Проникающее колото-резаное ранение грудной клетки

Проникающее колото-резаное ранение грудной клетки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Заведующий кафедрой профессор Сачек М.Г.

Преподаватель Сачек К.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной ***************, 28 лет

Диагноз: проникающее колото-резаное ранение грудной клетки с пересечением II ребра справа, ранение верхней доли правого легкого, алкогольное опьянение средней степени

Куратор:

студент 5 курса 24 группы

лечебного факультета

Константинов Евгений

Владимирович

Витебск, 2008

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть)

ФИО  - *****************

Возраст - 28 лет (8.08.79.)

Пол - мужской

Место работы, профессия – «Стройтрест №2» строитель

2. Дата и время поступления (название направившего учреждения) – 21.03.08 в 20⁰⁰, доставлен СМП

3. Диагноз направившего учреждения – ножевое ранение передней поверхности грудной клетки, АО

4. Диагноз при поступлении – колото-резаная рана передней поверхности грудной клетки, алко­гольное опьянение

5. Клинический диагноз – проникающее колото-резаное ранение грудной клетки с пересечением II ребра справа, повреждение верхней доли правого легкого, алкогольное опьянение средней сте­пени

7. Операция (название, дата, продолжительность) – 21.03.2008г. – 20⁵⁵ - 22⁰⁰ ПХО и ревизия раны, торакотомия, ушивание раны легкого

8) Виды обезболивания – ЭТН.

9) Осложнения во время операции – нет.

10) Исход – продолжает лечиться

ЖАЛОБЫ

            При поступлении 21.03.08 в 20⁰⁰ предъявлял жалобы на тупую ноющую боль в правой поло­вине грудной клетки.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

            Со слов больного 21.03.08 около 19⁰⁰ получил удар ножом в грудь. Обстоятельства получе­ния травмы сообщить отказывается. Бригадой СМП был доставлен в приемное отделении ВОКБ. Накануне употреблял алкоголь.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

            Родился в срок, в развитии от сверстников не отставал. Из перенесенных заболева­ний отме­чает простудные. Вредных привычек нет. Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические забо­левания отрицает. Гемотрансфузий не производилось.

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

            Общее состояние средней тяжести. Больной в сознании, несколько возбужден, адекватен. Запах алкоголя изо рта. Положение активное. Тип телосложение - нормостенический. Нарушение осанки и походки не отмечается. При ос­мотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Выражение лица спокойное. Температура тела 36,7 градусов. Кожный покров бледно-розовой окраски, чис­тый. Несколько выше грудинно-ключичного сочленения справа име­ется колото-резаная рана 3,5×1 см, с ровными краями, не кровоточит. Подкожной эмфиземы на шее и грудной клетке нет. Эластичность кожи хорошая. Тургор в норме. Слизистые оболочки бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Миндалины не увеличены, чистые. Задняя стенка глотки бледно-розовая, ровная. Оволосение выражен­ное, по мужскому типу. Ногти обыч­ной формы, бледно- розовые, эластичные. Подкожный жировой слой выражен умеренно, рас­пределен равномерно. Пастозности, отеков нет. Пе­риферические лимфатические узлы не увели­чены, безболезненные, подвижные не спаяны между собой и окружающими тканями. Западения, выпячивания глаз нет, отёчности во­круг глаз нет. Зрачки симметричны, реакция на свет сохранена.

Щитовидная железа.

 Визуально не определяется, при пальпации не увеличена, мягко эластической кон­систенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Мышечная система.

Развита удовлетворительно для возраста больного, мышцы безболезненны, тонус и сила их доста­точные. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костно-суставная система.

Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигура­ции, болезненности при пальпации нет, активные и пассивные движения в полном объеме. Позвоночник не искривлен, при ощупывании и постукивании отдельных позвонков бо­лезненности нет. Походка нормальная.      

Органы дыхания:

Нос прямой, слизистая и кожа в норме. Отделяемого нет. Голос обычный. Грудная клетка нормо­стеническая, эпигастральный угол 90 градусов, симметрич­ная, экскурсия обеих сторон при дыха­нии равномерная. Дыхание ритмичное, ЧД 26 в мин., тип дыхания - смешанный.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание не изме­нено.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких слышен ясный легоч­ной звук. Приту­плений нет.

