Отчет о практике в женской консультации
Отчет о практике в женской консультации
Характеристика лечебного учреждения
Женская
консультация г. Тобольска входит в состав ЦРБ им. В.А.Филонова и оказывает
амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь женщинам г. Тобольска, а также
пос. Защитино, пос. Жуковка, пос. Иртышский и Савинский Затон.
Общее
количество женщин 56443, из них фертильного возраста 31420
Женская
консультация расположена на двух этажах в здании городской поликлиники. Работа
организована по территориальному принципу: вся площадь обслуживания разделена
на 8 акушерско-гинекологических участков. Режим работы женской консультации
организован с учётом максимальной доступности амбулаторной акушерско-гинекологической
помощи:
-в
рабочие дни приём ведётся с 8.00до 19.00
-в
праздничные и выходные дни неотложная помощь обеспечивается специализированными
отделениями (родильный дом или гинекология)
Структура женской консультации
Регистратура
(приём врача по талону, а также самозапись по телефону на приём в удобное
время)
Кабинеты
участковых врачей акушеров-гинекологов
Кабинет
патологии шейки матки, где проводится кольпоскопия, биопсия шейки матки,
диатермокоагуляция, полипэктомия; а также диспансерное наблюдение женщин с
фоновыми заболеваниями шейки матки.
Малая
операционная
Кабинет
по планированию семьи
Кабинет
детского гинеколога
Дневной
стационар на 15 коек
Организованы
спец. приёмы по невынашиванию беременности, бесплодию, планированию семьи, а
также приём онкологических больных и ВИЧ-инфицированных женщин.
В
женской консультации ежедневно ведёт приём врач-терапевт и врач-уролог. Узкие
специалисты принимают беременных женщин по талонам в выделенное для этого время
в городской поликлинике.
Трижды
в неделю проводятся занятия с беременными женщинами в «Школе матери» с целью
проведения психопрофилактической подготовки к родам и лактации; обсуждаются
вопросы контрацепции.
Еженедельно
по четвергам проводится заседание консультативно-экспертной комиссии (КЭК) с
разбором сложных клинических случаев.
Ежемесячно
совместно с врачами родильного дома и врачами-неонатологами проводится разбор
случаев перинатальной смертности.
Я
веду приём на первом акушерско-гинекологическом участке, в состав которого
входят следующие улицы: Алябьева, Новая, Чернышевского, Грабовского, Зелёная,
Горького, Менделеева, Ленина, Декабристов, Дзержинского, Гагарина,
Сакко-Ванцетти, Дальняя, Будённого, Слесарная, Семакова, Володарского,
Кооперативная, 1,2,3 Трудовая, 1,2,3 Речная, Набережная Карла Маркса;
Переулки:
Новый, Ленинский, Сенной, Кировский, Дзержинского, Слесарный.
Участок
расположен в подгорной части города, площадь 50 кв.км. Общее количество
населения 11687чел, из них женщины 6625 чел, в т.ч. фертильного возраста 2632
чел. На участке расположены школы №№ 1 и 14. Особенностью этого участка, кроме
большой площади обслуживания и преимущественно частного сектора, является также
и то, что (по сравнению с другими участками) велик процент неработающих женщин
и социально- неблагополучных семей.
Работа
на участке организована согласно приказа Минздрава России от 10.02.03 №50.
Первичный приём женщин проводится по талонам, приём беременных женщин и
повторный приём гинекологических больных – по записи в специально выделенное
время.
Всем
родившим женщинам, не состоявшим на учёте, а также с отягощённым
акушерско-гинекологическим анамнезом (самопроизвольный выкидыш, замершая
беременность, гестозы, кесарево сечение) в обязательном порядке проводится
патронаж на дому с последующим целевым диспансерным наблюдением и обеспечением
надёжными методами контрацепции.
По
графику, составленному зав. женской консультацией, веду цикл занятий в «Школе
матери» по психопрофилактической подготовке к родам, особенностям течения
беременности и родов, обезболиванию в родах, подготовка и поддержание лактации,
контрацепции.
Также
по совмещению (после основного рабочего времени) работаю врачом УЗИ. Провожу
исследование беременных женщин в скрининговые сроки на предмет выявления
хромосомных маркеров, врождённых пороков развития плода, патологии плаценты и
пуповины; доплерометрия сосудов матки и пуповины; осмотр гинекологических
больных трансабдоминальным и трансвагинальным датчиком
Моя
работа представлена в виде таблиц и диаграмм, в которых отражены качественные
показатели за период 2001-2003гг., а также, для сравнения, показатели по
женской консультации.
