Диагноз при поступлении: Лайм-боррелиоз, 2 стадия.
7. Клинический диагноз: Лайм-боррелиоз, эритемная форма, подострое течение, средняя степень тяжести, стадия ранней диссеминированной инфекции. АГ2, риск3.
. Дата выписки - продолжает лечение.
Жалобы
На момент курации пациентка предъявляет жалобы на слабость, головную боль, легкое несистемное головокружение, покраснения кожи на задней поверхности правого бедра, отмечает сильное жжение и болезненность в этой области, дискомфорт при движениях конечностью.
При поступлении пациентка жаловалась на головную боль, слабость, парестезии в нижних конечностях, а также на боли в коленных суставах, на болезненные покраснения кожи на задней поверхности правого бедра.
Эпидемиологический анамнез
Контакт с лихорадящими и инфекционными больными за последний месяц до начала заболевания, а также контакт с лицами, имеющими кишечные расстройства, в течение недели до начала заболевания отрицает.
Питается дома, хорошо и правильно термически обработанной пищей.
Однородные заболевания в семье, среди соседей в течение последнего месяца отсутствуют.
Условия водопользования: источник водоснабжения - Вилейское водохранилище, употребляет кипяченую воду.
За пределы Минской области последние 5 лет не выезжала, летом 2015 г. посещала лес, укусил клещ. Со слов ранее так же снимала с себя клещей.
Переливания крови, хирургические операции в течение последнего года не производились.
Профилактические прививки по поводу предполагаемого заболевания не получала.
История настоящего заболевания
Считает себя больной с 29 июля 2015 года, когда во время посещения леса ее укусил клещ за середину задней поверхности правого бедра. Укус клеща пациентка заметила не сразу, а через 10 дней, с ее слов, когда вокруг клеща появилось пятно красного цвета, округлой формы, до 2 см в диаметре, на правом бедре, отмечала болезненность в месте укуса и жжение. На протяжении всего времени с момента укуса отмечала повышение температуры тела до 38 градусов, не предавала этому значения. Пациентка обратилась в 13-ю поликлинику по месту регистрации: клеща извлекли, назначили в целях профилактики 2 таблетки доксициклина однократно. Через неделю пятно увеличилось в размере (до 15 см), присоединились головная боль, слабость, повышение температуры тела до 38оС. Пациентка снова обратилась в поликлинику, ей было назначено лечение, не помнит какое, сделаны следующие лабораторные анализы: ОАК от 20.08.15 СОЭ 15; лейк 7,1; Нв 145; эритр 4,43; тромб 169; э-3; п-4; с-37; м-7. ОАМ от 20.08.15 с/ж; прозрачная, кислая, плотность 1017, нет: белок, сахар, эпителий 1-2, лейкоциты 0-2.
БХ от 21.08.15 общ белок 72,5; альбум 42,4; моч 6,5; креат 84,8; холест 7,73; тригл 7,52; СРБ 0,8; общ билируб 5,14; ЩФ 67,67; ГГТП 12,07; АЛТ 25,15; АСТ 26,89; амил 79,7; коэф атероген 5,39; РФ11,25. Сахар 4,6.
Анализ сыворотки крови на наличие антител к возбудителю Лайм-боррелиоза методом ИФА (24.08.15):
Заключение: КБ Ig М выявлены, КБ Ig G отр.
Пациентка не соблюдала назначенное лечение. Пятно исчезло в середине августа, появились боли в коленных суставах, парестезии в нижних конечностях. Самостоятельно не лечилась.
В конце сентября 2015 года появилась опять эритема на задней поверхности правого бедра. Пациентка по направлению 13-й поликлиники была госпитализирована в инфекционную больницу, был поставлен диагноз: Лайм-боррелиоз, ранняя диссеминированная стадия, средней степени тяжести.
История жизни
Родилась в срок в 1949 году в городе Минске вторым по счету ребенком, вскармливалась грудью. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. C детства занималась физкультурой. Детские дошкольные учреждения не посещала. В 1974 году окончила БГПА. С 1975 года работала в УП "Белпромпроект" инженером, сейчас на пенсии.
