Физическая реабилитация женщин трудоспособного возраста, страдающих ревматоидным артритом

Физическая реабилитация женщин трудоспособного возраста, страдающих ревматоидным артритом

ОГЛАВЛЕНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

ГЛАВА 1. АНАЛИЗ НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ПО ПРОБЛЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.1 Эпидемиология ревматоидного артрита

.2 Этиология, патогенез и патологическая анатомия

1.3 Клиника

.4 Лечение и реабилитация

.4.1 Медикаментозная терапия

.4.2 Психотерапия

.4.3 Питание больных

.4.4 Физиотерапевтические методы лечения

.4.5 Массаж

.4.6 Рефлексотерапия

.4.7 Ортезирование

.4.8 Кинезотерапия

.4.9 Механо- и трудотерапия

.4.10 Санаторно-курортное лечение

.5 Профилактика

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

.1 Методы исследования

.1.2 Анализ научно-методической литературы

.1.2. Анкетирование

.1.3 Психологические методы исследования

.1.4 Функциональные методы исследования

.1.5 Статистические методы исследования

.2 Организация исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

.1 Особенности организации и проведения занятий в «Школе больных ревматоидным артритом»

.2 Обсуждение результатов, полученных в ходе педагогического эксперимента

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ГКС - глюкокортикостероиды

ЛГ - лечебная гимнастика

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

РА - ревматоидный артрит

РФ - ревматоидный фактор

РТ - рефлексотерапия

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

ТА - точки акупунктуры

УВЧ - ультравысокая частота

ВВЕДЕНИЕ

В январе 2000 года в Женеве была открыта Международная Декада костей и суставов (2000-2010). Целью Декады, по заявлению ее организаторов, является улучшение качества жизни больных с костно-суставной патологией, для чего должны быть решены следующие задачи: осознание обществом страданий и цены суставно-скелетных нарушений; возможность для больных участвовать в принятии решений, касающихся их здоровья; осознание обществом необходимости улучшения профилактики и лечения этих заболеваний путем проведения научных исследований [35].

По частоте обращения к врачам пациенты с болями в суставах (артралгиями) занимают второе место после больных с острыми респираторными заболеваниями верхних дыхательных путей. Артралгии, наряду с ощущением скованности суставов, покраснением и отечностью периартикулярных тканей, наличием деформаций и ограничением функций суставов, составляют клиническую картину суставного синдрома - неотъемлемой черты многих болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (системных поражений соединительной ткани, системных васкулитов), первичных заболеваний костей и хряща (остеохондропатий). Особую группу составляют артропатии - поражения суставов при неревматических болезнях (сахарном диабете, амилоидозе, болезнях системы крови).

Среди болезней суставов особого внимания заслуживают заболевания, при которых суставной синдром доминирует в клинической картине, а стойкие нарушения функции суставов являются причиной инвалидизацции пациентов. К таким заболеваниям относят: ревматоидный артрит (РА) и ювенильный артрит; болезнь Бехтерева и другие артриты, сочетающиеся со спондилоартритом; микрокристаллические артриты; остеоартроз и близкие к нему заболевания. Наиболее часто в клинической практике встречаются РА, остеоартроз и подагра [5].

РА является наиболее инвалидизирующей болезнью и одной из величайших тайн медицины. Он занимает первое место по распространенности среди воспалительных заболеваний суставов и представляет собой важную медико-социальную проблему не только из-за его широкой распространенности, но, прежде всего, из-за неимоверных страданий больных, огромного материального ущерба, причиненного больному, обществу, семье, вследствие высокой нетрудоспособности и рано наступающей инвалидности [45].

Из-за неясности этиологии, терапия этого заболевания всегда была эмпирической и направленной на специфическое подавление воспаления. Заметных успехов в лечении удалось добиться благодаря сочетанному применению нестероидных противовоспалительных средств и медленно действующих (болезнь модифицирующих) препаратов [2]. Однако, несмотря на наличие и использование множества медикаментозных средств, во многих случаях терапия не дает желаемого результата, и заболевание прогрессирует. В связи с этим большое научное и практическое значение приобретают реабилитационные мероприятия, направленные на сохранение функциональных возможностей пораженных суставов, стабилизацию патологического процесса.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Текущее десятилетие (2000-2010) объявлено Международной декадой костей и суставов, призванной привлечь внимание общественности к существующей проблеме [35].

Развитие психосоматического направления медицинской науки, возникшего в начале ХХ века на стыке неврологии, психиатрии и внутренней медицины, рассматривающего болезнь как систему разнообразных, взаимодействующих между собой факторов, влияющих на организм, позволило отнести РА к группе психосоматических заболеваний.

Современные методы комплексной терапии позволяют добиться стойкой и выраженной ремиссии, но в то же время суставной синдром носит прогрессирующий хронический характер. В связи с этим большое практическое значение приобретают реабилитационные мероприятия, направленные на сохранение функциональных возможностей пораженных суставов, стабилизацию патологического процесса. В комплексной системе восстановительного лечения широко используются методы физической реабилитации. Для успешности реализации реабилитационных программ, на наш взгляд, необходимо ориентироваться на индивидуально-психологические характеристики больного. Последнее не учитывается при разработке программ физической реабилитации, что, на наш взгляд, снижает их эффективность.

Цель исследования

На основании анализа научно-методической литературы разработка комплексной программы физической реабилитации при РА с учетом эмоционального состояния пациентов и проверка ее эффективности.

Задачи исследования

. Проанализировать научно-методическую литературу по проблеме исследования;

. Изучить эмоциональное состояние больных с РА;

. На основании анализа научно-методической литературы и учета эмоционального состояния разработать программу реабилитации;

. Изучить динамику эмоционального и функционального состояния женщин, страдающих РА, в процессе стационарного лечения с применением разработанной нами программы.

Гипотеза

Предполагается, что программа, представленная в виде ”Школы больных РА”, включающая в себя теоретические занятия, физическую реабилитацию и эрготерапию, с учетом эмоционального состояния пациентов, будет способствовать повышению эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.

Научная новизна и практическая значимость полученных результатов

Было проведено комплексное изучение соматического и эмоционального состояния женщин, страдающих РА.

Исследована динамика эмоционального и функционального состояния пациенток с РА на стационарном этапе лечения.

Научная значимость заключается в доказательстве взаимосвязи реабилитационных мероприятий и эмоционального состояния пациенток с РА.

Данная программа, представленная в виде “Школы больных РА” может быть использована для повышения эффективности реабилитационных мероприятий в лечебно профилактических учреждениях.

Основные положения, выносимые на защиту

Комплексная программа физической реабилитации, разработанная с учетом эмоционального состояния пациентов и представленная в виде “Школы больных РА”.

ГЛАВА 1. АНАЛИЗ НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ПО ПРОБЛЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.1 Эпидемиология ревматоидного артрита

Распространенность РА в мире составляет 0,5-1% (Silman A.J., HochbergM.C, 1993). По данным разных авторов (Linos A. еt al., 1980; Aho К. et al., 1989; DugowsonC.E. et al., 1991), женщины в 2-4 раза чаще болеют РА. В некоторых племенах североамериканских индейцев (Pima, Yakima, Chipewa) показатель распространенности РА достигает 5%, в то время как среди сельского населения Африки и населения некоторых районов Китая РА встречается исключительно редко (Silman A.J., Hochberg M.С., 1993; Jacobson L.T. et al., 1994) [40]. Заболеваемость населения Республики Беларусь на 100 000 населения в последние годы составляет от 36,1 до 54,8 случаев [28].

Заболеваемость РА среди женщин составляет 0,2-0,4 случая на 1000 населения в год, среди мужчин - соответственно 0,1-0,2 случая. Болезнь может начаться в любом возрасте, пик заболеваемости приходится на возраст 40 - 50 лет (по данным Symmons D.P.M. et al., 1994) и сохраняется до 70 лет. Показатель заболеваемости РА повышается с возрастом. D.P.M. Symmons и соавторы (1992) обнаружили, что у мужчин этот показатель постепенно повышается с возрастом, а после 30 лет и между 45 и 75 годами достигает плато.

РА, как правило, не относят к группе фатальных заболеваний. У менее чем 50% больных РА в свидетельствах о смерти указано это заболевание (Allebeck P. et al, 1981). По мнению P. Hilliquin и C.J. Menkes (1993), в популяции больных РА чаще, чем в общей популяции, отмечаются заболевания почек и инфекционные болезни, реже - злокачественные новообразования [11, 40].

1.2 Этиология, патогенез и патологическая анатомия

Этиология. Выяснение природы артритогенного патогена, "запускающего” воспалительный процесс в суставе, остается главной задачей Р.А. Данные клинических и экспериментальных исследований ( Балабанова Р.М., 1997; Kingsley G., Panayi G.S., 1997) свидетельствуют о том, что аутоиммунное воспаление в суставах может инициироваться как экзогенным (инфекционным), так и эндогенным (ауто-) антигеном [40]. Придают значение вирусной инфекции ( вирус Эпстайна-Барр), а также другим инфекционным факторам (стрептококки группы В, микоплазма). Молекулярным компонентам микробных клеток, продукты разрушения последних обладают тропизмам к суставным тканям, способны длительно персистировать в них и вызывать характерный иммунный ответ. Вирусы, встраиваясь в ДНК клеток хозяина, могут индуцировать синтез и секрецию неинфекционных белков, обладающих антигенной способностью, что является стимулом к развертыванию иммунных реакций [27].

В развитии РА определенное значение имеют “предрасполагающие” факторы: переохлаждение, респираторные вирусные инфекции, беременность, стресс. Роль перечисленных выше факторов особенно высока у лиц с генетической предрасположенностью, которая ассоциируется с определенным спектром антигенов гистосовместимости HLA (HLA-DR4, HLA-DRB1) [5].

РА, как наиболее разрушительная и калечащая из всех форм артрита, оказывает значительное влияние на социальное функционирование и может привести к социальной несостоятельности индивидуума. Хроническое рецидивирующее течение РА, постоянные боли, деформация суставов с ограничением физических возможностей, значительное снижение или потеря трудоспособности ведут к разрыву социальных связей больных РА, вынуждая их сменить место работы или профессию, нарушая семейные отношения, делая пациентов уязвимыми и в психоэмоциональном, и в социальном аспектах жизни, одинокими, беспомощными и зависимыми от близких [20].

В основе патогенеза РА лежат нарушения иммунного ответа с дисбалансом иммунокомпетентных клеток и нарушением их функциональной активности. Результатом взаимодействия макрофагов, Т- и В-лимфоцитов является выработка антител, которые при соединении с антигеном образуют иммунные комплексы, запускающие каскад иммуновоспалительных реакций.

Важную роль в прогрессировании поражений суставов играет иммунное воспаление в синовиальной оболочке, которое поддерживается высокой концентрацией веществ с потенциально аутоантигенными свойствами, а также гиперпродукцией плазмоцитами иммуноглобулинов. Активация и аномальная пролиферация синовиальных клеток, макрофагов суставов контролируется цитокинами и другими провоспалительными субстанциями.

В основе патогенеза РА лежит образование плазматическими клетками синовиальной оболочки антител против собственных иммуноглобулинов - ревматоидных факторов (РФ) классов IgG и IgM. РФ могут обнаруживаться в периферической крови и синовиальной жидкости (серопозитивный РА) или только в последней (серонегативный РА). Серопозитивный РА характеризуется системными проявлениями и более неблагоприятным клиническим течением и по сравнению с серонегативной формой заболевания.

При взаимодействии РФ и иммуноглобулинов образуются иммунные комплексы, откладывающиеся в эндотелии сосудов, что вызывает продукцию макрофагами цитокинов, активацию системы свертывания крови и системы комплемента.

Развивается иммуновоспалительный процесс в суставах и во внутренних органах.

Поражение синовиальной оболочки суставов при РА проявляется отеком, клеточной инфильтрацией (лимфоцитами, полиморфно-ядерными лейкоцитами, моноцитами и плазматическими клетками), пролиферацией и гиперплазией сосудистой стенки капилляров. По мере прогрессирования болезни происходит гиперплазия ворсин синовии, обусловленная пролиферацией синовиальных клеток и отложением фибрина. Эрозивные изменения в костях развиваются в результате активации остеокластов и пролиферации фибробластов, а также гиперпродукции провоспалительных цитокинов клетками «паннуса» (гранулоцитарной тканью). В дальнейшем паннус трансформируется в груобоволокнистую фиброзную ткань, что ведет к формированию анкилозов суставов. Вследствие воспаления мягких тканей суставов возникает их склерозирование, приводящее к деформации суставов, образованию подвывихов и контрактур, что значительно нарушает функцию суставов.

