Психосоматические аспекты язвенной болезни
Психосоматические аспекты язвенной
болезни
Павел
СИДОРОВ
Язвенная
болезнь (ЯБ) занимает одно из ведущих мест среди болезней органов пищеварения и
является одной из распространенных форм гастроэнтерологической патологии во
врачебной практике. Распространенность ЯБ среди взрослого населения составляет
в разных странах от 5 до 15% (в среднем 7-10%). Язвы двенадцатиперстной кишки
встречаются в 4 раза чаще, чем язвы желудка. В последние годы наблюдается рост
числа больных с ЯБ. Так, за последнее 10 лет число пациентов с указанной
патологией по России увеличилось на 8, 3%. Ежегодно на диспансерном наблюдении
находится более 1 млн больных с ЯБ, из них каждый второй проходит стационарное
лечение.
Заболеванием
страдают в большинстве своем лица молодого и среднего, наиболее трудоспособного
возраста (25-40 лет). ЯБ часто носит рецидивирующее течение, сопровождается
тяжелыми осложнениями. Она является основной причиной кровотечений из верхних
отделов желудочно-кишечного тракта. Развитию осложнений заболевания способствуют
неблагоприятные социально-экономические и производственно-профессиональные
факторы.
Высокая
распространенность ЯБ среди лиц трудоспособного возраста, склонность к
рецидивированию и затяжному течению, развитию тяжелых осложнений, ранней
инвалидизации и смертности обусловливают большую медико-социальную значимость
этой проблемы.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
С ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ПОЗИЦИИ
С
современных позиций ЯБ рассматривается как полиэтиологическое, генетически и
патогенетически неоднородное заболевание. Среди этиологических факторов,
ведущих к развитию ЯБ, важнейшее место занимает наследственность. Однако
наследуется не само заболевание, а только предрасположенность к нему.
Установлен
ряд генетических факторов, наличие которых способствует возникновению ЯБ:
наследственно обусловленное увеличение массы обкладочных клеток, их
гиперчувствительность к гастрину; врожденный дефицит мукопротеидов слизи,
недостаточность выработки секретируемого IgA и простагландинов; группа крови 0
(1), положительный резус-фактор, наличие HLA-антигенов В5, В15 и В35 и др.
Реализуется
наследственная предрасположенность при следующих неблагоприятных воздействиях:
инфицирование Helicobacter pylori, нарушение питания, воздействие местных
раздражителей, прием лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные
средства), курение, прием алкоголя, эмоциональный стресс.
В настоящее
время в этиопатогенезе болезни, особенно при ее дуоденальной форме, большое
значение придается инфекционному агенту - H.pylori. Эпидемиологические данные,
полученные в различных странах, свидетельствуют о том, что практически 100%
язв, локализованных в двенадцатиперстной кишке, и более 80% язв желудочной
локализации связаны с персистированием H.pylori.
Решающим
звеном в патогенезе ЯБ является дисбаланс между факторами агрессии и защиты
слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
К факторам
агрессии относят: усиление воздействия ацидо-пептического фактора, связанное с
увеличением продукции соляной кислоты и пепсина; нарушение моторно-эвакуаторной
функции желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или ускорение эвакуации
кислого содержимого из желудка, дуодено-гастральный рефлюкс).
Факторами
защиты являются: резистентность слизистой оболочки к действию агрессивных
факторов; желудочное слизеобразование; адекватная продукция бикарбонатов;
активная регенерация поверхности эпителия слизистой оболочки; достаточное
кровоснабжение слизистой; нормальное содержание простагландинов в стенке
слизистой оболочки; иммунная защита.
Многие из
указанных факторов агрессии и защиты генетически детерминированы, а равновесие
между ними поддерживается согласованным взаимодействием нейроэндокринной
системы, включающей кору головного мозга, гипоталамус, периферические
эндокринные железы и гастроинтестинальные гормоны, пептиды. Нарушение соотношения
факторов агрессии и защиты может быть различным в каждом конкретном случае.
Важнейшую
роль в усилении агрессивных свойств желудочного содержимого и ослаблении
защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки играют
микроорганизмы H.pylori.
Спектр
неблагоприятного влияния H.pylori на слизистую оболочку желудка и
двенадцатиперстной кишки многообразен. Эти бактерии вырабатывают целый ряд
ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер
слизистой оболочки, а также различные цитотоксины.
