В12-дефицитная анемия тяжелой степени. Сопутствующие заболевания: ИБС, экстросистолия
Алтайский
Государственный Медицинский Университет
Кафедра
внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов
Зав.
кафедрой, профессор А.В. Молчанов
АКАДЕМИЧЕСКАЯ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: _-______-______________.
Клинический
диагноз
Основное
заболевание: В12-дефицитная анемия тяжелой степени
Сопутствующие
заболевания: ИБС, экстросистолия
Куратор: ______________.
Дата курации:
30.01.08 – 07.02.08
Преподаватель:
______________.
Барнаул 2008
Официальные данные
Ф.И.О.- ______________.Возраст
- 71 года
Профессия ______________.
Дата поступления в клинику - 27.01.08г
Дата начала курации –
30.01.08г – 07.02.2008г.
Жалобы
На повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе, нарушение
концентрации внимания, сильное головокружение, похудение, снижение аппетита,
дискомфорт в эпигастрии, чувство покалывания в конечностях, ноги ватные.
История
заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больным примерно в течение 2-х месяцев, когда впервые
появились жалобы на: повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе,
нарушение концентрации внимания, сильное головокружение, похудение, снижение
аппетита, дискомфорт в эпигастрии, чувство покалывания в конечностях, ноги
ватные, было трудно ходить. С жалобами не куда не обращался, лечение не
проходил. Впервые был доставлен в терапевтическое отделение, где был обследован
и направлен на лечение.
История
жизни (Anamnesis vitae)
Общегеографические
сведения:
родился в Алтайском крае, г. Барнаул. В настоящее время живет в г. Барнауле.
Профессиональный
анамнез: .пенсионер.
Бытовой
анамнез:
Проживает в благоустроенной 2-х комнатной квартире, питание регулярное.
Перенесенные
заболевания: полостных операций не было, туберкулез, гепатит, венерические
заболевания отрицает.
Трансфузионный
анамнез:
переливания крови не было.
Аллергологический
анамнез:
пищевая, лекарственная, химическая аллергия отсутствует.
Хронические
интоксикации: не курит, алкоголь не употребляет.
Наследственность: не отягощена.
Семейная родословная
Легенда: II1- пробанд страдает
анемией. I1
– анемией не страдала, умерла естественной смертью, I2 – анемией не страдал,
умер естественной смертью, II2 - анемией не страдает, III1 и III2 анемией не страдают.
Настоящее состояние (Status presents
communis)
Общий осмотр
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение больного: активное
Телосложение: пропорциональное
Конституция: нормостеническое
Походка: шаткая.
Осанка: прямая
Рост: 165см.
Масса: 65 кг
Температура тела: 36.5 С на момент поступления.
Исследование отдельных
частей тела
Кожные покровы: желтушного цвета, эластичность кожи
снижена, кожа сухая, сыпи отсутствуют.
Ногти: без особенностей.
Подкожная клетчатка: развита нормально, толщина складки в
подключичной области 0.5 см, отеков нет.
Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные
лимфатические узлы, безболезненные, подвижные, эластичной консистенции.
Затылочные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные, подколенные,
паховые лимфатические узы не пальпируются.
Подкожные вены: малозаметные, припухлости,
покраснения, болезненности не выявлено.
Голова: овальной формы, положение прямое,
симптом Мюссе отсутствует.
Шея: не искривлена, щитовидная железа
эластичной консистенции, безболезненна.
Лицо:
-выражение лица:
апатичное.
-глазная щель: нормальная
-веки: нормальной
окраски, без отеков.
-склеры: белого цвета
-зрачки: круглой формы,
прямая реакция на свет адекватная, содружественная реакции на свет адекватная.
-симптомы: Греффе,
Штельвага, Мебиуса отрицательные.
-нос: прямой формы, изъязвлений
кончика носа нет.
-Губы: углы рта
симметричны, расщелин губ нет, цианотичного цвета, без высыпаний.
-Полость рта: запаха изо
рта нет, афт, пигментаций, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияний не
выявлено.
-десны: розового цвета,
без кровоточивости.
