Объёмное образование мосто-мозжечкового угла справа. Симптоматическая невралгия 1, 2 ветвей тройничного нерва справа
Новосибирский Государственный Медицинский Университет
Кафедра Нейрохирургии лечебного факультета
История болезни
Ф.И.О. больного: К****, возраст 44 года
Диагноз при поступлении: Объёмное образование ММУ (мосто-мозжечкового угла) справа
Клинический диагноз: Объёмное образование ММУ справа. Симптоматическая невралгия 1, 2 ветвей тройничного нерва справа
Новосибирск 2011г.
1. Паспортная часть
анамнез невралгический опухоль мостомозжечковый
Ф.И.О.: К****
Возраст: 44 года
Пол: мужской
Профессия: Менеджер
Семейное положение:
Время поступления в клинику: 05.05.11 г.
При поступлении состояние: удовлетворительное
Показания госпитализации: план
. Жалобы при поступлении
Пациент предъявлял жалобы периодические лицевые боли стреляющего характера в лобной области, а так же в средней зоне лица справа, возникающие во время утреннего туалета, при выходе на улицу, после или во время длительной работы за компьютером.
. Жалобы на момент курации
Пациент предъявляет жалобы на головокружение, правый глаз не закрывается что приводит к сухости и резям, а так же на отсутствие слуха в правом ухе.
. Anamnesis morbi
Почувствовал себя больным в феврале 2011года, когда впервые появились боли стреляющего характера в лобной области справа. Больной обратился к неврологу, была назначена консервативная терапия. Пациент принимал Финлепсина 200мг 1-2 т. В день для купирования приступов боли. В апреле боль стала возникать и в средней области лица. Пациент был напрвлен на (МРТ) Магнитно-резонансную томографию головного мозга с контрастированием, поданным которого наблюдается картина объёмного образования ММУ справа. Наружная заместительная гидроцефалия. Рекомендована консультация нейрохирурга для последующей госпитализации с целью диагностического обследования и операционного лечения.
. Anamnesis vitae
Гепатит, брюшной тиф, малярию, холеру, туберкулёз, венерические заболевания отрицает. Аллергический анамнез не отягощён. Болеет с 18 лет Псориазом.
. Настоящее состояние больного
Общий осмотр
Состояние больного: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Положениебольного: пассивное
Телосложение: правильное, деформаций нет
Кожные покровы: телесного цвета, сухие, чисты, без высыпаний, кровоизлияний нет.
Осанка: -
Походка: -
Лимфатические узлы: не увеличены
7. Система органов дыхания
Нос правильной формы. Без видимых деформаций. Пальпация гортани безболезненна. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Деформаций нет. Тип дыхания смешанный, ЧДД - 18 в/мин. При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка умеренно эластична. Аускультативно-везикулярное дыхание, дополнительных дыхательных шумов нет. Бронхофония с обеих сторон сохранена.
. Сердечнососудистая система
Видимых патологических пульсаций сосудов на шее нет. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок локализуется в 5 левом межреберье на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линииположительного характера. Сердечный толчок и другие патологические пульсации не определяются. Тоны сердца в норме. Дополнительных тонов, раздвоения, патологических ритмов нет. Шумы не выслушиваются, Ритм правильный, ЧСС -68в/мин. АД на правой и левой руке 130/80 мм.рт.ст. пульсация сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий твла стопы определяется.
. Система органов пищеварения
Аппетит вернулся в норму. Стул восстановился - 1 раз в сутки, умеренного количества. Примесей крови в кале нет. Язык влажный, без налёта, Слизистые оболочки полости рта розовые, влажные, геморрагий и язв не обнаружено.Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Свободной жидкости в брюшной полости нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щёткина-Блюмберга, Ситковского, Ровзинга отрицательные. Над всей поверхностью живота выслушивается умеренный шум перистальтики. Шум трения брюшины отсутствует.
Пульсации в области печени не выявлено. Край печени острый, при пальпации безболезненная. Поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Выпячиваний в области левого подреберья нет. Поджелудочная железа не пальпируется.
. Система органов мочевыделения
Деформаций в поясничной области не найдено. Почки не пальпируются. Симптомы покалачивания поясничной области отрицательный. Мочеиспускание безболезненное.
. Эндокринная система
Жалобы на чувство жажды, голода, постоянное ощущение жара, потливость, озноб, судороги, отсутствуют.
Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу.
