Кондиломы гениталий, обусловленные папилломавирусной инфекцией
Кондиломы
гениталий, обусловленные папилломавирусной инфекцией
Кондиломы
половых органов, вызываемые вирусом папилломы человека (ВПЧ), являются одним из
самых распространенных в мире заболеваний, передающихся половым путем. Проблема
их диагностики и лечения привлекает внимание исследователей различных
специальностей многих стран ввиду высокой контагиозности и отмеченной тенденции
к росту частоты данного заболевания, а также способности ВПЧ инициировать
злокачественные процессы нижних отделов половых путей женщины. Доказано, что
при раке шейки матки более чем в 90% случаев выявляют наиболее онкогенные типы
ВПЧ (типы 16 и 18).
Имеются даные о
том, что число людей, инфицированных ВПЧ, за последнее десятилетие в мире
увеличилось более чем в 10 раз. Наиболее типичные проявления папилломавирусной
инфекции (ПВИ) - остроконечные кондиломы (ОК) аногенитальной области, частота
которых, по данным Минздрава РФ, в 1994 г. составила 20,3 на 100 000 населения,
что по сравнению с аналогичными данными 1993 г. увеличилось на 25%. 46 - 67%
больных передают ВПЧ сексуальному партнеру, у гомосексуалистов передача
инфекции отмечается в 5 - 10 раз чаще, чем у гетеросексуалов.
Попадая в
организм женщины, ВПЧ не всегда приводит к развитию заболевания. Это происходит
лишь при наличии предрасполагающих факторов, к которым относятся высокая
сексуальная активность (раннее начало половой жизни, большое количество
партнеров, частые половые контакты); наличие партнеров, имевших контакты с
женщиной, болеющей раком шейки матки или аногенитальными кондиломами; другие
заболевания, передаваемые половым путем; молодой возраст; курение; алкоголь;
беременность; эндометриоз; авитаминоз и др.
Полагают, что
развитие вирусной инфекции происходит на фоне изменений в иммунной системе
организма, что обусловливает необходимость иммунокоррекции при ВПЧ-инфекции.
Клинические
признаки и диагностика
Клинические
проявления ПВИ гениталий очень вариабельны. Возможность их спонтанной регрессии
и рецидивирования затрудняет диагностику. Длительное время они были малопонятны
для клиницистов. В настоящее время условно выделяют экзофитные и эндофитные
формы кондилом, которые могут сочетаться между собой либо быть единичным
проявлением инфекции и, как правило, бывают обусловлены различными серотипами
ВПЧ.
Экзофитные
формы ПВИ принято называть ОК; они считаются наиболее специфичным проявлением
ВПЧ-инфекции и известны с давних пор. Взгляды на их природу подверглись большой
эволюции: их появление считали следствием различных факторов (трихомониаз,
сифилис, гонорея, кандидоз, прием антибиотиков и сульфаниламидов и др.) либо
рассматривали как вариант строения нормальной слизистой оболочки. Даже в
настоящее время не все врачи способны своевременно диагностировать эту
инфекцию.
ОК представляют
собой фиброэпителиальные образования на поверхности кожи и слизистых, с тонкой
ножкой, реже - широким основанием в виде одиночного узелка или в форме
множественных выростов, напоминающих цветную капусту или петушиные гребни. Их
поверхность покрыта многослойным плоским эпителием (МПЭ), нередко с
ороговением. В подлежащей соединительной ткани могут возникнуть явления
воспаления, расстройства микроциркуляции и отеки, что способствует присоединению
вторичной инфекции. Диагностика крупных ОК , как правило, затруднений не
вызывает. ОК небольших размеров на вульве, влагалище и шейке матки нередко
можно увидеть только с помощью кольпоскопа.
Генитальные
кондиломы локализуются в основном в местах возможной мацерации: малые половые
губы, влагалище, шейка матки, устье уретры, область ануса, кожные покровы.
Инкубационный период колеблется от 1 до 12 мес (в среднем 3 мес).
Исследования
последних десятилетий свидетельствуют о том, что 85% пациенток с типичными ОК
вульвы и промежности имеют дополнительные очаги ВПЧ-инфекции во влагалище или
шейке матки и почти у каждой четвертой из них выявляют ассоциированные с нею
заболевания - цервикальные внутриэпителиальные неоплазии (ЦВН) - различной
степени тяжести ( G. Grinberg, М. Spitzer и соавт., 1990).
Наиболее
уязвимой для ВПЧ является зона трансформации (ЗТ), или место стыка
многослойного и цилиндрического эпителия на шейке матки.
