Лечение внебольничной пневмонии
Лечение внебольничной пневмонии
Д.м.н. С.Н. Авдеев, НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва
Современные
классификации, в зависимости от условий возникновения заболевания, подразделяют
пневмонии на две большие группы: внебольничные и нозокомиальные (госпитальные)
пневмонии [3]. Отдельно выделяют пневмонии у больных с тяжелыми дефектами
иммунитета и аспирационные пневмонии [5]. Такой подход обоснован различными
причинными факторами пневмоний и различными подходами к выбору
антибактериальной терапии.
Внебольничные
пневмонии условно можно разделить на 3 группы:
1.
Пневмонии, не требующие госпитализации. Данная группа больных – самая
многочисленная, на ее долю приходится до 80% всех больных с пневмонией; эти
больные имеют легкую пневмонию и могут получать терапию в амбулаторных
условиях, летальность не превышает 1–5% [7].
2.
Пневмонии, требующие госпитализации больных в стационар. Эта группа составляет
около 20% всех пневмоний, больные пневмонией имеют фоновые хронические
заболевания и выраженные клинические симптомы, риск летальности
госпитализированных больных достигает 12% [7].
3.
Пневмонии, требующие госпитализации больных в отделения интенсивной терапии.
Такие пациенты определяются как больные с тяжелой внебольничной пневмонией.
Летальность при тяжелой пневмонии составляет около 40% [7].
Микробиология внебольничной пневмонии
Микробиологическая
идентификация возбудителя возможна лишь в 40–60% случаев всех пневмоний.
Структура возбудителей внебольничных пневмоний, основанная на результатах 41–го
проспективного исследования (они проводились в Европе), представлена в таблице
1 [23].
Streptococcus
pneumoniae является ведущей причиной внебольничных пневмоний как среди больных
с легкой, так и тяжелой пневмонией (около 20%). Среди больных пневмонией с
бактериемией, на долю S. pneumoniae приходится до двух третей всех причин
заболевания.
Второе
место по значению среди причин внебольничных пневмоний занимают «атипичные»
микроорганизмы – Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae (до 10–20%),
распространенность данных возбудителей зависит от сезона, возраста больных,
географического региона.
Staphylococcus
aureus, Legionella pneumophila и грамотрицательные бактерии (Klebsiella
pneumoniae, Pseudomonas aeuruginosa и др) играют более скромную роль в генезе
внебольничных пневмоний, однако их роль возрастает по мере нарастания тяжести
заболевания. Инфекции Legionella spp. встречаются, в основном, в регионах с
теплым климатом (страны Средиземноморья), и довольно редко – в странах Северной
Европы [23].
Роль
анаэробных микроорганизмов в генезе внебольничных пневмоний небольшая, но
значительно возрастает при аспирационных пневмониях – до 50% всех причин. Вирусные
инфекции являются причиной 5–15% всех внебольничных пневмоний, при этом
основное значение имеет вирус гриппа, меньшее – вирусы парагриппа, аденовирусы,
респираторно–синтициальный вирус. Вирусные пневмонии имеют сезонное
преобладание, преимущественно в осенне–зимнее время.
На
протяжении последних лет во всем мире наблюдается стремительный рост
резистентности возбудителей пневмоний к антибактериальным препаратам. Для
некоторых патогенов ситуация резистентности к антимикробным препаратам является
сходной во всем мире. Так, например, практически все штаммы Moraxella
catarrhalis являются продуцентами b-лактамаз, а атипичные микроорганизмы
(микоплазма, хламидия, легионелла) практически не имеют проблем с развитием
приобретенной устойчивости к антибиотикам. Однако для S. pneumoniae и H.
influenzae пропорция резистентных штаммов значительно варьирует как между
странами, так и между регионами одной страны.
