|
Справа
|
Слева
|
|
Вдох выдох сумма
|
Вдох выдох сумма
|
1 2 3
|
|
Средняя подмышечная линия
|
2 3 5
|
2 3 5
|
Лопаточная линия
|
2 2 4
|
2 2 4
|
Аускультация:
Дыхание везикулярное.
Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония одинакова на симметричных участках
грудной клетки, слова не различимы.
Сердечно-сосудистая
система
Осмотр.
При осмотре видимых
изменений области сердца не выявлено. Расширение артерий, вен в области шеи,
грудной клетки нет. Видимой пульсации артерий и вен, пульсации аорты нет.
Пальпация.
Верхушечный толчок
определяется в V межреберье по
срединно-ключичной линии: низкий, слабый, ограниченный, нерезистентный.
Сердечный толчок не определяется.
Перкуссия.
Границы относительной
тупости:
- правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины.
- верхняя: на 3 ребре.
- левая: на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Поперечник относительной
тупости сердца: 12 см
Поперечник сосудистого
пучка: 6 см.
Граница абсолютной
тупости:
- правая: 4 межреберье по
левому краю грудины.
- верхняя: на 4 ребре.
- левая: на 1,5 см кнутри от границы относительной тупости.
Аускультация.
Акцент II тона на легочной артерии.
Выслушивается диастолический шум над верхушкой сердца в сочетании с ослаблением
I тона. ЧСС 70 уд./мин.
Пульс лучевой артерии на
обеих руках синхронный, одинаковый, ритмичный. Пульс среднего напряжения,
среднего наполнения, не измененный по форме и величине, равномерный, частота 70
в 1 мин.
АД одинаковое на правой и
на левой руке 140/90 мм.рт.ст.
Система
органов пищеварения
Аппетит в норме.
Осмотр
Язык чистый. Зубы и десны
в норме. Глотание свободное. Миндалины не выходят за края нёбных дужек.
Живот не участвует в акте
дыхания. Расхождения прямых мышц живота, расширение венозной сети на передней
брюшной стенки нет.
Пальпация.
Поверхностная
ориентировочная пальпация: напряжение брюшного пресса умеренное, пальпация
безболезненна, грыжевых выпячиваний нет.
Методическая глубокая
скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в regio inguinalis sinistra безболезненна, диаметр 2 см, поверхность гладкая, консистенция эластичная, подвижная, урчания нет.
Нисходяще-ободочная кишка
пальпируется в region iliaca sinistra, безболезненна, диаметр 4 см, поверхность гладкая, консистенция эластичная, подвижная, урчания нет.
Слепая кишка пальпируется
в region inguinalis dextra безболезненна, диаметр 3 см, поверхность гладкая, консистенция эластичная, подвижная, урчания нет.
Восходящее-ободочная
кишка пальпируется в region iliaca dextra, безболезненна, диаметр 3 см, поверхность гладкая, консистенция эластичная, подвижная урчания нет.
Поперечно-ободочная кишка
пальпируется на 1 см выше пупка, безболезненна, диаметр 3 см, поверхность гладкая, консистенция эластичная, подвижная, урчания нет.
Большая кривизна желудка
на 3 см выше пупка, безболезненна. Привратник не пальпируется.
Симптом Щеткина -
Блюмберга отрицательный.
Перкуссия.
Притупления в отлогих
частях живота не, асцита нет.
Аускультация.
Перистальтика в норме,
шума трения брюшины нет.
Нижняя граница желудка
методом аускультоафрикции на 3 см выше пупка.
Исследование печени и
желчного пузыря.
При пальпации край печени
безболезненный, закругленный, ровный, плотно-эластической консистенции.
Размеры печени по
Курлову:
- по правой
срединно-ключичной линии 9 см
- по передней срединной 8 см
- по левой реберной дуге 7 см
Симптомы Плеша, Ортнера,
Мерфи, френикус-симптом отрицательны.
Пальпация селезёнки: при
пальпации на правом боку и на спине селезёнка не определяется. При перкуссии по
Курлову поперечник 5 см, длинник 7 см по 10 ребру.
Поджелудочная железа: болезненности
в зоне Шоффара, Губергрица, точках Дежардена, Мейо-Робсона нет.
