Подагра: этиология, патогенез, патологическая анатомия и клиническая картина
Реферат
на
тему:
«Подагра: этиология, патогенез, патологическая анатомия и клиническая
картина»
ПОДАГРА — болезнь, связанная с нарушением пуринового обмена и
характеризующаяся периодическими или постоянными нарушениями функции ряда
органов и систем (преимущественно опорно-двигательной) в связи с отложением в
их тканях солей мочевой кислоты.
Подагра известна с глубокой древности; описание ее есть в трудах
Гиппократа. Римские врачи обозначали как подагру многие суставные поражения. У
Галена приведено описание подагрического узла. В 12 в. н. э. Гильдегарда обозначает
подагру новым термином (капля ядовитого вещества); это название отражало
воззрения того времени на патогенез многих болезней (гуморальные теории).
Парацельс также придерживался дискразических теорий возникновения подагры,
однако отмечал важную роль переедания и злоупотребления алкоголем. В конце 17
в. Сиденхем дал классическое описание острого подагрического приступа.
Волластон установил, что крошковатые массы, отлагающиеся в подагрических узлах
и иногда выделяющиеся через свищ, являются кристаллами солей мочевой кислоты.
Геррод, развивая эти наблюдения, демонстрировал обильное образование кристаллов
мочевой кислоты на нитке, опущенной в кровь больного подагрой («ниточный
эксперимент»).
Позже, в 19 — начале 20 в. проблемой подагры занимались крупные
специалисты по болезням обмена веществ: Бушар, Гудцент, Минковский, Лихтвиц,
Ноорден и др.
В распространении подагры, по-видимому, имеют значение некоторые
национальные и социальные особенности, а также характер питания. Так, например,
наиболее часто описывается (и более распространена) подагра у англо-сакских
народностей (Англия, США). По мнению многих авторов, большое значение в
возникновении подагры имеет избыточное питание, особенно чрезмерное потребление
мяса и алкогольных напитков. Так, например, индусы-вегетарианцы не болеют подагрой,
в то время как персы, проживающие в приблизительно аналогичных климатических
условиях, но употребляющие в пищу мясо, болеют подагрой Однако, по данным
Кантани, итальянцы-вегетарианцы или потребляющие мясо болеют подагрой в
одинаковой степени.
По данным ряда авторов, в первой половине 20 в. в европейских
странах типичная и атипичная подагра наблюдалась в пределах 0,2—0,4% всего
количества больных (И.М. Клинковштейн). Клиническая картина подагры время
отличается от описывавшейся в прошлом: острые приступообразные формы почти
исчезли; наблюдаются гл. обр. хронические, атипические. В капиталистических
странах, по данным современной литературы, подагра наблюдается довольно часто;
при этом отмечаются как хронические, так и острые ее формы. Следовательно, уменьшение
заболеваемости подагры и исчезновение ее острых форм следует рассматривать как
один из показателей улучшения здоровья населения.
Этиология и патогенез
Этиология подагры полностью не установлена. Ряд теорий объясняет
ее возникновение, но ни одна из них не может считаться исчерпывающей.
По
наследственно-конституциональной теории в основе возникновения подагры лежит
семейное предрасположение к этому заболеванию. Однако роль наследственного
фактора, по данным различных авторов, неодинакова. Так, Скудаморе из 500
больных подагрой отметил «наследование» у 332; Гудцент наблюдал «наследственные
формы» подагры у ½ больных, а Уильямсон — у 12%. Помимо
наследственно передаваемого предрасположения к подагре, имеет также значение
наличие в семейном анамнезе других обменных заболеваний: сахарного диабета,
ожирения, мочекаменной болезни и так называемого ратритизма (по Бушару).
Подагрой преимущественно болеют люди гиперстенической конституции, почти
исключительно мужчины. По Уильямсону, женщины составляют около 1% среди всех
больных подагрой. По Гольдшейдеру, атипичные формы наблюдаются у женщин не
реже, чем у мужчин.
К числу факторов, предрасполагающих к заболеванию, кроме
наследственно-конституциональных, нужно отнести ряд внешних воздействий.
Ухудшение метеорологических показателей: повышенная влажность, значительные
колебания температуры воздуха и атмосферного давления, ветер, т. е. действие
факторов, способствующих охлаждению тела,— может вызывать обострение подагры.
Физические и психические травмы и перенапряжения также способствуют обострению
подагры. Имеет значение возраст больных, чаще подагра наблюдается у лиц от 40
до 60 лет.
Большинство авторов придает важное значение алиментарному фактору:
перееданию и злоупотреблению алкогольными напитками, особенно виноградными
винами (шампанское) и пивом.