Значительно
увеличилась доля пневмоний, вызываемых штаммами S. pneumoniae, устойчивыми к
пенициллину, и к другим антибиотикам (полирезистентные штаммы). Доля штаммов S.
pneumoniae, резистентных к пенициллину, в мире варьирует от < 5% до >
50%, что зависит от географического региона, популяции (чаще у детей),
локализации инфекции (чаще в назофарингеальной зоне) и клинического окружения
(чаще в стационаре) [18]. По данным Российского многоцентрового исследования
ПеГАС–1, на долю штаммов S. pneumoniae, устойчивых к пенициллину, приходится 9%
(умеренно резистентные – 7%, высоко резистентные – 2%) [2], однако следует
учесть, что резистентность штаммов значительно варьирует в каждом регионе.
Устойчивость пневмококка к макролидам в России также невелика, в тоже время
очень высока резистентность к тетрациклинам (27%) и ко–тримоксазолу (33%).
Факторами риска для развития устойчивости пневмококков к антибиотикам являются:
возраст больных более 60 лет и менее 7 лет, наличие сопутствующих заболеваний,
предшествующая антибиотикотерапия, пребывание в домах ухода.
Оценка тяжести и риска летального исхода при
внебольничной пневмонии
Объективная
оценка тяжести состояния больного является необходимым инструментом для
принятия решения о тактике ведения больного, решения вопросов о его
транспортировке, об оптимальном месте терапии больного (специализированное
отделение, отделение интенсивной терапии и др.), для сравнения исходов больных
в зависимости от методов терапии, качества оказания помощи.
Наиболее
актуальной проблемой при первичной оценке больного с пневмонией является вопрос
о том, где больной должен получать терапию: в домашних условиях (т.е.
госпитализация не требуется), в условиях отделения стационара или в условиях
реанимационного отделения.
Показания
к госпитализации больных с внебольничной пневмонией в стационар и в отделение
интенсивной терапии представлены в таблицах 2, 3.
Более
простые алгоритмы также позволяют оценить риска летального исхода при тяжелой
внебольничной пневмонии, например, при наличии двух из трех признаков: мочевина
крови > 20 мг/дл, частота дыхания і 30 мин-1 и диастолическое
артериальное давление Ј 60 мм рт.ст. (правило Британского торакального
общества), риск развития смертельного исхода повышается в 21 раз по сравнению с
больными, у которых отсутствуют данные показатели [12].
Причинный
фактор также оказывает влияние на прогноз заболевания: летальность больных
значительно повышена при обнаружении таких микроорганизмов как: S. pneumoniae,
Legionella spp., P. aeruginosa [14] (табл. 4).
Антибактериальная терапия при внебольничной пневмонии
Начальный
выбор антимикробного препарата производится эмпирически (т.е. до получения
результатов микробиологического исследования), так как:
–
как минимум, в половине случаев ответственный микроорганизм не удается выявить
даже при помощи современных новейших методов исследования, а существующие
микробиологические методы довольно неспецифичны и малочувствительны;
–
любая задержка этиотропной терапии пневмоний сопровождается повышенным риском
развития осложнений и летальности пневмонии, тогда как своевременная правильно
выбранная эмпирическая терапия позволяет улучшить исход заболевания;
–
оценка клинической картины, рентгенологических изменений, сопутствующих
заболеваний, факторов риска и тяжести пневмонии в большинстве случаев позволяет
принять правильное решение о выборе адекватной терапии.
В
то же время необходимо стремиться к уточнению этиологического диагноза,
особенно у больных с тяжелой пневмонией, так как такой подход может оказать
влияние на исход заболевания. Кроме того, преимуществами «направленной» терапии
являются уменьшение количества назначаемых препаратов, снижение стоимости
лечения, снижение числа побочных эффектов терапии и уменьшение потенциала
селекции резистентных штаммов микроорганизмов [8].
Выбор
стартовой терапии зависит от тяжести заболевания, места терапии, клинических и
эпидемиологических факторов (табл. 5). Основой терапии легкой пневмонии в
амбулаторных условиях являются пероральный амоксициллин 1,0 г каждые 8 часов
[4], и амоксициллина/клавуланат 1,0 г каждые 12 часов.