-Зубы:
00000000 00000000
87654321 12345678
87654321 12345678
00000000 00000000
-Язык: больной свободно
высовывает язык, цвет красный «лаковый», без налёта и трещин, влажный.
-Миндалины: правильной
формы, не выступают за нёбные дужки.
Исследование
опорно-двигательного аппарата
Осмотр
Величина окружности
сустава: левый
локтевой 18 см , правый локтевой 18 см, правый коленный 35 см, левый коленный
35 см.
Окраска кожи над
суставами: не изменена.
Степень развития
мышечной системы:
нормальная, дистрофических изменений нет.
Поверхностная пальпация
Исследование кожной
температуры над поверхностью сустава: не изменена.
Объём активных и
пассивных движений в суставе: ограниченная подвижность.
Симптомы: подбородок-грудина, Томайера,
Форестье, Отта, Шобера, проба «фабере»- отрицательные.
Суставные шумы
отсутствуют.
Глубокая пальпация
Наличие выпота в суставе
не обнаружено, «суставные мыши» отсутствуют.
Выявление
болезненности:
симптом «флюктуации», симптом переднего и заднего «выдвижного ящика», симптом Кушелевского-
пальпация безболезненна.
Перкуссия
Поколачивание костей
безболезненно.
Исследование органов
дыхания
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки: правильная, симметрична,
межреберные промежутки не расширены.
Экскурсия обеих половин
грудной клетки равномерна.
Тип дыхания: смешанный.
Частота дыхания: 18 в минуту.
Ритм дыхания: правильный.
Экскурсия грудной клетки 5
см.
Пальпация грудной клетки
Определение
эластичности:
эластична
Болезненность: безболезненна.
Голосовое дрожание: одинаково на всех симметричных
участках, не изменено.
Ощущение трения плевры при пальпации нет.
Сравнительная перкуссия
легких
Выслушивается ясный
легочной звук во всех девяти парах точек.
Топографическая перкуссия
Верхние границы легких
|
Правое легкое (см)
|
Левое легкое (см)
|
Высота стояния верхушек
|
3 см над ключицей
|
4 см над ключицей
|
Ширина полей Кренига
|
5 см
|
5 см
|
Опознавательные линии
|
Правое легкое
|
Левое легкое
|
Парастернальная
|
5 межреберье
|
-
|
Среднеключичная
|
6 межреберье
|
-
|
Переднеаксилярная
|
7 межреберье
|
7 межреберье
|
Среднеаксилярная
|
8 межреберье
|
8 межреберье
|
Заднеаксилярная
|
9 межреберье
|
9 межреберье
|
Лопаточная
|
10 межреберье
|
10 межреберье
|
Паравертебральная
|
Отросток 11 грудного позвонка
|
Отросток 11 грудного позвонка
|
Аускультация легких
Во всех девяти парных
точках выслушивается дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не
выслушиваются.
Бронхофония: проводится
одинаково на симметричных участках.
Исследование органов
кровообращения
Осмотр
Дефигурации в области
сердца и ограниченных выпячиваний грудной клетки нет.
Пульсация верхушечного
толчка и сердечного толчка не обнаружено. Отрицательного верхушечного толчка
нет.
Пульсация во внесердечной
области: «пляска каротид», пульсация шейных вен, в ярёмной ямке, эпигастральная
пульсация, пульс Квинке отсутствует.
Пальпация
Верхушечный толчок: в 5 межреберье на 1.5 см левее
среднеключичной линии, ширина 2 см., ослабленный.
Пульс и его свойства: синхронный, ритмичный,
мягкий, пустой, скорый, 60 ударов в минуту.
Перкуссия
Границы относительной и
абсолютной сердечной тупости.
Границы
|
Относительная
|
Абсолютная
|
Правая
|
В IV межреберье у правого края грудины
|
Левый край грудины в IV межреберье
|
Левая
|
В V межреберье по среднеключичной линии
|
На 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье
|
Верхняя
|
В III межреберье слева по окологрудинной линии
|
У левого края грудины в IV межреберье
|
Сосудистый пучок - 5 см
Длинник – 14 см
Поперечник - 12 см
Конфигурация сердца
аортальная
Аускультация
Тоны и их характеристика
-сила: ослабление тонов
сердца.
