Дыхательная экскурсия нижнего края легких по средней подмышечной линии5 см5,5 см
Аускультация легких
В области надключичных ямок, 1-3-го межреберий спереди и сзади в надостных ямках выслушивается везикулярное дыхание, в нижнебоковых отделах обоих легких ослабленное везикулярное дыхание и выслушиваются хрипы. В левом легком в нижнебоковых отделах влажные крупнопузырчатые хрипы, в верхних отделах единичные сухие хрипы, в правом в аналогичных отделах мелкопузырчатые влажные хрипы. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония одинакова над симметричными участками легких.
Исследование сердечно-сосудистой системы
Осмотр
Сердечный горб, сердечный толчок, пульсация во II межреберье у правого и у левого края грудины, пульсация в эпигастральной области, прекардиальная пульсация, пульсация сонных артерий, положительный венный пульс (пульсация яремных вен) и набухание шейных вен не наблюдается. Верхушечный толчок не виден. Варикозного расширения вен в области грудины нет.
Пальпация
Верхушечный толчок локализован в 5-ом межреберье на 1см кнутри от среднеключичной линии, ширина 2,5 см, средней силы, невысокий, резистентный.
Сердечный толчок не пальпируется, симптома "кошачьего мурлыканья" не наблюдается.
Перкуссия
Границы относительной тупости сердца:
Левая - 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5-ом межреберье
Верхняя - верхний край 3-го ребра у левого края грудины
Поперечник сердца - 12 см
Ширина сосудистого пучка - 5 см
Границы абсолютной тупости сердца:
правая граница абсолютной тупости сердца - по левому краю
грудины в 4-ом межреберье
левая граница абсолютной тупости сердца - совпадает с левой границей относительной тупости.
верхняя граница абсолютной тупости сердца - по верхнему краю 4-го ребра у левого края грудины
Аускультация
Аускультация сердца в 1-й точке: первый тон совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, громче второго примерно в 2 раза.
Аускультация сердца во 2-й точке: второй тон громче первого примерно в 2 раза.
Аускультация сердца во 3-й точке: второй тон громче первого примерно в 2 раза.
Аускультация сердца в 4-й точке: первый тон совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, громче второго примерно в 2 раза.
Аускультация сердца в 5-й точке: I и II тоны по громкости примерно равны друг другу.
Шумов не выслушивается.
Исследование сосудов
При осмотре и пальпации артерий отмечается эластичность стенки, извитость артерий отсутствует. Пульсация аорты в яремной ямке не наблюдается. На сонных и бедренных артериях шумов не выслушивается.
Пульс синхронный и одинаковый на обеих руках, ритмичный, ЧСС- 104 удара в минуту, АД -110/70 мм рт. ст.,умеренного напряжения и наполнения, равномерный, дефицита пульса нет.
Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей нет. Уплотнений и болезненности вен не обнаружено.
Исследование органов пищеварения. Осмотр
Полость рта:
Кариозных и вставных зубов нет. Язык без налетов, умеренно влажный, сосочковый слой умеренно выражен, трещин и язв нет.
Десны бледно-розовые, без налета и патологических изменений.
Небные миндалины не увеличены, бледно-розовые, без налетов и пленок.
На слизистой щек творожистый налет.
При осмотре живота отмечается его правильная форма, симметричность обеих половин, участвует в дыхании, видимой перистальтики нет, венозных коллатералей не обнаружено. Отмечается папулезная сливного характера сыпь на передней брюшной стенке. Пупок втянут. Грыжевых выпячиваний нет.
Перкуссия:
Над всей поверхностью живота слышится тимпанический перкуторный звук,
Притупление в отлогих местах живота отсутствует.
Поверхностная ориентировочная пальпация:
Живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота, грыжи и перитонеальные симптомы отсутствуют. Опухолевых образований нет.
Аускультация живота:
По всей поверхности живота выслушиваются нормальные кишечные шумы. Шум трения брюшины отсутствует. Сосудистых шумов не выслушивается.
Глубокая пальпация:
Сигмовидная кишка пальпируется в виде безболезненного плотного гладкого цилиндра, не урчит под рукой. Слепая кишка пальпируется в виде безболезненного мягко-эластического цилиндра, урчит под рукой, обладает умеренной подвижностью.