Амоксициллина
клавуланат (Амоксиклав) не только оказывает прямое бактерицидное действие на
широкий спектр грамположительных, грамотрицательных, аэробных и анаэробных
микроорганизмов, включая устойчивые штаммы. В последнее время получены данные о
постантибиотическом эффекте и эффекте потенцирования активности
полиморфноядерных лейкоцитов и фагоцитоза, выраженных у Амоксиклава достоверно
сильнее, чем у амоксициллина. Причем на его примере был впервые описан эффект:
клавулановая кислота существенно продлевает постантибиотическое действие
амоксициллина.
Амоксиклав
хорошо проникает в различные ткани и жидкости организма, достигая в большинстве
случаев адекватных антибактериальных концентраций. Период полувыведения для
обоих компонентов составляет в среднем около 1 ч. Основная доля препарата
выводится через почки.
По
сравнению с другими пенициллиновыми антибиотиками Амоксиклав обладает лучшими
фармакокинетическими свойствами, в частности, большей биодоступностью при
приеме внутрь, возможностью одновременного приема с пищей, молоком, меньшей
степенью связывания белками плазмы и др. Эффективность монотерапии (один
антибиотик, один курс) в группе Амоксиклава достоверно выше. Необходимо
отметить также более низкую антибактериальную нагрузку в группе Амоксиклава,
где курс лечения в среднем требует меньших доз.
Также
применение орального антибиотика Амоксиклав позволяет получить существенный
экономический эффект. Анализ показал, что основное влияние на стоимость лечения
оказывают стоимость лечебно–диагностических процедур, инъекций и общая
длительность госпитализации больного. Стоимость антибактериальных препаратов
играет далеко не ведущую роль. В то же время использование эффективных
антибиотиков, наиболее показанных при данной патологии, способствует более
быстрой положительной динамике, сокращает длительность антибиотикотерапии и
общую продолжительность лечения, что в конечном итоге дает значительный
экономический эффект. Относительно более дорогостоящий антибиотик Амоксиклав по
сравнению с традиционными препаратами (пенициллин, линкомицин, ампициллин и
др.) в итоге оказался более экономичным.
При
подозрении на пневмонию, вызванную атипичными возбудителями, назначаются
пероральные макролиды. Альтернативой макролидам могут быть респираторные
фторхинолоны (лефофлоксацин, моксифлоксацин).
У
госпитализированных больных с нетяжелой пневмонией возможно назначение как
парентеральных, так и пероральных препаратов. Показаниями к парентеральной
терапии являются: тяжелая пневмония, нарушение сознания, нарушение
глотательного рефлекса, функциональные или анатомические причины нарушенного
всасывания [9]. При нетяжелой пневмонии возможно использование
амоксициллина/клавуланата, ампициллина, парентеральных цефалоспоринов II и III
поколений (цефтриаксон, цефуроксим аксетил, цефатаксим), альтернативными
препаратами являются внутривенные макролиды (кларитромицин, спирамицин) или
респираторные фторхинолоны. При подозрении на аспирационный генез пневмонии
назначают амоксициллина/клавуланат или комбинацию b-лактамов с метронидазолом
или клиндамицином.
При
тяжелой пневмонии в качестве стартовой терапии назначают комбинацию
цефалоспоринов III поколения (или амоксициллина/клавуланата) и макролидов. По
данным нескольких ретроспективных исследований, такой режим терапии может
сопровождаться снижением летальности, что объясняется не только активностью
комбинации препаратов к типичным и атипичным микроорганизмам, но и способностью
макролидов уменьшать противовоспалительный эффект бактериальных продуктов [19].
Альтернативным режимом является комбинация цефалоспоринов III поколения и
фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин). При подозрении на инфекцию
Legionella spp. к указанным препаратам добавляют парентеральный рифампицин. При
высоком риске инфекции P. aeuruginosa (муковисцидоз, бронхоэктазы),
эмпирическая антимикробная терапия должна включать цефалоспорины III поколения
с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефипим) или карбапенемы (имипенем,
меропенем) в комбинации с ципрофлоксацином или аминогликозидами (табл. 5).