Из пищевых веществ наибольшее значение придается перееданию
продуктами, богатыми животными белками (мясо, рыба), особенно с повышенным
содержанием пуриновых оснований (телятина, печенка, почки и др.). Подагра чаще
встречается у лиц, склонных к перееданию и избегающих физической работы.
Имеются наблюдения, что в период войн и недостаточного питания населения число
случаев подагры уменьшается.
В связи с учением о роли микроэлементов в обмене веществ у
человека (А.Н. Виноградов, А.И. Венчиков и др.) к числу внешних воздействий,
способствующих возникновению подагры, относят также некоторые биогеохимические
(эндемические) факторы. Имеет значение повышенное содержание молибдена в почве
(«молибденово-эндемическая» подагра). Молибден является составной частью
сложного фермента ксантиноксидазы, который участвует в пуриновом обмене,
окисляя ксантин и гипоксантин в мочевую кислоту. Активность ксантиноксидазы у
лиц, проживающих в районах с повышенным содержанием молибдена в почве,
возрастает иногда на 30—100% (при увеличении содержания молибдена в почве в 3—
10 раз против обычного). Повышается также и содержание мочевой кислоты в крови (Г.А.
Яровая, 1957). Таким образом, связь между поражением взрослого населения
подагрой и повышенным содержанием молибдена в окружающей среде весьма вероятна
(В.В. Ковальский, 1957).
Другим эндемическим поражением, эквивалентным подагрой, является
«свинцовая» подагра. Связь между хроническим свинцовым отравлением и развитием
подагрических поражений отмечалась многими авторами. По данным Лихтвица, в
свинцовых рудниках Граца значительно распространены подагрические поражения
(каждый восьмой рабочий болен подагрой). Менее вероятно эндемическое
происхождение так наз. известковой подагрой.
Существует множество теорий патогенеза подагры. По Герроду, Бругшу
и Шиттенгельму, нарушение обмена мочевой кислоты связано с замедлением ее
распада и переходом в мочевину из-за недостаточности ферментативных процессов
(недостаток уриколитического фермента), обусловленных функциональными
нарушениями печени. Однако и у здоровых людей уриколитический фермент не был
обнаружен, и поэтому эта теория была оставлена. По Тангаузеру, задержка мочевой
кислоты связана с функциональными нарушениями почек — понижение способности к концентрации
и выделению мочевой кислоты. В некоторых случаях при гистологических
исследованиях почечной ткани больных, страдавших подагрой, можно обнаружить
отложения мочекислых солей в области клубочковых и канальцевых отделов. Но эта
теория также не объясняет ряда клинических нарушений при подагре: острого
подагрического приступа, причин отложения мочевой кислоты в суставах и т. п.
Некоторые авторы [Гудцент, Бергман и др.] полагают, что патогенез подагры тесно
связан с аллергией. Пищевые или другие аллергены могут вызывать острые
(подагрический приступ) или хронические нарушения в тканях. При возникновении
общей аллергической реакции в тканях мезенхимы развиваются дистрофические
нарушения с наклонностью к повышенной задержке мочевой кислоты («уротогистехия»).
Как показали дальнейшие наблюдения, теория избирательной задержки мочевой
кислоты тканями не достаточно обоснована.
По
современным воззрениям подагру следует рассматривать как сосудистое
(капиллярное) и нервно-аллергическое заболевание, связанное с дефектами
процессов капиллярной проницаемости и нарушениями гипофизо-гипоталямической
системы, регулирующей обмен веществ. Это может способствовать повышению
процессов реабсорбции мочевой кислоты в почечных канальцах. Повышается также
метаболический синтез мочевой кислоты из глицина и других малых молекул. Острый
приступ подагры расценивается как своеобразный сосудистый криз, связанный с
гиперурикемией и задержкой других, не-уточненных еще, токсических веществ
белкового происхождения. Нарушение тканевого обмена происходит главным образом
в участках, плохо снабжаемых кровью и не способных к быстрому разрешению
аллергического процесса.
Мочевая кислота образуется в небольшом количестве как продукт
окисления пуриновых оснований, входящих в состав нуклеиновых кислот и ряда
ферментов. Она может быть экзогенного (пищевого) или эндогенного происхождения
(распад ядерных клеточных субстанций, отщепляющихся в процессе межуточного
обмена). В норме у человека мочевая кислота выводится преимущественно с мочой и
лишь в небольших количествах с потом, желчью, мокротой, кишечным соком. Кроме
того, мочевая кислота в различных количествах может задерживаться различными
тканями. Поэтому учет ее баланса труден и не может претендовать на точность.
