Политика психического здоровья в России и ее приоритеты
Политика психического здоровья в России и ее
приоритеты
Ю.С.Савенко
Определение
здоровья Всемирной организации здравоохранения как «полного физического,
душевного и социального благополучия» не может пониматься буквально. Оно не
подходит для бедных стран, игнорирует хорошо известный факт, постоянно
подтверждаемый опытом эмиграции, что для людей значимее не абсолютные, а
соотносительные величины удовлетворения их потребностей. Поэтому корректнее
было бы говорить не о «полном», а об «относительном» … благополучии. Наконец,
ВОЗовское определение расходится с естественным словоупотреблением, с которым
следует считаться, как отнюдь не произвольным. Обыденный язык под здоровьем понимает
антоним физической, соматической, т.е., телесной болезни. Распространять
понятие здоровья на социальное благополучие – значит, идя буквально за
метафорой, использовать крайне общий (метатеоретический) смысл, что облегчает
как социологизацию биологического, так и биологизацию социального. Столь общий
одномерный подход релятивизирует качественные различия, он абсолютизирует
функциональное. Утрачивается специфика предмета любой сферы деятельности, в
частности, сама принадлежность к медицине. ВОЗовское определение здоровья 1946
года так же архаично, как ВОЗовское определение социальной психиатрии 1952
года. Это не столько научное определение, сколько политическая декларация в
торжественном стиле, как раз для Устава международной организации. Не нарушая
конвенционального характера ВОЗовского определения, следует отметить, что это
определение здоровья содержит в себе и психическое здоровье.
Но
границы психического здоровья намного проблематичнее, динамичнее и шире, чем
здоровье в медицинском смысле. Если мы сопоставим две пары понятий: «болезнь и
психическая болезнь» и «здоровье и психическое здоровье», то вместо обычных
параллелизма, пропорциональности, аналогии, увидим топологическую инверсию:
психическая болезнь – один из многих классов болезней, но психическое здоровье
значительно шире здоровья в общеупотребимом медицинском смысле слова. Другими
словами, психическое здоровье – это далеко не только медицинская проблема.
Психическое здоровье обеспечивается всем устройством общества, его
устремлениями, его идеологией, его атмосферой, его социальной политикой, его
взаимоотношениями с природой и международным сообществом.
Политика
психического здоровья осуществляется широким комплексом скоординированных
правовых и административных мер: организационных собственно медицинских и
широко понятых профилактических, начиная с программы дестигматизации. Эти
усилия идут навстречу и переплетаются с многообразными инициативами снизу –
самих пациентов и их родственников и различных общественных организаций.
Выяснение и понимание этих процессов во всей их конкретности позволяет
сформировать осмысленную концепцию содействия их естественному развитию.
Навязывание догматически жесткого плана действий, попытки управления вместо
регуляции, глубоко деструктивны. Задача регуляции – поддерживать общее
благоприятное направление идущих процессов и преодоление возникающих по ходу
дела сбоев. Теория управления уже на уровне математических моделей показала
неоспоримое преимущество децентрализации, свободы поиска путей достижения общей
цели, гибкой регуляции вместо управления, коррекции самих планов в соответствии
со складывающейся обстановкой.
Ключевое
значение психического здоровья подчеркивается в резолюциях Совета Европейского
Союза и ВОЗ в течение последних 30 лет, начиная с 1975 года. В 2001 г. ВОЗ
рекомендовала «установить политику, программы и законодательство в области
психического здоровья, основанные на современных знаниях и уважении прав
человека». «Государства несут ответственность за уделение проблемам
психического здоровья приоритетного внимания в своих планах в области
здравоохранения». В 2004 г. вышла монография “Mental Health: Global Policies
and Human Rights” под редакцией Peter Morral и Mike Hazelton, 10 глав которой
посвящены этой проблеме в – Великобритании, США, Австралии, Италии, Египте,
Индии, Бразилии, России, Китае и Мозамбике. Глава о России была написана нами в
историческом контексте по эпохам от истоков до 2002 г.
Еще
в 1999 г. на конгрессе Всемирной психиатрической ассоциации в Гамбурге в
содокладе о тенденциях развития российской психиатрии глазами РОП и НПА России
мы отметили амбитендентность развития по всем основным направлениям с
необратимостью основных перемен. Это, прежде всего, принятие закона о
психиатрической помощи, самостоятельность регионов и возникновение НПА России.
Хотя с 1995 года демократические реформы пошли вспять, отмеченный сдвиг
сохраняется. От попыток ликвидации НПА России в 2001-2004 гг. пришлось
отказаться.
В
2001 г. в 3 и 4 выпуске «Независимого психиатрического журнала» мы подняли
тревогу в работе «Признаки упадка отечественной психиатрии», где на примере
некоторых ведущих психиатров страны показали, как начинается и нарастает
подмена научного подхода идеологическим и коммерческим с выхолащиванием
научно-исследовательской, лечебно-профилактической и судебно-психиатрической
практики и выдачи дипломов.