Основные
показатели работы 1 участка по беременным женщинам
|
2001г.
|
2002г.
|
2003г.
|
|
%
|
|
%
|
|
%
|
Остаток
|
61
|
|
79
|
|
66
|
|
Взято всего
|
146
|
|
187
|
|
200
|
|
Первичные
|
126
|
|
160
|
|
173
|
|
Из них до 12 недель
|
77
|
53%
|
105
|
56%
|
122
|
61%
|
Более 28 недель
|
10
|
6,9%
|
15
|
9,3%
|
13
|
6,5%
|
Первобеременные
|
49
|
33,6%
|
46
|
24,5%
|
64
|
32%
|
Из других городов
|
8
|
|
12
|
|
7
|
|
Из других участков
|
8
|
|
15
|
|
10
|
|
Родило всего
|
149
|
|
186
|
|
189
|
|
Из них не наблюдались
|
21
|
14%
|
20
|
10,8%
|
16
|
8,5%
|
По возрасту
|
|
|
|
|
|
|
До 14 лет
|
|
|
|
|
|
|
15-19 лет
|
23
|
15,4%
|
27
|
14,5%
|
28
|
14,8%
|
20-29 лет
|
106
|
71%
|
122
|
65,6%
|
125
|
66,1%
|
30-39 лет
|
20
|
13,4%
|
36
|
19,3%
|
35
|
18,5%
|
40-44 года
|
|
|
1
|
0,53%
|
1
|
0,53%
|
45-49 лет
|
|
|
|
|
|
|
Роды в срок
|
140
|
94%
|
175
|
94,1%
|
180
|
95,2%
|
Преждевременные
|
9
|
6%
|
10
|
5,3%
|
9
|
4,7%
|
Запоздалые
|
|
|
1
|
0,53%
|
|
|
Из взятых на учёт
|
36
|
24,6%
|
34
|
18,2%
|
27
|
13,5%
|
В т.ч. самопроизв. аборт
|
4
|
2,7%
|
11
|
5,8%
|
10
|
5,0%
|
Аборты по мед. показ.
|
2
|
1,3%
|
3
|
1,6%
|
4
|
2%
|
Аборты по соц. показ.
|
7
|
4,7%
|
1
|
0,5%
|
|
|
Выбывшие в др.города
|
16
|
|
11
|
|
6
|
|
Выбывшие на др.участки
|
7
|
|
8
|
|
7
|
|
Остаток на конец года
|
79
|
|
66
|
|
66
|
|
Осмотрено терапевтом
|
128
|
86%
|
166
|
89,2%
|
173
|
91,5%
|
Из них до 12 нед.
|
74
|
51%
|
103
|
54%
|
120
|
60%
|
Осложнения во время беременности
|
78
|
52,3%
|
87
|
46,7%
|
84
|
44,4%
|
Токсикозы 1 пол.беремен.
|
18
|
12%
|
21
|
11,3%
|
17
|
9%
|
На 1000 родов
|
|
123,0
|
|
112,9
|
|
90,1
|
Токсикозы 2 пол.беремен
|
60
|
41%
|
66
|
35,4%
|
67
|
35,4%
|
Отёчная форма.
|
12
|
8,21%
|
15
|
8,06%
|
16
|
8,5%
|
Гестоз 1
|
14
|
9,6%
|
11
|
5,9%
|
13
|
6,9%
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
На 1000 родов
|
|
95,8
|
|
59,1
|
|
68,7
|
Сочетанный гестоз
|
34
|
23,2%
|
40
|
21,5%
|
38
|
20,1%
|
На 1000 родов
|
|
232,8
|
|
215,0
|
|
201,0
|
Преэклампсия, эклампсия
|
1
|
0,7%
|
|
|
|
|
На 1000 родов
|
|
6,84
|
|
|
|
|
Экстрагенит.пат. во время беременности
|
146
|
100%
|
196
|
105,3%
|
226
|
118%
|
Серд.-сосуд.заболевания
|
12
|
8,2%
|
14
|
7,5%
|
24
|
12,6%
|
Анемии
|
61
|
41,8%
|
84
|
45,1%
|
109
|
57,7%
|
Заб. мочеполовой с-мы
|
21
|
14,3%
|
36
|
19,3%
|
30
|
15,8%
|
Из них пиелонефрит
|
16
|
10,9%
|
22
|
11,8%
|
25
|
13,2%
|
Заб. щитов железы
|
16
|
10,9%
|
20
|
10,7%
|
17
|
8,9%
|
Заб.дых системы
|
26
|
17,8%
|
37
|
19,8%
|
31
|
16,4%
|
Сахарный диабет
|
1
|
0,07%
|
|
|
|
|
Болезни сист.кровообращ
|
9
|
6,1%
|
5
|
2,6%
|
14
|
7,4%
|
Из них варикоз.болезнь
|
6
|
4,1%
|
5
|
2,7%
|
11
|
5,8%
|
RH-конфликт
|
1
|
0,07%
|
|
|
|
|
RH-негативизм
|
16
|
11%
|
18
|
9,7%
|
19
|
10,1%
|
Угроза прерыв. берем-ти
|
39
|
26,7%
|
42
|
22,6%
|
46
|
24,4%
|
Аномалии развития плода
|
|
|
1
|
0,53%
|
|
|
Материнская смертность
|
|
|
|
|
|
|
Оперативное родоразрешение
|
28
|
19,1%
|
30
|
16,1%
|
32
|
16,9%
|
Кесарево сечение
|
26
|
17,8%
|
21
|
11,3%
|
30
|
15,9%
|
Плодоразрушающие опер
|
|
|
|
|
|
|
Ручное обслед.пол.матки
|
1
|
7
|
3,8%
|
2
|
1,1%
|
Акушерские щипцы
|
1
|
0,07%
|
2
|
1,1%
|
|
|
Осложнения в родах
|
45
|
30,8%
|
45
|
30,8%
|
25
|
13,2%
|
Аномалии род.деятельн.
