Пневмония у раненых
Пневмония у
раненых
Пневмония – частое осложнение различных по локализации
ранений (а не только проникающих ранений груди, как это считали прежде).
Частота пневмонии у раненых зависит от тяжести и характера ранения. Чаще всего
пневмонию наблюдают при ранениях живота – у 35,8% раненых; при ранениях груди у
18%; при ранении черепа у 17,5%, при ранении нижних конечностей у 17,7% и
верхних конечностей у 12,8%. Наблюдения показали также, что у лиц с тяжелыми
ранениями пневмонии встречались значительно чаще, чем при ранениях средней
тяжести и тем более при легких повреждениях. Ранения с повреждением кости, а
также осложненные раневым сепсисом, значительно чаще сопровождались пневмонией.
Так, при ранениях нижних конечностей с повреждением только мягких тканей
пневмонии наблюдались в 5,6%, при наличии костных повреждений – 20%. При
непроникающих ранениях без выраженной контузии черепа пневмония встречалась в
3,3%, при проникающих ранениях в 60-70%.
Изучение материалов Великой отечественной войны показало,
что частота пневмонии находится также в зависимости от ряда предрасполагающих
факторов, значительно изменяющих реактивность организма: раневое малокровие,
охлаждение, предшествующие ранения, хронические заболевания легких, нарушения
функций аппарата кровообращения, нарушение питания, гиповитаминозы и т.п. Так,
пневмонии чаще наблюдались у раненых с резко выраженной анемией, развившейся в
результате кровопотери или раневого сепсиса. Наибольшее количество пневмонии во
время Великой Отечественной войны диагностировались в зимнее время и чаще у тех
раненых, которые оставались на поле боя более длительный период времени
(охлаждение). Было отмечено также, что пневмония чаще возникала у раненых,
имевших в анамнизе заболевания легких, а также у раненых с нарушением
кровообращения той или иной степени.
По характеру патологического процесса пневмонии у раненых
в основном являются очаговыми; только в 6-10% у раненых наблюдалась крупозная
пневмония.
Пневмонии развивались в различные сроки после ранения, что
дало повод некоторым авторам говорить о «ранних» и «поздних» пневмониях. Ранние
пневмонии возникали в первые дни или даже часы после ранения, преимущественно у
раненых в череп, лицо, грудь, живот. Поздние развивались в более отдаленные
сроки и наблюдались при ранениях нижних конечностей, особенно осложненных
сепсисом, а также у раненых с явлениями недостаточности кровообращения. Отсюда
понятен тот факт, что у раненых в грудь, голову, живот пневмонии чаще
диагностировались на передовых этапах медицинской эвакуации, в то время как у
раненых с наличием раневого сепсиса – на более отдаленных этапах эвакуации.
Этиология и патогенез. Развитие пневмонии у раненых
обусловлено как нарушениями общего состояния организма раненого и, в первую
очередь, функции центральной нервной системы, так и инфекцией. Надо полагать,
что сама по себе травма с болевым компонентом с развивающейся в следствии
кровопотери анемией, а также предшествующие травму эмоции отражаются на
функциональной способности центральной нервной системы. При различных ранениях
в центральную нервную систему, в кору головного мозга, поступает множество
раздражений через систему экстро- и интерорецепторов как в области пораженных в
результате ранения различных участков тела, так и со стороны поврежденных
внутренних органов. Это обуславливает нарушение функции центральной нервной
системы, главным образом коры больших полушарий, а в дальнейшем и изменения со
стороны внутренних органов.
Большой интерес представляют данные физиологов,
патофизиологов и клиницистов о рефлекторных механизмов развития ряда
патологических процессов в легких. Так, при раздражении головного мозга
инородным телом у подопытных животных появляются кровоизлияния в легкие.
Субокципитальное введение экспериментальным животным 10-25% эмульсии скипидара
вызывает у них наряду с другими патологическими явлениями диффузное
пропитывание легких кровью в виде красного опеченения одной или двух долей.
Значительные изменения в легких обнаруживаются у животных, погибших после
удаления верхних шейных симпатических узлов. Гистологическое исследование при
этом устанавливает патологическую картину, аналогичную стадию красного опеченения
при крупозной пневмонии. Эти изменения в легких наступают лишь в тех случаях,
когда производилось разрушение симпатических узлов. В случае изолированного их
раздражения, а также при перерезке всех веточек, соединяющие верхние
симпатические узлы с ближайшими нервами, поражения в легких не развивались. Все
это дает основание предполагать, что в развитии пневмонии в эксперименте
существенную роль играют нарушения функции нервной системы.