Стул регулярный,
оформленный; болезненности при акте дефекации нет.
Мочевыделительная
система
Мочеиспускания 4 – 5 раз
в сутки, безболезненны. Моча прозрачная; периодически до 2-х раз в месяц
отмечает гематурию. Дизурических расстройств нет. При осмотре изменений области
почек и мочевого пузыря не выявлено. Почки не пальпируются. Пальпация по ходу
мочеточников безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Дневной диурез преобладает над ночным.
Нервная
система
Память не нарушена.
Ориентирован во времени, месте и собственной личности . Больной уравновешен,
контактен. Сон в норме.
Зрачки симметричные,
округлые, реакция на свет в норме.
Положение в позе Ромберга
устойчивое.
Сухожильные рефлексы в
норме, патологических рефлексов не выявлено.
Состояние органов чувств
в норме.
Предварительный
диагноз
ИБС. Стенокардия
напряжения 2 ФК. Атеросклероз аорты.
Фоновое:
Сопутствующие: Ревматическая
болезнь сердца. Сочетанный аортальный порок.
Осложнения: ХПН 2б.
Артериальная гипертония. Анемия. Гипертонический ангиосклероз ретины.
Энцефалопатия. Гастропатия.
План
обследования
1)
Общий анализ
крови.
2)
Общий анализ
мочи.
3)
Кровь на RW
4)
ЭКГ
5)
Кал на я/г
6)
Биохимический
анализ крови: холестерин, ЛП, глюкоза, мочевая кислота, щелочная фосфатаза,
уровень креатинина и мочевины для выявления ХПН.
7)
Проба Нечипоренко.
8)
УЗИ почек,
органов брюшной полости,в том числе печени для подтверждения диагноза
поликистоз почек и печени.
9)
Осмотр окулиста
для подтверждения диагноза гипертонический ангиосклероз ретины.
Данные
дополнительных методов исследования
Общий анализ крови 24.03.08
г.
Эритроциты 3,32* 1012/л
Гемоглобин 100 г/л
Лейкоциты 5,5 * 109/л
СОЭ 48 мм/ч
Сегментоядерные 64
Палочкоядерные 6
Лимфоциты 24
Моноциты 2
Эозинофилы 2
Базофилы 1
Общий анализ мочи 24.03.08
г.
Цвет светло-жёлтый.
Прозрачность: мутная.
Реакция щелочная. Удельный
вес 1005.
Белок 0,23 г/л
Эпителий в небольшом
количестве
Лейкоциты 4-7 в п/з.
Эритроциты 3 -4 в п/з.
Цилиндров нет.
Анализ мочи по
Нечипоренко 24.03.08 г.
Лейкоциты 1400.
Эритроциты 1200. Цилиндров нет.
Биохимический анализ
крови 25.03.08 г.:
Общий белок 62 г/л
Мочевина 16,8 ммоль/л
Мочевая кислота 7,5 мг/дл
Креатинин 460 мкмоль/л
Глюкоза 5,9 ммоль/л
Общий билирубин 12,5
мкмоль/л
Щелочная фосфатаза 187
ед/л
ЛП 48 ЕД.
К+ 4,1 ммоль/л
Na+ 133 ммоль/л
УЗИ печени и почек 25.03.08
г.:
УЗИ почек:
Расположение обычное,
форма бобовидная, контуры ровные;
Размеры - правая почка
151-83 мм., левая почка 169-73 мм.
Чашечно-лоханочная
система не определяется.Поликистоз почек.
УЗИ печени:
Контуры ровные,
Размеры – правая доля
158-143 мм., левая доля 115-63 мм., толщина хвостатой доли 27 мм.
Эхогенность повышена.
Текстура крупнозернистая. В обеих долях множественные кисты до 20 мм. в диаметре.
Желчный пузырь сокращён.
Осмотр окулиста 25.03.08
г.
Гипертонический
ангиосклероз ретины.
Окончательный
диагноз
Основной: Поликистоз
почек и печени. МКБ. Хронический пиелонефрит осложненный вне обострения. ХБП 4
стадии.
ИБС. Стенокардия
напряжения 2 ФК. Атеросклероз аорты.
Фоновое:
Сопутствующие:
Ревматическая болезнь сердца. Сочетанный аортальный порок.
