Осложнения язвенной болезни у детей на современном этапе. Кровотечение
Осложнения язвенной болезни у детей на современном этапе. Кровотечение
Болезни органов пищеварения
занимают одно из первых мест в структуре соматической заболеваемости как
взрослого так и детского населения. Наиболее распространенными являются
хронический гастрит и язвенная болезнь (ЯБ) [1-3].
Язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки - гетерогенное, хроническое, с различной
периодичностью рецидивирующее заболевание, с различными вариантами течения и
прогрессирования, у части больных приводящее к серьезным осложнениям [2].
Рис.1.
Распространенность ЯБ в детской
популяции значительно колеблется в различных странах мира.
Большинство специалистов
сходится во мнении, что ЯБ двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) выявляется у 81-87%
детей, ЯБ желудка (ЯБЖ) - у 11-13% детей, а сочетанная локализация у 4-6% детей
[4-7] с данным заболеванием.
Рис.2. Распространенность
язвенной болезни у детей в РФ.
Анализ частоты локализаций ЯБ
выявил:
у подавляющего большинства
детей, страдающих ЯБ в 93,3% диагностируется локализация язвенного дефекта в
ДПК, в 6,4% - в желудке, а сочетанная локализация (желудок и ДПК) в 0,28%;
у подростков страдающих язвенной
болезнью ЯБДПК диагностируется в 81-87%, ЯБЖ в 11-13%, сочетанная в 4-6%;
Рис 3. Частота локализаций ЯБ у
детей. Рис 4. Частота локализаций ЯБ у подростков.
Рис 5. Соотношение частот
локализации ЯБ.
Наряду с ростом заболеваний
органов пищеварения в детском возрасте, наметилась тенденция к увеличении. Числа
осложнений.
Рис.6 Осложнения язвенной
болезни.
По данным мировой литературы в
последние годы имеет место рост язвенной болезни, у некоторых детей с развитием
таких осложнений как первисцериты, пенетрация, перфорация. Одним из тяжелых
осложнений, представляющих реальную угрозу для жизни больного ребенка, являются
желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК).
Основные причины язвенных ЖКК:
Хроническая язва (язвы) двенадцатиперстной
кишки и желудка
Пептическая язва (язвы) желудочно-кишечного
анастомоза.
Не стоит забывать о том, что ЖКК
из верхних отделов пищеварительного тракта не всегда связаны с язвенной
болезнью. Соотношения язвенных и неязвенных ЖКК составляет 2:
1. Причинами неязвенных ЖКК у
детей являются портальная гипертензия, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы,
эрозивный геморрагический гастрит (дуоденит), полипоз желудка, дуоденальный
стаз и так называемые редкие заболевания желудочно-кишечного тракта - синдром
Маллори-Вейса, болезнь Рандю-Вебера-Ослера, синдром Пейтца-Егерса, сосудистые
эктазии кишечника и др. [8].
Кровотечение возникает в связи с
аррозией стенок сосудов. Проявляется яркими клиническими симптомами:
Кровавая рвота (48%): содержимое
желудка имеет вид "кофейной гущи" (hematemeses),
более характерно для кровотечений из язв желудка. Коричневый цвет рвотных масс
зависит примеси от примеси хлоргемина. При массивном кровотечении и невысокой
секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка
в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови.
Черный дёгтеобразный стул (77%):
melena, более характерно для кровотечения из
дуоденальной язвы, но может быть и при язве любой другой локализации при
кровопотери от 80-200 мл. Черная окраска кала зависит от примеси сернистого
железа и свидетельствует о высокой локализации кровотечения.
Внезапная слабость.
Обморок.
Падение артериального давления.
Особенности:
1) Чаще дети поступают в клиники
в связи с впервые возникшем ЖКК: однократное кровотечение наблюдается у 63%
детей с язвенной болезнью ДПК, многократное и рецидивное (от 2-5 и более раз) -
у 37%. Почти у каждого пятого ребенка кровотечение является дебютом заболевания,
о котором ранее не подозревали больные и их родители [].