|
39
|
26,4%
|
38
|
20,4%
|
23
|
12,1%
|
Предлеж. плаценты
|
1
|
0,07%
|
|
|
|
|
ПОНРП
|
3
|
2,1%
|
3
|
1,6%
|
2
|
1,1%
|
Гипотоническое кровотечение
|
2
|
1,4%
|
3
|
1,6%
|
2
|
1,1%
|
Перинатальная смертность(родившихся
мёртвыми и умерших в первые 6 дней на 1000 родившихся живыми и мёртвыми)
|
1
|
0,68%
6,84
|
1
|
0,54%
5,4
|
2
|
1,1%
10,5
|
Мертворожденные
|
1
|
|
1
|
|
2
|
|
Антенатальная
|
1
|
|
1
|
|
2
|
|
Интранатальная
|
|
|
|
|
|
|
Ранняя неонатальная
|
|
|
|
|
|
|
Анализ работы с беременными женщинами за
2001-2002-2003гг.
Анализируя
результаты работы с беременными женщинами, можно сделать следующие выводы:
1.
За 2001-2003 года прослеживается отчётливая тенденция к увеличению количества
родов (146-200). Это, несомненно, связано с некоторой стабилизацией
социально-экономического положения в стране, а также увеличением количества
повторнородящих в возрасте 30-39 лет, которые не реализовали детородную функцию
в период 90-х годов. С другой стороны снизился процент первобеременных женщин,
встающих на учёт по беременности (33,6%-32%).
Количество
женщин с ранней явкой на учёт по беременности за отчётный период увеличился с
53% до 61%. Процент беременных женщин, взятых на учёт в сроке 28 и более
недель, остаётся примерно на одном уровне и составляет 6,9%-9,3%-6,5%. В
большинстве случаев эта ситуация связана с социальным неблагополучием
обслуживаемого населения.
Доля
женщин, закончивших беременность родами и не состоявших на учёте, за истекшие
три года уменьшилась с 14% до 8,5%. В подавляющем большинстве случаев это
женщины с низким прожиточным уровнем, женщины без гражданства и документов и
повторнородившие женщины, которые в течение предыдущих беременностей также не
состояли на учёте и благополучно родили.
2.
Количество преждевременных родов снизилось с 6% до 4,7%. Этого удалось достичь
благодаря введению программы по невынашиванию беременности, которая
предусматривает этиотропное лечение угрозы прерывания, коррекцию
нейроэндокринных нарушений с ранних сроков беременности, расширение возможности
обследования и лечения ЗППП, а также появлению и широкому применению новых
лекарственных препаратов в удобной таблетированной форме.
3.
Все женщины, состоявшие на учёте по беременности, осмотрены терапевтом. Но,
учитывая наличие женщин, не наблюдавшихся во время беременности, этот
показатель составляет 86%-89,2%-91,5%. Процент женщин, осмотренных терапевтом
до 12 недель, увеличился с 51% до 60%.
Безусловно,
этот показатель ниже общепринятого, но увеличение в процентном соотношении
составляет 9%. Ниже представлена диаграмма с динамикой процента женщин,
осмотренных врачом-терапевтом во время беременности.
Процент
женщин, осмотренных врачом терапевтом
4.
При анализе структуры осложнений во время беременности обращает на себя
внимание снижение общего количества токсикозов первой и второй половины
беременности:
-
ранние токсикозы 123-112,9-90,1 на 1000 родов
-
гестозы 95,8-59,1-68,7 на 1000 родов
-сочетанный
гестоз 232,8-215,0-201,0 на 1000 родов
Я
считаю, что это связано с внедрением в повседневную работу программы ведения
беременных группы риска по гестозу и единых параметров доклинической
лабораторной диагностики позднего гестоза. Всем беременным женщинам с факторами
риска по развитию гестоза с 15-16 недель назначаются препараты из группы
антиоксидантов, дезагрегантов, мембраностабилизаторов прерывистыми курсами. При
появлении признаков прегестоза все беременные были пролечены в условиях
дневного стационара, а при развитии гестоза – в отделении патологии беременных
родильного дома. За отчётный период снизился процент тяжёлых форм гестозов – 1
случай преэклампсии в 2001году.
