес
|
5,3–5,6
|
10,5–11,5
|
13
|
0
|
0А-0
|
16–17ё
|
1 год
|
6,0–6,3
|
11–12
|
13–14
|
1
|
1
|
18–19
|
2 года
|
6,6–7,0
|
12,5–13,5
|
14–15
|
2
|
9
|
20–21
|
3»
|
7,3–7,6
|
13–14,5
|
15–16
|
3
|
3
|
22–23
|
5 лет
|
8,0–8,3
|
14–16
|
18–19
|
4
|
4
|
24–25
|
9»
|
9,3–9,6
|
16–17,5
|
20–21
|
6
|
28–29
|
Для создания оптимального микроклимата
новорожденных и, особенно, недоношенных детей помещают после операции в
специальные камеры – кувезы, обеспечивающие необходимую влажность, температуру,
оксигенацию. Различные манипуляции у таких детей проводят на специальных
реанимационных столах, также обеспечивающих обогревание.
Для
постоянного наблюдения и контроля за жизненно важными функциями ребенка в
большинстве случаев используют те же мониторы, что и для взрослых. Существуют и
специальные мониторы, адаптированные к физиологическим особенностям детского
организма, действие которых основано на неинвазивных методах контроля
функциональных показателей. К ним, в частности, относятся прибор для
чрескожного определения парциального напряжения газов крови ТСМ-222, мониторы,
постоянно контролирующие насыщение крови кислородом, – пульсооксиметры,
аппараты, регистрирующие изменения мгновенной частоты пульса и пневмограммы, –
кардиореспирографы, мониторы для бескровной автоматической регистрации артериального
давления – сфигмомано-метры и другая подобная аппаратура
Общие
принципы проведения анестезии
Общие
принципы проведения анестезии одинаковы для взрослых и детей. В этом разделе
рассмотрены лишь особенности, касающиеся детского контингента.
Большинство
детей следует оперировать под общей анестезией. Лишь в редких случаях небольшие
оперативные вмешательства у детей старшего возраста можно проводить под местной
анестезией. Комбинация же общей с различными видами местной анестезии может
достаточно широко использоваться у детей.
В арсенале
анестезиолога имеется достаточно большой выбор средств и схем для проведения
анестезии. Важно правильно определить те компоненты анестезии, которые
необходимо обеспечить в каждом конкретном случае. Важно отметить, что у
новорожденных детей следует выбирать более простую схему анестезии с меньшим
количеством вводимых ингредиентов. В противном случае при угнетении дыхания и
сознания в стадии пробуждения получается «уравнение со многими неизвестными»,
когда трудно уточнить причину этих осложнений.
В детской
анестезиологии, как и у взрослых, наблюдается тенденция к более частому
применению неингаляционных методов анестезии. Однако в педиатрической практике
неингаляционная анестезия редко используется в чистом виде. Чаще речь идет о
комбинации ингаляционной анестезии с нейролептаналгезией, кетамином,
центральными анальгетиками, натрия оксибутиратом и другими препаратами.
Подготовка
к анестезии
Подготовку
к операции и анестезии можно разделить на общелечебную, психологическую и
премедикацию.
Общелечебная
подготовка заключается в возможной коррекции нарушенных функций и санации
ребенка. Лучше, если анестезиолог при плановых оперативных вмешательствах
знакомится с ребенком не накануне операции, а вскоре после поступления и вместе
с лечащим врачом намечает план лечения.
У детей
раннего возраста важно выяснить акушерский (родовая травма, энцефалопатии) и
семейный (есть ли у родственников непереносимость каких-либо препаратов)
анамнез.
Важно
уточнить частоту возникновения острых респираторных вирусных инфекций, которым
маленькие дети очень подвержены. Не следует проводить плановые операции раньше
чем через 8–4 нед после таких и других заболеваний дыхательных путей.
Необходимо уточнить, нет ли нарушений проходимости дыхательных путей (аденоиды,
искривление носовой перегородки и др).
При
исследовании сердечно-сосудистой системы надо выяснить, не страдает ли ребенок
врожденными пороками.