В настоящее время проживает с мужем в комфортабельной 2-ух комнатной квартире со всеми удобствами. Психологический климат в семье благоприятный.
Гинекологический анамнез не отягощен: двое детей, роды проходили естественным путем, без осложнений.
Питание регулярное, полноценное, разнообразное.
Перенесенные заболевания: простудные заболевания, АГ.
Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает.
Вредные привычки: не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Гемотрансфузионный анамнез: переливания крови в прошлом не производились.
Настоящее состояние
Общее состояние средней степени тяжести за счет интоксикации. Сознание ясное, положение активное.
Рост - 167 см., вес - 80 кг. Гиперстеническое телосложения, повышенного питания.
Кожные покровы розового цвета, обычной влажности, отмечается эритематозные покраснения кожи на задней поверхности правого бедра, округлой формы, склонные к слиянию и периферическому росту, плотные на ощупь, горячие, болезненные. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые, влажные. Ногти овальной формы, поверхность гладкая, ломкость отсутствует.
Оволосение по женскому типу.
Подкожная жировая клетчатка развита равномерно. Толщина жировой складки на уровне пупка - 8 см. Тургор тканей нормальный, пастозность, отеки отсутствуют.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, позадиушные, подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, над - и подключичные, подмышечные, паховые не увеличены, до 1см в диаметре, эластической консистенции, при пальпации безболезненны, с окружающими тканями не спаяны.
Степень развития мышц соответствует возрасту. Тонус и сила мышц в пределах нормы. Болезненность при пальпации, активном, пассивном движении отсутствует.
Костная система: величина и конфигурация черепа без патологических изменений, деформация отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, искривления конечностей отсутствуют.
Конфигурация суставов не изменена, припухлостей и отеков нет, болезненность при пальпации отсутствует, объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
Органы дыхания.
Дыхание через нос свободное, отделяемое из носовых ходов отсутствует. Голос чистый.
Грудная клетка гиперстенической формы. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - преимущественно грудной. Число дыхательных движений - 20. Ритм правильный.
Данные пальпации: грудная клетка ригидна, болезненность при пальпации отсутствует, голосовое дрожание не усилено.
Данные сравнительной перкуссии: над симметричными участками грудной клетки - легочной звук.
Данные топографической перкуссии:
1.верхняя граница легких: спереди (справа и слева) - 3 см над ключицей, сзади (справа и слева) - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
2.ширина полей Кренига: с обеих сторон 5 см.
3.нижние границы легких:
Правое легкоеЛевое легкоеОкологрудинная линияпятое межреберье-Среднеключичная линияVI ребрo-Передняя подмышечная линияVII реброVII реброСредняя подмышечная линияVIII реброVIII реброЗадняя подмышечная линияIX реброIX реброЛопаточная линияX реброX реброОколопозвоночная линия Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка
4.подвижность нижних границ легких по среднеподмышечной линии слева и справа на вдохе - 3 см, на выдохе - 2 см, общая - 5 см.
Данные аускультации: везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система.
Патологическая пульсация в области сердца, сердечный горб, сердечный толчок отсутствуют. Верхушечный толчок - в 5 межреберье на 0.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, умеренной силы, площадью - 1,5 см.
Относительная тупость сердца:
верхний край - 2 межреберье,
правый край - 1см кнаружи от правого края грудины.
Поперечник относительной тупости сердца - 14 см.
Абсолютная тупость:
верхний край - 3 межреберье,
левый край - на 3 см кнутри от левой среднеключичной линии.
правый край - левый край грудины.
Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС - 68 уд/мин.
Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Частота пульса - 68 уд/мин. Дефицит пульса отсутствует.
АД - 130/80 мм. рт. ст.
Органы пищеварения.
Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Язык не обложен. Нёбные миндалины бледно-розового цвета, не увеличены. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной формы, в акте дыхания участвует равномерно.
Видимая перистальтика и подкожная венозная сеть на поверхности живота отсутствуют.
Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
Данные глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 2 см, гладкая, не урчит, безболезненная при пальпации. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 2 см, гладкая, урчит, безболезненная при пальпации. Большая кривизна желудка определяется методом шороха по обе стороны от белой линии живота на 2 см выше пупка. Поперечная ободочная кишка пальпируется по обе стороны от белой линии живота на 2 см ниже большой кривизны желудка в форме цилиндра умеренной плотности с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненна.