Обсеменение
слизистой оболочки желудка H.pylori сопровождается развитием поверхностного
антрального гастрита и дуоденита, ведет к повышению уровня гастрина и снижению
уровня соматостатина с последующим усилением секреции соляной кислоты.
Избыточное количество соляной кислоты, попадая в просвет двенадцатиперстной
кишки, в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов
способствует прогрессированию дуоденита и, кроме того, обусловливает появление
в двенадцатиперстной кишке участков желудочной метаплазии, которые быстро
заселяются H.pylori. В дальнейшем при неблагоприятном течении, особенно при
наличии дополнительных этиологических факторов в участках метаплазированной
слизистой оболочки желудка, формируется язвенный дефект.
У 5-10%
больных с дуоденальными язвами и у 15-20% пациентов с язвами желудка развитие
заболевания может происходить без участия H.pylori. В первую очередь это
относится к симптоматическим гастродуоденальным язвам.
Новым
методологическим инструментом изучения ЯБ может являться синергетика -
междисциплинарная наука о развитии и самоорганизации. Синергетическая модель
формирования ЯБ представлена в таблице 1. Для удобства восприятия она приведена
в плоскостной проекции, но при этом является многомерной и нелинейной,
неустойчивой и незамкнутой. Траектории развития заболевания задаются и
корректируются в точках бифуркации, приобретая спиралеобразность и
многовариантность. На смену линейной нозоцентрической динамике приходят
нелинейная дискретность и фрактальность.
Динамика ЯБ
включает фракталы: предиспозиции - ульцерогенная семья, латентный -
ульцерогенный диатез, инициальный - предъязвенные состояния, развернутой
клинической картины язвенной болезни, хронизации - формы и типы течения ЯБ,
исхода - соматоневрологические осложнения ЯБ.
Фрактал
ульцерогенной семьи является начальным при формировании ЯБ. Нарушения семейных
взаимоотношений и распределения ролей могут способствовать формированию данной
патологии. Нарушения семейных взаимоотношений в детском возрасте приводят к
нарушениям навыков межличностного общения, трудностям адаптации, повышению
эмоционального напряжения и тревожности, что неизбежно сказывается на семейных
отношениях во взрослой жизни.
У каждого
третьего больного имеются психогении в детстве. Психическая травматизация в
детстве вызвана постоянными конфликтами в семье или разводом родителей,
специфическими методами воспитания по типу «отчуждения». Большинство больных с
ЯБ в детские годы оказывались свидетелями, а иногда и невольными участниками постоянных
ссор и конфликтов между родителями, которые ограничивали их свободу и были
скупы на ласку; испытывали обиды со стороны сверстников; трудно адаптировались
к службе в армии; быстро разочаровывались в избранной ими профессии, в связи с
чем часто меняли место работы, не испытывая удовлетворения от своего труда.
Среди таких больных много дисгармоничных браков, доминирует привязанность к
дому, нежелание «выходить в люди», участвовать в компаниях, вообще общаться с
людьми. При нарушении эмоциональных связей в детстве язвенная болезнь
развивается рано, отличается более тяжелым течением с частыми рецидивами,
осложнениями, стойко и трудно купирующимися болями.
Важной
психологической особенностью семей с ЯБ является наличие алекситимии, в разной
степени выраженной у всех членов семьи. Патологизирующие типы семейного
воспитания - «доминирующая (или потворствующая) гиперпротекция» с
воспитательной неуверенностью и предпочтением детских качеств закрепляют
семейную дисфункцию. В таких семьях отмечается высокий уровень общей семейной
тревоги и малоэффективные стратегии совладания со стрессом.
Следующим
является фрактал ульцерогенного диатеза. Диатезом (греч. diathesis -
расположение) называют конституциональное предрасположение организма к тем или
иным болезням вследствие врожденных особенностей обмена веществ,
физиологических реакций и т.п. Диатез - это особое состояние организма, когда
обмен веществ и сопряженные с ним функции организма длительно находятся в
неустойчивом равновесии вследствие унаследованных, врожденных или приобретенных
свойств, которые предрасполагают к неадекватным ответам на обычные воздействия,
к развитию патологических реакций на внешние вредности и определяют более
тяжелое течение имеющихся заболеваний. В патогенезе болезни экзогенные факторы
внешней среды утрачивают свое значение, трансформируясь во внутренние, действуя
по стереотипу общебиологических закономерностей.