Проявления ПВИ
могут быть представлены также гистологическими разновидностями эндофитных
кондилом (плоских, инвертирующих и атипических) на шейке матки, которые еще
носят название субклинических форм, и картиной кондиломатозного вагинита и
цервицита. Эндофитные формы ВПЧ-инфекции гениталий принято называть плоскими
кондиломами (ПК).
ПК располагаются
в толще эпителия и увидеть их на шейке матки невооруженным глазом бывает очень
трудно.Это возможно только в случае их сочетания с ОК или при выраженном
ороговении. Поэтому незаменимыми в диагностике ПВИ становятся кольпоскопический
и цитоморфологический методы обследования.
Озлокачествление
ПК без атипии происходит в 5% случаев в течение 60 мес (Reid и соавт., 1991).
В отличие от
ПК, кондиломатозный вагинит и цервицит не имеют четких границ и могут быть
представлены в виде мельчайших шиповидных возвышений на поверхности эпителия
либо быть видимыми только кольпоскопически с помощью специального прибора при
использованиии определенных сосудисто-эпителиальных тестов.
Большинство
ученых в настоящее время считают, что обязательно при обнаружении ОК аногенитальной
области женщину следует направить на кольпоскопический и цитологический
скрининг шейки матки. При обнаружении соответствующих признаков ПВИ следует
производить прицельную биопсию с выскабливанием слизистой цервикального канала.
Признаками
ПВЧ-инфекции при расширенной кольпоскопии на шейке матки могут быть наличие ЗТ
(нормальной и атипической), ацетобелых участков, шиповидных выростов эпителия,
мозаики, пунктации, немых йоднегативных участков, атипических сосудов. Поэтому
женщины с подобными изменениями шейки матки и влагалища также входят в группу
риска по ПВИ.
С поверхности
измененного МПЭ следует обязательно брать мазок для цитологического
исследования ( по Папаниколау), более того, даже при нормальном Пап-мазке при
больших аномальных образованиях на шейке матки следует производить биопсию.
Характерными признаками кондилом являются наличие койлоцитов и дискератоцитов
при цитологическом исследовании и специфическая гистологическая картина в
зависимости от степени тяжести процесса (наличие ЦВН и т. п.).
Принципы
лечения заболеваний, обусловленных ПВИ
Больных ОК и ПК
следует предупреждать о том, что они являются контагиозными для половых
партнеров и на период лечения им должен быть рекомендован барьерный метод
контрацепции. Необходимо также обязательное обследование и при выявлении
инфекции лечение всех партнеров, с которым пациентки контактировали за
последние 6 мес.
Лечение
кондилом проводится в соответствии с локализацией, характером процесса (наличие
или отсутствие ЦВН) и учетом сопутствующих заболеваний (другие инфекции,
нарушение микробиоценоза влагалища).
Все виды
локального лечения направлены на удаление кондилом и атипически измененного
эпителия в зависимости от их локализации. Используются различные виды
химических коагулянтов, цитостатических препаратов и физиохирургических методов
(крио-, электро-, лазертерапия, хирургическое иссечение). Для лечения шейки
матки предпочтительны последние.
Однако высокая
частота рецидивирования диктует необходимость поиска средств терапии,
воздействующих на возбудителя и на макроорганизм. Имеются данные о хороших
результатах применения различных методов системной неспецифической
противовирусной терапии.
Широко
используются в последние годы интерфероны (ИФ) и их индукторы. ИФ являются
эндогенными цитокинами, которые обладают противовирусными, антипролиферативными
и иммуномодулирующими свойствами. Используют местное, внутриочаговое и
системное введение ИФ. Наиболее перспективной считается комбинированная
терапия, сочетающая местное и системное лечение. Локальное удаление очагов ПВИ
целесообразно производить не ранее чем через 2 - 3 нед после начала системной
противовирусной терапии, поскольку клинический опыт свидетельствует о
возможности полного исчезновения кондилом или их значительного уменьшения в
количестве и размерах только на фоне правильно подобранной системной терапии.
Локальных
методов лечения предложено множество. Приводим самые известные и доступные их
них.
• Подофиллин
(ПД) - смола, полученная из растений, и оказывающая цитотоксическое действие.
Обычно применяются 10 - 25% раствор в амбулаторных условиях 1 - 2 раза в неделю
на протяжении максимум 5 нед.
•
Подофиллотоксин (ПДТ) - наиболее активное вещество в составе ПД. Является
действующим веществом препарата кондилин (0, 5% раствор ПДТ в 96% спирте). Применяют
также 20% мазь.
