болезненности нет
голосовое дрожание проводится одинаково во всех участках грудной клетки
в) Сравнительная перкуссия легких: во всей области обоих легких определяется ясный легочной звук
г) Топографическая перкуссия легких
высота стояния верхушек
спереди слева_4 см_______ справа_______4 см_________
сзади слева_С VII_______ справа______C VII__________
ширина полей Кренига
слева ______6 см________ справа ________6 см_________
Нижние границы легких
Топографические линииЛевое легкоеПравое легкоеокологрудиннаяV межреберьеV межреберьесреднеключичнаяVIVIпередняя подмышечнаяVIIVIIсредняя подмышечнаяVIIIVIIIзадняя подмышечнаяIXIXлопаточнаяXXоколопозвоночнаяXIXI
Активная подвижность нижнего края легких
Топографические линииЛевое легкоеПравое легкоесреднеключичная3 см3 смсредняя подмышечная4 см4 смлопаточная3 см3 см
д) Аускультация легких, бронхофония:
Хрипы отсутствуют, побочных дыхательных шумов нет.
Дыхание везикулярное, нормальное. Бронхофония усиленная.
Система кровообращения:
а) Осмотр области сердца и сосудов:
Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.
Сердечный толчок не определяется.
Надчревная пульсация не наблюдается.
Пульсация вен шеи не наблюдается.
б) Пальпация области сердца и сосудов
Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не резистентный, обычной силы и высоты.
симптом «кошачьего мурлыканья» не выявлен
на лучевых артериях пульс одинаковый, ритмичный, нормального наполнения и напряжения.
на сонных и бедренных артериях пульс одинаковый, ритмичный, нормального наполнения и напряжения.
в) Перкуссия границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка
высота стояния правого купола диафрагмы:
правой границы: на 1 см справа от правого края грудины
левой границы: на 1 см медиальнее среднеключичной линии
верхней границы: III межреберье
ширина поперечника сердца 12 см
ширина сосудистого пучка 6 см
г) Перкуссия границ абсолютной тупости сердца
правой: по левому краю грудины
левой: по левой среднеключичной линии
д) Аускультация сердца и сосудов
Тоны сердца ясные, чистые.
I тон: сохранен
II тон: сохранен
добавочные тоны не выслушиваются
шумы сердца: нет
экстракардиальные шумы не выслушиваются
е) Артериальное давление
на левой руке ________120/80___________ мм рт ст
на правой руке________120/80___________ мм рт ст
ЧСС 63 уд/мин.
Система пищеварения:
а) Исследование ротовой полости: выраженного запаха нет. Десны и зубы без пат. изменений. Язык влажный, не обложен. Акт глотания не нарушен. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
б) Исследование живота в вертикальном положении
осмотр: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания участвует. Расширения поверхностных вен нет.
пальпация: живот мягкий, безболезненный.
перкуссия: свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.
в) Исследование живота в горизонтальном положении
осмотр: живот обычной формы.
поверхностная пальпация: брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная
глубокая пальпация:
сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по краю правой реберной дуги.
поджелудочная железа: не пальпируется.
желчный пузырь: не пальпируется.
Перкуссия печени по Образцову
Топогр. линииВерхняя границаНижняя границаРазмер (см)окологрудиннаяВ. кр. VI ребраНа 2 см ниже края реб. дуги11 смСреднеключичная леваяVI реброНижн. Кр. реб. дуги12 смпередне-подмыш.VII реброПо Х ребру13 смпередняя средин.На 5 см выше мечевидного отростка6 см ниже нижнего края мечевидного отростка12 см
Размеры печени по Курлову (см):
по правой среднеключичной линии 9 см
по передней срединной линии 8 см
косой размер по левой реберной дуге 7 см
Перкуссия селезенки:
верхняя граница: верхний край IX ребра
передняя граница: между передней и средней подмышечными линиями
задняя граница: по задней подмышечной линии
нижняя граница: по XI ребру
поперечный размер селезенки (см) 6
продольный размер селезенки (см) 8
г) Аускультация живота: перистальтика кишечника обычная, аускультативных изменений на брюшной аорте и почечных артериях нет.
Система мочевыделения
а) Осмотр поясничной области:
Поясничная область без выпячиваний и отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета.
б) Пальпация почек в вертикальном положении: не пальпируются. в) Передние и задние мочеточниковые точки безболезненны
г) Пальпация почек в горизонтальном положении не пальпируются.
д) Пальпация мочевого пузыря: мочевой пузырь не пальпируется
е) Перкуссия мочевого пузыря: мочевой пузырь перкуторно над лоном не определяется
ж) Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.
3. Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб и данных объективного исследования можно поставить предварительный диагноз:
4. План обследования больного
·ОАК,
·БХАК,
·ОРС,
·ОАМ,
·БХАМ,
·ЭКГ,
анамнез диагноз орган
5. Результаты лабораторных и инструментальных исследований. Заключения специалистов
1.ИФА на АТ к ВИЧ (-), Treponema pallidum (-), HbsAG (-), HCV.
.Коагулограмма от 03.10.2014
МНО 1.0, фибриноген 3.1, фибрин 1.4, АЧТВ 31.4, тромботест 4
3.Общий анализ крови от 15.04.14.
Эрит. 10*12Лейк. 10*9Нб г/лБаз.Эоз.П/ЯС/ЯЛимф.Мон.Тромб. 10*95.534.814903561303151
СОЭ 9 мм/час
.Биохимический анализ крови от 03.10.14
БилирубинКреатАлТАсТЩФСРБКальцийМочевГлю22.578.719212260,72,995.15.16
холестеринтриглицеридыЛПВПЛПНПКА4.921.541.392.832.54
.Общий анализ мочи от 15.04.14 г.
Уд.весбелоксахарЦ.г.Ц.з.Эрит.Лейк.Эпит.Соли1025нетнет-нет
Мочевина - 4,6
Калий - 4.0 ммоль/л
Натрий - 138 ммоль/л
.Эхо-КГ 07.10.14:
Гипертрофии миокарда ЛЖ нет. Расширения камер сердца нет. Глобальная систолическая и диастолическая функции миокарда не нарушены. Уплотнение стенки аорты. Клапанной дисфункции АК, МК, ТК, ЛА не выявлено. Признаков легочной гипертензии и повышения ЦВД нет. Дефектов МПП и МЖП не выявлено.
.ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 69 уд/мин, нарушение внутрижелудочковой проводимости миокарда.
.Консультация невролога: астеновегетативный синдром.