В
структуре осложнений преобладают сочетанные гестозы, что связано с наличием у
беременных женщин экстрагенитальной патологии, причём зачастую у одной женщины
может быть несколько заболеваний.
5.
Выявление экстрагенитальной патологии во время беременности за
2001-2002-2003гг. увеличилось со 100% до 118%. В структуре заболеваний все три
года на первом месте находится анемия; увеличилось количество заболеваний
мочевыводящих путей (преимущественно за счёт пиелонефрита), болезней системы
кровообращения.
Ниже
представлены диаграммы структурного соотношения выявленной экстрагенитальной
патологии.
6.
За период с 2001 по 2003 год снизилось количество случаев оперативного
родоразрешения 19,1% до 16,9%, а также случаев осложнений в родах с 30,8% до
13,8%
7.
Перинатальная смертность за 3 года повысилась с 6,84‰ до 10,5‰, но, несмотря на
высокую концентрацию социально-неблагополучных женщин среди обслуживаемого
населения, этот показатель практически равен областному показателю. Все случаи
разобраны, ниже будут представлены краткие протоколы разборов.
При
анализе перинатальных потерь в сроке до 28 нед (из взятых на учёт по
беременности) можно отметить снижение абортов по социальным показаниям, что
объясняется введением в действие приказа МЗ РФ № 485 от 13 июня 2003 года, где
существенно ограничены показания к прерыванию беременности по социальным
показаниям.
Сравнивая
показатели по моему участку с показателями по женской консультации за
2001-2002-2003 гг., можно сделать следующие выводы:
1.
Количество женщин с ранней явкой на учёт по беременности
Из
этой таблицы видно, что процент женщин с ранней явкой на моём участке ниже, чем
по женской консультации, но это можно объяснить большей концентрацией
неработающих и социально неблагополучных женщин, чем в среднем по городу.
2. Преждевременные роды
Процент
преждевременных родов по 1 участку превышает показатели женской консультации
только в 2001 году; за остальные годы этот показатель не только ниже данных по
женской консультации, но и отмечается снижение по сравнению с 2001 годом на
1,3%
3.
Перинатальная смертность (число родившихся мёртвыми и умерших в первые 6 дней
на 1000 родившихся живыми и мёртвыми)
Уровень
перинатальной и материнской смертности является основным интегрированным
показателем, характеризующим эффективность охраны здоровья и качество оказания
медицинской помощи женщинам и детям.
При
анализе представленной таблицы видно, что показатели перинатальной смертности
на моём участке в 2001 и 2002 году ниже, чем по женской консультации, а в 2003
году практически равнозначны с показателями женской консультации. Следует
отметить, что показатели перинатальной смертности по Тюменской области за 2003
год лишь незначительно ниже (9,2‰). К сожалению, данные по РФ доступны только
за 2001 год, и можно отметить, что эти показатели выше данных по женской
консультации и моему участку (12,9‰ по РФ; 10,7‰ по женской консультации и
6,84‰ по 1 участку)
4.Структура
перинатальной смертности
Из
представленной таблицы видно, что за все 3 отчётных года в структуре
перинатальной смертности по 1 участку преобладает мертворождение (антенатальная
гибель плода), что, безусловно, дает повод к размышлению и необходимости в
последующем обратить более пристальное внимание на эту проблему.
5. Оперативное родоразрешение
Сравнивая
эти показатели, можно увидеть, что процент оперативного родоразрешения по 1
участку несколько ниже, чем по женской консультации, за исключением 2001 года,
а также отмечается некоторое снижение показателей за 2002 и 2003 год по
сравнению с 2001 годом. Это стало возможным за счёт снижения случаев наложения
акушерских щипцов и отсутствия плодоразрушающих операций. Количество кесарева
сечения в течение этих лет также несколько снизился, но в перспективе трудно
ожидать дальнейшего снижения этого показателя, поскольку частота повторного
абдоминального родоразрешения с рубцом на матке остается на высоком уровне.
Протоколы разбора случаев перинатальной
смертности.
2002
год
Минова
Наталья Михайловна, 18 лет
Брак
не зарегистрирован; не работает
Менархе
с 13 лет, сразу регулярно, по 3-5 дней, через 30 дней. Половая жизнь с 16 лет,
беременность первая. Гинекологические заболевания отрицает. Соматические
заболевания: простудные, спленэктомия в детстве (5 лет) по поводу травмы.
Группа
крови 0(1) Rh(-) отрицательный.
