Анестезия в акушерстве
РЕФЕРАТ
Тема: АНЕСТЕЗИЯ В АКУШЕРСТВЕ
Содержание:
Вступление
Изменения
функции жизненно важных органов.
Изменения
сердечно-сосудистой системы.
Изменения
дыхания.
Изменения
функции желудочно-кишечного тракта.
Изменения
функции паренхиматозных органов.
Влияние
анестезии на состояние плода и новорожденного.
Пути
проведения родовой боли и некоторые патофизиологические изменения в организме,
ею обусловленные.
Список
литературы
Своими успехами акушерство в значительной
степени обязано появлению в штате родовспомогательных учреждений анестезиологов
и круглосуточно функционирующей службы анестезиологии и реанимации. Внедрение
современных методов обезболивания и интенсивной терапии снизило риск родов и
операции кесарева сечения у женщин с осложненной беременностью и тяжелыми
сопутствующими заболеваниями при позднем токсикозе беременных, у пожилых
первородящих, у рожениц с пороками сердца, заболеваниями органов дыхания и
другой патологией.
Проведение анестезиологического пособия
беременным и роженицам затрудняют следующие обстоятельства:
1. Экстренность большинства анестезиологических
пособий и, следовательно, ограниченные возможности для подготовки больных к
анестезии.
2. Нарушения функции желудочно-кишечного тракта,
замедленная эвакуация пищи из желудка.
3. Измененная реактивность и повышенная
чувствительность к применяемым фармакологическим средствам.
4. Изменения функции жизненно важных органов,
прежде всего сердца и легких (о значении этих изменений при анестезии сказано
ниже).
5. Наличие маточно-плацентарного кровообращения
и проникновение практически всех применяемых веществ в организм плода.
6. Воздействие используемых средств на родовую
деятельность
8. Эмоциональное и физическое истощение при
затяжных болезненных родах.
Могут быть проведены:
1) обезболивание нормальных и осложненных родов,
причем осложнения в родах обусловливаются как нарушениями самого родового акта
(различные варианты дискоординации родовой деятельности), так и разнообразной
экстрагенитальной патологией;
2) «лечебный акушерский наркоз»,
3) обезболивание при малых акушерских операциях,
4) обезболивание при плановых и экстренных
операциях кесарева сечения,
5) анестезия, представляющая собой компонент
интенсивной терапии таких заболеваний, как тяжелые формы позднею токсикоза
беременных, бронхиальная астма, декомпенсированные пороки сердца и др.
Проводя анестезиологическое пособие беременной
или роженице, анестезиолог должен учитывать влияние применяемых средств не
только на гомеостаз матери, но и на состояние маточно-плацентарного кровотока
и, следовательно, плода.
Следует подчеркнуть, что за исключением
физиопсихопрофилактики, аутоанлгезии смесью закиси азота с кислородом и с
известными оговорками электроаналгезии (возможны ожоги), безопасных методов
анестезии в акушерстве нет. Более того, методики, указанные как безопасные,
могут быть применены юлько у практически здоровых женщин и эффективность их
далеко не всегда достаточна.
Очевидно, что рациональный выбор и грамотное
проведение анестезиологического пособия подразумевают знание анестезиологом
изменений в женском организме, обусловленных беременностью и родами.
Беременность представляет собой большую (а
иногда и чрезмерную) нагрузку для организма женщины. За 10 лунных месяцев
материнский организм, продолжая обеспечивать выполнение женщиной свойственных
ей физиологических и социальных функций, должен построить из одной клетки новую
полноценную особь, что требует повышенного расхода энергии, пластических
веществ, удаления продуктов обмена. Нет ни одного органа или системы в женском
организме, которые во время беременности не изменились бы под влиянием новых
повышенных требований как в функциональном, так и морфологическом отношении.
При нормально протекающей беременности прибавка массы тела составляет около 10
кг, что обусловлено увеличением матки и удержкой воды во внеклеточном секторе
организма.
Изменения сердечно-сосудистой системы.
К моменту родов ОЦК у здоровых беременных
возрастает на 30-40%, объем циркулирующей плазмы - на 40-50%, объем
циркулирующих эритроцитов - на 20-25% Неравномерность увеличения компонентов
ОЦК выражается в снижении величины гематокрита и концентрации гемоглобина на
15-20% При этом масса гемоглобина в крови нофастает на 15-20%, а белка - на
10-15%.
