Cancer среднеампулярного отдела прямой кишки
Ставропольская государственная медицинская
академия
Кафедра онкологии, радиологии и радиационной медицины
Заведующий
кафедрой- проф.Еремин В.А.
Преподаватель – асс. Койчуев А.А.
ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ
Гаркуша Иван Петрович
Клинический диагноз:
Основное
заболевание: Cancer среднеампулярного отдела прямой кишки, Т3NxM0,
клин. группа ΙΙ. Частичная кишечная непроходимость.
Осложнения
основного заболевания:
нет.
Сопутствующие
заболевания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки. Стадия ремиссии.
Куратор – студент 505 “А” группы
лечебного факультета
Садченко А. В.
Ставрополь, 2006 г.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ.
Фамилия, имя, отчество: Гаркуша Иван Петрович
Возраст: 47 лет(30.07.1959) Пол: муж Образование:
среднее специальное
Место работы: Ставропольская ГРЭС
Профессия: машинист
Домашний адрес: Ставропольский край, Изобильненский район, пос.
Солнечнодольский, бульвар Солнечный, д. 18, кв. 51.
Дата и время поступления в стационар: 14.04.2006.
Кем направлен: поликлиника СККОД
Диагноз направившего учреждения: C-r среднеампулярного отдела прямой кишки
Предварительный
диагноз: Cancer среднеампулярного отдела прямой кишки, Т3NxM0,
клин. группа 2. Частичная кишечная непроходимость.
Окончательный
клинический диагноз: Cancer среднеампулярного отдела прямой кишки, Т3NxM0,
клин. группа 2. Частичная кишечная непроходимость.
СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:
Жалуется на жидкий стул с примесью
крови, периодическое вздутие живота.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с июня 2005 года,
когда появился частый жидкий стул. Обратился в поликлинику по месту жительства.
Был поставлен диагноз дизбактериоз. Лечился по поводу данного заболевания.
Эффекта от лечения не было и больной был направлен в КДЦ, где был обследован.
Из амбулаторной карты:
1.
УЗИ брюшной полости (31.03.06): контурная деформация
желчного пузыря. Повышение эхо плотности. Диффузные изменения паренхимы ПЖЖ.
Метеоризм.
2.
Анализ крови (31.03.06): Общий белок – 71 г/л;
биллирубин общ. – 28,0ммоль/л, прямой – 10,3; альбумин 56,9 г/л; AntiHCV
– отр.; HBsAg – отр.; AntiHBs – 148 (выше 10 полож.); AntiHBc – полож.
3.
Колоноскопия (4.04.06): аппарат проведен до
купола слепой кишки. Устье червеобразного отростка и баугинева заслонка не
изменены, тонус кишки в пределах нормы, складки и гаустры прослеживаются
средней величины, в прямой кишке, начиная с 7 см и на протяжении 5 см,
отмечается циркулярное сужение просвета с бугристой изъязвленной поверхностью
до 1,3 см, перистальтика не прослеживается, при контакте с аппаратом – повышена
кровоточивость. Заключение: C-r прямой кишки.
4.
Биопсия кишечника (6.04.06): папиллярные частицы
слизистой оболочки с тяжелой дисплазией эпителия и частица слизистой оболочки
толстой кишки с микроучастками высокодифференцированной аденокарциномы.
5.
Гастроэнтеролог (10.04.06): c-r
прямой кишки, гистологически верифицирован.
Направлен в
СККОД. Госпитализирован 14.04.06. в хирургическое отделение СККОД в плановом
порядке с целью уточнения диагноза, уточнения распространенности процесса,
решении вопроса о возможности оперативного лечения.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Рос и развивался без особенностей. Условия жизни,
питание нормальные.
Перенесенные заболевания: простудные заболевания,
хронический гастрит, язвенная болезнь 12-перстной кишки.
Операции, травмы, ЧМТ, гемотрансфузии отрицает.
Венерические заболевания, туберкулез, гепатиты,
сахарный диабет отрицает.
Курение, алкоголь отрицает.
Семейный анамнез не отягощен.
Аллергический анамнез не отягощен.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ:
Родители и ближайшие родственники (по линии отца и
матери) заболеванием, которым страдает больной, не болели.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО:
ОБЩИЙ ОСМОТР:
Рост 180 . Масса тела 77
. Температура тела 36,8.
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые,
пигментация отсутствует, эластичность, влажность и тургор нормальные.
Оволосение по мужскому типу.
Осмотр шеи: пульсация сонных артерий в
норме, набухание вен отсутствует, щитовидная железа и лимфатические узлы не
увеличены.
Костно-мышечная система без
особенностей.
Подкожно-жировая клетчатка развита
умеренно, распределена равномерно.
Лимфатические узлы при пальпации не
увеличены, безболезненные, малоподвижные.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Осмотр области сердца и сосудов
шеи: выпячивание в области сердца не обнаружено,
видимой пульсации в области сердца и надчревная пульсация (сердечный толчок) не
отмечаются.
