Диагностика и лечение сифилиса
ДИАГНОСТИКА И
ЛЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА
Серологическая диагностика сифилиса
Диагностика сифилиса основывается на клинических и лабораторных данных.
Диагноз сифилиса ставят только после лабораторного подтверждения, т. е.
обнаружения бледных трепонем в отделяемом твердого шанкра, эрозивных, папул при
первичном и вторичном сифилисе, и данных серологического обследования.
Серологические реакции являются чрезвычайно ценным методом не только для
подтверждения диагноза сифилиса, но и наблюдения за динамикой его течения под
влиянием лечения и определения излеченности болезни.
Стандартные компоненты комплекса серологических реакций (КСР) для
констатации сифилитической инфекции в настоящее время дополняются трепонемньши
реакциями: РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем), РИФ (реакция
иммунофлюоресценции). Реакция Вассермана (RW, РВ) основана на феномене связывания
комплемента. Для ее постановки используют кардиолипиновый антиген, являющийся
холестерини-зированным спиртовым экстрактом из мышц бычьего сердца и обладающий
сходными антигенными свойствами с бледной трепонемой.
Реакция Вассермана. Комплемент связывается комплексом (липо-идный
антиген и реагин испытуемой сыворотки). Для индикации образовавшегося
комплекса используют гемолитическую систему (эритроциты барана и гемолитическая
сыворотка). В группу КСР кроме реакции связывания
комплемента,с,кардиолипи-новым и трепонемным антигенами, включена реакция на
стекле (экспресс-метод). Выраженность гемолиза при РВ обозначается плюсами:
резко положительная — 4 +; положительная — 3 +; слабоположительная — 2
+ или 1 +; отрицательная — -. Имеет значение и постановка реакции по
количественному методу, т. е. с различными разведениями 'сыворотки (1:10; 1:20
и т.д. до 1:320). Многочисленность стандартных серологических реакций
объясняется антигенной мозаичностью бледных трепонем, в связи с чем в сыворотке
крови больных возникает соответствующая множественность антител
(комплементсвязывающие, агглютинины, преципитины, иммобилизины, антитела,
вызывающие иммунную флюоресценцию и др.). В каждой стадии сифилиса могут
преобладать те или иные антитела и, следовательно, реакции с одними антигенами
могут быть уже положительными, а с другими — еще отрицательными. Кроме того,
относительная специфичность стандартных серологических реакций вызывает
необходимость во избежание диагностических ошибок пользоваться не одной из них,
а комплексом реакций. КСР становятся положительными в конце 3-й или в течение
4-й недели после появления твердого шанкра. Эти реакции бывают резко
положительными и в значительном разведении сывороток практически у всех
больных вторичным свежим (98—99%), вторичным рецидивным (100%), третичным активным
(70—80%) и третичным скрытым (50—60%) сифилисом. Однако КСР не является строго
специфичным комплексом реакций для сифилиса. Они могут оказаться
положительными у больных лепрой, туберкулезом, бруцеллезом, малярией, красной
волчанкой, а также при пневмонии, заболеваниях печени, онкологических болезнях,
после приема алкоголя, жирной пищи, во время беременности, особенно во второй
ее половине, а также в течение первых 2 нед. после родов. С возрастом
количество неспецифических ложноположительных результатов КСР увеличивается.
Для обоснованного диагноза сифилиса наряду с данными КСР учитываются
клинические данные, результаты исследования на бледную трепонему в манифестных
проявлениях первичного и вторичного сифилиса, данные других серологических
реакций — РИБТ и РИФ.
РИБТ основана на феномене обездвиживания бледных
трепонем антителами типа иммобилизинов, имеющимися в сыворотке крови больных
сифилисом. В качестве антигена для РИБТ используют взвесь бледных трепонем,
полученных из тканей сифилитического орхитд.дро-лцка. Бледные трепонемы после
добавления к ним сыворотки крови больного прекращают движение, т. е. происходит
их иммобилизация. Результаты реакции оценивают в процентах: положительная РИБТ
констатируется при иммобилизации от 51 до 100% .бледных трепонем, слабоположительная
— от 31 до 50%, сомнительная — от 21 до 30% и отрицательная — от 0 до' 20%.
