Инфекционный мононуклеоз у детей
Инфекционный мононуклеоз у детей
Ирина БАБАЧЕНКО
Инфекционный
мононуклеоз (ИМ) - заболевание с преимущественно капельным механизмом передачи
возбудителя, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, генерализованным
лимфопролиферативным синдромом, проявляющимся тонзиллитом, аденоидитом,
генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, а также наличием в
крови лимфомоноцитоза и атипичных мононуклеаров.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Актуальность
проблемы ИМ обусловлена высокой распространенностью герпесвирусных инфекций. По
мнению ВОЗ, в настоящее время речь идет о пандемии герпесвирусных инфекций: до
90% взрослого и детского населения планеты инфицировано герпес-вирусами (ГВ),
причем у 50% из них отмечают манифестное, рецидивирующее течение вызываемых ими
заболеваний. В России и странах СНГ более 22 млн человек страдают от
ГВ-инфекций. Частота инфицирования и заболеваемость ГВ-инфекциями уступают
только гриппу и другим острым респираторным вирусным инфекциям (ОРВИ).
Инфекционный мононуклеоз является наиболее характерным типичным клиническим
проявлением ГВ-инфекций. В мире ИМ ежегодно заболевают от 16 до 800 лиц на 100
тыс. населения. В России ежегодно регистрируют 40-80 случаев ИМ на 100 тыс.
населения. По данным отдела эпиднадзора Управления Роспотребнадзора по С.-Петербургу,
в последнее десятилетие отмечается рост показателей заболеваемости ИМ от 19, 33
на 100 тыс. населения в 1997 г. до 43, 51 в 2007 г., причем у детей в возрасте
до 14 лет соответствующие показатели увеличились в 3 раза (с 71, 39 до 239, 4
на 100 тыс. населения). Это обусловлено как распространением ГВ-инфекций, так и
расширением спектра обследования пациентов на наличие герпес-вирусов.
ИМ
преимущественно болеют дети: их доля в суммарной заболеваемости достигает
65-80%. Исключение составляют дети первых 6-7 месяцев жизни, защищенные
материнскими антителами. К концу первого года жизни антитела находят у 17%
детей. Максимальная заболеваемость ИМ приходится на 4-8-летний возраст. У лиц
старше 30-40 лет заболевание встречается не более чем в 1% случаев, при этом
уровень специфических антител к вирусу Эпстайна - Барр (ВЭБ) выявляется на
определенном постоянном уровне благодаря персистенции вируса в организме. К
возрастным особенностям течения ИМ следует отнести закономерную динамику
соотношения клинически манифестных и латентных форм. У детей первых двух лет
жизни доля латентных форм достигает 90%, у детей в возрасте 3-10 лет она
снижается до 30-50%.
Известно,
что у 50% детей и 80-100% взрослых выявляют антитела к ВЭБ - основному
этиологическому фактору ИМ. В 6080% случаев, особенно у детей раннего возраста,
первичная ВЭБ-инфекция характеризуется бессимптомной сероконверсией или
атипичными формами, не диагностируемыми клиницистами. У остальных 20-40%
инфицированных развивается клинически манифестный острый мононуклеоз. У 15-25%
реконвалесцентов ИМ в дальнейшем отмечается рецидивирующее или хроническое
течение инфекции.
Распространенность
цитомегаловируса (ЦМВ), другого часто выявляемого этиологического фактора ИМ,
также чрезвычайно широка. В разных странах в зависимости от условий жизни
населения уровень серопозитивных лиц к ЦМВ колеблется в пределах 25-95%.
Источники
заражения при ИМ - больные манифестными и бессимптомными формами ГВ-инфекций.
Важное значение в качестве основных источников инфекции, определяющих
поддержание высокого эпидемиологического потенциала, имеют не столько острые,
сколько хронические формы ИМ.
Основными
механизмами передачи ГВ являются капельный и контактный. Пути передачи -
воздушно-капельный, контактно-бытовой («болезнь поцелуев»), половой,
вертикальный, парентеральный.