Пальпация области сердца: безболезненная, верхушечный толчок определяется слева в V межреберье, на среднеключичной линии, площадью 3см не разлитой.
Дрожания в области сердца нет.
Перкуссия сердца:
границы
относительной сердечной тупости: левая - V межреберье, на
левой среднеключичной линии, правая – на 1см кнаружи от правого края грудины,
верхняя – на III межреберье.
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичны.
Артериальный пульс 76/мин, ритмичный
на обеих лучевых артериях рук.
Артериальное давление 130/90 мм рт.
ст. на обеих руках.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
Осмотр грудной клетки: форма нормостеническая, патологически не изменена, симметрична, в
дыхании обе половины участвуют одинаково, эпигастральный угол приближается к 900.Положение
ключиц, надключичных ямок и лопаток симметричное, над- и подключичные ямки
выражены.
Тип дыхания: грудной, глубина дыхания в норме. Число дыхательных движений (ЧДД) 16
в минуту. Одышки нет.
Пальпация грудной клетки: болезненность отсутствует. Голосовое дрожание в симметричных участках
грудной клетки ощущается примерно с одинаковой силой.
Перкуторно
определяется ясный легочный звук над всей поверхностью
легких, границы легких в пределах нормы.
Аускультация: над всей поверхность легких выслушивается везикулярное дыхание,
дыхательных шумов нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Осмотр полости рта: язык не увеличен, влажный, окраска обычная, обложен желтоватым налетом,
трещин и язв нет.
Мягкое и твердое небо розовой окраски,
налетов нет.
Зев
неотечен, влажный, миндалины не увеличены.
Осмотр живота: мягкий, форма правильная, живот умеренно вздут, послеоперационных
рубцов нет.
Поверхностная пальпация: живот умеренно болезненный в левой подвздошной области. Симптомы
раздражения брюшины отрицательные.
Перкуссия живота: перкуторный звук тимпанический.
Аускультация: перистальтика кишечника замедлена.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ:
Осмотр области печени: видимого увеличения печени нет, печень не пульсирует, цвет кожи не
изменен.
Перкуссия печени по Курлову:
1.
По правой срединно-ключичной линии: верхняя – V межреберье, нижняя – реберный край (размер 10см).
2.
По срединной линии: нижняя – на границе верхней и
средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка (размер 9см).
3.
По левому реберному краю – левая окологрудинная
линия (7-8см).
Пальпация
печени: нижний край печени мягкий,
острый, поверхность гладкая, пальпация безболезненная.
Пальпация
желчного пузыря: желчный пузырь не
прощупывается.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ:
Осмотр области
селезенки: выбухания нет.
Перкуссия: поперечный размер – 5см, продольный – 7см.
Пальпация: селезенка не прощупывается.
Аускультация: шум трения брюшины не выслушивается.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Осмотр
поясничной области: припухлости,
выбухания не обнаружено.
Пальпация
почек: почки не пальпируются.
Поколачивание
в области почек: симптом поколачивания отрицательный.
Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.
НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:
Осмотр: следов нарушения эндокринной системы не обнаружено.
Пальпация
щитовидной железы: железа не увеличена, безболезненная.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ:
Интеллект развит нормально, судорог, парастезий, параличей
нет. Зрение, вкус, обоняние, слух без нарушений.
Расстройства чувствительности не отмечается.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Ректально на глубине 8 см пальпируется нижний край опухоли,
циркулярно охватывающей просвет кишки, плотной консистенции, умеренно
подвижной.
Предварительный диагноз: Cancer среднеампулярного отдела
прямой кишки, Т3NxM0, клин. группа 2. Частичная кишечная непроходимость.
Дифференциальная диагностика.
Рак прямой кишки необходимо дифференцировать с хроническими
воспалительными заболеваниями, геморроем, доброкачественными опухолями и
венерическими болезнями.
ПЛАН ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО:
2.Функциональные исследования.
3.Рентгенологические исследования (грудной клетки).
4.Эндоскопические исследования (ФГДС).
5.Ультразвуковые исследования (УЗИ органов брюшной
полости).
6.Консультации специалистов (терапевт, радиолог).
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Общий
анализ крови :
гемоглобин –148 г/л
эритроциты –4,16*1012 /л
лейкоциты –8,6*109/л
гематокрит -34,9%
ретикулоциты –5%
лейкоцитарная формула:
палочкоядерные нейтрофилы –2%
сегментоядерные нейтрофилы –63%
эозинофилы –1%
базофилы –0%
лимфоциты –27%
моноциты –1%
тромбоциты –571тыс./л
СОЭ –10мм/ч
2. Общий анализ мочи:
цвет –светло-желтая
относительная плотность 10108
плоский эпителий –2-4 в поле зрения
эритроциты 1-2 в поле зрения
лейкоциты 0-0-1-2 в поле зрения
рН –6,0
уробилин отр.
ацетон отр.
бактерии ++
3.ЭДС. отр.
