Гипертоническая болезнь, гипертрофия левого желудочка, гиперхолестеринемия, ожирение
ГОУ ВПО МЗ
РФ Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра госпитальной
и поликлинической терапии
Зав. кафедрой: профессор
Лычев В.Г.
Преподаватель: к.м.н. ______________.
Куратор: студ.625 гр. ______________.
Клиническая
история болезни
Пациент: ______________.
г.
Клинический диагноз: Гипертоническая
болезнь 2 стадии, 2 степени, риск 4. Гипертрофия левого желудочка. ХСН 1
стадии, 1 ф.к. КИМ 0.9. Гиперхолестеринемия . Ожирение 2Б степени (ИМТ 35,8).
Барнаул 2008г.
Паспортная
часть
Ф.И.О: ______________.
Дата рождения: ______________.
Место жительства: ______________.
______________.
Место работы: ______________.
Дата поступления: 05.05.08.
Клинический диагноз: Гипертоническая
болезнь 2 стадии, 2 степени, риск 4. Гипертрофия левого желудочка. ХСН 1 стадии, 1 ф.к.. КИМ 0.9. Гиперхолестеринемия. Ожирение
2Б степени (ИМТ 35,8).
Жалобы
На головные боли, колющие
боли в левой половине грудной клетки на уровне 5-6 межреберья, возникающие при
наклоне туловища.
Аnamnesis morbi
Больным считает себя в
течение 5 лет, самое высокое АД-190/80 мм.рт.ст. Не обследовался, не лечился.
14.04.08.выполнял тяжелую
физическую работу, отмечает переохлаждение.
16.04.08. утром
почувствовал боли под лопатками, которые усиливались при кашле, глубоком вдохе.
Обратился к участковому терапевту, при измерении АД 170/100 мм.рт.ст.,
госпитализирован 16.04.08. в терапевтическое отделение ЦРБ с диагнозом:
Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, риск 4. Какие лекарства принимал,
не помнит. Госпитализирован в Кардиологический центр с целью уточнения
диагноза.
Аnamnesis vitae
Рос и развивался в
нормальных бытовых и социальных условиях. Работает трактористом. Туберкулез,
вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Операций не было.
Гемотрансфузий не проводилось. Аллергологический анамнез не отягощен. Алкоголем
не злоупотребляет. Курит с 12 лет по 10 сигарет в день. Наследственный анамнез
не отягощен.
Status praesens communis
Общее состояние
удовлетворительное. Сознание ясное, во времени, личности и в пространстве
ориентирован. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета,
тургор и эластичность сохранены, t=36.6
С. Подкожно –жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфоузлы не
увеличены, безболезненны, нормальной консистенции, не спаяны. Щитовидная железа
не увеличена, мягко-эластической консистенции. Отеков, пастозности нет. Телосложение
правильное, конституция нормостеническая. Рост 167 см, вес 100кг., ИМТ 35,8 кг/м2.
Мышцы умеренно развиты,
нормального тонуса, безболезненны при пальпации. Патологических уплотнений не
определяется.
Деформаций костей нет.
Болезненности при пальпации поясничного отдела позвоночника не отмечается. Конфигурация
суставов правильная, припухлости и покраснений нет, при пальпации
безболезненны.
Органы дыхания. Грудная
клетка развита правильно, симметричная, подвижность не ограничена, пальпация
безболезненна. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхании.
При перкуссии ясный легочной звук по всем полям. При аускультации в парных
точках дыхание везикулярное, хрипов нет, ритм правильный. Тип дыхания брюшной.
ЧД = 18 в минуту.
Сердечно –
сосудистая система
Сердечный горб
отсутствует, ограниченные выпячивания грудной клетки в других участках
сердечной области отсутствуют. Верхушечный и сердечный толчки визуально не
определяются. ,,Пляска каротид“, пульсация шейных вен в яремной ямке, эпигастральная
пульсация, пульс Квинке не определяются.
Пальпаторно верхушечный
толчок располагается на 1 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье,
шириной 2 см , высокий , усиленный. Симптом «кошачьего мурлыканья» не
определяется. Пульс на обеих руках синхронный, ритмичный, полный. Дефицит
пульса не определяется. ЧСС=71 уд в мин., АД на обеих руках 120/70 мм.рт.мт. (на
фоне приема лекарственных препаратов).
Границы сердца
|
Относительная тупость
|
Абсолютная тупость
|
Правая
|
На 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
|
По левому краю грудины в
4 м/р
|
Левая
|
По левой среднеключичной линии в 5 м/р
|
На 0.5 см кнутри от левой границы относительной тупости
|
Верхняя
|
3 м/р
|
4 м/р по левой парастернальной линии.
|
Ширина сосудистого пучка
(во 2 межреберье) 3 см. При аускультации тоны сердца приглушены, мягкий,
систолический шум в точке Боткина-Эрба.