Приведенные выше данные позволяют патологические процессы
в легких, возникающие у раненых, объяснить нарушениями нервнорефлекторных механизмов.
Кроме этого в этиологии и патогенезе пневмонии у раненых не меньшее значение
имеют и другие факторы: инфекция, в том числе и раневая, изменения функций
сердечно-сосудистой системы и т.п. Нельзя не принимать во внимание и нарушение
целостности органов и тканей в результате травмы. Раневая инфекция имеет
исключительно большое значение в развитии пневмонии. Она распространяется и
попадает в легкие в части случаев иногда гематогенно или лимфогенно и, наконец,
путем аспирации.
Таким образом, в патогенезе пневмонии у раненых выявляется
роль различных факторов: изменения реактивности макроорганизма при наличии
вегетирующй флоры в легком, гематогенная диссеминация инфекции, аспирация при
разрушении иннервационного аппарата при ранениях челюсти, гипостазы, ателактазы
и, наконец, рефлекторные влияния. Различными сочетаниями указанных
патогенетических механизмов определяется и вариабельность течения пневмонии при
различных ранениях. Пневмонии у раненых в череп, по-видимому являются в
основном нервнорефлекторного происхождения, у раненых в челюсть –
аспирационного, у раненых в грудь – рефлекторного, при ранениях, осложненных
сепсисом, - токсико-инфекционного и гипостатического происхождения.
Исходя из особенностей патогенеза пневмонии у раненых, в
период Великой Отечественной войны была принята рабочая классификация, по
которой все пневмонии у раненых разделялись на три группы:
1) травматические: а) первичная; б) вторичная;
2) вторичные: а) аспирационная; б) гипостатическая; в)
ателектическая; г) токсико-септическая;
3) интеркуррентные: а) крупозная; б) очаговая.
Травматические пневмонии – очаговые, возникновение которых
непосредственно связано с травмой. Первичная травматическая пневмония развивалась
при ранениях грудной клетки в пораженной доле и обусловливалась изменениями
макроорганизам в результате тревмы и наличием инфекции, вегетирующей в легких
или поступающей в организм вместе с ранящим оружием. Вторичные травматические
вневмонии возникали при ранениях грудной клетки на стороне, противоположной
ранению; их развитие связано с нервнорефлекторными влияниями. При вторичных
пневмониях воспалительные процессы в легких обусловлены аспирацией инородных,
инфицированных тел, ателектазами, гипостазами, токсико-септическими влияниями.
Интеркуррентные пневмонии обычно возникали как сопутствующие заболевания,
усугубляя течение раневого процесса.
Патологические изменения в легких при пневмонии у раненых
не имели характерных черт и были сходны с таковыми при бронхопневмонии или
крупозной пневмонии. Исключения представляют пневмонии, возникшие в раненном
легком.
Патологоанатомическое исследование при этом показало, что
одних случаях источником пневмонии является раневой канал, в других –
кровоизлияния, ателектазы, аспирация. Связь пневмоний у раненых в грудь с
предшествовавшей травмой, вызванными ею кровоизлияниями и ателектазами дала
основание именовать эти пневмонии травматическими. Располагаясь по ходу
раневого канала, пневмонические участки представлялись плотными, с сероватым
оттенком и слегка зернистой поверхностью разреза. На периферии очаги
приобретали различные оттенки – от светло-сероватых до темно-красных, на
разрезе имели различную поверхность. При надавливании из этих участков
выделялась в небольшом количестве обычно мутная кровянистая, реже гноевидная
жидкость. Экссудат отличался большим разнообразием. Иногда даже в одном
небольшом кусочке ткани легкого, взятом для микроскопии, удавалось обнаружить
весьма разнообразные изменения: в одном поле зрения имел место воспалительный
отек, в другом – значительная дексвамация альвеолярного эпителия, в третьем –
альвеолы сплошь были заполнены лейкоцитами, в четвертом – фибрином.