Основным
фактором передачи при ИМ является контаминированная слюна, реже - кровь,
сперма, секрет цервикального канала, грудное молоко, донорские органы и ткани.
Известно, что у 70-90% реконвалесцентов инфекционного мононуклеоза ГВ
персистируют в ротоглотке и выделяются в течение последующих 1-18 месяцев. У
10-20% клинически здоровых людей вирусы также можно выделить из смывов с
ротоглотки. ГВ неустойчивы в окружающей среде. В настоящее время отсутствуют
документы, регламентирующие необходимость проведение изоляционных мероприятий
по отношению к больным ИМ.
Летальность.
Течение ИМ, как правило, доброкачественное, приводящее к купированию основных
симптомов заболевания даже при отсутствии противовирусной терапии. Однако тяжелая
форма ИМ характеризуются риском развития угрожающих жизни состояний.
ЭТИОЛОГИЯ
ИМ
характеризуется полиэтиологичностью и вызывается различными видами ГВ и их
сочетанием. В настоящее время описано более 200 представителей семейства
Herpesviridae, ДНК-содержащих вирусов, вызывающих разнообразные болезни не
только у человека и других млекопитающих, но и у птиц, рептилий, амфибий, рыб.
Международным комитетом по таксономии (1995) ГВ человека разделены на 8 групп,
которые с учетом биологических свойств включены в 3 подсемейства Herpesviridae
- а, р и у (альфа-, бета-, гамма-вирусы).
Все ГВ
сходны по размерам и морфологии, способу репродукции в ядрах инфицированных
клеток, способности индуцировать не только острую и хроническую, но и латентную
форму инфекции у человека. Вирионы семейства вирусов герпеса имеют сферическую
форму диаметром от 120 до 300 нм. В центре вириона расположено ядро, содержащее
линейную двухцепочечную молекулу ДНК и окруженное икосаэдрическим капсидом.
Отличительным признаком вирусов этого семейства является их способность
находиться в инфицированных клетках латентно, персистируя бесконечно длительное
время без клинических проявлений. Вирусы семейства Herpesviridae имеют общие
биологические свойства, в том числе эффективные механизмы иммуносупрессии,
позволяющие им пожизненно сохраняться в организме инфицированного человека.
Большинство
клиницистов связывают ИМ с ВЭБ (у-герпесвирус 4-го типа). Однако в настоящее
время доказана роль р-ГВ - цитомегаловируса (5-й тип) и вируса герпеса человека
6-го типа (ВГЧ-6), а также а-ГВ - вирусов простого герпеса (ВПГ )1-го, 2-го
типов в этиологии ИМ. Частота выявления моногерпесвирусного ИМ колеблется от
27, 5 до 39, 5%, в остальных случаях выявляют ассоциации ГВ (от 2 до 5
вирусов).
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез ИМ
обусловлен лимфотропными свойствами ГВ, которые внедряются в клетки различных
органов и тканей, в том числе иммунокомпетентных, что способствует формированию
вторичного иммунодефицитного состояния. Это проявляется недостаточностью
различных звеньев иммунной системы и обусловливает ее неспособность
элиминировать вирусы из организма. Специфические антитела, сохраняющиеся в
течение всей жизни, иногда в высоких титрах, сдерживают прогрессирование
инфекции, но не предупреждают возникновения рецидивов ИМ.
Наиболее
часто регистрируют ИМ, вызванный ВЭБ-инфекцией. Своеобразие патологического
процесса при ВЭБ-мононуклеозе определяется трансформацией и неконтролируемой
пролиферацией инфицированных В-лимфоцитов за счет нарушения их апоптоза. В
условиях угнетения Т-клеточного звена иммунитета это обеспечивает пожизненную
персистенцию вируса в организме человека, развитие злокачественных опухолей
лимфоидных органов, аутоиммунных реакций, индукцию вторичного иммунодефицитного
состояния.
