Интраоперационный мониторинг
Министерство образования Российской Федерации
Пензенский
Государственный Университет
Медицинский
Институт
Кафедра
Хирургии
Зав. кафедрой
д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Интраоперационный
мониторинг»
Выполнила:
студентка V курса ----------
----------------
Проверил: к.м.н.,
доцент -------------
Пенза
2008
План
Введение
1.
Неинвазивный
мониторинг артериального давления
2.
Инвазивный
мониторинг артериального давления
Литература
ВВЕДЕНИЕ
Обеспечение безопасности больного, находящегося в состоянии
анестезии, является одной из основных обязанностей анестезиолога.
"Бдительность" — девиз Американского общества анестезиологов (the American Society of Anesthesiologists). Для эффективного
обеспечения безопасности необходима система адекватного наблюдения за больным
во время операции, поэтому Американское общество анестезиологов приняло
стандарты интраоперационного мониторинга (минимальные стандарты
приведены в рамке в конце главы). Анестезиолог должен разбираться в
особенностях использования сложного мониторного оборудования, включая
экономические аспекты (принцип "затраты/эффективность"). В настоящей
главе рассматриваются показания, противопоказания, методика, осложнения и
клинические особенности применения наиболее важных и распространенных в
анестезиологии мониторов.
1. НЕИНВАЗИВНЫЙ МОНИТОРИНГ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Показания
Общая и регионарная анестезия — это абсолютные показания для
мониторинга артериального давления. Методика и частота измерения артериального
давления зависят от состояния больного и вида хирургического вмешательства. В
подавляющем большинстве случаев аускультативное измерение артериального
давления каждые 3-5 мин представляет собой вполне адекватный подход. Если
аускультативно измерить артериальное давление невозможно (например, при
выраженном ожирении), то используют допплерографию или осциллометрию.
Не следует накладывать манжетку для измерения артериального
давления на конечность с аномалиями сосудов (например, артериовенозная фистула
для гемодиализа) или установленным катетером для в/в инфузий.
Методика и осложнения
А. Пальпация. Измеряют АДсист. следующим образом:
1) определяют пульс на периферической артерии;
2) проксимальнее места пульсации накладывают манжетку прибора для
измерения артериального давления и нагнетают в нее воздух до тех пор, пока
пульс не перестанет определяться;
3) из манжетки медленно выпускают воздух — скорость снижения
давления должна составлять приблизительно 2-3 мм рт. ст. на каждый удар сердца;
4) фиксируют давление в манжетке, при котором вновь начинает
определяться пульс. Эта методика дает заниженные значения АДсист. вследствие
недостаточной тактильной чувствительности пальцев, а также из-за задержки по
времени между прохождением потока крови под манжеткой и дистальной пульсацией.
С помощью пальпации невозможно определить диастолическое и среднее артериальное
давление. Оборудование для измерения артериального давления методом пальпации
является простым и недорогим.
Б. Допплерография. Если заменить палец анестезиолога допплеровским
датчиком, то измерение артериального давления становится возможным при
ожирении, при шоке и у детей. Эффект Допплера состоит в том, что
частота звука, издаваемого движущимся объектом, изменяется при восприятии этого
звука неподвижным наблюдателем. Это изменение частоты звука получило название
"сдвиг частоты звуковых волн".
Например, громкость свистка поезда нарастает по мере его
приближения и снижается при его удалении. При отражении звуковых волн от
движущегося объекта также происходит сдвиг частоты звуковых
волн. Допплеровский датчик посылает ультразвуковой сигнал, который
отражается от тканей. Так как эритроциты продвигаются по артерии, то
допплеровский датчик будет регистрировать сдвиг частоты ультразвуковых волн.
Разница между излучаемой и воспринимаемой частотой вызывает свистящий звук,
появление которого свидетельствует о возобновлении кровотока в сосуде. Так как
воздух является проводником ультразвуковых волн, то на кожу следует нанести
контактный гель (ни в коем случае не электродный — он вызывает коррозию
датчика). Необходимо расположить датчик непосредственно над артерией, чтобы пучок
ультразвуковых лучей прошел через стенку сосуда. Досадными помехами являются
интерференция от перемещения датчика или работы электрокаутера. Следует
заметить, что допплеровская методика позволяет достоверно измерить только АД
сист.