Ответ
на антимикробную терапию зависит от иммунной реактивности организма, тяжести
заболевания, причинного патогена, протяженности пневмонии по данным
рентгенографической картины. Субъективный ответ на антибиотики обычно наблюдают
в течение 1–3 суток от начала терапии. Объективный ответ включает оценку
лихорадки, других симптомов, лабораторных показателей и рентгенографических
изменений. Средняя динамика объективных параметров показана в таблице 6.
После
получения адекватного ответа на парентеральное введение антимикробных
препаратов возможен переход на пероральные препараты. Такой подход определяют
как «ступенчатая» терапия, если используется один и тот же антибиотик, или как
«последовательная» терапия, если производится замена одного парентерального антибиотика
на другой пероральный препарат. Использование ступенчатой или последовательной
терапии позволяет значительно уменьшить расходы на лечение и сократить
длительность пребывания больных в стационаре. Пероральный антибиотик при
последовательной терапии должен обладать высокой биодоступностью. Для
ступенчатой терапии чаще используют макролиды, фторхинолоны,
амоксициллин/клавуланат, цефуроксим. При последовательной терапии возможен
переход от в/в ампициллина на амоксициллин, от в/в цефалоспоринов на амоксициллин/клавуланат
или другие пероральные цефалоспорины (цефподоксим, цефиксим).
Критериями
перехода от в/в к пероральной терапии являются:
Разрешение
лихорадки > 24 часов
Пульс
< 100 мин-1
Разрешение
тахипное (ЧД < 20 мин-1)
Хорошая
гидратация, способность к приему жидкости per os
Отсутствие
гипотензии
Отсутствие
гипоксемии
Снижение
лейкоцитоза периферической крови
Отсутствие
бактериемии
Отсутствие
микробиологических данных за инфекции Legionella spp., Staphylococcus aureus и
грамотрицательные бактерии
Адекватная
абсорбция из желудочно–кишечного тракта
Длительность
антимикробной терапии зависит от тяжести заболевания, этиологического фактора,
наличия или отсутствия осложнений. Средняя длительность терапии представлена в
таблице 7.
Терапия
осложнений внебольничной пневмонии
Антибактериальные
препараты являются основой терапии больных с пневмонией, однако в ситуации
ведения больных с тяжелой пневмонией, важнейшее значение играет терапия,
направленная на терапию осложнений пневмонии (острая дыхательная
недостаточность, септический шок, абсцесс и др.) [1].
При
умеренной гипоксемии (SpO2 85–90%), при условии достаточного
респираторного усилия больного, сохраненного сознании и быстрой обратной
динамики инфекционного процесса, возможна коррекция гипоксемии при помощи
простой носовой маски (FiO2 до 45–50%) или маски с расходным мешком
(FiO2 до 90%). Показания в респираторной поддержке рассматриваются
на основании клинической картины с учетом газометрических показателей:
нарушение
сознания (сопор, кома);
нестабильная
гемодинамика;
признаки
дисфункции дыхательной мускулатуры;
частота
дыхания > 35 мин-1;
рН
артериальной крови < 7,3;
РаО2/FiO2<
250 мм рт.ст.
Альтернативой
традиционной респираторной поддержке является неинвазивная вентиляция легких
(НВЛ) с помощью лицевых масок, НВЛ позволяет улучшить газообмен у 75% больных и
избежать интубации трахеи у 60% больных с тяжелой пневмонией. Применение НВЛ
при тяжелой пневмонии обосновано у больных с фоновым заболеванием ХОБЛ, при
условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития ОДН
[1]
Особую
сложность представляет проблема проведения вентиляционного пособия больным с
ОДН на фоне унилатерального (несимметричного) поражения легких. Предложено
несколько подходов для улучшения оксигенации у больного с односторонней
пневмонией: использование фармакологических препаратов (альмитрин,
ингаляционный оксид азота NO); периодическое придание больному положения на
здоровом боку (decubitus lateralis); раздельная вентиляция легких с учетом
разного комплаенса и различной потребности РЕЕР в здоровом и «больном» легком
[11].