При пальпации поперечно-ободочной, восходящего и нисходящего отделов толстого кишечника ощущается мягкий с гладкой поверхностью, безболезненный цилиндр. Большую кривизну желудка не пальпируется.
Исследование печени
Осмотр
Выпячивания правого подреберья и подложечной области и ограничения указанных областей в дыхании нет. Пульсации брюшной стенки в области правого подреберья нет. Венозного рисунка на брюшной стенке нет.
Перкуссия
Верхняя граница абсолютной тупости - 6 ребро по правой среднеключичной линии
Нижняя граница абсолютной тупости
По правой среднеключичной линии - ннна 1,5 см ниже реберной дуги
По передней срединной линии - на 4 см выше пупка
По левой реберной дуге - 7 ребро
Размеры печени по Курлову:
По правой среднеключичной линии - 10 см
По передней срединной линии - 8 см
По левой реберной дуге - 7 см
Пальпация
Нижний край печени острый, мягкий, безболезненный, гладкий.
Исследование желчного пузыря
Пальпация
Желчный пузырь не пальпируется.
Симптомы Захарьина, Василенко, Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси отрицательные.
Исследование селезенки
При осмотре выпячивания в области левого подреберья нет.
При перкуссии размеры селезенки:
Длинник - 12 см
Поперечник - 5 см
Не пальпируется
Исследование почек
При осмотре выпячивания в поясничной области нет. Половины поясничной области симметричны. Дизурических расстройств не выявлено.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
ПАЛЬПАЦИЯ
Почки не пальпируются.
Исследование мочевого пузыря
Выбухания над лобковой областью нет.
Мочевой пузырь не пальпируется.
ВИЧ-инфекция IVВ (потеря в весе более 10 %, двусторонняя пневмоцистная пневмония, орофарингеальный кандидоз.)
Осложнения основного заболевания: ДН II.
Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит С в фазе ремиссии.
Диагноз поставлен на основании данных анамнеза (внутривенное употребление героина в период с 1998 по 2000 год ) и выявлении при обследовании в 2001 году антител к ВИЧ . На основании данных анамнеза ( постепенное начало, наличие сухого кашля, а затем с трудноотделяемой слизистой мокротой, подъем температуры до цифр 38 С, слабость, утомляемость снижение аппетита на протяжении около 2,5 месяцев), осмотра (цианоз губ и периферических отделов конечностей, одышка в покое), объективного обследования (ослабленное дыхание в легких и наличие разнокалиберных влажных хрипов в нижнебоковых отделах обоих легких, единичных сухих хрипов в верхних отделах) сделано заключение о наличии двусторонней пневмонии. Учитывая давность ВИЧ-инфекции (не менее 6 лет), развитие легочной патологии, связанной, скорее всего, с наличием оппортунистического заболевания (предположительно пневмоцистная пневмония), а также развитие кандидоза слизистой оболочки полости рта (творожистый налет на слизистой) и значительную потерю весу за период от начала заболевания, можно думать о стадии вторичных проявлений IVВ ВИЧ-инфекции. Учитывая выраженность одышки (не только при физической нагрузке, но и в покое), данные осмотра (периферический цианоз) правомочен диагноз дыхательной недостаточности II степени.
Диагноз хронического вирусного гепатита С поставлен на основании данных анамнеза ( со слов больной при обследовании в 2001 году были также обнаружены Анти-HCV).
План обследования:
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
Коагулограмма
Исследование КОС
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
УЗИ органов брюшной полости
ЭхоКГ
Исследование крови на ВИЧ и гепатит В, С ( HBsAg , анти HCV , анти HIV)
Бронхофиброскопия
Кровь на вирусную нагрузку (РНК ВИЧ)
Иммунный статус
ЭКГ
Мазок из носоглотки на менингококк
Термометрия
Данные инструментальных и лабораторных исследований:
1.Клинический анализ крови от 18.02.07128 г/л
Лейкоциты 13,5*10 в 9/л
Палочкоядерные 19%
Сегментоядерные 55%
Лимфоциты 19%
Моноциты 7%
СОЭ 10 мм/час
От 20.02.07
Эритроциты - 4,55*10 в 12/л
Гемоглобин - 11 г/л
Гематокрит - 0,365
Лейкоциты - 5,9*10 в 9/л
Гранулоциты - 65,8 %
Лимфоциты - 26,4 %
Моноциты - 7,8 %
Тромбоциты - 178*10 в 9/л
от 2.03.2007
Эритроциты - 3,89*10 в 12102 г/л
Гематокрит 0,280 (норма 0,34-0,48)
Лейкоциты 11*10 в 9/л
Палочкоядерные 1%
Гранулоциты88,3%
Лимфоциты 8,3%
Моноциты 3.4%
Тромбоциты - 342*10 в 9/л
СОЭ 40 мм/ч
Общий анализ мочи
цвет светло-желтый, прозрачная,
относительная плотность - 1018 ,
среда - кислая
глюкозы - нет;
белок - 0,14 г/л
билирубин - отр
переходный эпителий - 7 в поле зрения,
лейкоциты - 0-1 в поле зрения.