Топографическая перкуссия легких

Нижняя граница

Линии

Правое легкое

Левое легкое

Окологрудинная

V межреберье

V межреберье

Среднеключичная

VI ребро

VI ребро

Пер. подмышечная

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная

VIII ребро

VIII ребро

Задняя подмышечная

IX ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро

Околопозвоночная

На уровне остистого отростка VII гр. позвонка

Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 4 см над ключицами, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренинга справа и слева 6 см.

Аускультация:

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон, не изменена.

Подвижность нижних краев легких:

Топографическая

 линия

Подвижность нижнего края легкого, см

правого

левого

вдох

Выдох

сумма

вдох

выдох

сумма

среднеключичная

2

2

4

-

-

-

среднеподмышечная

3

3

6

3

3

6

лопаточная

2

2

4

2

2

4

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре выпячивание и пульсации  в области крупных сосудов нет. Сердечный и верхушеч­ный толчок визуально не определяются, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена.

При пальпации верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой сред­неключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, нерезистентный. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - в IV межреберье на 0,5 см кнутри от правого края грудины.

Левая - в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии.

Верхняя - в III межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - в IV межреберье по левому краю грудины.

Левая - в V межреберье на 1,5 см  кнутри от среднеключичной линии.

Верхняя - в IV межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Размеры сердца по Курлову:

Длинник - 13 см.

Поперечник - 12 см.

При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные. Шумов нет.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 78 в мин., ритмичный, хорошего наполне­ния. Стенка артерий эластична. АД 125/85.     

Система органов пищеварения:

Губы розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Углы губ симметричны.

Слизистая полости рта и твердого неба бледно-розовая, чистая, умеренно влажная, крово­излия­ний нет. Язык обычной окраски, влажный, сосочковый слой выражен умеренно, по­крыт серым налетом. Задняя стенка глотки бледно-розовая, чистая, ровная.

При осмотре живот обычной формы, участвует в акте дыхания. Патологической перистальтики не отмечается.

При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный. Локальные объем­ные образова­ния, диастазы и грыжевые ворота не обнаружены.

Результаты глубокой пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко: слепая кишка пальпируется в правой паховой области в виде цилиндра с грушевидным расшире­нием книзу, мягко-эластиче­ской консистенции, диаметром 3 см., смещаемого в пределах 1-2 см., безболезненная, не урча­щая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Пальпация желудка и определение его нижней границы: пилоро-антральный отдел же­лудка без­болезненный, подвижный. Методом перкуссии и методом стетоакустической пальпации большой кривизны нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка.

Печень.

Верхняя граница - VI ребро по правой парастернальной и среднеключичной  ли­ниям. VII ребро по передней подмышечной линии.

Нижняя граница - у реберной дуги по левой парастернальной линии. На границе верхней и сред­ней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка по срединной линии. На 4 см ниже ре­берной дуги по парастернальной линии справа. На 1.5 см ниже реберной дуги  по среднеключич­ной линии справа.  XI ребро по средней подмышечной линии справа.

Размеры печени по Курлову: 12-11-8 см. Нижний край печени при пальпации выступает из под правого подреберья на 1 см, гладкий, мягкой консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности  в месте проекции нет. Симптомы Орт­нера, Курвуазье, Кера, Мюсси, Мерфи отрицательные. Селезенка: перкуторно поперечник 5 см, длинник 8 см. Пальпации недос­тупна. Болезненности  в месте проекции нет. Раз­меры по Курлову 15/8. Поджелудочная железа: Болезненности  в месте проекции нет. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Мочеполовая система:

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожных покровов нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При перкуссии и пальпации в области проекции мочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспускание произволь­ное, свободное, безболезненное.

Нервно-психическая сфера:

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной лично­сти. Контактен, охотно общается с врачом, восприятие не нарушено, внимание не ослаб­лено, способен долго со­средотачиваться на одном деле. Память сохранена, интеллект со­хранен, мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное.

Головных болей, головокружений нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов, за­сыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее.