Таким образом, РА относится к группе болезней суставов, при которых происходит повреждение всех компонентов сустава как органа: синовиальной оболочки, хряща, кости, мягких тканей и нервно-мышечного аппарата, управляющего движением сустава [14, 40].

Патологическая анатомия. Дезорганизация соединительной ткани при РА касается тканей сустава. Ревматоидный синдовиит характеризуется сочетанием следующих морфологических признаков: гиперплазия ворсин синовиальной оболочки и пролиферация выстилающих клеток (синовицитов), лимфоидная инфильтрация синовиальной ткани; явление васкулита с сужением просвета сосудов, лимфоидной периваскулярной инфильтрацией, фибриноидными изменениями стенок сосудов с последующим их склерозом; деструкция соединительной ткани синовиальной оболочки.

Лимфоидная инфильтрация синовиальной оболочки при РА в ряде случаев имеет структуру, напоминающую так называемую ревматоидную гранулему. Особенностью РА является способность плазматических клеток, в том числе находящихся в синовиальной оболочке, синтезировать Ревматоидный фактор. Этот признак может быть выявлен с помощью иммунофлюоресцентногометода.

Развитие деформирующего артрита, главной клинической особенности РА, связывается с образованием и разрастанием грануляционной ткани, которая постепенно разрушает хрящ и эпифизы костей с образованием узур (эрозия). Деструкция хряща возникает также вследствие нарушения состава и диффузии синовиальной жидкости, которая в норме обеспечивает питание хряща. Исчезновение хряща и замена его грануляционной тканью ведет к развитию фиброзного, а затем и костного анкилоза. Деформацию суставов обусловливают также изменения периартикулярных тканей (капсулы суставов, сухожилий и мышц). Наряду с поражением суставов при РА практически во всех случаях наблюдаются изменения соединительной ткани и других органов и систем [6].

1.3 Клиника

Наиболее типично постепенное, медленное развитие заболевания. РА начинается и протекает в разных, весьма отличных друг от друга клинических вариантах. Кроме того, ранние признаки неспецифичны, так как встречаются и при других болезнях суставов. Это создает определенные трудности при первичной диагностике.

РА часто имеет латентный период с малохарактерными симптомами. Он проявляется тендинитами, перитендинитами, бурситами. Затем появляются боли в суставах и утренняя скованность, чаще в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых, суставах запястья. Симметричность припухлости и болезненности для поражений суставов считается характерным признаком для типичного начала РА. Вместе с тем, у части больных, такая симметричность в начале заболевания может отсутствовать [38].

Ведущим в клинической картине является суставной синдром. Он при РА хоть и не имеет специфических признаков, но все же, довольно своеобразен. У больных он проявляется ощущением скованности в пораженных суставах. Ощущение скованности возникает при попытках движений в пораженных суставах после длительной их неподвижности, главным образом после сна. Длительность утренней скованности обычно соответствует активности болезни. Происхождение этого симптома связывают с отеком периартикулярных тканей. Ритм болей в суставах при РА отличается некоторым своеобразием. Наиболее сильные болевые ощущения бывают обычно утром и уменьшаются во время сна и в покое. Движения в пораженных суставах, как правило, усиливают боль. Характер изменений температуры кожи над пораженным суставом не имеет диагностического значения. Может наблюдаться как “холодный”, так и “горячий” артрит, что связано с большим или меньшим воспалением периартикулярных тканей. Боли, внутрисуставной выпот, поражение периартикулярных тканей (сухожилий, связок и мышц) нередко уже в начале болезни приводят к ограничению активных движений в суставе, формированию сгибательных контрактур. Довольно рано, особенно при поражении суставов кистей, наблюдается атрофия близлежащих мышц. Клиническая картина при развернутой стадии РА характеризуется деформирующим артритом. Медленное, но практически неизбежное развитие пролиферативных изменений синовиальной оболочки капсулы сустава, а также деструкции суставного хряща и прилежащей костной ткани приводят к деформациям, стойким контрактурам, анкилозам и подвывихам суставов.

Изменения суставов кистей при РА является “визитной карточкой” заболевания. Поражение других суставов внешне не отличается от артритов другого происхождения. Патологический процесс в различных суставах при РА находится обычно в разных стадиях - наряду с пролиферативными отмечаются и экссудативные, а чаще смешанные изменения.

Клиническая картина РА характеризуется не только суставным синдромом, но и внесуставными проявлениями ревматоидного процесса. Среди них выделяют общие симптомы: повышение температуры тела, слабость, снижение массы тела, лимфаденопатия. В патологический процесс вовлекаются мышцы и кожа. Появляются миалгии, миозит, атрофия мышц, трофические изменения кожи и ногтей, подкожные ревматоидные узелки. Они обычно располагаются подкожно около локтевых суставов, на предплечьях около локтевых суставов, на предплечьях вдоль локтевой кости, реже - в области ахилловых сухожилий или в затылочном апоневрозе. Подкожные ревматоидные узелки плотны на ощупь, небольших размеров (диаметром 0,5 - 2 см.), подвижны. Иногда в случаях субпериостального расположения эти узелки неподвижны. Обнаружение ревматоидных узелков имеет большое диагностическое значение. Их следует отличать от подагрических тофусов, также нередко располагающихся в области локтевых суставов. В таких случаях проводят биопсию узелка; гистологическая картина ревматоидного узелка своеобразна (выявляется так называемая ревматоидная гранулема).

Для РА с системными проявлениями характерно также поражение внутренних органов. Эта форма, помимо артрита, характеризуется поражением серозных оболочек, сердца, почек, легких, глаз и явлениями генерализованного васкулита.

Анемический синдром встречается почти у половины больных РА и может быть обусловлен хроническим воспалением и нарушением обмена железа. Гипохромная анемия при РА может возникать и как следствие длительного лечения нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), инициирующих развитие эрозий и язв желудка [5, 6, 7, 17, 49].

Поражение сердца при РА встречается довольно часто, но никогда не выходят на первый план в общей картине болезни. Как правило, они минимальные и носят характер миокардиодистрофии, миокардита, перикардита и недостаточности клапанов. Недостаточность клапанов у больных РА объясняется формированием ревматоидных гранулем в основании клапанов и в области фиброзных колец. Течение таких пороков благоприятное на протяжении многих лет, без явлений хронической сердечной недостаточности. Все это может проявляться ощущением сердцебиения, приглушенностью тонов, мягким систолическим шумом на верхушке, а на электрокардиограмме изменение высоты зубцов Т. Указанные признаки могут быть стойкими или уменьшаться и полностью исчезать после стихания активности болезни.

Поражение почек при РА занимает особое место, поскольку вовлечение их в процесс остается одним из главных факторов, определяющих прогноз жизни больных. Выделяют 4 основные группы поражения почек:

· амилоидоз почек;

·        хронический гломерулонефрит;

·        сосочковый некроз и пиелонефрит;

·        незначительно выраженные поражения почек со скудным мочевым синдромом.

Наиболее часто встречается амилоидоз почек, который проявляется протеинурией, однако протекает он, как правило, доброкачественно.

У большинства больных можно обнаружить переходящий и не резко выраженный мочевой синдром.

Еще одной формой поражения почек у больных РА является лекарственная нефропатия, особенно у лиц, получавших препараты золота, которые являются нефротоксичными (как и все тяжелые металлы). Другие противоревматические препараты в отдельных случаях могут вызывать папиллярный некроз (фенацетин, D-пенициллами, анальгетиками и др.).

Поражение легких при РА встречается в виде ревматоидного плеврита, часто малосимптомного, диффузного или ограниченного фиброза легких, узелкового поражения легких и плевры. Плеврит, как правило, носит адгезивный характер и скудная плевральная жидкость содержит рогоциты, подобные таковым в синовиальной жидкости. В случае фиброза легких гистологические исследования указывают на интерстициальный процесс неспецифического характера с утолщением перегородок и искривлением альвеол. Ревматоидные узелки в легких могут носить множественный характер, подвергаться распаду с образованием полостей и гистологически сходны с подкожными ревматоидными узлами. Рентгенологически они напоминают картину периферической опухоли или туберкуломы. Клинические проявления поражения органов дыхания при РА весьма скудны. Только часть больных могут предъявлять жалобы на кашель, небольшую одышку во время ходьбы, боли в грудной клетке при дыхании [38, 43].

Ревматоидный васкулит - одно из характерных проявлений РА с системными проявлениями. Ревматоидный васкулит может проявляться поражением внутренних органов, кожными симптомами (экхимозы, полиморфная сыпь), церебральным или абдоминальным синдромом (головные боли, головокружение, неврологические симптомы) [5].

Течение РА носит волнообразный характер, ремиссии сменяются обострениями, часто носят сезонный характер. В период ремиссии боли и скованность в пораженных суставах могут исчезать полностью, хотя и не всегда, при этом другие признаки воспаления в организме отсутствуют. Во время обострения, боли и скованность значительно нарастают, вплоть до полной обездвиженности, больные не могут ходить, вставать, одеваться, жевать пищу. Суставы опухают, делаются горячими, в процесс вовлекаются все новые, ранее не пораженные суставы. Деформации суставов увеличиваются. В этот период появляются и другие неспецифические признаки воспаления. Повышается температура тела, ускоряется скорость оседания эритроцитов (СОЭ), нарастает С-реактивный белок (СРБ), фибриноген, изменяются белковые фракции крови, появляются патологические белково-осадочные реакции, могут обнаружиться ложноположительные реакции Вассермана. Все эти изменения отражают степень активности обострения РА и являются ее критериями [38, 46].

1.4 Лечение и реабилитация

Применительно к РА понятия лечения и медицинской реабилитации неразделимы, что обусловлено необходимостью практически пожизненного комплексного воздействия на больных как медикаментозными, так и немедикаментозными средствами. Реабилитация больного (или инвалида) предполагает систему государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических мероприятий, направленных не только на восстановление или сохранение здоровья, но и на возможно более полное восстановление личного и социального статуса больного.

Медицинская реабилитация больных РА предполагает использование комплекса лечебных мер: медикаментозных средств, диеты, психотерапии, кинезотерапии, физиотерапии, санаторно-курортного лечения и других. Ее ближайшими целями являются купирование активности воспалительного процесса, предупреждение развития деформации суставов и функциональных нарушений, сокращение сроков временной нетрудоспособности и профилактика инвалидности [24, 26, 42].

.4.1 Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение больных РА включает в себя применение ряда препаратов с различными механизмами действия. Одни из них - это быстродействующие противовоспалительные препараты, направленные на подавление различных неспецифических факторов воспаления. Другие - прямо или косвенно воздействующие на основные иммунные звенья патогенеза патологического процесса (так называемые базисные препараты). Особое место занимают кортикостероиды [6].

В настоящее время имеется большой выбор НПВП (ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен, индометацин, кеторолак, мелоксикам, нимесулид и др.). Во-первых, они быстро снимают боль. Во-вторых, хотя и не столь быстро, но заметно уменьшают воспалительный процесс. Рациональный выбор НПВП конкретному больному должен опираться на:

· список НПВП, рекомендованный экспертами-ревматологами для лечения ревматических заболеваний в целом и по каждой нозологической форме в частности;

·        программу лечения НПВП;

·        индивидуальный прогноз риска побочного действия отдельно взятого препарата для конкретного больного;

·        количественную оценку эффективности проводимой терапии.

Непременным условием эффективности НПВП является достаточная длительность их применения. При РА они должны назначаться не менее 3 - 4 месяцев подряд, хотя, разумеется, это не догма и могут быть изменения сроков как в ту, так и в другую сторону [33, 34, 38, 45].

Вторыми обязательными препаратами программного лечения РА являются базисные препараты. Они способны замедлять прогрессирование заболевания за счет подавления воспаления и/или патологическую активацию системы иммунитета. Показанием для назначения базисных препаратов является достоверный РА, при котором, несмотря на использование НПВП в адекватных дозах в течение 3 месяцев, сохраняются артралгии, утренняя скованность, активный синовит, увеличение СОЭ или уровня СРБ и/или признаки эрозивного артрита. Базисная терапия снижает потребность в НПВП и глюкокортикоидах, а, следовательно, и вероятность развития побочных эффектов, возникающих на фоне лечения этими препаратами, позволяет улучшить отдаленный прогноз. Выбор препаратов должен быть индивидуален. Терапевтический эффект этих препаратов проявляется не ранее, чем через 2 - 3 месяца от начала лечения.