У
больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком на первом этапе терапии
назначают растворы для восполнения объема циркулирующей жидкости (чаще
коллоиды). В ряде случаев введения растворов может быть достаточно для
коррекции циркуляторных нарушений, в случае их неэффективности назначают
допамин, а затем при неэффективности – вазоконстрикторы (норадреналин,
адреналин) и инотропные препараты (добутамин) [22]. При «рефрактерном»
септическом шоке, при подозрении на недостаточность надпочечников (больные с
предшествующим приемом стероидов) возможно использование низких доз
глюкокортикостероидов (гидрокортизон 100 мг 3 раза в сутки в течение 5–10
дней).
Абсцесс
легкого определяется, как локализованный участок некроза ткани легких,
приводящий к образованию одиночных или множественных полостей размерами более 2
см [10]. Причиной развития большинства абсцессов легких является смешанная
флора, причем анаэробная инфекция встречается до 90% случаев, либо как
первичный патоген, либо в комбинации с аэробами. Терапия абсцесса легкого
слагается из антимикробной терапии и (редко) бронхоскопических и хирургических
методов лечения. К основным антибактериальным препаратам, назначаемым при
абсцессах легких, относятся: клиндамицин, «защищенные» пенициллины:
амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав), ампициллин/сульбактам,
тикарциллин/клавуланат, клиндамицин. Рекомендуемая длительность
антибактериальной терапии больных с абсцессом легких составляет 1–3 месяца.
Дренирование
абсцессов часто достигается путем обеспечения хорошей экспекторации мокроты и
использования физиотерапевтических процедур (перкуссия, вибрационный массаж),
бронхоскопических методов. Хирургическое вмешательство может понадобиться при
больших размерах абсцесса (более 6 см) и при осложнениях абсцесса (легочное
кровотечение, формирование бронхоплевральной фистулы).
Терапия
парапневмонического плеврального выпота прежде всего зависит от его стадии и
риска неблагоприятного исхода [13] (рис. 1). При неосложненном выпоте показано
наблюдение и антимикробная терапия. При осложненном плевральном выпоте показано
проведение торакоцентезов при помощи повторных пункций или установка дренажной
трубки. При эмпиеме методом выбора является дренирование плевральной полости.
При наличии спаечного процесса в плевральной полости и осумкованных полостей
адекватное дренирование плевральной полости может быть достигнуто при введении
в нее фибринолитиков, которые позволяют растворить фибриновые сгустки и
мембраны. Торакоскопия является альтернативным методом фибринолитикам для
терапии осумкованных плевральных выпотов [13].
Рис.
1. Алгоритм ведения парапневмоничесих плевральных выпотов
Поддерживающая
терапия при внебольничной пневмонии
Больные
с пневмонией, госпитализированные в стационар, особенно, в отделения
интенсивной терапии, как правило, нуждаются в проведении поддерживающей
терапии, которая включает растворы, электролиты, питание, бронхолитики,
отхаркивающие препараты. Тяжелым больным, особенно с ОДН, дегидратацией,
наличием в анамнезе тромбоэмболий и не имеющим противопоказаний к терапии
прямыми антикоагулянтами, для профилактики венозных тромбозов назначают низкие
дозы нефракционированного гепарина (п/к 5.000 ед 2–3 р/сут) или,
предпочтительнее, низкомолекулярные гепарины (эноксапарин п/к 40 мг/сут) [20].
Список литературы
1.
Авдеев СН. Осложнения внебольничной пневмонии. В книге: Пневмония. Под
редакцией АГ Чучалина, АИ Синопальникова, НЕ Чернеховской. Москва, Экономика и
информатика, 2002: 134–181.
2.