• Ферезол
представляет собой смесь фенола (60%) и трикрезола (40%). Обработку кондилом
производят с перерывом в 1 нед.
- Солкодерм -
смесь органических и неорганических кислот. Препарат наносят на патологический
участок с помощью специального аппликатора (капилляра) после обработки спиртом
или эфиром. Перерыв между сеансами 1 - 2 нед.
•
Трихлоруксусная кислота в концентрации 80 - 90% является слабым деструктивным
химическим препаратом, который вызывает образование локального коагуляционного
некроза. Рекомендуется при слабовыраженном процессе и беременности.
• Местное
введение ИФ производят в виде аппликаций (человеческий ИФ), свечей или
внутрикондиломно - 3 раза в неделю по 5 млн МЕ в течение 3 нед. Аппликации
можно производить до и после лазертерапии.
Среди
физиохирургических методов в последние годы предпочтение отдают лазертерапии,
которая позволяет разрушать практически любые образования локально и щадяще под
контролем кольпоскопа, ее целесообразно производить на 5 - 7-й день цикла. Метод
характеризуется меньшим числом рецидивов и менее выраженным рубцеванием, однако
в ряде работ доказан высокий риск заражения ВПЧ врача, производящего
лазервапоризацию, через дым, возникающий при испарении тканей. Рекомендуется
работать в маске и использовать вакуумную эвакуацию дыма.
Каждый из
перечисленных методов локального лечения имеет достоинства и недостатки,
поэтому только врач способен правильно подобрать способ лечения индивидуально
для каждой больной.
Системное
лечение ПВИ
Специфических
анти- ВПЧ- препаратов для системной терапии не существует. Имеются единичные
данные литературы о том, что ацикловир и другие противогерпетические средства
могут применяться для лечения ВПЧ-инфекции, однако большинство исследований не
подтверждают их эффективность. Вакцин против ВПЧ для широкой практики нет.
Обычно проводят неспецифическую противовирусную терапию (витамины В6, С, Е ),
назначают десенсибилизирующие средства, транквилизаторы, ИФ и его индукторы,
озонотерапию, адаптогены (настойка элеутерококка, китайского лимонника),
синтетические иммуномодуляторы (декарис, пентоксил, метилурацил, ликопид ) и
др.
Таким образом,
к диагностике и лечению заболеваний, обусловленных ПВЧ, следует подходить
комплексно. Обязательными являются обследование и лечение обоих партнеров,
цитологический и кольпоскопический скрининг и использование барьерных методов
контрацепции как минимум в течение 6 мес после окончания терапии.
Список
литературы
1. Адаскевич
В.П. Заболевания, передаваемые половым путем. Витебск. 1996.
2. Василевская
Л.П., Винокур М. Л., Никитина Н. И. // Предраковые заболевания и начальные
формы рака шейки матки. М.: Медицина, 1987.
3. Дубенский В.
В. и соавт. Интерфероны в комплексном лечении остроконечных кондилом. // ЗППП.
- 1996. - №10. - С. 28.
4. Ершов Ф.И.
Система интерферона в норме и при патологии. - М., 1996.
5. Исакова Л.М.
Цитологическая и морфологическая характеристика ПВИ человека при патологии
шейки матки. // Арх. пат. - 1991. - №1.
6. Козаченко
В.П., Бычков В.И., Киселева Е.В. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки.
- М.: Медицина, 1994.
7. Манухин
И.Б., Минкина Г.Н., Сапрыкина 0.А., Багирова М.О. Иммунные и микробиологические
аспекты заболеваний шейки матки. // Актуальные вопросы клинической медицины. -
М., ЮН. - 1993.
8. Новикова
Е.Г. Эволюция методов леченния больных начальными формами рака шейки матки. //
Вопр. онкол. - 1991. - Т. 37. - №2.
9. Баррассо Р.
Кольпоскопическая диагностика патологии шейки матки. ЗППП. - 1995. - №5.
10. Бургхардт.
Атлас по патологии шейки матки и кольпоскопии. Лондон-Нью-Йорк, 1991.
11. Anderson MC, et al. Intergrated Colposcopy.
Chapman & Hall Medical, 1996, ed.II.
12. Singer A, Monaghan JM. Lower Genital Tract
Precancer. Colposcopy, Pathology, Treatment, Blackwell Science. Inc., 1994.
13. Сб. тезисов
16-й интернациональной конференции по папилломавирусной инфекции, Сиена, 1997.
14. С.И.
Роговская, В.Н. Прилепская. Кондиломы гениталий, обусловленные
папилломавирусной инфекцией
Для подготовки
данной работы были использованы материалы с сайта http://med-lib.ru/