Базисные средства представлены препаратами разных групп. К ним относятся:

· производные 4-аминохинолина (делагил, плаквенил);

·        иммуносупрессоры - препараты золота (кризанол, тауредон, ауранофин);

·        комплексоны (купренил, D-пеницилламин);

·        цитостатики (циклофосфан, метатрексат и др.);

·        сульфаниламиды (сульфасалазин).

При назначении базисного препарата необходимо учитывать его переносимость и противопоказания.

В последнее время в лечение РА стали включать препараты, снижающие напряженность мышц, их скованность, тем самым, облегчая болевой синдром. К ним относятся противосудорожные средства - мидокалм, суксилеп, сирдалуд. Эти препараты дают в течение четырех недель, курс лечения может повторяться 2 - 3 раза в год с перерывами не иене 2 месяцев. Опыт показывает безусловную эффективность сочетания подобных препаратов с НПВП и базисными препаратами [5, 38].

Важная роль в лечении принадлежит глюкокортикостероидам (ГКС). При этом используется как локальная терапия (внутрисуставно, периартикулярно, чрескожно), так и системная (внутрь, парентерально).

Внутрисуставное введение ГКС показано при среднетяжелых и тяжелых формах РА с выраженными экссудативными проявлениями в суставах. Используются такие препараты, как дипроспан, медрол, кеналог и др. В амбулаторных условиях эта процедура проводится врачами-хирургами лечебного учреждения или ревматологами диагностических центров.

Показаниями для системного назначения ГКС при РА являются:

· высокая степень активности процесса и неэффективность НПВН;

·        РА с системными проявлениями, висцеритами;

·        синдром Фелти;

·        синдром Стилла у взрослых;

·        РА в сочетании с диффузными болезнями соединительной ткани, синдром Шеренга;

·        псевдосептическая форма РА;

·        неэффективность иной терапии;

·        РА у пожилых при нечувствительности к НПВП;

Социальные показания

Обычно используют преднизолон или метилпреднизолон с отменой в течение 3 - 4 недель или длительно - при тяжелых прогрессирующих вариантах РА.

Побочные эффекты ГКС возможны у 30 - 60% больных: задержка натрия и воды, повышение артериального давления, остеопороз, диспепсические явления, эрозии и язвы желудка, гнойничковые заболевания кожи и медленное заживление ран, васкулит и тромбофлебит, неврологические расстройства, эндокринные нарушения.

Медикаментозная терапия должна дополняться препаратами местного воздействия на пораженные суставы. Это мази и гели с НПВП (“Фастум-гель”, “Индометациновая”, “Румакар” и др.), а также комбинированные средства (мази “Аналглс”, “Финалгон” и др.) [26, 51].

.4.2 Психотерапия

Полноценная реабилитация больных РА требует обязательного участия врача-психотерапевта. Хронический болевой синдром, резкое ограничение активности и свободы передвижения, изменения в семейных отношениях и в профессиональной деятельности, связанные с основным заболеванием, являясь мощными психотравмирующими факторами, приводят к психической дезадаптации. Чаще всего это выражается тревожно-депрессивными и тревожно-фобическими расстройствами в сочетании с ипохондрическими проявлениями, что требует соответствующей коррекции специалистом-психотерапевтом.

У больных РА целесообразны такие виды психотерапии, как рациональная психотерапия, самовнушение и другие методы саморегуляции, классический гипноз и его модификации, эриксоновский гипноз, нейролингвистическое программирование, гешталът-терапия, групповая психотерапия, эмоционально-когнитивная терапия, поведенческая психотерапия. При кризисных ситуациях используются методики антикризисной психотерапии [37].

.4.3 Питание больных

Одной из важных составляющих успешной реабилитации больных РА является адекватная структура питания, которая позволяет повысить эффективность комплексной терапии. Характер питания оказывает влияние на иммунную систему, ответ организма на воспаление, восприимчивость организма к инфекционным и вирусным агентам. При РА показана противовоспалительная и гипоаллергенная диета, отвечающая следующим требованиям:

· полное обеспечение организма пищевыми веществами и энергией;

·        введение в организм больного физиологической квоты полноценного белка с оптимальной для усвоения сбалансированностью аминокислотного состава;

·        содержание количества животного жира без снижения квоты растительного жира (соотношение животного к растительному - 1,2:1);

·        ограничение поваренной соли;

·        обеспечение адекватного количества витаминов, особенно антиоксидантных - С, Е, А;

·        соблюдение принципа механического и химического щажения органов пищеварения с максимальным удалением экстрактивных веществ, частое дробное питание (5 - 6 раз в день).

При активном воспалительном процессе рацион больных РА должен содержать повышенное количество веществ с антиоксидантными свойствами: витамины А, С, Е, B-каротины. Поэтому в питании обязательно должны присутствовать овощи и фрукты (особенно желтой и оранжевой окраски) - морковь, облепиха, свекла, капуста, болгарский перец, черная смородина и др. Целесообразно дополнительно использовать курсы витаминных препаратов - витамин Е по 400-600 мг/сут., аскорбиновую кислоту по 500 мг/сут., витамин А по 5000-10000 МЕ/сут., поливитаминные комплексы и пищевые добавки с витаминами, минералами (особенно селеном, магнием, цинком) и другими антиоксидантными веществами (ликопин, глютатион и проч.). Полезен прием рыбьего жира.

Противовоспалительный эффект оказывают эссенциальные фосфолипиды, содержащиеся в нерафинированном растительном масле (подсолнечное, кукурузное и др.), употреблять которое нужно в натуральном виде. Можно использовать препарат “Эссенциале” по 6 капсул в день. Он уменьшает боль и воспаление, нормализует обменные процессы.

Больным РА полезны продукты, содержащие соевый белок (соевое молоко, текстурированный белок, соевая мука и др.). Соевый белок, богатый такими аминокислотами, как триптофан, глицин, глютаминовая кислота, валин и др., благотворно влияет на функциональное состояние центральной нервной системы, нормализует нервно-психические процессы, как правило нарушенные при РА.

В качестве пищевой добавки у лиц с высокой тревожностью целесообразно использовать аминокислотный препарат “Глицин” - по 1 таблетке 2-3 раза в день под язык в течение 2 недель с возможным повторением курса через 2-4 недели.

В рацион этих больных необходимо также включать продукты, богатые витамином В6 (он активирует синтез γ-аминомасляной кислоты и серотонина, участвующих в регуляции настроения и поведения) и магнием (он снижает возбудимость нервной и мышечной ткани): хлеб с отрубями, гречневая крупа, творог, молоко, морковь, абрикосы, свекла, яблоки. Для лечения высокого уровня тревожности целесообразно использовать препарат “Магне-В6” по 2 таблетке 2-3 раза в день в течение 1-2 месяцев, что может быть альтернативой психотропным анксиолитикам или хорошим дополнением к ним.

В меню больных ежедневно должны быть отварные овощи (свекла, морковь и др.) с растительным маслом, творог, кефир, каши (особенно гречневая, овсяная), отварная рыба и нежирное мясо, фруктовые соки, компоты из сухофруктов без сахара, отвар шиповника, 1/2 лимона.

Больным РА не рекомендуются (или ограничиваются) мясные и рыбные навары, жирные сорта мяса, свиное сало, бараний жир, различные копчености, острые закуски, соленья и маринады, сдобное тесто, алкогольные напитки [26, 44].

.4.4 Физиотерапевтические методы лечения

Выбор и направленность физиотерапевтических методов лечения РА во многом зависит от степени активности воспалительного процесса. При высокой степени активности физиотерапевтические воздействия применяются ограниченно. Для ослабления болей в суставах можно использовать сухие шерстяные укутывания и инфракрасное облучение пораженных суставов в слаботепловой дозе, 5 - 15 минут на поле.

По мере снижения воспалительного процесса в комплекс лечения включают физиотерапевтические факторы, обладающие первичным противовоспалительным, анальгезирующим и десенсибилизирующим действием. В первую очередь к ним относится электрическое поле ультравысокой частоты (УВЧ). Под действием УВЧ-терапии нормализуется региональная гемо- и лимфодинамика, уменьшается отечность и боль в суставах. Воздействие проводится на пораженные суставы и соответствующие сегментарные зоны позвоночника.

Определенный терапевтический эффект при РА оказывает переменное магнитное поле высокой частоты или индуктотерапия на область сегментов (Т10-L 2) индуктором-кабелем или диском и на область суставов в нетепловой или слаботепловой дозе.

В случае выраженных экссудативных проявлений возможно ультрафиолетовое облучение пораженных суставов в эритемных дозах (3-5 биодоз). Ежедневно облучению подвергается группа мелких суставов или 1-2 крупных сустава. Курс лечения 3-4 облучения на поле с интервалом 2-3 дня. Ультрафиолетовое излучение в эритемных дозах обладает противовоспалительным, анальгезирующим и десенсибилизирующим эффектом, который больше выражен при комбинировании УФО ультравысокочастотной терапией. В последние годы с успехом используются низкочастотные магнитные поля (постоянное, бегущее, пульсирующее и переменное) с различными биотропными параметрами. Магнитные поля, не оказывая теплового действия, влияют на микроциркуляцию, уменьшают отечность тканей и способствуют ослаблению болевого синдрома. Низкочастотные магнитные поля активизируют локальный кровоток, усиливают кровоснабжение различных органов и тканей, а также их трофику.

При не резко выраженной активности ревматоидного артрита обоснованно применение электрофореза лекарственных веществ (новокаин, кальций, литий, анальгин, йод, преднизолон, димексид и др.), время воздействия 15-20 минут, курс лечения - 15-20 процедур, ежедневно.

У больных РА с выраженными артралгиями, мышечными гипотрофиями и контрактурами показано назначение синусоидальных модулированных токов и электрофорез лекарственных веществ синусоидальными модулированными токами по общепринятым методикам. Благодаря слабому раздражающему действию токов на поверхностные ткани, их выраженному воздействию на региональный кровоток у больных РА в процессе лечения отмечается уменьшение выраженности трофических расстройств и улучшение функции околосуставных мышц.

В период ремиссии и при минимальной активности РА в комплекс реабилитационных мероприятий можно включать бальнео- и грязелечение. Показаны радоновые, сероводородные, хлоридные натриевые ванны. Радоновые ванны обладают противовоспалительным, анальгезирующим, иммуностимулирующим и сосудорасширяющим действием. Сероводородные ванны показаны в основном больным с пролиферативно-деструктивными изменениями в суставах и при сочетании РА с остеоартрозом. Они оказывают стимулирующее воздействие на метаболизм, способствуют усилению кровотока, ускорению процессов репаративной регенерации тканей. Хлоридные натриевые ванны улучшают гемодинамику, способствуют более быстрому рассасыванию воспалительного очага, нормализуют активность симпатоадреналовой системы.

Имеются сведения об эффективности и целесообразности использования сауны в комплексной терапии РА. Сауна обладает выраженным обезболивающим действием и положительно влияет на психоэмоциональное состояние больных РА. Наиболее оптимальным является умеренный температурный режим (80±5ºС), относительная влажность воздуха 10-20%, курс лечения 8-10 процедур через день. Саунотерапия показана больным с I и II степенью активности воспалительного процесса без системных проявлений.

Эффективным методом лечения больных РА с минимальной активностью процесса или в фазе ремиссии является грязелечение (пелоидотерапия). Грязевые аппликации оказывают местно противовоспалительное и рассасывающее действие. Под их влиянием усиливается гемодинамика и процессы микроциркуляции, снимается спазм мышц и уменьшаются контрактуры, активизируются трофические процессы в пораженных тканях суставов и мышц. Лечебное действие грязей зависит от их физико-химического состава. Грязевые аппликации (“грязевые брюки”, “грязевые перчатки”, “общее грязевое укутывание”) назначают при температуре 40-42ºС, время воздействия - 15-20 минут, курс лечения 10-12 процедур через день [8, 18, 29, 47, 48].