Через
входные ворота (слизистую оболочку верхних дыхательных путей) с помощью
рецептора CD21 ВЭБ адсорбируется на клетках назофарингеального эпителия,
инфицирует В-лимфоциты, что приводит к их поликлональной активации,
пролиферации и размножению возбудителя в инфицированных клетках. Наряду с В-лимфоцитами
и эпителиоцитами назофарингеальной области и слюнных желез ВЭБ инфицирует
Т-лимфоциты, натуральные киллеры (NK), макрофаги, нейтрофилы, эндотелиоциты. В
остром периоде заболевания в периферической крови резко возрастает количество
ОD8+-цитотоксических Т-лимфоцитов (ЦТЛ), в анализе крови часто определяемых как
«атипичные мононуклеары», и Цитотоксические клетки лизируют ВЭБ-инфицированные
В-лимфоциты, что приводит к выделению большого количества антигенов вируса и
освобождению липопротеидов, цитокинов, вызывающих лихорадочную реакцию и,
возможно, поражение печени.
Механизмы
ВЭБ-индуцированной иммуносупрессии обусловлены цитокинами, ингибирующими
выработку у-интерферона (у-ИФН), уменьшающими концентрацию
колониестимулирующего фактора и угнетающими мобилизацию из депо стволовых
клеток. Важную роль в подавлении клеточного иммунитета играют
иммуносупрессорные белки ВЭБ, в том числе белок, имеющий 70% гомологии с
противовоспалительным интерлейкином-10 (ИЛ-10), а также белок, по строению и
функциям близкий рецепторному антагонисту ИЛ-1, и белок (BI3), подавляющий
продукцию ИЛ-12. Интенсивная выработка провоспалительных цитокинов в остром
периоде болезни приводит к реализации клеточного иммунного ответа и
циклическому течению ИМ с выздоровлением. Нарушение цитокиновой регуляции лежит
в основе механизмов иммуносупрессии, обеспечивающих вирусу возможность
«ускользания от иммунитета».
Эффективный
иммунный ответ на внедрение ВЭБ включает в себя как гуморальные, так и
клеточные механизмы. При первичной инфекции формируются нейтрализующие антитела
класса IgM к VCA, позднее - IgG к ранним антигенам (EA). Антитела класса IgG к
нуклеарным антигенам (EBNA) сохраняются пожизненно, не обладают
вируснейтрализующим действием, а являются серологическими маркерами латентной
ВЭБ-инфекции. Основной эффекторной клеткой в противовирусной защите являются
специфические Т-киллеры или CD8+ цитотоксические Т-лимфоциты. Сдерживают
репликацию и распространение ВЭБ и CD4+ Т-хелперы путем активации апоптоза
зараженных В-лимфоцитов через рецептор CD95. Однако после контакта с
зараженными В-лимфоцитами до 80% CD4+ и СD8+ Т-клеток памяти (фенотипа CD45RO+)
также подвергаются апоптозу, погибая через 48-72 часа культивирования.
У
инфицированных ВЭБ пациентов отмечают переключение синтеза антител с класса IgM
на IgA, IgG или IgE, что приводит к развитию аутоиммунных заболеваний или
атопии. Существенно, что ВЭБ способен нарушать механизм переключения синтеза
антител, даже находясь в латентном состоянии, так как его латентный мембранный
белок (LMP1) индуцирует независимую от Т-лимфоцитов ДНКазу (CSR). При
манифестной форме ВЭБ-инфекции повышается также уровень циклических иммунных
комплексов (ЦИК) и снижается фагоцитарная активность лейкоцитов. Циркулирующие
в крови иммунные комплексы могут вызывать неблагоприятные иммунопатологические
реакции. Ближайший и отдаленный прогноз для больного с острой инфекцией,
вызванной ВЭБ, зависит от наличия и степени выраженности иммунной дисфункции.
Многие исследователи связывают процесс хронизациии инфекции и развитие
рецидивов с нарушением баланса между популяциями клонов СD4+
Т-лимфоцитов-хелперов 1 (Th1) и 2 (Th2) типов на фоне дисбаланса цитокинов.
Работами сотрудников НИИ детских инфекций ФМБА России доказано, что определение
уровня сывороточных цитокинов (у-ИФН, ИЛ-4, а-ФНО) у больных острым ИМ
позволяет прогнозировать развитие рецидивов заболевания и корригировать
этиопатогенетическую терапию.