Первая
явка в женскую консультацию в 18-19 нед., направлена в отделение патологии с DS: Беременность 18-19 нед. Угроза
прерывания. В отделении патологии находилась 4 дня, ушла самовольно. Патронаж
на дому – со слов родственников, женщина уехала в деревню к родственникам мужа.
Следующая явка в 33-34 нед, осмотр совместно с зав. женской консультацией. При
осмотре: общее состояние удовлетворительное, АД 130/90 130/80, стопы пастозные.
ВДМ 29 см, шевеление ощущает. Рекомендована госпитализация в ОПБ, женщина
категорически отказалась. Амбулаторно назначено дообследование, лечение
гестоза, СЗРП и хронической фетоплацентарной недостаточности. На приём
приходила нерегулярно, дважды осмотрена с заведующей женской консультации. От
госпитализации в отделение патологии беременных категорически отказывалась,
несмотря на проведенные беседы в присутствии мужа. За время наблюдения было
выполнено 10 патронажей на дому, 9 вызова на приём по телефону.
7.04.2001
года поступила в родильный дом с жалобами на боли внизу живота и отсутствие
шевеления ребёнка в течение 3 дней. С DS:
Беременность 42 недели, головное предлежание. 1 период родов. Антенатальная
гибель плода. Сочетанный гестоз на фоне анемии средней степени тяжести. Rh-отрицательный тип крови. Родоразрешилась
через 6 часов мёртвым мальчиком 2550гр, рост 46 см.
Патологоанатомический
диагноз: Антенатальная асфиксия плода Мацерация плода. Аутолиз внутренних
органов. Пороков развития нет
Вывод:
по женской консультации замечаний нет, явное противодействие женщины. Случай
условно-предотвратим.
По
родильному дому: замечаний нет; случай непредотвратим.
2003
год
Елизарова
Светлана Николаевна, 30 лет. Брак расторгнут, работает в ЧП Симонова, продавец
Менархе
в 12 лет, сразу регулярно, по 5-6 дней, через 26-28 дней, безболезненные.
Половая жизнь с 17 лет.1 беременность в 1990 году закончилась срочными родами,
мальчик 3600. Ребёнок умер в 4,5 мес., причину смерти выяснить не удалось
(женщина не представила никаких документов). С 1991 по 2002 год 3 мини-аборта,
без осложнений.
Гинекологические
заболевания: эрозия шейки матки, Д-коагуляция в 1996 году.
Соматические
заболевания: анемия, хронический бронхит, стойкая ремиссия.
Группа
крови В(111),Rh положительный
Течение
беременности: до 12 нед перенесла ОРЗ; «Д» учёт по беременности в 13-14 недель.
Обследована на ЗППП (трихомониаз, гонорею, ЦМВ, хламидии, микоплазмоз,
уреаплазмоз), все результаты отрицательные. В 17-18 нед сдала кровь на АФП, ХГЧ
– АФП ниже нормы. Осмотрена врачом генетиком в ЦПС г. Тюмень, заключение: риск
по хромосомной патологии общепопуляционный.
УЗИ
14 нед – без патологии
УЗИ
23 недели (в ЦПС) без патологии
Осмотрена
врачом терапевтом DS: анемия лёгкой степени
Врач
эндокринолог – данных за эндокринную патологию нет
В
течение всей беременности получала прерывистыми курсами лечение
фетоплацентарной недостаточности, антианемическую терапию. Учитывая неясный
генез смерти ребёнка в анамнезе, с 28 недель получала иммуномодулирующую
терапию.
УЗИ
в 34-35 недели – умеренное многоводие.
29.04.2002
года на приёме при осмотре выявлена повышенная возбудимость матки, женщина с DS:Беременность 35 недель. Крайне
отягощённый акушерско-гинеколгический анамнез. Головное предлежание. Угроза
преждевременных родов. Умеренное многоводие. Анемия 1 степени, направлена в
отделение патологии беременных. 30.04.2002 года поступила в ОПБ, получала
сохраняющую терапию, лечение фетоплацентарной недостаточности. КМ в течение 5
дней 8 и 9 баллов. 6.05.2002 года женщина пожаловалась на плохое шевеление
плода. При осмотре УЗИ – антенатальная гибель плода. Назначен гормональный фон,
и 9.05.2002 года родился мёртвый плод весом 3250, рост 55 см, без видимых
пороков развития. Послед – без видимой патологии
Гистология:
Зрелая плацента с признаками базального и париетального децидуита.
Патологоанатомический
диагноз: Антенатальная асфиксия плода, связанная с внутриутробным
инфицированием (межуточный миокардит, нефрит, гепатит)
Вывод:
замечаний по ведению женщины в женской консультации и родильном доме нет.
Случай условно-предотвратим.