Опасность
рвоты и регургитации у детей более значительна, чем у взрослых. Если операция
назначена на утро, то ребенок не должен завтракать. В тex случаях, когда она
проводится во вторую очередь, ребенку за 3 ч до нее можно дать полстакана
сладкого чая. Следует помнить, что дети иногда прячут конфеты, печенье и могут
их съесть перед операцией.
Психологическая
подготовка ребенка очень важна. Следует учитывать страдания маленького
пациента, попавшего в непривычную и трудную обстановку. Лучше не обманывать
ребенка, а расположить его к себе и объяснить характер предстоящих манипуляций,
убедить, что ему не будет больно, заверить, что он будет спать и ничего не
почувствует. В некоторых клиниках детям школьного возраста дают цветной буклет,
который знакомит их с предстоящими манипуляциями.
Премедикация
у детей осуществляется по тем же принципам и с той же целью, что и у взрослых.
В настоящее время подвергается сомнению целесообразность применения у детей
раннего возраста м-холинолитических препаратов. Тем не менее в большинстве
клиник детям раннего возраста вводят атропин. Значительно чаще и с большим
эффектом, чем у взрослых, в премедикации используется кетамин. По нашим данным,
премедикация кетамином в сочетании с атропином и дроперидолом или диазепамом в
95% случаев дает хороший и лишь в 0,8% неудовлетворительный результат. Очень
важно, что такая комбинация обеспечивает не только премедикацию, но и частично
индукцию анестезии, т.е. дети поступают в операционную практически в состоянии
наркотического сна.
В
педиатрической практике наиболее распространены следующие схемы премедикации:
1) атропин (0,1 мг/кг) + промедол (0,1 мг/кг), 2) атропин (0,1 мг/кг) +кетамин
(2,5 мг/кг) + дроперидол (0,1 мг/кг), 3) атропин (0,1 мг/кг) +кетамин (2,5
мг/кг) + диазепам (0,2 мг/кг); 4) таламонал (0,1 мл на 1 год жизни).
Самый
распространенный путь введения препаратов внутримышечный, хотя дети относятся к
этому негативно. Можно использовать внутривенный путь, но самым щадящим
является реактальный, когда лекарственные комплексы применяют в виде клизмы или
в суппозиториях.
Транспортировка
ребенка в операционную
Даже для
проведения небольших оперативных вмешательств ребенка следует доставлять в
лежачем положении на каталке. Особое внимание следует обратить на
транспортировку новорожденных и недоношенных. Нельзя допускать охлаждения
ребенка: на всех этапах транспортировки он должен быть завернут в одеяло, а
если необходимо, то обложен грелками. При выраженных нарушениях дыхания и
опасности регургитации, в частности при кишечной непроходимости, лучше
транспортировать новорожденного с введенными в трахею эндотрахеальной трубкой и
желудочным зондом.
Эти правила
особенно важно соблюдать тогда, когда новорожденных транспортируют из другого
учреждения или корпуса. В таких случаях лучше всего использовать специальный
кувез.
В детских
хирургических отделениях целесообразно всех детей, которым назначена операция,
в этот день помещать в отдельную палату, рядом с операционной, где за ними
ведут наблюдение анестезиологи. По мере необходимости им проводят премедикацию
и доставляют в операционную.
Введение в
анестезию
Вводная
анестезия у ребенка является одним из ответственных этапов анестезиологического
пособия. Широкое внедрение в клиническую практику кетамина значительно
упростило и изменило технику индукции у детей. Внутримышечное введение этого
препарата в дозе 2,5–3 мг/кг в комбинации с другими компонентами премедикации
через несколько минут вызывает сон. Ребенок полностью дезориентируется в
обстановке. На таком фоне значшельно легче осуществлять все манипуляции по
введению в хирургическую стадию общей анестезии. При использовании кетамина в
дозе 5–7 мг/кг хируpгическая стадия анестезии наступает через несколько минут.