Мрачная
картина результатов проведенного в 2003 году независимого мониторинга
соблюдения прав человека в 93 психиатрических больницах 61 региона России,
опубликованного в 2004 г. на русском и английском языках («Права человека и
психиатрия в современной России», МХГ - НПА, 2004), оказалась не мрачнее данных
Минздрава, но оставлена Правительством без всякого внимания. Между тем, главная
и основная причина – нищенское финансирование: более чем вдвое ниже минимальной
нормы, а в иных местах хуже, чем нормы пенитенциарных учреждений.
Принятие
«сверху» в 2005 году 122 закона, снявшего из многих законов, в том числе закона
о психиатрической помощи, государственные гарантии обеспечения достойного
уровня оказания психиатрической помощи, легитимизировало статус кво –
критическое положение вещей в этой сфере. Оправданием этого закона были
нереалистический популистский характер прежних гарантий и переход на рыночные
отношения. Однако неподготовленность такого перехода, отсутствие системных
изменений, глубокое недоверие к процессам самоорганизации, ставка на
авторитарную модель, превратили кризисную ситуацию в хроническую.
В
2005 году в Женеве на русском языке вышел «Справочник базовой информации ВОЗ по
психическому здоровью, правам человека и законодательству». Такие сборники
неоднократно издавались и раньше, но они постоянно дополняются. В последнем
справочнике важно отметить четкую формулировку относительно роли
законодательства в «создании системы защиты людей с психическими расстройствами
от дискриминации и других нарушений прав человека со стороны правительства и
физических лиц…». Тем самым обосновывается необходимость помимо
вневедомственного государственного еще и общественного контроля.
Принятие
за последние годы серии важных законов вопреки общественным протестам и все
чаще без общественного обсуждения стремительно подтачивает в глазах общества
легитимность всей системы. Наивный волюнтаризм похож на первокурсника, который
не учил сопромата.
Активные
попытки в 2001 г., 2003 и 2005 годах внести в закон о психиатрической помощи
изменения, которые сужали его демократические завоевания, удалось приостановить
силами широкой общественности с опорой на международное право.
В
2005 году РОП сделало важный шаг публикацией в своем журнале («Социальная и
клиническая психиатрия», 2005, 3, 94-102) Европейского Плана действий по охране
психического здоровья, а в Интернете каждый может познакомиться с Европейской
Декларацией по охране психического здоровья, на основе которой разработан План
действий. В Декларации, как международном документе, важна подпись российского
министра здравоохранения под признанием «психического здоровья и психического
благополучия», а также профилактики, лечения и реабилитации лиц с проблемами
психического здоровья «приоритетными задачами». Хотя еще расплывчато
сформулирован 12 пункт – оценка эффективности, это еще один шаг в сторону
повышения подотчетности правительств в области психического здоровья нормам
международного права.
Очень
сомнительно, что наш министр здравоохранения и другие властные структуры
понимают важнейшую роль психического здоровья для страны, тем более в качестве
своей обязанности. Это видно по дополнительному финансированию
социально-значимых сфер медицины спустя год после подписания Декларации (январь
2005 г. в Хельсинки), которым психиатрия была обойдена. Информацию об этом
озвучил на Президиуме РОП в марте 2006 года проф. Ю.А.Александровский, всячески
оправдывая главного психиатра-эксперта Минздрава акад. Т.Б.Дмитриеву, риторика
и внутриполитические возможности которой после 14 съезда психиатров России не
воплотились в дело.
Таким
образом, Россией не выполнен даже исходный пункт Европейского Плана действий по
охране психического здоровья. Это отражает отсутствие национальной стратегии в
области психического здоровья. Наиболее соответствовавшая этому именованию
«Программа неотложных мер ….», как известно, была профинансирована на 0,2%. С
тех пор о выполнении этих еще более неотложных мер Министерство
здравоохранения, несмотря на вовлечение в его орбиту проблем социального
развития, несмотря на приток средств, позволивших вчетверо увеличить военный
бюджет, даже не вспоминало. Между тем, с 2000 года треть капитального фонда
психиатрических больниц даже официально считается непригодной к эксплуатации по
санитарным нормам.
Другой
впечатляющий пример приводит д-р В.А.Фукалов, главный врач Черняховской
специализированной больницы с интенсивным наблюдением. Высокая непосредственная
опасность жизни и здоровью пациентов и персонала таких больниц из-за
недоукомплектованности охраны в 4,5 раза, в лучшем случае более чем в 2 раза, а
главное – запрет помогать персоналу в случае нападения, что ставит дежурные
смены в положение заложников, не озаботило в течение более чем 10 лет ни одну
государственную инстанцию от администрации Президента до Генеральной
прокуратуры, несмотря на постоянные обращения главных врачей (2006 г.).