.4.5 Массаж

Массаж является мощным средством лечения и профилактики обострений заболеваний суставов. Влияние массажа и самомассажа на организм многогранно: это и воздействие на функциональное состояние центральной нервной системы, на кровообращение во всем организме и массируемой области, улучшение обменных процессов и тканевого питания и, конечно, положительный эффект в непосредственных точках приложения массажных приемов - опорно-двигательной системе, т.е. суставах, мышцах и коже [41].

Противопоказания к проведению массажа: болезни кожи, общие инфекционные заболевания и лихорадочные заболевания, кровотечения и наклонность к ним, гнойные процессы любой локализации, тромбофлебит и значительное расширение вен, болезни крови, аневризма аорты, сердца или сосудов, аллергия, злокачественные новообразования, декомпенсированные соматические заболевания [37].

План массажа: воздействие на паравертебральные зоны соответствующих спинномозговых сегментов; массаж мышц и сухожилий, расположенных проксимальнее и дистальнее больного сустава; массаж симметрично расположенных суставов; массаж больного сустава и его сумочно-связочного аппарата. Пассивные и активные движения. Положение больного: для массажа нижних конечностей - лежа; верхних конечностей - сидя.

Методика. При поражении суставов нижних конечностей воздействие на уровне спинномозговых сегментов L4-L1, D12-D11, при поражении суставов верхних конечностей - D2-С4: поглаживание, растирание, разминание и вибрации. Для устранения гипертонуса массируют мышцы и сухожилия сегментов, прилегающих к больному суставу. Воздействие начинают с проксимальных отделов. При заболевании коленного сустава массируют мышцы бедра, тазобедренного сустава - ягодичные мышцы, локтевого сустава - мышцы плеча и т.д. Для ликвидации выпотов в суставах и отечности периартикулярных тканей проводят отсасывающий массаж.

Применяют приемы поглаживания - плоскостное и обхватывающее, глажение, крестообразное и щипцеобразное; растирание - гребнеобразное, пиление, штрихование, строгание; разминание - продольное и поперечное, валяние, сдвигание, растяжение и сжатие, надавливание и подергивание; вибрации - непрерывная и прерывистая, потряхивание, похлопывание, рубление. Затем массаж дистального сегмента конечности и массаж здорового симметрично расположенного сустава.

Массаж больного сустава: поглаживание и растирание. Массируют всю поверхность сустава и прилегающие к нему отрезки сегментов конечности. Затем переходят к массированию сумочно-связочного аппарата: применяют продольное концами пальцев и щипцеобразное поглаживание, круговое растирание, штрихование; вибрация - непрерывная концами пальцев и ладонью. Особенно тщательно массируют места прикрепления сухожилий, сухожильные влагалища и суставные сумки. Производят пассивные и активные движения в больном суставе. Продолжительность процедуры - 10 - 15 минут. Курс лечения - 12 процедур, через день [21].

.4.6 Рефлексотерапия

Рефлексотерапия (РТ) - это разнообразные способы воздействия через кожные, кожно-мышечные и нервные образования различными по силе, характеру и продолжительности раздражениями, наносимыми в определенные рефлексогенные микрозоны (точки акупунктуры - ТА) с лечебной целью. РТ стимулирует энергетические процессы и адаптационно-компенсаторные механизмы, оказывает обезболивающее действие. Метод физиологичен, хорошо переносится, относительно прост и экономичен, не дает осложнений, может применяться в комплексе с другими видами восстановительного лечения.

Основные противопоказания к РТ: опухоли различной локализации, декомпенсация функций внутренних органов, лихорадка неясного происхождения, выраженное обострение хронических воспалительных процессов, в том числе и РА.

Основные методы РТ: иглорефлексотерапия (синоним - акупунктура, иглоукалывание, иглотерапия, чжень-цзю-терапия) - воздействие на рефлексогенные зоны специальными иглами; электроакупунктура - воздействие электрическим током через иглы, введенные в ТА; эпектропунктура - чрескожное воздействие электрическим током на ТА; магнитопунктура - воздействие на ТА постоянным или переменным магнитным полем; ультразвуковая РТ (фонопунктура) - воздействие на ТА ультразвуком. Используется также раздражение рефлексогенных зон другими физическими факторами, например, лазеропунктура [37].

.4.7 Ортезирование

Еще один метод реабилитации - ортезироваиие (ортезотерапия), который пока у нас не очень развит по экономическим причинам, но за рубежом является важнейшим методом восстановительного лечения больных РА. Ортезы - это функциональные приспособления, изменяющие структурные и функциональные характеристики опорно-двигательного аппарата: лечебно-профилактические шины, воротники, корсеты, простейшие приспособления для обеспечения надежной иммобилизации (обездвиживания) и/или компенсации функций неполноценных конечностей и частей тела. Таким образом, ортезы - своего рода внешний скелет конечности или позвоночника, конструктивно отражающий их анатомию и биомеханику. Выбор ортеза и условий его наложения осуществляется специалистами-ортопедами и строю индивидуален для каждого больного. Основная цель ортезирования при РА - улучшение нарушенных функций пораженных суставов с перспективой на полное восстановление, облегчение больному выполнения лечебных и реабилитационных программ. При РА могут использоваться статические, динамические и функциональные ортезы.

Ортезы должны быть не только полезны в повседневной жизни, но и комфортны, удобны в плане надевания, снятия и ухода за ними, эстетичны, правильно подобранны по весу. Ортезирование - это перспективный метод реабилитации [37].

.4.8 Кинезотерапия

Одно из ведущих мест в физической реабилитации больных РА занимает кинезотерапия. Очень часто пациенты недооценивают этот важный метод реабилитации.

Кинезотерапия - лечебно-профилактический метод, в основе которого лежит использование средств физической культуры для более быстрого и полноценного восстановления здоровья и предупреждения осложнений заболевания. Основу кинезотерапии составляет движение - важнейшая биологическая функция живого организма [37, 39].

Под влиянием физических упражнений в организме развертывается целый ряд психических, физиологических, биохимических и морфологических процессов. Характер этих процессов зависит от стадии и фазы заболевания, длительности и интенсивности физических упражнений, пола и возраста больного.

Наиболее тесно связано влияние физических упражнений на организм с изменениями в высшей нервной деятельности. При систематическом применении физических упражнений совершенствуется сила, подвижность и уравновешенность процессов возбуждения и торможения, формируются новые системы временных связей. Вовлекая в реактивный ответ все звенья нервной системы, физические упражнения усиливают ее влияние на обмен веществ, на деятельность эндокринных желез, на трофические процессы, тем самым способствуя дезинтоксикации организма, нормализации биохимических, пластических и трофических процессов. Глубокой перестройке при этом подвергается также деятельность внутренних органов, благодаря чему устанавливается более полноценная координация в их деятельности. Совершенствуется функция и самих внутренних органов. Она начинает осуществляться более экономно, благодаря чему увеличиваются функциональные резервы организма. Изменения в двигательной и вегетативных функциях не только обеспечивают ту или иную конкретную двигательную деятельность, но и способствуют повышению устойчивости организма к влиянию ряда неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды.

Местное лечебное действие физических упражнений связано в первую очередь с усилением крово- и лимфообращения в зоне пораженных суставов. Активная гиперемия способствует улучшению окислительно-восстановительных процессов, стимулирует рассасывание продуктов воспаления, ускоряет регенерацию тканей и их восстановление, препятствует развитию деструктивно-атрофических и деструктивно-пролиферативных изменений в мышцах и соединительной ткани. Все это помогает предотвратить образование вторичных изменений со стороны опорно-двигательного аппарата, а во многих случаях способствует восстановлению нарушенных двигательных функций путем укрепления окружающих суставы мышц, восстановления их подвижности, формирования при стойких деформациях и костных анкилозах необходимых компенсаций [23, 44].

По соотношению между покоем и двигательной активностью больных на стационарном этапе различают следующие двигательные режимы; строгий и расширенный постельный, палатный, свободный.

Строгий постельный режим. В период обострения, при выраженных эксудативных явлениях пораженным суставам для профилактики сублюксаций, контрактур придается соответствующие положения и применяются ортезы. Постепенно больной приучается и к самообслуживанию, часто меняет положение в постели (несколько раз в день, медленно, осторожно, при необходимости, с посторонней помощью). При улучшении физического состояния больному, разрешается садиться несколько раз в день в кровати. Для улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы и периферического кровообращения, если позволяет общее состояние больного, назначают упражнения для менее пораженных суставов. Выполняются дыхательные упражнения. При постепенном стихании выраженности клинических проявлений переходят на расширенный постельный режим.

Расширенный постельный режим. Движения в пораженных суставах начинают выполнять в медленном темпе (в начале с посторонней помощью, очень осторожно расширяя вид упражнений и нагрузку). При поражениях верхних конечностей назначаются упражнения, подготавливающие к бытовой и трудовой деятельности. При поражении нижних конечностей - упражнения, подготавливающие к вставанию и ходьбе. Для поддержания силы мышц уже в конце этого периода можно назначать и обучение расслаблению мышц, а при выраженном их гипертонусе применять миорелаксанты (мидокалм и др.) на ночь по 1-2 таблетки, курс - 1 неделя. Процедуры проводят в больничной палате несколько раз в день. В дальнейшем больному назначается палатный режим (с целью перевода его на свободный двигательный режим).

Палатный режим. В этом периоде необходимо, постепенно увеличивая двигательную нагрузку, сравнять продолжительность периодов покоя и движения. Больной постепенно начинает вставать и ходить, сначала по палате, затем вне ее, проводя половину времени вне постели. Дополнительно к физическим упражнениям, направленным на восстановление функции опорно-двигательного аппарата, применяют упражнения, увеличивающие функциональные возможности и устраняющие застойные явления. Лечебная процедура проводится в больничной палате, в кабинетах лечебной гимнастики (ЛГ). Сначала назначаются элементарные физические упражнения дня всех мышечных групп. Нагрузку постепенно увеличивают соответственно состоянию больного.

Свободный режим. Организм больного должен быть подготовлен к переходу на этот режим предыдущими мероприятиями. Уровень физической работоспособности больного должен соответствовать требованиям, предъявляемым ежедневной деятельностью. Двигательная активность превышает продолжительность покоя и направлена на реадаптацию к бытовой и трудовой нагрузке. Постепенно назначают более интенсивные нагрузки (подвижные игры и игры спортивного характера, трудотерапию и др.).

В условиях курортного и поликлинического этапов лечения и реабилитации в случае необходимости довосстановления физической работоспособности назначаются следующие двигательные режимы: щадящий, щадяще-тренирующий и тренирующий.

Щадящий режим. Назначается больным с функциональной недостаточностью и активностью воспалительного процесса II - III степени при выраженном болевом синдроме, значительных экссудативных и пролиферативных явлениях в суставах, выраженном ограничении подвижности, сниженной возможности самообслуживания.

Утренняя гимнастика. Комплекс составляется из 8-12 несложных упражнений, последовательно вовлекающих в нагрузку все мышечные группы и суставы. Количество повторений 4-6; исходное положение стоя и сидя, упражнения преимущественно динамического характера, легко согласующиеся с дыханием. Темп выполнения упражнений для крупных мышечных групп и суставов медленный и средний, для мелких - средний и быстрый. Исключаются бег, прыжки, приседания. Общая продолжительность 10-12 минут.

Лечебная гимнастика. Даются простые гимнастические упражнения для рук, ног и туловища по всем основным осям движения. Широко используются пассивные упражнения и с помощью. Продолжительность занятий 20-30 минут. Количество упражнений - 20-25. Специальные упражнения чередуются с общеукрепляющими в сочетании 1:4 и 1:2. Исходное положение: лежа, сидя, стоя. Частота повторений зависит от выраженности болевого синдрома, состояния мышц и суставов. Процедуры лечебной гимнастики дополняются самостоятельными занятиями 3-4 раза вдень, по 10-15 минут. При наличии контрактур и резкого ограничения подвижности широко используется механо-терапевтическая аппаратура.

Дозированная ходьба. Назначается при отсутствии резкого нарушения функции движения, протяженностью от 400 метров до 2 км в темпе 60-70 шагов в минуту по ровной местности.

Щадяще-тренирующий режим. Рекомендуется больным с функциональной недостаточностью I степени и минимальной активностью воспалительного процесса, при наличии болей при движениях, небольших экссудативных явлениях, некотором ограничении объема движений в суставах, не лишающих возможности передвигаться и обслуживать себя. При благоприятном течении заболевания и адаптации больных к нагрузкам щадящего режима они могут быть переведены на щадяще-тренирующий режим.