Некоторые
анестезиологи не разделяют такую оптимистическую точку зрения и с определенной
осторожностью относятся к широкому стандартом использованию кетамина для
индукции у детей, учшывая умеренную стимуляцию миокарда, повышенное
слюнотечение, усиление судорожной готовности. По нашему мнению и данным других
авторов, кетамин в указанных выше дозах в сочетании с диазепамом очень удобен
для проведения индукции и не вызывая побочных эффектов [Beasley J.М., Jones S.С., 1980].
Тем не
менее одним из самых распространенных методов введения ребенка в анестезию
является ингаляционный с помощью фторотана и закиси азота. Если премедикация
эффективна, то к лицу спящего ребенка постепенно при ближают маску наркозною
аппарата, подавая вначале только кислород, после чего смесь закиси азота с
кислородом в соотношении 2:1, затем 3:1. После того как маска наложена на лицо,
начинают ингаляцию фторотана в минимально концентрации, лишь постепенно, по
мере привыкания и в отсутствие реакции увеличивая ее до 1,5–2 об%.
После
наступления хирургической стадии анестезии с помощью венопункции, веносекции
или канюлирования магистральных вен налаживают внутривенное введение растворов,
вводят миорелаксанты, интубируют трахею и т.д.
Индукцию
путем внутривенного введения анестетиков можно осуществить только у детей с
хорошо выраженными венами и психологически подготовленных к этой манипуляции
или в тех случаях, когда имеется доступ к венозному руслу. С этой целью
обычно пользуются 1–2% раствором тиопептал-натрия или гексенала. Можно
применять также нафия оксибутират, кегамин и различные препараты, используемые
при атаралгезии и нейролептанальгезии.
Очевидно,
что наиболее щадящим способом вводной анестезии является ректальный. Для этого
вводят в клизме подогретый до температуры тела 10% раствор
тиопентал-натрия в дозе 30–40 мг/кг.
У большинства новорожденных выполняют
эндотрахеальную анестезию (введение в нее описано в следующем разделе). В тех
случаях, когда применяют масочный способ, индукцию осуществляют с помощью
комбинации закиси азота, кислорода и фторотана.
Мониторинг и поддерживающая терапия во
время операции и анестезии
Контроль, поддержание и коррекция
нарушенных жизненно важных функций в процессе анестезии и операции являются
одной из важнейших составных частей анестезиологической защиты ребенка.
Мониторные системы позволяют вести
постоянный контроль за состоянием основных жизненно важных систем организма.
Однако это не исключает внимательного наблюдения и оценки состояния ребенка
анестезиологом. По образному выражению Bennet (1974), «с рукой на мешке и взглядом на операционном поле»
можно выявить много полезного.
Контроль за сердечно сосудистой системой
проводят путем визуального наблюдения за окраской кожных покровов и слизистых
оболочек постоянной регистрации ЭКГ, определения сердечных тонов. Визуальный
конроль за ЭКГ позволяет выявить тахикардию и брадикардию, аритмию перегрузку
правого предсердия, метаболические изменения в мышце сердца тоны сердца
аускультативно определяют с помощью пюското фонендоскопа, прикрепленного липким
пластырем на левой половине труди, или датчика, введенного в пищевод (у
новорожденных). Важным показателем является ЦВД. Состояние периферическою
кровообращения оценивают, выявляя симптом «белого пятна».
Для коррекции возможной гиповолемии
необходимо тщательное восполнение дефицита жидкости. С этой целью новорожденным
без учета кровопотери при небольших оперативных вмешательствах следует вводить
внутривенно жидкость, содержащую растворы реополиглюкина, 10% раствор глюкозы,
раствор Рингера – Локка в объеме 5–6 мл/(кг•ч), при более продолжительных и
травматичных операциях – 8–10 мл/(кг•ч). Кровопотерю дополнительно следует
полностью компенсировать. При кровопотере до 15% ОЦК переливание крови не показано.
Следует использовать плазмозаменители, глюкозу, солевые растворы. При
кровопотере 15–20% ОЦК примерно половину надо замещать кровью, а половину
различными гемодилютангами. При большей кровопотере целесообразно вводить 60–70%
крови и 40 -30% гемодилю-тантов.