У больных подагрой всасывание мочекислых солей и пуриновых
оснований пищевого происхождения, по-видимому, не отклоняется от нормы.
Выведение мочевой кислоты страдает из-за уменьшения ее выделения и концентрации
почками, а также в связи с задержкой ее различными, преимущественно
мезенхимальными, тканевыми образованиями. Вследствие этого циркуляция мочевой
кислоты в крови (и тканевых жидкостях) у больных подагрой часто повышена
(гиперурикемия) и, по данным различных авторов, колеблется от 5 до 18 мг%. Как
тканевая задержка мочевой кислоты, так и повышенное содержание ее в крови носят
обычно волнообразный характер (рис. 1). Более отчетливо можно проследить
характер обменных нарушений, используя нагрузки мочекислыми или пуриновыми
соединениями (нуклеиновокислый натрий 0,1 г или 100 г ткани
тимуса).
Патологическая анатомия
Для подагры характерно отложение игольчатых кристаллов мочекислого
натрия, преимущественно в области суставов с воспалительной реакцией и
припуханием окружающих тканей. Выраженная инкрустация уратами приводит к
дистрофическим изменениям и некрозу ткани; в окружности развивается воспаление
с инфильтратом из лимфоидных, плазматических и множества гигантских клеток
инородных тел с явлениями фагоцитоза кристаллов. В результате образуются
различной величины плотные узлы, или шишки. При значительной давности и выраженности
процесса в центре очага отложения уратов образуется крошковатая белая масса, а
на периферии — фиброзная ткань. Ураты растворимы в воде, поэтому для
микроскопического их выявления (по специальной методике) следует для фиксации
материала и последующей обработки срезов пользоваться безводным спиртом.
Процесс при подагре локализуется преимущественно в суставах и
околосуставной ткани — подагрический артрит. Чаще поражаются мелкие суставы
пальцев ног и рук. Узелковые образования могут быть и в несуставном хряще в
ушной раковине, веках, крыльях носа. Помимо суставной, различают висцеральную
форму подагры. Возможность специфического поражения внутренних органов недостаточно
В суставах
процесс начинается с суставного хряща. В его поверхностных слоях откладывается
мочекислый натрий в виде игольчатых кристаллов, расходящихся лучеобразно
вглубь. Макроскопически -изменения суставной поверхности хряща очень
характерны. При незначительной инкрустации уратами видны отдельные матово-белые
пятна, напоминающие меловые отложения; при большей выраженности процесса вся
суставная поверхность как бы смазана гипсом, имеет шероховатый зернистый вид.
Одновременно ураты откладываются в синовиальной оболочке; развивается синовит с
гиперпластическими разрастаниями на поверхности хряща в виде паннуса, а также с
подрывным ростом в глубине хряща и ла-кунарным его рассасыванием. Эти
разрастания также инкрустируются уратами, развивается гранулирующее воспаление
с последующим склерозом, в связи с чем в редких случаях возможен анкилоз сустава.
Хрящ может узурироваться с прорывом мелких крошковатых масс в полость сустава
или в субхондральную костную ткань.
Возможен прорыв содержимого под кожу. Инфицирование наблюдается редко.
С суставного хряща процесс часто переходит на эпифиз; в очаге отложения
уратов происходит рассасывание костных балок с образованием полости,
выполненной крошковатыми массами. В дальнейшем наблюдается костеобразование и
перестройка кости; могут образоваться экзостозы. Периартикулярные ткани обычно
менее поражены. В хронических случаях в области мелких суставов образуются
подагрические узлы, сливающиеся друг с другом и выступающие под кожей, что
приводит к деформации суставов.
В основе отложения уратов в хряще лежит инфильтративный процесс. В
суставной жидкости обнаруживается высокое содержание мочевой к-ты, значительно
превышающее концентрацию ее в крови больных. В связи с этим возникает
своеобразный стойкий синовит; из синовиальной жидкости ураты просачиваются и
откладываются в хряще. Об этом свидетельствуют особенно густое скопление уратов
в поверхностных слоях хряща, лучеобразная ориентировка игольаатых кристаллов с
поверхности в глубину, образование инкрустированных синовиальных мембран.
Избирательное поражение хрящевой ткани объясняют ее особой коллоидно-химической
структурой, отсутствием кровоснабжения, исключительно замедленной циркуляцией
тканевой жидкости. По тем же причинам ураты откладываются в фиброзной ткани
связок, сухожилий. Придают также значение высокому содержанию в хряще ионов
натрия, хондроитинсерной кислоты.