2) У каждого 4-го больного
отмечается симптом Бергмана, когда на высоте кровотечения либо сразу после него
становится доступен пальпации живот. Механизм этого признака не ясен. Предполагается
резкое ощелачивание желудочной среды излившейся в полость кровью. Допускается
роль регуляторных пептидов, в частности эндогенных опиатов (энкефалинов).
3) Выраженные нейро-вегетативные
и психо-эмоциональные изменения. Потеря сознания, встречается реже у больных с
повторным ЖКК, что видимо обусловлено психологической настроенностью детей, уже
перенесших однажды стресс и развитием компенсаторных механизмов.
Классификация степени
активности кровотечения по Forrest по
сути является критериями эндоскопического прогноза рецидива кровотечений:
Forrest I. Продолжающееся
кровотечение:
Ia) массивное
струйное артериальное кровотечение из крупного сосуда;
Ib) умеренное,
когда излившаяся кровь из венозного или малого артериального сосуда быстро
заливает источник после ее смывания и стекает по стенке органа широкой струёй; струйное
артериальное кровотечение из мелкого сосуда, струйный характер которого
периодически прекращается;
Ic) слабое
(капиллярное), слабое подтекание крови из источника, который может быть прикрыт
сгустком.
IIa) наличие
в источнике кровотечения тромбированного сосуда, прикрытого рыхлым сгустком, с
большим количеством измененной крови со сгустками или содержимого типа "кофейной
гущи";
IIb) видимый
сосуд с тромбом коричневого или серого цвета, при этом сосуд может выступать
над уровнем дна, умеренное количество содержимого типа "кофейной гущи";
IIc) наличие
мелких точечных тромбированных капилляров коричневого цвета, не выступающих над
уровнем дна, следы содержимого типа "кофейной гущи" на стенках органа.
Forrest III. Отсутствие
видимых в момент осмотра признаков состоявшегося кровотечения.
Классификация по степени
кровотечения:
I
степень -Легкое кровотечение - потеря крови в количестве более 10% ОЦК (объем
циркулирующей крови). Клинически при этом общее состояние больного сравнительно
удовлетворительное, сознание сохранено, могут быть легкая тошнота, однократная
рвота, познабливание, сухость и солоноватый вкус во рту, бледность кожных
покровов, небольшая слабость, склонность к понижению артериального давления.
При II
степени кровотечения (кровотечение средней степени тяжести - кровопотеря
составляет 25 - 30% ОЦК) развивается первая стадия геморрагического шока:
больной несколько возбужден, но
находится в сознании;
кожные покровы бледные,
конечности холодные на ощупь;
подкожные вены на руках
находятся в спавшемся состоянии;
пульс свыше 100 ударов в минуту,
артериальное давление понижено до 90 мм рт. ст.;
олигурия.
При кровопотере более 25-45% ОЦК
(III-IV
степени) развивается декомпенсированный, но обратимый геморрагический шок. Такое
кровотечение считается тяжелым. Клинически такое кровотечение протекает со
следующей симптоматикой:
больной находится в
бессознательном состоянии;
кожные покровы очень бледные,
покрыты холодным липким потом;
цианоз слизистых резко выражен;
одышка;
пульс нитевидный, частота его
больше 140 ударов в минуту, артериальное давление не определяется;
характерна олигоанурия.
На основании
клинико-лабораторных и эндоскопических исследований у детей определены
неблагоприятные в прогностическом отношении признаки ЖКК:
"Видимый" (аррозированый)
сосуд;
Размеры язвы более 5 мм при
дуоденальной локализации, и 15мм - при желудочной локализации;
Локализация язвы по задней
стенке луковицы и по малой кривизне желудка;
Базальная желудочная секреция (ВАО)
более 5 ммоль/л;
Геморрагический диатез.
За прошедшие 13 лет значительно
изменилась частота осложнений течения ЯБДК. Выявлено статистически значимое (р<0,5)
снижение частоты ЖКК с 8% в 1995г. До 1,8% в 2008г. За период с 1995 по 2008гг.