Реакцию ставят в условиях анаэробиоза. Иммобилизины появляются, в сыворотке
крови больных позднее, чем другие антитела, поэтому РИБТ становится
положительной позже, чем КСР и РИФ. РИБТ является наиболее специфичной из
существующих реакций на сифилис. Ее основное назначение — распознавание
ложноположительных результатов при постановке КСР. Это особенно важно в отношении
больных, у которых сифилис протекает скрыто без наружных проявлений, но с
поражением внутренних органов или нервной системы. Особенное значение имеет
РИБТ при распознавании ложноположитель-ных результатов КСР у беременных.
Следует помнить, что неспецифические положительные результаты РИБТ возможны и
у больных саркои- • дозом, красной волчанкой, туберкулезом, циррозом печени и
др. Однако при этих заболеваниях РИБТ бывает слабоположительной (от 30 до 50%)
и никогда не достигает 100%. При лечении антибиотиками результаты РИБТ
становятся негативными. Поэтому исследования с помощью РИБТ проводятся только
через 7 дней, если вводились водорастворимые антибиотики, и через 25 дней
после окончания лечения дюрантны-ми антибиотиками.
РИФ — более чувствительная реакция, поэтому она бывает положительной
уже в первичном серонегативном периоде сифилиса у 80% больных. По степени
специфичности РИФ уступает РИБТ, что не позволяет заменить ею РИБТ, хотя
техника ее значительно проще. Реакцию ставят в нескольких модификациях: РИФ-10,
РИФ-200 и РИФ-абс. (абсорбированная). РИФ-10 более чувствительна, а РИФ-200 и
РИФ-абс. более специфичны. Принцип реакции заключается в том, что специфический
антиген (бледные трепонемы) соединяют с сывороткой крови больного (антитела) и
антивидовой флюоресцирующей сывороткой (кроличья сыворотка против глобулинов
человека, соединенная с флюорес-цеином, — веществом, светящимся при
ультрафиолетовом свете). При положительной реакции в люминесцентном микроскопе
можно видеть желто-зеленое свечение бледных трепонем, поскольку они оказываются
окружёнными прилепляющимися к ним флюоресцирующими антителами. Степень свечения
оценивается плюсами, как и при КСР. Положительная реакция констатируется 4 +, 3
+ и 2 +. При степени свечения 1 + и отсутствии свечения реакция считается
отрицательной. При вторичном сифилисе РИФ положительна почти в 100% случае.
Она всегда положительна при латентном сифилисе (99—100%), а при третичных
формах и врожденном сифилисе положительна в 95—100%..
Экспресс-метод (микрореакция на стекле). В этой
реакции, так же как и при КСР, используют кардиолипиновый антиген, одну каплю
которого смешивают с 2—3 каплями сыворотки крови обследуемого человека в лунках
специальной стеклянной пластины. Реакция протекает по механизму преципитации.
Общая продолжительность постановки ре- акции 10—40 мин. Результат оценивают по
кддинеству выпавшего осадка и величине хлопьев; выраженность реакции обозначают
плюсами: 4 +,3 + и т.д., как и КСР. Микрореакция на стекле менее специфична для
больных сифилисом, чем РВ, но несколько превосходит ее по чувствительности.
Ложноположительные результаты при экспресс-методе получают чаще, чем при РВ.
Поэтому этот метод разрешен для применения только как отборочная реакция при
массовых обследованиях населения, диспансеризации и обследовании больных в
клинико-диагностических лабораториях соматических больниц. Окончательный
диагноз сифилиса на основании этого метода устанавливать запрещено. Только
экспресс-метод нельзя применять при обследовании доноров, беременных, а также
для контроля после лечения больных сифилисом.
Для диагностики сифилиса можно использовать и другие
методы:
иммуноферментный анализ (ИФА) с реакцией
микропреципитации (РПМ) или реакцией пассивной гемагглютинации (РПГА) с РМП (в
том числе зарубежных аналогов РМП — RPR или VDRL).
При проведении клинико-серологического контроля после специфического
лечения (для определения эффективности терапии) допускается количественное
исследование РМП (изучение титра реакции в динамике).
Иммуноферментный анализ (ИФА, Elisa). Принцип реакции заключается в соединении
сифилитического антигена, сорбированного на поверхности твердофазного носителя,
с антигеном испытуемой сыворотки крови и выявления специфического комплекса
антиген—антитело с помощью антивидовой иммунной сыворотки, меченной ферментом.
Чувствительность и специфичность ИФА аналогичны РИФ.