При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патоло­гических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечает. Зрение, слух, обоняние в норме.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ    

            На основании жалоб больного на боль в правой половине грудной клетки, на основании данных анамнеза заболевания, на основании осмотра больного выставлен предварительный ди­агноз: колото-резаная рана передней поверхности грудной клетки.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

            Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (билирубин, моче­вина, АсАТ, АлАТ, общий белок), ЭКГ, Rg-графия грудной клетки, УЗИ грудной клетки, коагуло­грамма, кровь на алкоголь.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ

1)   Общий анализ крови 21.03.2008г. Гемоглобин 140 г/л, эритроциты 4.28х10¹²  г/ л, цвет­ной показатель 1.0, лейкоциты 5,5х10⁹ /л, эозинофилы 4%, палочкоядерные 30%, сег­ментоядерные 65%, моноциты 1%, СОЭ 5 мм/ч

2)   Общий анализ мочи 21.03.2008г. Цвет соломенно-желтый, реакция кислая, удельный вес 1022, прозрачность полная, белок нет, сахар нет. Лейкоциты 1-2 поле зрения, эрит­роциты 1-2 в поле зрения.

3)   Биохимический анализ крови 22.03.2008г. АсАТ 35 Ед/л, АлАТ 31 Ед/л, билирубин об­щий 10,7 мкмоль/л, билирубин прямой 2,1 мкмоль/л, мочевина 3,9 ммоль/л, общий белок 60 г/л, Na⁺ 148 ммоль/л, К⁺ 4,7 ммоль/л, Cl^- 112 ммоль/л, Са^2+. 2,06 ммоль/л.

4)   Коагулограмма 22.03.2008г. Протромбин 0,94, фибрин 12, фибриноген 2,60, фибрино­ген «Б» отрицательный, гепариновое время АЧТВ – 32 секунды.

5)   ЭКГ 22.03.2007г. Ритм синусовый, 50 в минуту, нормальное положение электрической оси сердца.

6)   УЗИ грудной клетки 21.03.2008г. В плевральной полости жидкость в пределах нормы.

7)   Rg-графия грудной клетки 21.03.2008г. Легкие и сердце в норме, органы средостения не смещены, признаков пневмогемоторакса нет.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного на боль в правой половине грудной клетки, на основа­нии данных анамнеза заболевания (получил удар ножом в грудь), на основании данных объективного исследования (колото-резаная рана 3,5×1 см, с ровными краями несколько выше грудинно-клю­чичного сочленения справа), не основании данных Rg-графии и УЗИ грудной клетки (отсутствие признаков гемопневмоторакса) выставлен клинический диагноз: проникающее колото-резаное ранение грудной клетки с пересе­чением II ребра справа, ранение верхней доли правого легкого, алкогольное опьяне­ние средней степени.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Необходимо отдифференцировать более тяжелые последствия ножевого ранения: пнев­могемоторакс, повреждение органов грудной клетки. Дифференцировка прово­диться по данным УЗИ, Rg-графии, оценки характера ранения и состояния больного.

ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Возможны три варианта: дренирование плевральной полости, операция или выжидатель­ная консервативная терапия. В большей части случаев при тупой травме и проникающих ранениях груди достаточно консервативной терапии, отдельно или в сочетании с установкой дренажей.

Показания к дренированию плевральной полости:

Пневмоторакс (любой степени). Установив дренаж в плевральную полость, наблюдают за количе­ством поступающего воздуха. При возникновении кровотечения в плевральную полость и при вы­делении большого количества воздуха может потребоваться операция. Для решения вопроса об установке дренажа можно ориентироваться на показания, установленные для спонтанного пнев­моторакса: воздух занимает более 1/3 легочного поля, нарастающий или напряженный пневмо­торакс. Однако в этом случае требуется неотрывное наблюдение за состоянием легкого и рентге­нография в динамике, что часто оказывается невозможным из-за сопутствующих повреждений и хирургических вмешательств на других органах.

«Сосущая» рана грудной стенки. Дренажную трубку устанавливают через контрапертуру. Это позволяет провести полноценную хирургическую обработку и ушивание основной раны.

Острый гемоторакс (любой степени). Установка дренажа позволяет эвакуировать излив­шуюся кровь и наблюдать за интенсивностью кровотечения. Затемнение наддиафрагмального пространства при рентгенографии в положении стоя означает, что в плевральной полости скопи­лось несколько сотен миллилитров крови.