Возрастные
особенности иммунологической реактивности обусловливают неполноценность защиты
от ВЭБ-инфекции у детей первых лет жизни из-за незрелости механизмов
врожденного и адаптивного иммунитета, а также подростков из-за влияния
гормональных сдвигов на иммунную систему. Это способствует более частому
развитию у них хронических форм ИМ.
Проводимые в
последнее десятилетие исследования иммунопатогенеза ИМ герпесвирусной этиологии
(ВЭБ, ЦМВ, ВПГ 1-го и 2-го типов, ВГЧ 6-го типа) изменили устоявшееся мнение о
том, что инфекционный мононуклеоз - доброкачественное, самокупирующееся
заболевание с благоприятным прогнозом, обосновав высокую частоту его хронизации
и возможность неблагоприятных исходов.
Основными
патогенетическими различиями острой и хронической формы ИМ вне зависимости от
этиологии являются изменения характера и силы клеточного иммунного ответа.
Острый ИМ характеризуется напряженным иммунным ответом, нарастающим с тяжестью
заболевания, о чем свидетельствует усиление лейкоцитоза, абсолютного лимфоцитоза,
увеличение числа лимфоцитов всех субпопуляций, в том числе с маркерами
активации CD25 и CD95, повышение сывороточных концентраций IgM, и IgE, ЦИК,
содержания ИЛ-8, ИФН-у и рецепторного антагониста ИЛ-1, рост соотношения
ИФН-у/ИЛ-4. Условием формирования рецидивирующего течения ВЭБ-инфекции является
неадекватный цитокиновый ответ в острую фазу ИМ, характеризующийся слабой
активацией синтеза провоспалительных цитокинов ФНО-а, ИЛ-8 и цитокина Th1 типа
ИФН-у, при усиленной секреции противовоспалительного цитокина Th2 типа ИЛ-4.
При хроническом ИМ выявлено снижение абсолютного количества субпопуляций
ОD3+Т-лимфоцитов, ОD8+Т-лимфоцитов, СD4+Т-лимфоцитов и СD20+В-лимфоцитов по
сравнению с возрастной нормой. В отличие от острого ИМ при хронической форме
заболевания и его рецидивах не только регистрировали существенное уменьшение
численности основных субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, но и не наблюдали
повышенного количества клеток с маркерами активации CD25 и CD95. Проведенные
нами иммунологические исследования позволили обосновать необходимость включения
в схемы терапии хронической формы ИМ иммунокорригирующих препаратов наряду с
противовирусными.
Таким
образом, ИМ относится к болезням иммунной системы, так как под действием ГВ
запускается каскад последовательных иммунопатологических реакций. Даже в
случаях латентного течения инфекционного процесса при персистенции в эпителии и
клетках иммунной системы ГВ, особенно ВЭБ, могут реализовывать механизмы
иммуносупрессии, аутосенсибилизации и атопии. Апоптоз инфицированных
Т-лимфоцитов создает предпосылки для длительной персистенции ВЭБ в В-клетках,
хронизации ИМ, лимфопролиферации, а в ряде случаев - малигнизации лимфоидной
ткани из-за нарушения механизмов Т-клеточного иммунологического контроля.
Течение и исход ИМ зависят от многих факторов: генетического типа иммунного
реагирования, наличия сопутствующих инфекционных и соматических заболеваний,
возраста, уровня нагрузок, характера питания и других, влияющих на состояние и
адаптационные возможности иммунной системы.
КЛАССИФИКАЦИЯ
I.
Международная статистическая классификация болезней X пересмотра (МКБ X)
В 27 -
инфекционный мононуклеоз;
В 27.0 -
мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом;
В 27.1 -
цитомегаловирусный мононуклеоз;
В 27.8 -
другой инфекционный мононуклеоз;
В 27.9 -
инфекционный мононуклеоз неуточненный.
II.
Клиническая классификация ИМ По типу:
1. Типичный.
2. Атипичный
(бессимптомный, стертый, висцеральный).
По тяжести:
1. Легкая.
2.
Среднетяжелая.
