Степень
|
Тяжесть
|
Описание
|
0
|
Нет
|
Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной
нагрузки
|
1
|
Легкая
|
Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое
возвышение
|
2
|
Средняя
|
Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с
другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать
остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности
|
3
|
Тяжелая
|
Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние
около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности
|
4
|
Крайне
тяжелая
|
Одышка не позволяет выходить из дому, или появляется при
одевании и раздевании
|
Классификация
ХОБЛ по степени тяжести (GOLD 2003)
Стадия
|
Характеристика
|
0:
|
Продуктивный кашель.
Спирометрия в норме.
|
I: Легкая
|
ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%;
ОФВ1 ≥ 80% от
должных величин.
Хронический кашель и продукция
мокроты обычно, но не всегда
|
II: Среднетяжелая
|
ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%;
50% ≤ ОФВ1 <
80% от должных величин.
Хронический кашель и продукция мокроты
обычно, но не всегда
|
III: Тяжелая
|
ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%;
30% ≤ ОФВ1 <
50% от должных величин.
Хронический кашель и продукция
мокроты обычно, но не всегда
|
IV: Крайне тяжелая
|
ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%;
ОФВ1 < 30% от должных
величин или
ОФВ1 < 50% от должных
величин в сочетании с хронической ДН или правожелудочковой недостаточностью
|
Обозначения:
ОФВ1 – объем
форсированного выдоха за 1-ю секунду;
ФЖЕЛ – форсированная
жизненная емкость легких;
ДН – дыхательная
недостаточность.
ПАТОГЕНЕЗ
На первом этапе развития
заболевания основное патогенетическое значение имеет нарушение мукоцилиарного
клиренса, приводящее к застою слизи в просвете бронхов и способствующее
колонизации микроорганизмами. Развивается хронический воспалительный процесс с
инфильтрацией бронхов и альвеол нейтрофилами, макрофагами и лимфоцитами.
Активированные воспалительные клетки выделяют большое количество медиаторов
воспаления (миелопероксидаза, нейтрофильная эластаза, металлопротеиназы. ИЛ.
ФНО-α и др.), способных повреждать структуру легких и поддерживать
воспаление. В результате и дыхательных путях нарушается баланс систем "протеолиз-антипротеолиз"
и "оксиданты-антиоксиданты". Развивается оксидативный стресс,
сопровождающийся выделением большого количества свободных радикалов, которые
наряду с нейтрофильными прсиеазами н условиях недостаточности их местных
ингибиторов приводят к разрушению эластической стромы альвеол. В конечном итоге
развиваются два характерных для ХОБЛ процесса: нарушение бронхиальной
проходимости и центрилобулярная или панлобулярная эмфизема.
Основные критерии ХОБЛ
·
Курение в
анамнезе со стажем, превышающим индекс курильщика (ИК) 120 (количество
выкуренных в день сигарет умноженное на количество месяцев в году, в течение
которых человек курит) или 10 пачек/ лет (количество сигарет, выкуриваемых в
день, умноженное на стаж курения в годах, деленное на 20).
·
Кашель и
продукция мокроты в течение многих лет.
·
Мокрота обычно слизистая,
становится гнойной во время обострения, количество мокроты обычно не превышает
50-100 мл/сут (даже в период обострения).
·
Кашель и
продукция мокроты усиливаются чаще всего в зимние месяцы, во время инфекционных
обострений.
·
Одышка появляется
исподволь, при физической нагрузке, часто сопровождается заложенностью в груди
и свистящими хрипами, одышка неуклонно прогрессирует (оценка одышки (диспноэ)
по шкале MRC приведена ниже).
·
У одних больных
частые обострения заболевания приводят к развитию хронической дыхательной
недостаточности и легочного сердца (преобладает хронический бронхит - так
называемые "синие отечники").
·
Для других
больных нехарактерны продукция мокроты и гипоксемия в покое, однако одышка
очень выражена, часто сопровождается сухими хрипами, больные часто имеют
дефицит массы тела (преобладает эмфизема - так называемые "розовые
пыхтельщики").
·
Большинство
больных ХОБЛ представляют собой "смешанный тип", т.е. имеют признаки
как эмфиземы, так и хронического бронхита.