Симптом Щеткина-Блюмберга, Воскресенского отрицательный.
При перкуссии живота определяется тимпанический звук, скопление жидкости в брюшной полости не обнаружено.
Аускультация живота: прослушивается перистальтика кишечника.
Стул оформленный, регулярный (1 раз в сутки), коричневого цвета, без патологических примесей.
Печень.
При осмотре видимого выбухания и пульсации в области печени нет. Печень выступает на 1.5 см из-под края реберной дуги, при пальпации ее нижний край - гладкий, мягкий, безболезненный.
Границы печени по Курлову:
- по linea medioclavicularis dextra - 10 см
- по linea mediana anterior -9 см
- по левой реберной дуге - 8 см.
Желчный пузырь пальпируется, болезненность в области его проекции отсутствует. Симптомы Ортнера-Грекова, Мюсси - Георгиевского отрицательные.
Селезенка.
Селезенка не пальпируется.
Перкуссия селезенки:
- поперечник слева (по средней подмышечной линии между IX и XI ребром) - 5см,
- длинник слева (между передней и задней подмышечной линией по X ребру) - 7 см.
Мочеполовая система.
Поясничная область симметрична, безболезненна, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого, поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпаторно не определяется. Мочеиспускание безболезненное, свободное.
Эндокринная система.
Пальпируется перешеек щитовидной железы, поверхность гладкая, консистенция мягкая.
Признаков нарушения функций желез внутренней секреции нет.
Нервная система.
Сознание ясное, хорошо ориентируется на месте, во времени и пространстве. В контакт вступает легко. Настроение оптимистичное. Память и интеллект не нарушены. Расстройств речи и сна не наблюдается. Сон спокойный, около 8 часов в сутки. Реакция на свет не нарушена. Нистагма нет. Зрачки D=S. Движение глазных яблок в полном объеме. Носогубные складки симметричны. Нарушений со стороны слуха и обоняния не выявлено. Болезненность в местах выхода тройничного нерва отсутствует. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон на руках, снижены на ногах. Имеются парестезии в нижних конечностях. Не устойчива в позе Ромберга, промахивается при пальценосовой пробе. Патологические рефлексы не наблюдается. Дермографизм красный.
Результаты лабораторного и инструментального исследования
. Общий анализ крови (23.09.15):
Эритроциты4,52*1012 /лHb146 г/лЛейкоциты7.5*109 /лПалочкоядерные10%Сегментоядерные55%Лимфоциты31%Моноциты3%Эозинофилы1%Базофилы0 %СОЭ14 мм/чТромбоциты238*109 /л
2. Биохимический анализ крови (24.09.15):
Белок общий72 г/лБилирубин общ. 10.52 мкмоль/лgGT15,7 ммоль/лАсАТ25,7 ммоль/лАлАТ24,9 ммоль/лЩелочная фосфатазаммоль/лглюкоза6,17 ммоль/л
. Общий анализ мочи (24.09.15):
ЦветСоломенно-желтыйРеакцияКислаяУдельный вес1020Прозрачностьмутная БелокНетСахарНетЭпителий плоский2-4Лейкоциты1-3 в поле зрения
. Анализ крови на сифилис (24.09.15):
Заключение: МРП - отрицательная.
. ЭКГ (24.09.15):
Заключение: Ритм синусовый, нестабильный. ЧСС - 67 уд/мин. Вертикальное положение ЭОС.
. Анализ сыворотки крови на наличие антител к возбудителю Лайм-боррелиоза методом ИФА (24.09.15):
Заключение: КБ Ig G выявлены.
. Исследование крови методом ПЦР real time (24.09.15):
Заключение: ДНК B. burgdorferi не обнаружена.
ДНК B. miyamatoi не обнаружена.
. Исследование крови на определение уровня глюкозы (26.09.15):
Заключение: 4.0 ммоль/л.