Ульцерогенный
диатез - это нарушение психической адаптации организма к внешней среде или
пограничное состояние, которое может трансформироваться в заболевание под
влиянием экзогенных (стресс) и эндогенных (генетически обусловленные аномалии и
т.п.) факторов. Он представляет собой один из вариантов специфического диатеза
или предрасположения в общей группе недифференцированных психических диатезов.
У человека,
имеющего ульцерогенный диатез, при воздействии внешних или внутренних факторов
риска развивается предъязвенное состояние. К нему можно отнести наличие острого
или хронического дуоденита (63, 2% случаев).
Воздействие
специфичных для ЯБ факторов риска в дальнейшем может привести к развитию
клинической картины впервые возникшей ЯБ. При возникновении заболевания, кроме
наследственной предрасположенности, соматического состояния человека,
стрессового фактора, также играют роль и другие специфичные и предрасполагающие
факторы, среди которых нами выделены: H.pylori, курение, алкоголь. Каждый из
данных факторов может способствовать развитию заболевания.
Различные
формы и типы течения ЯБ отражают многовариантные особенности ее развития.
Особенности течения и формы ЯБ зависят от воздействия психологических,
социальных и соматических факторов. Течение заболевания может быть стабильным с
редкими обострениями или лабильным, приводящим к быстрому развитию осложнений.
К
соматоневрологическим осложнениям ЯБ относят соматические осложнения, а также
психические расстройства невротического и психотического уровней, являющиеся
следствием влияния на психику соматического заболевания. Соматоневрологичес-кие
осложнения являются исходом длительно текущего заболевания с частыми
обострениями.
Среди
соматических осложнений ЯБ можно отметить язвенное кровотечение, стеноз
привратника, перфорацию, пенетрацию в поджелудочную железу, малигнизацию язвы.
Имеется
зависимость в выраженности невротической симптоматики от тяжести течения
язвенной болезни и наличия осложнений заболевания. У больных с
доброкачественным течением заболевания характерен профиль тревожно-фобического
и депрессивного типа (подавленность, беспокойство, чувство внутреннего
напряжения, ранимость, обилие соматических жалоб, трудности в межличностных
отношениях). Пациентам с тяжелым и осложненным течением ЯБ свойственны
депрессивно-ипохондрические черты и психопатизация личности (неуверенность в
будущем, частые колебания настроения, дисфория, склонность к преувеличению
своих страданий и асоциальным поступкам). По мере увеличения длительности
заболевания у больных ЯБ прогрессирует ипохондрическая и тревожно-депрессивная
симптоматика. Возникающие эмоционально-аффективные расстройства (возбудимость,
мнительность, тревога, депрессия) могут способствовать хронизации болей,
нарушениям сна и появлению вегетативной дисрегуляции с ее перманентными и
пароксизмальными проявлениями.
Таблица 1
Биопсихосоциальная
модель формирования ЯБ
Периоды
|
Преддиспозиции
|
Латентный
|
Инициальный
|
Развернутой
|
Хронизации
|
Исходы
|
Вектора
|
(ульцерогенная
семья)
|
(ульцерогенный
|
(предъязвенное
|
клинической
картины
|
(формы
и типы
|
(соматоневрологи-
|
|
|
диатез)
|
состояние)
|
|
течения)
|
ческие
осложнения)
|
Соматогенез
|
Наследственная
|
Склонность
|
Предъязвенное
|
Язвенная
болезнь
|
Формы
и типы
|
Соматические
|
|
отягощенность
|
к
патологическим физиологическим реакциям
|
состояние
|
|
течения
язвенной болезни
|
осложнения
|
Психогенез
|
Психофизиологическая
|
Преморбидные
|
Психосоматические
|
Соматоформные
|
Психосоматические
|
|
диспозиция
|
личностные
особенности
|
реакции
|
нарушения
|
нарушения
|
нарушения
|
Социогенез
|
Дисгармония
семейных
|
Дисгармония
|
Нарушения
|
Преходящая
|
Социальная
|
Социальная
|
|
отношений
|
социализации
|
значимых
|
социальная
|
декомпенсация
|
дезадаптация
|
|
|
личности
|
социальных
отношений
|
дисфункция
|
|
(инвалидность)
|
Далее
остановимся на каждом из векторов синергетической модели ЯБ. Ее соматогенез
предполагает в первом фрактале наличие наследственной предрасположенности.
Почти у 16, 4% обследуемых имеет место наследственная предрасположенность к ЯБ.