Инструментальные
исследования
Исследование функции
внешнего дыхания
Исследование ФВД —
важнейший этап в диагностике ХОБЛ. Оно необходимо для постановки диагноза,
определения степени тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки
её эффективности, уточнения прогноза заболевания и проведения экспертизы
трудоспособности.
§
Наиболее важные
для диагностики ХОБЛ спирографические показатели — ОФВ1,
форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ) и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ
(показатель Тиффно). Последний при ХОБЛ независимо от стадии заболевания всегда
ниже 70%, даже при сохранении ОФВ, более 80% от должной величины. Обструкцию
считают хронической, если её регистрируют как минимум 3 раза в течение одного
года, несмотря на проводимую терапию.
§
Тест с
бронхолитиком проводят при первичном обследовании для определения максимально
возможного у данного больного значения ОФВ1 (прогностический
показатель), а также для исключения бронхиальной астмы. Кроме того, величина
ОФВ, в тесте с бронхолитиками отражает степень тяжести заболевания. Применяют
ингаляционные β-адреномиметики (сальбутамол 400 мкг или фенотерол 400
мкг), м-холиноблокаторы (ипратропия бромид 80 мкг) либо комбинированные
препараты (фенотерол 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг). При использовании β-адреномиметиков
реакцию оценивают через 20—30 мин после ингаляции, м-холиноблокаторов и
комбинированных препаратов — через 40-45 мин. Тест считают положительным при
приросте ОФВ, более чем на 15% (или более чем на 200 мл), что свидетельствует
об обратимости бронхиальной обструкции.
§
Пикфлоуметрия
(определение ПСВ) — самый простой и быстровыполнимый метод оценки бронхиальной
проходимости, обладающий, впрочем, низкой чувствительностью и спеоифичностью.
Пикфлоуметрию можно использовать для оценки эффективности проводимой терапии,
она также показана для дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой (для
последней характерна высокая (более 20%) вариабельность показателей). Кроме
того, пикфлоуметрию применяют как скрининговый метод для выявления группы риска
развития ХОБЛ и установления негативного влияния различных поллютантов.
Рентгенография органов
грудной клетки
Первичное
рентгенологическое обследование проводят для исключения других заболеваний (рак
лёгких, туберкулез и др.), сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими
симптомами. При установленном диагнозе ХОБЛ рентгенография органов грудной
клетки необходима в период обострения заболевания — дли исключения пневмонии,
спонтанного пневмоторакса, плевральною выпота и пр.
Компьютерная томография
органов грудной клетки
КТ позволяет
идентифицировать специфический анатомический тип эмфиземы: панацинарный.
центроацинарный или парасептальный, а также диагностировать бронхоэктазы и
четко установить их локализацию.
Бронхоскопия
Исследование включает
осмотр слизистой оболочки бронхов, забор бронхиального содержимого для
последующих исследований (микробиологического, цитологического). При
необходимости возможно проведение биопсии слизистой оболочки бронхов и
бронхоальвеолярного лаважа с последующим определением клеточного и микробиологического
состава с целью уточнения характера воспаления. Бронхоскопия помогает в
дифференциальной диагностике ХОБЛ и других заболеваний, в первую очередь — рака
бронхов
Электрокардиография
ЭКГ
позволяет выявить признаки перегрузки или гипертрофии правых отделов сердца,
нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса (часто наблюдают при ХОБЛ).
Эхокардиография
ЭхоКГ помогает выявить и
оценить признаки лёгочной гипертснзии, дисфункции правых (а при наличии
изменений — и левых) отделов сердца.
Проба с физической
нагрузкой
Проводят в случаях когда
выраженность одышки не соотнстствует степени снижения ОВФ,, для контроля за
эффективностью проводимой терапии и отбора больных на реабилитационные
программы. Предпочтение отдают выполнению шаговой пробы (тест с 6-минутной
ходьбой).
Лабораторные
исследования
§
Клинический
анализ крови: при обострении заболевания выявляют нейтрофильный лейкоцитоз со
сдвигом влево и увеличение СОЭ; по мере развития гипоксемии формируется
полицитемический синдром (повышение содержания эритроцитов, высокая
концентрация гемоглобина, низкая СОЭ, повышение гематокрита более 47% у женщин
и 52% у мужчин).