Осложнения: ХПН 2б.
Артериальная гипертония. Анемия. Гипертонический ангиосклероз ретины.
Энцефалопатия. Гастропатия.
План
лечения
1. Режим стационарный.
Стол № 7.
2. Нормализация обменных
процессов.
Кетостерил 12 табл. в
день из расчета 1 табл. на 5 кг веса. Принимать через день.
3. Антиагрегационная
терапия.
Кардиомагнил 150 мг/сут.,
внутрь вечером
4. Статины для лечения
гиперхолестеринемии как профилактика прогрессирования гломерулосклероза и
инфаркта миокарда.
Аторвастатин внутрь 10
мг/сутки; с повышением дозы каждые 4 недели до 40 мг.
5. Для профилактики
желудочного кровотечения.
Омез 20 мг внутрь; 1 раз
в сутки.
6. Для восполнения
дефицита кальция и витамина D3.
Кальций- Д3 Никомед 2
табл.(1200 EД) в сутки во время еды.
7. Антигипертензивная
терапия.
Эгилок 50 мг 2 раза в
день.
Энап 10 мг 1 раз в день
утром.
8. Стимуляция процессов
кроветворения.
Ферроцерон 0,3 г 3 раза в день после еды.
Данные наблюдения за
больным.
Дата
|
Дневник наблюдения
|
Назначения
|
25.03.08 г.
|
Состояние удовлетворительное.
АД 130/80, ЧСС 70 уд.
в мин. При аускультации акцент II тона
на легочной артерии, диастолический
шум над верхушкой
сердца в сочетании с ослаблением I тона.
В лёгких дыхание везикулярное,
побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Температура тела 36,70С.
Живот мягкий,
безболезненный. Стул, диурез в
норме.
|
1.Режим стационарный.
Стол № 7.
2. Tab. Ketosterili 12
табл
3. Tab. Cardiomagnyli
150 mg 1р/д
4. Tab. Atorvastatini
10 mg 1р/д
5. Tab. Omez 20 mg 1 р/д
6. Tab. Calcium-D3
Nycomedi 1200 ED 2р/д
7. Tab. Egiloki 50 mg 2р/сут
Tab. Enapi 10 mg 1р/д
8. Tab. Fеrroceroni 30
mg 3р/д
|
26.03.08 г.
|
Состояние удовлетворительное.
Жалобы на отёки на нижних
конечностях, слабость. АД 130/80, ЧСС 70 уд.
в мин При аускультации акцент II тона
на легочной артерии, диастолический
шум над верхушкой сердца в сочетании с ослаблением I тона.
В лёгких дыхание везикулярное,
побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Температура тела 36,70С.
Живот мягкий,
безболезненный. Стул, диурез в
норме.
|
1.Режим стационарный.
Стол № 7.
2. Tab. Cardiomagnyli 150 mg
1р/д
3. Tab. Atorvastatini
10 mg 1р/д
4. Tab. Omez 20 mg 1 р/д
5. Tab. Calcium-D3
Nycomedi 1200 ED 2р/д
6. Tab. Egiloki 50 mg 2р/сут
Tab. Enapi 10 mg 1р/д
7. Tab. Fеrroceroni 30
mg 3р/д
|
27.03.08 г.
|
Состояние удовлетворительное.
Жалобы на отёки на нижних
конечностях, слабость. АД 140/80, ЧСС 70 уд.
в мин. При аускультации акцент II тона
на легочной артерии, диастолический
шум над верхушкой сердца в сочетании с ослаблением I тона.
В лёгких дыхание везикулярное,
побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Температура тела 36,60С.
Живот мягкий,
безболезненный. Стул, диурез в
норме.
|
1.Режим стационарный.
Стол № 7.
2. Tab. Ketosterili 12 табл
3. Tab. Cardiomagnyli
150 mg 1р/д
10 mg 1р/д
5. Tab. Omez 20 mg 1 р/д
6. Tab. Calcium-D3
Nycomedi 1200 ED 2р/д
7. Tab. Egiloki 50 mg 2р/сут
Tab. Enapi 10 mg 1р/д
8. Tab. Fеrroceroni 30
mg 3р/д
|
Эпикриз.
