Лечение туберкулеза костей и суставов
ЛЕЧЕНИЕ
ТУБЕРКУЛЕЗА КОСТЕЙ И СУСТАВОВ.
Комплексное лечение туберкулеза костей и суставов включает
оперативные и консервативные методы. Химиотерапия является важнейшим
компонентом в лечении туберкулеза костей и суставов. Она служит основой для
проведения всех остальных лечебных мероприятий как консервативного, так и
оперативного характера. Общая антибактериальная терапия при этом не имеет
существенных особенностей по сравнению с лечением туберкулеза других
локализаций. Онa должна быть комплексной, по возможности ранней и длительной. Кроме
того, по показаниям, антибактериальные средства применяют местно, вводят
внутрикостно, внутриартериально и внутривенно, в г. ч. путем регионарной
перфузии, в абсцессы после их пункции, в свищи и послеоперационные полости, в
виде поверхностных аппликаций и т. д. В тех случаях, когда радикальное
оперативное вмешательство провести невозможно, антибактериальная терапия
становится основным методом лечения.
Обязательным компонентом консервативного лечения
туберкулеза костей и суставов является ортопедическое лечение, проводимое с целью
разгрузки и иммобилизации пораженного сегмента скелета на все время лечения,
до стойкого затихания процесса. С целью иммобилизации пораженного отдела
позвоночника назначают строгий постельный режим в гипсовой кроватке. После
отмены постельного режима больные носят постоянный гипсовый корсет, позднее
заменяемый на съемный. Основной принцип иммобилизации суставов — ранние
движения при поздней нагрузке. Сроки ортопедического лечения значительно сократились
в связи с наличием эффективных противотуберкулезных средств и
оперативных вмешательств.
Применение антибактериальных средств приводит к излечению
с благоприятным анатомо-функциональным исходом только при раннем выявлении заболевания
до формирования деструкции. При активном процессе как правило назначают
несколько противотуберкулезных препаратов с различным механизмом действия.
Развитие устойчивости наступает значительно медленнее при одновременном
применение разных препаратов. Поэтому основным принципом современного лечения
туберкулеза является комбинированная двухэтапная химиотерапия.
На первом этапе (2-3 мес.) назначают одновременно 4-5
противотуб. Препаратов ( изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин или
этамбутол). На втором этапе ( 4-5 мес.) назначают 2-3 препарата (изониазид,
рифампицин, этамбутол).В первые дни лечения противотуберкулезные ср-ва
назначают в небольших дозах, которые быстро повышают до терапевтических,
оптимальных. Противотуберкулезную терапию проводят непрерывно до затихания
процесса, а затем ежегодно до снятия больного с учета назначают
противорецидивные курсы. Раннее рациональное консервативное лечение позволяет
восстановить нормальную форму и функцию позвоночника и суставов, у больных с
начальными стадиями заболевания особенно у детей добиться стойкого затихания
или излечения процесса.
При выраженных деструктивных процессах с помощью
консервативного лечения можно рассчитывать лишь на отграничение очагов и
абсцессов, к-рые в дальнейшем могут стать источниками обострения т.к.
антибактериальные ср-ва не проникают через соединительнотканные мембраны и
обызвествленные капсулы абсцессов. При деструктивных процессах оптимальным
считается ликвидация патологического очага оперативным путем. Антибактериальная
терапия рациональна в предоперационном периоде для снятия явлений интоксикации
и перифокальных изменений и в послеоперационном периоде до инволюции
туберкулезного процесса.
Операции условно делят на несколько основных групп:
1.
.Радикальные
2.
Стабилизирующие
3.
Радикально-восстановительные
4.
Радикально-профилактические
5.
Декомпрессионные
6.
Паллиативные
По Корневу течение туберкулеза костей и суставов подразделяется на
три фазы:
1.
Преартритическая (преспондилитическая)- очаг
находится вне сустава, в суставе лишь реактивные изменения ощущаемые больным в
виде временных слабых болей.
2.
Артритическая фаза делится еще на три под фазы :
начало, разгар и затихание. Выраженные боли, ограничение функции.
3.