По характеру
течения:
1. Гладкое.
2.
Негладкое: с осложнениями, с наслоением вторичной инфекции, с обострением
хронических заболеваний, с рецидивами.
По
длительности течения:
1. Острое
(до 3 месяцев).
2. Затяжное
(3-6 месяцев).
3.
Хроническое (более 6 месяцев).
Клиника
типичного ИМ
В типичном
случае ИМ характеризуется доброкачественным течением и наличием полного
симптомокомплекса, характерного для этого заболевания: выраженного
интоксикационного синдрома, лихорадки, лимфопролиферативного синдрома,
проявляющегося тонзиллитом, аденоидитом, генерализованной лимфаденопатией,
гепатоспленомегалией, возможно, экзантемы, а также наличием в крови
лимфомоноцитоза и атипичных мононуклеаров в количестве 10% и более.
Инкубационный
период составляет от 4 до 7 недель, причем выявить точные сроки инфицирования в
большинстве случаев не представляется возможным из-за высокой
распространенности ГВ и возможности заражения не только от больных типичными
манифестными, но также латентными и атипичными формами болезни.
Заболевание,
как правило, начинается остро с появления симптомов интоксикации и подъема
температуры тела до высоких цифр. Однако, несмотря на острое начало, весь
клинический симптомокомплекс формируется в течение 5-7 дней.
Одним из
ранних проявлений лимфопролиферативного синдрома является гипертрофия
лимфоидной ткани носоглотки, которая проявляется затруднением носового дыхания,
аденоидитом, храпом во сне. Поражение ротоглотки в виде острого тонзиллита
является постоянным симптомом ИМ и отражает проявление лимфопролиферативного
синдрома. Характерны яркая гиперемия слизистой мягкого нёба, гиперплазия
фолликулов задней стенки глотки. Тонзиллит может быть катаральным, лакунарным
или язвенно-некротическим, характеризуется длительным (до 7-14 дней)
сохранением налетов, несмотря на проводимую антибактериальную терапию. Наличие
гнойных, фибринозных, язвенно-некротических наложений на миндалинах, как
правило, обусловлено вирусно-бактериальной микст-инфекцией. Гиперплазия
миндалин достигает II-III степени у всех больных ИМ, при этом обструкция
верхних дыхательных путей наблюдается редко и только при тяжелых формах
заболевания. У 2/3 обследованных детей наряду с высевом того или иного микроба
отмечают нарастание к ним титров антител, что свидетельствует о роли
вирусно-бактериальных ассоциаций в этиологии острого тонзиллита при ИМ.
Изменения в ротоглотке происходят на фоне снижения местной иммунологической
реактивности миндалин, что наряду со способностью ВЭБ блокировать
иммуноглобулины с бактериями на поверхности миндалин приводит к последующей
множественной адсорбции патогенных микроорганизмов на эпителиальных клетках и
массивной бактериальной колонизации нёбных миндалин.
Лимфаденопатия,
характерная для всех больных типичной формой ИМ, проявляется преимущественным
увеличением передне-и заднешейных лимфоузлов. Часто регистрируют
генерализованную лимфаденопатию с вовлечением в патологический процесс 5-6
групп лимфатических узлов. При тяжелой форме ИМ отмечают увеличение
бронхиальных и мезентериальных лимфоузлов. Узлы множественные, подвижные,
кожные покровы над ними не изменены, при пальпации плотные, часто в виде
«пакетов», безболезненные или умеренно болезненные. Отека подкожной клетчатки
вокруг лимфоузлов не наблюдается, но у 25% детей определяется пастозность.
Выраженная шейная лимфаденопатия может сопровождаться лимфостазом, что
проявляется одутловатостью лица, пастозностью век.
Спленомегалия
у больных острым ИМ развивается в половине случаев со второй недели
заболевания, сохраняется длительно.
Гепатомегалия
встречается у большинства больных. Поражение печени может сопровождаться
цитолитическим синдромом с развитием гиперферментемии, однако уровень ее редко
превышает норму более чем в 10 раз. Нарушение билирубинового обмена, клинически
проявляющееся желтухой, встречается крайне редко и характеризуется кратковременностью.