Физиологическая целесообразность указанных
изменений не исчерпывается необходимостью обеспечить рост и жизнедеятельность
плода Она проявляется и при кровотечении в родах, возможность которого
анестезиолог должен учитывать, проводя любое анестезиологическое пособие При
неосложненных родах кровопотеря составляет 100-250 мл (при эпизио- или
перинеотомии она иногда возрастает в 1,5-2 раза), при неосложненном кесаревом
сечении - 500-1000 мл.
Кровопотеря, остро возникшая на фоне анестезии,
ведет к углублению последней. При длительной эпидуральной анестезии
кровотечение быстро возникает развитие расстройств гемодинамики, проявляющихся
прежде всего режим падением артериального давления.
Увеличение ОЦК, смещение органов средостения
из-за роста беременной матки сказываются на работе сердца, которая значительно
возрастает, что проявляется повышением числа сердечных сокращений на 10-20 в
минуту и минутного объема сердца в среднем на 40%.
Указанные механизмы компенсации существенно
нарушаются при наиболее истом осложнении беременности и родов - позднем
токсикозе, характеризующемся развитием гиповолемии и гипопротеинемии на фоне
генерализованпого сосудистого спазма, артериальной гипертензии и расстройств
микроциркупяции. Выраженность описанных нарушении нарастает по мере усугубления
тяжести токсикоза. Оказанное делает понятной повышенную чувствительность этих
больных к кpoвопотере.
Значительные изменения гемодинамики, возникающие
во время родов, обусловлены
родовой болью и связанным с ней выбросом катехоламипов, а также собственно
схватками. Каждая схватка сопровождается поступлением в кровяное русло около
500 мл крови, что заставляет сердце в короткие промежутки времени часто менять
режим работы. Эту задачу скомпрометированный миокард больных с
декомпенсированными пороками сердца не всегда может выполнить. При тяжелых
стенозах митрального клапана отек легких зачастую возникает в момент первой
схватки. Развитие декомпенсации сердечной деятельности возможно в родах и у
исходно здоровых женщин на фоне гипоксии, обусловленной кровотечениями или
тяжелыми формами позднего токсикоза беременных.
По мере нарастания интенсивности схваток
усиливается тахикардия, повышается системное артериальное и центральное
венозное давление, увеличивается сердечный выброс. На высоте схватки
систолическое артериальное давление возрастает на 10-20 мм рт. ст.,
диастолическое также увеличивается, но в меньшей степени. Возрастает
внутригрудное давление и давление в центральном канале спинного мозга. Особенно
значительные изменения гемодинамики происходят во время потуг.
Несмотря на значительное увеличение ОЦК, у
беременных и рожениц имеется тенденция к развитию артериальной гипотензии.
Самой частой причиной снижения артериального давления в конце беременности и в
родах является синдром нижней полой вены, который осложняет роды в 10-15%
наблюдений и развивается при укладывании беременной или роженицы за спину,
особенно на гладкой жесткой поверхности.
Лечение синдрома нижней полой вены состоит в
немедленном укладывании роженицы на левый бок. Иногда достаточно сместить матку
на 15-20° влево с помощью мягких валиков, подкладываемых под левый бок, а
иногда угол, на который смещают женщину, приходится делать значительно большим.
В таких случаях хирургам приходится оперировать в очень неудобном положении, но
другого выхода нет. Больную можно уложить на спину только после извлечения
ребенка.
Изменения дыхания
По мере развития беременности растущая матка
смещает диафрагму вверх, в связи с чем увеличиваются переднезадний и боковой
диаметры грудной клетки, дыхание приобретает все более выраженный грудной
характер.
Изменение соотношений вентиляционно-перфузионных
показателей, набухание и гиперемия слизистых оболочек дыхательных путей ведут к
изменению проходимости последних. Сказанное объясняет склонность беременных к
развитию ателектазов при длительном пребывании в положении на спине и
увеличению альвеолярно-артериального градиента кислорода.