. Неврологический статус
Черепно-мозговые нервы
пара - обонятельный нерв(n.olfaktorius) чувствительный, место выхода из мозга обонятельная луковица.
Обоняние ориентировочно сохранено с двух сторон.
пара - зрительный нерв(n.opticus) чувствительный, место выхода из мозга зрительная хиазма.
Зрение ориентировачно сохранено, выпадения полей зрения нет. Цветоощущение сохранено.
пара - глазодвигательный нерв(n.oculomotorius) двигательный, место выхода из мозга - перед мостом, на медиальном крае ножки мозга.
пара - блоковый нерв (n.trochlearis) двигательный, место выхода из мозга - дорсально, позади четверохолмия, огибает ножку мозга.
пара - отводящий нерв (n.abducens) - двигательный, место выхода из мозга задний край моста, в борозде между мостом и пирамидой.
глазные щели ассиметричны D=S, глазные яблоки подвижны, движения в полном объёме, синхронные. Парез взора не наблюдаются. Диплопия отсутствует. Зрачки среднего размераD=S, округлой формы, реакция на свет прямая и содружественная. Аккомодация в норме конвергенция не нарушена.
пара - тройничный нерв (n.trigeminus) смешанный, место выхода из мозга, передний край варалиева моста, латер.- движения нижней челюсти не ограниченны. Напряжения жевательных мышц нет. Трофика не нарушена. При пальпации в точках выхода 1-2 ветвей отмечена лёгкая болезненность. Чувствительность кожи лица сохранена.
пара - лицевой нерв (n.facialis) смешанный, место выхода из мозга - на заднем краемоста, впереди и латерально от оливы.
ассиметрия лица не наблюдается, лёгкая сглаженность носогубной складки справа. Вкус не нарушен.
пара - предверно-улитковый нерв (n.vestibulocochlearis) чувствительный, место выхода из мозга - задний край моста, латерально от оливы.
жалобы на звон и шум в ушах отсутствуют. Острота слуха слева не снижена, справа острота слуха - шёпотная речь рядом с правым ухом). Головокружение в покое и при движении отсутствуют. Нистагм не отмечается. Жалоб на тошноту и рвоту нет.
пара - языкоглоточный нерв (n.glossopharyngeus) смешанный, место выхода из мозга в заднебоковой борозде продолговатого мозга, позади оливы.
пара - блуждающий нерв (n.vagus) смешанный, место выхода из мозга ниже языкоглоточного нерва, в заднебоковой борозде.
глотание не затруднено. Фонация и артикуляция не изменены. Саливация умеренно повышена. Вкус сохранен. Голос громкий, чистый.
пара - добавочный нерв (n.accessorius) двигательный, место выхода из мозга верхние корешки - позади блуждающего нерва, нижние корешки - между передними и задними корешки шейных нервов.
голова расположена по средней линии поднимание плеч не затруднено. Сила, напряжение и трофика грудино-ключично-сосцевидной мышци не снижена. Кривошеи нет.
пара - подъязычный нерв (n.hypoglossus) двигательный,место выхода из мозга между пирамидной и оливой.
язык расположен во рту, и при высовывании по средней линии. Атрофия и фибриллярные подергивания мышц, языка отсутствуют. Физартрии не отмечается. Симптом орального автоматизма отсутствуют.
. Двигательная сфера
Сухожильные и надкостничные рефлексы верхних конечностей
карпо-радиальный (С5-С6)
двуглавой мышцы (С5-С6)
трёхглавой мышцы (С6-С7)
Живые, симметричние (D=S), зоны не расширены.
Брюшные
верхний (th7-th9)
средний (th8-th10)
- нижний (th11-th12)
Живые, симметричные(D=S)
Нижних конечностей
коленный (l2-l4)
ахилов (l5-s2)
подошвенный (l5-s2)
анальный (s5)
Живые, симметричные, зоны не расширены.
Патологические рефлексы не вызываются.
Клонусы стопы, коленной чашечки, кисти справа и слева отсутствуют.
. Чувствительная сфера
Поверхностная чувствительность т (тактильная, болевая) не изменена (температурная чувствительность не проверялась). Глубокая чувствительность (мышечно-суставное чувство) сохранена.
Сложная чувствительность, стереогноз - в норме.
Болезненности при пальпации болевых точек затылочного нерва, плечевого сплетения, паравертебральных точек не вывлено.
Болезненности по ходумежрёберных нервов не выявлено. Симптомы напряжения отрицательны.