В латентном фрактале соматогенеза ЯБ можно отметить наличие склонности к
патологическим физиологическим реакциям, что может проявляться, например,
тошнотой, усилением моторики при стрессовых ситуациях. Здесь очень важными
оказываются другие предрасполагающие к развитию ЯБ факторы.
Почти у 2/3
обследованных имеется инфицирование H.pylori. У 2/3 больных болезнь возникает
уже на фоне существующих заболеваний желудочно-кишечного тракта (хронические
гастрит, дуоденит, холецистит, панкреатит). Половина пациентов отмечают
нарушения режима и стереотипа питания, несбалансированное питание. Примерно 2/5
обследованных имеют группу крови 0 (I). У каждого десятого отмечается
воздействие местных физических, химических или термических раздражителей. Часто
выявляются такие факторы, как курение и прием алкоголя. Среди мужчин с язвенной
болезнью 4 из 5 курят, а каждый второй злоупотребляет алкоголем. Реже среди
факторов риска наблюдаются черепно-мозговая травма и заболевания щитовидной
железы (с явлениями гипертиреоза), которые, вероятно, могут приводить к
дисфункции гипоталамо-гипофизарной зоны и нарушениям эндокринной системы.
Предъязвенное
состояние является функциональным расстройством, так как оно может и не перейти
в стадию развитого заболевания. К данному состоянию можно отнести острый или
хронический дуоденит. Далее следует развернутая клиническая картина впервые
возникшего заболевания.
ЯБ протекает
в различных клинических формах: легкая форма с рецидивами 1 раз в 1-3 года с
умеренными болями, купирующимися за 4-7 дней; средней степени тяжести с
рецидивами 2 раза в год, значительно выраженным болевым синдромом, купирующимся
за 10-14 дней; тяжелая форма с рецидивами чаще 2 раз в год, интенсивными
болями, которые купирующимися более чем за 10-14 дней, нередко отмечаются
осложнения.
Формы и типы
течения ЯБ зависят от воздействия внешних и внутренних факторов, в связи с чем
возможно относительно благоприятное течение заболевания или лабильное, с
частыми ухудшениями. Конечным фракталом соматогенеза ЯБ являются соматические
осложнения, среди которых можно отметить язвенное кровотечение, стеноз
привратника, перфорацию, пенетрацию в поджелудочную железу, малигнизацию язвы и
др.
Психогенез
ЯБ в первом фрактале представлен психофизиологической диспозицией,
предполагающей наличие специфических врожденных особенностей, которые могут
способствовать развитию заболевания. Среди них можно отметить слабый и
среднеслабый типы нервной системы, низкие значения показателей эргичности,
темпа, высокую эмоциональность, эмоциональную неустойчивость. От
психофизиологических характеристик зависит выраженность физиологического ответа
на стрессор. Отмеченные психофизиологические особенности способны вызвать более
выраженную и патологическую реакцию на стрессор. Второму фракталу психогенеза
присущи преморбидные личностные особенности, среди них можно отметить
тревожность, мнительность, ипохондрические особенности, ригидность мышления,
необщительность, пессимизм.
В
инициальный период заболевания возможны психосоматические реакции,
проявляющиеся жалобами на единичные симптомы со стороны соматического состояния
(боли в эпигастрии, метеоризм, кратковременное нарушение стула и др.), с
длительностью расстройства от нескольких минут до нескольких дней и не
нарушающие функции органа. При дальнейшей психической травматизации происходит
трансформация психосоматических реакций в соматоформные нарушения, которые
также являются функциональными, но продолжаются более длительно (более 6
месяцев) и сопровождаются повторяющимися, множественными и клинически значимыми
жалобами. В данном фрактале также возможны нозогенные реакции на факт впервые
обнаруженного заболевания, проявляющиеся тревожной, астенической, фобической,
депрессивной симптоматикой. В дальнейшем возможен переход в психосоматические
нарушения, которые уже носят хронический и необратимый характер. При тяжелом
течении ЯБ здесь вероятно наличие ипохондрической, депрессивной, истерической
симптоматики.
В самом
последнем фрактале, говорящем об исходе заболевания, возникают сомато-психические
нарушения, являющиеся следствием влияния на психику длительно текущего
заболевания.