Минутный объем дыхания к концу беременности
возрастает приблизительно на 50% в основном за счет увеличения ДО. В результате
увеличения альвеолярной вентиляции к сроку родов PaСO2
обычно снижается до 32 мм рт. ст , однако рН крови остается без изменений,
поскольку концентрация бикарбоната уменьшается. Возникающая гипокапния
способствует трансплацентарной диффузии СО2 из крови плода. В родах
во время болезненных схваток минутный объем дыхания может возрастать более чем
на 300%, что приводит к выраженной гипокапнии (Расо 20 мм рт. ст.) и
алкалозу (рН>>7,55).
Потребность в кислороде во время беременности
увеличивается приблизительно на 20%, что обусловлено усилением метаболизма у
матери и затратами энергии на работу, связанную с дыханием В еще большей
степени потребление кислорода повышается в родах. Уменьшение остаточного объема
легких в сочетании с возрастанием минутной вентиляции укорачивает время
наступления анестезии при использовании ингаляционных анестетиков. Значительное
снижение кислородного резерва у беременных и рожениц ведет к стремительному
развитию гипоксии даже при относительно коротком периоде апноэ. Это следует
учитывать при проведении интубации, которой должна предшествовать ингаляция
чистого кислорода.
У беременных всегда наблюдаются различной
выраженности гиперемия и отек слизистых оболочек дыхательных путей, а также
повышенное выделение мокроты. Указанные изменения обусловливают нарушения
носового дыхания, проходимости верхних дыхательных путей, их легкую ранимость
при интубации трахеи и других манипуляциях, повышенную чувствительность к
инфекции.
Изменения функции желудочно-кишечного тракта
К концу беременности и, особенно, в родах
происходит нарушение функции желудочно-кишечного тракта. Снижаются эвакуаторная
функция желудка и активность кишечной перистальтики, в связи с чем время
задержки пищи в желудке и тонком кишечнике составляет 8-12 ч и более.
Возникновение рвоты и регургитации обусловливается у беременных повышением
внутрибрюшного давления, смещением пищеводно-желудочного угла и снижением
тонуса кардиального сфинктера. Сказанное объясняет высокую частоту
возникновения синдрома Мендельсона у беременных и рожениц.
Изменения функции паренхиматозных органов
Деятельность паренхиматозных органов во время
нормально протекающей беременности усиливается. В частности, стимулируются
белковообразовательная и дезинтоксикационная функции печени. Содержание
билирубина плазмы и кровоток в печени практически не меняются. Хотя
холинэстеразная активность плазмы несколько снижается, вводимый в обычных дозах
дитилин метаболизируется с той же быстротой, что и у небеременных женщин.
В I
и II триместрах
нормально протекающей беременности повышаются кровоток в почках и скорость
клубочковой фильтрации; к моменту родов зти показатели возвращаются к исходным
значениям. Клиренс креатинина обычно несколько возрастает.
Нарушение функций паренхиматозных органов - одно
из основных проявлений позднего токсикоза беременных Эклампсия может
провоцировать развитие острой печеночно-почечной недостаточности. У больных с
исходными нарушениями функции печени и почек, а также при позднем токсикозе
беременных замедляются разрушение и выведение лекарственных препаратов, что
сказывается на клинике и продолжительности анестезии.
Влияние анестезии на состояние плода и
новорожденного
При проведении анестезиологического пособия у
беременных следует помнить о влиянии анестетиков и анестезии в целом на
состояние внутриутробного плода Это влияние зависит от концентрации
лекарственного вещества в крови матери и проницаемости плаценты Само понятие
«плацентарный барьер» должно восприниматься анестезиологом как условное
Проницаемость плаценты сравнима с проницаемостью гематоэнцефалическот барьера,
поэтому все вещества, вводимые беременной с целью получения анестезии или
анапсмин, в том или ином количестве проникают в организм плода.
Скорость диффузии лекарственных веществ через
плаценту определяется законом Фика, она тем выше, чем ниже их молекулярная
масса, лучше растворимость в жирах, ниже степень ионизации и связывание
белками. Почти все лекарственные средства, применяемые для анестезии, имеют
молекулярную массу менее 500, слабо ионизируются, хорошо растворяются в жирах и
плохо связываются белками плазмы. Этим объясняется то, что они хорошо проникают
через плаценту. Исключением являются мышечные релаксанты, поскольку они плохо
растворяются в жирах и имеют высокую степень ионизации.