-частота: нормокордия.
-ритм: правильный.
-раздвоения и расщепления
тонов не выслушивается.
АД - 120/80 мм.рт.ст.
Внутрисердечные шумы не
выслушиваются.
Внесердечные шумы: шум
трения перикарда и плевроперикардиальный шум не выслушиваются.
Исследование органов
брюшной полости
Осмотр
Форма живота плоская.
Живот симметричный.
Передняя брюшная стенка
участвует в акте дыхания.
Видимой перистальтики нет.
Подкожные венозные
анастомозы отсутствуют.
Окружность живота 73 см.
Пальпация
Поверхностная
пальпация: живот
мягкий, безболезненный, напряжение брюшной стенки нет. Расхождений и грыжевых
Выпячиваний в области белой линии живота и около пупка не обнаружено. Симптом
Щёткина-Блюмберга отрицательный. Опухолевых образований не обнаружено.
Глубокая пальпация: в левой подвздошной области
пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндрического тяжа, умеренной подвижности,
диаметром 2 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка,
безболезненна, диаметром 3 см. Восходящая, поперечная, нисходящая ободочная
кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. При аскусльто-перкуссии и
вскульто-фрикции определяется на 3 см выше пупка.
Пальпация печени: пальпируется передне-нижний край
печени на уровне реберной дуги – закругленный, поверхность эластичная.
Пальпация желчного
пузыря: желчный
пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье, Френикус феномен и симптом Образцова-Мерфи
– отрицательные.
Пальпация селезёнка: селезёнка не пальпируется.
Перкуссия
Перкуторный звук: тимпанический.
Симптом Менделя: отрицательный.
Симптом флюктуации: отрицательный.
Размеры печени по
Курлову: 9/8/7 см.
Симптомы Ортнера,
Василевского, Захарьина: отрицательные.
Размер селезёнки по
Курлову: Длинник 6
см. Поперечник 4 см.
Аускультация
Перистальтика живота
умеренная.
При аускультации шум
трения брюшины не выслушивается.
Систолический шум над
аортой и почечной артерией не выслушивается.
Исследование органов
мочевыделения
Осмотр
Припухлостей, отёков,
покраснений в поясничной области нет.
Выпячиваний над лобком не выявлено.
Пальпация
Почки пальпируются в
положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении. Пальпация почек
безболезненна, почки подвижны, опущения почек нет.
Пальпация надлобковой
области безболезненна.
Перкуссия
Поколачивание по
поясничной области безболезненно.
Притуплённый звук при
перкуссии мочевого пузыря.
Предварительный
диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного:
На повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе, нарушение
концентрации внимания, сильное головокружение, снижение аппетита, похудание,
дискомфорт в области эпигастрия. Данных анамнеза заболевания: заболевание
развивалось в течении 2-х месяцев с постепенным присоединением симптомов.
Данных анамнеза жизни: наличие хронического заболевания(ИБС). Объективные
данные: ЧСС=80 уд./мин., бледно-желтый цвет кожных покровов, одышка.
Можно предположить, что в
патологический процесс вовлечена система крови.
На основании жалоб и
данных объективного исследования можно выделить следующие синдромы:
1. Гипоксичкский синдром:
жалобы на повышенную утомляемость, постоянную слабость, нарушение концентрации
внимания, сильное головокружение. Объективно: бледно-желтые кожные покровы.
2 Синдром поражения
нервной системы: фуникулярный миелоз- парастезиии, покалывания, шаткая походка,
чувствительность снижена.
3. Синдром поражения
кроветворной ткани: синдром желтухи. Объективно: желтоватые кожные покровы.
4. Синдром поражения ЖКТ:
снижение аппетита, похудание, атрофия слизистой полости рта «лаковый язык».
Также исходя из имеющихся гипоксического, синдрома поражения нервной
системы, синдрома поражения кроветворной ткани, синдрома поражения ЖКТ можно
предположить, что это В12 - дефицитная анемия.