Социогенез
ЯБ начинается с дисгармонии семейных отношений, которая может быть связана с
нарушениями одного или нескольких видов семейных отношений: психологических
(открытость, доверие, забота друг о друге, взаимная моральная и эмоциональная
поддержка), психофизиологических (половые отношения), социальных (распределение
ролей, материальная зависимость, авторитет, руководство), культурных
(национальные и религиозные традиции и обычаи). Все эти виды отношений влияют
на воспитание ребенка в семье. Вследствие дисгармонии семейных отношений в
дальнейшем может возникнуть дисгармония социализации личности. Именно в семье
ребенок усваивает большую часть имеющихся в обществе социальных отношений.
Нарушенные семейные отношения будут образцом для усвоения и приведут к
формированию дисгармонии личности. В дальнейшем это может привести к нарушению
значимых социальных отношений во взрослом состоянии, которые станут
стрессогенным фактором.
В стадии
развернутой клинической картины ЯБ могут возникать преходящие социальные
дисфункции, связанные с необходимостью изменения образа жизни. При тяжелом
течении болезни возможно наличие социальной декомпенсации, которая проявляется
в нарушении семейных, профессиональных и других социальных отношений. В исходе
заболевания возникает социальная дезадаптация, связанная с выходом на
инвалидность, утратой социального статуса, профессиональных и личных
перспектив.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ ЯБ
ЯБ часто
протекает с изменениями в психоэмоциональной сфере. У почти половины больных
отмечается достаточно высокий уровень реактивной и личностной тревожности,
эмоциональная лабильность и неуравновешенность, низкая эмоциональная
устойчивость, что свидетельствует о напряжении адаптационных механизмов. В
состоянии стресса различной степени выраженности находятся 71, 5% пациентов.
У лиц с ЯБ
наблюдается интровертированность, замкнутость с выраженным уровнем невротизма.
Для этих больных характерны угрюмость, ригидность мышления, пессимизм,
необщительность, тревожность. Развитие этих психических дисфункций обусловлено,
вероятно, не только частыми стрессовыми ситуациями, но и особенностями личности
больных, болевыми ощущениями и всеми другими симптомами язвенной болезни,
соматизирующими тревогу, усугубляющими состояние хронического стресса и
способствующими развитию язвенного дефекта.
В
гастроэнтерологической практике давно известно сочетание ЯБ с повышенным
уровнем тревоги. Повышенная тревожность может являться единственной исходной
характеристикой, позволяющей прогнозировать неудовлетворительное заживление
язвенного дефекта в ходе терапии. Наличие генерализованного тревожного
расстройства повышает риск ЯБ в 2, 2 раза, в то же время ЯБ оказывается
единственным соматическим заболеванием, повышающим риск генерализованного
тревожного расстройства (в 2, 8 раза).
Тревожно-фобические
реакции чаще выявляются при манифестации заболевания и развиваются на фоне
ипохондрического состояния, в то время как частота депрессивных расстройств
нарастает по мере увеличения длительности язвенной болезни. Характерный для
больных ЯБ высокий уровень внутренней напряженности, беспокойства, повышенной
раздражительности сопровождается нарушением межличностных отношений, снижением
социальной адаптации и качества жизни.
Почти
постоянной особенностью больных ЯБ является выраженный психовегетативный
синдром, характеризующийся ипохондрическими и тревожно-депрессивными чертами,
склонностью к интроверсии.
В
клинической картине ЯБ нередко наблюдаются стертые (маскированные) депрессии,
которые частично маскируются ведущей соматической симптоматикой.
Пациенты с
ЯБ чаще имеют состояния эмоциональной напряженности, ипохондрии, пессимизма,
отчужденности или, напротив, повышенной потребности в эмоциональной
привязанности со стороны окружающих, прежде всего членов семьи.
У больных с
впервые выявленной ЯБ отмечаются повышенные значения по шкалам психастении,
депрессии, истерии, ипохондрии, то есть для них характерны астенодепрессивное
состояние, чрезмерная эмоциональность, неуверенность в себе, заниженная
самооценка. Пациенты с наличием жалоб на тошноту и рвоту имеют более высокие
показатели по шкалам ипохондрии, депрессии, истерии, что может
свидетельствовать об их большей невротизации по сравнению с пациентами без
диспептических жалоб.
Описанию
особенностей личности больных ЯБ, также уделяется много внимания. К настоящему
времени выделено 7 профилей личности, обусловливающих не только сам факт
развития болезни, но и ее хронизацию, а также клинические особенности течения.
Наиболее
частыми типами личности у больных ЯБ являются:
1.
