Офтальмология

Московский Государственный Медико-Стоматологический

Университет

Кафедра офтальмологии

Зав. кафедрой д.м.н. профессор Тахчиди Х. П.

Преподаватель Хватов В. Н.

Амбулаторная карта

Студентка 5 курса

22 группы лечебного факультета

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество Сафронова Олеся Витальевна

Возраст 26 лет

Образование – неполное высшее

Место жительства г. Москва

Жалобы

Не предъявляет

История настоящего заболевания

К врачам не обращалась, не лечилась

История жизни

Росла и развивалась правильно, не отставая от сверстников, отклонений со стороны здоровья не отмечалось.

В детстве переболела ОРВИ

Наличие аллергических реакций отрицает

Наследственность не отягощена

Настоящее состояние больного

Общее состояние удовлетворительное
Сознание ясное
Положение активное
Телосложение нормостеническое

Общий осмотр
Кожные покровы умеренной влажности, бледно-розового цвета, без патологических изменений
Видимые слизистые оболочки розовые, чистые
Подкожная клетчатка распределена равномерно, отеков нет
Лимфатические узлы – не пальпируются
Костно-мышечная система без особенностей

Дыхательная система

Тип грудной клетки нормостенический, обе половины грудной клетки симметричные. Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричные, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Число дыхательных движений в минуту – 16 в минуту. Дыхания средней глубины, ритмичное. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов и побочных дыхательных шумов нет

Сердечно-сосудистая система

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные шумов нет. Пульс 76 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения АД 110/70 мм рт ст на обеих руках
 

Пищеварительная система

Язык розовый, умеренно влажный, сосочковый слой без изменений, налета нет. Живот правильной формы, симметричный, принимает участие в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Нижняя граница печени проходит по краю реберной дуги

Мочевыделительная система

Дизурических явлений нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон

Нейропсихическая сфера

Сознание ясное, речь внятная. Ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии

Status ophthalmicus

Острота зрения  OD sph   1,0 D

                             OS sph   1,0 D

Цветоощущение – нормальная трихромазия

Характер зрения – бинокулярное зрение

Область орбиты, глазные щели, веки – окружающие глаз ткани не изменены, при пальпации безболезненные. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные. Глазные щели одинаковые с обеих сторон, ши­риной 10 мм

Веки подвижные, по маргинальному краю расположены ресницы. Рост ресниц правильный

Положение глазных яблок в орбите – положение глазных яблок в орбите правильное, глазные яблоки обычного размера, шаровидной формы. Движения в полном объеме, безболезнен­ные. Конвергируют симметрично

Слезопроводя­щий аппарат – слезные железы не пальпиру­ются. Слезотечение не отмечается. Слез­ные точки погружены в слезное озеро. Состояние слезного мешка не нарушено, при надавливании на об­ласть слезного мешка отделяемого из слезных точек нет

Конъюнктива – конъюнктива век бледно-розового цвета, глад­кая, блестящая, отделяемого нет. Конъюнктива глазного яблока гладкая, прозрачная, блестящая

Склера – склера не изменена, белого цвета, поверхность гладкая. Передние цили­арные сосуды нормальной ширины и чувствительности. Пальпация области проекции цилиарного тела на склеру безболезненная

Роговица – роговица прозрачная, гладкая, блестящая, зер­кальная, сферичная, влажная, чувствительность со­хранена

Передняя ка­мера глаза – передняя ка­мера глаза равномерной глубины, влага передней камеры прозрачная

Радужка – радужка серого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок расположен в центре радужки, правильной формы, 4 мм в диаметре. Реакция зрачка на свет прямая, содружественная, на аккомодацию и конвергенцию живая. При боковом освещении зрачок черного цвета

Хрусталик – хрусталик прозрачный, положение хрусталика правиль­ное

Стекловидное тело – стекловидное тело не изменено, прозрачное

Глазное дно – рефлекс глаз­ного дна розовый. Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, гра­ницы четкие, со­суды не изменены

Желтое пятно темно-розового цвета, границы четкие, периферия не изменена

Внутриглазное давление паль­паторно – в пределах нормы

Диагноз – здорова