§
Исследование
газового состава артериальной крови проводят для подтверждения наличия
дыхательной недостаточности и определения её степени. Исследование показано при
нарастании одышки, снижении значений ОФВ, менее 50% от должного или при наличии
клинических признаков дыхательной либо правожелудочковой недостаточности. В
качестве рутинного альтернативного метода можно использовать пульсовую оксиметрию,
однако при снижении сатурации артериальной крови кислородом (SaаO2)
менее 94% показано исследование газового
§
состава крови.
§
Электрофорез
белков сыворотки крови проводят при подозрении на дефицит α1-антитрипсина
(позволяет обнаружить отсутствие α1-глобулиа, нового пика).
§
Цитологический
анализ мокроты позволяет получить информацию о характере воспалительного
процесса и его выраженности, обнаружить а- атипичные клетки (дифференциальная
диагностика с онкологическими заболеваниями). Бактериологическое исследование
мокроты проводят при наличии продуктивного кашля для идентификации возбудителя
и оценки его чувствительности к антибиотикам.
Дифференциальная
диагностика
Чаше всего ХОБЛ
приходится дифференцировать с бронхиальной астмой. Главный дифференциально-диагностический
признак — обратимость бронхиальной обструкции: у больных ХОБЛ после приёма
бронхолитика прирост ОФВ, составляет менее 15% (или менее 200 мл) от исходного,
в то время как при бронхиальной астме он, как правило, превышает 15% (или 200
мл). Примерно у 10% больных ХОБЛ сочетается с бронхиальной астмой. В период
обострения ХОБЛ необходимо дифференцировать с недостаточностью левого желудочка
(отёком лёгкого), ТЭЛА, обструкцией верхних дыхательных путей, пневмотораксом,
пневмонией.
Показания
для госпитализации больных с обострением ХОБЛ в стационар
§
Значительное
усиление интенсивности симптомов (например, внезапное развитие одышки в покое).
§
Обострение у
больного ХОБЛ тяжелой степени (в стабильном состоянии ОФВ1 <
30%).
§
Появление новых
симптомов (цианоз, периферические отеки).
§
Нет улучшения
симптомов в ответ на начальную терапию обострения.
§
Тяжелые
сопутствующие заболевания.
§
Впервые возникшие
аритмии.
§
Диагностические
трудности.
§
Пожилой возраст.
§
Недостаточные
ресурсы для терапии в домашних условиях.
Показания
для госпитализации больных с обострением ХОБЛ в отделение интенсивной терапии
§
Тяжелая одышка,
не поддающаяся начальной экстренной терапии.
§
Нарушение
сознания (оглушение, сопор, кома).
§
Персистирующая
или прогрессирующая гипоксемия (РаО2 < 50 мм рт. ст.) и/или
выраженная/нарастающая гиперкапния (РаСО2 > 70 мм рт. ст.) и/или
выраженный/нарастающий респираторный ацидоз (рН < 7,30), несмотря на
кислородотерапию или неинвазивную вентиляцию легких.
Лечение ХОБЛ при
стабильном состоянии (основные принципы)
§ Ступенчатое увеличение объема терапии в
зависимости от тяжести течения ХОБЛ.
§ Обучение пациентов, исключение или
уменьшение влияния факторов риска (уровень доказательности А).
§ Ни одно из имеющихся лекарственных средств
(ЛС) не замедляет долгосрочного снижения легочной функции при ХОБЛ (уровень
доказательности А).
§ Медикаментозная терапия используется для
профилактики и контроля симптомов, сокращения частоты обострений и повышения
толерантности к физической нагрузке.
§ Бронходилататоры занимают центральное
место в симптоматической терапии ХОБЛ (уровень доказательности А).
§ Предпочтительной является ингаляционная
терапия (уровень доказательности А).
§ М-холинолитики короткого действия –
ипратропия бромид (атровент) - обладают более продолжительным бронхолитическим
эффектом по сравнению с b2-агонистами короткого действия – сальбутамол, фенотерол
(беротек) (уровень доказательности А).