Данные анамнеза болезни:
первые симптомы появились около 2-х месяцев назад, можно сделать вывод, что
заболевание не носит хронического характера, а также учитывая жалобы на:
повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе, нарушение концентрации
внимания, сильное головокружение, снижение аппетита, похудание, дискомфорт в
области эпигастрия и объективные данные: одышка, бледно-желтый цвет кожных
покровов, ЧСС=80 уд/мин., можно предположить тяжелую степень.
Итак, можно предположить
диагноз: В12 - дефицитная анемия тяжелой степени.
План дополнительных
методов исследования
Лабораторные исследования
Общий анализ крови: можно
обнаружить снижение гемоглобина, уменьшение содержания гемоглобина в
эритроцитах, гипохромию, микроцитоз и анизоцитоз эритроцитов, снижение
гематокрита, увеличение СОЭ, цветовой показатель, ретикулоциты.
Общий анализ мочи:
Изменений не должно быть.
Биохимический анализ
крови:
Кал на скрытую кровь.
Инструментальные методы
Фиброгастродуаденоскопия:
нарушения ЖКТ.
Ирригоскопия: нарушения
ЖКТ.
Ректороманоскопия:
нарушения ЖКТ.
ЭКГ: выявление
сопутствующих нарушений.
Стернальная пункция: для
обнаружения мегалобластов.
Результаты
дополнительных методов исследования
ОАК(27.01.08):
Hb: 44 г/л
Лейкоциты: 5,7*10(9)
СОЭ: 27 мм/ч
Ретикулоциты 0,5
Базофилы: 0
Эозинофилы: 0
Юные: 3
Сегментоядерные: 60
Палочкоядерные: 1
Лимфоциты: 29
Моноциты: 6
Цветовой показатель: 1.08
ОАМ:
Цвет: соломенно-желтая
Прозрачность: прозрачная
Вес: 1017
Лейкоциты:10-14
Эпителий: 3 - 5 в поле
зрения
БАК:
Железо: 15,6 мкмоль/л
Общий билирубин: 44,0
мкмоль/л
Непрямой билирубин: 40,0
мкмоль/л
Мочевина: 6,3 мкмоль/л
Креатинин 72 мкмоль/л
Холестерин: 5,4 ммоль/л
Общий белок: 72 г/л
Стернальный пунктат:
Нейтрофильные миелоциты:
12
Ю: 6 П: 9 С: 11 Л: 2,5
М:0
Плазматические клетки:
4,0
Эритробласты с тельцами
Жолли
Базофильные нормобласты:
5.0
Полихроматофильные
нормобласты: 2.0
Ортохроматофильные
нормобласты: 7.5
Мегалобласты базофильные
Мегалобласты
полихроматофильные 37.5%
Мегалобласты
ортохроматофильные
Костный мозг обильный,
отмечается макроцитоз палочкоядерных нейтрофилов. Встречаются эритроциты с
тельцами Жолли. Мегакариоциты единичные в препарате. Мегалобласты всех степеней
зрелости- 37.5 %. Митоз – 1.5 : 100.
Клинический
диагноз
На основании данных общего анализа крови: гемоглобин 44 г/л можно
подтвердить наличие анемии. Исходя из биохимического анализа крови:,
мегалобласты 37,5 % ,встречаются эритроциты с тельцами Жолли можно утверждать,
что это В12- дефицитная анемия. Учитывая процент содержание
мегаобластов и объективные данные: одышка, бледно-желтый цвет кожных покровов,
ЧСС=80 уд/мин., можно поставить тяжелую степень.
Основное
заболевание: В12 дефицитная анемия тяжелой степени.
Этиология и патогенез
Анемия - снижение
содержания гемоглобина и/или числа
эритроцитов в
потребностей тканей в кислороде. От истинной анемии необходимо отличать анемию
вследствие снижения гематокритного числа при увеличении объема плазмы, что
наблюдается иногда у больных со спленомегалией, при сердечной недостаточности,
перегрузке жидкостью. Анемия является проявлением многих патологических
состояний и, как правило, вторична.