Реакция
пассивной гемагглютинации (РПГА). Макромодификацию этой реакции именуют ТРНА,
микромодификацию — МНА-ТР, автоматизированный вариант— АМНА-ТР. Работники
ЦНИКВИ Г.Ф. Тимченко, Н.Н. Басова, В.Н. Беднова разработали отечественный
диагности-кум для РПГА из патогенных и культуральных бледных трепонем. Установлена
высокая чувствительность и специфичность РПГА, особенно при поздних формах
сифилиса. Простота постановки, низкая стоимость и высокая чувствительность РПГА
дает возможность использовать ее в качестве отборочной реакции на сифилис. РПГА
ставят в качественном и количественном вариантах, существуют макро- и
микромодификации.
IgM-серология. В последние десятилетия широко изучается динамика
образования антител в организме больных сифилисом до, в процессе и после
окончания лечения. Это вызвано тем, что у пациентов, полноценно леченных по
поводу сифилиса, в течение длительного времени остаются положительные
результаты специфических серологичес- ких реакций на сифилис, .что усложняет
решение вопроса об излеченно-сти больных, а также постановку диагноза раннего
врожденного сифилиса. Затруднена также дифференциальная диагностика рецидива
заболева-, ния и реинфекции. При изучении антйтелообразовния в организме больных
сифилисом было установлено, что первыми после заражения вырабатываются
специфические.IgM, выявляемые уже на второй неделе после заражения и
достигающие максимальной концентрации в крови на 6— 9 неделе. Через 6 мес.
после окончания терапии у большинства больных в крови они не определяются. На
четвертой неделе после инфици-рования организм начинает продуцировать
специфические IgG. Этот вид иммуноглобулинов в наибольшем количестве
определяется через 1—2 года после заражения. Следует обратить внимание на то,
что специфические IgM перестают вырабатываться при исчезновении из
организма антигена, а секреции IgG продолжается клонами клеток памяти. Кроме
того крупные молекулы IgM не проходят через плаценту от матери к плоду, в связи
с чем по Их наличию у ребенка судят об его инфицирова-нии бледной трепонемой.
Ввиду того, что концентрация в крови специфических IgM закономерно снижается с
течением времени, рост титра этих антител может служить вспомогательным
признаком наличия рецидива заболевания или реинфекции. В 1977 г. была
предложена 19S IgM-ТА-абс., затем 19 IgM-TPHA. В
основе этих тестов лежит разделение с помощью гель-фильтрации испытуемых
сывороток крови на 19S IgM и 7S IgG и выявления первых с помощью
иммунофлюресцентного метода и теста гемагглюцинации. В 1980 г. В. Шмидт описал
реакцию гемад-сорбции на твердофазном носителе IgM-SPHA,
объединившую элементы постановки ИФА и РПГА, а в 1983 г. Е. Линдешмидт
предложил IgM-TP-ABS-Elisa. А. Люгер (1981) определил, что для
установления активности специфического процесса в ЦНС важно определение IgM
путем
постановки 19S IgM-SPHA.
Особое внимание обращается на сероконверсию при
сифилисе у младенцев, матери которых получали противосифилитическое лечение.
'Диагноз врожденного сифилиса нередко ставится ошибочно у здоровых
новорожденных на основании выявления у них IgG-AT, которые попадают в кровь ребенка через
плацентарный барьер от больных сифилисом матерей. Требуется дополнительное
тестирование IgM-AT и использование комбинаций различных тестов
для исключения врожденного сифилиса у младенцев, рожденных от леченных от
сифилиса матерей, при наличии у первых положительных серологических реакций,
но отсутствии клинических симптомов.
Реакция пассивной гемагтлютинации в серодиагностике
сифилиса (РПГА) в отличие от РИФ и ИФА отличается методической простотой
постановки, быстротой получения результатов и высокой воспроизводимостью.
Учитывая эти качества РПГА должна использоваться как скрининг-тест при массовых
обследованиях на сифилис. Принцип метода заключается в том, что при
взаимодействии сыворотки крови, содержащей специфические антитела, с
эритроцитами, сенсибилизированными бледной трепонемой, наблюдается характерная
их агглютинация. Сенсибилизация эритроцитов может производиться антигенами
патогенных и куль-туральных штаммов бледных трепонем. РПГА является ценным
диагностическим тестом на всех стадиях сифилиса, особенно чувствительна при
поздних формах сифилиса.
ПРИНЦИПЫ
И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СИФИЛИСА
1. Специфическое лечение больных сифилисом с подтвержденным диагнозом.
2. Превентивное лечение лиц, находившихся в тесном бытовом или половом
контакге с больными сифилисом, проводится, если с момента контакта прошло не
более 2 мес. По истечении 2 мес. превентивное лечение не проводится, а данное
лицо ставится на ежемесячный клинико-серологический контроль в течение 4 мес.