Клинические и биохимические маркеры холестаза (увеличение билирубина за счет
прямой фракции, увеличение щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы,
уровня холестерина, р-липопротеидов, желчных кислот в периферической крови)
выражены незначительно. Их чаще регистрируют у детей старшего возраста с
предшествующим поражением желчевыводящих путей паразитарной (лямблиоз
кишечника) или инфекционной (вирусные гепатиты) патологией.
Экзантему
при ИМ регистрируют у 10-18% больных. Сыпь преимущественно пятнисто-папулезная,
реже геморрагическая с локализацией на лице, туловище, конечностях, чаще
проксимальных отделов. Возможен кожный зуд. В 42-80% случаев развитие экзантемы
связывают с предшествующим применением ампициллина или амоксициллина. У детей
старшего возраста иногда описывают артралгии коленных суставов. В большинстве
случаев все симптомы исчезают или подвергаются значительному обратному развитию
к 3-4-й неделе болезни.
При оценке
критериев тяжести учитывают выраженность и длительность общей интоксикации,
степень увеличения лимфоузлов, степень поражения рото- и носоглотки, степень
увеличения печени и селезенки, количество типичных и атипичных мононуклеаров в
периферической крови.
Тяжелая
форма ИМ характеризуется риском развития угрожающих жизни состояний,
обусловленных гемофагоцитарным синдромом, лимфогрануломатозом, неходжкинскими
лимфомами, вплоть до летального исхода при синдроме Дункана и других
злокачественных лимфопролиферативных заболеваниях. Наиболее часто развивающимся
неотложным состоянием при тяжелой форме ИМ является резко выраженный отек
лимфоидной ткани кольца Вальдейера, который приводит к обструкции верхних
дыхательных путей преимущественно за счет выраженного тонзиллофарингеального
воспаления и требует своевременного назначения глюкокортикоидов. У четверти
пациентов, больных тяжелой формой ИМ, регистрируют распространенные налеты,
выходящие за пределы миндалин, что затрудняет проведение клинической
дифференциальной диагностики с токсической дифтерией ротоглотки.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Среди
специфических осложнений ИМ выделяют
2) поздние:
гемолитическая или апластическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, гепатит;
синдром мальабсорбции; дерматит; орхит; паротит, панкреатит и др.
Особенности
ИМ в зависимости от этиологии и возраста ребенка
При анализе
клинических особенностей ИМ, этиологически связанного с ЦМВ и ВГЧ-6, было
показано, что у пациентов в 3 раза чаще отмечаются высыпания аллергического
характера и явления тромбоваскулита; в 2 раза реже - проявления тонзиллита. У
них реже выявляют увеличение лимфатических узлов и атипичные мононуклеары в
периферической крови; не отмечают храпа и гнусавости голоса. Спленомегалия
выражена в меньшей степени; реже регистрируют повышение АЛТ. С ВГЧ-6 связывают
развитие тромбоцитопенической пурпуры, гемофагоцитарного синдрома, длительного
увеличения лимфоузлов, внезапной экзантемы. В то же время у некоторых больных
цитомегаловирусным мононуклеозом отмечают нетипичные симптомы: миалгию,
обструктивный бронхит, панкреатит, болезненность и припухлость околоушных
слюнных желез. При цитомегаловирусном мононуклеозе лихорадка может нарастать
постепенно, первичным проявлением заболевания может быть одностороннее или
двустороннее увеличение лимфатических узлов шейной группы.
У детей
раннего возраста клиническая картина ИМ характеризуется рядом особенностей. У
них чаще регистрируют кратковременную и умеренно выраженную (до 380С)
лихорадку, раннее появление катарального тонзиллита или ангины, частое
поражение носоглоточной миндалины (аденоидит), что приводит к нарушению
носового дыхания, храпу во сне и отеку миндалин с явлениями фарингеального
стеноза с обструкцией верхних дыхательных путей. Характерен длительный
респираторный синдром, проявляющийся насморком и кашлем, что редко отмечается у
детей старшего возраста. Высыпания на коже встречаются чаще. У половины детей
экзантема связана с приемом антибиотиков. Увеличение периферических
лимфатических узлов в виде «пакетов» встречается редко. Обратное развитие
симптомов происходит быстрее, чем у детей старшего возраста. Особенностью
течения ИМ у детей раннего возраста является отсутствие тяжелых форм. Таким
образом, у детей раннего возраста вследствие особенностей клинической картины
ИМ наиболее часто встречаются диагностические ошибки, что требует своевременной
этиологической расшифровки диагноза для коррекции терапии.