Постановка и обоснование диагноза
На основании: жалоб больного на слабость, парестезии в нижних конечностях, а также на боли в коленных суставах, покраснения кожи на задней поверхности правого бедра, болезненные, жгучие; анамнеза заболевания: в июле 2015 года во время похода в лес пациентку укусил клещ, после его извлечения и профилактики доксициклином, появилась в месте укуса мигрирующая эритема, округлой формы, более яркая по периферии и с просветлением в центре, до 2 см в диаметре на задней поверхности правого бедра. Впоследствии эритема увеличивалось в размере (до 15 см), присоединились головная боль, слабость, повышение температуры тела до 38оС. Пациентка снова обратилась в поликлинику, ей было назначено лечение, не помнит какое, сделаны следующие лабораторные анализы:
ОАК от 20.08.15 СОЭ 15; лейк 7,1; Нв 145; эритр 4,43; тромб 169; э-3; п-4; с-37; м-7.
ОАМ от 20.08.15 с/ж; прозрачная, кислая, плотность 1017, нет: белок, сахар, эпителий 1-2, лейкоциты 0-2.
БХ от 21.08.15 общ белок 72,5; альбум 42,4; моч 6,5; креат 84,8; холест 7,73; тригл 7,52; СРБ 0,8; общ билируб 5,14; ЩФ 67,67; ГГТП 12,07; АЛТ 25,15; АСТ 26,89; амил 79,7; коэф атероген 5,39; РФ11,25. Сахар 4,6.
Анализ сыворотки крови на наличие антител к возбудителю Лайм-боррелиоза методом ИФА (24.08.15):
Заключение: КБ Ig М выявлены, КБ Ig G отр.
Назначенное лечение пациентка не соблюдала.
В середине августа пятно исчезло, появились боли в коленных суставах, а в сентябре 2015 года - парестезии в нижних конечностях; эпидемиологического анамнеза: в июле 2015 года в лесу в Минском районе укусил клещ; объективного осмотра: сухожильные рефлексы снижены на ногах, имеются парестезии, не устойчива в позе Ромберга, пальценосовая проба с помахиванием; лабораторных и инструментальных данных:
ОАК (23.09.15):
Эритроциты 4,52*1012 /л Hb146 г/л
Лейкоциты7.5*109 /л
Палочкоядерные 10%
Сегментоядерные 55%
Лимфоциты 31%
Эозинофилы 1%
Базофилы 0 %
СОЭ 14 мм/ч
Тромбоциты 238*109 /л
Биохимический анализ крови (24.09.15):
Белок общий 72 г/л
Билирубин общ. 10.52 мкмоль/л g
GT 15,7 ммоль/л
АсАТ 25,7 ммоль/л
АлАТ 24,9 ммоль/л
Щелочная фосфатаза 44 ммоль/л глюкоза 6,17 ммоль/л
ОАМ (24.09.15): Цвет Соломенно-желтый
Реакция Кислая
Удельный вес 1020
Прозрачность мутная
Белок Нет
Сахар Нет
Эпителий плоский 2-4
Лейкоциты 1-3 в поле зрения
Анализ крови на сифилис (24.09.15):
Заключение: МРП - отрицательная.
ЭКГ (24.09.15):
Заключение: Ритм синусовый, нестабильный.
ЧСС - 67 уд/мин. Вертикальное положение ЭОС.
Анализ сыворотки крови на наличие антител к возбудителю Лайм-боррелиоза методом ИФА (24.09.15):
Заключение: КБ Ig G выявлены.
Исследование крови методом ПЦР real time (24.09.15):
Заключение: ДНК B. burgdorferi не обнаружена.
ДНК B. miyamatoi не обнаружена.
Исследование крови на определение уровня глюкозы (26.09.15):
Заключение: 4.0 ммоль/л.
Можно поставить диагноз: Лайм-боррелиоз, эритемная форма, подострое течение, средняя степень тяжести, стадия ранней диссеминированной инфекции.
Дифференциальная диагностика
В начальном периоде заболевания дифференциальный диагноз следует проводить с гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ); при наличии эритемы - с эритемной формой рожи и аллергической реакцией на укус насекомых; в случае безэритемных форм при наличии в анамнезе укуса клеща - с клещевым энцефалитом; если в остром периоде ведущим является менингиальный синдром, то дифференциальный диагноз проводится с серозными менингитами другой этиологии.