Шапкарина Алевтина
Павловна 57 лет находилась на стационарном лечении с 24.03.08 г. по 08.04.08 г.
с диагнозом: Основной: Поликистоз почек и печени. МКБ. Хронический пиелонефрит
осложненный вне обострения. ХБП 4 стадии.
ИБС. Стенокардия
напряжения 2 ФК. Атеросклероз аорты.
Фоновое:
Сопутствующие:
Ревматическая болезнь сердца. Сочетанный аортальный порок.
Осложнения: ХПН 2б.
Артериальная гипертония. Анемия. Гипертонический ангиосклероз ретины.
Энцефалопатия. Гастропатия.
Диагноз поликистоз почек
и печени поставлен на основании жалоб больной на слабость, быструю
утомляемость, снижение аппетита, тошноту, периодически возникающие тупые боли в
области поясницы с обеих сторон. Кроме того, данные УЗИ подтверждают диагноз поликистоз
почек и печени. МКБ, хронический пиелонефрит осложненный вне обострения
поставлены на основании жалоб больной на тупые боли в области поясницы с обеих
сторон, данных анамнеза (раннее возникавшие приступы почечной колики, операция
по поводу удаления конкремента в левой почке, гематурия до 2-х раз в месяц,
длительностью от нескольких дней до недели, не связанная с болью), лабораторных
данных (общий анализ мочи).
Поставлена ХБП 4 ст.,
т.к. индекс Кокрофта-Голта равен 11,98, что соответствует 4 ст. Стенокардия
напряжения 2ФК поставлена на основании данных анамнеза (одышка,возникающая при
ходьбе, загрудинная боль возникает при поднятии на 1 этаж).
Ревматическая болезнь
сердца, сочетанный аортальный порок поставлен на основании анамнеза (частые
ангины в детстве, в детстве ставили диагноз сочетанный аортальный порок), объективного
обследования (при аускультации диастолический шум над верхушкой сердца в
сочетании с ослаблением I тона).
гипертензия I ст. поставлена на основании данных
ЭхоКГ. Артериальная гипертензия 3 ст. риск 4 поставлена на основании вовлечения
в патологический процесс органов-мишеней (наличие стенокардии, инфарктов в
анамнезе, НК, ангиопатия сетчатки). Гипертоническая ангиопатия сетчатки
поставлена на основании осмотра окулиста.
Проводилась терапия:
Мелфалан 14,25 мг 1 раз в сутки, Преднизолон 20 мг 1 раз в сутки утром,
Курантил 75мг 4 раза в день, Диротон 5 мг 1 раз в сутки, Эгилок 50 мг 2 раза в
день, Гипотиазид 50 мг каждые 2 дня, Кардиомагнил 75 мг 1 раз в день,
Аторвастатин 10 мг 1 раз в день, Омез 20 мг 1 раз в день. В результате
проводимой терапии отмечается улучшение состояния больного: уменьшение отёков,
нормализация АД. Больной выписывается в удовлетворительном состоянии с
рекомендациями:
1.
Наблюдение у
кардиолога по месту жительства.
2.
Диета с
ограничением соли, пищи богатой холестерином.
Продолжать лечение:
1).Мелфалан 14,25 мг
(0,15 мг /кг) внутрь однократно в сутки в течение 3 недель под контролем уровня
лейкоцитов и тромбоцитов.
Преднизолон 20 мг/сут
внутрь утром в течение 3 недель.
2).Нефропротекция.
Курантил 75 мг внутрь 4
раза в день
3).Диротон 5 мг с
подбором дозы до 10 мг внутрь 1 раз в сутки утром
4). Антигипертензивная
терапия и лечение ИБС:
Эгилок 50 мг внутрь2 раза
в сутки
5). Диуретическая
терапия:
Гипотиазид 50 мг внутрь
каждые 2 дня.
6). Антиагрегационная
терапия для профилактики тромбозов
Кардиомагнил 75 мг/сут.
внутрь
7).Аторвастатин внутрь 10
мг/сутки с повышением дозы каждые 4 недели до 40 мг.
8). Омез 20 мг внутрь 1
раз в сутки.
Принимать препараты в
течение месяца, затем необходима консультация лечащего нефролога для коррекции
плана лечения.