Утренняя гимнастика. Проводится в группе с другими больными, продолжительностью 12-15 минут, количество упражнений - 12-16, число повторений - 6-8. Исходное положение любое. Включаются повороты, наклоны и подвижные игры.

Лечебная гимнастика. Продолжительность 25-30 минут, количество упражнений - 20-25, число повторений - 6-8. Исходное положение - стоя, сидя и лежа. С целью увеличения силы мышц и амплитуды движений в суставах даются 3-4 серии упражнений по 30-50 повторений.

Дозированная ходьба. Рекомендуются прогулки по ровной и пересеченной местности (с подъемами, не превышающими 5-10°), протяженностью от 2 до 4 километров, с двумя 5-минутными остановками для отдыха. В последующем через каждые 2-4 дня следует увеличить дистанцию на 200-300 метров и сокращать время ее прохождения.

Тренирующий режим. Назначается больным при наличии небольших болевых ощущений, нарушении легкости движения, ограничении подвижности в том или ином суставе и других нарушениях, не отражающихся отрицательно на общем состоянии. Степень активности воспалительного процесса - 0. При благоприятном течении заболевания и адаптации больных к нагрузкам щадяще-тренирующего режима, они могут быть переведены на тренирующий режим.

Утренняя гимнастика. Продолжительность 12-15 минут, количество упражнений 15-20, включаются игры с бегом. Число повторений 8-12. Исходное положение - любое.

Лечебная гимнастика. Продолжительность 25-30 минут. Количество упражнений 30-35 с использованием игр и бега. Число повторений 8-12. Применяются упражнения с отягощением (со снарядами и на снарядах). Упражнения большой интенсивности должны занимать 50% времени, в остальное время выполняются упражнения со средней и малой интенсивностью.

Дозированная ходьба. Рекомендуются пешеходные прогулки протяженностью от 4 до 8 км со скоростью 4-5 км в час, при ходьбе на ровной местности и 2,5-3 км - при подъемах под углом до 6-8° [23,25].

.4.9 Механо- и трудотерапия

Механотерапия - один из методов медицинской реабилитации, основанный на применении дозированных движений, осуществляемых больными на специальных аппаратах или с помощью различных приборов и приспособлений. Общим принципом их работы является обеспечение заданной физической нагрузки. Это достигается набором груза, скоростью и ритмом движений, продолжительностью процедуры и сообразуется с силой и степенью атрофии данной группы мышц, индивидуальными особенностями и состоянием больного, а также общей и местной активностью заболевания.

Следует обратить внимание на тот факт, что благотворное влияние механотерапии, по существующим представлениям, связано с укреплением скелетных мышц, ослабленных патологическим процессом, растяжением сморщенных околосуставных тканей, увеличением объема движений и общим воздействием на организм, на его органы и системы. Адекватная механотерапия, проводимая с оптимальной нагрузкой и под контролем за функциональными показателями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, обеспечивает хорошие результаты, особенно у больных с преобладанием пролиферативных и фиброзно-склеротических изменений в суставах. Противопоказанием для механотерапии являются наличие костного анкилоза, выраженных болей в суставах, резкой слабости мышц, нарушения конгруэнтности сочленяющихся поверхностей костей.

Трудотерапия - использование трудовых процессов в целях восстановления нарушенных двигательных функций и как средство повышения общего и психического тонуса больных. По механизму действия трудотерапия близка другим функциональным методам воздействия. Ее преимуществом является получение продукта труда, что служит стимулом для лучшего выполнения работы, включает элементы соревнования и творчества.

Выбор той или иной трудовой операции определяется необходимостью участия в ней определенных мышечных групп, локализацией и степенью нарушения подвижности: строгание и пиление - при поражении плечевого и локтевого суставов; вязание крючком и на спицах, плетение, лепка, резьба по дереву, переплетные и швейные работы - при вовлечении в патологический процесс лучезапястных и мелких суставов кистей. Ввиду возможного утомления отдельных мышечных групп при выполнении однотипных движений трудотерапию сочетают с лечебной гимнастикой и включают в трудовой процесс несколько операций, различающихся по своей биомеханике. Выработанный в процессе трудотерапии правильный стереотип функции кисти закрепляют при выполнении бытовых манипуляций [22].

.4.10 Санаторно-курортное лечение

В комплексе реабилитационных мероприятий целесообразно использовать санаторно-курортное лечение. Цель этого этапа реабилитации - положительное воздействие на функциональное состояние организма больного и улучшение функционального состояния суставов.

В санаторий больных ревматическими заболеваниями суставов следует посылать в теплое время года. На курорте больным должны быть созданы условия для принятия минеральных ванн, пользования бассейном и вертикальной ванной, получения различных грязевых процедур. Важно, чтобы больные имели возможность заниматься индивидуальной и групповой ЛГ, психофизической тренировкой, получать массаж и механотерапию [37].

Санаторно-курортное лечение показано больным РА с преимущественно суставными проявлениями в период ремиссии, а также на фоне невысокой активности воспалительного процесса с функциональной недостаточностью суставов I-II степени, что предполагает возможность самообслуживания. Поддерживающая глюкокортикоидная терапия не является основанием для отказа от этого вида лечения, причем отмена ГКС во время санаторно-курортного лечения недопустима.

Санаторно-курортное лечение противопоказано при РА с нарушением функций внутренних органов, при высокой активности воспалительного процесса, при выраженной функциональной недостаточности суставов.

Основные санатории для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата в Республике Беларусь - это “Радон”, “Санаторий им. В.И. Ленина”, “Приднепровский”, “Летцы”, “Приозерный”, “Журавушка”, “Поречье”, “Боровое”, а также черноморские санатории республиканского подчинения - “Беларусь” (г. Сочи), “Белая Русь” (г. Туапсе) и др.

Больным РА с преимущественно экссудативными проявлениями (т.е. с признаками воспаления и отечности) целесообразно лечиться на курортах с радоновыми источниками. В нашей стране естественные радоновые источники имеются в санатории “Радон” (Гродненская обл.), в странах ближнего зарубежья - в Цхалтубо, Пятигорске, Хмельниках, Белой Церкви, Белокурихе и др.

Больным с преобладанием пролиферативных изменений в суставах (т.е. деформаций суставов) и контрактур показано лечение на грязевых курортах - “Санаторий им. В.И. Ленина” (г. Бобруйск), “Приднепровский” (г. Рогачев), в странах ближнего зарубежья - Евпатории, Саки, Пятигорск, Одесса, Минеральные воды и др.

Больным с экссудативно-пролиферативными изменениями в суставах показаны курорты с сероводородными источниками. Естественные сероводородные источники имеются на курортах России - Сочи-Мацеста, Пятигорск, Серноводск и др. [19].

.5 Профилактика

Первоначальная профилактика отсутствует. Второстепенная профилактика РА предусматривает прежде всего профилактику обострения заболевания путем настойчивого и комплексного лечения в ревматологическом кабинете поликлиники. В этот период контролируют реакцию больных на применение лечебных препаратов, проводят кинезотерапию, санацию очагов инфекции [49].

ГЛАВА 2. Методы и организация исследования

.1 Методы исследования

.1.1 Анализ научно-методической литературы

В процессе исследования нами были изучены работы отечественных и зарубежных авторов, что позволило определить актуальность темы исследования, сформулировать цель, задачи и гипотезу исследования, провести анализ результатов, полученных в ходе педагогического эксперимента.

.2 Анкетирование

Данный метод исследования использовался для того, чтобы узнать состояние реабилитации в условиях стационара. Разработанная нами анкета включала в себя следующие вопросы:

. Имя

. Год рождения

. Профессия

. Хобби

5. Сколько лет болеете ревматоидным артритом

6. Как часто он обостряется

. Занимаетесь в период ремиссии ЛГ, массажем (если «да», то указать: самостоятельно или в поликлинике)

. Знаетели специальные упражнения при ревматоидном артрите и применяете ли их

. Нравится ли посещать занятия ЛГ в стационаре

.1.3 Психологические методы исследования

В данной работе мы использовали методики, позволяющие определить эмоциональное состояние пациенток (тревожность, фрустрацию, агрессивность и ригидность), а также тревожность как свойство личности.

Для оценки уровня личностной тревожности нами использовалась шкала самооценки Спилбергера, включающая в себя 20 вопросов (см. приложение 1). Подсчет количества баллов производится следующим образом. Из суммы ответов на вопросы 2, 3, 4, 5, 8, 9, 11, 12, 14, 15, 17, 18, 20 вычитается сумма ответов на вопросы 1, 6, 7, 10, 13, 16, 19. К полученной разности прибавляется цифра 35. Суммарный показатель по шкале Спилбергера показывает: до 30 баллов - низкий уровень тревожности, от 30 до 45 баллов - средний уровень тревожности, свыше 45 баллов - высокий уровень тревожности [30].

Для определения уровней тревожности, фрустрации, агрессивности и ригидности нами использовалась методика самооценки психических состояний (по Г. Айзенку) (см. приложение 2). Данная методика включала в себя 4 группы вопросов, по 10 вопросов в каждой группе. 1 группа вопросов (1-10) определяют уровень тревожности: 0-7 баллов - не тревожны; 8-14 баллов - тревожность средняя, допустимого уровня; 15-20 - очень тревожны. 2 группа вопросов (11-20) определяют фрустрацию: 0-7 баллов - вы имеете высокую самооценку, устойчивы к неудачам и не боитесь трудностей; 8-14 - средний уровень, фрустрация имеет место; 15-20 - у вас низкая самооценка, вы избегаете трудностей, боитесь неудач. 3 группа вопросов (21-30) определяют агрессивность: 0-7 баллов - вы спокойны, выдержанны; 8-14 - средний уровень; 15-20 - вы агрессивны, невыдержанны. 4 группа вопросов (31-40) определяет ригидность: 0-7 баллов - ригидности нет, легкая переключаемость; 8-14 - средний уровень; 15-20 - сильно выраженная ригидность, вам противопоказаны смена места работы, изменения в семье [12].

.1.4 Функциональные методы исследования

Измерение активного объема движений во 2-5 пястно-фаланговых суставах выполнялись с помощью тонометра.

Исходное положение испытуемого: сгибание в локтевом суставе 90º, предплечье пронировано, кистевой сустав в нейтральной позиции, пальцы разогнуты. Расположение угломера: ось угломера проходит через каждый из пястно-фаланговых суставов, неподвижное плечо в положении 0º, подвижное плечо параллельно основной фаланге каждого пальца. Обследуемый производит движение самостоятельно, без помощи исследователя. Нормальный объем движения 90º [3].

Сила кисти измерялась при помощи кистевого динамометра. При измерении силы мышц-сгибателей кисти и пальцев динамометр располагается на ладонной поверхности кисти так, чтобы его стрелка была обращена к запястью. Обследуемый вытягивает руку в сторону и с силой сжимает динамометр [36].

.1.5Статистические методы исследования

Математическая обработка результатов экспериментов включала вычисление: среднего арифметического значения - `х; стандартной ошибки средней - m; достоверность по t-критерию Стьюдента.

Среднее арифметическое результата выборки вычислялось путем сложения всех результатов и деления суммы на число участников выборки:

;

где ∑x_i - сумма всех значений x_i, измеряемых от 1 до n.

Для того чтобы получить большую точность полученного результата рассчитывалась стандартная ошибка средней арифметической (m):

;

где: x_max - самый высокий результат (показатель),

x_min - самый низкий результат,

k - табличный коэффициент при разной величине n,

n - количество человек в выборке.

Различия между сопоставляемыми величинами оцениваются при помощи стандартных значений t-критерия Стьюдента. С помощью таблиц теоретического распределения Стьюдента по величине (t) определяется степень вероятности (Р), по показателям которой можно заключить, что различия не случайны и носят достоверный характер.

Достоверность - t-критерий Стьюдента рассчитывается по формуле:

;

`x₁ - среднее значение переменной по одной выборке данных

`x₂ - среднее значение переменной по другой выборке данных

m₁ и m₂ - стандартная ошибка средней [1].

.6 Организация исследования

Эксперимент проводился на базе 1-ой городской клинической больницы г. Минска с сентября по декабрь 2005 года. В исследовании приняло участие 20 женщин трудоспособного возраста, страдающих РА.

