ОРВИ у ребенка
Учебная сестринская
история болезни
Медицинская
карта №4335 стационарного больного
Дата и время
поступления: 22.05.10 г. 13:20
Отделение: детское
отделение палата №8
Ф.И.О.: ХХХ
(25.09.09 г.)
Пол: женский
Возраст: 8
месяцев
Место
жительства: г. Славянск-на-Кубани, ул. Спортивная, д. 3 кв. 27
Родители: мать:
ХХХ, 24 г., ОАО Кубань энергосбыт, инженер.
Отец: ХХХ 24 г.,
Азов черномор, управляющий финансами.
Кем направлен
больной: скорая помощь
Диагноз
направившего учреждения: ОРВИ
Диагноз при
поступлении: ОРВИ
Диагноз
клинический: ОРВИ
Анамнез
заболевания
Дата: 22/v время: 13:20
Жалобы: на
подъём температуры до 38,9°С, сухой кашель, больна 2 день.
Ребёнок от 1
беременности, 1-х родов. Беременность протекала без осложнений. Течение родов
срочные.
Вес ребёнка
при рождении: 3675 г., длина: 54 см., оценка по шкале Апгар 5/7.
выписана из роддома на 5-е сутки с массой 3650 г. Остаток пуповины отпал на 3-е
сутки. Была приложена к груди на 3-е сутки. Период новорожденности протекал без
осложнений.
Вскармливание
ребёнка: на грудном вскармливании до 1-ого месяца.
В настоящее
время питание соответствует возрасту.
Бытовые условия удовлетворительные. Режим, прогулки и питание
соответствуют возрасту. Поведение ребенка – спокойное.
Аллергологический
анамнез: от коровьего молока высыпание на коже.
Эпидемиологический
анамнез. Никуда не уезжала за пределы края последние 3 недели, с инфекционными
больными не общалась.
Динамика
физического и психомоторного развития
Голову держит
с 2-х месяцев, сидит с 6-ти месяцев, не ходит. Гуляние с 3-х месяцев.
В настоящее
время: вес – 9400 г., рост – 70 см., окружность головы - 43,5 см.,
окружность грудной клетки-43 см. физическое и психомоторное развитие
соответствует возрастным нормам.
Сведения о
профилактических прививках:
Сроки
прививок соответствуют.
Гепатит В
АКДС
БЦЖ
Полиомиелит
Общее
состояние – средней степени тяжести, положение активное, поведение обычное.
Сознание –
ясное.
Вес –
9400 г., рост – 70 см., окружность головы - 43,5 см., окружность
грудной клетки-43 см., температура – 38,9°С.
Кожные покровы
чистые, нормальной окраски.
Видимые
слизистые – влажные.
В зеве – гиперемия
задней стенки глотки.
Подкожно-жировая
клетчатка развита удовлетворительно.
Отёков нет.
Лимфатические
узлы – не увеличены, при пальпации безболезненны.
Мышцы:
развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.
Суставы и
кости: не изменены, движения свободные, безболезненные.
Система
органов дыхания
Дыхание
ритмичное, частота дыхательных движений 28/мин. Дыхание через нос затруднено, грудная
клетка обычной формы.
Система
органов кровообращения
Пульс –
128/мин., ритмичный. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается.
Система
органов пищеварения
Аппетит
нормальный, акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены.
Отрыжки, изжоги, рвоты – нет. Задняя стенка глотки – гиперемированна. Форма
живота – обычная. При пальпации живота – живот мягкий, безболезненный. Поносов
– нет. Иногда бывают запоры.
Мочевыделительная
система
Мочеиспускание
свободное, безболезненное, частое. Цвет мочи соломенно-жёлтый. Припухлостей,
красноты в области проекции почек нет.
Нервная
система и органы чувств
Нарушений со
стороны слуха, зрения – не выявлено. Потоотделение – умеренное. Состояние
волосяного покрова – нормальное.
Лабораторные
исследования
ОАК +мор от
23.05.10 г.
ОАМ от 23.05.10 г.