Вариантом допплеровской методики является применение
пьезоэлектрических кристаллов, которые регистрируют боковые смещения
артериальной стенки при перемежающемся изменении просвета сосуда в систолу и
диастолу. Использование пьезоэлектрических кристаллов позволяет измерить не только
систолическое, но и диастолическое артериальное давление.
В. Аускультация. Раздувание манжетки давлением, промежуточным
между систолическим и диастолическим, приводит к частичному перекрытию просвета
подлежащей артерии, что вызывает турбулентный поток в сосуде и проявляется
характерными звуками Короткова. Эти звуки можно прослушать через
стетоскоп, расположенный под дистальной третью раздутой манжетки или сразу
дистальнее ее края. Diasyst — резиновый стетоскоп особой конструкции, который закрепляется
под манжетку (с внутренней ее стороны) застежками Велкро. Систолическое
артериальное давление соответствует первым ударам звуков Короткова.
Относительно диастолического артериального давления существует два мнения:
согласно одному, это давление соответствует началу затухания звука, согласно
второму — полному исчезновению. Иногда в части диапазона от АДсист. до АДдиаст.
невозможно услышать звуки Короткова. Этот аускультативный провал чаще
всего наблюдается при артериальной гипертонии и может привести к ошибке —
полученные значения артериального давления окажутся заниженными. Звуки
Короткова трудно выслушать при гипотонии и при выраженной периферической
вазоконстрикции. В подобных ситуациях с помощью микрофона выявляют волны
субзвуковой частоты (ассоциированные со звуковыми), после чего усиливают их и
измеряют систолическое и диастолическое артериальное давление; двигательные
артефакты и интерференция от электрокаутера ограничивают применение этой
методики.
Г. Осциллометрия. Пульсация артерии вызывает колебания (осцилляции)
давления в манжетке. Эти осцилляции малы, если давление в манжетке больше, чем
АДсист. Когда давление в манжетке снижается до уровня АДсист., то пульсация
передается на манжетку и осцилляции заметно возрастают. Амплитуда осцилляции
максимальна, когда давление в манжетке соответствует АДср., при дальнейшем
снижении давления амплитуда уменьшается. Поскольку некоторые осцилляции
давления в манжетке не вызваны изменением артериального давления (например,
некоторые осцилляции присутствуют при давлении выше систолического или ниже
диастолического), то ртутный и анероидный манометры дают довольно грубые и
неточные результаты. Автоматические электронные мониторы измеряют давление,
которое соответствует изменению амплитуды осцилляции. Микропроцессор в соответствии
с алгоритмом рассчитывает АДсист., АДдиаст. и АДср. Для адекватной
работы осциллометрических мониторов необходима последовательность одинаковых
пульсовых волн, поэтому они могут давать неправильные результаты при аритмиях
(например, мерцательная аритмия). Осциллометрические мониторы не следует
применять при использовании аппарата искусственного кровообращения. Тем не менее,
благодаря быстроте получения результатов, точности и возможности применения в
различных клинических ситуациях наибольшее распространение в США получил именно
осциллометрический метод неинвазивного мониторинга артериального давления.
Д. Плетизмография. Пульсация артерий вызывает преходящее увеличение
кровенаполнения конечностей. Пальцевой фотоплетизмограф, состоящий из светодиода
и фотоэлемента, измеряет изменения
объема пальца. Если давление в проксимально расположенной манжетке превышает АД
сист., то пульсации и изменения в объеме прекращаются. Плетизмограф Finapres (finger arterial pressure — артериальное давление в
пальце) непрерывно измеряет минимальное давление в пальцевой манжетке,
необходимое для того, чтобы объем пальца все время оставался одинаковым.
Воздушный насос, управляемый соленоидом, быстро модулирует давление в манжетке,
что отражается на дисплее в виде непрерывной кривой колебаний артериального
давления. Данные плетизмографического мониторинга обычно соответствуют данным,
полученным с помощью внутриартериального катетера. Однако плетизмография дает
недостоверные результаты при нарушенной периферической перфузии (например, при
заболевании периферических артерий или гипотермии).