Клиническая картина. Пневмония при ранениях разной
локализации несколько отлична, что определяется, по видимому, патогенетическими
особенностями. Так, например, пневмонии у раненых в голову с повреждением
черепа протекала иначе, чем при ранении лица, нижней челюсти. У лиц с
проникающим ранением черепа пневмония возникала уже в первые часы и дни после
ранения. Чаще – это мелкоочаговая пневмония; воспалительные очаги обычно
локализовались в нижнезадних отделах легких и нередко с обоих сторон.
Заболевание характеризовалось скудностью симптомов. На фоне лихорадки,
обусловленной ранением, отмечалось повышение температуры на 0,5-1°. Появлялся
небольшой кашель, который нередко подавлялся раненым ввиду усиления
болезненности в области раны при кашлевых движениях. Ухудшалось общее состояние
раненого.
В нижнезадних отделах легких иногда на небольших участках
отмечалось укорочение перкуторного звука; в других случаях изменений
перкуторного звука определить не удавалось. При аускультации – дыхание
ослабленное; на ограниченных участках слышны влажные звучные мелкопузырчатые
хрипы. Рентгеноскопически определялась мелкоочаговая пневмоническая
инфильтрация. В крови обнаруживался умеренный лейкоцитоз и ускоренная РОЭ;
однако эти изменения могли быть связаны и с самим раневым процессом.
Длительность пневмонии у раненых в череп не превышала 10-15 дней; обычно они
протекали благоприятно и заканчивались выздоровлением.
Иную клиническую характеристику имела пневмония у раненых
в лицо, челюсть. Обычно она возникала на 5-7-й день после ранения остро; часто
наблюдалась крупноочаговая или даже сливная пневмония, протекающая довольно
бурно. Симптомы заболевания в достаточной мере выражены. На 5-7-й день после
ранения появлялись кашель, обычно со слизисто-гнойной мокротой, боли в груди,
отдышка. Температура повышалась до 40°. При исследовании обращали на себя
внимание гиперемия лица, тахикардия, учащенное дыхание; при перкуссии
определялось притупление перкуторного звука на том или ином участке легкого;
при аускультации – звучные влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, иногда
бронхиальное дыхание и крепитация в области притупления; голосовое дрожание в
некоторых случаях усиливалось. В крови обнаруживались высокий лейкоцитоз,
увеличение числа нейтрофилов за счет сегментированных и палочкоядерных форм,
уменьшение или отсутствие эозинофилов, ускоренная РОЭ. Нередко пневмония
принимала мигрирующий характер. У раненых в челюсть пневмония в значительном
проценте случаев осложнялась нагноительными процессами в легком, что в
значительной мере ухудшало исход.
У лиц с проникающими ранениями груди пневмония возникала в
ранние сроки и в преобладающем числе случаев носила очаговый характер.
Локализация патологических изменений своеобразна. Пневмонические очаги
выявлялись как на стороне повреждения, так и на противоположной. Изучение
локализации пневмонии у раненых в грудь показало, что в поврежденной доле на
стороне ранения пневмонии возникали в 38,8% случаев, в неповрежденной доле на
той же стороне – в 27,4%, на противоположной стороне – в 33,8%. Опыт Великой
Отечественной войны показал, что на передовых этапах медицинской эвакуации, а
следовательно, в первые дни после ранения чаще наблюдались пневмонии на
стороне, противоположной повреждению (до 80%); на следующих этапах, т.е. в
более поздние сроки, учащались пневмонии на стороне ранения.
Более отчетливо бывают выражены физикальные симптомы при
крупноочаговых и сливных пневмониях.
В мокроте при пневмонии у раненых в грудь, только в 50%
случаев удавалось обнаружить пневмококк, в остальных 50% появлялась смешанная
кокковая флора. При исследованиях крови обнаруживались анемия, умеренный
лейкоцитоз, ускоренная РОЭ. Течение пневмонии у раненых в грудь в общем
благоприятно и в значительной мере зависело от течения раневого процесса;
осложнения в ходе основного патологического процесса всегда сказывались на
течении пневмонии.