Подострый гемоторакс (средний или тотальный). Подострым называют гемоторакс, воз­никший более 48 ч тому назад. Обычно кровь, излившаяся в плевральную полость, не сворачива­ется. Поэтому, если гемоторакс не увеличивается, но сопровождается клинической симптомати­кой, сначала пытаются удалить кровь с помощью плевральной пункции. Если это не удается, а кровь занимает более 1/3 легочного поля, показана установка дренажа. Если кровь занимает ме­нее 1/3 легочного поля (например, при изолированном переломе ребра), гемоторакс может рас­сосаться самостоятельно, обычно в течение 6 недель; при появлении клинической симптоматики прибегают к плевральной пункции. Установка дренажа с профилактической целью не показана. Исключение составляют тяжелые повреждения грудной клетки (например, окончатый перелом ребер) и необходимость ИВЛ в отсутствие доступа к плевральной полости (хирургическое вмеша­тельство в любом положении больного, кроме положения на спине, ортопедические вмешатель­ства). Решение об установке дренажа в этих случаях принимают индивидуально. Используют пас­сивное дренирование с водяным затвором или аспирационное дренирование. Дренирование прекращают, когда по дренажам отделяется менее 50 мл жидкости в сутки, выделение воздуха полностью прекратилось, а больной переведен на самостоятельное дыхание. Во время дрениро­вания плевральной полости профилактическая антибиотикотерапия необязательна.

Тампонада сердца может возникнуть как при тупой травме, так и при проникающем ране­нии груди. Во время подготовки к операции для спасения жизни могут потребоваться пункция пе­рикарда и инфузионная терапия. Обширная зияющая рана грудной стенки. Проникающие ранения переднего и верхнего средостения с возможным повреждением внутренних органов (признаки пневмоторакса, гемоторакса, тампонады сердца). Риск повреждения сердца считается высоким, если входное отверстие находится в области, ограниченной реберными дугами, ключицами и среднеключичными линиями. Локализация раны сама по себе не является показанием к опера­ции; при решении вопроса о хирургическом вмешательстве многие хирурги ориентируются на по­казатели гемодинамики и клиническую картину. Другие, учитывая высокую вероятность повреж­дения сердца, всем больным проводят экстренную диагностическую операцию. При сквозном ра­нении средостения к хирургическому вмешательству прибегают обычно из-за нестабильности ге­модинамики. Ход раневого канала часто неизвестен, особенно при пулевых ранениях; возможны повреждения многих внутренних органов. Раньше сквозное ранение средостения считалось абсо­лютным показанием к диагностической операции. В настоящее время, если состояние больного стабильно, проводят ЭхоКГ, аортографию, эзофагоскопию и бронхоскопию. В отсутствие патологии показана выжидательная консервативная терапия. Если хирургическое вмешательство необхо­димо, следует хорошо продумать оперативный доступ (стернотомия или двусторонняя передне­боковая торакотомия). Для осмотра пищевода и нисходящей части аорты стернотомия непри­годна.

Показания к операции:

1)   После установки дренажа сразу получено больше 1500 мл крови.

2)   За первый час по дренажам получено больше 500 мл крови.

3)   Отделение крови по дренажам в последующие часы превышает 150 – 200 мл/ч.

4)   Увеличение количества отделяемой по дренажам крови не зависимо от первона­чально полученного объема.

5)   Скопление крови в плевральной полости, сопровождающееся клинической симптомати­кой и не поддающееся дренированию (после рентгенологического под­тверждения).

6)   Выделение по дренажам большого количества воздуха  независимо от того,

7)   расправляется ли легкое или нет.

8)   Установленный разрыв трахеи или главного бронха.

9)   Разрыв диафрагмы.

10)  Разрыв аорты любой локализации.

11)  Перфорация пищевода.

12)  Инородные тела грудной полости (нож, пуля, осколок и т.д.)

При торакоабдоминальной травме с признаками угрожающего жизни внутрибрюшного кровотечения операцию принято начинать с лапаротомии; плевральную полость в это время дре­нируют и наблюдают за отделяемым по дренажам. Абсолютными исключениями из этого правила являются тампонада сердца и профузное кровотечение в плевральную полость; относительными  – выделение большого количества воздуха по дренажам и разрыв аорты с образованием пульси­рующей гематомы. В двух последних случаях можно попытаться отложить торакотомию и сначала остановить внутрибрюшное кровотечение, однако больного следует готовить одновременно к обеим операциям. Если возникнет необходимость, вторая бригада хирургов приступает к экстрен­ной торакотомии.