.Биохимический анализ крови от 19.02.07
Общий белок 81 г/л
Мочевина 10,2 ммоль/л
Билирубин 10.1 мкмоль/л
Общ. холестерин 6,56 ммоль/л
АлАТ 38 МЕ
АсАТ 31 МЕ
глюкоза натощак 4,95 ммоль/л1.17 ммоль/л140 ммоль/л3.92 ммоль/л4.95 ммоль/л
Биохимический анализ крови от 2.03.07
Общий белок 79 г/л
Мочевина 6,4ммоль/л
Билирубин 11,8 мкмоль/л
АлАТ 51 МЕ
глюкоза натощак 5,0 ммоль/л
Коагулограмма от 1.03.07
АЧТВ - 32,2 сек (26-36 сек)
ПТИ 93% ( 80-100%)
Тромбоцитарное время 17,4 сек (15-20 сек)
Фибриноген 4,2 г/л (2,5-4,5 г/л)
КОС от 1.03.07
рН - 7,391
рСО2 - 31,3 мм рт ст (N 32-45 mmHg)
рО2 - 20,8 мм рт ст (N 75-100 mmHg)(ecf)- -6,4 ммоль/л- -5,2 ммоль/л
Натрий - 140 ммоль/л
Калий - 3,92 ммоль/л
Кальций - 1,17 ммоль/л
О2 SAT - 34,6 %
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:
От 19.02.07 - Легочный рисунок диффузно усилен по сосудистому типу и интерстицию. Снижение прозрачности легочной ткани в проекции базальных сегментов обоих легких. Затемнение средней интенсивности, негомогенно, без четких контуров. Корни легких малоструктурированы, не расширены. Диафрагма обычна. Тень сердца и аорты без особенностей. Заключение: при наличии клиники нельзя исключить двустороннюю нижнедолевую интерстициальную пневмонию.
От 27.02.07.- конец правого подключичного катетера проекционно в левой плечеголовной вене. Признаков пневмоторакса нет. Оба легочных поля субтотально затемнены (по типу «матового стекла») Легочный рисунок диффузно обогащен за счет интерстициального компонента и деформирован, прослеживаются множественные мелкие очаговые тени. Корни легких уплотнены, отечные, неструктурные. Левый синус затемнен. Диафрагма без особенностей. Талия сердца сглажена. Умеренное выбухание дуги легочного ствола. Заключение: двусторонняя субтотальная интерстициальная пневмония. По-видимому слабовыраженная гипертензия в МКК.
УЗИ органов брюшной полости:
Печень - толщина правой доли до 138 мм, левой доли до 68 мм, контур ровный, структура паренхимы без видимых очагов, диффузно изменена, эхогенность средней степени. Внутрипеченочные желчные протоки и холедох не расширены. Воротная вена 13 мм, селезеночная вена до 8 мм.
Желчный пузырь: 112*34 мм, форма овальная, стенка не утолщена, умеренно уплотнена. В просвете определяется мелкодисперстный осадок и множественные конкременты от 5 до 7 мм в диаметре, смещаемые, дающие акустическую тень.
Поджелудочная железа: 28*19*23 мм, контур ровный, структура мелкоточечная, эхогенность средней степени. Вирсунгов просток не расширен.
Селезенка: 136*45, контур ровный, структура без видимых очагов, диффузно изменена, эхогенность средней степени.
Почки расположены типично, правая 123*45 мм, левая - 121*47 мм, контур ровный, паренхима толщиной до 16-18 мм, дифференциация на слои сохранена, рисунок смазан, эхогенность коркового слоя средней степени. ЧЛС не расширена, конкременты не определяются.