E. Артериальная тонометрия. Артериальная тонометрия позволяет
неинвазивно и непрерывно определять артериальное давление путем измерения
давления, необходимого для частичного прижатия поверхностной артерии (например,
лучевая артерия) к подлежащим костным структурам. Тонометр состоит из
нескольких независимых датчиков давления и накладывается на кожу в проекции
артерии. Датчик через кожу воспринимает напряжение стенки артерии и, прижимая ее, отражает давление внутри
просвета. Непрерывная регистрация артериального давления дает кривую, форма
которой очень похожа на конфигурацию волны при инвазивном измерении
артериального давления. Тонометрия чувствительна к смещениям (движение руки
приводит к артефактам), поэтому при данном методе необходима частая калибровка
прибора.
Клинические особенности
Во время анестезии необходимо поддерживать адекватную доставку
кислорода к жизненно важным органам. К сожалению, аппаратура для мониторинга
перфузии и оксигенации отдельных органов сложна и дорогостояща, поэтому об
органном кровотоке судят по системному артериальному давлению. Следует
заметить, что кровоток определяется не только градиентом (разницей) давления,
но и сосудистым сопротивлением:
Поток = Градиент давления
/ Сосудистое сопротивление
Таким образом, артериальное давление следует рассматривать только
как индикатор перфузии органов, но отнюдь не как ее точный показатель.
Точность тех методов измерения артериального давления, при которых
используют манжетку, зависит от ее размеров. По длине резиновая манжетка
должна по крайней мере 1,5 раза оборачиваться вокруг конечности, а ширина ее
должна на 20-50 % превышать диаметр конечности. В анестезиологии часто
используются автоматические мониторы артериального давления, в работе которых
применяется одна из вышеперечисленных методик или их сочетание. Автоматический
насос нагнетает воздух в манжетку через установленные интервалы времени. Если
воздух нагнетается в манжетку слишком часто и на протяжении длительного
времени, то могут возникнуть отек конечности (вследствие интенсивного
поступления введенных инфузионных растворов из сосудистого русла во
внеклеточную жидкость) и парезы нервов. На случай неисправности всегда должен
быть готов к работе запасной комплект оборудования для измерения артериального
давления.
2. ИНВАЗИВНЫЙ МОНИТОРИНГ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Показания к инвазивному мониторингу артериального давления путем
катетеризации: управляемая гипотония; высокий риск значительных сдвигов
артериального давления во время операции; заболевания, требующие точной и
непрерывной информации об артериальном давлении для эффективного управления
гемодинамикой; необходимость частого исследования газов артериальной крови.
Противопоказания
Следует по возможности воздерживаться от катетеризации, если
отсутствует документальное подтверждение сохранности коллатерального кровотока,
а также при подозрении на сосудистую недостаточность (например, синдром Рейно).
Методика и осложнения
А. Выбор артерии для катетеризации. Для чрескожной
катетеризации доступен ряд артерий.
1. Лучевую артерию катетеризируют чаще всего, так как она
располагается поверхностно и имеет коллатерали. Тем не менее, у 5 %
людей артериальные ладонные дуги оказываются незамкнутыми, что делает коллатеральный
кровоток неадекватным. Проба Аллена — простой, хотя и не вполне
достоверный способ определения адекватности коллатерального кровообращения по
локтевой артерии при тромбозах лучевой артерии. Вначале больной
несколько раз энергично сжимает и разжимает кулак, пока кисть не побледнеет;
кулак остается сжатым. Анестезиолог пережимает лучевую и локтевую артерии,
после чего больной разжимает кулак. Коллатеральный кровоток через артериальные
ладонные дуги считается полноценным, если большой палец кисти приобретает
первоначальную окраску не позже чем через 5 с после прекращения давления на
локтевую артерию. Если восстановление первоначального цвета занимает 5-10 с, то
результаты теста нельзя трактовать однозначно (иначе говоря, коллатеральный
кровоток "сомнителен"), если больше 10 с — то существует
недостаточность коллатерального кровотока. Альтернативными методами определения
артериального кровотока дистальнее места окклюзии лучевой артерии могут быть
пальпация, допплеровское исследование, плетизмография или пульсоксиметрия. В
отличие от пробы Аллена, для этих способов оценки коллатерального кровотока не
требуется содействие самого больного.