Большинство исследователей считает, что ураты откладываются в
основном веществе хряща, некоторые же полагают, что имеет место первичное
отложение в хрящевых клетках тонких игольчатых кристаллов, образующих скопления
в виде друз. Спорным является также вопрос о причине некроза ткани в очаге
инкрустации. Преобладает мнение, что отложение кристаллов мочекислых солей
влечет последующее развитие некроза. По мнению Эбштейна, кристаллы мочекислых
солей выпадают лишь в предварительно некротизированной ткани; причиной некроза
является высокая концентрация мочекислых солей в растворенном виде. Такой
раствор обладает повреждающим действием на ткани; отложение кристаллов вызывает
гранулирующее воспаление как реакцию на инородное тело. В эксперименте доказана
возможность рассасывания кристаллов в течение 8—10 дней.
Подагрические поражения суставов наблюдаются также у птиц, чаще у
попугаев (наблюдения в зоологическом парке) и у кур. Заболевание
экспериментально было вызвано у индюков путем кормления их пищей, богатой
протеинами.
Поражение
почек при подагре наблюдается часто. Эбштейн выделяет почечную подагру как
самостоятельную форму. Можно различать два варианта процесса в почках. Чаще
всего развивается сосудистый нефро-склероз, реже изменения характеризуются главным
образом отложением уратов в паренхиме почек вплоть до образования типичных
подагрических очагов. В этих случаях на поверхности разреза органа в мозговом
слое видны желтовато-белые полоски, соответствующие блокированным уратами
канальцам. Игольчатые кристаллы и аморфные массы откладываются в просветах
канальцев, в эпителиальных клетках, иногда в межуточной ткани. В очаге
инкрустации, как и в периартикулярной ткани, развивается некроз с продуктивным
воспалением по периферии с гигантскими клетками инородных тел. В собирательных
трубочках и лоханке могут образоваться мочекислый песок и камни. Это, в свою
очередь, способствует присоединению рецидивирующего пиелонефрита с вторичным
сморщиванием почки. Сосудистый «ефросклероз характеризуется гиалинозом клубочков
пли отдельных их петель. Гиалиноз особенно выражен в области сосудистого полюса
клубочков. Как правило, отмечается склероз приводящих артериол, а также
артерий. В канальцах — дистрофические или атрофические изменения; в просвете
канальцев могут обнаруживаться ураты. В межуточной ткани — круглоклеточная
инфильтрация и склероз.
Сущность и патогенез подагрической сморщенной почки трактуются
по-разному. Одни исследователи полагают, что обнаруживаемые в почках изменения
обусловлены нарушением обмена веществ при подагре. Клубочковый фильтр
становится проходимым для белковых продуктов; последние вследствие реабсорбции
в канальцах проходят через базальную мембрану в межуточную ткань. Это приводит
к поражению клубочков, артериол, а также межуточной ткани. При подагре, как и
при диабете, нефросклероз связан с нарушением обмена веществ и является не
координированным, а субординированным страданием [Коллер и Цоллингер]. Другие
исследователи предполагают обратную связь явлений — наличие предшествующего подагре
функционального или органического поражения почек типа нефроангиосклероза,
являющегося причиной нарушения обмена веществ и гиперурикемии.
Клиническая картина
Подагра вариабельна, особенно если учитывать так наз. атипическую
и висцеральную подагру. По клинической картине все формы подагры можно
подразделить на острые (подагрический приступ), хронические и атипические.
Подагрический приступ характеризуется резкими болями, чаще
локализующимися в плюсне-фаланговом суставе большого пальца ноги. Однако могут
поражаться и другие суставы: плюсне-фаланговый сустав большого пальца руки
(хирагра); голено-стопный, таранно-пяточный, коленный и другие суставы пальцев
ног и рук; лучезапястный, грудино-клю-чичный, суставы позвоночника (чаще шейной
его части), челюстные и т. п.
Приступы острых подагрических болей, как правило, начинаются
внезапно без продромальных явлений, в ночное время. Больной просыпается от
резчайшей, сверлящей боли в пораженном суставе, усиливающейся при малейшем
движении или даже прикосновении простыни. Пораженный сустав быстро опухает,
кожа над ним краснеет, отекает, становится напряженной. Появляется сильный
озноб; температура тела повышается иногда до 41°. К утру боль обычно
уменьшается, однако к ночи она вновь резко обостряется. Такие «волнообразные»
боли могут быть в течение 3—6 суток. Затем воспалительные явления в области
пораженного сустава уменьшаются; гиперемия и отечность кожи постепенно
исчезают. Возникает шелушение кожи, зуд; все изменения исчезают без
последствий.