Пневмония у лиц с проникающим ранением живота в
большинстве случаев возникала также в первые дни после ранения, чаще была
очаговой, иногда крупноочаговой; локализовалась пневмония чаще в задних отделах
легкого, нередко была двусторонней. Отмечена некоторая закономерность
локализации пневмонии на стороне ранения живота. Заболевание характеризовалось
острым началом. Температура повышалась, однако не достигала высоких цифр;
иногда заболевание протекало и при субфебрильной температуре. Довольно рано
появлялась отдышка, а иногда и цианоз. Кошель болезнен, и раненые подавляют
кашлевые движения. Перкуссия и аускультация выявляли обычные для пневмонии
изменения. Течение пневмонии у раненых в живот нередко затягивалось, особенно в
случаях, сопровождающихся истощением.
Диагноз пневмонии у раненых труден, так как общая реакция
организма обычно обуславливается основным патологическим процессом – ранением.
Клиническое наблюдение за раненым, появление кашля, отдышки, болей в области
грудной клетки, а также данные физикального и рентгенологического исследований
позволяют поставить диагноз пневмонии в ранние сроки ее развития.
Прогноз пневмонии у раненых в общем благоприятный.
Исключения составляют пневмонии при ранениях, осложненных сепсисом, и при
аспирационных пневмониях. Первые принимают часто хроническое течение.
Аспирационные пневмонии нередко сопровождаются осложнениями, в первую очередь
нагноительными процессами в легких.
Лечение включает: общие мероприятия, направленные на
иммунобиологических свойств и сопротивляемости организма, местное лечение раны,
а также ряд воздействий, направленных на ликвидация патологического процесса в
легких. Общее лечение предусматривает организацию соответствующего ухода,
режима, лечебного питания, витаминотерапию, для воздействия на нервную систему
назначаются соответствующие препараты. Для борьбы с анемией – повторные
переливания крови или кровезамещающей жидкости, вливание раствора глюкозы.
При наличии кровоизлияния в легкое гипертонический раствор
поваренной соли, хлористый кальций.
При лечении пневмонии назначают сульфаниламиды по обычной
схеме или антибиотики. Пневмонии, осложняющие челюстно-лицевые ранения, а также
раневой сепсис, не всегда поддавались лечению сульфаниламидами. По видимому,
это объясняется либо сульфаниламидоустойчивостью штаммов пневмококка, либо
наличием стрептококковой или анаэробной флоры. В этих случаях назначали
антибиотики. Эффект наступал уже через 1-2 дня. Для выявления
пенициллиноустойчивой формы возбудителя пневмонии предварительно устанавливают
чувствительность его к тем или иным антибиотикам.
Профилактика легочных заболеваний у раненых начинается в
ранние сроки после травмы. Важнейшее профилактическое мероприятие – борьба с
охлаждением, создание максимально благоприятных условий как при
транспортировке, так и в период пребывания раненого в стационаре, регулярное и
полноценное, с достаточным количеством витаминов, питание, борьба с раневой
инфекцией, предупреждение циркуляторных расстройств, правильно дозированная
дыхательная гимнастика – все это играет большую роль в предупреждении пневмонии
у раненых. При проникающих ранениях черепа и груди широко используются
вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому.
С профилактической целью применяется внутрикожная
инфильтрация 05,% раствором новокаина области второго шейного – пятого грудного
позвонков.
При черепно-лицевых ранениях для предотвращения аспирации
и прерывания нервнорефлекторной дуги (учитываю, что импульсы возникают в самой
ране) применяют анестезию в зоне, иннервируемой ветвями тройничного нерва.
Кроме этого, раненому в первые дни после ранения придают положение вниз лицом,
а в последующем – полусидячее. Приводится возможно тщательная первичная
хирургическая обработка раны. По возможности удаляют все инородные тела, которые
могли быть аспирированны; полость рта обильно промывают дезинфицирующим
раствором; большое внимание уделяют правильному кормлению раненых.
При ранениях позвоночника, обычно сопровождающихся
понижением возбудимости дыхательного центра (опасность развития пневмонии),
назначают карбоген.
При ранениях груди, живота, весьма часто осложняющихся
пневмонией, с профилактической целью назначают сульфаниламиды по следующей
схеме: в первый день после ранения – 4 г. в сутки, в два последующих дня – по 3г.
Важнейшим профилактическим мероприятием является борьба с
инфицированием раны. В этом отношении исключительное значение имеют
антибиотики.
Уменьшает вероятность развития пневмонии своевременное
выявление и лечение кровоизлияний в грудную полость. Профилактика нагноительных
процессов заключается в раннем выявлении и лечении пневмонии, удалении
инородных тел и т.п.