Все участники исследования были разделены на две группы: контрольную и экспериментальную - в каждую вошло по 10 человек. Пациентки, вошедшие в состав контрольной группы, занимались по общепринятой методике, в процессе реализации которой решались следующие задачи:

· воздействие на пораженные суставы с целью развития их подвижности и профилактики дальнейшего нарушения их функции;

·        укрепление мышечной системы и повышение ее работоспособности;

·        улучшение кровообращения в суставах, борьба с атрофией в мышцах;

·        противодействие отрицательному влиянию постельного режима (стимуляция функций кровообращения, дыхания, повышения обмена веществ);

·        уменьшение болевых ощущений путем приспособления пораженных суставов к дозированной физической нагрузке;

·        восстановление физической работоспособности [50].

Пациентки, вошедшие в состав экспериментальной группы, занимались по разработанной нами программе. Отличительной особенностью данной программы стало то, что она была представлена в виде “Школы больных РА”, в которую входили не только практические занятия лечебной гимнастикой, но и теоретические занятия. В комплекс лечебной гимнастики включались разнообразные дыхательные упражнения статического и динамического характера, упражнения с большой амплитудой, выполняемые в медленном темпе. В занятия также была включена музыка, которая использовалась, главным образом, для создания положительного психоэмоционального фона. Суть теоретических занятий заключалась в том, чтобы объяснить пациенткам значимость физических упражнений в целом в комплексной программе реабилитации, объяснить действие каждого конкретного упражнения на организм, дать определенные рекомендации (например, по правильности выполнения бытовых действий, таких, как нарезка продуктов, подача блюд, открытие дверей и т.д., т.е. правильность положения кисти). Рекомендации давались также и в отношении организации занятий в свободное время (например, каким должен быть крючок для вязания, если пациентка увлекается вязанием).

Так же большое внимание уделялось обучению больных методике организации самостоятельных занятий, а именно - обучению специальным упражнениям, применяемым при данной патологии.

В первую очередь все испытуемые ответили на вопросы разработанной нами анкеты, чтобы выяснить их состояние реабилитации, их отношение к проводимым реабилитационным мероприятиям и др. интересующие нас вопросы. Также до начала эксперимента все пациентки были протестированы. С ними были проведены следующие методики: самооценка психических состояний (по Айзенку), определение тревожности при помощи личностной шкалы самооценки Ч. Спилбергера, а также динамометрия кисти и углометрия 2-5 пястно-фаланговых суставов.

После окончания эксперимента было проведено итоговое тестирование, за исключением анкетирования.

женщина ревматоидный артрит реабилитация

ГЛАВА 3. Результаты исследования и их обсуждение

.1 Особенности организации и проведения занятий в “ Школе больных ревматоидным артритом”

Разработанная нами программа была представлена в виде “Школы больных РА”, в которую входили не только практические занятия лечебной гимнастикой, но и элементы эрготерапии и теоретические занятия.

Эрготерапия - лечение занятостью, трудом. Направлена на обеспечение оказания помощи при самообслуживании, работе (в том числе по дому, уходу за детьми и т.д.), во время отдыха.

Основные положения эрготерапии основаны на необходимости физической и умственной деятельности для любого человека. В принципе, каждый человек должен что-то делать, в чем-то участвовать. Деятельность способствует улучшению здоровья и самочувствия, организует поведение.

Элементами ежедневной активности (деятельности) являются:

· физические функции (сила и объем движения, мышечная сила, устойчивость, чувствительность, функция руки и др.);

·        мыслительная функция (суждение, внимание и др.);

·        эмоциональные аспекты (настроение);

·        физическое взаимодействие с окружающей средой (например, подъем по лестнице);

·        психосоциальный аспект взаимодействия с окружающей средой (например, “жалостливое” отношение окружающих людей к инвалидам-колясочникам);

·        культурная среда (например, внешнее выражение боли различно в зависимости от культуры).

Основные методы эготерапии:

1. Специальные физические упражнения;

2.       Шинирование, ортезирование;

.        Обучение пациентов защите суставов;

.        Обучение пациентов сохранению энергии, упрощению работы;

.        Обучение пациентов управлению стрессом (способам релаксации);

.        Использование вспомогательного оборудования;

.        Изменение окружающей среды дома, на работе для упрощения жизни больных [37].

Важным моментом в повседневной жизни каждого больного РА является умение защищать свои суставы от повреждения в процессе той или иной деятельности. Поэтому пациенткам давались методические рекомендации, содержащие советы по самостоятельным занятиям ЛГ, самомассажу, по питанию, по поведению в быту.

Содержание методических рекомендаций по разделу “Правила защиты суставов” приводятся ниже.

Правила защиты суставов:

1. Что должен знать больной, если он находится в положении стоя?

Если Вам необходимо длительно находиться в положении стоя, например, в очереди, на кухне и т.д., Вы должны знать, что стоять нужно прямо. Насколько возможно, старайтесь не сутулиться, не наклоняться вперед. Каждые 5 - 10 минут Вы должны менять свое положение. Во время работы держите спину прямо, старайтесь резко не поворачиваться и не делать боковых наклонов.

При поражении одного из суставов, например, коленного, следует опираться на палочку, держать которую необходимо в руке, противоположной стороне поражения коленного сустава. При поражении обоих коленных или тазобедренных суставов целесообразно пользоваться костылями, даже если Вы находитесь дома. Это позволит разгрузить суставы, уменьшить нагрузку массы тела на них. Для этих же целей полезно и целесообразно на кухне использовать подставку под больную ногу, ставя ее на небольшой ящик или скамеечку высотой 15-20 см. При двухстороннем поражении суставов необходимо менять ноги на подставке каждые 15 минут.

Если Вы почувствовали усталость в спине, плечевом поясе и затылке при длительном стоянии, можно сделать следующие несложные упражнения:

. поднимите руки вверх, потянитесь, слегка прогнитесь назад, сделав глубокий вдох, опустите руки вниз, сделайте выдох,

. при болях в шейном отделе позвоночника очень осторожно сделайте несколько наклонов, головой вперед и назад (но не в стороны и без круговых движений). Если Вы работаете у разделочного стола и, перед Вами висит шкаф или полочка, рекомендуем прислониться к ним лбом на время работы, что позволит расслабить мышцы шеи и уменьшить болевые ощущения. Помните! Если Вы протираете пол или убираете пылесосом пыль, необходимо пользоваться шваброй с длинной ручкой или длинной трубкой пылесоса, чтобы полностью исключить наклоны. При уборке помещений в труднодоступных местах лучше встать на колено, сесть на низкий стул или стул со спиленными ножками со спинкой, но не наклоняться!

При выполнении любой домашней работы пользуйтесь для опоры стулом, столом, креслом и другими домашними предметами, чтобы уменьшить нагрузку на позвоночник.

2.Что должен знать больной, если он находится в положении сидя?

Никогда не сидите на табуретке! Стул должен быть обязательно с высокой спинкой, лучше, если он регулируется по высоте и наклону спинки. Высоту стула необходимо отрегулировать так, чтобы сиденье стула было на уровне коленных складок. Отрегулировав высоту сидения, запомните, что сидеть следует прямо, под поясничный отдел позвоночника подложите небольшой валик, не напрягайте мышцы спины.

Если Вы работаете за столом, положите под ноги скамеечку для дополнительной опоры. Крышка стола должна иметь наклон вниз. Сделайте простое устройство, поддерживающее книги, бумаги. Экран компьютера, пишущая машинка или книги должны быть расположены достаточно высоко для того, чтобы голова не была сильно наклонена вперед.

Находясь в положении сидя более 30 минут, для снятия мышечного напряжения и скованности рекомендуется сделать следующие упражнения:

· вытянуть руки прямо перед собой, развести их в стороны 4-5 раз,

· поднять вверх, потянуться - повторить 4-5 раз,

· попеременно наклонять голову вперед и назад - 4-5 раз,

· согнуть и разогнуть руки в локтевых суставах - 5-6 раз,

· сжимать и разжимать пальцы кистей рук 6-7 раз,

· попеременно сгибать и разгибать ноги в коленных суставах по 3-5 раз для каждой ноги, либо встать и походить по комнате, выполнив упражнения только для плечевого пояса.

3.Что нужно знать при подъеме тяжестей?

Ревматические заболевания заставляют больных приспосабливаться к новым обстоятельствам жизни и Вам придется считаться с тем, что не следует носить чрезмерные тяжести.

Не поднимайте слишком тяжелые вещи сразу. Необходимо разделить такой груз на несколько небольших частей. Лучше держать тяжести в обеих руках, особенно если нести их придется долго.

Носите сумку таким образом, чтобы ручка была расположена по диагонали вдоль туловища, а не висела на одном плече. Постарайтесь распределить вес равномерно.

Поднимая что-либо тяжелое с пола, присядьте, пододвиньте груз как можно ближе к себе и держите его близко к туловищу. Поднимаясь с грузом, старайтесь не сгибать туловище.

При перемещении груза используйте максимально силу рук или ног, но не спины. Низкие вещи лучше передвигать лежа на полу и толкать их ногами.

Старайтесь не поднимать предметы над головой.

При необходимости носить тяжелые вещи на значительные расстояния целесообразно носить их на спине, например, в рюкзаке. Такой способ обеспечивает равномерность распределения нагрузки на спину и способствует выработке прямой, щадящей позвоночник осанки.

Старайтесь носить детей не на руках, а пристегнутыми на груди или спине.

Поднимая тяжелое, не стесняйтесь просить кого-нибудь о помощи.

4. Что нужно делать, если у вас подвились боли в шее?

Боли в шейном отделе позвоночника периодически могут беспокоить даже здоровых людей, а при ревматических заболеваниях они появляются время от времени у 90% больных. Наиболее частой их причиной является спазм шейных мышц, вследствие нарушения осанки, привычки спать в мягкой постели, использование неудобной подушки и работа, связанная с необходимостью наклонять голову вперед или откидывать ее назад.

Уменьшение спазма шейных мышц может быть достигнуто применением массажа области шеи, плечевого пояса и верхней части спины.

Разгрузить шейный отдел позвоночника при ревматических заболеваниях поможет ношение шейного корсета, который можно сделать самостоятельно. Для этого сверните лист газеты в полоску шириной 8-10 см, длиной 45 см и заверните ее в кусок ткани или шерстяной платок. Завяжите вокруг шеи достаточно плотно, но не настолько, чтобы это было неудобно. Для фиксации шеи в постели можно использовать свернутое одеяло или полотенце.

Корсет, предназначенный для ношения в течение длительного времени, должен быть сделан из более плотного материала с мягкой прокладкой и отверстиями для поступления воздуха. Лучше купить готовый корсет в одной из ортопедических мастерских или магазинах-салонах.

. Как правильно лежать в постели?

Для больных ревматическими заболеваниями очень важно, чтобы постель была удобной, а ее конструкция соответствовала физиологическим изгибам позвоночника. Постель должна иметь твердый матрац, под голову следует подкладывать небольшую тонкую подушку или валик. Лучше всего пользоваться ортопедическими подушками.

При болях в позвоночнике необходимо чаще спать па животе, при этом можно использовать маленькую подушку, подложив ее под живот, это обеспечит выпрямление изгиба в области поясницы и уменьшит боль. Пребывание на животе, по крайней мере, в течение одного часа в день будет способствовать также выпрямлению тазобедренных суставов.

При воспаленных суставах покой несколько уменьшает их воспаление и снимает боли, однако длительный покой вызывает скованность и снижение мышечной силы, атрофию мышц, так что длительное пребывание в постели бесполезно и даже вредно.

Несмотря на то, что для болезненных суставов наиболее удобно, когда они слегка согнуты, нельзя поддаваться этому, так как в большинстве случаев это приводит к образованию сгибательных контрактур.

Поэтому никогда не подкладывайте подушку под пораженный артритом сустав, старайтесь максимально его выпрямить! Для фиксации воспаленных суставов кистей и коленных суставов во время отдыха будет полезным использовать лонгеты из гипса, специальной пластмассы или другого материала. Они позволят поддержать суставы в правильном положении и предохранят больного от возникновения контрактур.

6. Как правильно вставать с постели?