АТИПИЧНАЯ
ФОРМА
Атипичная
форма ИМ характеризуются неполным синдромокомплексом и/или поражением
нетипичных для ИМ органов, а также отсутствием атипичных мононуклеаров или
незначительным их количеством (до 5%) при наличии лабораторных маркеров ИМ.
По нашим
наблюдениям, атипичная форма ИМ чаще встречается у мальчиков младшего возраста
(до 7 лет). Острые и рецидивирующие формы атипичного ИМ преимущественно
характеризуются повышением температуры тела до фебрильных или субфебрильных
цифр, полилимфаденопатией, признаками поражения верхних дыхательных путей
(аденоидитом, реже - тонзиллитом); хронические - полилимфаденопатией и
гепатоспленомегалией на фоне нормальной или субфебрильной температуры. При
остром или рецидивирующем атипичном ИМ лейкоцитоз выявляется реже, чем при
типичных формах, а хронические формы чаще протекают на фоне нормоцитоза или
лейкопении. Лимфоцитоз характерен для всех форм ИМ, моноцитоз чаще встречается
при рецидивирующих и хронических формах. Атипичные мононуклеары в
диагностическом количестве при атипичных формах ИМ выявляются более чем в 2
раза реже, чем при типичных. При атипичных формах ИМ IgM к ВЭБ регистрируют
только у 1/3 обследованных детей, в 60-80% случаев выявляют спектр антител
класса IgG. Хронические и рецидивирующие формы ИМ преимущественно являются микст-инфекцией
- ВЭБ + ЦМВ.
ХРОНИЧЕСКАЯ
ФОРМА
При
выявлении у детей длительно сохраняющихся (более 6 месяцев) интоксикационного
(утомляемость, недомогание, сонливость, боли в мышцах, суставах),
лимфопролиферативного (гипертрофия миндалин, аденоидов, лимфаденопатия,
гепатоспленомегалия), инфекционного (повторные ринофарингиты, тонзиллиты,
аденоидиты, синуиты, ларинготрахеиты, бронхиты, пневмонии) синдромов,
гематологических изменений (лимфоцитоз, моноцитоз, лейкопения) на фоне
периодического или постоянного повышения температуры тела, а также при
возможном поражении различных органов (печени, почек, сердечно-сосудистой
системы и т.д.) проводится комплексное клинико-эпидемиологическое и
лабораторное обследование пациентов для установления диагноза хронической формы
ИМ. Диагноз хронического ИМ можно считать установленным у ребенка с длительно
сохраняющимся полным или неполным синдромокомплексом ИМ при выявлении
серологических, а также прямых маркеров ГВ (ДНК или антигены ГВ) в различных
биологических средах.
Типичная
форма хронического ИМ характеризуется рецидивами, по клиническим и лабораторным
признакам не отличимым от острого ИМ. Атипичные формы преимущественно протекают
под маской частых респираторных заболеваний, субфебрилитета неясной этиологии и
других заболеваний с поражением нетипичных для ИМ органов. Клинические
наблюдения позволили нам выделить несколько вариантов течения или «масок»
хронического ИМ:
1.
Рецидивирующее течение респираторного заболевания с преобладанием клиники
хронического аденоидита с обструкцией носового дыхания.
2.
Рецидивирующее течение респираторного заболевания без обструкции носового
дыхания.
3.
Длительный субфебрилитет или периодический фебрилитет, сопровождающийся
астеническим синдромом /»синдромом хронической усталости».