Органы пищеварения. Слизистая
ротовой полости бледно-розового цвета. Язык влажный, чистый. Десны не
разрыхлены, мягкое и твердое небо без патологии. Зев и миндалины без налета и
гнойных пробок. Акт глотания не нарушен.
Живот нормальной окраски,
округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Температура и влажность
кожи на симметричных участках одинаковы. При пальпации живот безболезненный,
мягкий. Подкожно - жировая клетчатка равномерно распределена, одинаково
собирается в складку, очагов уплотнения не обнаружено. Напряжение мышц брюшной
стенки отсутствует. Грыжевого выпячивания по белой линии живота не обнаружено. Симптом
Щеткина – Блюмберга отрицательный. Печень при пальпации имеет гладкую
поверхность, плотную консистенцию, край ровный, закруглён, безболезненный,
выступает из-под края рёберной дуги на 1 см. Желчный пузырь и селезёнка не пальпируются. Границы печени по Курлову 9*8*7 см. Размер селезёнки по Курлову 6*8
см.
Органы мочевыделения. При
осмотре поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи, выпячивания
в надлобковой области не наблюдается Почки в положении стоя по Боткину, в
горизонтальном, на правом и левом боку не пальпируются. Симптом поколачивания
отрицательный с двух сторон. Диурез в норме.
Нервная система. Координация
движений не нарушена. Зрачковые рефлексы сохранены. Тремор рук, век, языка отсутствует.
План
ведения
1.Лабораторные методы
исследования.
-общий анализ крови
-общий анализ мочи
-биохимический анализ
крови
-кровь на RW
-глюкоза крови
2.Инструментальные
исследования:
-ЭКГ
-ЭХОКГ
-Консультация окулиста
для оценки глазного дна
-Консультация невролога
-Велоэргометрия
-Дуплексное сканирование
магистральных артерий шеи
Результаты
дополнительных методов обследования
1.Общий анализ крови: Нв -156 г/ л, СОЭ -3 мм /ч , лейкоциты -4.5*10^9/ л , с /я-49, п/я -о, L-44,
м-5, э-1.
2.Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый,
прозрачная, плотность 1018, белок отриц., лейкоциты 1-2 в поле зрения, эпителий
4 в поле зрения.
3. Биохимический
анализ крови:
Билирубин общий-12,0
мкмоль/л
Билирубин не прямой 9,6
мкмоль/л
Холестерин – 7.3 мм/л
Натрий – 141
Калий – 4.7
Креатинин 100
4.Глюкоза крови 5.3 ммоль\л
5.ЭКГ: Синусовый ритм. ЧСС=71 уд. в мин.
ЭОС не отклонена. Гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой.
Нагрузка на предсердие.
6.ЭХОКГ
Рост 167, вес 100,
площадь тела 2,08 кв.м.
ЛП 46
ЛЖ: КДР 50,0 КСР 30,0
ФВ по Тейхольцу 70,40
УО (мл) =83,24
ФУ (%) =40,0
Митральный клапан:
Степень регургитации на
митральный клапан: минимальная
Аортальный клапан
АК: изменен
Створки: утолщены
Открытие АК: свободное
Степень регургитации на
АК на определяется
Основание аорты на
уровнесинусов Вальсальвы: 32
ПП: не увеличено
ПЖ: 13
Легочной клапан: не
изменен
Легочная артерия не
расширена
Трикуспидальный клапан:
не измене
Степень регургитации на
трикуспидальный клапан: минимальная
Градиент регургитации 23
Давление в ПП 5
Систолическое давление в
ПЖ 28
Толщина МЖП в диастолу 14
Толщина ЗСЛЖ в диастолу
13
Заключение: Атеросклероз
АО. Склеротические изменения аортальных створок без нарушения функции.
Умеренное увеличение ЛП. Концентрический тип гипертрофии ЛЖ.
Минимальная относительная
митральная регургитация.
7.Велоэргометрия.
Вид пробы – субмаксимальный
тест.
Цель пробы – определение
толерантности к физической нагрузке, определение типа гемодинамики.
Препарат-ингибитор АПФ
|
Исходное состояние.
Мощн. нагрузки
|
ЧСС
|
АД
|
Болевой синдром.
Ангинозный
|
Атипичный
|
Изм.
сегм.
|
Нарушение
ритма
проводим.
|
25
|
Исходное
Нагрузка
|
|
|
|
|
|
|
50
|
Исходное
Нагрузка
|
82
91
|
130/80
140/100
|
|
|
|
|
75
|
Исходное
Нагрузка
|
|
|
|
|
|
|
100
|
Исходное
Нагрузка
|
109
|
160/85
|
|
|
|
|
150
Нагрузка
|
125
|
170/85
|
|
|
|
|
200
|
Исходное
Нагрузка
|
142
|
190/90
|
|
|
|
|
1
|
Отдыха
|
121
|
140/80
|
|
|
|
|
3
|
Отдыха
|
103
|
130/80
|
|
|
|
|
|
Субмкс.