3. Профилактическое лечение с целью профилактики врожденного ' сифилиса
проводится в отношении беременных, болевших в прошлом сифилисом, получивших
полноценную терапию, но не снятых с учета, а также беременных, которые получили
полноценное противосифилитическое лечение и сняты с учета по поводу сифилиса.
Новорожденным назначают лечение как профилактическое в случаях, если они
родились без клинических и серологических симптомов сифилиса от матерей, неполноценно
лечившихся, в прошлом или не успевших получить полностью профилактическое
лечение во время беременности.
4. Пробное лечение (ex juvantibus) назначают лицам, у которых клиничёская
картина позволяет подозревать наличие поздних третичных сифилитических
поражений кожи, костей, суставов, внутренних органов и нервной системы, а
лабораторные серологические исследования (КСР, РИБТ и РИФ) не могут подтвердить
или отвергнуть такой диагноз, а клиника не позволяет исключить возможность
сифилиса.
5. Больные гонореей с невыявлеными источниками заражения в случае
невозможности установить за ними диспансерное наблюдение (лица без
определенного места жительства, работы и ведущие аморальный образ жизни и т.
д.) подлежат превентивному противосифилитическому лечению в условиях
стационара. В тех случаях, когда госпитализация этих больных не представляется
возможной, превентивное лечение проводится амбулаторно одним из дюрантных
препаратов пенициллина.
Допускается проведение так называемого эпидемиологического лечения,
заключающегося в том, что при наличии очевидных клинических симптомов сифилиса,
положительной микрореакции преципитации и соответствующего эпиданамнеза,
лечение начинают немедленно, не ожидая результатов серологических реакций,
подтверждающих диагноз.
За последние годы накоплен большой материал по оптимизации методов
лечения больных с различными стадиями и формами сифилиса. Основной тенденцией в
настоящее время является совершенствование методов лечения с целью укорочения
сроков продолжительности его по всем схемам. В основу разработанных методов
положен принцип повышения разовых и курсовых доз антибиотиков при различных
стадиях сифилиса в комплексе с неспецифической терапией, а также метод лечения
свежего сифилиса, рекомендуемый ВОЗ, с использованием импортного
бензатин-пенициллина g и др.
Препараты для лечения сифилиса
Начиная с 1943 г. и по настоящее время, пенициллин и его соли является
препаратами первого выбора для регулярного лечения больных сифилисом. (Ю.К.
Скрипкин и др, 1975; К.К. Борисенко и др., 1988; В.А. Аковбян, Л.Д. Федорова,
1996; R. Т. Rolfs. 1993).
За более чем полувековую историю применения пенициллина чувствительность
к нему бледной тренонемы остается по-прежнему высокой и нет сколько-нибудь
серьезных доказательств, свидетельствующих о скором наступлении ее изменений.
Однако у пенициллина имеются и определенные недостатки, к которым прежде всего
следует отнести проблему лечения больных с повышенной чувствительностью или
непереносимостью антибиотика, хотя число зарегистрированных случаев анафилаксии
при введение пенициллина составляет всего 0,4%. Пенициллин в применяемых дозах
не способен проникать через гематобиологические барьеры, что затрудняет его
применение в обычных концентрациях для лечения больных с поздними формами
сифилиса (включая поздние рецидивы), в особенности при поражениях нервной
системы и внутренних органов. В подобных случаях прибегают к введению или
массивных доз пенициллина или одновременно с пенициллином назначают препараты
блокирующие его выведение почками.
В связи с этим, возникла необходимость создания резервных методов
лечения, которые, обладая высокой эффективностью, были бы свободны от
недостатков, присущих пенициллину.
К настоящему времени в качестве резервных препаратов
для лечения сифилиса признаны следующие антибиотики не пенициллинового ряда:
тетрациклин (доксициклин), эритромицин, азитромицин (сумамед), :
цефтриаксон (Рекомендации по лечению и профилактике сифилиса МЗ РФ, 1993; А.Л.
Машкиллейсон и др., 1996; А.А. Кубанов, 1997).
Тетрациклиновые препараты эффективны при лечении раннего сифилиса,
однако их применение ограничено у беременных женщин из-за взаимодейсивия с
эмбриональными костными тканями, которые становятся более хрупкими.
Эритромицин также достаточно эффективен при лечении первичного , и
вторичного сифилиса, однако, известно гепатотоксическое действие ; этого
препарата. Это ограничивает его применение у лиц с патологией ;' печени.