Рахмангулова
Эльза Николаевна, 19 лет
Брак
зарегистрирован, не работает
Жительница
города Тобольска, но на начало беременности проживала в Башкортостане, где в 16
недель и была взята на учёт. Последняя явка в 19 недель, после чего женщина
вновь переезжает в город Тобольск, где в 26 недель взята на учёт в женской
консультации.
Из
анамнеза: менархе в 13 лет, менструальный цикл регулярный через 1 год, по 5
дней, через 30 дней, безболезненно. Половая жизнь с 18 лет, беременность
первая.
Наследственность
не отягощена (со слов) Гинекологические заболевания отрицает. Соматические
заболевания: простудные
Группа
крови А(11) Rh (+) положительный
При
взятии на учёт выявлена анемия средней степени Hb 82 г\л, Ht 28% Назначена
антианемическая терапия, профилактика фетоплацентарной недостаточности и
гестоза. Через 3 недели Hb 100 г/л, Ht 32%, данные коагулограммы в норме.
От
обследования на ЗППП женщина отказалась, мазки на микрофлору 2 степени чистоты.
УЗИ
в 18 недель – без патологии
УЗИ
в 33-34 недели – гипоплазия плаценты
4.09.2003
года направлена в дневной стационар отделения патологии беременных с DS: Беременность 34 недели Головное
предлежание Хроническая фетоплацентарная недостаточность. Анемия лёгкой
степени.
Общая
прибавка веса за беременность составила 6 кг. АД в динамике 110/70-120/80
мм.рт.ст. Женщина не прошла гормональный скрининг, поскольку на учёт в городе
Тобольске встала в 26 недель
10.09.2003г
женщина поступила в род.дом по скорой помощи с жалобами на боли внизу живота и
кровянистые выделения из половых путей в течение 30 минут. В условиях
развёрнутой операционной осмотрена, и через 20 минут родоразрешена оперативным
путём
DS: Беременность
34 недели. ПОНРП. Анемия средней степени. Нижнесрединная лапаротомия. Кесарево
сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Полная отслойка нормально
расположенной плаценты. Антенатальная гибель плода
Признаков
матки Кювелера нет, показатели гемостаза в норме; поэтому объём операции не был
расширен.
Патологоанатомический
диагноз: антенатальная асфиксия плода, связанная с острым нарушением
плодово-плацентарного кровотока, отслойкой плаценты
Гистология
последа: зрелая гипоплазированная плацента с частично компенсированной
плацентарной недостаточностью без воспаления.
Выводы:
причина отслойки – нарушение маточно-плацентарного кровотока, анемия средней
степени
Случай
на уровне ж/консультации и род.дома непредотвратим
Планирование семьи
Контрацепция
Сохранение
здоровья женщины и обеспечение безопасного материнства – основная задача
современной медицины. Одним из путей её решения является профилактика
незапланированной беременности. В таблице представлены показатели по различным
видам контрацепции у женщин 1 участка
|
2001 год
|
2002 год
|
2003 год
|
Всего женщин на участке
|
6625
|
6625
|
6625
|
В т.ч. фертильного возраста
|
2632
|
2632
|
2632
|
ВМС
|
461
|
442
|
431
|
На 1000 фертильного возраста
|
171,5
|
167,9
|
163,8
|
КОК
|
134
|
201
|
306
|
На 1000 фертильного возраста
|
50,9
|
76,3
|
116,5
|
Чистые гестагены, в т.ч.
|
32
|
51
|
63
|
Норплант
|
|
|
|
Депо-Провера
|
21
|
28
|
31
|
Мини-пили
|
11
|
23
|
32
|
Чистые гестагены на 1000 фертильного
возраста
|
12,1
|
19,3
|
23,9
|
Экстренная контрацепция
|
16
|
5
|
9
|
Добровольная стерилизация, в т.ч.
|
3
|
2
|
4
|
-мужская
|
|
|
|
-женская
|
3
|
2
|
4
|
Другие методы контрацепции
|
224
|
256
|
301
|
На 1000 фертильного возраста
|
85,1
|
97,2
|
114,3
|
Методы
контрацепции можно разделить на высокоэффективные (гормональные,
внутриматочные, добровольную хирургическую стерилизацию и метод лактационной
аменореи при определённых условиях) и низкоэффективные (барьерные, химические,
ритмические, прерванный половой акт). Согласно представленным данным, примерно
30% женщин фертильного возраста применяют контрацептивные методы. В структуре
методов на протяжении всех трёх лет преобладает внутриматочная контрацепция и
прочие методы. С другой стороны, отмечается увеличение количества женщин,
применяющих гормональную контрацепцию.
Аборты.