В ходе дифференциальной диагностики ЛБ и гриппа (ОРЗ) следует учитывать различную сезонность этих заболеваний: ОРЗ - осень-зима, а ЛБ - конец весны-лето, наличие фактора переохлаждения при ОРЗ, меньшую выраженность возможных катаральных явлений при ЛБ. Выяснение характерных эпидемиологических предпосылок для ЛБ (присасывание клеща, пребывание в эндемичной для ЛБ местности, проведение специфических лабораторных тестов на боррелиоз) помогает в окончательном диагнозе.
Эритемная форма рожи в отличие от классической мигрирующей эритемы характеризуется определенными клиническими признаками воспаления: отек, выраженная гиперемия с четкими краями, болезненность, местная гипертермия и локализация (чаще всего дистальные отделы нижних конечностей, реже лицо). При этом более выражены симптомы общей интоксикации, регионального лимфаденита и лимфангоита. При Лайм-боррелиозе мигрирующая эритема имеет связь с местом укуса клеща, не имеет выраженной болезненности, более тусклого цвета, в классическом своем проявлении при росте имеет тенденцию к просветлению в центре, не сопровождается выраженным лимфангитом и лимфаденитом, проходит бесследно и без лечения, нет таких выраженных изменений в ОАК (нет лейкоцитоза).
Появление аллергической эритемы на укус насекомых, как правило, возникает достаточно быстро после их нападения. Гиперемия кожи возникает практически сразу после укуса, развивается волдырь или папула диаметром до 1 см, сопровождающиеся выраженным зудом и отеком. Они быстро разрешаются на фоне адекватной десенсибилизирующей терапии. А при Лайме мигрирующая эритема появляется не сразу, а в среднем через 10 дней (инкубационный период до 40 дней). В некоторых случаях может остаться незамеченной пациентом, нет выраженного отека.
Учитывая схожесть эпидемиологических факторов, а в ряде случаев, и начальных клинических проявлений ЛБ и КЭ, наибольшие трудности дифференциальной диагностики возникают именно при этих двух заболеваниях. При этом необходимо помнить, что для ЛБ характерно появление в месте укуса клеща патогномоничной мигрирующей эритемы, более поздние сроки возникновения неврологических нарушений, отсутствие характерных для КЭ двух волновой лихорадки, вялых (периферических) парезов шейно-плечевой локализации и очаговых пирамидных знаков, возникающих на фоне второй лихорадочной волны. При КЭ наблюдается в ОАК лейкопения, относительный лимфоцитоз, а при ЛБ - нормоцитоз, может быть сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При ЛБ поражаются преимущественно нижние конечности, парестезии и снижение сухожильных рефлексов. Появление в последующем признаков поражения опорно-двигательного аппарата и сердца при наличии диагностических титров антиборрелиозных антител в НРИФ или ИФА способствует установлению окончательного диагноза.
При безэритемных менингиальных формах отдифференцировать ЛБ от серозных менингитов другой этиологии позволяет своевременное выявление триады признаков частого в этих случаях синдрома Баннварта (корешковые боли, парез лицевого и/или отводящего нерва, менингит с лимфоцитарным плеоцитозом), эпидемиологические предпосылки заболевания и проведение специфических лабораторных тестов. Пациентку пунктировали: основные лабораторные показатели в норме, что говорит в пользу БЛ, исключили менингит, все менингеальные симптомы отрицательные, тошноты, рвоты не было, видно классическое постадийное развитие Лайма.
Учитывая полиморфизм клинических проявлений ЛБ, а также возможность манифестации заболевания из латентной формы в виде любого моносиндрома, спектр дифференциально-диагностических трудностей может оказаться значительно шире. Так, нередко, боррелиозные артриты приходится дифференцировать с синдромом Рейтера, реактивными и ревматоидным артритами. Поражения суставов боррелиозной этиологии отличаются менее выраженными общевоспалительными явлениями, протекают, как правило, в виде моно - и олигоартритов крупных суставов с признаками поражения периартикулярных тканей. В ряде случаев боррелии удается обнаружить в синовиальной жидкости. В целом, следует отметить, что для нашей страны наличие артритов при остром и подостром течении ЛБ не характерно.