Азитромицин (сумамед) стал применяться относительно недав-У но, отмечена его
эффективность при свежих формах сифилиса, однако, для окончательного суждения
требуется накопление клинического опыта. Следует упомянуть, что ни один из
перечисленных препаратов не ^'проникает через гематоэнцефалический барьер, а
прием осуществляется , в течение длительного периода времени. Вот почему, поиск
новых ре-; зервных методов лечения больных сифилисом все время продолжается.
В 1982 г в соответствии с рекомендациями ВОЗ для
лечения больных сифилисом стали применять некоторые цефалоспорины, в том числе
.цефтизоксим и цефтриаксон. Основанием для этого явились успешные опыты по
лечению экспериментального сифилиса у кроликов, а также наблюдение реакции
Герксгеймера у больного гонореей и, одновременно, скрытым сифилисом после
введения цефтриаксона. Важной особенностью цефтриаксона является способность
проникать в ткани и полости организма, в том числе в спинномозговой канал, при
отсутствии тератогенного действия. Все это является достаточным основанием для
использования цефтриаксона при лечении больных различными формами сифилиса,
включая скрытые и поздние, а также поражения нервной системы. С учётом нынешней
эпидемиологической ситуации с заболеваемостью в России, именно эти клинические
формы будут превалировать в будущем в структуре заболеваемости люэсом.
38.16. СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ
СИФИЛИСА
Инструкция по лечению и профилактике сифилиса содержит
ряд вариантов схем лечения больных сифилисом, из которых лечащий врач может
выбрать наиболее благоприятный метод для данного больного. До начала лечения
необходимо уточнить у больного переносимость пенициллина в прошлом. При
хорошей переносимости в истории болезни делается запись: «Указаний на
непереносимость пенициллина в анамнезе нет». С целью профилактики возможных
аллергических осложнений рекомендуется проводить кожный тест на переносимость
пенициллина, а за 30 мин. до первой инъекции также перед каждой инъекцией
дюрантных препаратов (новокаиновая соль бензилпенициллина,
бензатин-бензилпени-циллин и другие средства) следует назначать по 1 таблетке
одного из антигистаминных средств (диазолин, супрастин, димедрол, тавегил, пи-польфен,
фенкарол и др.). Лечение больных сифилисом детей имеет ряд особенностей,
зависящих от характера инфекции (приобретенный или врожденный сифилис), стадии
заболевания, возраста и массы тела ребенка.
Превентивное лечение. Этот метод эффективен в отношении лиц, имевших
половой или тесный бытовой контакт с больными в ранних стадиях сифилиса, если
с момента контакта прошло не более двух месяцев. ;; Лечение проводят
амбулаторно бициллином-1, бициллином-3 или би-циллином-5 в разовых дозах
соответственно 1 200 000 ЕД, 1 800 000 ЕД или 1 500 000 ЕД 2 раза в неделю; на
курс 4 инъекции.
Можно использовать импортный бензатил-бензилпенициллин (экстенцил-лин,
ретерпен или др.). Достаточно одной инъекции в дозе 2 400 000 ЕД.
Лицам, у которых с момента контакта с больным
сифилисом прошло от 2 до 4 мес., проводят двукратно клинико-серологическое
обследование (с исследованием КСР, РИТ, РИФ) с интервалом в 2 мес. Если с
момента контакта прошло более 4 мес., показано однократное клинико-серологическое
обследование.
Превентивное лечение реципиента, которому перелита
кровь больного сифилисом, проводят по одной из методик, рекомендуемых для лечения
больных первичным серопозитивным (вторичным свежим) сифилисом, если с момента
трансфузии прошло не более 3 мес. В случаях, если этот срок составляет от 3 до
6 мес., то реципиент подвергается клинико-серологическому контролю (с
постановкой КСР, РИТ, РИФ) дважды с интервалом 2 мес. Если после переливания
крови прошло более 6 мес., то реципиент подвергается однократному
клинико-серологическому обследованию.
Новые методы лечения раннего сифилиса (длительность не более 2 лет).