В12 -
дефицитная анемия – группа заболеваний, которое связанных с дефицитом
цианокобаламина или нарушением его метаболизма.Витамин В12
дефицитную анемию в основном наблюдают в пожилом возрасте,несколько чаще у
женщин.
Поэтому в большинстве
случаев В12 дефицитной анемии предшествует недостаточное поступление
витамина В в результате нахождения в организме бактерий, широкого лентеца;
нарушения всасывания витамина В12 в кишечнике (синдром
мальадсорбции, хронический панкреатит);нарушение всасывание В12
из-за дефицита f Касла (при
хроническом атрофическом гастрите, при хроническом алкоголизме, гастроэктомии);
при синдроме слепой кишки; хронических заболеваниях печени; при нарушении
транспорта В12 в костный мозг; алиментарной недостаточности.
Распространенность анемии
Распространенность анемий
среди населения зависит от региона, пола,
возраста,
эколого-производственных и климатогеографических условий. Как было установлено
М.И. Лосевой с соавт. (1989), распространенность анемий среди женщин,
работающих на промышленном предприятии, трудовая деятельность которых не
связана с воздействием вредных гематотропных факторов, составила 5,9%, а среди
имеющих контакт с вредными гематотропными факторами (органические растворители)
— 36,4%; среди студенток-медиков — в 13,7%; среди беременных женщин — 28,8%;
среди лиц старше 60 лет — 20,2-35,8%. Структура анемий имеет особенности в
каждой группе.
Идиопатическая форма В12
- дефицитной анемии развивается в результате ненодостаточного поступления
в организм цианокобаламина вследствие нарушения выработки внутреннего фактора
Касла – гликопротеина, синтезируемого париетальными клетками слизистой оболочки
желудка. В12 - дефицитная анемия аутоиммунное заболевание, при
котором происходит образование АТ к париетальным клеткам желудка или к
внутреннему фактору, в большинстве случаев сочетается с фундальным гастритом и
ахлоргидрией. Появление АТ к париетальным клеткам или фактору Касла также
возможно при других аутоиммунных заболеваниях – СД, тиреоидите Хашимото,
болезнь Аддисона, микседеме и др. После тотальной гастрэктомии витамин В12
- дефицитная анемия развивается через 5-8 и более лет после операции.
Нарушения синтеза внутреннего фактора возможно при алкоголизме, вследствие
токсического поражения слизистой оболочки желудка. Дефицит витамина В12 может
быть связан с нарушением его всасывания при заболеваниях тонкой кишки (тяжелый
хронический энтерит, терминальный илеит, дивертикулез тонкой кишки), а также с
инвазией широким лентицом и избыточным ростом кишечной микрофлоры при синдроме
«слепой кишки», поглощающими большое количество цианокобаламина. Кроме того
существуют редкие наследственные формы пернициозной анемии: пернициозная анемия
у подростков с полигландулярным аутоиммунным синдромом, пернициозная анемия
ювенильная с относительной недостаточностью всасывания В12, протеинурией,
врожденная пернициозная анемия. Коферментные формы витамина В ( метилкобаламин
и дезоксиаденозинкобаламин) учавствуют в переносе метильных групп и водорода, в
частности при биосинтезе метионина из гомоцистиина. Нарушение этого процесса
приводит к недостаточному образованию активных метаболитов фолиевой кислоты,
что проявляется мегалобластным кроветворением. Из-за недостаточности синтеза
метионина также нарушается образование компонентов миелина, что обусловливает
демиелинизацию, приводяшею к неврологическим расстройствам.