Сначала осторожно спустите обе ноги на пол, затем, опираясь на руки, приподнимитесь как можно ближе к краю. Не наклоняйте сильно верхнюю часть туловища вперед! Вставание с постели делает более легким наличие рядом с постелью стула, на который Вы можете опереться. Кровать не должна быть низкой! Для упрощения вставания рядом с постелью можно положить металлический крутящийся диск.

7. Как облегчить жизнь дома?

Делайте домашнюю работу, чередуя ее с отдыхом. Большинство видов работы можно выполнять в сидячем положении: гладить белье, мыть раковину, ванну и т.д. Даже в сидячем положении чаще меняйте позу, периодически вставайте. Небольшие приспособления помогут Вам разрешить небольшие домашние проблемы, например:

· поместите электрические розетки на уровень талии,

·        не допускайте задирания краев коврового покрытия, чтобы не споткнуться и не упасть,

·        храните в удобных, легко доступных местах вещи, которыми чаще всего пользуетесь,

·        оборудуйте ручки на электроприборах, телевизоре, радио, увеличив их в размерах,

·        при использовании телефонных дисков - используйте насадку в виде карандаша для вращения диска, при покупке телефона лучше иметь панель с кнопками.

·        постарайтесь приделать на краны деревянные или металлические рычаги для облегчения их вращения,

·        больным с поражением суставов кистей, удобнее использовать дверные ручки в виде рычагов вместо ручек с круглыми набалдашниками.

·        для открывания дверей ключами сделайте на ключи специальные насадки из дерева или металла.

8. Что нужно знать при работе на кухне?

Устройте рабочие поверхности кухни на такой высоте, чтобы тарелки с горячей едой и сковородки можно было бы передвигать, а не поднимать. Кастрюли должны быть легкими, варить или жарить овощи или мясо удобнее с легко вынимаемой сеткой.

Для подачи горячей пищи к столу используйте столик на колесиках. Для больных с поражением суставов кистей, особенно для больных ревматоидным артритом, сделайте толстые насадки из резины или пластилина на ручки ложек, вилок, ножей.

. Как оборудовать ванную комнату и туалет?

Для больных ревматическими заболеваниями принимать душ, сидя на табуретке, более безопасно, чем мыться в ванне. Если же мытье в ванне для Вас предпочтительней, то оборудуйте ее поручнями по бокам, обязательно устройте сиденье, для чего поперек ванны положите доску или приобретите специальное сиденье из пластмассы. Сидя на доске, Вам будет легче переместить ноги из ванны наружу. На дно ванны обязательно постелите резиновый коврик для исключения скольжения. Сделайте длинную ручку для мочалки!

Унитаз должен иметь пластиковые или деревянные сиденья и перильца вокруг них.

. Как правильно подобрать одежду и обувь?

Старайтесь приобретать одежду из натуральных волокон хлопка и шерсти с минимальными добавками синтетических волокон. Одежда должна быть легкой и удобной для одевания. При поражении суставов кистей застегивание маленьких пуговиц может создать определенные трудности, поэтому лучше, если Ваша одежда будет на молнии или липучках. Для того, чтобы легче застегнуть молнию, подвесьте на конец молнии кольцо, а для расстегивания ее можно пользоваться палочкой с крючком на конце. Более удобна одежда с застежкой спереди.

Обувь должна быть хорошо подобрана по длине и ширине. Между носком обуви и кончиком самого длинного пальца должно быть расстояние в 1 см. Старайтесь покупать обувь с супинатором или приобрести ортопедические стельки в ортезных мастерских или специализированных магазинах-салонах. Больным с заболеваниями суставов ног лучше избегать ношения резиновой обуви. Идеальной является обувь из натуральной кожи. Подошва должна быть твердой, гибкой и эластичной, а верх обуви мягкий. Шнурки могут осложнить обувание, поэтому лучше иметь обувь на липучках или с эластичными резинками или вставками. Больные с поражением голеностопных суставов нуждаются в обуви, которая расстегивается сбоку. Предпочтительнее обувь с небольшим каблуком (3 - 4 см).

. Как подобрать палочку пли костыль?

Палочка для прогулок или хождения по дому должна быть обязательно правильно подобрана по Вашему росту. Как это сделать?

Встаньте ровно, выпрямите спину, опустите руки и измерьте расстояние от запястья (но не от кончиков пальцев!) до пола.

Если используется одна палка, ее необходимо держать в руке, противоположной наиболее пораженной ноге или бедру. При подъеме по лестнице пораженная нога должна первой становиться на ступеньку. Для предупреждения скольжения палки она должна быть снабжена резиновой насадкой.

При подборе костылей следует помнить, что костыль с упором в подмышечную впадину не очень удобен и не способствует тренировке мышц, в то время как костыль с упором на локтевые суставы лишен этих недостатков, удобен и более эстетичен.

. Для чего нужны и как подобрать инвалидные коляски?

Многие больные с поражением тазобедренных, коленных и голеностопных суставов лишены возможности активно (самостоятельно) двигаться. Тем самым они оказываются пленниками замкнутых пространств своих квартир, лишаются возможности активного общения со своими родственниками и друзьями вне дома. Наличие инвалидной коляски открывает перед больными новые возможности. Вы можете свободно передвигаться как самостоятельно, так и с помощью родственников по квартире, и, что очень важно, на улице, в парке, саду, дворе. Перед Вами откроется новый мир, теперь Вы не будете вынужденно находиться только дома, а будете мобильны, жизнь приобретет новый смысл. Остается только решить, какую выбрать коляску. Мы дадим несколько советов. Чтобы коляска была удобной и комфортабельной в пользовании, необходимо обратить внимание на следующие моменты: она должна быть устойчивой, иметь хорошие тормоза, быть легкой по весу, складываться.

Так же необходимо адаптировать Вашу квартиру, дом сад к приобретенной коляске. Для этого можно сделать небольшие пандусы чтобы легче преодолевать подъемы и препятствия. Важно, чтобы коляска свободно проходила во все двери Вашей квартиры.

Вспомогательные средства, рекомендованные пациенткам с РА, приведены в приложении 3.

С пациентками также проводились беседы по выработке правильного функционального стереотипа при поражении кисти, так как уже в начальном периоде РА в процесс вовлекаются суставы кистей и лучезапястные суставы, составляющие одну функциональную единицу. В первую очередь поражаются пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы. Прогрессирование процесса приводит к формированию различного типа подвывихов и деформаций, что резко ограничивает функцию кисти: затрудняет выполнение обычных движений, элементов самообслуживания, трудовой деятельности, а затем приводят к инвалидности. Для сохранения функциональной способности кисти больным РА в первую очередь необходимо выработать и постоянно контролировать правильный функциональный стереотип положения кисти, движений в выгодной физиологической позиции.

Основные положения и принципы по выработке правильного функционального стереотипа при поражении кисти сводятся к следующему:

· соблюдение прямой оси кисти при выполнении производственных и бытовых манипуляций;

·        максимальное уменьшение нагрузки на концевые фаланги (не давать большие силовые нагрузки на подушечки пальцев);

· избегать движений в ульнарную сторону (в сторону мизинца);

· сохранять поперечный и продольный своды кисти;

·        основные исходные положения кисти: кисть на ребре или ладони;

·        соблюдать правильное положение кисти в покое ( кисть на ребре, на предплечье, на конусе, цилиндре или шаре);

·        для силовых хватов использовать крючковый хват с цилиндрической или конусовидной формой ручек;

·        писать утолщенными конусовидными ручками или карандашами.

Методика ЛГ при РА

В занятиях ЛГ различают 3 периода:

- подготовительный. Длительность 2 - 3 дня, продолжительность занятия 10 - 15 минут. Цели и задачи: обучить расслаблению, научить больного правильно дышать, сочетая упражнения с дыханием, подготовить организм к предстоящим нагрузкам.

- основной или тренирующий. Длительность 10 - 12 дней, продолжительность занятия 25 - 30 минут. Цели и задачи: укрепить мышечную силу, восстановить основные функции опорно-двигательного аппарата - увеличить амплитуду движений в суставах.

- заключительный период. Проводится за 3 - 4 дня до выписки из стационара. Цель и задачи: подготовить пациента для проведения занятий в домашних условиях.

Специальные упражнения для разных суставов представлены в таблицах 3.1. - 3.4. [15, 16, 31, 32].

Таблица 3.1

Специальные упражнения для пациентов с поражением кисти

Таблица 3.2

Специальные упражнения для плечевого пояса

Таблица 3.3

Специальные упражнения для голеностопных суставов

Таблица 3.4

Специальные упражнения для суставов нижних конечностей

Рекомендации по питанию, самомассажу приведены нами в 1-ой главе.

.2 Обсуждение результатов, полученных в ходе исследования

Особенности сочетания как различных соматических, так и психических заболеваний хорошо известны клиницистам и часто наблюдаются в повседневной практике. Термин “психосоматика” впервые был употреблен в 1818 г. Heinroth при описании инсомнии. Однако целостный к лечению больного был разработан еще Гиппократом, а в 1539 г Английский врач T. Egglgot писал, что “аффекты и страсти ума, если они чрезмерны, досаждают телу и укорачивают жизнь” [10].

Большинство исследователей считают, что РА - заболевание полиэтиологическое и в его происхождении имеет значение наследственные, иммунологические и психологические факторы. Предполагают, что психологический стресс является одной из причин аутоиммунных заболеваний, в том числе РА. Эта точка зрения тесно связана с психосоматической концепцией F. Alexander, F. Dunbar (1948) согласно которой РА является классическим психосоматическим заболеванием, в генезе которого доминирующую роль отводят психологическим и социальным стрессам, а также особыми личностными свойствами пациентов [4, 9].

Результаты исследования эмоционального и функционального состояний пациенток в день поступления в стационар представлены на рис.1.

Рис. 1. Состояние пациенток в день поступления в стационар

Анализ полученных результатов по шкале самооценки Ч. Спилбергера свидетельствует, что у пациенток КГ и ЭГ высокий уровень личностной тревожности. Анализ результатов выполнения методики “Самооценка психических состояний (по Г. Айзенку)” позволяет констатировать, что все выявленные показатели находятся на среднем уровне.

При наличии высокой личностной тревожности субъекты склонны воспринимать угрозу самооценке и жизнедеятельности в обширном диапазоне ситуаций и реагировать весьма выраженным состоянием опасения и страха, чувством неуверенности в собственных силах, стремлением избежать критических ситуаций, особенно когда они касаются оценки его компетенции и престижа [13].

Средние показатели методики “Самооценка психических состояний (по Г. Айзенку)” свидетельствуют, что пациентки настороженно относятся к возникшей ситуации, связанной с поступлением в стационар (пока они не полностью доверяют лечащему врачу, эффективности его назначений и т.д.).

Результаты итогового тестирования представлены на рис. 2.

Анализ полученных результатов по шкале самооценки Спилбергера свидетельствует, что у пациенток и КГ и ЭГ высокий уровень тревожности. Однако в ЭГ он значительно ниже, чем в КГ (P<0,05) и значительно ниже исходного показателя (Р<0,05).

Анализ результатов выполнения методики “Самооценка психических состояний (по Г. Айзенку)”, позволяет констатировать, что все показатели КГ и ЭГ находятся на среднем уровне. Однако, сопоставляя результаты ЭГ и КГ (представленные в баллах), выявили, что в ЭГ значительно ниже уровни: 1) тревожности (8,8±1,33 против 10,5±1,23); 2) фрустрации (7,7±0,92 против 10,0±0,82), что связано, на наш взгляд, с положительным влиянием разработанной нами методики. Показатели агрессии и ригидности достоверных различий не имеют.

Рис. 2. Состояние пациенток за день до выписки

Затем мы проанализировали динамику функционального состояния пациенток внутри каждой из групп.

Показатели функционального состояния пациенток ЭГ в день поступления в стационар и за день до выписки представлены в таблице 3.4.

Таблица 3.4

Показатели функционального состояния пациенток ЭГ в день поступления в стационар и за день до выписки

Анализируя показатели функционального состояния пациенток ЭГ выяснили, что: 1) прирост угла сгибания в пястно-фаланговых суставах правой руки составил 6,336%; 2) прирост угла сгибания в пястно-фаланговых суставах левой руки составил 6,841%; 3) прирост силы правой кисти составил 54,011%; 4) прирост силы левой кисти составил 54,148%.

Показатели функционального состояния пациенток КГ в день поступления в стационар и за день до выписки представлены в таблице 3.5.