2. Катетеризацию локтевой артерии технически сложнее
проводить, так как она залегает глубже и более извита, чем лучевая. Из-за риска
нарушения кровотока в кисти не следует катетеризировать локтевую артерию, если
ипсилатеральная лучевая артерия была пунктирована, но катетеризация не
состоялась.
3. Плечевая артерия крупная и достаточно легко идентифицируется в
локтевой ямке. Так как по ходу артериального дерева она расположена недалеко от
аорты, то конфигурация волны искажается лишь незначительно (по сравнению с
формой пульсовой волны в аорте). Близость локтевого сгиба способствует
перегибанию катетера.
4. При катетеризации бедренной артерии высок риск
формирования псевдоаневризм и атером, но часто только эта артерия остается
доступной при обширных ожогах и тяжелой травме. Асептический некроз головки
бедренной кости — редкое, но трагическое осложнение при катетеризации бедренной
артерии у детей.
5. Тыльная артерия стопы и задняя больше-берцовая артерия находятся на значительном
удалении от аорты по ходу артериального дерева, поэтому форма пульсовой волны
существенно искажается. Модифицированная проба Аллена позволяет оценить адекватность
коллатерального кровотока перед катетеризацией этих артерий.
6. Подмышечная артерия окружена подмышечным сплетением, поэтому
существует риск повреждения нервов иглой или в результате сдавления гематомой.
При промывании катетера, установленного в левой подмышечной артерии, воздух и
тромбы будут быстро попадать в сосуды головного мозга.
Б. Методика катетеризации лучевой артерии.
Супинация и разгибание кисти обеспечивают оптимальный доступ к
лучевой артерии. Предварительно следует собрать систему катетер-магистраль-преобразователь
и заполнить ее гепаринизированным раствором (примерно 0,5-1 ЕД гепарина на
каждый мл раствора), т. е. подготовить систему для быстрого подключения после
катетеризации артерии.
Путем поверхностной пальпации кончиками указательного и
среднего пальцев недоминантной руки анестезиолог определяет пульс на лучевой
артерии и ее расположение, ориентируясь на ощущение максимальной пульсации.
Кожу обрабатывают йодоформом и раствором спирта и через иглу 25-27-го размера
инфильтрируют 0,5 мл лидокаина в проекции артерии. Тефлоновым катетером на игле
20-22-го размера прокалывают кожу под углом 45°, после чего продвигают его по
направлению к точке пульсации. При появлении крови в павильоне угол вкола иглы
уменьшают до 30° и для надежности продвигают вперед еще на 2 мм в просвет
артерии. Катетер вводят в артерию по игле, которую затем удаляют. Во время
подсоединения магистрали артерию пережимают средним и безымянным пальцами
проксимальнее катетера, чтобы предотвратить выброс крови. Катетер фиксируют к
коже водоустойчивым лейкопластырем или швами.
В. Осложнения. К осложнениям интраартериального мониторинга
относятся гематома, спазм артерии, тромбоз артерии, воздушная эмболия и
тромбоэмболия, некроз кожи над катетером, повреждение нервов, инфекция, потеря
пальцев (вследствие ишемического некроза), непреднамеренное внутриартериальное
введение препаратов. Факторами риска являются длительная катетеризация,
гиперлипидемия, многократные попытки катетеризации, принадлежность к женскому
полу, применение экстракорпорального кровообращения, использование
вазопрессоров. Риск развития осложнений снижают такие меры, как уменьшение
диаметра катетера по отношению к просвету артерии, постоянная поддерживающая
инфузия раствора гепарина со скоростью 2-3 мл/ч, уменьшение частоты струйных
промываний катетера и тщательная асептика. Адекватность перфузии при
катетеризации лучевой артерии можно непрерывно контролировать путем
пульсоксиметрии, размещая датчик на указательном пальце ипсилатеральной кисти.
Клинические особенности
Поскольку внутриартериальная катетеризация обеспечивает длительное
и непрерывное измерение давления в просвете артерии, эта методика считается
"золотым стандартом" мониторинга артериального давления. Вместе с тем
качество преобразования пульсовой волны зависит от динамических характеристик
системы катетер-магистраль-преобразователь. Ошибка в результатах измерения
артериального давления чревата назначением неправильного лечения.