Проведенное в Институте антибиотиков (Москва) исследование кинетики одного из
препаратов бензатин-бензилпенициллина или бен-затин-пенициллина G-экстенциллина
(Франция) и ретарпена (Австрия) установило, что при однократном их
внутримышечном введении в дозе 2 400 000 ЕД бактерицидная концентрация в крови
в отношении бледной трепонемы сохраняется в течение 23 дней (для санации
организма от бледной трепонемы необходимо всего 10 дней). Учитывая эти данные,
А.Л. Машкиллейсон, А.А. Кубанова, В.А. Аковбян, И.Я. Шахтермейстер и Др.,
изучив эффект экстенциллина при лечении более чем 600 больных ранними формами
сифилиса, установили его сильное противосифилити-^ ческое действие и определили
методику его применения. При первичном серонегативном сифилисе, достаточно
одной инъекции экстенцилли—., на в дозе 2 400 000 ЕД. при первичном
серопозитивном и вторичноад--сифилисе — 2 инъекции по 2 400 000 ЕД с интервалом
в 7 дней; больным вторичным рецидивным сифилисом с массой тела более 85 кг и
больным ранним скрытым сифилисом — 3 инъекции экстенциллина в дозе 2 400 000 ЕД
с интервалами в 7 дней. Перед введением 2 400 000 ЕД препарат разводят в 8 мл
воды для инъекций (можно в 0,25% растворе ' новокаина) и вводят внутримышечно
двухмоментно (можно в обе ягодицы). За 20—30 мин. до инъекции больному дают 1
таблетку антигис-таминного препарата.
Эффективность терапии препаратами бензатинпенициллина объясняется не
только длительным сохранением трепонемоцидной концентрации в крови, но и
сохранением резервных возможностей нейтрофилов.
При непереносимости пенициллина, а также при сочетании сифилиса и
урогенитального хламидиоза хороший терапевтический эффект при ранних формах
сифилиса достигается назначением внутрь сумамеда (азитромицин) в течение 10
дней по 0,5 г в день (А.Л. Машкиллейсон, М.А. Гомберг, С.А. Кутин и др.) за 1 ч
до или через 2 ч после еды.
При наличии у больного смешанной хламидийно-сифилитической инфекции
первый прием сумамеда составляет 1 г; суммарная доза 5,5 г препарата. Следует
учитывать, что к сумамеду, как и к другим антибиотикам, кроме пенициллина,
бледная трепонема может быть устойчива (в 1—1,5% случаев).
Роцефин (цефтрИаксон) показал высокую терапевтическую эффективность
при лечении больных свежими формами сифилиса, которая заключается в разрешении
клинических проявлений, быстрой и стойкой не-гативации серологических реакций,
отсутствии серологических и клинических рецидивов. Оптимальной методикой
лечения свежих форм сифилиса является дозировка в 0,5 г, вводимая внутримышечно
через день в течение 10 дней (5 инъекций) (А.А. Кубанов, 1997).
Для превентивного лечения эритромицин, эрициклин, тетрациклин или
олететрин применяют по 0,5 г 4 раза в сутки, а метациклин по 0,3 г, доксициклин
по 0,1 г 3 раза в день в течение 14 дней. У больных первичным сифилисом эти
антибиотики в тех же дозах применяют на протяжении 20 дней, при вторичном
свежем — 25 дней. У больных вторичным рецидивным, ранним скрытым сифилисом
лечение резервными антибиотиками (эритромицином, эрициклином, олететрином и
тетрациклином) осуществляется в тех же суточных дозах в течение 40 дней. При
позднем скрытом сифилисе возможно сочетание этих антибиотиков и препаратов
висмута. Не, рекомендуется назначать препараты тетрацикли-новой группы детям до
8 лет, так как эти средства взаимодействуют с-костной тканью. Кроме того,
необходимо учитывать химико-фармаколо--гические особенности этих препаратов при
приеме их внутрь. Эритромицин следует принимать за полчаса до или через
час—полтора после приема пищи,, так как он разрушается в кислой среде
желудочного сока. Препараты тетрациклиновой группы, особенно доксициклин,
рекомендуется принимать во время или после еды, ибо они могут раздражать ели*
зистую' оболочку желудочно-кишечного тракта. Тетрациклин, олететрин не следует
запивать молоком или принимать одновременно с лекарственными средствами,
понижающими кислотность желудочного сока, поскольку при этом образуются
нерастворимые комплексы с солями кальция и магния. Доксициклин в отличие от
других антибиотиков тетра-циклинового ряда лишен этого недостатка. Он более
удобен еще и потому, что пролонгированный эффект его действия позволяет
увеличить ночной перерыв в приеме препарата. При лечении всеми антибиотиками
тетрациклинового ряда рекомендуется избегать длительного облучения прямыми
солнечными лучами ввиду возможного проявления фотосенсибилизирующего побочного
действия.