Острая ишемия головного мозга в вертебро-базилярной системе
Московский
Государственный Медико-Стоматологический
Университет
Кафедра ЛФК
Преподаватель
Кудряшов А. В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Чеснокова Валерия Михайловича
Клинический диагноз
Основное заболевание
– острая ишемия головного мозга в вертебро-базилярной системе
Сопутствующие
заболевания – гипертоническая болезнь, мочекаменная болезнь
Куратор – студентка 4
курса
22 группы лечебного
факультета
Сведения
о больном
Фамилия, имя, отчество – Чесноков Валерий Михайлович
Возраст – 55 лет
Место жительства – г. Москва
Профессия, место работы – в/ч 26229, зам. начальника
отдела
Клинический диагноз – острая ишемия головного мозга в вертебро-базилярной
системе
Дата поступления в клинику – 2 июня 2008
Дата курации – 2.06-11.06 2008
Жалобы больного
История настоящего
заболевания
(anamnesis morbi)
Заболел остро 2.06.08, когда после резкого поворота
головы появились сильные головные боли в затылочной области и головокружение
Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь,
мочекаменная болезнь
История жизни
(anamnesis vitae)
Производственно-бытовые условия – профессиональных вредностей нет
Питание
– регулярное,
умеренно калорийное
Вредные
привычки –
вредных привычек не имеет
Перенесенные заболевания – с 2000 года – мочекаменная
болезнь, с 2003 года
– гипертоническая болезнь
Аллергический анамнез – аллергических реакций нет
Наследственность – наличие у родственников заболеваний отрицает
Настоящее состояние
больного
(status praesens)
Общее состояние больного средней тяжести
Сознание ясное
Положение больного активное
Рост 170 см, вес 75 кг, температура тела 36,4°С
Общий осмотр
Кожные покровы – чистые, обычной окраски, умеренно влажные, патологических
высыпаний и рубцов нет
Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки,
конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологических
изменений не отмечается
Подкожно-жировая
клетчатка –
распределена равномерно, развита умеренно, толщина кожно-жировой складки по аксиллярной
линии 4 см, отеков нет
Лимфатические узлы – не пальпируются
Мышечная система – степень развития удовлетворительная
Костная система – развитие пропорциональное, деформаций нет
Тип телосложения – мезоморфный, форма грудной
клетки, спины и ног правильная
Тип конституции – нормостенический
Осанка – правильная
Походка – медленная, спастическая
Специальный осмотр
Дыхательная система – брюшной тип дыхания, ЧД 18 в минуту, дыхание через
нос свободное, ритмичное, средней глубины. Отставания грудной клетки в акте
дыхания не отмечается. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук.
Экскурсия грудной клетки 6 см. При аускультации выслушивается
везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют
Сердечно-сосудистая система – пульс 80 уд/мин,
ритмичный, умеренного наполнения и напряжения. Тоны
сердца приглушены, шумы
отсутствуют. АД 140/80
Желудочно-кишечный тракт – язык бледно-розовый,
влажный, слизистые чистые. Живот мягкий,
безболезненный. Границы печени не
изменены. Край печени мягкий, безболезненный
Мочевыводящая система – мочеиспускание не затруднено, безболезненное
Нервная
система – в
сознании, контактен, жалобы на боль в шее и затылочной области при сгибании
головы. Менингеальных знаков нет. Ширина глазной щели средних размеров,
одинаковая с обеих сторон. Горизонтальный нистагм в крайних отведениях. Статическая
атаксия, парезов нет. Положение активное, подвижность конечностей сохранена. Координация
движений, речь и интеллект сохранены
Опорно-двигательный
аппарат
Состояние
конечностей
Положение
конечности правильное, ось конечности прямая, мышечной гипотрофии нет, тонус
мышц сохранен, сила мышц удовлетворительная, деформации костей нет
Суставы –
конфигурация не изменена, видимых деформаций нет. Кожа над суставами не
гиперемирована, отеков нет. Активные и пассивные движения в суставах сохранены
в полном объеме, крепитация в суставах не отмечается
Результаты дополнительных методов обследования
Оценка физического развития
Физическое
развитие среднее, пропорциональное
Функциональные пробы
Функциональные
пробы провести невозможно
Заключение по проведенному общему и специальному
клиническому обследованию
Основное заболевание
– острая ишемия головного мозга в вертебро-базилярной системе
Сопутствующие
заболевания – гипертоническая болезнь, мочекаменная болезнь
Программа
физической реабилитации
Цель физической
реабилитации – улучшение общего состояния
Двигательный режим –
палатный
Частные задачи ЛФК –
повышение функциональной возможности сердечно-сосудистой и дыхательной систем,
восстановление и улучшение координаторных функций
Средства ЛФК –
дыхательные упражнения, упражнения на расслабление, упражнения на координацию
движений, упражнения для вестибулярного аппарата
Дневник
врачебно-педагогических наблюдений
2.06.08 Состояние
больного удовлетворительное. Пульс до занятий ЛГ 80 уд/мин, после занятий 96
уд/мин