ЧСС
156
|
Дстигн.
ЧСС 142
|
Хронотропн.
резерв
60
|
Инотропн.
Резерв
60
|
Двойн.
произв.
270
|
Должн.
порог.
мощн.
150
|
Прод.
Депресс
(подъем
Т)
|
Дост.
порог.
мощн.
200
|
1. Причины прекращения
пробы: физическая усталость, редкие желудочковые экстрасистолии.
2. Тест неполный.
3. Функциональный класс
больных у ИБС:
4. Толерантность к физической нагрузке: высокая
5.Тип гемодинамики:
гипертонический
8. Дуплексное
сканирование магистральных артерий шеи.
Признаки атеросклероза
брахиоцефальных артерий (КИМ 0,9 утолщен в ОСА с обеих сторон, преимущественно,
слева. Асимметрия кровотока по ПА (34%)-на интракраниальном уровне.
9. Глазное дно.
ДЗН бледно-розовый с
четкими контурами. Артерии склерозированы, сужены умеренно, вены темные.
Закл.: Гипертрофическая
ангиопатия 1, ангиосклероз.
Клинический
диагноз и его обоснование
На основании жалоб на головные
боли, колющие боли в левой половине грудной клетки на уровне 5-6 межреберья, возникающие
при наклоне туловища можно предположить, что в патологический процесс вовлечена
сердечно-сосудистая система. Из анамнеза болезни следует, что болен 5 лет, т.е.
процесс хронический. Из анамнеза жизни - наследственность не отягощена.
При объективном
обследовании:
Рост 167 см, вес 100 кг, ИМТ=35,8, что соответствует ожирению 2 Б степени.
Тоны сердца приглушены,
мягкий, систолический шум в точке Боткина-Эрба – поражение органа – мишени.
На основании лабораторных
методов обследования:
Холестерин – 7.3 мм/л,
что говорит о гиперхолестеринемии.
На основании
дополнительных методов обследования:
ЭКГ-гипертрофия левого
желудочка; ЭхоКГ-Атеросклероз АО. Склеротические изменения аортальных створок
без нарушения функции. Умеренное увеличение ЛП. Концентрический тип гипертрофии
ЛЖ.- свидетельствует о поражении органа-мишени;
Дуплексное
сканирование магистральных артерий шеи - признаки атеросклероза
брахиоцефальных артерий (КИМ 0,9 утолщен в ОСА с обеих сторон, преимущественно,
слева). Асимметрия кровотока по ПА (34%)-на интракраниальном уровне – признаки
поражения стенки артерий.
Повышение АД до 170/100
мм.рт.ст говорит о Гипертонической болезни 2 степени, ГЛЖ указывает на 2 стадию
заболевания; наличие ГЛЖ, гиперхолестеринемии, курения, ожирения 2Б степени,
КИМ 0,9 указывает на очень высокий риск.
Так как характерна
бессимптомная дисфункция сердца, заболевание не приводит к ограничению
физической нагрузки, обычная физическая нагрузка не приводит к появлению
одышки, утомления, слабости - ХСН 1 стадии, 1 ф.к.
Клинический диагноз:
Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, риск 4. Гипертрофия левого
желудочка. ХСН 1 стадии, 1 ф.к. КИМ 0.9. Гиперхолестеринемия. Ожирение 2Б
степени (ИМТ 35,8).
Лечение
1.Диета с ограничением жиров,
поваренной соли до 2г/сут. Стол №10.
2.Нормализация труда и
отдыха с достаточным ночным сном.
3.Физиолечение.
Гальванизация, лекарственный электрофорез, электросон, синусоидальные
модулированные поля дециметровых волн. Большинство из используемых методов оказывает
седативное действие, обусловленное изменениями эфферентной импульсации.
4. Медикаментозное
лечение.
Риниприл 2,5 мг-2р/сут
утром и вечером.
-Диуретики. Основной
принцип действия заключается в угнетающем влиянии на функцию эпителия почечных
канальцев. Уменьшается реабсорбция ионов натрия и хлора и соответственно воды.
Гипотиазид 13,5мг -1
р/сут утром.
-Антиагреганты. Аспирин ¼
таб. -1 р/сут утром.
Список
использованной литературы
1. Российский терапевтический
справочник / под ред.А.Г. Чучалина. -М.: ГЭОТАР-Медиа ,2007.
2. Болезни органов кровообращения:
Руководство для врачей/ Под ред. Е.И. Чазова.-М.:
Медицина,1997
3. Внутренние болезни в вопросах и
ответах: Учебное пособие для медицинских вузов/Под ред. Ю.Р. Ковалева.- Спб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2004.