Свободной жидкости и увеличенных лимфоузлов в брюшной полости не выявлено.
В плевральных синусах жидкостных участков не выявлено, контур плевры утолщен.
УЗИ органов брюшной полости (заключение): увеличение печени, диффузное изменения в паренхиме. Увеличение селезенки, диффузные изменения в паренхиме. Эхо признаки дискинезии желчного пузыря, множественные конкременты в желчном пузыре
ЭхоКГ: Полости сердца не расширены. Убедительных данных за наличие дополнительных наложений на створках клапанов не получено. Регургитация в полость левого предсердия дл II степени. Признаки умеренной гипертензии по показателям среднего систолического давления в легочной артерию глобальная сократимость миокарда удовлетворительная. Перикардиальная щель не расширена.
Исследование крови Гепатит и ВИЧ от 19.02.07- отриц.
Анти HCV - «+»
Анти HIV (ВИЧ) - ИФА «+»
Бронхофиброскопия от 5.03.07:
Местная анестезия с анемизацией. Нафтизин 0,1 %. Лидокаин 10 %. Лидокаин 4 % - 12.0. Состояние тяжелое. Тахипноэ.
Фиброскоп «Олимпас» введен трансназально (через левый носовой ход). Гортань сформирована правильно, слизистая гладкая, блестящая, несколько застойная. Голосовые складки четкие, симметрично подвижны. Голосовая щель правильной формы, неширокая. В трахее просвет не изменен: рисунок хрящевых полуколец четкий, слизистая розовой окраски с несколько усиленным сосудистым рисунком и цианотичностью. Карина по центру, тонкая, высокая. В просвете бронхов с обеих сторон небольшое количество пенистого слизистого секрета. Проходимость бронхов не нарушена. Слизистая пастозна, со сглаженной складчатостью, обедненным сосудистым рисунком, розово-цианотичной окраски, блестящая. Устья бронхов правильной, округло-овальной формы, шпоры чуть утолщены. Тонус и эластичность тканей сохранены.
Взятие смывов секрета на анализы. Биопсия на ПЦР
Заключение: Признаки хронического билатерального эндобронхита
Иммунный статус от 20.02.07:- 5%- 77 %
Анализ крови Реакция Вассермана от 19.02.07 - отрицательно
Электрокардиологическое исследование (заключение):
Ритм синусовый, 100 ударов в минуту. ЭОС нормальная. Изменений не выявлено.
Мазок из носоглотки на менигококк 22.02.07
Менингококк не выделен. Рост дрожжевых грибов рода Candida
Анализ кала на ВД от 5.03.07.
Палочек дизентерии и сальмонелл не выявлено.
анализ лаважной жидкости от 5.3.07.
Цвет розовый. Водянистая, консистенция жидкая.
Лейкоцитов 19-30 в поле зрения
Эритроцитов 50 в поле зрения
Микобактерий туберкулеза не выявлено клетки с признаками атипизма не обнаружены. Рост грибов рода Candida.
Результаты ПЦР от 5.03.07 - обнаружен ЦМВ и микоплазмы.
Дневники наблюдения
.02.07
Состояние средней степени тяжести. Температура тела - 39 С Жалобы на слабость, головную боль. ЧСС-100 ударов в минуту, АД 11//75 мм рт.ст., ЧДД - 34 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет. В легких разнокалиберные влажные хрипы в нижнебоковых отделах и единичные сухие хрипы в верхних отделах, дыхание ослабленное везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги Стул и диурез без особенностей.
.03.07
Состояние средней тяжести. Жалобы на слабость, одышку в покое. Температура тела 38,5 С. АД - 110/75 мм рт. ст., ЧСС - 100 в минуту, ЧДД - 32 в минуту. Тогны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. В легких хрипы сохраняются. Живот мягкий безболезненный, диурез и стул без особенностей.
.03.07
Жалобы на слабость, одышку при незначительной нагрузке и иногда в покое. Температура 36,8, снизилась на фоне назначения бисептола. ЧДД - 28 в минуту, АД - 100/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС - 90 в минуту. В легких сохраняются влажные хрипы и ослабленное дыхание. Живот мягкий, безболезненный, стул и диурез адекватные.
Заключительный диагноз и его обоснование:
ВИЧ-инфекция, IVВ (Потеря массы тела более 10 %. Двусторонняя полисегментарная пневмония смешанной этиологии: цитомегаловирус, пневмоциста, микоплазма. Орофарингеальный кандидоз).