§ М-холинолитик длительного действия –
тиотропия бромид – при однократном применении обеспечивает бронходилатирующий
эффект продолжительностью более 24ч. (уровень доказательности А).
§
Комбинация b2-агониста короткого действия и М-холинолитика
(беродуал) обладает преимуществом перед монотерапией этими препаратами в
отношении степени улучшения и длительности поддержания ОФВ1 без
развития тахифилаксии в течение 90 дней лечения (уровень доказательности А).
§
Регулярное
лечение бронхолитиками длительного действия – сальметерол (серевент),
формотерол (форадил, оксис) - более эффективно и удобно для пациента, чем
лечение бронхолитиками короткого действия, но и более дорогостоящее (уровень
доказательности А).
§
Теофиллины
длительного действия (теопэк, теотард) могут быть эффективны при ХОБЛ, но с
учетом их потенциальной токсичности являются ЛС "второй линии" (уровень
доказательности В). Теофиллины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной
бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни.
§
Все категории
бронходилататоров повышают толерантность к физической нагрузке, даже при
отсутствии изменений ОФВ1 (уровень доказательности А).
§
Комбинация
бронходилататоров повышает эффективность терапии и снижает риск побочных
эффектов в сравнении с увеличением дозы одного препарата (уровень доказательности
А).
§
Выбор между b2-агонистами, М-холинолитиками, теофиллином или
комбинацией этих препаратов зависит от доступности и индивидуального ответа на
лечение в виде купирования симптомов и отсутствия побочных эффектов.
§
Длительная
терапия ингаляционными ГКС (ИГКС) – бекламетазон, будесонид, флутиказон - не
влияет на долгосрочное прогрессирующее снижение ОФВ1 у больных ХОБЛ,
однако результаты крупномасштабных многоцентровых рандомизированных клинических
исследований (РКИ) позволяют рекомендовать назначение регулярной терапии ИГКС
пациентам с клиническими симптомами ХОБЛ, ОФВ1 < 50% от должного
(ХОБЛ III и IV стадии) и повторяющимися обострениями (3 раза и более за
последние 3 года) (уровень доказательности А).
§
ИГКС назначают
только на фоне регулярной бронхолитической терапии. Эффективность лечения ИГКС
или комбинированными ингаляционными препаратами (фиксированная комбинация ИГКС
и b2-агониста длительного действия – серетид, симбикорт)
оценивается через 6-12 нед их применения.
§
Терапия ИГКС
снижает частоту обострений и улучшает качество жизни (уровень доказательности
А).
§
Комбинация ИГКС и
b2-агонистов длительного действия более эффективна в
терапии ХОБЛ, чем применение отдельных компонентов (уровень доказательности А).
§
Ответ на короткий
курс системных ГКС не является точным прогностическим признаком долговременного
ответа на лечение ИГКС.
§
Длительное
лечение системными ГКС не рекомендуется в связи с неблагоприятным соотношением
эффективности и риска (уровень доказательности А).
§
Для
предотвращения инфекционных обострений ХОБЛ целесообразна ежегодная
вакцинопрофилактика гриппа (уровень доказательности А) и вакцинопрофилактика
пневмококковой инфекции 1 раз в 3-5 лет.
§
При тяжелой
дыхательной недостаточности показана длительная кислородотерапия (более 15 ч в
сутки) (уровень доказательности А).
§
Хирургическое
лечение: буллэктомия приводит к уменьшению одышки и улучшению функции легких у
больных ХОБЛ (уровень доказательности С). Оперативная редукция объема легких
остается паллиативной хирургической процедурой с неподтвержденной
эффективностью и в настоящее время не может быть широко рекомендована.
§
У пациентов с
любой стадией ХОБЛ высокой эффективностью обладают физические тренирующие
программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку
и усталость (уровень доказательности А).