Таблица 3.5

Показатели функционального состояния пациенток КГ в день поступления в стационар и за день до выписки

Анализируя показатели функционального состояния пациенток КГ выяснили, что: 1) прирост угла сгибания в пястно-фаланговых суставах правой руки составил 2,685%; 2) прирост угла сгибания в пястно-фаланговых суставах левой руки составил 2,917%; 3) прирост силы правой кисти составил 17,427%; 4) прирост силы левой кисти 21,938%.

Сравнивая показатели функционального состояния пациенток ЭГ и КГ выяснили, что данные показатели значительно выше в ЭГ: 1) прирост силы правой кисти в ЭГ на 36,584% больше, чем в КГ; 2) прирост силы левой кисти в ЭГ на 32,21% больше, чем в КГ; 3) прирост угла сгибания в пястно-фаланговых суставах правой руки в ЭГ на 3,651% больше, чем в КГ; 4) прирост угла сгибания в пястно-фаланговых суставах левой руки в ЭГ на 3,924% больше, чем в КГ.

Таким образом, в результате анализа проведенного педагогического эксперимента выявилось очевидное преимущество разработанной нами программы реабилитации перед общепринятой методикой. Это подтверждают показатели динамики как функционального, так и эмоционального состояния пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По результатам проведенного исследования можно сделать следующие выводы:

. Анализ научно-методической литературы по проблеме исследования показал, что физическая реабилитация больных с РА не достаточно развита, о чем свидетельствует постоянное прогрессирование заболевания и снижение качества жизни у пациенток с данной патологией.

. Изучение эмоционального состояния пациенток с РА при помощи апробированных методик “Самооценка психических состояний по Г. Айзенку”, личностной шкалы самооценки Ч. Спилбергера, позволило выявить, что у данной категории женщин высокие уровни тревожности, ригидности, фрустрации, агрессии.

. На основе анализа научно-методической литературы, а так же с учетом эмоционального состояния нами была разработана программа физической реабилитации, представленная в виде “Школы больных ревматоидным артритом”. Особенностями данной программы являются: практические занятия ЛГ, обучение самомассажу, эрготерапия и теоретические занятия.

.Проведенный педагогический эксперимент показал более высокую эффективность разработанной нами программы по сравнению с общепринятой методикой. В ЭГ по сравнению с КГ, достоверно улучшились следующие показатели: уровень тревожности по шкале самооценки Спилбергера в ЭГ составил 45,9±2,16, против 50,5±2,78 в КГ (t=2,63);по методике “Самооценка психических состояний (по Г. Айзенку)” уровень тревожности в ЭГ составил 8,8±1,33 против 10,5±1,23 в КГ (t=3,47), фрустрации в ЭГ составил 7,7±0,92 против 10,0±0,82 а КГ (t=5,48); прирост силы правой кисти в ЭГ составил 54,011%, против 17,427% в КГ, прирост силы левой кисти в ЭГ составил 54,148% против 21,938% в КГ, прирост угла сгибания в пястно-фаланговых суставах правой руки составил в ЭГ 6,336% против 2,685% в КГ, прирост угла сгибания в пястно-фаланговых суставах левой руки составил в ЭГ 6,841% против 2,917% в КГ, что говорит о высокой эффективности предложенной нами программы. Это позволяет использовать данную программу в лечебно профилактических учреждениях с пациентками данного профиля.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Абрамович И.Р., Марищук Л.В., Мельник Е.В. Методические указания по подготовке и написанию курсовой работы по дисциплине “Психология физической культуры и спорта”. - Мн.: БГАФК, 2000. - 32 с.

. Бабак Г.А. Психосоматические особенности и качество жизни женщин, страдающих ревматоидным артритом: Автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.05 / Бел. МАПО. - Мн., 2004. - 23 с.

. Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Антидор, 2002. - 736 с.

. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. - М.: ГЭОТАР медицина, 1999. - 376 с.

. Внутренние болезни: Учеб. для мед. вузов. - 3-е изд., испр. и доп. / Под ред. С.И. Рябова. - СПб.: СпецЛит, 2004. - 879 с.

. Внутренние болезни: Учеб. пособие / Под ред. Ю.Ю. Елисеева. - М.: КРОН-ПРЕСС, 1992. - 848 с.

. Водоевич В.П. Курс лекций по терапии для студентов IV - V курсов медико-психологического факультета. - Гродно: ГГМУ, 2004. - 176 с.

. Воробъев М.Г., Пономаренко Г.Н. Практическое пособие по электро- и магнитотерапии. - СПб.: Гиппократ, 2002. - 199 с.

. Вуколова Н.В. Психическая дезадаптация у больных ревматоидным артритом: Автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.18 / Гос. науч. центр соц. и судебн. психиатрии им. В.П. Сербского. - М., 1997. - 20 с.

. Вуколова Н.В. Соматопсихические и психосоматические аспекты заболевания // Российский психиатрический журнал. - 2000. - №1. - С. 58 - 61.

. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. - М.: Практика, 1999. - 459 с.

. Головей Л.А., Рыбалко Е.Ф. Практикум по возрастной психологии. - СПб.: Речь, 2002. - 693 с.

. Диагностика и лечение тревожных расстройств: Руководство для врачей / Под ред. Томаса Дж. Мак-Глинна, Гарри Л. Меткалфа. Пер. с англ. - М., 1989. - 119 с.

. Дормидонтов Е.Н., Коршунов Н.И., Фризен Б.И. Ревматоидный артрит. - М.: Медицина, 1981. - 176 с.

. Дубровский В.И. Лечебная физическая культура (кинезотерапия): Учеб. для студ. высш. учеб. заведений. - 3-е изд., испр. и доп. - М.: ВЛАДОС, 2004. - 624 с.

. Жарков П.Л., Мартиросов Э.Г., Жарков А.П. Лечение движением (кинезотерапия) в домашних условиях и в лечебном учреждении при болях в опорно-двигательной системе / Под общ. ред. П.Л. Жаркова. - М.: “ЭЛИТ - 2000”, 2002. - 160 с.

. Игнатьев В.К., Везикова Н.Н. Ревматоидный артрит: Монография. - Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 1997. - 125 с.

. Клиническая физиотерапия: Справ. пособие для практ. врача / Под ред. И.Н. Сосина. - К.: Здоров^, я, 1996. - 624 с.

. Комплексная методика реабилитации больных ревматическими заболеваниями суставов: Метод. рекомендации / Гуобис Г., Юоцявичус А. Стапонас А. и др. - Вильнюс, 1987. - 32 с.

. Кремлева О.В., Колотова Г.Б. Ревматоидный артрит: влияние болезни на социальные аспекты жизни // Науч.-практ. ревматология. - 2004. - №2 - С. 14 - 18.

. Куничев Л.А. Лечебный массаж. - Изд. 3-е, стереотип. - Л.: Медицина, 1985. - 216 с.

. Лазарчик Л.В., Василевский И.И. Механо- и трудотерапия в программе реабилитации детей с ювенильным ревматоидным артритом в условиях местных санаториев Беларуси // Медицинская реабилитация в санаториях федерации профсоюзов Беларуси: Материалы республиканской научно-практической конф., Минск, 27 мая 2003г. - Мн., 2003. - С .127.

. Лечебная физкультура в комплексном лечении больных инфекционным неспецифическим (ревматоидным) полиартритом на курорте Сочи: Метод. указания для врачей курорта / Соч. НИИ курортологии и физиотерапии, МЗ РСФСР; Сост. Л.А. Кузнецов, Т.Я. Гуйсенов. - Сочи, 1969. - 21 с.

. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации: Руководство для врачей / Под ред. А.Ф. Каптелина, И.П. Лебедевой. - М.: Медицина, 1995. - 400 с.

. Лечебная физкультура и врачебный контроль: Учебник / Под ред. В.А. Епифанова, Г.Л. Апанасенко. - М.: Медицина, 1990. - 368 с.

. Лечение и реабилитация больных ревматоидным артритом в амбулаторных условиях: Метод. рекомендации / МЗ РБ; Разраб. Мин. гос мед. ин-т; Авт. М.В. Зюзенков и др. - Мн.: МГМИ, 2001. - 37 с.

. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: Учебник. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1994. - 464 с.

. Малькевич Л.А. Медицинская реабилитация больных ревматоидным артритом с использованием импульсных магнитных полей и дозированных физических нагрузок: Автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.34 / Бел. ГИУВ. - Мн., 2000. - 18 с.

. Матвейков Г.П., Марущак В.В. Применение сауны в комплексном лечении заболеваний суставов: Метод. рекомендации / МЗ БССР, Бел. респ. совет по упр. курортами профсоюзов, Мин. гос. мед. ин-т. - Мн., 1991. - 25 с.

. Методики психодиагностики в спорте: Учеб. пособие / В.Л. Марищук, Ю.М. Блудов, В.А. Плахтиенко, Л.К. Серова. - М.: Просвещение, 1990. - 256 с.

. Милюкова И.В., Евдокимова Т.А. Лечебная и профилактическая гимнастика. Практическая энциклопедия. - М.: Изд-во Эксмо, 2004. - 496 с.

. Назаренко Л.Д. Оздоровительные основы физических упражнений. - М.: Изд-во ВЛАДОС-ПРЕСС, 2003. - 240 с.

. Наносов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматических заболеваниях: стандарты лечения // РМЖ. - 2000. - №9. - С. 265 - 270.

. Наносов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических болезней. - М.: Изд-во “М - СИТИ”, 1996. - 345 с.

. Насонова В.А., Эрдес Ш. О Всемирной Декаде костно-суставных заболеваний // Научно-практич. ревматол. - 2000. - №4. - С. 14 - 16.

. Никитюк Б.А., Гладышева А.А. Анатомия и спортивная морфология (практикум): Учеб. пособие для ин-тов физ. культ. - М.: ФиС, 1989. - 176 с.

. Организация и проведение “Школы больных ревматоидным артритом” в амбулаторных условиях: (Инструкция по применению) / И.Л. Месникова, М.В. Зюзенков, Р.В. Хурса; Бел. гос мед. ун-т. - Мн.: МГМИ, 2004. - 44 с.

. Основы клинической ревматологии: Учеб. пособие / Под ред. проф. В.Г. Лычева. - М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2004. - 156 с.

. Пирогова Л.А., Улащик В.С. Кинезотерапия и массаж в системе медицинской реабилитации: Учеб. пособие для студентов мед. ун-тов. - Гродно: ГГМУ, 2004. - 242 с.

. Ревматоидный артрит. Диагностика и лечение / Под ред. В.Н. Коваленко. - К.: МОРИОН, 2001. - 272 с.

. Ржевская Ж.А., Романова Е.А. Артриты и артрозы. Диагностика, профилактика и методы лечения. - М.: ЗАО Центрполиграф, 2004. - 156 с.

. Роль физиотерапевтических факторов и кинезотерапии в реабилитации больных с заболеваниями суставов / Г.Е. Багель, Л.А. Малькевич, Е.В. Рысквец, Т.Л. Черкасс // Актуальные вопросы медицины и новые технологии медицинского образования: Материалы междунар. науч.-практ. конф. - Мозырь, 2000. - С. 24 - 26.

. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. Ревматоидный артрит. - М.: “АНКО”. - 2001. - 328 с.

. Сорока Н.Ф. О ревматоидном артрите (вопросы и ответы). - Мн.: Беларусь, 1992. - 48 с.

. Сорока Н.Ф., Ягур В.Е. Ревматоидный артрит: проблемы диагностики и лечения: Справ. пособие. - Мн.: Беларусь, 2000. - 190 с.

. Стерлинг Дж.В. Секреты ревматологии. Пер. с англ. - М.: Бином, 1999. - 767 с.

. Техника и методики физиотерапевтических процедур: Справочник / Под ред. В.М. Боголюбова. - М.: ГУ РПП, 2004. - 405 с.

. Улащик В.С. Новые методы и методики физической терапии. - Мн.: Беларусь, 1986. - 176 с.

. Федюкович Н.И. Внутренние болезни: Учеб. пособие. - 2-е изд. испр. - Мн.: “Ураджай”, 1999. - 528 с.

. Физическая реабилитация: Учеб. для академий и ин-тов физ. культ. / Под общ. ред. проф. С.Н. Попова. - Ростов н/Д: Феникс, 1999. - 608 с.

.Чепой В.М. Диагностика и лечение болезней суставов. - М.: Медицина, 1990. - 303 с.