«Тиранический пациент». Характеризуется слабым эго, внутренней зависимостью от
окружения и в то же время интенсивным страхом перед зависимостью от него, в
качестве гиперкомпенсаторной реакции в его поведении выступает стремление к
тираническому подавлению окружающих, со вспышками агрессивности в случае
неудач; часть пациентов обнаруживает, кроме того, склонность к алкоголизации.
2. Больные с
психопатическими чертами характера, «неврозом характера» с
компульсивно-депрессивными чертами и столь свойственной им тенденцией к
постоянному «рассеиванию» агрессивного напряжения на окружающих, выражают
постоянное недовольство, брюзжат и т.д.
Таблица 2
Программа
медико-психосоциальной помощи больным с язвенной болезнью
Фракталы
|
Виды
профилактики
|
Блоки
|
|
|
Медицинский
|
Психологический
|
Социальный
|
Предиспозиции:
ульцерогенная семья
|
Первичная
|
Включение
лиц с наследственной предрасположенностью к ЯБ в группу риска и раннее их
профилактическое обследование
|
Выявление
лиц со специфическими психофизиологическими особенностями и включение их в
группу риска
|
Выявление
и коррекция дисгармонии семейных отношений
|
Латентный:
ульцерогенный диатез
|
|
Выявление
лиц, склонных к патологическим физиологическим реакциям
|
Коррекция
преморбидных личностных особенностей, повышение стрессоустойчивости
|
Коррекция
семейных отношений и гармонизация социализации личности
|
Инициальный:
предъязвенное состояние
|
|
Диагностика
острого и хронического гастритов и дуоденитов при профосмотре, медикаментозные
и немедикаментозные воздействия
|
Коррекция
психосоматических реакций, психотерапия
|
Гармонизация
значимых социальных отношений
|
Развернутой
клинической картины ЯБ
|
Вторичная
|
Постановка
клинического диагноза ЯБ, назначение медикаментозной терапии, профилактика
осложнений
|
Адаптация
к заболеванию, коррекция межличностных проблем
|
Хронизации:
формы и типы течения ЯБ
|
|
Контроль
за соматическим состоянием, адекватная медикаментозная терапия ЯБ,
профилактика осложнений
|
Коррекция
психосоматических нарушений, психотерапия, психофармакотерапия
|
Профессиональная
и семейная адаптация
|
Исход:
соматоневрологические осложнения
|
Третичная
|
Лечение
соматических и неврологических осложнений ЯБ
|
Психологическая
реабилитация
|
Социальная
реабилитация
|
Вероятность
формирования ЯБ оказывается более высокой у мужчин «творческого» типа, не
озабоченных материальным или семейным благополучием, но активно ищущих
общественного признания через эмоционально насыщенную («деятельную») жизнь
и/или успехи в профессиональной деятельности. Свойствами, отличающими
«язвенный» тип, оказались гипертрофированный самоконтроль, независимость и
прямота на пути решения своих основных целей. Женщины, склонные к язвообразованию,
характеризуются внутренней неуверенностью в себе и стремлением к одобрению и
поддержке окружающих, намеренным ограничением своей эмоциональности.
Развившееся заболевание ограничивает продуктивную жизнь женщин, снижает
значимость интеллектуального роста, усиливает альтруистические склонности
«зрелой» личности. «Язвообразующими» чертами личности женщин можно считать
терпимость, всепрощение, искреннее и честное стремление принять чужую точку
зрения, что в совокупности и характеризует их незрелость.
У каждого
десятого больного ЯБ имеется изначальная психопатизация личности, чаще
паранойяльного типа и самозащитный тип реагирования на фрустрационную ситуацию.
Каждый второй имеет в характере акцентуированные черты аффективной лабильности,
тревожности, циклотимности, демонстративности, повышенной эмоциональной
реактивности.
Таким
образом, для больных ЯБ характерны различные нарушения в психоэмоциональной
сфере и в первую очередь тревожный, ипохондрический, депрессивный синдромы,
выраженность которых зависит от тяжести соматического заболевания.
ВЛИЯНИЕ ЯБ
НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ
В
современной гастроэнтерологии существуют разработанные и стандартизированные
методы диагностики и лечения ЯБ. Однако при наблюдении и лечении больных
преимущественно оценивают такие показатели, как частота и длительность
рецидивов заболевания, скорость рубцевания язвенного дефекта, наличие
осложнений. И, напротив, недостаточное внимание уделяется: изменению качества
жизни, степени эмоциональной напряженности, самооценке болей.