Если заболевание манифестировало в виде мононеврита черепных нервов (чаще всего лицевого или тройничного), то дифференциальный диагноз следует проводить с невритами травматического происхождения и вирусной этиологии. Парезы конечностей и радикулярный синдром нуждаются в исключении серьезных неврологических синдромов, таких как синдром Гийена-Барре и/или Ландри, характеризующихся в отличие от ЛБ симметричным и восходящим типом поражений. Клинические проявления этих синдромов развиваются на фоне нормальной или субфебрильной температуры. В крови возможны лейкоцитоз и сдвиг формулы влево. Появляются боли в конечностях, больше в суставах, а также парестезии с последующим бурным развитием типичной клинической картины заболевания. На фоне продолжающегося недомогания появляется слабость конечностей, особенно ног. Слабость часто достигает степени паралича. Снижаются и исчезают сухожильные рефлексы, мышцы становятся дряблыми. Иногда в процесс вовлекаются бульбарная и глазодвигательная группа нервов. В конечностях отмечаются гиперестезия или легкая гипоалгезия в дистальных отделах по типу "носков" и "перчаток", выраженные симптомы натяжения.
Лечение
Комплекс лечебных мероприятий включает госпитальный режим, диету, средства и методы этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии, физиотерапевтические процедуры и ЛФК. Индивидуальный подход должен основываться на клинической форме, тяжести и характере течения заболевания, а также переносимости пациентом назначаемых лекарственных препаратов.
. Режим: постельный.
. Стол №Б.
. Этиотропная терапия:
Учитывая форму и стадию болезни, предшествующую профилактику доксициклином, целесообразно использовать следующие антибактериальные препараты: цефалоспорины III поколения (цефтриаксон по 1 г 2 раз в сутки в течение 2 недель), высокие дозы пенициллина (до 20 000 000 ЕД в сутки внутримышечно или в комбинации с внутривенным введением), ампициллин (в суточной дозе 1,5-2,0 г в течение 10-30 дней), эритромицин при непереносимости других антибиотиков.
Rp.: Ceftriaxoni 1.0
D. S.: Вводить внутривенно 2 раза в сутки, предварительно развести в 250 мл натрия хлорида 0.9%.
клещевой боррелиоз болезнь лайм
Патогенетическая терапия
Методы патогенетической терапии направлены на уменьшение интоксикации и коррекцию кислотно-основного состояния.
Для парентерального введения используются глюкозо-солевые изотонические растворы: 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера, хлосоль, мафусол и др. Общий объем вводимой жидкости не должен превышать в среднем 40 мл/кг массы тела больного в сутки.
При поражении нервной системы: для улучшения микроциркуляции в тканях и ускорения процессов ремиелинизации - сосудистые средства (трентал, кавинтон), антиоксиданты (витамин Е, С, солкосерил, актовегин), а также препараты, стимулирующие обменные процессы в нервной ткани (ноотропы, витамины группы В), нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, пироксикам), аналгетики (парацетамол, трамал), препараты, улучшающие нервно-мышечную проводимость (прозерин, оксазил), иммуномодулятор (ликопид), при тяжелом поражении ЦНС - коротким курсом кортикостероиды, плазмаферез, гипербарическая оксигенация.
Всем больным при выявлении признаков поражения сердца и суставов назначаются препараты калия (аспаркам, панангин), рибоксин, нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ортофен, диклофенак и др.) в средних терапевтических дозах.
На протяжении всего периода комплексного этиопатогенетического лечения проводится десенсибилизирующая (фенкарол, супрастин, тавегил) и общеукрепляющая терапия.
. Симптоматическая терапия.
При выраженных головных и радикулярных болях используют внутримышечные и внутривенные введения баралгина, максигана, анальгина. Учитывая повышение у пациентки АД, необходимо назначить каптоприл 50 мг по необходимости, для постоянного приема - рамиприл 2.5 мг 1 раз в день утром, аторвастатин 20 мг 1 раз в сутки на ночь., индапамид 2.5 мг 1 раз в сутки утром. Критерии выписки: исчезновение всех клинических проявлений заболевания; диспансеризация осуществляется невропатологом в течение 1-2 лет (до стойкого исчезновения всех остаточных явлений).