Козлов РС, Кречикова ОИ, Сивая ОВ, и кол. Антимикробная резистентность
Streptococcus pneumoniae в России: результаты проспективного многоцентрового
исследования (фаза А проекта ПеГАС–I). Клин Микробиол Антимикр Химиотер 2002;
№3: 267– 277.
3.
Навашин СМ, Чучалин АГ, Белоусов ЮБ, и др. Антибактериальная терапия пневмоний
у взрослых. Клин Фармакол Терапия 1999; 8(1): 41– 50.
4.
Страчунский ЛС. Антимикробная терапия внебольничной пневмонии в условиях
поликлиники. С. 341– 363. В книге: Пневмония. Под редакцией АГ Чучалина, АИ
Синопальникова, НЕ Чернеховской. Москва, Экономика и информатика, 2002.
5.
Чучалин АГ, Синопальников АИ, Яковлев СВ, и др. Внебольничная пневмония у
взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике.
Пособие для врачей. Смоленск 2003, 53с.
6. American Thoracic Society. Guidelines for the initial management
of adults with community–acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity,
and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1418– 1426.
7. American Thoracic Society. Guidelines for the management of
adults with community–acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity,
antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:
1730– 1754.
8. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, et al. Pracice guidelines for
the management of community–acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000;
31: 347– 382.
9. British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines for
the management of community–acquired pneumonia in adults. Thorax 2001; 56(suppl
IV): iv1– iv64.
10. Cassire HA, Niederman MS. Aspiration pneumonia, lipoid
pneumonia, and lung abscess. In: Pulmonary diseases. Ed: Baum GL, Crapo JD,
Celli BR, Karlinsky JB. Lippincot–Raven, Philadelphia, New York, 1998: 645–
655.
11. Dreyfuss D, Djedaini K, Lanore JJ, et al. A comparative study of
the effects of almitrine bismesylate and lateral position during unilateral
bacterial pneumonia with severe hypoxemia. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 295–
299.
12. Farr BM, Sloman AJ, Fisch MJ. Predicting death in patients
hospitalized for community acquired pneumonia. Ann Intern Med 1991; 115: 428–
436.
13. Fein A, Grossman R, Ost D, Farber B, Cassiere H. Daignosis and
management of pneumonia and other respiratory infections. Professional
Communications, Inc., 1999: 288p.
14. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al. Prognosis and outcome of
patients with community–acquired pneumonia: a meta–analysis. JAMA 1996; 275:
134– 141.
15. Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ, et al. Time to clinical stability
in patients hospitalized with community–acquired pneumonia: implications for
practice guidelines. JAMA 1998; 279: 452– 1457.
16. Heffner JE. Infection of the pleural space. Clinics Chest Med
1999; 20: 607– 622.
17. Huchon G, Woodhead M. Management of adult community–acquired
lower respiratory tract infections. Eur Respir Rev 1998; 8: 391– 426.
18. Ortqvist A. Treatment of community–acquired lower respiratory
tract infections in adults. Eur Respir J 2002; 20(Suppl.36): 40s–53s.
19. Rello J, Catalan M, Diaz E, et al. Associations between
empirical antimicrobial therapy at the hospital and mortality in patients with
severe community–acquired pneumonia. Intensive Care Med 2002; 28: 1030– 1035.
20. Samama MM, Cohen AT, Darmon J–Y et al., A comparison of
enoxaparin with placebo for the treatment of venous thromboembolism in acutely
ill medical patients. N Engl J Med 1999; 341: 793– 800.
21. Sitbon O, Mercat A, Petitretz P. Pneumopathies aiguёs infectieuses. Salmeron S, Duroux P, Valeyre D (Ed). Pneumologie.
Medecine–Sciences. Flammarion, Paris, 1997: p 232– 247.
22. Wheeler AP, Bernard GR. Treating patients with severe sepsis. N
Engl J Med 1999; 340: 207– 214.
23. Woodhead M. Community acquired pneumonia in Europe: causative
pathogens and resistance patterns. Eur Respir J 2002; 20: 20s– 27s.