Острая ревматическая лихорадка
Острая ревматическая лихорадка / ОРЛ /.
ОРЛ-постинфекционное
осложнение острого тонзиллита либо фарингита ,вызванных бета-гемолитическим
стрептококком альфа /БГСА/ у лиц от 7 до 25 лет, аутоиммунного ответа на
антигены БГСА и перекрестной активностью со схожими антигенами человека в коже,
суставах, сердце .В развитых странах наблюдается до 5 случаев на 100 тыс
населения, в экономически слабых 20-60 случаев на 100 тыс. БГСА составляет
30% среди возбудителей фарингита . Болезни
вызываемые стрептококком :ангина, сепсис, пневмонии ,скарлатина, токсический
шок, острый гломерулонефрит ,ОРЛ . Факторы
риска:ревматизм у родственников, дисплазия соединительной ткани,женский
пол,возраст младше 25 лет ,стрептококковая инфекция,группа крови 2 и 3-я,HLA типы.
Клиника.
1.Основные
проявления:
-миокардит,
-перикардит ,
-эндокардит
/вальвулит/.
Обязательная связь
со стрептококковой инфекцией,латентный период составляет 2-4 недели,возраст
до 25 лет.Наблюдаются артриты.артралгии с положительной динамикой от
применения НПВС / диклофенак в течение 7-10 дней/.Кардиалгии,экстрасистолия ,
нарушение проводимости /АВ блокада 1 степени/ ,полисерозит , недостаточность
кровообращения. Аскультативно может выслушиваться мышечный систолический шум. Для
эндокардита специфично поражение вначале митрального ,затем аортального клапана.Хорея,ревматические
узелки ,кольцевидная эритема.
2.Дополнительные
симптомы:
-лихорадка,
-артралгия /40 %/
-серозиты,
-абдоминальный
синдром.
Исход:
-выздоровление,
-хроническая
ревматическая болезнь сердца :
а/ без
порока ,может быть краевой фиброз створок клапана без регургитации,
б/ порок
сердца / дифференцировать с инфекционным эндокардитом , антифосфолипидным
синдромом ,сифилисом /.
Критерии ВОЗ:
1.Большие.
2.Малые:
б/лабораторные -
СОЭ ,СРБ .
в/инструментальные
– на удлинение интервала РО ,по ЭХОКГ –регургитация на МК , АОК .
г / доказательства
инфекции БГСА -титр АСЛ более 250 МЕ, обнаружение стрептококка в мазках из
зева.
Лечение ОРЛ.
Стационарный этап,24
дня ,включает:
1.Постельный режим
,диетическое питание /исключение аллергенов ,углеводов; увеличить потребление
белков ,углеводов / ЛФК
2.Медикаментозное
лечение .
А.Этиотропное .
-антибиотики :
В-лактамы
макролиды
полусинтетические пенициллины-ампициллин , амоксициллин , 4-6 гр/сутки.
В.Патогенетическое
/учитывая токсическое , иммунное , аутоиммунное поражение /.
ГКС-при высокой
активности процесса/ миокардит,вальвулит /,при повторной ОРЛ ,при формировании
нового порока ,при полисерозите.До 3-х месяцев. Начальная доза преднизолона
20-30-мг/с. Если через 2 недели наступила клинико-лабораторная стабилизация
от 30 мг/с ,то каждую последующую неделю суточную дозу уменьшают на 5 мг .
Если стабилизация от 20 мг/с ,то снижают на 2,5 мг в неделю.Поддерживающая
доза 2,5 мг/с .
Дополнительно плаквенил
200 мг на ночь.
НПВС.
Не рекомендуется
индометацин , из-за токсичности. Диклофенак 100 мг/с ,или ибупрофен 1,6 г/с.
Для профилактики гастропатии применяют ингибиторы протонной помпы. Кроме того
рекомендуются селективные препараты ЦОГ-2 . Терапия до трех месяцев.
Антигистаминные
препараты. Обоснование:тучные клетки вырабатывают серотонин,гистамин-что
увечивает сосудистую проницаемость.
Улучшение
микроциркуляции .Предотвратить сгущение крови,аггрегацию тромбоцитов ,эритроцитов;гипоксию
тканей . Подавление медиаторов воспаления, ФНОа . Пентоксифиллин 600 мг/с 4
недели . Дипиридамол в дозе 150 мг/с оптимизирует микроциркуляцию ,а в дозе
100 мг/с каждые 10 дней вызывает иммуносупрессию .
Г . Симптоматическое
лечение : антиаритмические препараты /с минимальным проаритмическим эффектом /
, лечение недостаточности кровообращения ;милдронат 1 г/с 30 дней ,предуктал
МР 35 мг 2 раза в день .
Д. Реабилитация:
психотерапевтические методы , ЛФК .
1.Диспансерное
наблюдение ,активное,коррекция медикаментозного лечения. Спустя 6 месяцев
осмотр ЛОР-врача и стоматолога,санация очагов инфекции.Осмотр кардиохирурга,
определение показаний для оперативного лечения
/ экстренные
показания- патология аортального клапана/.
2.Вторичная
профилактика-на предупреждение осложнений и рецидивов ОРЛ.Первичная-выявление
ангины,фарингита.Адекватное лечение в течение 10 дней антибактериальными
препаратами /пенициллины,гликозамины,макролиды,НПВС /Общий анализ крови через
5-10-30 дней. Третичная-лечение симптомов ХСН .
Вторичная:
2а/ круглогодичная
бициллином-5 /1 раз в 2 недели /
2б/ сезонная
–весной и осенью / 6 недель бициллином-5 , НПВС -6 недель .
2в/ текущая- при
угрозе ОРЛ / при ОРЗ ,стрессе,хирургических вмешательствах , переохлаждении
. 10 дней а/бактериальные препараты ,НПВС.
Профилактика
инфекционного эндокардита:
1. Группа без
аллергии к пенициллинам.
1а/ Перенесли ОРЛ
,без порока сердца , с выздоровлением . 3 года круглогодичная бициллин
–профилактика , 2 года сезонная .Санация очагов .Окончание через 5 лет .
1б/ Перенесли ОРЛ
, приобретенный порок сердца .
Круглогодичная
бициллин-проф-ка до 18-25 лет. Или проф-ка 5 лет , в дальнейшем текущая
проф-ка.Санация очагов.
В .Раповец
Минск 2006г.