Дифференциальный
диагноз
В12–дефицитную
анемию следует дифференцировать с железодефицитной анемией. Объективно при Fe-дефицитной анемии: бледность и
сухость кожных покровов с алебастровым оттенком ( изъязвления в углах рта,
ангулезный стоматит), ломкость и слоистость ногтей, выпадение волос, извращение
вкуса, обоняния, недержание мочи, анурез, синева склер,. При В12 –дефицитной
анемии: бледность с желтушным оттенком, склеры субиктеричны, болезненность при
поколачивании по суставам, атрофия слизистой оболочки полости рта, красный
«лаковый» язык, шаткая походка. При лабораторном исследовании выявляется:
ОАК-снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, при биохимическом – снижение
уровня сывороточного железа, уровня ферритина, стернальная пункция –
гиперпластичность красного костного мозга, снижение сидеробластов. Эти
изменения выявляются при железодефицитной анемии. При В12 –дефицитной
анемии: ОАК- снижение эритроцитов, иногда снижение гемоглобина, в мегалоцитах
тельца Жолли, лейкопения с лимфоцитозом, тромбоцитопения, при биохимическом
анализе – повышается уровень непрямого билирубина, метилмалоновая кислота
выходит с мочой, при пункции костного мозга – наличие мегалобластов более 30 %,
гигантские нейтрофилы. При железодефицитной анемии выделяют два синдрома: обще
анемический и сидеропенический (бледность и сухость кожных покровов с
алебастровым оттенком ( изъязвления в углах рта, ангулезный стоматит), ломкость
и слоистость ногтей, выпадение волос, извращение вкуса, обоняния). При В12
–дефицитной анемии следующие синдромы: 1. Гипоксичкский синдром: жалобы
на повышенную утомляемость, постоянную слабость, нарушение концентрации
внимания, сильное головокружение. Объективно: бледно-желтые кожные покровы.
2 Синдром поражения
нервной системы: фуникулярный миелоз- парастезиии, покалывания, шаткая походка,
чувствительность снижена.
3. Синдром поражения
кроветворной ткани: синдром желтухи. Объективно: желтоватые кожные покровы.
План лечения
Цель лечения: повышение
гемоглобина, насыщение организма цианокобаламином.
1. Диета: рекомендовано
употреблять в пищу продукты богатые витамином В12: печень, гречневая
крупа, злаковые продукты.
2. Препараты :
3. Общеукрепляющая
терапия:
Дневник
Дата, температура тела
|
Дневник наблюдения
|
Назначения
|
30.01 36,7
|
Состояние удоволетворительное, сознание ясное, в легких
хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, безболезненный.
Кожные покровы бледно-желтые, сухие, сильная слабость,
головокружение.
|
Новых назанчений нет.
|
31.01 36,6
|
Состояние удоволетворительное, сознание ясное, в легких
хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, безболезненный.
Кожные покровы бледно-желтые, слабость, головокружение.
|
Новых назанчений нет.
|
01.02 36,5
|
Состояние удоволетворительное, сознание ясное, в легких
хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, безболезненный.
Кожные покровы бледно-желтые, слабость.
|
Новых назанчений нет.
|
04.02 36,5
|
Состояние удоволетворительное, сознание ясное, в легких
хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, безболезненный.
Кожные покровы бледно-желтые, слабость.
|
Новых назанчений нет.
|
05.02 36,5
|
Состояние удоволетворительное, сознание ясное, в легких
хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, безболезненный.
Кожные покровы бледно-желтые, , слабость.
|
Новых назанчений нет.
|
06.02 36,5
|
Состояние удоволетворительное, сознание ясное, в легких
хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, безболезненный.
Кожные покровы бледно-желтые.
|
Новых назанчений нет.
|
07.02 36,6
|
Состояние удовол., сознание ясное, в легких хрипов нет,
тоны сердца ясные, живот мягкий, безбол.Кожные покровы бледно-желтые.
|
Новых назанчений нет.
|
Этапный эпикриз
Больной, ______________.,
______________. года рождения находится на стационарном лечении в
терапевтическом отделении с 27.01.08. с диагнозом: В12 – дефицитная
анемия тяжелой степени. Для уточнения диагноза и проведения лечебных
мероприятий.
Больной поступил с жалобами: на повышенную утомляемость, постоянную
слабость при ходьбе, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение,
похудение, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастрии, чувство покалывания в
конечностях, ноги ватные.