Относительно тактики лечения проникающих ранений средостения в отсутствии признаков повреждения внутренних органов единого мнения не существует (см. выше). Консервативное ле­чение подобных травм требует: 1) госпитализации больного в отделение реанимации; 2) уста­новки катетера в центральную вену и ежечасного измерения ЦВД; 3) установки артериального катетера и мониторинга АД; 4) проведения ЭхоКГ при поступлении; 5) обзорной рентгенографии грудной клетки в динамике (сначала через 4 – 6 ч, затем – по показаниям); 6) ежечасного измере­ния объема отделяемого по дренажам. Обязательно внимательное наблюдение за больным и своевременная коррекция лечения.

Антибиотикотерапия.

Сразу при поступлении назначают цефалоспорины первого или второго поколения. Антибиотико­терапию продолжают до тех пор, пока не закончитсяпослеоперационная лихорадка и не норма­лизуется количество лейкоцитов в крови. При перфорации пищевода нужны антибиотики, актив­ные в отношении микрофлоры полости рта (например, пенициллины). При хирургических вмеша­тельствах по поводу тупой травмы груди («чистые» раны) антибиотики назначают так же, как и при плановых операциях: 1 раз до и 2 – 3 раза после операции. Показаниями  к длительному приему антибиотиков широкого спектра действия являются: сильно загрязненные раны, инородные тела, протезирование. Во время дренирования плевральной полости антибиотики назначать необяза­тельно.

Обезболивание.

Обезболивание абсолютно необходимо при тяжелых повреждениях груди, включая переломы ребер, во время дренирования плевральной полости и в послеоперационном периоде, т.е. тогда, когда необходимо обеспечить полноценное самостоятельное дыхание и очищение дыхательных путей от мокроты. Анальгетики могут назначаться внутрь, внутримышечно или внутривенно. Можно использовать любые препараты. Межреберная проводниковая анестезия проводится по­сле торакотомии, при множественных переломах ребер, при боли в месте установки дренажа. Обычно проводят блокаду нескольких межреберий выше и ниже раны лидокаином (или лидо­каином в сочетании с адреналином). Под нижний край ребра у латерального края m. erector spinae (т.е. на 2,5 см латеральнее места выхода межреберного нерва из межпозвоночного отвер­стия) вводят 5 мл 0,5 – 1% лидокаина. Используют иглу для спинномозговой пункции. Нельзя до­пускать повреждения плевры и попадания препарата в кровеносный сосуд. За один раз можно выполнить блокаду 4 – 5 межреберий. Если на той стороне грудной клетки, где проводят анесте­зию, не установлен дренаж, после окончания процедуры показана рентгенография грудной клетки. Эпидуральную анестезию проводят однократно или устанавливают катетер для длитель­ной инфузии анестетика. Для инфузии можно использовать также смесь местного анестетика с наркотическим анальгетиком (например: 20 мл 0,5% бупивакаина + 200 мкг фентанила + 26 мл 0,9% NaCl; вводят со скоростью 5 –8 мл/ч). этот вид обезболивания особенно эффективен при боли в груди. Необходима консультация анестезиолога и последующее наблюдение квалифици­рованной медсестры. Если не применяют аспирационное дренирование, анальгетик можно вве­сти в плевральную полость.

Выбор оперативного доступа.