Пульсовая волна в математическом отношении является сложной, ее
можно представить как сумму простых синусоидных и косинусоидных волн. Методика
преобразования сложной волны в несколько простых называется анализом Фурье. Чтобы
результаты преобразования были достоверными, система
катетер-магистраль-преобразователь должна адекватно реагировать на самые
высокочастотные колебания артериальной пульсовой волны. Иными словами,
естественная частота колебаний измеряющей системы должна превышать частоту
колебаний артериального пульса (приблизительно 16-24 Гц).
Кроме того, система катетер-магистраль-преобразователь должна
предотвращать гиперрезонансный эффект, возникающий в результате
реверберации волн в просвете трубок системы. Оптимальный демпинговый
коэффициент (β) составляет 0,6-0,7. Демпинговый коэффициент и
естественную частоту колебаний системы катетер-магистраль-преобразователь можно
рассчитать при анализе кривых осцилляции, полученных при промывании системы под
высоким давлением.
Уменьшение длины и растяжимости трубок, удаление лишних запорных
кранов, предотвращение появления воздушных пузырьков — все эти мероприятия
улучшают динамические свойства системы. Хотя внутрисосудистые катетеры малого
диаметра снижают естественную частоту колебаний, они позволяют улучшить
функционирование системы с низким демпинговым коэффициентом и уменьшают риск
возникновения сосудистых осложнений. Если катетер большого диаметра окклюзирует
артерию полностью, то отражение волн приводит к ошибкам в измерении
артериального давления.
От правильной калибровки и процедуры установки нулевого значения
зависит точность измерения артериального давления. Преобразователь
устанавливают на желаемом уровне — обычно это среднеподмышечная линия,
открывают запорный кран, и на включенном мониторе высвечивается нулевое
значение артериального давления. Если во время операции положение больного
изменяют (при изменении высоты операционного стола), то преобразователь
необходимо переместить одновременно с больным или переустановить нулевое
значение на новом уровне среднеподмышечной линии. В положении сидя артериальное
давление в сосудах головного мозга, существенно отличается от давления в левом
желудочке сердца. Поэтому в положении сидя артериальное давление в сосудах
мозга определяют, установив нулевое значение на уровне наружного слухового
прохода, что приблизительно соответствует уровню виллизиева круга
(артериального круга большого мозга). Преобразователь следует регулярно
проверять на предмет "дрейфа" нуля — отклонения, обусловленного
изменением температуры.
Наружное калибрование заключается в сравнении значений давления
преобразователя с данными ртутного манометра. Ошибка измерения должна
находиться в пределах 5 %; если ошибка больше, то следует отрегулировать
усилитель монитора. Современные преобразователи редко нуждаются в наружном
калибровании.
Цифровые значения АДсист. и АДдиаст. являются средними значениями
соответственно наиболее высоких и наиболее низких показателей артериального
давления за определенный период времени. Так как случайное движение или работа
электрокаутера могут искажать значения артериального давления, то необходим
мониторинг конфигурации пульсовой волны. Конфигурация пульсовой волны
предоставляет ценную информацию о гемодинамике. Так, крутизна подъема
восходящего колена пульсовой волны характеризует сократимость миокарда,
крутизна спуска нисходящего колена пульсовой волны определяется общим
периферическим сосудистым сопротивлением, значительная вариабельность размеров
пульсовой волны в зависимости от фазы дыхания указывает на гиповолемию. Значение
АДср. рассчитывают с помощью интегрирования площади под кривой.
Внутриартериальные катетеры обеспечивают возможность частого
анализа газов артериальной крови.
В последнее время появилась новая разработка —
волоконно-оптический датчик, вводимый в артерию через катетер 20-го размера и
предназначенный для длительного непрерывного мониторинга газов крови. Через
оптический датчик, кончик которого имеет флюоресцентное покрытие, передается
свет высокой энергии. В результате флюоресцентный краситель испускает свет,
волновые характеристики которого (длина и интенсивность волны) зависят от рН, PCO2 и PO2 (оптическая
флюоресценция). Монитор определяет изменения флюоресценции и отражает на
дисплее соответствующие значения газового состава крови. К сожалению, стоимость
этих датчиков высока.
ЛИТЕРАТУРА
1.
«Неотложная
медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т.
Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2.
Интенсивная
терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. —
М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы
последипломного образования.— ISBN
5-225-04560-Х