Схема
лечения больных на различных стадиях ХОБЛ вне обострения
(GOLD, 2003, с дополнениями)
Стадия I
(легкая)
|
Стадия II (среднетяжелая)
|
Стадия III (тяжелая)
|
Стадия IV
(крайне тяжелая)
Ингаляционные броходилататоры короткого действия по
необходимости
|
Не показано
|
·
Регулярный
прием:
§ М-холинолитиков короткого и
длительного действия ±
ингаляционных b2-агонистов
длительного действия
§ комбинации М-холинолитика + b2-агониста короткого действия
§ ингаляционных b2-агонистов длительного действия ± теофиллинов длительного действия
·
Реабилитационные
мероприятия
|
Не показано
|
§ ИГКС – при частых обострениях за
последние 3 года
§ ИГКС + b2-агонисты длительного действия
–показание те же, что и для ИГКС
§ Реабилитационные мероприятия
|
Не показано
|
§ Длительная оксигенотерапия при
хронической ДН (более 15 ч в сутки)
§ Определение показаний для
хирургического лечения буллезной эмфиземы
|
Основные
принципы ведения больных при обострении ХОБЛ
§
Для лечения
обострения ХОБЛ эффективны ингаляционные бронходилататоры (особенно b2-агонисты и/или М-холинолитики), теофиллин и ГКС (при
системном, преимущественно пероральном приеме) (уровень доказательности А).
§
При тяжелом
обострении ХОБЛ предпочтительнее небулайзерная терапия бронхолитиками (уровень
доказательности В).
§
Комбинации
бронходилататоров могут быть более эффективными и вызывать меньше НЛР (уровень
доказательности А).
§
При обострениях
ХОБЛ с клиническими признаками бронхиальной инфекции (повышение количества и
изменение цвета мокроты и/или лихорадка) пациентам показана антибактериальная
терапия. Выбор антибиотика зависит от чувствительности к антибиотикам типичных
при обострении ХОБЛ микроорганизмов: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. При тяжелом обострении антибиотик
должен быть активен не только в отношении этих типичных возбудителей, но и
против К. pneumoniae и P.aeruginosa.
§
При обострении ХОБЛ
со снижением ОФВ1 менее 50% от должного системные ГКС (преднизолон в
средней суточной дозе 30-40 мг или его эквивалент) назначаются параллельно с
бронхолитической терапией в течении 10-14 дней (уровень доказательности D).
§
Короткий курс
системных ГКС не является точным прогностическим признаком долговременного
ответа на ИГКС.
§
У части больных
ХОБЛ, отвечающих на пробный курс системных ГКС, показано применение комбинации
ИГКС с b2-агонистами длительного действия.
§
Длительное
лечение системными ГКС не приводит к повышению эффективности, но повышает риск
НЛР.
§
Неинвазивная
вентиляция легких (НВЛ) с интермиттирующим положительным давлением улучшает
газовый состав крови и рН, снижает госпитальную смертность, потребность в интубации
трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также продолжительность
госпитального лечения (уровень доказательности А).
§
При легком
обострении заболевания возникает необходимость в изменении привычной
бронхолитической терапии (увеличение дозы и/или кратности приема ЛС), нередко
пациент за медицинской помощью не обращается. Если обострение ХОБЛ имеет
бактериальную природу, показано назначение амоксициллина или макролидов
(азитромицина, кларитромицина).
§
При среднетяжелом
обострении наряду с усилением терапии требуется врачебная оценка клинической
ситуации. В случае бактериальной природы обострения назначают
амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины II и III
генераций (цефуроксима аксетил, цефотаксим, цефтриаксон), или респираторные
фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Длительность лечения
антибактериальными препаратами должна быть не менее 10 дней.
§
При тяжелом
обострении ХОБЛ необходима госпитализация больного.
§
При лечении
тяжелых больных с наличием полиорганной патологии, тахикардии, гипоксемии
возрастает роль антихолинергических препаратов. Ипратропия бромид назначается
как в качестве монотерапии, так и в сочетании с b2-агонистами. Более выраженное и быстрое субъективное
улучшение достигается при применении небулизированного раствора беродуала
(фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида).
§
Назначению
теофиллина должно предшествовать применение максимальных доз бронхолитиков,
назначаемых через небулайзер или спейсер. Ввиду многообразия НЛР применение
теофиллина требует определенной осторожности. В то же время при невозможности
по разным причинам использовать ингаляционные формы ЛС допустимо назначение
препаратов теофиллина. При назначении теофиллина следует иметь в виду, что его
эффективность у больных с обострением ХОБЛ оказалось недостаточно высокой
(данные РКИ), а в ряде случаев лечение сопровождалось НЛР (гипоксемия и др.).