14-летняя
история нефинансирования создания Службы государственного контроля, независимой
от органов здравоохранения, - прозрачная и точная модель имитации нашими
властями усилий и деятельности, вместо исполнения собственных законов. А ведь
38 статья закона о психиатрической помощи – гарантия исполнения всего закона
для пациентов психиатрических стационаров – самой уязвимой категории граждан.
Но мысль обратиться в суд по этому поводу пришла только киргизским коллегам и
принесла им победу.
Российская
психиатрия вслед за всем миром двинулась по пути максимального приближения
психиатрической помощи к населению, преобладанию амбулаторной помощи над
стационарной, введению полустационаров, опоре на сообщество и т.п., -
фактически по пути, сформулированному Павлом Якобием еще в 1900 году, по пути,
который она уже проходила, обгоняя весь мир, в 1924-1935 годах под руководством
Льва Марковича Розенштейна.
Тогда
этот путь вдохновлялся принципами профилактики и психогигиены, но привел к
столкновению с интересами советского государства, которое ни во что не ставило
личность в ряду приоритетов. Профилактика и психогигиена питались идеалами не
демократического, а тоталитарного устройства и вмешательство психиатрии в
производство, проблемы профессиональных вредностей, экологии и т.д. в сочетании
с расширительной диагностики той формы «мягкой шизофрении», которая начинается
исподволь, без предшествующего в юности шуба, привели это направление к
разгрому на Втором съезде психиатров 1936 года.
Сейчас
в начале сходного цикла хорошо видно, что он питается, прежде всего, идеологией
ресурсо-сбережения, а также опытом богатых устоявшихся западных демократий. Наш
авторитарный и коррумпированный контекст поглотит всю экономию, которая
заложена в этом внутреннем ресурсе, не заботясь о сути дела.
Что
касается НПА России, то не только приоритеты, - вся ее деятельность
соответствует основным целям и задачам Европейского Плана действий по охране
психического здоровья. Однако масштабы ее деятельности ограничены ничтожным
бюджетом и попытками изоляции. Понятно, насколько трудно бороться за реализацию
общественного контроля, когда не осуществлен даже вневедомственный государственный
контроль.
Давно
стало ясным, что государство, в принципе, не в состоянии справиться с
проблемами психического здоровья без усилий общества, без его активной позиции
к самоорганизации для участия в этой осмысленной деятельности. Путь к психическому
здоровью неизбежно лежит через правовое общество.
В
наших условиях необходим прогноз неизбежных издержек и их предупреждение. Иначе
это будет очередная имитация, бумажное предприятие, пиара ради. Наш качественно
другой контекст может изменить до неузнаваемости результаты любого самого
лучшего начинания. Поэтому совершенно необходимо вместо закрытой кулуарной
практики привлечение к обсуждению и решению всех серьезных вопросов и контролю
за их исполнением представителей обеих всероссийских психиатрических
организаций и организаций родственников и пациентов психиатрической службы с
четкой приоритетной задачей прогноза различных стадий реализации обсуждаемых
программ.
Каковы
национальные приоритеты России в области психического здоровья с нашей точки
зрения?
Наиболее
фундаментальной и первоочередной была бы система следующих мер:
во-первых,
прекращение использования числа раскрытых правонарушений в качестве критерия
оценки работы органов внутренних дел и обеспечение гарантий исполнения запрета
признательных показаний в качестве доказательных, что – как уже не раз
подчеркивал акад. А.И.Воробьев – положило бы конец массовому использованию
пыток;
во-вторых,
создание профессиональной армии, что минимизировало бы дедовщину в армии, число
самоубийств и, таким образом, ежегодные небоевые потери, а также
посттравматическое стрессовое расстройство в результате службы в армии;
в-третьих,
реформа пенитенциарных учреждений, которые продолжают оставаться рассадником
туберкулеза и пограничных психических расстройств.
Что
касается непосредственно психиатрической помощи, то это:
устранение
в качестве безотлагательной меры проволочек с бесплатными лекарствами;
наделение
главных врачей правом распоряжаться выделенными средствами, исходя из реальных
приоритетов;
в
сочетании с увеличением финансирование, по меньшей мере, вдвое;
реализация
38 статьи закона о психиатрической помощи;
борьба
со стигматизацией, начиная с детских книг, и дискриминацией;
создание
режима наибольшего благоприятствования общественным организациям родственников
психически больных и самих пациентов;
реализация
невыполненной программы неотложных мер на 1996-1998 годы;
принятие
закона об общественном контроле;
принятие
закона о негосударственной экспертизе.
Наивно
рассчитывать на правовую регуляцию посредством законов, которые кулуарно
пишутся силовиками как министерские инструкции или воинские уставы для солдат.
Чтобы закон заработал, надо найти для него консенсус в обществе, а это значит –
разрабатывать его с реально независимыми общественными организациями.
Мы
отдаем себе отчет в мере реалистичности таких задач в современных условиях, но
убеждены в необходимости неослабевающего профессионального и общественного
прессинга в этом направлении.
Список литературы
Для
подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://www.npar.ru/