При повреждениях сердца и магистральных сосудов предпочтение отдают продольной стерното­мии. Удобен и  левосторонний переднебоковой доступ; разрез делают в IV – V межреберье и при необходимости расширяют вбок. Однако при таком доступе затруднен подход к устью магист­ральных сосудов. При повреждении плечеголовного ствола выполняют стернотомию с переходом на шею вдоль m. sternocleidomastoideus или вдоль ключицы. При одностороннем тотальном гемо­тораксе прибегают к переднебоковой или заднебоковой торакотомии на стороне повреждения. При правостороннем гемотораксе предпочитают положение больного на спине, поскольку в по­ложении на левом боку сердечно-легочная реанимация, если в ней возникает необходимость, крайне затруднена. Оптимальный доступ к грудной аорте – левосторонняя заднебоковая торако­томия в четвертом межреберье (здесь обычно расположена дуга аорты при однолегочной ИВЛ). Тем не менее, если не исключено повреждение позвоночника, используют передний доступ, а для визуализации грудной аорты отводят верхушку легкого или применяют однопросветную эн­дотрахеальную трубку с бронхоблокатором. В качестве бронхоблокатора можно использовать катетер Фогарти большого диаметра. При подозрении на гемоперикард проводят диагностиче­скую субксифоидальную перикардиотомию (как самостоятельное вмешательство или во время операции на органах брюшной полости). Над мечевидным отростком делают разрез кожи длиной 5 – 7,5 см и рассекают апоневроз по белой линии живота. Мечевидный отросток иссекают, тупо отслаивают ткани средостения, обнажают участок перикарда и рассекают его. При обнаружении крови в полости перикарда проводят стернотомию, останавливают кровотечение, ушивают рану сердца или магистрального сосуда. Все это нужно обязательно учесть при подготовке к операции. Субксифоидальный доступ используют только в диагностических целях; для специализированных операций он не годится.

Профилактика легочных осложнений (пневмонии, ателектаза).

Цель – обеспечить освобождение дыхательных путей от мокроты и глубокое дыхание. Показаны аспирация мокроты через назотрахеальную трубку, перкуссионный и вибрационный массаж, по­стуральный дренаж, спиротренажер, дыхание увлажненным кислородом, обезболивание. Все эти мероприятия являются не взаимоисключающими, а взаимодополняющими. В освобождении ды­хательных путей от мокроты и крови после травмы существенную помощь может оказать бронхо­скопия. Тактика ведения больных при некоторых видах травм груди. Тампонада сердца представ­ляет собой острую сердечную недостаточность, обусловленную скоплением крови или другой жидкости в полости перикарда. Это угрожающее жизни состояние, требующее неотложного вме­шательства.

Данному больному применялось следующее лечение:

1) ПСС – 3000 ЕД, СА – 1 по схеме

2) Цефазолин 2,0 в\в  3 раза в день

3) Sol. Euphillini 2,4 % - 10,0 в\в

ДНЕВНИКИ

25.03.2008г.

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Влажность, эластич­ность кожи соответствуют норме. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Лимфати­ческие узлы не пальпируются. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 23 в минуту. Пульс симметричный, ритмич­ный, удовлетворительного напряжения и наполнения.  Частота 75 ударов в минуту. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. Предъявляет жалобы на боли в грудной клетке при дыхании. Назначе­ния те же.

27.03.2008г.

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 19 в минуту. Пульс сим­метричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения.  Частота 78 уда­ров в минуту. Арте­риальное давление 120/80 мм. рт. ст. Жалоб не предъявляет, назначения те же.

ЭПИКРИЗ

4) Больной *****************, 28 лет, был доставлен в ВОКБ бригадой СМП 21.03.08 в 20⁰⁰ . При поступлении предъявлял жалобы на боли в области грудной клетки справа. Сообщил что за час до поступления получил удар ножом в область груди. Общее состояние больного средние тяжести. Несколько выше грудинно-ключичного сочленения справа име­ется колото-резаная рана 3,5×1 см, с ровными краями, не кровоточит. Подкож­ной эмфиземы на шее и грудной клетке нет. Определяется запах алкоголя изо рта. При рентгенологическом и УЗ исследованиях грудной клетки признаков пневмогемоторакса не выявлено. 21.03.2008г. – 20⁵⁵ - 22⁰⁰ произведена ПХО и ревизия раны, торакотомия, ушива­ние раны легкого. Послеоперационный диагноз: проникающее колото-резаное ранение грудной клетки с пересе­чением II ребра справа, ранение верхней доли правого легкого, алкогольное опьяне­ние средней степени. Больной получал следующее послеоперацион­ное лечение: цефазолин 2,0 в\в  3 раза в день, Sol. Euphillini 2,4 % - 10,0 в\в × 3 раза в день. Состояние больного улучшилось, в настоящий момент продолжает лечиться.