В отличие от
кардиологии, где интенсивно ведутся подобные исследования, в отечественной
гастроэнтерологии в этом направлении делаются лишь первые шаги. Изучение
качества жизни и факторов, влияющих на него, может помочь в определении связей
между особенностями личности пациента, течения болезни и развития различных
механизмов психологической защиты с последующим формированием более однородных
групп больных и разработкой более дифференцированной терапии.
Существуют
данные об изучении качества жизни больных в гастроэнтерологии с помощью теста
качества жизни Кардиологического научного центра, а также опросника SF-36.
С
утяжелением заболевания закономерно снижается качество жизни больных ЯБ. При
этом увеличивается степень эмоциональной напряженности, нарастает доля лиц с
депрессивно-ипохондрическими чертами личности, повышенной эмоциональностью в
восприятии болей. Преобладающее влияние на качество жизни у некоторых больных
может оказывать не течение болезни, а эмоциональные переживания и невротизация.
У лиц с ЯБ
уменьшены физическая и социальная активность, понижены субъективные оценки
эмоционального состояния, настроения и, в целом, общего состояния здоровья. У
больных с высоким уровнем личностной тревожности и эмоциональной
нестабильностью имеются достоверно худшие показатели качества жизни.
В типологии
отношения к болезни у большинства больных ЯБ имеются неврастенический,
ипохондрический и тревожный, с обсессивно-фобическими включениями, типы
реагирования, что свидетельствует о дезадаптивном характере нарушений. Постоянная
угроза возникновения болевого синдрома, ряд ограничений в режиме питания
приводят к эмоциональному дискомфорту, раздражительности («язвенный характер»),
навязчивым страхам и опасениям за последствия болезни - перфорацию язвы,
кровотечение, новообразования. «Уход в болезнь» наблюдается в 16-17% случаев.
У людей
молодого возраста с ЯБ преобладают анозогнозический, эргопатический и
гармонический типы реакции на болезнь, из чего следует, что болезнь не
деформирует адаптивную структуру отношения к ней, что связано с недостаточным
знанием и пониманием патологии, ее прогноза, низким социальным опытом.
При ЯБ
двенадцатиперстной кишки снижение качества жизни наблюдается у пациентов с
жалобами на тошноту и рвоту, которые являются признаками выраженной
невротизации больных. У них наблюдаются дезадаптивные тенденции в отношении к
болезни, такие как тревожный, неврастенический и эгоцентрический типы отношения
к болезни. У больных без диспептических явлений преобладают эргопатический,
сенситивный и анозогнозический типы реакции на болезнь.
Имеются
различия в реакции на болезнь у больных ЯБ из разных профессиональных групп.
Так, у военнослужащих значительно преобладают гармоничный, эргопатический и
анозогнозический типы реагирования на заболевание, свидетельствующие о достаточной
степени социальной адаптации. У моряков преобладают реакции, отражающие
состояние существенной личностной дезадаптации, с равной степенью выраженности
типов реагирования как интрапсихической, так и интерпсихической направленности.
На качество
жизни больных с язвенной болезнью влияет степень выраженности психовегетативных
отклонений, которые, в свою очередь, сказываются на отношении больного к
лечению, точности и длительности выполнения рекомендаций врача.
Таким
образом, ЯБ снижает качество жизни больных, и степень снижения зависит от
тяжести течения заболевания, наличия невротической симптоматики и типа
отношения к болезни.
МЕДИКО-ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ
ПОМОЩЬ
На основе
синергетической концепции формирования язвенной болезни нами разработана
программа медико-психосоциальной помощи больным, включающая 3 блока:
медицинский, психологический и социальный (см. табл. 2). Биопсихосоциальная
синергетическая модель формирования ЯБ требует внедрения мультидисциплинарных
бригадных форм организации профилактики, коррекции и реабилитации. Медицинский
блок в векторе соматогенеза включает оказание помощи специалистами общей
практики, терапевтами, гастроэнтерологами, а при возникновении осложнений -
узкими специалистами (хирурги, онкологи). Психологический блок помощи в векторе
психогенеза предполагает участие специалистов, занимающихся психическим
здоровьем, - психотерапевтов, клинических психологов, психиатров. Социальная
помощь оказывается в векторе социогенеза с участием специалистов социальных
служб.