Кровопотерю во время операции наиболее
часто и просто определяют гравиметрическим методом.
Контроль за состоянием дыхания
осуществляют визуально по экскурсии грудной клетки и цвету кожи и слизистых
оболочек, на основании аускультации, показателей волюметрии, КОС. Ценными
методами оценки газообмена являются мониторный контроль за концентрацией
кислорода и углекислого газа в выдыхаемой газовой смеси, а также
пульсооксиметрия, характеризующая насыщение крови кислородом.
Во время операции и анестезии необходимо
постоянно контролировать температуру тела ребенка Лучше делать это с помощью
специальных мониторов и ректального датчика. Нарушения температурного баланса
требуют принятия срочных мер.
При больших и травматичных операциях
целесообразно следить за диурезом, являющимся критерием состояния волемии,
периферического кровообращения, функции почек. Нормальный диурез новорожденного
составляет 0,3–0,5 мл/ч.
Пробуждение
Осложнения в стадии пробуждения,
характерные для взрослых больных, и связанные с ними нарушения жизненно важных
функций еще более опасны для детей, особенно раннего возраста. Даже после
небольших и кратковременных операций и анестезий дети должны находиться в
специальных палатах, которые расположены рядом с операционной. Здесь
осуществляется тщательный контроль за дыханием и гемодинамикой, температурой
тела, проводится коррекция нарушений. Лишь после того, как ребенок полностью
проснулся и у него восстановились нормальное дыхание и гемодинамика, он может
быть переведен в обычную палату. После больших, подолжительных и травматичных
операций и в других случаях, когда после окончания операции ребенок нуждается в
интенсивном наблюдении и терапии, он должен быть переведен в отделение
интенсивной терапии и реанимации.
Наиболее часто встречающиеся у детей в
стадии пробуждения осложнения (угнетение сознания и дыхания, гемодинамики) чаще
всего связаны с остаточным действием наркотических веществ, нарушением
метаболизма, гиповолемией, охлаждением. Прежде всего следует уточнить и
компенсировать эти нарушения. У детей раннего возраста значительно медленнее,
чем у взрослых, восстанавливается адекватное спонтанное дыхание. Необходимо
проводить продленную ИВЛ до того момента, пока самостоятельное дыхание
полностью не восстановится. После этого рекомендуются сеансы спонтанного
дыхания с сопротивлением на выдохе. У новорожденных детей после операций по
поводу атрезии пищевода, диафрагмальной грыжи полезно много часов проводить
ИВЛ.
Помимо соблюдения температурного режима,
коррекции гиповолемии, в стадии пробуждения и в ближайшем послеоперационном
периоде для ребенка очень важно адекватное обезболивание. С этой целью
применяют анальгин (0,05–0,1 мл 50% раствора на 1 год жизни внутримышечно),
промедол (0,1 мл 1% раствора на 1 год жизни) и другие ненаркотические и наркотические
аналь-гетики, эпидуральную аналкмию, иглорефлексотерапию.
Список
литературы
1. Исаков Ю.Ф., Михельсон В.А., Штатов М.К. Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии – М.:
Медицина, 1985
2. Михельсон В.A, Костин Э.Д., Цыпин Л.Е. Анестезия
и реанимация новорожденных Л. – Медицина, 1980.
3. Михельсон В. А Детская
анестезиология и реаниматология – М: Медицина, 1985
4. Михельсон В.А., Георгиу Н.Д., Попова Т.Г. Кетаминовый наркоз у детей Кишинев-Штиинца.
–1987
5. Трушин А.И., Юревич В.М. Аппараты
ингаляционного наркоза – М – Медицина, 1989
6. Beasley J. М., Jones E F A guide to
paediatric anaesthesia. London: Blackwell Sci., 1980
7. Gregori Y A Respiratory
failure in the child – New York: Churchill Livmgstone, 1981
8. Proceedings of the
Second European Congress of Paediatric Anaesthesia. – Rotterdam, 1989.
9. Vaster M, Maxwell S.Y. Pediatric regional anesthesia //Anesthesiology. – 1989 –
Vol 70 №2 – P. 324 338.