Постартритическая. Сустав становится сухим и
холодным, беболезненным при обследовании, но остаются последствия перенесенного
заболевания в виде порочной установки конечности , укорочении ее, атрофии
мягких тканей, нарушении функции. Конечность отстает в росте, укорочение ее
прогрессирует. При поражении позвоночника развивается деформация (горб)
В преартритической (преспондилитической) фазе заболевания
основной операцией является некрэктомия, заключающаяся во вскрытии
очага и его тщательном выскабливании (кюретаже). Такие операции называют
радикально-профилактическими.
В артритической (спонди-литической) фазе туберкулеза костей
и суставов применяют большой арсенал оперативных радикальных и
радикально-восстановительных вмешательств, избираемых в зависимости от
локализации, формы и стадии заболевания. К ним относятся внутрисуставные
некрэктомии с пластикой дефектов суставных концов костей или без таковой,
экономные и реконструктивные резекции суставов, резекции тел позвонков со спондилодезом.
или без такового и др. Восстановление подвижности в суставе может быть
достигнуто с помощью аллопластики или эндопротезирования.
В истории развития оперативных методов лечения туберкулеза
костей и суставов большое значение имела резекция коленного сустава по
Корневу, к-рая в наст. время применяется редко. При синовиальных формах
туберкулеза коленного сустава, а также при туберкулезе локтевого и нек-рых
других суставов производят экстирпацию суставной капсулы, или синовэктомию
.
Оперативное лечение осложнений проводят обычно одновременно с операцией
на основном костном очаге.. Реабилитация больных включает широкую систему
мероприятий, направленных на восстановление трудоспособности и социальной
активности. Осуществляется она гл. обр. в специализированных
противотуберкулезных учреждениях, в к-рых наряду с оказанием медпомощи,
компонентами к-рой являются радикальные и восстановительные операции, проводят
большую воспитательную работу, трудовую терапию, восстановление
профессиональных навыков и обучение больных новым специальностям в случаях,
если такая необходимость возникает в связи с изменением состояния их здоровья
и ограничением трудоспособности.
Сан.-кур. лечение туберкулеза костей и суставов проводится
как на крупных курортах (Черноморское побережье Кавказа, Крым, Прибалтика
и др.), так и в специализированных местных санаториях. Особенностью сан.-кур.
лечения туберкулеза костей и суставов является широкое применение природных
леч. факторов, в первую очередь воздуха и солнечного света. Лечение в местных
санаториях имеет свои преимущества, в частности лет необходимости в адаптации к
непривычным климатическим условиям, к-рую не все больные хорошо переносят.
Особенно велика роль сан.-кур. лечения после оперативных вмешательств.
Во всех периодах лечения туберкулеза костей и суставов
большое внимание уделяют ЛФК и массажу по специально разработанным комплексам
и методикам, различным для каждой локализации, формы и стадии заболевания.
Прогноз при туберкулезе костей и суставов, как правило, с точки зрения
сохранения жизни больного благоприятный. Однако по показателю инвалидизации
больных туберкулез костей и суставов сохраняет свое значение как основная
причина инвалидности при Т. Из числа больных туберкулезом костей и суставов,
состоящих на учете, ок.70 % страдает хрон. распространенными формами
заболевания, среди к-рых имеют место различного рода деформации
опорно-двигательного аппарата, обычно и являющиеся причиной инвалидности.
Таким образом, ввиду особой тяжести заболевания, длительности и сложности
лечения прогноз в отношении трудоспособности может быть благоприятным лишь
при условии своевременной диагностики, полноценного квалифицированного
комплексного лечения.
Профилактика включает предупреждение
самого заболевания и предотвращение его тяжелых форм и осложнений. Профилактика
заболеваемости туберкулезом костей и суставов сводится к общим энидемиол.
противотуберкулезным мероприятиям и устранению условий, способствующих
поражению опорно-двигательного аппарата у инфицированных туберкулезом лиц:
борьбе с хрон. неспецифцческими воспалительными заболеваниями костей и
суставов, предупреждению возможных аллергических реакций, повышению
резистентности организма, предупреждению вспышек туберкулезного процесса и его
генерализации. Предотвращение развития тяжелых форм и осложнений туберкулеза
костей и суставов заключается в ранней диагностпке и полноценном комплексном лечении
больных при условии своевременного применения оперативных вмешательств, показанных
в различных фазах и стадиях заболевания.