Дневник.
Число, месяцСодержание дневникаНазначения 28.09.15 Общее состояние средней степени тяжести. Жалобы на интенсивные боли, зуд и жжение в области эритемы на задней поверхности правого бедра, головокружение. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, язык обложен белым налетом. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. ЧСС 81 в минуту. АД 130/80мм. рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания-16/мин. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Стул, диурез в норме. St. localis: на задней поверхности правого бедра определяется эритема, красноватого цвета, округлой формы, до 15 см, болезненная при пальпации, определяется уплотнение в проекции эритемы кожных покровов (инфильтрация). Продолжает лечение.1. Режим: постельный. 2. Стол № Б. 3. Rp.: Sol. Glucosae 5% - 500ml+ Insulini 4 ED+ KCl 7.5% - 10 ml+ MgSO4 25% -5ml. D. S.: вводить внутривенно 1 раз в сутки. 4. Rp: Ceftriaxoni 1.0 D. S.: вводить внутривенно 2в сутки. 5. Rp.: Sol. Emoxipini 3% - 10ml + Sol. NaCl 0.9% - 200ml D. S.: вводить внутривенно 1 раз в сутки. 6. Rp.: Sol. "Витогамма" - 2 ml D. S.: вводить внутримышечно 1 раз в сутки. 7. Rp.: Tab. Lorotadini N1 D. S. По 1 таблетке в день. 8. Tab. Cinnarizini 0.025 D. S.: по 1 таблетке 3 раза в день. 9. Rp.: Tab. Adaptoli 0.5 D. S: по 1 таблетке 3 раза в сутки. 10. Гипербарическая оксигенация. 30.09.15. Общее состояние средней степени тяжести. Жалобы на зуд и жжение в области эритемы на задней поверхности правого бедра, головокружение. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, язык обложен белым налетом. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. ЧСС 70 в минуту. АД 120/80мм. рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания-18/мин. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Стул, диурез в норме. St. localis: на задней поверхности правого бедра определяется эритема, красноватого цвета, округлой формы, до 15 см, безболезненная при пальпации. Имеется положительная динамика. Продолжает лечение. 1. Режим: постельный. 2. Стол № Б. 3. Rp.: Sol. Glucosae 5% - 500ml+ Insulini 4 ED+ KCl 7.5% - 10 ml+ MgSO4 25% -5ml. D. S.: вводить внутривенно 1 раз в сутки. 4. Rp: Ceftriaxoni 1.0 D. S.: вводить внутривенно 2в сутки. 5. Rp.: Sol. Emoxipini 3% - 10ml + Sol. NaCl 0.9% - 200ml D. S.: вводить внутривенно 1 раз в сутки. 6. Rp.: Sol. "Витогамма" - 2 ml D. S.: вводить внутримышечно 1 раз в сутки. 7. Rp.: Tab. Lorotadini N1 D. S. По 1 таблетке в день. 8. Tab. Cinnarizini 0.025 D. S.: по 1 таблетке 3 раза в день. 9. Rp.: Tab. Adaptoli 0.5 D. S: по 1 таблетке 3 раза в сутки. 10. Гипербарическая оксигенация. 02.10.15. Общее состояние ближе к удовлетворительному. Жалоб не предъявляет. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, язык обложен белым налетом. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. ЧСС 65 в минуту. АД 120/80мм. рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания-20/мин. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Стул, диурез в норме. St. localis: на задней поверхности правого бедра определяются остаточные проявления эритемы в виде синюшных, безболезненных пятен, округлой формы, исчезающих при надавливании. Имеется положительная динамика. Пациентка продолжает лечение. 1. Режим: постельный. 2. Стол № Б. 3. Rp.: Sol. Glucosae 5% - 500ml+ Insulini 4 ED+ KCl 7.5% - 10 ml+ MgSO4 25% -5ml. D. S.: вводить внутривенно 1 раз в сутки. 4. Rp: Ceftriaxoni 1.0 D. S.: вводить внутривенно 2в сутки. 5. Rp.: Sol. Emoxipini 3% - 10ml + Sol. NaCl 0.9% - 200ml D. S.: вводить внутривенно 1 раз в сутки. 6. Rp.: Sol. "Витогамма" - 2 ml D. S.: вводить внутримышечно 1 раз в сутки. 7. Rp.: Tab. Lorotadini N1 D. S. По 1 таблетке в день. 8. Tab. Cinnarizini 0.025 D. S.: по 1 таблетке 3 раза в день. 9. Rp.: Tab. Adaptoli 0.5 D. S: по 1 таблетке 3 раза в сутки. 10. Гипербарическая оксигенация.Эпикриз
Пациентка 1949 года рождения, находится на лечении в инфекционной больнице с 23 сентября 2015 года.