Осложнения основного заболевания: ДН II .
Сопутствующие: Хронический вирусный гепатит С в фазе ремиссии. Желчекаменная болезнь. Хронический бронхит вне обострения.
На основании данных анамнеза (внутривенное употребление героина в период с 1998 по 2000 гг, половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером, и обнаружение при обследовании в 2001 г. антител к ВИЧ в реакциях ИФА и иммунного блоттинга), полученных результатов настоящего лабораторного исследования (обнаружены антитела к ВИЧ в реакциях ИФА и иммунного блоттинга и исследование иммунного статуса показало снижение количества CD4-лимфоцитов до 5 %, что указывает на значительное снижение напряженности иммунитета) диагностирована ВИЧ-инфекция. Учитывая анамнестические данные ( значительная потеря веса за период с середины декабря- более 10 %), наличие двусторонней интерстициальной субтотальной пневмонии с характерной симптоматикой ( постепенное развитие клиники, длительная лихорадка с цифрами до 38 С и наличие сухого кашля, ослабленное дыхание, наличие сухих хрипов в верхних отделах и разнокалиберных влажных хрипов в нижнебоковых отделах обоих легких) , рентгенологической картиной (Оба легочных поля субтотально затемнены по типу «матового стекла» .Легочный рисунок диффузно обогащен за счет интерстициального компонента и деформирован), подтвержденной лабораторно ( обнаружение при проведении ПЦР цитомегаловируса и микоплазм), орофарингеальный кандидоз, длительность заболевания (более 6 лет), сделано заключение о наличии стадии вторичных заболеваний IVВ. Этиология пневмонии подтверждается результатами ПЦР (материал получен при проведении бронхофиброскопии): обнаружены цитомегаловирус и микоплазма; а также положительным ответом на терапию бисептолом. О наличии дыхательной недостаточности свидетельствует акроцианоз, одышка при незначительной физической нагрузке и в покое и показатели газового состава крови ( гипоксемия, гипокапния и снижение сатурации О2).
Хронический вирусный гепатит С диагностирован на основании данных анамнеза (эпидемиологический анамнез: употребление героина внутривенно с 1998 по 2000 гг. . И обнаружение при лабораторных исследованиях, проводимых в 2001 г., антител к вирусу гепатита С), данных лабораторных исследований при настоящей госпитализации - обнаружение анти HCV, увеличение размеров печени и незначительное увеличение размеров селезенки при объективном обследовании, наличие диффузных изменений печени и селезенки при УЗИ органов брюшной полости. Так как в большинстве случаев хронический гепатит С протекает бессимптомно, то приведенные данные позволяют поставить данный диагноз.
Желчекаменная болезнь поставлена на основании данных УЗИ (обнаружение множественных конкрементов в желчном пузыре)
Учитывая эндоскопическую картину бронхов и курение больной, можно предполагать наличие хронического бронхита.
Дифференциальный диагноз:
Дифференциальная диагностика интерстициальной пневмонии:
. Аспергиллез легких - характеризуется постепенным началом, снижением аппетита и нарастанием слабости, повышением температуры субфебрильного характера, возможен сухой мучительный кашель. Но чаще основной симптом - сильный приступообразный кашель с выделением обильной мокроты кровянистого цвета, содержащей зеленоватые хлопья (скопления мицелия гриба) и прожилок крови. Иногда возникает кровохарканье. В крови - лейкоцитоз, эозинофилия. При бронхоскопии обнаруживают катарально-гнойное воспаление слизистой оболочки бронхов, в просвете сегментарных бронхов - рыхлые или плотные зеленовато-серые массы (скопление грибковых колоний).
Идиопатический фиброзирующий альвеолит - также характерно постепенное начало заболевания, одышка инспираторного характера и непродуктивный кашель, на Rg - симптом «матового стекла». Но болезнь прогрессирует довольно медленно, пациенты успевают адаптироваться к своей одышке, постепенно снижая свою активность и переходя к более пассивному образу жизни. Анамнез заболевания может составлять 1-3 года и практически никогда менее 3-х месяцев. Лихорадка менее характерна для ИФА. При обследовании выслушивается нежная крепитация в заднебазальных отделах уже на ранних стадиях, что является патогномоничным для данного вида пневмоний. На Rg диффузные мелкоочаговые изменения в обоих легких, в поздних стадиях возможна картина «сотового легкого» (фиброз с кистозной деформацией легочного рисунка). Наиболее информативна торакоскопическая биопсия легкого.