Синергетическая
концепция формирования заболевания позволяет обосновать организацию первичных
профилактических мероприятий еще в фрактале преддиспозиции (ульцерогенная
семья), где мероприятия направлены на выявление наследственной,
психофизиологической предрасположенности и гармонизацию семейных отношений.
В латентном
фрактале мероприятия направлены на выявление патологических физиологических
реакций, коррекцию социализации личности, преморбидных особенностей.
Диагностика патологических физиологических реакций должна заключаться в
изучении жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта у лиц, имеющих нарушения в
социализации личности и преморбидные личностные особенности.
В
инициальном фрактале при возникновении предъязвенного состояния для
профилактики развития ЯБ предполагаются медикаментозные и немедикаментозные
воздействия, препятствующие развитию заболевания. Необходима стратегия
первичной профилактики (здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек).
Во фрактале
развернутой клинической картины ЯБ требуется ранняя квалифицированная
медицинская, психологическая и социальная помощь.
Ведущим
клиническим симптомом обострения ЯБ являются боли в подложечной области,
которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку,
грудной или поясничный отдел позвоночника. При обострении болезни часто
встречаются и диспептические расстройства: отрыжка кислым, изжога, тошнота,
запоры. Характерным симптомом является рвота кислым желудочным содержимым.
Типичными для язвенной болезни являются сезонные (весна и осень) периоды усиления
болей и диспептических расстройств. При обострении заболевания часто отмечается
похудение.
Основное
значение в диагностике ЯБ имеют рентгенологический и эндоскопический методы
исследования. Для определения дальнейшей тактики лечения, исключительно большое
значение имеют результаты исследования наличия в слизистой оболочке желудка
H.pylori.
Развитие ЯБ
может быть в значительной степени предотвращено посредством воздействия на
модифицируемые факторы риска.
В практике
сложилась определенная направленность терапии ЯБ. Принципы лечения острой фазы
заболевания подразумевают информирование больного о его заболевании и
закрепление у него стойкой мотивации на соблюдение режима питания, здорового
образа жизни и строгого соблюдения лечебных рекомендаций, а также обучение
больных с целью достижения партнерства в лечении. Известно, что готовность и
желание больного строго следовать предписаниям врача являются определенным
фактором эффективности лечения.
Основными
принципами медикаментозного лечения больных ЯБ являются:
*
воздействие на факторы агрессии и/или защиты;
* при ЯБ,
ассоциированной с H.pylori, - его эрадикация;
* при
необходимости использование лекарственных препаратов, устраняющих
дис-пептические и/или невротические симптомы;
* коррекция
медикаментозного лечения с учетом сопутствующих заболеваний;
* учет
индивидуальных особенностей больных (возраст и масса тела, переносимость
конкретными больными тех или иных медикаментозных препаратов, активность и
т.п.);
* учет
финансовых возможностей стационара и конкретных больных, если лечение
проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.
При лечении
больных пожилого и старческого возраста, страдающих ЯБ, необходимо также
дополнительно учитывать следующие принципы лечения:
* назначение
медикаментозных препаратов, улучшающих кровоснабжение, регенерацию и защитный
слизистый барьер;
* снижение
обычных дозировок препаратов с учетом возраста больных;
*
предпочтительно применение быстрорастворимых медикаментозных препаратов при
лечении особенно ослабленных больных.
Очень важным
в этот период становится адекватное лечение для недопущения перехода в
следующий фрактал.
При
возникновении исходного состояния болезни с развитием соматоневрологических
осложнений пациентам проводится медицинская, социальная и психологическая реабилитация.
Таким
образом, синергетическая концепция учитывает все внешние и внутренние факторы
формирования язвенной болезни и позволяет организовать наиболее раннюю
профилактику заболевания еще на донозологическом уровне.
Сегодня
совершенно очевидно, что запросами современной жизни продиктовано создание
новых организационных форм оказания медицинской помощи больным ЯБ.
Мультидисциплинарные бригады, включающие в свой состав терапевта,
гастроэнтеролога, психотерапевта, клинического психолога и социального работника,
должны стать основной структурой, оказывающей помощь лицам с ЯБ, так как только
взаимное сотрудничество специалистов из различных областей может коренным
образом улучшить качество жизни больных.
Павел
СИДОРОВ, ректор Северного государственного медицинского университета, академик
РАМН.
Список литературы
Медицинская
газета № 57 (7087) 30 июля 2010