Был выставлен следующий клинический диагноз: Лайм-боррелиоз, эритемная форма, подострое течение, средняя степень тяжести, стадия ранней диссеминированной инфекции. АГ2, риск3.
Были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования:
ОАК (23.09.15):
Эритроциты 4,52*1012 /л
Hb 146 г/л
Лейкоциты 7.5*109 /л
Палочкоядерные 10%
Сегментоядерные 55%
Лимфоциты 31%
Эозинофилы 1%
Базофилы 0 %
СОЭ 14 мм/ч
Тромбоциты 238*109 /л
Биохимический анализ крови (24.09.15):
Белок общий 72 г/л
Билирубин общ. 10.52 мкмоль/л
gGT 15,7 ммоль/л
АсАТ 25,7 ммоль/л
АлАТ 24,9 ммоль/л
Щелочная фосфатаза 44 ммоль/л
Глюкоза 6,17 ммоль/л
ОАМ (24.09.15):
Цвет Соломенно-желтый
Реакция Кислая
Удельный вес 1020
Прозрачность мутная
Белок Нет
Сахар Нет
Эпителий плоский 2-4
Лейкоциты 1-3 в поле зрения
Анализ крови на сифилис (24.09.15): Заключение: МРП - отрицательная.
ЭКГ (24.09.15): Заключение: Ритм синусовый, нестабильный. ЧСС - 67 уд/мин. Вертикальное положение ЭОС.
Анализ сыворотки крови на наличие антител к возбудителю Лайм-боррелиоза методом ИФА (24.09.15): Заключение: КБ Ig G выявлены.
Исследование крови методом ПЦР real time (24.09.15): Заключение: ДНК B. burgdorferi не обнаружена. ДНК B. miyamatoi не обнаружена.
Исследование крови на определение уровня глюкозы (26.09.15): Заключение: 4.0 ммоль/л.
Проведенное лечение: Режим: постельный. Стол № Б.1. Sol. Glucosae 5% - 500ml+ Insulini 4 ED+ KCl 7.5% - 10 ml+ MgSO4 25% -5ml. - внутривенно 1 раз в сутки.
. Ceftriaxoni 1.0 - внутривенно 2в сутки.
. Sol. Emoxipini 3% - 10ml + Sol. NaCl 0.9% - 200ml - внутривенно 1 раз в сутки.
. Sol. "Витогамма" - 2 ml - внутримышечно 1 раз в сутки.
. Tab. Lorotadini N1 - по 1 таблетке в день.
. Tab. Cinnarizini 0.025 - по 1 таблетке 3 раза в день.
. Tab. Adaptoli 0.5 - по 1 таблетке 3 раза в сутки.
. ГБО.
В настоящий момент пациентка продолжает лечение в стационаре.
Рекомендовано:
.Диспансерное наблюдение у врача-инфекциониста, терапевта в течение 2 лет (с проведением клинико-лабораторного обследования через 2недели, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год, 2 года).
2.Рациональное питание (пища богатая витаминами и минералами).
.Витамины "Сentrum" по 1 таблетке в день.
.Рамиприл 2.5 мг - 1 раз в день утром, аторвастатин 20мг - 1 раз в сутки на ночь, индапамид 2.5 мг - 1 раз в сутки утром.
.При посещении леса - защитная одежда, реппеленты.
Прогноз и исход заболевания
В случае адекватного лечения прогноз для жизни, здоровья, функционального восстановления - благоприятный.