Экзогенные аллергические альвеолиты - хронические формы данной группы заболеваний сопровождаются длительной лихорадкой, слабостью, утомляемостью, прогрессирующей одышкой и сухим кашлем, развитием дыхательной недостаточности. Но в отличие от диагностированной пневмонии для данной группы заболеваний характерен специфический анамнез (профессиональный- фермеры, птицеводы, сыровары, работники химической, текстильной, деревообрабатывающей промышленности). В легких возможно выслушать как влажные, так и сухие свистящие хрипы и крепитацию. На Rg затемнения обычно бывают только в нижних долях. Характерен регресс симптоматики при прекращении воздействия антигена. При бронхоальвеолярном лаваже обнаруживают увеличение количества лимфоцитов и эозинофилов.
Бактериальные пневмонии, вызванные стрептококком, гемофильной палочкой - характерен астено-вегетативный синдром (слабость, потеря аапетита, утомляемость), одышка, лихорадка. Характеризуется более быстрым развитием, резким подъемом температуры и критическим ее падением при крупозной пневмонии. Очень характерна боль в грудной клетке (вовлечение плевры), кашель (вначале сухой) становится продуктивным уже на 3-4 день болезни, «ржавый» оттенок мокроты или гнойная мокрота. Объективное обследование достаточно информативно: усиление голосового дрожания при лобарной пневмонии и укорочение перкуторного звука, характерна крепитация в начале и в стадии разрешения болезни. В крови лейкоцитоз со сдвигом влево, иногда появление токсической зернистости нейтрофилов. На Rg при крупозной пневмонии изменения в пределах доли легкого (усиление рисунка, расширение корня, интенсивное затемнение на 2-3 дни болезни), при очаговой пневмонии видны очаговые тени небольших размеров. При проведении бронхоальвеолярного лаважа и анализах мокроты получают соответствующего возбудителя.
При исследовании крови определяют лейкопению, нейтрофилез со сдвигом влево, моноцитоз.
Лечение больного:
1.Режим палатный
2.Стол № 15
.Бисептол-480, 4 таблетки*4раза перорально. Так как имеется подозрение на пневмоцистоз, целесообразно прибегнуть к терапии ex juvantibus.
.Цимевен 5 мг/кг в/в в течение 21 дня - противовирусный препарат с действием на цитомегаловирус.
.Макропен 400 мг*3 раза перорально - антибиотик, действующий на микоплазму.
.Увлажненный кислород - для купирования симптомов дыхательной недостаточности, в частности для повышения сатурации крови кислородом и устранения гипоксемии.
.Дифлюкан 50 мг*1 раз, перорально - противогрибковый препарат в связи с наличием кандидоза слизистой полости рта.
8.Sol/ Vit.В6 - 2,0 в/м - применяется при хронических гепатитах, участвует в обмене многих аминокислот, липидов.
9.Sol. Acidi Ascorbinici 5% 5.0 в/м 1 раз в день - применяется при заболеваниях печени.
10.Tabl. Bromhexini 2 таблетки*3раза в день - муколитическое, отхаркивающее средство в связи кашля с трудноотделяемой мокротой.
В связи с наличием ХВГ С целесообразно использование гепатопротекторов:
..Тыквеол 15,0 *3 раза перорально курсами по 1-1.5 месяца 2-3 раза в год
.Витамин Е 100 мг*1 раз перорально курсами по 1-1.5 месяца 2-3 раза в год
Учитывая стадию ВИЧ-инфекции 4В с выраженными клиническими проявлениями и результаты обследования на иммунный статус после выписки из стационара необходимо консультация в МГЦ СПИД по поводу подбора схемы высокоинтенсивной противовирусной терапии
Список литературы
.Учебник «Инфекционные болезни», Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, «Медицина», 2003
.Практическое методическое пособие «Инфекционные и паразитарные болезни», часть 4, под редакцией Н.Д. Ющука, 2006
.Внутренние болезни, под редакцией Н.А.Мухина, В.С. Моисеева, А.И.Мартынова, «Гэотар-Медиа», 2006
.Лекарственные средства, М.Д.Машковский, «Новая волна», 2004