Противоболевой установки туловища и конечностей нет. Парестезии не выявлено.
. Координаторная сфера
Координаторные пробы пальце-носовую и пяточно-коленную выполняет удовлетворительно правыми и левыми конечностями.
В позе Ромберга устойчева.
Признаки тремора отсутствуют. Проба на адиадохокинез отрицальна.
. Вегетативная нервная система
Кожа обычной окраски. Трофических расстройств кожи не определяется. Отёков нет. При проверке местного и рефлекторного дермаграфизма патологии не выявлено. Оволосение по мужскому типу. Ногти правильной формы. Болезни в области солнечного сплетения не выявлено.
. Тазовые органы
Задержки мочеиспускания и дефекации нет. Функции тазовых органов контролирует. Императивных позывов на мочеиспускание и дефекацию также нет.
. Менингеальные симптомы
Ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига отрицательный с обеих сторон. Симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные с обеих сторон. Симптом Бехтерева отрицательный.
. Исследование речевых функций
Понимание устной и письменной речи не нарушено. Спонтанная речь возможна.
Парафазии, персевераций в речи не отмечается.
Фразы построены грамматически правильно. Называние предметов не нарушено.
Больной правильно понимает сложные, многозвеньевые и атрибутивные конструкции. Слова произносит чётко, внятно.
. Психическая сфера
Исследование гнозиса: предметы узнает и называет правильно. Узнавание предметов по характерным для них звукам сохранено. Узнавание предметов на ощупь не нарушено. Правильно определяет и дифференцирует части своего тела. Боль ощущает. Запахи, вкусрвые раздражители различает, дифференцирует.
Исследование праксиса: целенаправленные и программированные действия сохранены. Действия с реальными предметами, эмитация работы с воображаемыми предметами сохранены. Привычные жесты сохранены.
При исследовании полностью ориентируется на месте, во времени и в собственной личности. Контактен. Сон не нарушен. Поведение спокойное. Память, интеллект соответствует возрасту.
. План обследования
Предполагается выполнить:
.Клинический анализ крови
.Биохимический анализ крови
.Клинический анализ мочи
.ЭКГ
.МРТ головного мозга
. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования
. Клинически анализ крови 06.05.2011 г
Эритроциты 4.9*10^12/л
Гемоглобин 155г/л
Цветовой показатель 0.96
Лейкоциты 6.3*10^9/л
Эозинофилы 2.0%
Палочкоядерные 2.0%
Сегментоядерные 74.0%
Лимфоциты 19.0%
Моноциты 3.0%
СОЭ 231.0мм/час
Биохимический анализ крови:
Общий белок 71г/л
Мочевина 6.4ммоль/л
Глюкоза 5.8 ммоль/л
Общий билирубин 14.6 мкмоль/л
АЛТ 25.0 ед/л
АСТ 19.0 ед/л
Клинически анализ мочи:
Уд. вес - 1024
Реакция - кислая
Белок - норм
Эпителий плоский - 1-3 в п/зр
Лейкоциты - 1-2 в п/зр
Соль - оксалаты ++
Слизь - ++
Экг:
Ритм синусовый, правильный. ЧСС - 62 уд.в мин.
Признаков гипертрофии нет.
МРТ головного мозга:
Заключение: Мр картина объёмного образования правого ММУ (наиболее вероятна невринома). Наружная заместит. гидроцефалия. Риносинусопатия.
. Предоперационный эпикриз
Пациент Ким Олег Суинович, 44 года находится в отделении нейрохирургии с 05.05.2011 г.
Диагноз: Объёмное образование правого мосто-мозжечкового угла (невринома 2 градации). Периферический парез 7 справа. Невралгия 1-2 ветвей тройничного нерва.
Диагноз подтвержден данными МРТ головного мозга, клинико-неврологическими данными.
Группа крови А(2) Rh(+) полож.
Операция планируется на 10.10.2011 г
. Проведение операции
Операция: Микрохирургическое удаление опухоли правого мостомозжечкового угла (невринома) из ретросимоидного доступа.
Положение больного: сидя
Жесткая фиксация головы скобой Meyfield
Наркоз эндотрахеальный, трепан Codman
Увеличение микроскоп Omni Pentero
Парамедиальный косой разрез мягких тканей в шеёчно-затылочной области справа. Автоматическая трепанация ЗЧЯ парамедианно справа из ретросигмоидного доступа, размеры дефекта затылочной кости 4*5 см.