4.Биохимическое исследование крови:
общий белок – 69,4 г/л
АсАт – 14,0 ммоль/л
АлАт – 13,0 ммоль/л
мочевина – 2,9 ммоль/л
креатинин – 147 мкмоль/л
глюкоза – 4,1 ммоль/л.
5. Анализ кала: яйца глистов
не обнаружены.
6. Рентгенологическое исследование(17.04.06). Легкие, сердце, средостение без особенностей.
7. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 64 в 1 мин.
Консультации специалистов:
1.Терапевт.
С данными анамнеза, результатами ФГДС ( поверхностный
гастрит, дуоденит, рубцовая деформация луковицы 12-ПК.Дуодено-гастральный
рефлюкс) ознакомлен.
Диагноз: язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии
ремиссии.
В лечении у терапевта в настоящее время не нуждается.
2.Консультация профессора Еремин В.А.
Показан предоперационный курс гамма терапии.
3.Радиолог.
У больного c-r среднеампулярного отдела прямой кишки, T3NxM0,
клин. группа 2. Диагноз верифицирован морфологически.
Возможно проведение предоперационного курса ДЛТ
методом крупного фракционирования.
Окончательный клинический диагноз:
Основное заболевание: Cancer среднеампулярного отдела прямой кишки, Т3NxM0,
клин. группа 2. Частичная кишечная непроходимость.
Сопутствующие
заболевания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки. Стадия ремиссии.
ЛЕЧЕНИЕ:
1.
Р-р глюкозы 5% 200,0 в/в,
капельно, 1 раз в день;
2.
Р-р NaCl
0,9% 200,0 в/в, капельно, 1 раз в день;
3.
Омепразол 20 мг 2 раза в сутки.
ДНЕВНИК:
19.04.06.
Жалобы на частый жидкий стул с примесью крови, периодическое вздутие живота.
Состояние средней степени тяжести,
сознание ясное, положение активное.
Кожные покровы и видимые
слизистые бледные.Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс76 уд. в мин,
удовлетворительных свойств. АД 135/90 мм рт. ст.
В легких
выслушивается везикулярное дыхание.
Живот мягкий, болезненный
в правой подвздошной области.
Стул частый,
жидкий, с примесью крови.
Мочеиспускание
самостоятельное, безболезненное.
Отеков нет.
22.04.06.
Жалобы на жидкий стул с примесью
крови, периодическое умеренное вздутие живота.
Состояние средней степени тяжести,
сознание ясное, положение активное.
Кожные покровы и
видимые слизистые бледные.
Тоны сердца
ритмичные, приглушены. Пульс 72 уд. в мин, удовлетворительных свойств. АД
125/90 мм рт. ст.
В легких
выслушивается везикулярное дыхание.
Живот мягкий, болезненный
в правой подвздошной области.
Стул частый,
жидкий, с примесью крови.
Мочеиспускание
самостоятельное, безболезненное.
Отеков нет.
Показан курс
предоперационной гамма-терапии ДЛТ методом крупного фракционирования.
24.04.06.
Жалобы на частый жидкий стул с примесью крови, периодическое вздутие живота.
Состояние средней степени тяжести,
сознание ясное, положение активное.
Кожные покровы и
видимые слизистые бледные.
Тоны сердца
ритмичные, приглушены. Пульс 68 уд. в мин, удовлетворительных свойств. АД
120/80 мм рт. ст.
В легких
выслушивается везикулярное дыхание.
Живот мягкий, болезненный
в правой подвздошной области.
Стул частый,
жидкий, с примесью крови.
Мочеиспускание
самостоятельное, безболезненное.
Отеков нет.
Больному начат
предоперационный курс ДЛТ на аппарате СЛ 75-5МТ на область прямой кишки в РОД =
5 Гр, суммарно будет проведено 40 Гр.
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ:
Больной Гаркуша
Иван Петрович, 47 лет, проживающая по адресу Ставропольский край, Изобильненский район, пос.
Солнечнодольский, бульвар Солнечный, д. 18, кв. 51 находилась на стационарном лечении в хирургическом
отделении №1 СККОД с диагнозом: Cancer среднеампулярного отдела прямой кишки, Т3NxM0,
клин. группа ΙΙ.
Частичная кишечная непроходимость. При поступлении больной
жаловалась на частый жидкий стул с примесью крови, периодическое вздутие
живота. Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное,
положение активное. Кожные покровы бледно-розовые. Тоны сердца ритмичные,
приглушенные, пульс 76 в 1 мин, АД 130/90 мм рт. ст. В легких дыхание
везикулярное. Живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области.
В стационаре проведено обследование: Общий анализ крови.
Общий анализ мочи. ЭДС. 4. Глюкоза крови. Биохимическое
исследование крови. Анализ кала.
Больному
проводится курс предоперационной гамма-терапии ДЛТ методом крупного
фракционирования.
После проведения
курса лучевой терапии показана плановая операция: брюшно-анальная резекция прямой
кишки с низведением сигмовидной кишки на место прямой.
ПОДПИСЬ КУРАТОРА:
Садченко А. В.___________________