За время нахождения в
стационаре больному проводились следующие исследования:
ОАК(07.02.08):
Hb: 65 г/л
Лейкоциты: 5,7*10(9)
СОЭ: 27 мм/ч
Базофилы: 0
Эозинофилы: 0
Юные: 3
Сегментоядерные: 60
Палочкоядерные: 1
Лимфоциты: 29
Моноциты: 6
Цветовой показатель: 1.08
ОАМ:
Цвет: соломенно-желтая
Прозрачность: прозрачная
Вес: 1017
Лейкоциты:10-14
Эпителий: 3 - 5 в поле
зрения
БАК:
Железо: 15,6 мкмоль/л
Общий билирубин: 44,0
мкмоль/л
Непрямой билирубин: 40,0
мкмоль/л
Мочевина: 6,3 мкмоль/л
Креатинин 72 мкмоль/л
Холестерин: 5,4 ммоль/л
Общий белок: 72 г/л
Стернальный пунктат:
Нейтрофильные миелоциты:
12
Ю: 6 П: 9 С: 11 Л: 2,5
М:0
Плазматические клетки:
4,0
Эритробласты с тельцами
Жолли
Полихроматофильные
нормобласты: 2.0
Ортохромные нормобласты:
7.5
Мегалобласты
базофифильнче
Мегалобласты ортохромные
Мегалобласты
полихроматофильные 152 %
Было назначено лечение:
Цианокабаламин по 1000 мг. 1 раз в день подкожно.
В результате лечения было
отмечено улучшения состояния больного: уменьшилось головокружение и чувство
слабости.
Заключение: лечение
эффективно, т.к. гемоглобин 65 г/л, мегалобласты 152%. Следует продолжать
тактику лечения до нормализации показателей.
Заключительный эпикриз
Больной, ______________.,
______________.года рождения находится на стационарном лечении в
терапевтическом отделении с 27.01.08. с диагнозом: В12 – дефицитная
анемия тяжелой степени. Для уточнения диагноза и проведения лечебных
мероприятий.
Больной поступил с жалобами: на повышенную утомляемость, постоянную
слабость при ходьбе, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение,
похудение, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастрии, чувство покалывания в
конечностях, ноги ватные.
За время нахождения в
стационаре больному проводились следующие исследования:
ОАК(07.02.08):
Hb: 65г/л
Лейкоциты: 5,7*10(9)
СОЭ: 27 мм/ч
Базофилы: 0
Эозинофилы: 0
Юные: 3
Сегментоядерные: 60
Палочкоядерные: 1
Лимфоциты: 29
Моноциты: 6
Цветовой показатель :
1.08
ОАМ:
Цвет: соломенно-желтая
Прозрачность: прозрачная
Вес: 1017
Лейкоциты:10-14
Эпителий: 3 - 5 в поле
зрения
БАК:
Железо: 15,6 мкмоль/л
Общий билирубин: 44,0
мкмоль/л
Непрямой билирубин: 40,0
мкмоль/л
Мочевина: 6,3 мкмоль/л
Креатинин 72 мкмоль/л
Холестерин: 5,4 ммоль/л
Общий белок: 72 г/л
Стернальный пунктат:
Нейтрофильные миелоциты:
12
Ю: 6 П: 9 С: 11 Л: 2,5
М:0
Плазматические клетки:
4,0
Эритробласты с тельцами
Жолли
Базофильные нормобласты:
5.0
Полихроматофильные
нормобласты: 2.0
Ортохроматофильные
нормобласты: 7.5
Мегалобласты
базофифильнче
Мегалобласты ортохромные
Мегалобласты
полихроматофильные 152 %
Было назначено лечение:
Цианокабаламин по 1000 мг. 1 раз в день подкожно.
В результате лечения было
отмечено улучшения состояния больной: уменьшилось головокружение и чувство
слабости.
Заключение: больной еще
находится на лечении в терапевтическом отделении до дальнейшего улучшение
состояния и нормализации показателей.
Список литературы
1. Руководство по гематологии. / Под редакцией
А.И. Воробьева. – Москва:
Медицина, 1985. – Т.1.
2. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних
органов. – Москва: Мед.
Лит., 2001 – Т.4.
3. Справочник Видаль. Лекарственные препа-раты в
России: Справочник М.: OVPEE-Астра Фарм Сервис, 2000 .- 1408с.