4. Синдром
Маршалла (PFAPA - periodic fever, aphthous stomatitis, pharingitis and cervical
adenitis) - периодическая лихорадка (1 раз в 1-1, 5 месяца), сопровождающаяся
афтозным стоматитом, фарингитом (тонзиллитом) и шейным лимфаденитом.
5. Прочие
редкие формы: преимущественно с гематологическими проявлениями - нейтропенией,
анемией, тромбоцитопенией; с поражением ЖКТ - хроническим гастродуоденитом,
гепатитом.
Частые
заболевания дыхательных путей мы наблюдали у 79% детей, больных хроническим ИМ.
У детей дошкольного возраста чаще регистрировали рецидивирующие отиты,
стенозирующие ларинготрахеиты, что связано с анатомо-физиологическими
возрастными особенностями дыхательной системы. В этой возрастной группе также в
3 раза чаще отмечали поражение нижних дыхательных путей - бронхиты и пневмонии.
Рецидивирующие ангины у младших детей встречались в 2 раза чаще, чем у
школьников, у которых поражение миндалин чаще проявлялось клиникой хронического
тонзиллита.
У больных
хроническим ИМ, как правило, отсутствует лейкоцитоз, причем у пятой части детей
регистрируют лейкопению (число лейкоцитов менее 5-109/л). В большинстве случае
(у 74% больных) сохраняется относительный лимфоцитоз, моноцитоз (более 10%).
Только у четверти детей с хроническим ИМ непостоянно регистрируют атипичные мононуклеары,
причем в достоверно меньшем, чем при остром, количестве (2, 3±0, 4% против 14,
2±2%, p<0, 001).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
Синдромокомплекс,
соответствующий картине острого ИМ, может развиваться как неспецифическая
клинически манифестная реакция ретикулоэндотелиальной системы на инфекционный
процесс (мононуклеозоподобный синдром), этиологически обусловленный вирусом
иммунодефицита человека, аденовирусами, а также бактериальными (иерсиниозы) и
паразитарными (токсоплазмоз) агентами.
Дифференциальную
диагностику хронической формы ИМ проводят с заболеваниями, имеющими сходные с
ИМ клиническими синдромами: хронический тонзиллит, ВИЧ-инфекция, токсоплазмоз,
псевдотуберкулез, вирусные гепатиты, лимфогранулематоз, Т- и В-клеточные
лимфомы, лейкоз. В связи с многообразием клинических проявлений, вовлечением в
процесс различных органов, в том числе нетипичных, процент диагностических
ошибок в целом составляет около 70%. Наши наблюдения показали, что наиболее
часто диагнозами направления становятся «ОРВИ, в том числе с аллергической или
геморрагической сыпью» (45, 1%), «Дифтерия ротоглотки» (12, 7%), «лакунарная
ангина» (5, 6%). С диагнозом «инфекционный мононуклеоз» госпитализировали лишь
31% больных.
Целесообразно
проводить следующие исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи,
биохимическое исследование крови (АлТ, АсТ, антистрептолизин-О, ревматоидный
фактор, С-реактивный белок, протеинограмма), посев из зева/носа на
бактериальную флору с определением чувствительности к антибиотикам,
ультразвуковое исследование органов брюшной полости, кровь на форму 50.
При наличии
показаний может возникнуть необходимость в проведении дополнительных
исследований: посев мочи, посев кала на УПФ, посев кала на дизентерийную
группу, ИФА крови с антигенами возбудителей псевдотуберкулеза и иерсинеозов,
ПЦР кала на ДНК иерсиний, ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенологическое исследование органов
грудной клетки. Больные также могут нуждаться в дополнительных консультациях
специалистов, в особенности при подозрении на хроническую форму ИМ: гематолога,
фтизиатра, аллерголога, ревматолога, пульмонолога, невролога.
Ирина
БАБАЧЕНКО, руководитель отдела респираторных (капельных) инфекций, ведущий
научный сотрудник, руководитель Центра герпесвирусных инфекций при НИИ детских
инфекций ФМБА России, доктор медицинских наук.
С.-Петербург.
Список литературы
Медицинская
газета № 72 (7002) 22 сентября 2010