Хотя ферментативная активность печени плода
ниже, чем у взрослого, метаболизация введенных препаратов, в том числе местных
анестетиков, происходит даже у недоношенного плода. На степень перехода
лекарственных веществ через плаценту, помимо перечисленных выше факторов,
влияет состояние гемодинамики матери и плода. В задачу анесгезиолога входит
выбор таких доз и времени введения лекарственных средств, чтобы к моменту
рождения ребенка их действие прекратилось или снизилось до безопасного уровня.
Пути проведения родовой боли и некоторые
патофизиологические изменения в организме, ею обусловленные.
С родовым актом связаны два вида боли -
висцеральная и соматическая. Висцеральная боль вызывается сокращениями матки и
расширением канала шейки матки, соматическая - повреждениями влагалища и
давлением на кости таза.
В начале I
периода родов причиной возникновения боли являются сокращения полого мускула
матки и обусловленная этим периодическая его ишемизация, а также сопровождающее
каждую схватку напряжение связок матки. По мере развития родов все большее
значение приобретает растяжение нижнего маточного сегмента. В конце I
и начале II периода
родов основную роль начинает играть давление предлежащей части плода (головки)
на мягкие ткани и костное кольцо малого таза.
В спинном мозге передача нервных импульсов
осуществляется по боковым спиноталамическим трактам, в головном мозге - через
ретикулярную формацию и ядра зрительных бугров в заднюю центральную извилину.
Возникновение боли в родах прежде всего является
следствием раскрытия канала шейки матки. В пользу сказанного свидетельствуют
следующие данные:
1) растяжение полого мускула сопровождается
возникновением висцеральной боли,
2) имеется четкая зависимость между степенью
раскрытия канала шейки матки и выраженностью боли,
3) имеется зависимость между возникновением
болезненности и началом схватки (маточное сокращение на 15-20 с опережает
возникновение боли, по мере развития родов и нарастания внутриматочного давления
этот промежуток сокращается),
4) при проведении кесарева сечения под местной
инфильграционнои анеснмиеи установлено, что манипуляции на неанестезированном
теле матки практически безболезненны, в то время как растяжение шейки мспки
вызывало неприятные ощущения и болезненность, напоминающие хapaктером
и локализацией боль, связанную с родами,
5) боль, напоминающая родовую, возникает у
небеременных при инструментальном расширении канала шейки матки.
Последствия родовой боли разнообразны. Под ее
воздействием меняется функция сердечнососудистой системы, увеличивается
сердечный выброс, нарастает артериальное, внутригрудное давление и ЦВД,
возникает тахикардия. Возможны развитие нарушений сердечного ритма, уменьшение
коронарного кровотока, изменение давления в полостях сердца, увеличение общего
периферического сопротивления. Изменяется функция дыхания, развивается
тахипноэ, снижается ДО, в то же время резко возрастает минутный объем дыхания,
что может привести к выраженной гипокапнии и нарушениям маточно-плацентарного
кровообращения. Боли могут нарушать сократительную деятельность матки, функцию
желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, вызвать рефлекторный спазм
поперечнополосатой мускулатуры, тошноту и рвоту.
Особенно опасны реакции на боль у
больных с экстрагенитальной патологией. Именно боль вызывает усиление позднего
токсикоза в родах вплоть до развития эклампсии, а у больных с пороками сердца
боль может провоцировать развитие острой сердечной недостаточности.
Список литературы
1. Кулаков
В.И., Меркулов Е.В. Обезболивание родов и акушерских операций // Вопр. охр.
мат. -1984.-№ 9.-С. 51-56.
2. Маневич
Л.Е. Длительная перидуральная анестезия в акушерстве и гинекологии // Анест. и
реаниматол.- 1985.- № 3.- С. 8-10.
3. Расстригин
Н.Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии. - М.: Медицина, 1978.
4. Савельева
Г.М. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных.-М.: Медицина, 1981.
5. Мойр
Д. Д. Обезболивание родов.- М.: Медицина,
1985.
6. Hodgkinson
R. Maternal Mortality // Obstetric Analgesia and Anesthesia/Ed. G. F. Marx and
G. M. Bassell.- New York, 1980.
7. Shnider
S. M., Levinson G. Obstetric Anesthesia // Anesthesia/Ed. D D. Alfery.- New
York, 1981 - Vol. 2