Мор – отр.
Эритроциты –
3,4 Т/л Реакция – нейтральная
Hb – 100г/г Уд. вес – 1010
Лейкоциты –
3,8 г/л Белок – отр.
СОЭ – 3 мм
Сахар – отр.
Эпител. кл. –
единичные
Лейкоциты – 1–2
в поле зрения
Кал на я/г +
капрограмма от 24.05.10 г.
Кал –
жёлто-зелёного цвета, оформленный, мягкий.
я/г – не
обнаружено.
Мазок из зева
и носа от 23.05.10 г.
Чувствительность
к антибиотикам:
Цифобол –
чувств.
Фармакотерапия
Супрастин (раствор для инъекций):
Показания:
крапивница,
ангионевротический
отёк (отёк Квинке),
сывороточная
болезнь,
сезонный и
круглогодичный аллергический ринит,
конъюнктивит,
контактный
дерматит,
кожный зуд,
острая и
хроническая экзема,
атопический
дерматит,
пищевая и
лекарственная аллергия,
аллергические
реакции на укусы насекомых.
Противопоказания:
повышенная
чувствительность к компонентам препарата,
острый
приступ бронхиальной астмы,
новорожденные
дети (доношенные и недоношенные),
беременность,
период
лактации.
С
осторожностью: закрытоугольная глаукома, задержка мочи, нарушение функции
печени и почек, сердечнососудистые заболевания, пожилые больные.
Анальгин (Analginum):
Показания: болевой
синдром различного происхождения (головная боль, мигрень, зубная боль,
невралгия, послеоперационные боли, лихорадочные состояния при
инфекционно-воспалительных заболеваниях.
Противопоказания:
повышенная
чувствительность к производным пиразолона,
склонность к
бронхоспазму,
выраженные
нарушения функции печени и почек,
заболевания
крови.
Цефантрал (Цефотаксим):
Показания:
Бактериальные
инфекции тяжелого течения, вызванные чувствительными микроорганизмами:
инфекции ЦНС
(менингит),
нижних
дыхательных путей и ЛОР-органов,
мочевыводящих
путей,
костей,
суставов,
кожи и мягких
тканей,
органов
малого таза,
инфицированные
раны и ожоги,
перитонит,
сепсис,
эндокардит,
профилактика
инфекций после хирургических операций,
гонорея.
Противопоказания:
повышенная
чувствительность к цефалоспориновым антибиотикам (в том числе пенициллинам,
карбапенемам), у детей до 2,5 лет внутримышечное введение препарата.
С
осторожностью: в период новорожденности, при беременности и в период лактации,
больным с нарушениями функции почек и печени, при неспецифическом язвенном
колите (в том числе в анамнезе).
Выписной
эпикриз
1. Ф.И.О.: ХХХ
2. Возраст: 8 месяцев.
3. Поступила с жалобами: на
подъём температуры тела до 38°,
4. При осмотре: состояние
средней тяжести, нарушено самочувствие.
Проведено
обследование:
ОАК +мор: (Мор – отр., Эритроциты
– 3,4 Т/л, Hb – 100г/г, Лейкоциты – 3,8 г/л, СОЭ – 3 мм).
ОАМ: (Уд. вес – 1010, Белок –
отр., Сахар – отр., Эпител. кл. – единичные, лейкоциты – 1–2 в поле зрения).
Кал на я/г:
(я/г не обнаружено).
Мазок из зева
и носа:
Чувствительность
к антибиотикам:
Цифобол –
чувств.
Цефотаксим – устойчив.
Проведено
лечение:
Цифобол 350
тыс х 3 р
Супрастин 0,3
Анальгин 50%-0,2
Цефотаксим 300
тыс х 3 р
Обильное
питьё
КУФ
Рекомендации
и профилактика:
Полезно во
время болезни, и в первые недели выздоровления давать ребёнку поливитамины,
особенно витамин С. Первичная профилактика включает рациональное
вскармливание, достаточное пребывание на свежем воздухе, хороший уход.