Проблема
абортов в современных условиях занимает особое место. Распространённость и
динамика абортов – показатели эффективности мер по охране репродуктивного
здоровья.
|
2001 год
|
2002 год
|
2003 год
|
Всего абортов (без мини), из них
|
127
|
114
|
122
|
На 1000 фертильного возраста
|
48,2
|
43,3
|
46,3
|
Самопроизвольные
|
15
|
12
|
8
|
Искусственные легальные
|
99
|
64
|
90
|
По соц. показаниям
|
11
|
15
|
5
|
Криминальные
|
-
|
-
|
-
|
Неутонченные
|
12
|
13
|
19
|
Умерло женщин после аборта
|
-
|
-
|
-
|
Мини-аборты
|
47
|
54
|
61
|
На 1000 фертильного возраста
|
17,9
|
20,5
|
23,2
|
Роды/аборты
|
1/1,5
|
1/1,1
|
1/1,2
|
В
России традиционно сложился стереотип решения проблем нежелательной
беременности путём её искусственного прерывания, что наносит непоправимый вред
репродуктивному здоровью.
Данные таблицы свидетельствуют о снижении числа абортов, но наряду с этим
отмечается рост мини-абортов (17,9-20,5-23,2). Мини-аборт менее травматичен,
чем прерывание беременности в сроке 6-12 недель, когда производится
механическое расширение шейки матки и последующее опорожнение полости матки
металлической кюреткой. Заметно снизилось количество прерываний беременности по
социальным показаниям, что связано, в первую очередь, с ограничением показаний
к данной манипуляции. В течение всех трёх лет не было ни одного случая
криминального аборта, а также случаев материнской смертности.
Несмотря
на совершенствование существующих методов прерывания беременности основная
часть нарушений репродуктивного здоровья происходит за счет осложнений абортов
(в том числе и отсроченных), поэтому профилактика абортов – одно из
приоритетных направлений медицинской деятельности.
Эффективность
диспансеризации гинекологических больных
|
2001 год
|
2002 год
|
2003 год
|
Миома тела матки
|
10____
115+28*100%=7%
|
14____
110+46 *100%=8,9%
|
6_____
124+27 *100%=3,9%
|
Кисты
|
5__
3+7 *100%=50%
|
6____
1+10 *100%=54,5%
|
11__
9+14 *100%=47,8%
|
Хронические заболевания
|
10__
6+12*100%=55,5%
|
12__
8+8 *100%=75%
|
5__
4+3 *100%=71,7%
|
О.эндометрит, аднексит
|
6__
1+8 *100%=66,6%
|
10__
3+9 *100%=83,3%
|
10__
4+7 *100%=90,9%
|
Трихомониаз
|
112___
19+134*100%=73,2%
|
151___
11+178 *100%=79,9%
|
120___
13+133*100%=82,1%
|
РОМФ
|
4__
3+5 *100%=50%
|
8__
6+5 *100%=72,7%
|
2__
0+8 *100%=25%
|
Климактерические расстройства
|
2__
1+3 *100%=50%
|
3__
2+5 *100%=42,8%
|
1__
2+3 *100%=20%
|
Эндометриоз
|
1__
4+3 *100%=14,2%
|
5___
7+10 *100%=29,4%
|
4____
10+14 *100%=16,6%
|
Бесплодие
|
1__
2+3 *100%=20%
|
2__
1+4 *100%=40%
|
1__
3+5 *100%=12,5%
|
Опущение половых органов
|
1__
1+2 *100%=33,3%
|
1__
2+4 *100%=16,6%
|
2__
3+3 *100%=33,3%
|
Железисто-кистозная гиперплазия
|
5__
2+6 *100%=62,5%
|
8__
3+8 *100%=72,3%
|
6__
3+6 *100%=66,7%
Впервые
выявленные женщины с острыми гинекологическими заболеваниями направляются на
стационарное лечение, после выписки также подлежат динамическому наблюдению.
После
излечения, подтверждённого контрольными обследованиями, женщина может быть
снята сдиспансерного учёта.
В
представленной таблице можно увидеть весьма различные цифры эффективности
диспансеризации, что зависит от нозологической формы. Так, если процент
эффективности диспансеризации при острых заболеваниях стабильно высок, то в
строке «Миома тела матки» этот показатель весьма скромный. Это связано с тем,
что женщины в этой группе могут быть сняты с диспансерного учёта только после
оперативного лечения. После операции эти пациенты переводятся в другие
диспансерные группы, поскольку операция не решает многих проблем, а иногда и
усугубляет ситуацию. Поэтому практически все женщины с этим диагнозом находятся
под диспансерным наблюдением до глубокой старости.
По
данным этой таблицы видно, что значительно увеличилась заболеваемость
трихомониазом. Практика показывает, что многие женщины уже имеют в анамнезе
случаи этого заболевания; чаще всего это связано с тем, что многие пары
нарушают врачебные рекомендации, а также с определенными сложностями
проконтролировать лечебный процесс у партнера.