отмечено также статистически значимое (р<0,2) снижение частоты
стенозирования бульбо-дуоденального перехода с 4,35 до 0,5% и рубцовой
деформации луковицы ДПК с52% до 16,3%, последнее свидетельствует о более
доброкачественном рубцевании язвенного дефекта нежным рубцом [4].
Тактика действий:
Любое остро возникшее
кровотечение требует безотлагательных мероприятий. Неотложные мероприятия у
детей с ЯБ состоят из назначения охранительного режима, голодания и полного
покоя. Транспортировка больного только на носилках. Далее в стационаре осуществляется
полный лечебно-диагностический комплекс.
Большое значение имеет гемостаз
терапевтический, в частности внутривенное введение факторов свертывание крови,
сандостатина (соматостатина), а также блокаторов Н2-рецепторов гистамина -
ранитидина (зантак), фамотидин и др.
При непрекращающемся
кровотечении врач-эндоскопист проводит гемостаз эндоскопический, по возможности
гемостаз эндоваскулярный, в поледние годы получающий все большее
распространение в клинической практике.
Для остановки кровотечения используют
общеизвестные терапевтические и хирургические методы лечения.
Все дети, перенесшие
кровотечение, подлежат этапному лечению и наблюдению. Наряду с диетотерапией,
решающее значение принадлежит медикаментозному лечению и прежде всего
адекватному выбору антисекреторных лекарственных средств. Это блокаторы Н2 -
рецепторов гистамина, включая ранитидин (Зантак).
Для профилактики рецидивов
обычно назначается:
жесткая диета;
антациды;
блокаторы Н2 рецепторов
гистамина;
Кратность диспансерных
обследований не меньше 2 раз в год;
кратность эндоскопического
исследования не менее 2-3 раз в год или индивидуально
За прошедшие 13 лет значительно
изменилась частота осложнений течения ЯБДК. Выявлено статистически значимое (р<0,5)
снижение частоты ЖКК с 8% в 1995г. До 1,8% в 2008г. За период с 1995 по 2008гг.
отмечено также статистически значимое (р<0,2) снижение частоты
стенозирования бульбо-дуоденального перехода с 4,35 до 0,5% и рубцовой
деформации луковицы ДПК с52% до 16,3%, последнее свидетельствует о более
доброкачественном рубцевании язвенного дефекта нежным рубцом [4].
Литература
1.
Дорофеев Г.И., Успенский В.М. Гастродуоденальные заболевания в молодом
возрасте. - М., 1984.
2. Leoci C., Ierardi E.,Chiloiro M. // J. Clin. Gastroenterol. - 1995. - Vol.44, №.2. -
104-109.
3. Tovey F.I. // J. Gastroenterol. Hepatol. - 1992. - Vol.7, №.4. - P.427-431.
4.
Белоусов Ю.В. Педиатрическая гастроэнтерология. Новейший справочник. М.:
Изд-во Эксмо, 2006: 331-355.
5.
Цветкова Л.Н. язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у детей - взгляд
с позиции 30-летнего изучения проблемы детской диетологии. 2004; 2 (2): 42-46.
6.
Кильдиарова Р.Р., Захарова М.Г. особенности клинических проявлений
язвенной болезни у детей на современном этапе. Материалы XIV
конгресса детских гастроэнтерологов России. "Актуальные проблемы в
абдоминальной патологии у детей". Под ред.В.А. Таболина. М.: ИД
Медпрактика - М, 2007.
7.
Марченко Б.И. Здоровье на популяционном уровне: статистические методы
исследования: руководство для врачей. - Таганрог: Сфинкс, 1997.
8.
http://www.varles. narod.ru/leczii/124. htm.
Кровотечения у детей с язвенной болезнью.
9.
Цветкова Л.Н., Горячева О. А, Нечаева Л.В., Гуреев А.Н. Современное
течение язвенной болезни у детей. М: Педиатрия. 2008; 8: 31 - 33.