§
В целях
рациональной антибактериальной терапии, учитывая гетерогенность больных с
обострением ХОБЛ, целесообразно выделять отдельные группы пациентов, для каждой
из которых наиболее прогнозируем перечень вероятных возбудителей и
распространенность антибиотикоустойчивых штаммов.
§
Всем больным с
тяжелой и крайне тяжелой стадиями ХОБЛ при обострении заболевания с развитием
ОДН должно быть назначено антибактериальное лечение. Респираторные фторхинолоны
рекомендуются в качестве терапии первой линии у этой категории пациентов.
Классификация
обострений ХОБЛ в зависимости от выраженности клинической симптоматики
(no N.R. Anthonisen
et al., 1987)
Тип 1: наличие трех основных симптомов:
нарастание одышки, усиление кашля, увеличение продукции мокроты и повышение
степени гнойности мокроты.
Тип 2: наличие двух симптомов из трех
вышеназванных.
Тип 3: наличие одного симптома из трех вышеназванных.
При I и II типе обострения показаны антибиотики, как правило, III тип имеет место при обострении ХОБЛ III – IV ст.тяжести и клинически проявляется только нарастанием
одышки. Препаратами выбора являются цефалоспорины III генерации или фторхинолоны.
Стратегия
антибактериальной терапии при обострениях ХОБЛ, требующих госпитализации
§
β-лактам или
β-лактам + ингибитор β-лактамаз (амоксициллин/клавуланат 625 мг
каждые 8 ч per os или 875 мг х 2 раза).
§
Макролиды
(азитромицин 500 мг/сут в течение 3 дней или 500 мг в 1-й день, затем 250
мг/сут в течение 5 дней per os или кларитромицин 250-500 мг каждые
12 ч не менее 5 дней).
§
Фторхинолоны
второй генерации (офлоксацин 400 мг каждые 12 ч per os или ципрофлоксацин 500 мг каждые 12 ч per os).
§
Респираторные
фторхинолоны (левофлоксацин 500 мг каждые 24 ч per os или моксифлоксацин 400 мг каждые 24 ч per os).
§
Цефалоспорины II-III генерации (цефуроксима аксетил 750 мг каждые 12 ч per os или цефиксим 400 мг каждые 24 ч per os).
§
Тетрациклины
(доксициклин 100 мг каждые 12 ч peros или
юнидокс солютаб).
Примечание
Длительность терапии: не
менее 7 дней.
Макролиды и тетрациклины
рекомендуются в регионах с низким уровнем резистентности Streptococcus pneumoniae.
Показания к
длительной кислородотерапии
1. Постоянная
кислородотерапия:
§
РаО2 ≤
55 мм рт. ст. или SaO2 ≤ 88% в покое;
§
РаО2 =
56-59 мм рт. ст. или SaO2 = 89% при
наличии легочного сердца или эритроцитоза (Ht > 55%)
2. Ситуационная
кислородотерапия:
§
снижение РаО2
менее 55 мм рт. ст. или SaO2 менее 88%
при физической нагрузке;
§
снижение РаО2
менее 55 мм рт. ст. или SaO2 менее 88% во время сна.
Прогноз
Определяющие факторы
течения и прогноза – устранение провоцирующих факторов (курение, воздушных
поллютантов, частых инфекций), возраст больного и значения ФОВ1
после применения бронходилататоров. Неблагоприятные прогностические признаки –
неполноценное питание, лёгочное сердце, гиперкапния и тахикардия.
ЛИТЕРАТУРА
ü Ф.И.Комарова, В.Г.Кукеса, А.С.Сметнева. Внутренние
болезни. М.: "Медицина", 1991
ü А.Н.Окороков. Лечение болезней внутренних органов
(Руководство). Т.1. М.: "Медицинская литература", 2006
ü В.Г.Баранов. Руководство по внутренним болезням. Ленинград:
"Медицина", 1966
ü Н.А.Мухин, В.С.Моисеев, А.И.Мартынов. Внутренние
болезни. М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2006