Также
увеличилась заболеваемость эндометриозом, что может быть связано с более
активным внедрением в практику современных методов диагностики. К сожалению, в
условиях города Тобольска нет возможности для проведения гистероскопии и
лапароскопии. Возможно, при наличии данной аппаратуры и возможности
обследования эти цифры были бы ещё больше.
За
отчётный период увеличилось число женщин с бесплодием, причём истинные цифры
могли бы быть ещё больше, если учитывать пары с мужским бесплодием.
Показатели
эффективности диспансеризации по перечисленным нозологиям не очень высоки, так
как для достижения хорошего лечебного результата необходимо не только упорство
и профессионализм со стороны врача, положительный настрой и желание лечиться со
стороны пациента, но и значительные материальные затраты, что не всегда
возможно.
Список литературы
Аскалонов
А.А. Перфильева Г.Н. Обеспечение качества медицинской помощи матери и ребёнку –
Барнаул, 1998
Айламазян
Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике –
Н.Новгород, 1995
Адамян
Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. - М.: Медицина, 1998
Дуда
В.И.“Гинекология.”, Минск, 2002.
«Здравоохранение»
№1-4 2001, 2002, 2003гг
Краснопольский
В.И., Радзинский В.Е. Кесарево сечение – Киев 1993
Краснопольский
В.И. Принципы прегравидарной подготовки супружеской пары групп экологического
риска, планирующих беременность (пособие для врачей) – Екатеринбург, 1999
Кулаков
В.И., Серов В.Н., и др. Руководство по безопасному материнству – М., 1998
Кулаков
В.И., Серов В.Н., и др. Руководство по охране репродуктивного здоровья – М.,
2001
Милованов
А.П. «Патология системы мать-плацента-плод» 1999
Научно-практическая
программа Современные методы профилактики абортов (под руководством Шараповой
О.В., Кулакова В.И.) – М., 2004
Отраслевые
стандарты объёмов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и
неонатологии – М., 1999
Перфильева
Г.Н. Материнская смертность в сельском регионе – Барнаул, 1999
Перфильева
Г.Н. Экспертиза перинатальной смертности (методические указания) – Барнаул,1999
Полякова
В.А. «Практическое акушерство в алгоритмах и задачах» - М., Медицинская книга,
2002год
Родзинский
В.Е. Фармакотерапия плацентарной недостаточности. Клин фармак и тер 1998;
3:91-96.
Сметник
В.П., Балан В.Е., Затикян Е.П. “Диагностика и лечение климактерических
расстройств” Методические рекомендации, Москва, 1998, с. 24.
Савельева
Г.М Пути снижения перинатальной заболеваемости и смертности Вестник Российской
Ассоциации Акушеров-Гинекологов №2 1998
Савельева
Г.М. Плацентарная недостаточность – М., 1991
Серов
В.Н., Кудрявцева Л.И Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования
яичников – М., 1999
В.
П. Сметник, Л.Г. Тумилович. “Неоперативная гинекология.” Москва, 2002.
Сметник
В.П., Балан В.Е., Затикян Е.П. “Диагностика и лечение климактерических
расстройств.” Методические рекомендации, Москва, 1998, с. 24.
Чернуха
Е.Л. «Родовой блок» - М., Медицина, 2000год
Хетагурова
Г.И., Перфильева Г.Н. Основы физиотерапии в акушерстве и гинекологии – Барнаул,
1999
Шехтман
М.М. «Руководство по экстрагенитальной патологии беременных» Москва 2001
«Триада-Х»
Шифман
Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELP-синдром –
Петрозаводск, «Интелтек», 2002
Roger Freeman. Roger K. Freeman, MD, answers questions on
antepartum fetal evaluation. Contemporary Ob/Gyn 2001;7.
Перевод
и адаптация: В.А. Потапов, М.В. Медведев. Пренатальное исследование
функционального состояния плода во второй половине беременности Приказ Минздрава РФ и Российской академии медицинских
наук "О реализации мероприятий федеральной целевой программы
"Безопасное материнство" от 27 мая 2002 г. N 174/28.
-Приказ Министерства здравоохранения РФ "Об
утверждении инструкций о порядке разрешения искусственного прерывания
беременности в поздние сроки по социальным показаниям и проведения операции
искусственного прерывания беременности" от 14 октября 2003 г. N 484.
-Приказ Министерства здравоохранения РФ "О
совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и
врожденных заболеваний у детей" от 28 декабря 2000 г. N 457.
-Приказ Министерства здравоохранения РФ "О
совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в
амбулаторно-поликлинических учреждениях" от 10 февраля 2003 г. № 50.
-Постановление Правительства РФ "О перечне социальных
показаний для искусственного прерывания беременности" от 11 августа 2003
г. N 485.
Похожие работы на - Отчет о практике в женской консультации
|